extubace, její rizika a jak jim p ředcházet mudr ... · „spontaneous breathing trial ......
TRANSCRIPT
![Page 1: Extubace, její rizika a jak jim p ředcházet MUDr ... · „Spontaneous Breathing Trial ... patient at risk: randomised trial. Am J Respir Care Med 2006;173:164. Po extubaci - NPPV](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022060323/5f0da9b17e708231d43b7759/html5/thumbnails/1.jpg)
Extubace, její rizika a jak jim p ředcházet
MUDr. Alexandra Židková, PhDKARIM FN Plzeň
![Page 2: Extubace, její rizika a jak jim p ředcházet MUDr ... · „Spontaneous Breathing Trial ... patient at risk: randomised trial. Am J Respir Care Med 2006;173:164. Po extubaci - NPPV](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022060323/5f0da9b17e708231d43b7759/html5/thumbnails/2.jpg)
Extubace
Odstran ění endotracheální rourky
Finální krok p ři odpojení pacienta od UPV
![Page 3: Extubace, její rizika a jak jim p ředcházet MUDr ... · „Spontaneous Breathing Trial ... patient at risk: randomised trial. Am J Respir Care Med 2006;173:164. Po extubaci - NPPV](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022060323/5f0da9b17e708231d43b7759/html5/thumbnails/3.jpg)
N ENGL J MED 2012:367;23
![Page 4: Extubace, její rizika a jak jim p ředcházet MUDr ... · „Spontaneous Breathing Trial ... patient at risk: randomised trial. Am J Respir Care Med 2006;173:164. Po extubaci - NPPV](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022060323/5f0da9b17e708231d43b7759/html5/thumbnails/4.jpg)
Jakou otázku si t řeba položit p řed extubací….
Je pacient schopen extubace ????
Jak provedu extubaci ????
Management po extubaci ?????
![Page 5: Extubace, její rizika a jak jim p ředcházet MUDr ... · „Spontaneous Breathing Trial ... patient at risk: randomised trial. Am J Respir Care Med 2006;173:164. Po extubaci - NPPV](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022060323/5f0da9b17e708231d43b7759/html5/thumbnails/5.jpg)
Rozhodnutí extubovat pacienta
Kdo? Mohu pacienta extubovat?
Jak byl pacient intubován?
Co? Jaká byla anesteziologická technika a druh operace?
Kdy? Je schopen pacient extubace?
Kde? Mám dostate čné vybavení ( opera ční sál/ICU)?
Proč? Splňuje pacient extuba ční kritéria?
![Page 6: Extubace, její rizika a jak jim p ředcházet MUDr ... · „Spontaneous Breathing Trial ... patient at risk: randomised trial. Am J Respir Care Med 2006;173:164. Po extubaci - NPPV](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022060323/5f0da9b17e708231d43b7759/html5/thumbnails/6.jpg)
Před extubací
Pacient nevyžaduje UPV k zabezpe čení dostate čné ventilace a oxygenace
Pacient je schopen adekvátní toalety dýchacích cest a je schopen udržet průchodnost dýchacích cest
![Page 7: Extubace, její rizika a jak jim p ředcházet MUDr ... · „Spontaneous Breathing Trial ... patient at risk: randomised trial. Am J Respir Care Med 2006;173:164. Po extubaci - NPPV](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022060323/5f0da9b17e708231d43b7759/html5/thumbnails/7.jpg)
Toaleta dýchacích cest
1. Dostate čná schopnost odkašlat
2. Adekvátní úrove ň stavu v ědomí
3. Množství sekret ů v dýchacích cestách
1 + 2 = absolutní priorita
![Page 8: Extubace, její rizika a jak jim p ředcházet MUDr ... · „Spontaneous Breathing Trial ... patient at risk: randomised trial. Am J Respir Care Med 2006;173:164. Po extubaci - NPPV](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022060323/5f0da9b17e708231d43b7759/html5/thumbnails/8.jpg)
Všeobecná kritéria extubace
Schopnost odkašlatGCSČetnost odsávání
Přísně individuální…..odložená extubace spojená s nižším outcome (VAP, delší LOS)Coplin WM et al. Implications of extubation delay i n brain- injured patients meeting
standard weaning criteria. AmJ respir. Crit.care M ed 2000;161:1530
![Page 9: Extubace, její rizika a jak jim p ředcházet MUDr ... · „Spontaneous Breathing Trial ... patient at risk: randomised trial. Am J Respir Care Med 2006;173:164. Po extubaci - NPPV](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022060323/5f0da9b17e708231d43b7759/html5/thumbnails/9.jpg)
Schopnost odkašlat
Observa ční studie – 130 pacient ů: selhání extubace u pacient ů, kteří nejsou schopni zakašlat na výzvu nebo PEF p ři kašli < 35 l/min.( 24 % v.s 3,5%, relat.risk 6,9)Beuret P et al. Interest of an objective evaluation of cough during weaning from
mechanical ventilation. Intensive Care Med.2009;35: 1090
Observa ční studie- 225 pac., UPV > 24 hod., neschopnost odkašlat- nejv ětší predictor selhání extubaceTrille AW et al. Risk factors for and prediction b y caregivers of extubation failure
in ICU patients: a prospective study. Crit Care Med 2015; 43:613
![Page 10: Extubace, její rizika a jak jim p ředcházet MUDr ... · „Spontaneous Breathing Trial ... patient at risk: randomised trial. Am J Respir Care Med 2006;173:164. Po extubaci - NPPV](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022060323/5f0da9b17e708231d43b7759/html5/thumbnails/10.jpg)
Odkašlání
PEF ≤ 60 l/min…..5x vyšší riziko reintubace v.s. PEF ≥ 60 l/min.Epstein SK. Putting it all together to predict extu bation outcome. Intensive Care
Med 2004;30:1255Smina M et al. Couhg peak flows and extubation outc omes. Chest 2003;124:262
![Page 11: Extubace, její rizika a jak jim p ředcházet MUDr ... · „Spontaneous Breathing Trial ... patient at risk: randomised trial. Am J Respir Care Med 2006;173:164. Po extubaci - NPPV](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022060323/5f0da9b17e708231d43b7759/html5/thumbnails/11.jpg)
Průchodnost DC
Únik vzduchu v okolí t ěsnící manžety TRRizikové faktory edému: delší doba OTI
věk nad 80 letvelikost TR ♂ 8mm, ♀7 mmvyšší APACHE IIGCS < 8traumatická intubaceženyasthma bronchialešpatná fixace TRneadekvátní sedaceaspiracepřítomnost gastrické sondy
![Page 12: Extubace, její rizika a jak jim p ředcházet MUDr ... · „Spontaneous Breathing Trial ... patient at risk: randomised trial. Am J Respir Care Med 2006;173:164. Po extubaci - NPPV](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022060323/5f0da9b17e708231d43b7759/html5/thumbnails/12.jpg)
Únik okolo t ěsnící manžety TR
Normální pr ůtok vzduchu okolí TR po vypušt ění těsnící manžety.
Absence úniku – zmenšení prostoru mezi TR a laryngem ( edém, trauma, sekret, neadekvátní velikost TR)- p ředpoklad postextuba čního stridoru
![Page 13: Extubace, její rizika a jak jim p ředcházet MUDr ... · „Spontaneous Breathing Trial ... patient at risk: randomised trial. Am J Respir Care Med 2006;173:164. Po extubaci - NPPV](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022060323/5f0da9b17e708231d43b7759/html5/thumbnails/13.jpg)
Únik okolo t ěsnící manžety TR
Kvalitativn ě - slyšitelný únik
Kvantitativn ě - rozdíl mezi Vt insp. a Vt exp. v průběhu dechového cyklu (pr ůměr 6 nejnižších Vt exp. srovnej s Vt insp.- rozdíl = „cuff - leak“)„cuff – leak“ ≤ 110ml nebo ≤ 12-24% Vt –předpoklad poruchy pr ůchodnosti DC
![Page 14: Extubace, její rizika a jak jim p ředcházet MUDr ... · „Spontaneous Breathing Trial ... patient at risk: randomised trial. Am J Respir Care Med 2006;173:164. Po extubaci - NPPV](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022060323/5f0da9b17e708231d43b7759/html5/thumbnails/14.jpg)
Postextuba ční stridor
Vypušt ění těsnící manžety TR vyzvat pacienta ke kašli
Neslyšitelný kašel a neslyšitelný únik….. 10x vyšší p ředpoklad výskytu postextuba čního stridoru
Maury E. How to identify patients with no risk fo r postextubation stridor ? J Crit. Care 2004;19:23
![Page 15: Extubace, její rizika a jak jim p ředcházet MUDr ... · „Spontaneous Breathing Trial ... patient at risk: randomised trial. Am J Respir Care Med 2006;173:164. Po extubaci - NPPV](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022060323/5f0da9b17e708231d43b7759/html5/thumbnails/15.jpg)
Extubace možná i v p řípadě absence úniku
Cave: situace s vysokým p řepokladem vzniku edému laryngu (dlouhodobá intubace)
Individuální posouzení, nep řítomnost rizikových faktor ů vzniku edému laryngu
![Page 16: Extubace, její rizika a jak jim p ředcházet MUDr ... · „Spontaneous Breathing Trial ... patient at risk: randomised trial. Am J Respir Care Med 2006;173:164. Po extubaci - NPPV](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022060323/5f0da9b17e708231d43b7759/html5/thumbnails/16.jpg)
Extubace po nutnosti reintubace pro stridor
Detekce úniku vzduchu po vypušt ění těsnící manžety
Absence úniku vzduchu i p řes kortikosteroidní medikaci – zvaž pom ůcky (Cook catether)
Mort TC. Continous airway acces for the difficult extubation: the efficacy of the airway exchance catheter. Anaest Analg. 2007;105:13 57
![Page 17: Extubace, její rizika a jak jim p ředcházet MUDr ... · „Spontaneous Breathing Trial ... patient at risk: randomised trial. Am J Respir Care Med 2006;173:164. Po extubaci - NPPV](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022060323/5f0da9b17e708231d43b7759/html5/thumbnails/17.jpg)
Glukokortikoidy
Kontroverzní dataproCheng KC et al. Intravenous injection of methylpred nisolone reduces the
incidence of postextubation stridor in intensive ca re patients. Crit. Care Med 2006;34:1345Francois B et al. 12-h pretreatment with methylpred nisolone versus placebo for
prevention of postextubation latyngeal oedema: a ra ndomised double- blind trail. Lancet 2007;369:1083Khemani RG et al. Corticosteriodsfor the prevention and treatment of
postextubation stridor in neonates, children and ad ults. Cochrane database Syst. Rev 2009;CD 001000Fan T et al. Profylactic administration of parente ral steroids for preventing airway
complications after extubation in adults:meta- analy sis of randomised placebo controlled trials. BMJ 2008;337:a1841
![Page 18: Extubace, její rizika a jak jim p ředcházet MUDr ... · „Spontaneous Breathing Trial ... patient at risk: randomised trial. Am J Respir Care Med 2006;173:164. Po extubaci - NPPV](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022060323/5f0da9b17e708231d43b7759/html5/thumbnails/18.jpg)
Glukokortikoidy
KontraHo Li et al. Postextubation laryngeal edema in adul ts. Risk factor for evaluation
and prevention by hydrocortisone. Intensive Care Me d 1996;22:933
Khemani RD. Corticosteriods for the prevention and treatment od postextubation stridor in neonates, children, adults. Cochrane Dat abase Syst. Rev. 2009; CD 001000
![Page 19: Extubace, její rizika a jak jim p ředcházet MUDr ... · „Spontaneous Breathing Trial ... patient at risk: randomised trial. Am J Respir Care Med 2006;173:164. Po extubaci - NPPV](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022060323/5f0da9b17e708231d43b7759/html5/thumbnails/19.jpg)
Glukokortikoidy
Kolik? - studie 71 pacient ů s únikem pod 24% Vt; placebo ( F1/1) v.s. methylprednisolone 40 mgskupina „ kortikoid“ v.s. placebo :16 v.s. 39 % výskytu postextuba čního stridoru8 v.s. 30 % nutnost reintubaceCheng KC et al. Methylprednisolone reduces the rates od postextubation stridor
and reintubation associated with attenuated cytokine res ponses in critically illpatient. Minerva Anestesiol. 2011;77:503
![Page 20: Extubace, její rizika a jak jim p ředcházet MUDr ... · „Spontaneous Breathing Trial ... patient at risk: randomised trial. Am J Respir Care Med 2006;173:164. Po extubaci - NPPV](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022060323/5f0da9b17e708231d43b7759/html5/thumbnails/20.jpg)
Glukokortikoidy
Kolik a kdy ?
Methylprednisolone 20 mg á 4 hod. 4X p řed plánovanou extubací
Jednotlivá dávka 40 mg / 4hod. p řed extubacíUpToDate 09/2015 : Literature review current throug h: Jul 2015 Kristy A Bauman, MD; Robert C Hyzy, MD
![Page 21: Extubace, její rizika a jak jim p ředcházet MUDr ... · „Spontaneous Breathing Trial ... patient at risk: randomised trial. Am J Respir Care Med 2006;173:164. Po extubaci - NPPV](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022060323/5f0da9b17e708231d43b7759/html5/thumbnails/21.jpg)
USG
Jednoduchost, rychlost, minimální invazivita –vzduchový sloupec po vypušt ění těsnící manžety TR
Nelze doporu čit pro rutinní užití, nutnost studiíDing LW. Laryngeal ultrasound a useful method in pr edicting post-extubation
stridor. A pilot study. Eur Respir. J 2006;27:384Sutherasan Y et al. Predicting laryngeal edema in i ntubated patients by portable
intensive care unit ultrasound. J Crit. Care 2013;2 8:675
![Page 22: Extubace, její rizika a jak jim p ředcházet MUDr ... · „Spontaneous Breathing Trial ... patient at risk: randomised trial. Am J Respir Care Med 2006;173:164. Po extubaci - NPPV](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022060323/5f0da9b17e708231d43b7759/html5/thumbnails/22.jpg)
Respira ční faktory Nutnost zvýšené dechové práce
Snížená plicní poddajnost (pneumonie)
Kardiogenní a nekardiog. plicní otok
Fibroza, krvácení do plic
Difuzní plicní inflitráty, brochoskonstrikce
Zvýšená rezistence (ET kanyla, edém glottis, retence sputa)
Kardiovaskulární Dysfunkce p řed ICU
Dynamická hyperinflace, zvýšené metab.nároky, nejasn ý zdroj sepse
Neuromuskulární Sedativní medikace
Selhání neuromukulárního respir. systému
Periferní dysfunkce- svalová slabost, CIN
Neuropsychologické Deliruim
Anxieta, deprese
Metabolické Iontové dysbalance
Role kortikosteriod ů
Hyperglykémie
Nutritivní Obezita
Malnutrice
Ventilator-induced diaphragma dysfunction
Anémie
![Page 23: Extubace, její rizika a jak jim p ředcházet MUDr ... · „Spontaneous Breathing Trial ... patient at risk: randomised trial. Am J Respir Care Med 2006;173:164. Po extubaci - NPPV](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022060323/5f0da9b17e708231d43b7759/html5/thumbnails/23.jpg)
Klinické vyšet ření Adekvátní schopnost odkašlat
Nevelké množství sputa
Odstran ění příčiny nutnosti UPV
Objektivní ukazatelé KV stabilita( TF <140/min,STK 9 0-160mmHg) nebo minim. vasopresory
Stabilní metabolický stav
oxygenace SaO 2>90% při FiO 2≤0,4(PaO2/FiO2≥150)
PEEP≤ 8 cm H20
adekvátní plicní funkce Dech. F ≤ 35/min
MIP ≤ -20- -25cmH20
Vt > 5ml/kg
VC >10ml /kg
Dech.fr/Vt < 105 dech ů/min/L
Nevýznamná respira ční acidoza
adekvátní stav v ědomí Minimální nebo žádná sedace
Úroveň stavu v ědomí
![Page 24: Extubace, její rizika a jak jim p ředcházet MUDr ... · „Spontaneous Breathing Trial ... patient at risk: randomised trial. Am J Respir Care Med 2006;173:164. Po extubaci - NPPV](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022060323/5f0da9b17e708231d43b7759/html5/thumbnails/24.jpg)
Algoritmus I
![Page 25: Extubace, její rizika a jak jim p ředcházet MUDr ... · „Spontaneous Breathing Trial ... patient at risk: randomised trial. Am J Respir Care Med 2006;173:164. Po extubaci - NPPV](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022060323/5f0da9b17e708231d43b7759/html5/thumbnails/25.jpg)
Algoritmus II
![Page 26: Extubace, její rizika a jak jim p ředcházet MUDr ... · „Spontaneous Breathing Trial ... patient at risk: randomised trial. Am J Respir Care Med 2006;173:164. Po extubaci - NPPV](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022060323/5f0da9b17e708231d43b7759/html5/thumbnails/26.jpg)
Algoritmus III
![Page 27: Extubace, její rizika a jak jim p ředcházet MUDr ... · „Spontaneous Breathing Trial ... patient at risk: randomised trial. Am J Respir Care Med 2006;173:164. Po extubaci - NPPV](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022060323/5f0da9b17e708231d43b7759/html5/thumbnails/27.jpg)
Kdy nebudu extubovat
Klinické vyšet ření a subjektivní faktory
Objektivní faktory
„Spontaneous Breathing Trial“
![Page 28: Extubace, její rizika a jak jim p ředcházet MUDr ... · „Spontaneous Breathing Trial ... patient at risk: randomised trial. Am J Respir Care Med 2006;173:164. Po extubaci - NPPV](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022060323/5f0da9b17e708231d43b7759/html5/thumbnails/28.jpg)
Klinické vyšet ření a subjekt. faktory Agitace a anxieta
Zhoršená úrove ň stavu v ědomí
Výrazné pocení
Cyanoza
Zapojení auxiliárních dech. sval ů
Dyspnoe
Viditelný dyskomfort pacienta ( výraz tvá ře)
Objektivní kritéria PaO2 ≤ 50-60mmHg (FiO2 ≥ 0,5)/ SpO2 < 90%
PaCO2 > 50mmHg nebo vzestup PaCO 2 o > 8mmHg
pH < 7,32 nebo pokles v pH o ≥ 0,07pH
fr/Vt > 105 dech ů/min./L
fr > 35/min. nebo zvýšení o ≥ 50%
TF > 140/min. nebo zvýšení o ≥ 20%
STK >180 nebo zvýšení o ≥ 20%
STK < 90mmHg
Arytmie
![Page 29: Extubace, její rizika a jak jim p ředcházet MUDr ... · „Spontaneous Breathing Trial ... patient at risk: randomised trial. Am J Respir Care Med 2006;173:164. Po extubaci - NPPV](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022060323/5f0da9b17e708231d43b7759/html5/thumbnails/29.jpg)
Kritéria pro selhání extubace
Dechová frekvence > 25 po dobu 2 hod.
Tepová frekvence 140/min. nebo p řetrvávající pokles nebo vzestup o > 20%
Klin.známky únavy dýchacích sval ů nebo nar ůstající dechové práce
SaO2 < 90%;PaO2 < 80mmHg p ři FiO 2 ≥ 0,5
Hyperkapnie PaCO 2 > 45 mmHg nebo ≥ 20% před extubací, pH <7,33
![Page 30: Extubace, její rizika a jak jim p ředcházet MUDr ... · „Spontaneous Breathing Trial ... patient at risk: randomised trial. Am J Respir Care Med 2006;173:164. Po extubaci - NPPV](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022060323/5f0da9b17e708231d43b7759/html5/thumbnails/30.jpg)
Extubace- vedlejší a nežádoucí ú činky
kašel hemodynamické ú činky
laryngospasmusbrochospasmus
edém larynguedém plic
trauma dýchacích cestaspirace
neplánovaná extubaceselhání extubace
![Page 31: Extubace, její rizika a jak jim p ředcházet MUDr ... · „Spontaneous Breathing Trial ... patient at risk: randomised trial. Am J Respir Care Med 2006;173:164. Po extubaci - NPPV](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022060323/5f0da9b17e708231d43b7759/html5/thumbnails/31.jpg)
Obtížná intubace …………. Obtížná reintuibace ……..
![Page 32: Extubace, její rizika a jak jim p ředcházet MUDr ... · „Spontaneous Breathing Trial ... patient at risk: randomised trial. Am J Respir Care Med 2006;173:164. Po extubaci - NPPV](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022060323/5f0da9b17e708231d43b7759/html5/thumbnails/32.jpg)
![Page 33: Extubace, její rizika a jak jim p ředcházet MUDr ... · „Spontaneous Breathing Trial ... patient at risk: randomised trial. Am J Respir Care Med 2006;173:164. Po extubaci - NPPV](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022060323/5f0da9b17e708231d43b7759/html5/thumbnails/33.jpg)
![Page 34: Extubace, její rizika a jak jim p ředcházet MUDr ... · „Spontaneous Breathing Trial ... patient at risk: randomised trial. Am J Respir Care Med 2006;173:164. Po extubaci - NPPV](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022060323/5f0da9b17e708231d43b7759/html5/thumbnails/34.jpg)
![Page 35: Extubace, její rizika a jak jim p ředcházet MUDr ... · „Spontaneous Breathing Trial ... patient at risk: randomised trial. Am J Respir Care Med 2006;173:164. Po extubaci - NPPV](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022060323/5f0da9b17e708231d43b7759/html5/thumbnails/35.jpg)
Supraglottické pom ůcky
lLM Fast- TrachLM Fast - Trach LM Supreme
![Page 36: Extubace, její rizika a jak jim p ředcházet MUDr ... · „Spontaneous Breathing Trial ... patient at risk: randomised trial. Am J Respir Care Med 2006;173:164. Po extubaci - NPPV](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022060323/5f0da9b17e708231d43b7759/html5/thumbnails/36.jpg)
Poloha pacienta pro extubaci
• Pronační poloha• Odsátí z dutiny ústní i z TR• Instrukce pacienta - hluboký nádech a výdech, v pr ůběhu výdechu vypušt ění těsnící manžety a plynulým pohybem vytažení TR• Znovu odsátí dutiny ústní, podávání sm ěsi obohacené kyslíkem• Monitorace základních životních funkcí
![Page 37: Extubace, její rizika a jak jim p ředcházet MUDr ... · „Spontaneous Breathing Trial ... patient at risk: randomised trial. Am J Respir Care Med 2006;173:164. Po extubaci - NPPV](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022060323/5f0da9b17e708231d43b7759/html5/thumbnails/37.jpg)
Po extubaci
Monitorace
Management pé če o DC ( odsávání, brochodilatancia, pé če o diurézu, neinvazivní ventilace)
Oxygenace ( polomaska, kyslík. brýle-hroty)
![Page 38: Extubace, její rizika a jak jim p ředcházet MUDr ... · „Spontaneous Breathing Trial ... patient at risk: randomised trial. Am J Respir Care Med 2006;173:164. Po extubaci - NPPV](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022060323/5f0da9b17e708231d43b7759/html5/thumbnails/38.jpg)
Po extubaci II
NPPVNava S et al. Non invasive ventilation to prevent r espiratory failure after extubation in high risk patient. Crit.Care Med2005;33,2465Ferrer M et al. Early nonivasive ventilation averts extubation failure in patient at risk: randomised trial. Am J Respir Care Med 2006;1 73:164El Solh AA et al. Noninvasive ventilation for preve ntion of post-extubation respiratory failure in obese patients. Eur Respir J 2006;28:588Ferrer M et al. Non- invasive ventilation after extu bation in hypercapnic patients with chronic respiratory disorders. Randomised cont rolled trial. Lancet 2009;374.1082Burns KE et al. Noninvasive positive- pressure vetil ation as a weaning strategy for intubated adults with respiratory failure. Cochrane Database Syst Rev 2013;12CD004127
![Page 39: Extubace, její rizika a jak jim p ředcházet MUDr ... · „Spontaneous Breathing Trial ... patient at risk: randomised trial. Am J Respir Care Med 2006;173:164. Po extubaci - NPPV](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022060323/5f0da9b17e708231d43b7759/html5/thumbnails/39.jpg)
Po extubaci - NPPV
• Studie 994 pacient ů, UPV pro akutní dechovou nedostate čnost, srovnání UPV v.s. NPPV po extubaci – pokles mortality ve skupin ě NPPV ( risk ratio 0,53, 95% 0,37-0,8)
• Nejvyšší zlepšení mortality ve skupin ě COPD ( RR 0,36, 95% CI 0,25-0,56 v.s.0,81, 95% CI 0,47 -1,4)
• Další pozitivní benefity: nižší LOS ICU a kratší hospitalisacecelkov ě ( 5,6 v.s. 6 dní)
nižší výskyt VAP ( RR 0,25, 95 % CI 0,15-0,43)
Ferrer M et al. Non- invasive ventilation after extubati on in hypercapnic patientswith chronic respiratory disorders. Randomised controll ed trial. Lancet 2009;374.1082
![Page 40: Extubace, její rizika a jak jim p ředcházet MUDr ... · „Spontaneous Breathing Trial ... patient at risk: randomised trial. Am J Respir Care Med 2006;173:164. Po extubaci - NPPV](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022060323/5f0da9b17e708231d43b7759/html5/thumbnails/40.jpg)
Po extubaci - NPPV
• Studie 162 pacient ů s v.s. bez NPPV 24 hod. po extubaci, v ěk nad 65 let, v den extubaceAPACHE II > 12, UPV pro kardiální selhání• Skupina NPPV : nižší ICU mortalita (3 v.s. 14%), nejvyšší benefit COPD• Nutnost reintubace, nemocni ční mortalita a 90- denní mortalita v obou skupinách idem
Ferrer M et al.Early nonivasive ventilation averts extub ation failure in patient at risk: randomised trial. Am J Respir Care Med 2006;173:164
![Page 41: Extubace, její rizika a jak jim p ředcházet MUDr ... · „Spontaneous Breathing Trial ... patient at risk: randomised trial. Am J Respir Care Med 2006;173:164. Po extubaci - NPPV](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022060323/5f0da9b17e708231d43b7759/html5/thumbnails/41.jpg)
Po extubaci - NPPV
Studie 208 pacient ů, chron. hyperkapnické selhání, extubace s následnou oxygenoterpií v.s. extubace s NPPV
Skupina NPPV- nižší výskyt postextuba č. respir. selhánítachypnoe nad 30/min.; bradypnoe pod 12/min.hypoxemie (SpO 2 < 90%,PaO2 < 64 mmHg, PaO 2 / FiO2 ≤
130mmHg vyžadující oxygenoterapii s FiO 2 ≥ 50%respir. acidoza ( PaCO 2 ≥ 10% a pH ≤ 7,35)klin. známky resp. selhání
Nebyl rozdíl v mortalit ě ani v nutnosti reintubace
Girauldt C et al. Noninvasive ventilation and weani ng in patient with chronic hypercapnic respiratory failure a randomized multice nter trial. Am J Respir Crit Care Med 2011;184:672
![Page 42: Extubace, její rizika a jak jim p ředcházet MUDr ... · „Spontaneous Breathing Trial ... patient at risk: randomised trial. Am J Respir Care Med 2006;173:164. Po extubaci - NPPV](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022060323/5f0da9b17e708231d43b7759/html5/thumbnails/42.jpg)
Po extubaci - NPPV
• Včasnost NPPV – nutnost zahájení p řed vznikem postextuba čníhoresp. selhání
• Studie 221 pacient ů, respir. selhání po extubacirespir. acidosa pH < 7,35 a PaCO 2 > 45 mmHgklin.známky ( zapojení pomoc.sval ů, paradoxní pohyby
břišní st ěny, vpadávání mezižeber. sval ů)df > 25/minhypoxémie (PaO 2 < 80mmHg nebo SpO 2 < 90% vyžadující
FiO2 > 50%)
• Vzestup mortality ve skupin ě NPPV (25 v.s. 14%), studie byla předčasně ukon čena, vzestup mortality mohl souviset s odložením reintubace
Esteban A et al. Noninvasive positive- pressure ventilat ion for respiratory failureafter extubation. N Engl J Med 2004;350.2452
![Page 43: Extubace, její rizika a jak jim p ředcházet MUDr ... · „Spontaneous Breathing Trial ... patient at risk: randomised trial. Am J Respir Care Med 2006;173:164. Po extubaci - NPPV](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022060323/5f0da9b17e708231d43b7759/html5/thumbnails/43.jpg)
Neplánovaná extubace
Neplánovaná extubace – odložená reintubace spojená s vyšší mortalitou, je v ětšinou technicky obtížnáEpstein SK et al. Independent effects of etiology o f failure and time to reintubation
on otcome for patients failing extubation. Am J Res pir Care Med 1998;158:489
Důsledná pé če o toaletu DC m ůže zabránit reintubaci
Neplánovaná extubace spojená s delší dobou UPV, LOS-ICU, HLOSde Larminat V et al. Alteration in swallowing refle x after extubation in intensive
care unit patients. Crit care med 1995;23.486
![Page 44: Extubace, její rizika a jak jim p ředcházet MUDr ... · „Spontaneous Breathing Trial ... patient at risk: randomised trial. Am J Respir Care Med 2006;173:164. Po extubaci - NPPV](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022060323/5f0da9b17e708231d43b7759/html5/thumbnails/44.jpg)
Neplánovaná extubace
• 3 - 12% UPV• Častější u OTI než NTI• Špatná fixace TR• Neklid pacienta• Nedostate čná sedace• Nejčastěji - den p řed plánovanou extubací• V 50% případů nutná reintubace do 12 hod.Esteban A et al. Characteristics and outcomes in a dult patients recieving
mechanical ventilation: a 28 day international stud y. JAMA 2002;287:345
![Page 45: Extubace, její rizika a jak jim p ředcházet MUDr ... · „Spontaneous Breathing Trial ... patient at risk: randomised trial. Am J Respir Care Med 2006;173:164. Po extubaci - NPPV](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022060323/5f0da9b17e708231d43b7759/html5/thumbnails/45.jpg)
Selhání extubace
• Přítomnost jednotlivých faktor ů a jejich kombinacepř. pokles PEF (<60l/min,), vzestup tvorby sputa (>2,5ml/hod), zhoršující se stav v ědomí ..100% selhání extubace v.s. 3% p ři nepřítomnosti t ěchto faktor ůSaiam A et al. Neurologic status, cough, secretions and extubations outcomes.
Intensive Care Medicine 2004;30:1334
![Page 46: Extubace, její rizika a jak jim p ředcházet MUDr ... · „Spontaneous Breathing Trial ... patient at risk: randomised trial. Am J Respir Care Med 2006;173:164. Po extubaci - NPPV](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022060323/5f0da9b17e708231d43b7759/html5/thumbnails/46.jpg)
Selhání extubace
• 12-14% pacient ů selhání p ři plánované extubaci b ěhem 48-72 hod., v ětšinou do 24 hod.
• Rizik. faktory: neschopnost odkašlat, nutnost odsávat z DC
• Ostatní faktory: povrchové dýchání, tachypnoe, positivní tekutin. bilance v posledních 24 hod., pneumonie jako d ůvod UPV, věk nad 65 let, chron. kardiál. a respir. selhání
![Page 47: Extubace, její rizika a jak jim p ředcházet MUDr ... · „Spontaneous Breathing Trial ... patient at risk: randomised trial. Am J Respir Care Med 2006;173:164. Po extubaci - NPPV](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022060323/5f0da9b17e708231d43b7759/html5/thumbnails/47.jpg)
Selhání extubace
Rozdíl interní v.s. chirurgické ICU
Interní ICU: ↑nemocni ční mortalita, ↑ LOS ICU, ↑ hospitalisace, ↑ nosokomiál. pneumonieThile AW et al. Outcomes of extubation failure in medical intensive care unit
patients. Crit. Care Med 2011;39:2612Epstein SK et al. Effect of failed extubation on the outco me of mechanical
ventilation. Chest 1997;112:186Torres A et al. Re-intubation increases the risk of nosoc omial pneumonia in
patients needing mechanical ventilation. Am J Respir. C rit. Care Med 1995;152:137
![Page 48: Extubace, její rizika a jak jim p ředcházet MUDr ... · „Spontaneous Breathing Trial ... patient at risk: randomised trial. Am J Respir Care Med 2006;173:164. Po extubaci - NPPV](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022060323/5f0da9b17e708231d43b7759/html5/thumbnails/48.jpg)
Selhání extubace
Rozdíl interní v.s. chirurgické ICU
Reintubace není spojena se zvýšením mortality u kardiochirurgických pacient ů
Rady MY et al . Perioperative predictors of extubat ion failure and the effect on clinical outcome after cardiac surgery. Crit.Care M ed 1999;27:340Reyes A et al. Early v.s. conventional extubation a fter cardiac surgery with
cardiopulmonary bypass. Chest 1997;112:193
![Page 49: Extubace, její rizika a jak jim p ředcházet MUDr ... · „Spontaneous Breathing Trial ... patient at risk: randomised trial. Am J Respir Care Med 2006;173:164. Po extubaci - NPPV](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022060323/5f0da9b17e708231d43b7759/html5/thumbnails/49.jpg)
N ENGL J MED 2012:367;23
![Page 50: Extubace, její rizika a jak jim p ředcházet MUDr ... · „Spontaneous Breathing Trial ... patient at risk: randomised trial. Am J Respir Care Med 2006;173:164. Po extubaci - NPPV](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022060323/5f0da9b17e708231d43b7759/html5/thumbnails/50.jpg)
Minimalisace trvání doby UPVN ENGL J MED 2012:367;23
![Page 51: Extubace, její rizika a jak jim p ředcházet MUDr ... · „Spontaneous Breathing Trial ... patient at risk: randomised trial. Am J Respir Care Med 2006;173:164. Po extubaci - NPPV](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022060323/5f0da9b17e708231d43b7759/html5/thumbnails/51.jpg)
Selhání extubace- reintubace
přímá laryngoskopiefibrooptická endoskopie, glidescopebužie- „tube exchanger“retrográdní intubace„difficult airway management“
![Page 52: Extubace, její rizika a jak jim p ředcházet MUDr ... · „Spontaneous Breathing Trial ... patient at risk: randomised trial. Am J Respir Care Med 2006;173:164. Po extubaci - NPPV](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022060323/5f0da9b17e708231d43b7759/html5/thumbnails/52.jpg)
Shrnutí, doporu čení
![Page 53: Extubace, její rizika a jak jim p ředcházet MUDr ... · „Spontaneous Breathing Trial ... patient at risk: randomised trial. Am J Respir Care Med 2006;173:164. Po extubaci - NPPV](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022060323/5f0da9b17e708231d43b7759/html5/thumbnails/53.jpg)
Jakou otázku si t řeba položit p řed extubací….
Je pacient schopen extubace ????
Jak provedu extubaci ????
Management po extubaci ????
![Page 54: Extubace, její rizika a jak jim p ředcházet MUDr ... · „Spontaneous Breathing Trial ... patient at risk: randomised trial. Am J Respir Care Med 2006;173:164. Po extubaci - NPPV](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022060323/5f0da9b17e708231d43b7759/html5/thumbnails/54.jpg)
Jakou otázku si t řeba položit p řed extubací….
Je pacient schopen extubace ????
Kdy???
Pacient nevyžaduje UPV, udrží pr ůchodnost DC, schopen odkašlat, adekvátní úrove ň stavu vědomí, malé množství sputa, únik okolo těsnící manžety TR
![Page 55: Extubace, její rizika a jak jim p ředcházet MUDr ... · „Spontaneous Breathing Trial ... patient at risk: randomised trial. Am J Respir Care Med 2006;173:164. Po extubaci - NPPV](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022060323/5f0da9b17e708231d43b7759/html5/thumbnails/55.jpg)
• Neschopnost odkašlat, GCS ‹ 8, vyžadující odsávání více než 2-3x/hod.- zvaž odložení extubace (GRADE 2C)• Minimální únik okolo t ěsnící manžety + jeden či více rizik. faktor ů edému laryngu- zvaž odložení extubace (GRADE 2C)• Krátkodobé podání kortikoid ů je přínosn ější než absence jejich podání (GRADE 2B)• Individuální p řístup, pokud je minimální únik a není žádný rizik. faktor edému laryngu
![Page 56: Extubace, její rizika a jak jim p ředcházet MUDr ... · „Spontaneous Breathing Trial ... patient at risk: randomised trial. Am J Respir Care Med 2006;173:164. Po extubaci - NPPV](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022060323/5f0da9b17e708231d43b7759/html5/thumbnails/56.jpg)
Shrnutí, doporu čení
Jak provedu extubaci????
DAS guidelines
![Page 57: Extubace, její rizika a jak jim p ředcházet MUDr ... · „Spontaneous Breathing Trial ... patient at risk: randomised trial. Am J Respir Care Med 2006;173:164. Po extubaci - NPPV](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022060323/5f0da9b17e708231d43b7759/html5/thumbnails/57.jpg)
Shrnutí, doporu čení
Management po extubaci
Důsledná monitorace, odsávání, brochodilata ční léčba, péče o diurézu, NPPV
Hyperkapnie p řed extubací – NPPV (GRADE 2B)
Ostaní pacienti- NPPV p ři prvních náznacích respir. selhání ( GRADE 2B)
![Page 58: Extubace, její rizika a jak jim p ředcházet MUDr ... · „Spontaneous Breathing Trial ... patient at risk: randomised trial. Am J Respir Care Med 2006;173:164. Po extubaci - NPPV](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022060323/5f0da9b17e708231d43b7759/html5/thumbnails/58.jpg)
Shrnutí, doporu čení- rizik. faktory vyplývající z dýchacích cest
Preéexistující faktory : obtížná ventilace maskou p řed intubací, obtížná intubace, anamnéza „ difficult airway“, obe zita, SAS, zvýšené riziko aspirace
Periopera ční faktory : chirurgické ( anatom. lokalisace, krvácení, hematom, edém), nechirurgické (trauma a edém DC po obtížné intubaci, masivní tekutinové p řevody)
Omezený p řístup do DC : Halo fixace, mezi čelistní fixace, implantáty, kr ční límec, velká opera ční rána v oblasti krku/ obli čeje
![Page 59: Extubace, její rizika a jak jim p ředcházet MUDr ... · „Spontaneous Breathing Trial ... patient at risk: randomised trial. Am J Respir Care Med 2006;173:164. Po extubaci - NPPV](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022060323/5f0da9b17e708231d43b7759/html5/thumbnails/59.jpg)
SADA pro úsp ěšnou extubaci
Strategie extuba ční
Adekvátní vybavení
Dobrý úsudek
Adekvátní monitorace
A ješt ě něco navíc…. bd ělost , ostražitost, opatrnost, pokora, o čekávej neo čekávané
![Page 60: Extubace, její rizika a jak jim p ředcházet MUDr ... · „Spontaneous Breathing Trial ... patient at risk: randomised trial. Am J Respir Care Med 2006;173:164. Po extubaci - NPPV](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022060323/5f0da9b17e708231d43b7759/html5/thumbnails/60.jpg)