extubacion traqueal
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consideraciones para la extubaciónTRANSCRIPT
EXTUBACIÓN TRAQUEAL
VALERIA LILIAN GIRALDO TASCÓN
RESIDENTE DE ANESTESIOLOGÍA
JULIO 17 DE 2009
CONTENIDO
1. Introducción
2. Cambios fisiopatológicos de la extubación
3. Criterios de extubación
4. Técnicas de extubación
5. Intervenciones farmacológicas
6. Complicaciones
1. INTRODUCCION
7% de reclamos detectados por la ASA Incidencia de eventos adversos respiratorios 6-9% 0,19% reintubaciones: Fx prevenibles La mayoría son menores y transitorios pero pueden
ser muy graves Son mas frecuentes las complicaciones durante la
extubación que en la intubación Importante entender interacciones potenciales
entre anestesia, cirugía y extubación
Miller K et al. Postoperative Tracheal Extubation, Anesth Analg 1995;80:149-72
INCIDENCIA DE COMPLICACIONES RESPIRATORIAS ASOCIADAS CON INTUBACIÓN Y EXTUBACIÓN TRAQUEAL
Complicaciones que ocurren durante inducción de anestesia
Complicaciones que ocurren inmediatamente después de extubación (en sala de operaciones)
Complicaciones que ocurren poco después de extubación (en sala de recuperación)
Tos 1.5%Ventilación difícil 1.4Desaturación < 90% 1.1Intubación difícil 0.8Laringoespasmo 0.4Intubación esofágica 0.3Nauseas 0.1
Tos 6.6%Desaturación <90% 2.4Apnea 2.0Obstrucción vía aérea 1.9Laringoespasmo 1.7Hipoventilación 0.9Inadecuada reversión 0.5Vomito 0.3Espasmo maseteros 0.1
Obstrucción vía aérea 3.8%Tos 3.1Desaturación <90% 2.2Laringoespasmo 0.8Apnea-Hipoventilación 0.8Vomito 0.7Inadecuada reversión 0.3Broncoespasmo 0.2
Pacientes que sufren 1 o más complicaciones: 4.6%
12.5% 9.5%
Asai T et al. Respiratory compliactions associated with tracheal intubation and extubation, British journal of Anaesthesia 1998;80:767-775
2. CAMBIOS FISIOPATOLOGICOS DE LA EXTUBACION
CAMBIOS RESPIRATORIOS Alteración de la función mucociliar Alteración de la mecánica pulmonar ↓ Vol pulmonares ↑ Espacio muerto Alteraciones del intercambio gaseoso Edema de la vía aérea Incompetencia laríngea ↓ respuesta ventilatoria al CO2 y a la
hipoxia
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2. CAMBIOS FISIOPATOLOGICOS A LA EXTUBACION
EFECTOS CARDIOVASCULARES ↑ 10-30% TA, FC 5-10 min. Pacientes con enfermedad coronaria ↓ FE Pacientes con IC < 3L/ min / m² respuesta isquémica al
estrés de la extubación Post revascularización miocárdica
En parturientas con HTA gestacional ↑ TAM y TAP → riesgo de hemorragias cerebrales y edema pulmonar
Tos ↑ presión intratoracica → ↓ retorno venoso ↑ TAS TAD presión de pulso No cambia FC
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2. CAMBIOS FISIOPATOLOGICOS A LA EXTUBACION
EFECTOS NEUROLOGICOS ↑ PIC
Tos → ↑ presión intratoracica, presión venosa cerebral y flujo sanguíneo cerebral
↑TA → hemorragias intracraneales
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2. CAMBIOS FISIOPATOLOGICOS A LA EXTUBACION
EFECTOS HORMONALES ↑ Epinefrina ↑ Norepinefrina ↑ ADH No cambios en ACTH No cambios en cortisol
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3. CRITERIOS DE EXTUBACION
Reversión de agentes farmacológicos utilizados para la intubación y la ventilación mecánica
Que la ventilación espontánea pueda sostener la función cardiopulmonar
Estado cardiopulmonar Descartar disfunción orgánica o patologías que
puedan afectar la extubación Función cardiopulmonar
Mecánica ventilatoria, función neuromuscular, estado hemodinámico, hematológico
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CONSIDERACIONES
•Relajantes muscularesEFECTO
ANESTÉSICO
• Estabilidad hemódinámica• Hemoglobina
ESTADO CARDIOVAS
CULAR
•Patrón respiratorio•Intercambio gaseoso•Fuerza musc. Ventilatorios•Vía aérea•Conducción ventilatoria
ESTADO RESPIRATO
RIO
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CARACTERISTICAS PATRON RESPIRATORIO
SUPERFICIAL Y RÁPIDO
•Ineficiente mecánica ventilatoria•Alteración intercambio gas•f/vt < 100
PARADÓJICO
•Contracción alterna diafragma e intercostales•Fatiga muscular: inicio de falla respiratoria•Bloqueo neuromuscular residual•Obstrucción respiratoria
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4. TÉCNICAS DE EXTUBACIÓN
CATETER DE SUCCIÓN
Metha 1972 Cuff justo debajo de cuerdas vocales Inclinación de cabeza 10 grados abajo Succión mientras extuba ( Faringe y TE) Cheney en desacuerdo con succionar através del
TE ↓ reserva de O2, interrupción del flujo de aire y O2 a los pulmones
Urban y Weitzner- Jung y Newman → succión endotraqueal → Hipoxemia
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PRESIÓN POSITIVA
Oxigenación Gradiente de presión Inducción de tos
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EXTUBACIÓN DESPIERTO VS. DORMIDO
Pocos estudios Durante la II fase de la anestesia ( actividad no inhibida,
inconsciencia, excitación) pueden presentarse reflejos como el laringoespasmo o el vomito.
Extubación despierto o profundo. Extubación despierto: mayor hipoxemia Mayor compromiso con un gas que con otro Extubación profunda contraindicada si:
Ventilación o intubación difícil, estómago lleno, edema VA.
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INCIDENCIA DE 1 O MÁS COMPLICACIONES RESPIRATORIAS DESPUÉS DE EXTUBACIÓN TRAQUEAL DE ACUERDO AL NIVEL DE ANESTESIA
DURANTE LA EXTUBACIÓN Y AL TIPO DE CIRUGÍA
Tipo de cirugía Despierto
( % )
Anestesia leve ( % )
Anestesia profunda ( % )
Total ( % )
Neurocirugía 8.6 28.9 30.9 21.6
Ojos, oídos, nariz, garganta, dental 23.8 19.8 34.8 24.9
Cuello y mama 14.3 19.6 28.1 19.4
Abdominal, renal y vacular mayor 12.4 16.8 16.7 14.7
Genitourinario, perineal y otros 13.5 23.7 25.0 17.7
Total 15.4 20.1 29.7 19.9
Nº pacientes que experimentan complicaciones respiratorias
Asai T et al. Respiratory compliactions associated with tracheal intubation and extubation, British journal of Anaesthesia 1998;80:767-775
ESTRATEGIAS DE EXTUBACIÓN
Extubación profunda vs. despierto Uso de máscara laríngea Extubación con fibrobroncoscopio Uso de máscara laríngea combinada con fibrobroncoscopio Uso de bougie elástico Estilete en jet TTX o JETTX ( Sheridan – RCI ) CAEC ( Cook Critical Care ) ETVC ( CardioMed Supplies ) Cambiar a tubos de doble lumen Conversión nasal-oral
Airway management. 2nd edition 2007, Hagberg CA, pag 1163
5. INTERVENCIONES FARMACOLÓGICAS
Lidocaina 1 – 2 mg/kg 1 a 2 min antes de extubación Abolición de tos, supresión respuesta simpática, previene
laringoespasmo, ↓ broncoespasmo, bloquea ↑ de TA, FC, atenúa ↑ PIC
Ventilación espontánea y patrón respiratorio preservado
Esmolol 1,5 mg/kg 2 a 4 min antes o 500 mcg/kg bolo más infusión de 300 mcg/kg/min
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Prospectivo, randomizado, doble ciego para comparar Lidocaína 4% en el manguito del TE vs. Lidocaína 1.5 m/ Kg. IV, en cuanto a la tos y cambios hemodinámicos durante la extubación de ptes con craneotomía electiva en supino.
No diferencias significativas
30 Ptes para Qx de extremidades 10 min. antes del presumido final de la cirugía los ptes fueron
aleatorizados en tres grupos FiO2 de 1 CV + FiO2 de 1 CV + FiO2 de 0.4 Atelectasias medidas con TAC y oxigenación con gases arteriales
< Atelectasias en CV + FiO2 DE 0.4 Conclusión : O2 al 100% al final de la anestesia general promueve
Atelectasias POP
Estudio prospectivo, aleatorizado doble ciego, 40 ptes en dos grupos Después de intubación Grupo I. 15 mg/Kg de Sulfato de Mg en 30 ml de SSN en 20 min. Grupo II Igual volumen con SSN Extubados profundos No laringoespasmo en grupo I 5 casos en grupo II
Desenlace primario: edema laríngeo después de la extubación Desenlace secundario: reintubación por edema laríngeo Conclusiones: Administración profiláctica de esteroides,
multidosis antes de extubación planeada ↓ incidencia de edema laríngeo postextubación y la reintubación con pocos efectos adversos
6. COMPLICACIONES
FACTORES ASOCIADOS CON INCREMENTO DE RIESGO DE EXTUBACIÓN FALLIDA
Edad avanzada ( > 70 a ) Duración de ventilación antes de extubación Anemia ( Hb < 10 g/dL o Hto < 30% ) Severidad de la enfermedad al tiempo de extubación Uso de sedación intravenosa continua Necesidad de trasporte fuera de UCI Extubaciones no planeadas
Rothaar RC et al. Extubation failure: magnitude of the problem, impact on outcomes and prevention.Current Opinion in Critical Care 2003. 9:59-66
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA OBSTRUCCIÓN
POSTOPERATORIA DE LA VÍA AÉREA
1. Laringoespasmo
2. Relajación de músculos de la vía aéreaa. Relajantes musculares residuales
b. Anestésicos residuales
3. Edema de tejidos blandos ( reacción alérgica / trauma mecánico )a. Uvular
b. Faringolaringueal
4. Hematoma cervical
5. Parálisis o disfunción de cuerdas vocales
6. Aspiración de cuerpo extraño
Miller K et al. Postoperative Tracheal Extubation, Anesth Analg 1995;80:149-72
COMPLICACIONES DE EXTUBACIÓN RUTINARIA
Extubación fallida Hipoxia Hipoventilación Acumulación de
secreciones pulmonares Obstrucción
Extubación no planeada Atrapamiento del tubo Cambios hemodinámicos
Taquicardia y otras disrritmias
Hipertensión arterial Incremento de la presión
intraocular
Incremento de la presión intracraneal
Tos, Apnea Laringoespasmo Edema pulmonar de
presión negativa Trauma traqueal o laríngeo
Edema laríngeo Dislocación aritenoidea Parálisis de cuerdas
vocales Incompetencia laríngea Aspiración pulmonar
Airway management. 2nd edition 2007, Hagberg CA, pag 1148
EXTUBACIÓNES DE RIESGO INTERMEDIO Y ALTOIncapacidad para tolerar extubación
Hipoxemia Bajo FIO2
Anormalidad Ventilación/Perfusión Shunt der → Izq. Incremento consumo de O2
Disminución entrega de O2
Deterioro de difusión pulmonar Hipoventilación
Apnea del sueño central EPOC severo Anestesia inhalada residual Bloqueo neuromuscular residual Enfermedad neuromuscular
preexistente Lesión diafragmática Hipoventilación relativa
↑ Producción CO2 / ↑ VD
Airway management. 2nd edition 2007, Hagberg CA, pag 1153
EXTUBACIÓNES DE RIESGO INTERMEDIO Y ALTOIncapacidad para tolerar extubación
Falla de limpieza pulmonar Alteración de conciencia Secreciones pulmonares Broncorrea
Secreciones espesas Deterioro de limpieza mucociliar
Falla permeabilidad de vía aérea Apnea obstructiva del sueño Lengua tumor , edema o hematoma Mov. paradójico cuerdas vocales Edema laríngeo Parálisis N.L.R. bilateral Edema intrínseco de vía aérea Compresión extrínseca vía aérea Traqueomalasia o broncomalasia
CAUSAS DE EXTUBACIÓN FALLIDA
Obstrucción de vía aérea superior Tejido de granulación Inflamación Ulceración Edema
Secreciones respiratorias excesivas Incapacidad para proteger la vía aérea Falla cardíaca o isquemia Encefalopatía Falla respiratoria ( imbalance trabajo/ capacidad músc. respiratorios ) Otros
Sangrado gastrointestinal Sepsis Convulsiones
Rothaar RC et al. Extubation failure: magnitude of the problem, impact on outcomes and prevention.Current Opinion in Critical Care 2003. 9:59-66
Causa +- 40 % de obstrucción POP Reflejo protector VA Cuerpo extraño en glotis Aducción sostenida de CV Reflejo de cierre durante espiración Cierre de glotis: músculos tiroaritenoideo,
cricoaritenoideo Puede llevar a paro cardiaco, arritmias,
edema pulmonar, broncoespasmo o aspiración.
LARINGOESPASMO
Al- Alami A.et al. Pediatric laringospasm:prevention and treatment, Current Opinion in Anesthesiology 2009. 22: 388-395
LARINGOESPASMO
Anestesia IV < laringoespasmo que inhalatoria Factor mas importante anestesia superficial TE con manguito en < 4 a puede predisponer a laringoespasmo Ketamina → laringoespasmo por ↑ de secreciones Propofol ↓ laringoespasmo Fx más importante relacionado con el paciente es la corta edad ↑ riesgo
IRA 2.3-5 v Fumadores adolescentes Asma, fumadores pasivos 10 v Apnea obstructiva del sueño, RGE Obesidad, anomalías de VA Prematuros menores de 1 año ↓ Mg Ca
Al- Alami A.et al. Pediatric laringospasm:prevention and treatment, Current Opinion in Anesthesiology 2009. 22: 388-395
Serie de casos : 20 pacientes Colocar en posición de recuperación antes de retirar inhalados No más estimulación hasta despertar No laringoespasmo, desaturación o tos severa Limitaciones:
No control Pequeño tamaño muestra
INCIDENCIA DE LARINGOESPASMO: VARIOS ESTUDIOS
Fuente Intervención Método de extubación
Criterio de extubación % incidencia
Este estudio ninguno Despierto Apertura ocular 0
Koc Lidocaína tópica Despierto Capacidad deglución 21.2
Koc Lidocaína IV Despierto Capacidad deglución 26.5
Lee Acupuntura Despierto Capacidad deglución 23.7
Leicht Lidocaína IV Despierto Capacidad deglución 22.0
Gulhas Magnesio Profundo Respiración espontánea
25
Ban C.H. Tsui, el al. The incidence of Laryngospasm with a “No Touch” Extubation Technique After Tonsillectomy and Adenoidectomy; Anesth Analg 2004;:98:327-9
Al- Alami A.et al. Pediatric laringospasm:prevention and treatment, Current Opinion in Anesthesiology 2009. 22: 388-395
Al- Alami A.et al. Pediatric laringospasm:prevention and treatment, Current Opinion in Anesthesiology 2009. 22: 388-395
EDEMA DE PRESIÓN NEGATIVA
LARINGOESPASMO
Inspiración contra glotis cerrada
Presión intratorácica
Retorno venoso
Volumen sanguíneo pulmonar
Presión hidrostática
Trasudación desde el lecho capilar hacia el intersticio
Mechta V M et al. Postobstructive Pulmonary Edema After Laryngospasm in the Otolaryngology Patient, Laryngoscope,116:1693-1696, 2006
EDEMA DE PRESIÓN NEGATIVA
Características clínicas Taquipnea post extubación ↓ Sat O2 hombre joven Esputo espumoso rosado Estertores Bradicardia
Rx tórax : infiltrado intersticial bilateral
Tto : soporte con O2
La mayoría resuelven espontáneamente 12 – 24h
Mechta V M et al. Postobstructive Pulmonary Edema After Laryngospasm in the Otolaryngology Patient, Laryngoscope,116:1693-1696, 2006
RELAJACIÓN DE VÍA AÉREA
Músculos hioideos y tiroioideos 3 puntos
Lengua Paladar blando Epiglotis
Disminución función hipogloso
Miller K et al. Postoperative Tracheal Extubation, Anesth Analg 1995;80:149-72
EDEMA FARINGOLARINGEO
Tx mecánico de úvula Drenaje venoso obstruido:
cánulas, TET, LMA Cirugía anterior del cuello
Miller K et al. Postoperative Tracheal Extubation, Anesth Analg 1995;80:149-72
HEMATOMA CERVICAL
Cirugías de cuello Endarterectomía carotídea 1,9% Tiroidectomía
Asociado a edema faringolaríngeo Control de hematoma no garantiza mejoría de VA La ausencia de estridor no descarta VA difícil
Miller K et al. Postoperative Tracheal Extubation, Anesth Analg 1995;80:149-72
EDEMA LINGUAL
Cirugía de lengua, paladar Aparatos de mordida Drenaje obstruido en Neurocirugía Reacciones alérgicas
Miller K et al. Postoperative Tracheal Extubation, Anesth Analg 1995;80:149-72
CUERDAS VOCALES
Parálisis: lesión N. laríngeo recurrente Cirugías de cuello, línea yugular interna, TET Disfunción: aducción paradójica en inspiración Mayor en mujeres, ITR, estrés. Estridor, sibilancias que no responden a
broncodilatación
Miller K et al. Postoperative Tracheal Extubation, Anesth Analg 1995;80:149-72
INCOMPETENCIA LARÍNGEA
Fenómeno común Aún en pacientes conscientes Riesgo de aspiración
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DEGLUCIÓN
Reflejo protector de vía aérea Afectado por:
Anestesia tópica Sedación consciente Traqueotomía Intubación ET Lesión SNC o VA Bloqueo neuromuscular
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EXTUBACIÓN TRAQUEAL RUTINARIA
Verificar que no haya obstrucción En cirugía de cabeza y cuello verificar con laringoscopia si hay
edema o sangrado Aspiración suave Considerar que tan fácil fue la ventilación y la intubación Debe haber adecuada ventilación espontánea Verificar función neuromuscular Verificar estado cardiovascular, hematológico Lidocaína IV Presión positiva antes de la extubación Realizarla en inspiración → < laringoespasmo Después de extubar verificar patrón ventilatorio y oxigenación
Volumen tidal
Patrón respirator
io
Frecuencia
respiratoria
Oxigenación
Compromiso cardiovascular
Efecto de anestesia
Miller K et al. Postoperative Tracheal Extubation, Anesth Analg 1995;80:149-72