extrema: severa: moderada: leve...4 en mujeres incompetencia cervical o prolapso membranas....
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ESTHER LÓPEZ DEL CERROR3 OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA.
HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE ALBACETE.
Parto prematuro principal causa de morbi‐mortalidad perinatal.Tasa prematuridad HGA 11.52% (2009) 13.64%(2010) CLASIFICACIÓN PREMATURIDAD:
EXTREMA: < Semana 28 (5%)SEVERA: 28+1 ‐ 31+6 (15%)MODERADA: 32 – 33+6 (20%)LEVE: 34 – 36+6 (60%)
‐
SDR.‐
Displasia
brocopulmonar.‐
Hemorragia
intraventricular.‐
Leucomalacia periventricular.‐
Enterocolitis
necrotizante.‐
Retinopatía de
prematuridad.‐
Sepsis neonatal.
PARTO PRETÉRMINO ANTERIOR.Hª OBSTÉTRICA INCOMPETENCIA CERVICAL.DETECCIÓN CÉRVIX CORTO POR ETV.RAZA NEGRA.ESTADO NUTRICIONAL (IMC bajo).ENFERMEDAD PERIODONTAL.INTERVALO INTERGENÉSICO < 6 MESES.TABACO.FACTORES UTERINOS.
PARTO PRETÉRMINO ANTERIOR.Hª OBSTÉTRICA INCOMPETENCIA CERVICAL.DETECCIÓN CÉRVIX CORTO POR ETV.RAZA NEGRA.ESTADO NUTRICIONAL (IMC bajo).ENFERMEDAD PERIODONTAL.INTERVALO INTERGENÉSICO < 6 MESES.TABACO.FACTORES UTERINOS.FIBRONECTINA FETAL.
ETV.EG 18‐22 semanas.Vaciamiento previo vejiga.Corte medio sagital.Línea ecogénica canal cervical.Aumentar imagen (cérvix 75%).Cálipers OCI al OCE.Menor medición (de 3).25‐50mm (P10‐90).
¿Vale la pena realizar un examen sistemático en las mujeres asintomáticas
para detectar un
cérvix
corto?
1.
Problema de salud importante.2.
Tratamiento aceptado.
3.
Instalaciones para diagnóstico y tratamiento.4.
Estadio latente identificable.
5.
Prueba o exploración apropiada.6.
Prueba aceptable para la población.
7.
Conocimiento evolución natural de enfermedad.8.
Acuerdo sobre qué
pacientes tratar.
9.
Coste de identificación equilibrado.10.
Proceso continuo.
Si detectamos un
cérvix
corto, ¿hay algún tratamiento que logre reducir el riesgo de parto prematuro?
1959
CROSS (n=13. 8 gestaciones a término)1963 VITSKY (n=21)1966
OSTER (n=29. 23 gestaciones a término)
1979
DAHL (n=115)1986
VON FORSTER (ECR n=250 compara
cerclaje
VS pesario. No
diferencias)1990
QUAAS (n=107 92% gestaciones > semana 36)
1991
GMOSER (n = 300. Prolonga el embarazo y peso nacimiento)2000
NEWCORNER (revisión literatura)
2003
ARABIN (n=70 Gemelares p < 0.001 Únicas p < 0.001)2003
ANCZAK‐JUDYCKA (compara
cerclaje
VS pesario. P=0.06)
2006
ACHARYA2010
TROJNAR (n=56 EG media 38.3 semanas)
2010
REVISIÓN COCHRANE
Postulado por primera vez por Vitsky en 1961.
EC aleatorizado, multicéntrico, prospectivo y abierto Junio’07‐Junio’10.Participantes: Gestaciones únicas (18‐43 años) asintomáticas sometidas medición LC ETV 18‐22 semanas (cérvix ≤ 25 mm).Criterios de exclusión:
Malformaciones fetales.Dinámica uterina.Sangrado genital activo.RPM.Placenta previa.Conización o cerclaje.
Intervención: Pesario cervical de Arabin VS no intervención.Resultado primario: parto < semana 34.Resultados secundarios: peso nacer, muerte, morbilidad neonatal, efectos maternos adversos, RPM < semana 34, parto pretérmino < semana 37 y APPConsentimiento informado. Aprobación Comité Ético.Análisis por intención de tratar.
http://vimeo.com/44307433
Ventajas:No invasivo.Fácil inserción / retirada.Precio 38 euros.
Seguimiento mensual: ecografía, cuestionario, ETV ±cultivos.
Criterios retirada: Semana 37.Sangrado genital.Malestar grave.Riesgo de parto prematuro a pesar de tocolisis.
TV INTRAPESARIOICC 0.97
TV ESTÁNDAR
ICC 0.65
TRANSPERINEALICC 0.58
Goya M: PECEP‐TWINS.
Hegeman M: PROTWIN TRIAL: Pessaries in multiple pregnancy as a prevention of preterm bith. 2009.
Nizard J: EPEGE. Evaluation of pessaries. Twin pregnancies with a short cérvix (25mm) between 20‐28 weeks. 2009.
Nicolaides K: Randomized study of pessary vs standard management in women with increased chance of premature birth. 2009.
Revisión
Cochrane
2008. Prenatal
administration of progesterone for preventing preterm birth.
6 ensayos. n = 988. Progesterona
vs
placebo.Reducción PPT < sem 37 [RR]: 0.65 [IC] 95% 0.54 a 0.79Reducción PPT < sem 34 [RR]: 0.15Peso nacimiento > 2500 g [RR]: 0.63Menor HIV [RR]: 0.25
Fonseca 2007.Progesterone and the risk of preterm birth amog women with
short
cervix.
n = 250. 200mg progesterona vaginal
vs
placebo.Reducción PPT < sem 34: 19 % vs 34 % [RR]: 0.56 [IC] 95% 0.36 a 0.86
Hassan
2011. n = 458.Vaginal
progesterone
reduces
rate preterm birth in women with
a
sonographic
short
cervix.
Únicas,
cérvix
10‐20mm.
Gel
progesterona
vs
placebo.Reducción PPT < semana 33 [8.9%
vs
16.1%] 35 y 28 y SDR.
44%
45%
Romero
et
al.
Am J
Obstet Gynecol
2012. n = 775. 5 ensayos.Vaginal
progesterone in women with an asymptomatic sonographic
short
cervix:
A
systematic review and metaanalysis.Reducción PPT < semana 33, 35 y 28.Reducción SDR, peso < 1500, UCIN, ventilación mecánica.
NNT 11
42 %
Revisión
Cochrane
2003. Cervical
cerclage for preventing pregnancy loss in women.
6 ensayos. n = 2175.
Cerclaje vs
no intervención.No reducción PPT [RR]: 0.86 [IC] 95% 0.59 a 1.25No diferencias cuando LC < 25
mm [RR]: 0.7 [IC] 95% 0.44 a 1.12
CONCLUSIÓN: No debe aplicarse
cerclaje
a mujeres de bajo riesgo, independiente LC.
Althuisius et
al.
AmJ Obstet Ginecol
2003.Cervical
incompetence prevention randomized cerclage trial.
Reduce PP < sem 34 en mujeres incompetencia cervical o prolapso membranas.
Berghella et
al.
Am J
Obstet Ginecol
2004. n = 61Cerclage for prevention of preterm birth in women with
a short
cervix found on
ETV.
No diferencias en resultados neonatales.PPT anterior y cérvix< 25
mm: parto < sem 34 40%
vs
56% [RR]: 0.52 [IC] 95% 0.12 a 2.17
To et
al.
Lancet
2004. n = 254Cervical
cerclage for prevention of preterm delivery in women with
short
cervix.
No diferencias en PPT < sem 33 22
vs
26% [RR]: 0.84 [IC] 95% 0.54 a 1.31
Berghella et
al.
Obstet Ginecol
2005.Cerclage for
short
cervix on ultrasonography. Meta‐analysis of trials.
ÚNICA + PP ANTERIOR + CÉRVIX < 25mm: [RR]: 0.61 [IC] 95% 0.40 a 0.92NNT = 8
GEMELAR: [RR]: 2.15 [IC] 95% 1.15 a 4.01
Revisión
Cochrane
2011. Cervical
cerclage for preventing preterm birth in singleton pregnancy.
Reducción PPT semana <37 <34 <28
Berghella et
al.
Obstet Ginecol
2011.Cerclage for
short
cervix on ultrasonography in women with
singleton gestations and previous preterm birth: a meta‐analysis.
EEUU (n = 142) Reino Unido (n = 59)PROGESTERONA PESARIO
• España (n = 42)
PROGESTPESARIO
GESTACIÓ N
GEMELAR
CÉRVIX CORTO
CÉRVIX NORMA L
PROGEST 100mg
PPT PREVIONO PPT
PREVIOPPT
PREVIONO PPT
PREVIO
No intervención
CERCLAJEPROGESTPESARIO ¿?
1 ≥
2
CERCLAJ
E
Si acortamiento cervical
CERCLAJE
PROGESTPESARIOCERCLAJE
A
B
A A
A
A
A
A
¡MUCHAS GRACIAS!
Pérez Penco, JM et al. Pesario cervical en la prevención del parto pretérmino.Barranco
Armenteros, M et
al.
Cervicometría
y estudios
aleatorizados
en gestaciones con
cérvix corto.Anaya Baz, A. Nuevas tendencias en la prevención de parto prematuro.Abdel‐Aleem H, Shaaban O, Abdel‐Aleem M. Pesario cervical para la prevención del parto
prematuro. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010.Shuk Yi Annie Hui et al. Cerclage Pessary for Preventing Preterm Birth in Women with a
Singleton Pregnancy and a Short Cervix at 20 to 24 Weeks: A Randomized Controlled Trial. Am J Perinat. Julio 2012.Yuen Ha Ting et al. Arabin cerclage pessary in the management of cervical insufficiency.
The Journal of Maternal‐Fetal and Neonatal Medicine, 2012.Newcomeret al. Pessaries for the Treatment of Incompetent Cervix and Premature
Delivery. Obstetrical & Gynecological Survey. Volume 55(7),July 2000.Birgit Arabin et al. Is treatment with vaginal pessaries an option in patients with a
sonographically detected short cervix? J. Perinat. Med. 31 (2003) 122–133.Berghella et al. Cerclage for Short Cervix on Ultrasonography. Meta‐Analysis of Trials
Using Individual Patient‐Level Data. Obstetrics and Ginecology. Vol 106, Nº 1, Julio 2005.Berghella et al. Cerclage for Short Cervix on Ultrasonography in Women With Singleton
Gestations and Previous Preterm Birth. A Meta‐Analysis. Obstetrics and Ginecology. Vol 117, Nº 3, Marzo 2011.