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F. Casazza-U.O. CardiologiaH San Carlo-Milano
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EP: FASE ACUTA
Elevata mortalità nelle prime ore
Errori diagnosticiProblemi medico legali
LIVELLO DI ATTENZIONE
ALTO
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FOLLOW – UP: livello di attenzione basso
• Scarso interesse del clinico per la fase sub-acuta e cronica
• Dati in letteratura ancora poco numerosi• Pz con EP ”sparsi” nei diversi reparti a
seconda della gravità (cardiologia, medicina urg, medicina vascolare, pneumologia…): carenza di equipe multidisciplinari dedicate
• Controlli a distanza spesso solo a carico dell’ematologo di laboratorio ( INR)
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“O K !!TI E’ ANDATABENE…
PRENDI IL TUOCOUMADINVA’ IN PACE !
...E NON FARTIPIU’ VEDERE !”
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FOLLOW-UP SCINTIGRAFICO DEI DIFETTI DI PERFUSIONE IN EPANALISI DI 451 CASI
• Solo il 29% esegue controlli scintigrafici dopo l’evento acuto e per i ¾ dei casi solo nei primi 3 mesi
• La maggior parte degli esami di controllo sono richiesti per sospetta recidiva di EP e non per verifica nel tempo dei DP
Gotthardt M, Nucl Med Comm, 2002
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Aspetti da considerare in ospedale
• Valutazione gravità dell’EP (non massiva-submassiva-massiva) e stato clinico gen.
• Patologie associate (Cancro-diatesi trombofilica-coronarovasculopatie…)
• DP residui alla dimissione (Scintigrafia)
• RVD residua alla dimissione (Ecocardio)
• Dimostrazione di TVP (Eco venoso)
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WWW.REGISTROEP.ORGWWW.REGISTROEP.ORG
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FASE FASE OSPEDALIERAOSPEDALIERA
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FOLLOW - UP
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Aspetti da considerare post-dimissione
• Evoluzione di neoplasie note – ricerca forme occulte
• Cardio-vasculopatie• Recidive emboliche
• Evoluzione dei DP (Scinti) o degli emboli (TC)
• Eventuale persistenza di RVD e sua entità (Ecocardio)
• Evoluzione TVP (Eco venoso)
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Aspetti da considerare post-dimissione
• Evoluzione di neoplasie note – ricerca forme occulte
• Cardio-vasculopatie• Recidive emboliche
• Evoluzione dei DP (Scinti) o degli emboli (TC)
• Eventuale persistenza di RVD e sua entità (Ecocardio)
• Evoluzione TVP (Eco venoso)
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EP Tot N°
FU
anni
Mort.
%
Mort.
causa %
recidive
EP %
IAPC %
HALL
1977
MASS 72 1-9 17 NEO 50
CARDIO 33
EP 0
5 0
MacINTYRE
82
NV 53 5-9 30 NEO 25
ICTUS 25
EP 19
10 4
CARSON
92
MINORI
SUBM
399 1 14 NEO 35
SEPSI 22
CARDIO 17
EP 10
8 NV
RIBEIRO
99
SUBM
MASS
78 5 16 NEO 42
CARDIO 33
EP 0
8 ?7 con IAPC preesistent
e
MENEVEAU 2003
SUBM
MASS
227 5 31 NEO 31
CARDIOVASC 29
EP 18
12 NV
BECATTINI
2005
MINORI
SUBM
360 3 9 CARDIOVASC 54 NEO 21
EP 6
5 1%
(Solo su 219 pz)
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Pz con TEV idiopatico: rischio di cancro
• 1.5% -10% per anno
• Rischio x 10 se TEV recidiva
• Rischio persiste fino al 10° anno
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Risk of Cancer in Relation to the Length of the Follow-up Period in 26,653 Patients with Primary Deep Venous Thrombosis or Pulmonary Embolism
Sorensen, H. T. et al. N Engl J Med 1998;338:1169-1173
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?
“Although early detection of occult cancers may be associated with improved treatment possibilities, it is uncertain whether this improves the prognosis”
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Aspetti da considerare post-dimissione
• Neoplasie, note - occulte • Cardio-vasculopatie• Recidive emboliche
• Evoluzione dei difetti di perfusione (DP) (Scinti) o degli emboli (TC)
• Eventuale persistenza di RVD/IAP e sua entità (Ecocardio)
• Evoluzione TVP (Eco venoso)
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ASA E STATINE
A TUTTI ??
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Aspetti da considerare post-dimissione
• Neoplasie, note - occulte • Recidive emboliche• Insorgenza di vasculopatie
• Evoluzione dei difetti di perfusione (DP) (Scinti) o degli emboli (TC)
• Eventuale persistenza di RVD e sua entità (Ecocardio)
• Evoluzione TVP (Eco venoso)
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Follow-up scintigrafico post EP
Poe 20 NS 45 15 16Tow 67 22 47 37 4
Murphy 25 30 60 NS 4Paraskos 43 NS 65 12 29
UPET 105 25 84 NS 12Hall 48 >50 42 NS 60
Menendez 102 24 31 NS 6Wartski 157 49 34 10 3
Studio pz n° DP iniz DP normaliz DP invar FU (mesi)%% %
(DP: difetto di perfusione) (Wartski, J Nucl Med, 2000)
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N Engl J Med 1967; 276, 1053
•69 pz. con EP (eparina)
•Scintigrafie seriate (almeno 2 fino a 4 mesi)
67% normalizzazione
38% normalizzazione20% normalizzazione
27 casi
31 casi9 casi
Normalizzate: 48%, Invariate: 37%
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Evoluzione degli emboli centrali con TC spirale
62 pz (APG/TC)
30 risoluzionecompleta
32 alterazionipersistenti
24 risoluzioneincompleta
8 EP cronica
48% 52%
FU = 11 mesi0
10
20
30
40
50
60
70
80
EP minore EPmoderata
EP grave
pz %
M. Remy-Jardin, Radiology 1997
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52%
87%
FU con Scintigrafia o TC
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Fattori che influenzano le dimensioni dei DP a lungo termine
• Età del pz (?)• Precocità e tipo di terapia (?)• Estensione % dei DP in 1° e 7° g.• Malattie cardio-respiratorie associate
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Aspetti da considerare post-dimissione
• Neoplasie, note - occulte • Recidive emboliche• Insorgenza di vasculopatie• Evoluzione dei difetti di perfusione
(DP) (Scinti) o degli emboli (TC)• Eventuale persistenza di RVD e sua
entità (Ecocardio)• Evoluzione TVP (Eco venoso)
![Page 36: F. Casazza-U.O. Cardiologia H San Carlo-Milano. EP: FASE ACUTA Elevata mortalità nelle prime ore Errori diagnostici Problemi medico legali LIVELLO DI](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062512/5542eb4e497959361e8bcd63/html5/thumbnails/36.jpg)
![Page 37: F. Casazza-U.O. Cardiologia H San Carlo-Milano. EP: FASE ACUTA Elevata mortalità nelle prime ore Errori diagnostici Problemi medico legali LIVELLO DI](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062512/5542eb4e497959361e8bcd63/html5/thumbnails/37.jpg)
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Problemi
• RVD non equivale a ipertensione polmonare
• RVD definita in base a criteri piuttosto ampi e talora poco specifici (stunning VD?)
• Mancano i controlli Eco nel FU e quindi non conosciamo l’evoluzione nel tempo di RVD: possibilità di miglioramento tardivo, post-dimissione (entro la 6° settimana: Ribeiro)
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![Page 42: F. Casazza-U.O. Cardiologia H San Carlo-Milano. EP: FASE ACUTA Elevata mortalità nelle prime ore Errori diagnostici Problemi medico legali LIVELLO DI](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062512/5542eb4e497959361e8bcd63/html5/thumbnails/42.jpg)
![Page 43: F. Casazza-U.O. Cardiologia H San Carlo-Milano. EP: FASE ACUTA Elevata mortalità nelle prime ore Errori diagnostici Problemi medico legali LIVELLO DI](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062512/5542eb4e497959361e8bcd63/html5/thumbnails/43.jpg)
CASISTICA H. SAN CARLO: Ecocardiogrammi seriati in EP con
impegno emodinamico - FU medio
38 mesi
Eco Fase acuta IAP= 105ΔVD-AD= 46.7±13
Eco Dimissione IAP = 22* ΔVD-AD= 39.0±10
Eco FU 3 mesi IAP = 14**Δ VD-AD= 41.0±12
21%
13%
Δ ≥ 60mm Hg = 3 3%
* 14 con “RVD”**2 con “RVD”
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CASISTICA H. SAN CARLO: 105 casi di EP con impegno emodinamico
FU medio=38 mesi
• Recidive emboliche = 8.6%• Neoplasie = 20% ( 8% occulte o
manifestatesi nel follow-up)• Cardiovasculopatie= 6%
• Neoplasie= 7%• Cardiopatie= 1%
MORTALITA’
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INTEGRAZIONE ECO- SCINTIGRAFIA
SCENARI POSSIBILI (1)
1. Completa “restitutio ad integrum” Scinti: N Eco: N
2. Parziale “restitutio ad integrum” Scinti: DP + Eco: N
3. Persistenza di estesi DP e di RVD Scinti: DP++ Eco: ++
4. Persistenza di estesi DP in assenza di RVD all’ECO basale
Scinti: DP++ Eco: N
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INTEGRAZIONE ECO-SCINTIGRAFIASCENARI POSSIBILI (2)
1. Persistenza di estesi DP e di IAP Valutazione ECO completa
Cateterismo dx2. Persistenza di estesi DP in assenza
di IAP all’ECO basale- capacità funzionale buona: no accertamenti- capacità funzionale ridotta:
6’ WT Eco da sforzo
PROSECUZIONE TAO
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![Page 48: F. Casazza-U.O. Cardiologia H San Carlo-Milano. EP: FASE ACUTA Elevata mortalità nelle prime ore Errori diagnostici Problemi medico legali LIVELLO DI](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062512/5542eb4e497959361e8bcd63/html5/thumbnails/48.jpg)
Problematiche di difficile risoluzione nella DD tra forme “acute” e “acute in croniche”
1. Raccolta anamnestica non esauriente2. PAPs all’Eco in fase acuta non dirimente
(Δ Vd-Ad < 60 mm Hg)
3. Dopo la fase acuta: persistenza di RVD all’Eco 2D, ma regressione della ITR, con
impossibile misura del Δ Vd-Ad > acT > Eco da sforzo
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223 casi di TEP senza precedenti di TEVFU mediano: 94 mesi (con controlli ogni 6 mesi)
58 casi di TEP con precedenti di TVP24 casi di TEP con precedenti di EP
Gruppo 2
Gruppo 1
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INCIDENZA DI IAP post embolica (ECO+Cat. dx)
Gruppo 1
Gruppo 2
3,8% a 2 anni
5.2% con pregresse TVP
33% con pregresse EP
TEA-P: 8
18 casi
PAPm 39 mm Hg
PAPm 33 mm Hg
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PAPs > 50 mm Hg all’esordioEtà > 70 a
Aumentano di 3 volte il rischio di Ipertensione polmonare a 1 anno
Incidenza di IAP di varia gravità a 1 anno 5%=
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451 conDP iniziali
129 follow-up
19DP +
29 f.u.>1a100 f.u.<3 mesi
38DP +
10 DP -
62 DP -
57DP + (?)
FOLLOW-UP SCINTIGRAFICO DEI DIFETTI DI PERFUSIONE (DP) IN EP
Gotthardt M, Nucl Med Comm, 2002
29%
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Evoluzione dei difetti di perfusione
0
2
4
6
8
10
12
basale 7gg 1 mese 6 mesi
n° segmenti nonperfusi
Prediletto, Chest 1990
Totale segmenti: 18
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Autore N pz. Mortalità(%) Mortalità(%)
pz con RVD (%)
Disf.VD Norm VD
Goldhaber 1993
101(45) 4 0
Kasper 1997
317(27) 13 0,9
Ribeiro 1997
126(55) 13 0
Grifoni2000
209(53) 5* 0
Jerjes 2001
40(70) 14 0
Disfunzione del VD e mortalita’ a breve termine correlata con
l’EP
Modif.da M ten Wolde,Arch Intern Med.2004
* Pz normotesi
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