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Università degli Studi di Palermo Facoltà di Medicina e Chirurgia
Scuola di Specializzazione in Malattie dell’Apparato Cardiovascolare
Direttore: Prof. Pasquale Assennato
F. Cosentino M. Lo Presti
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Rischio di cardiopatia in gravidanza in aumento, a causa di:
• Aumento dell’età media della prima gravidanza.
• Aumento dei fattori di rischio: ipertensione arteriosa, diabete mellito, obesità.
• Aumento del numero di donne con cardiopatia congenita che raggiungono l’età fertile (miglioramento delle cure).
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La cardiopatia reumatica nella donna incide per il 56-89 % come causa di malattia cardiovascolare in gravidanza.
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Modifiche emodinamiche
Ridotta riserva miocardica
Cardiopatia di nuova insorgenza in
gravidanza
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• CARPREG risk score
• ZAHARA
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↑ del volume plasmatico.
↑ della frequenza cardiaca.
↑ dell’output cardiaco.
↓ delle resistenze vascolari sistemiche e della PAO.
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• E’ il fattore più precoce che contribuisce all’aumento dell’output cardiaco.
• Inizia ad aumentare nella sesta settimana di gravidanza, all’inizio del secondo trimestre ↑ del 50 % rispetto al valore basale, dopo rimane stabile fino al parto.
• All’ aumento del volume plasmatico non segue un aumento della massa di GR con conseguente anemia relativa.
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• E’ il fattore tardivo determinante aumento della gittata cardiaca.
• Aumenta fino al 20 % al di sopra del valore basale intorno alla ventesima settimana fino alla trentaduesima e rimane elevato per 2-5 giorni dopo il parto.
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• La pressione sistolica si riduce nel primo trimestre mentre la pressione diastolica aumenta di 10 mmHg nel secondo trimestre.
Vasodilatazione attiva (NO,
prostaciclina)
Aumento del flusso interno alla placenta
↓della pressione arteriosa
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• ↑ della pressione venosa → edema arti inferiori.
• ↑ delle dimensioni del cuore (più del 30 %) dovuto in particolare a dilatazione.
• ↑ della colesterolemia e alterazione dell’omeostasi glucidica.
• Alterazioni nell’assorbimento, escrezione, biodisponibilità di tutti i farmaci.
• Alterazioni dell’emostasi: 1. ↑ dei fattori della coagulazione 2. ↑ del fibrinogeno 3. ↑ dell’adesività piastrinica 4. ↓ della fibrinolisi
IPERCOAGULABILITA’
₌ ↑ DEL RISCHIO TROMBOEMBOLICO
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↑ DELLA PRESSIONE ARTERIOSA
(PAS: 25 % , PAD: 15 %)
↑ DELLA GITTATA CARDIACA
15 % TRAVAGLIO
25 % STADIO I
50 % FASE ESPULSIVA
Raggiunge l’ 80 % dopo il parto per processo di AUTOTRASFUSIONE correlato ad aumento del ritorno venoso (bambino non comprime più la
cava, involuzione uterina, riassorbimento edema di gamba)
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• Cardiopatia stabile: travaglio spontaneo e parto
vaginale
Taglio cesareo indicato in caso di: • Terapia con TAO: il feto, in
questo caso, avendo subito anticoagulazione è a maggior rischio di emorragia intracranica.
• Dissezione aortica. • Scompenso cardiaco
refrattario. • Stenosi aortica severa. • Sindrome di Eisenmenger. • Pz con dilatazione aortica
instabile (es. Sr. di Marfan).
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Anamnesi
Es. obiettivo
Tachicardia
Polsi arteriosi pieni e scoccanti
Impulso apicale
Aumento del I tono, III tono aggiunto
Aumento della p. venosa giugulare
Edema periferico
Soffio sistolico mesocardico
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ECG (alterazioni come da IVS, onde T negative in V1,V2,V3, DIII). Ecocardiogramma. Test da sforzo : submassimale (80 %FCMT): pz con cardiopatia congenita, pz asintomatiche con valvulopatie.
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Diagnostica per immagini: -RM: dati limitati, sicura dopo il primo trimestre. Evitare gadolinio -TC: non raccomandata. -Angiografia: proteggere utero dalle radiazioni, preferire approccio radiale. -Rx torace: protezione per il feto da eseguire se altri metodi diagnostici non conclusivi (dose < 50 mGy).
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Ipertensione in gravidanza. PAO > 140 /90 mmHg.
• Ipertensione arteriosa moderata:
140 ≤ PAS ≤159 mmHg;
90 ≤ PAD ≤109 mmHg.
• Ipertesione arteriosa severa:
PAO ≥160/110 mmHg.
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• Ipertensione preesistente
-Uso di terapia antipertensiva prima della gravidanza.
-Diagnosi antecedente alla 20ᵃ settimana della gestazione, persiste per 42 giorni giorni dopo il parto.
-Può essere associato a proteinuria.
• Terapia:
Continuare terapia antipertensiva. Controindicati farmaci quali ACI-I, ARBs, inibitori diretti della renina. (IC)
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• Ipertensione gravidica
- Indotta dalla gravidanza, si sviluppa dopo 20 settimane di gestazione e si risolve 42 giorni dopo il parto. Con o senza proteinuria, complica il 6 % delle gravidanze.
- Se associata a proteinuria significativa (> 3 gr/die) viene definita pre - eclampsia.
• Terapia • Ipertensione di grado moderato (PAO <150-100
mmHg): nessun trattamento. (IC)
• Ipertensione gravidica, con danno d’organo subclinico o con sintomi, se PAO> 140 /90 mmHg:
trattamento farmacologico.(IC)
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Lieve Severa PAO < 160/11O mmHg PAO > 160/110 mmHg Metildopa 250-500 mg 2-4 volte/die - Ospedalizzazione Labetalolo 100-400 mg 2-3 volte/die. - Solfato di Mg Nifedipina a lento rilascio:200 -300 mg - alfa-metildopa - Labetalolo (os , ev) - Nifedipina - Nitrati se EPA
Pressione arteriosa >
140/90 mmHg
Proteinuria (>3 g/die
Pre-eclampsia
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• Ipertensione preesistente la gravidanza con ipertensione gravidica e proteinuria:
- stato ipertensivo preesistente la gravidanza con peggioramento clinico dopo 20 settimane di gestazione e con comparsa di proteinuria.
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• Ipertensione prenatale non classificabile: ipertensione arteriosa diagnosticata ad una
prima misurazione effettuata dopo 20 settimane di gestazione. E’ necessaria una
rivalutazione dopo 42 giorni dal parto.
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FARMACO POTENZIALI EFFETTI COLLATERALI
Metil-dopa Sicura; è il farmaco di elezione per la cura a lungo termine dell’ipertensione in gravidanza. 0,5 -3 gr /die in due-tre dosi.
Alfa/Beta-bloccante (labetalolo)
Relativamente sicuri, ritardo crescita intrauterina, bradicardia neonatale ed ipoglicemia. 200,400 mg /die in 2-3 dosi
Calcio-antagonisti (nifedipina)
Relativamente sicuri; seconda scelta: pochi dati, rischio d’ipotonia uterina al momento del parto. Si utilizzano prevalentemente in caso di emergenza ipertensiva o nell’ipertensione con eclampsia. 30-120 mg /die
Furosemide Sicura; attenzione all’ipovolemia materna e alla riduzione del flusso ematico placentare
Idralazina Sicura. Lunga esperienza di sicurezza ed efficacia. Rischio di ipotensione materna ritardata e bradicardia fetale. 5 mg ev o im ogni 20-40 o infusione 0,5 mg-10 mg/h.
Urapidil Da utilizzare nelle emergenze ipertensive
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• Sr di Marfan: Elevato rischio di dissezione; se aorta asc. > 45 mm trattamento chirurgico prima della gravidanza. Indicato trattamento con beta bloccanti per prevenire la dissezione.
• Bicuspidia aortica: se si associa stenosi aortica nel 50 % dei casi si riscontra dilatazione della parte finale dell’ aorta ascendente ( RM) e se radice aortica > 50 mm indicare intervento chirurgico.
• Sr di Ehlers-Danlos tipo IV: rischio di rottura d’utero e dei grossi vasi. E’ una condizione in cui la gravidanza è controindicata. La dissezione può sussistere in assenza di aneurisma.
• Sr di Turner: è presente malformazione Cv e ipertensione del 20-50 % dei casi.
• Forme familiari di dissezioni, aneurismi ed ectasie aortiche.
• Fattori di rischio acquisiti: età materna avanzata, ipertensione arteriosa.
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• Monitoraggio ad intervalli di 4-12 settimane durante la gravidanza e 6 mesi dopo il parto.
• Controllo della PAO nella pazienti con aneurisma dell’aorta, storia di dissezione o dissezione dell’aorta di tipo B o predisposizione genetica alla dissezione.
• Trattamento chirurgico pre-gravidanza è indicato nelle pazienti ad elevato rischio di dissezione se diametro dell’ Ao > 45 mm (>27 mm/mq), nei restanti casi se aorta > 50 mm. Se la dilatazione si presenta in gravidanza e supera 50 mm indicato trattamento cardiochirurgico con feto in utero o post-parto cesareo.
• Tipologia di parto.
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• Stenosi valvolari. Condizione in cui ad un aumento della gittata cardiaca in gravidanza corrisponde un aumento del gradiente transvalvolare e delle pressioni a monte. Elevato rischio di complicanze materno-fetali.
Intervento chirurgico indicato prima della gravidanza (I C)
• Insufficienze valvolari. – Buona prognosi se funzione ventricolare sinistra conservata.
– La riduzione delle resistenze periferiche riducono il volume rigurgitante.
– Terapia medica consigliata (IC)
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• La stenosi mitralica tende a peggiorare in gravidanza a causa dell’aumento della GC e della frequenza cardiaca → tempo diastolico di riempimento più breve e aumento di pressione attraverso la valvola.
• Gradiente transvalvolare e pressione arteriosa polmonare correlano con la prognosi.
• Rischio di scompenso dipende dalla severità della SM (le donne con area valvolare < 1,5 cmq sono a rischio di scompenso cardiaco) ed è elevato nel secondo e terzo trimestre.
• Valutazione prima una gravidanza con ecocardio per stabilire area valvolare, pressioni polmonari e gradiente transvalvolare. Il test da sforzo è utile per rilevare sintomi e stabilire la tolleranza allo sforzo.
• Si associa ad un rischio di edema polmonare soprattutto se vi è insorgenza di FA.
• Stenosi mitralica severa classe di rischio IV (WHO): gravidanza controindicata, in caso contrario stretto follow-up.
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Tipologia di parto. Parto naturale: pazienti con moderata o severa SM in classe NYHA I/II senza ipertensione polmonare. Parto cesareo: pazienti in classe NYHA III/IV o con ipertensione polmonare nonostante trattamento medico in cui la commissurotomia è fallita o non è stato possibile eseguirla.
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• Aumento della gittata cardiaca.
• Aumento del gradiente transvalvolare.
Bassa gittata Aumento delle
pressioni a monte
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• Il rischio è da correlare alla severità della stenosi e ai sintomi.
• In più del 25 % dei casi si ha il rischio di parto prematuro, ritardo nella crescita intrauterina e basso peso alla nascita.
• Nel 10 % dei casi rischio di scompenso cardiaco, nel 3-25 % dei casi sussiste rischio di aritmia.
• Gravidanza controindicata e intervento chirurgico prima della gravidanza in caso di stenosi aortica severa se:
1) pazienti sintomatiche
2) pazienti asintomatiche con disfunzione ventricolare sinistra
3) pazienti con test da sforzo patologico
• Classe IV WHO: stretto follow-up in caso di stenosi severa con controlli mensili e bimestrali (ecocardiogramma).
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• Terapia
- diuretici in caso di congestione
- beta bloccanti e calcio antagonisti per il controllo della frequenza in caso di FA.
• Tipologia di parto
Stenosi aortica severa e sintomi parto cesareo con anestesia generale.
Stenosi aortica non severa parto vaginale (evitare riduzione delle resistenze periferiche durante anestesia regionale e analgesia).
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• Origine reumatica, congenita o degenerativa, valvulotomie pregresse, esiti di endocardite, forma rara causata da sindrome da anticorpi antifosfolipidi.
• Il rigurgito valvolare aortico e mitralico sono ben tollerati in gravidanza poiché la ↓ delle resistenze periferiche determina a sua volta ↓ del volume rigurgitante.
• Valutare prima della gravidanza per quantificare rigurgito, indagare sulla funzione ventricolare sinistra e sintomi. Nelle forme moderato-severe eseguire test ergometrico.
• Stretto follow-up soprattutto in caso di IM poiché il ventricolo sx tende a dilatarsi in gravidanza e a peggiorare l’IM.
• Intervento di riparazione chirurgica nelle pz con insuf. severa e sintomi o con compromessa funzione ventricolare sx o con VSx dilatato.
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• Protesi valvolari tissutali :
-meno trombogene (non comportano
l’anticoagulazione)
-maggiore tendenza al deterioramento.
Protesi valvolari meccaniche:
-più durature
-necessità di terapia (maggiore probabilità di morte fetale, emorragia placentare e trombosi della protesi).
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• SCA in gravidanza è rara (3-6 casi su 100,000).
• Fattori di rischio: fumo, età avanzata, diabete mellito, dislipidemia, ipertensione, familiarità; può essere correlata anche a trombofilia, pre-eclampsia, infezioni post-partum, emorragie post partum severe.
• Diagnosi: dolore toracico in associazione ad alterazioni ECG (onde T negative presenti in gravidanza anche in assenza di ischemia), elevazione dei marker di miocardionecrosi (aumento di cTnI in presenza di eclampsia).
• Elevato rischio di dissezione coronarica: alterazioni del
collagene di parete.
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ASA e beta bloccanti a basse dosi.
Evitare ACE-I, sartani, antialdosteronici ,
inibitori della renina.
Sconosciuti effetti sulle tienopiridine: clopidogrel, se necessario, dovrebbe essere usato per breve
durata ( un mese di doppia antiaggregazione nel caso di impianto di stent metallico)
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Dal 1960 gli avanzamenti terapeutici realizzati in
materia di cardiopatie congenite hanno drasticamente
incrementato l’età media di questa popolazione
aumentando dunque il numero di donne che
raggiungono l’età fertile
La gravidanza è una condizione sempre ad alto rischio in
questa popolazione e va comunque scoraggiata?
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Definizione
PAP media > 25 mmHg a riposo
o di 30 mmHg sotto sforzo
Wedge capillare normale (<15 mmHg)
Resistenze vascolari polmonari > 3 UW/mq.
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Mortalità non gravide ad 1 anno dalla diagnosi 15%
Mortalità in gravidanza elevata tra il 28% ed il 60%
Mortalità fetale tra il 7% ed il 20%
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Cause di ipertensione polmonare
o Ipertensione arteriosa polmonare idiopatica
o Ipertensione polmonare associata a cardiopatie congenite o
strutturali
o Ipertensione polmonare secondaria: LES, sindrome antifosfolipidi,
sclerosi sistemica, malattie connettivali, pregressa embolia
polmonare, patologia a carico delle sezioni sinistre del cuore
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Sindrome di Eisenmenger
Ipertensione polmonare secondaria a shunt sinistro-destro e successiva inversione
(o bidirezionalità) del flusso in destro-sinistro
Ipossiemia cronica quindi cianosi
Iperviscosità
Complicanze cardiache: aritmie sopraventricolari e ventricolari, insufficienza
cardiaca, disfunzione valvolare , morte improvvisa
Mortalità in gravidanza elevata: 28-56% (aritmia, insufficienza
cardiaca, emorragia, tromboembolismo) in particolare nel periodo
peripartum
Danno multiorgano
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Management
- Counseling pregravidanza
- Team multidisciplinare
- Definizione del follow-up
Misure profilattiche ante-partum
- riduzione attività fisica fino all’alletttamento
- valutazione trombofilassi
- ricovero in ambiente ospedaliero nella fase finale
della gravidanza
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Trattamento durante la gravidanza
o Inibitori delle fosfodiesterasi (Sildenafil)
o calcio-antagonisti (poco efficaci)
o controindicazione assoluta (teratogenicità) agli antagonisti
dei recettori per l’endotelina – (bosentan)
o O2-terapia
o LMWH
o Diuretici in fase di scompenso avanzato
o Agenti inotropi e vasopressori (mantenere RVS >RVP)
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Trattamento nel peripartum
o Epoprostenolo e.v.(prostacicline): azione stimolante
sull’AMPciclico; vasodilatazione e potere antiaggregante. Breve
emivita frequenti somministrazioni o infusione continua; va
iniziato alcune settimane prima del parto
o Ossido nitrico per via inalatoria
o Ospedalizzazione ed anestesia epidurale
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Cardiopatie cianogene
Se precedentemente sottoposte a riparazione rischio moderato
Se non riparate e/o con sO2< 85% rischio alto
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I pazienti sottoposti a
correzione chirurgica con
successo sono a basso rischio se:
o non è stata impiantata alcuna
valvola meccanica
o la tolleranza all’esercizio è
buona
o la funzione ventricola è
normale
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Le pazienti con cardiomiopatia vanno stratificate in base alla sintomatologia, agli
eventi ed alla disfunzione sistolica e diastolica ventricolare sinistra
La prevalenza delle cardiomiopatie è in aumento a causa dell’incremento
dell’attenzione e della sensibilità diagnostica, così come le review
presenti in letteratura
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Insufficienza cardiaca idiopatica (diagnosi di esclusione) che si
manifesta durante l’ultimo mese di gravidanza (10%) o nei cinque
mesi successivi al parto
L’incidenza è maggiore nei paesi in via di sviluppo
Fattori di rischio: multipare, età materna > 30 anni, gravidanza
gemellare, ipertensione, preeclampsia, eclampsia
Peripartum cardiomyopathy: a review. Bhattacharyya A. et al. Tex Heart Inst. J. 2012
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Ipotesi eziologiche: infettiva, autoimmune, infiammatoria, genetica
(od una combinazione di queste). In molti casi (ma non tutti) è stata
constatata biopticamente infiammazione miocardica per cui di fatto è
assimilabile ad una miocardite
Peripartum cardiomyopathy: a review. Bhattacharyya A. et al. Tex Heart Inst. J. 2012
Si caratterizza per un rapido decorso clinico e per la frequente
remissione spontanea (50%) nell’arco dei 6 mesi successivi la diagnosi
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Sintomi e segni dell’insufficienza cardiaca acuta
Peripartum cardiomyopathy: a review. Bhattacharyya A. et al. Tex Heart Inst. J. 2012
Diagnosi
Anamnesi
esame obiettivo
ECG
Ecocardiogramma
MRI
biopsia endomiocardica
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Trattamento
Il trattamento dell’insufficienza cardiaca tenendo conto delle
restrizioni farmacologiche in gravidanza:
o ACEi, ARBs ed inibitori della renina controindicati (fetotossicità)
o Nitrati ed idralazina come vasodilatatori
o Beta-bloccanti selettivi ad esclusione dell’atenololo
o digossina ed antiaritmici di classe IC; cardioversione elettrica
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Trattamento
o Diuretici: idroclorotiazide e furosemide. Gli
antialdosteronici vanno evitati (effetto antiandrogenico).
Attenzione al rischio di riduzione del flusso placentare
o terapia anticoagulante: LMWH o warfarin in base
all’epoca gestazionale
o Valutare il parto d’urgenza indipendentemente
dall’epoca gestazionale
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Supporto circolatorio meccanico
o insufficienza cardiaca refrattaria alla terapia medica,
dipendente da inotropi (Intermacs 1-3)
o come bridge al trapianto, bridge to recovery o come
destination terapy
Trapianto di cuore
o fallimento della strategia bridge to recovery, ineleggibilità
o alto tasso di rigetto d’organo verosimilmente da correlare
all’etiologia autoimmune
Peripartum cardiomyopathy: a review. Bhattacharyya A. et al. Tex Heart Inst. J. 2012
![Page 61: F. Cosentino M. Lo Presti - UniPa didattici... · Rischio di cardiopatia in gravidanza in aumento, a causa di: • Aumento dell’età media della prima gravidanza. • Aumento dei](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042309/5ed5c075b81c373d54329988/html5/thumbnails/61.jpg)
Prognosi
o considerevole percentuale di remissione spontanea (50%)
oelevato rischio di ricorrenza dopo remissione
o possibile nuovo peggioramento dopo remissione
Peripartum cardiomyopathy: a review. Bhattacharyya A. et al. Tex Heart Inst. J. 2012
![Page 62: F. Cosentino M. Lo Presti - UniPa didattici... · Rischio di cardiopatia in gravidanza in aumento, a causa di: • Aumento dell’età media della prima gravidanza. • Aumento dei](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042309/5ed5c075b81c373d54329988/html5/thumbnails/62.jpg)
Sintomi dell’insufficienza cardiaca, dilatazione e disfunzione
ventricolare sinistra senza eziologia nota (diagnosi di eclusione)
Diagnosi differenziale con la peripartum
- CMD nota prima della gravidanza
- CMD non nota prima della gravidanza:
• comparsa della sintomatologia nei primi due trimestri
• storia famialiare di CMD
• deterioramento delle condizioni cliniche durante la
gravidanza
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Stratificazione del rischio
o sintomi
o severità della disfunzione ventricolare sinistra
o eventi aritmici
o pressione arteriosa polmonare
o BNP ed altri biomarker di scompenso e danno d’organo
Se FE < 20% la mortalità materna è molto alta e la
gravidanza va scoraggiata o terminata
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Trattamento
Il trattamento dell’insufficienza cardiaca tenendo conto delle
restrizioni farmacologiche in gravidanza:
o ACEi, ARBs ed inibitori della renina controindicati (fetotossicità)
o Nitrati ed idralazina come vasodilatatori
o Beta-bloccanti selettivi ad esclusione dell’atenololo
o digossina ed antiaritmici di classe IC; cardioversione elettrica
![Page 65: F. Cosentino M. Lo Presti - UniPa didattici... · Rischio di cardiopatia in gravidanza in aumento, a causa di: • Aumento dell’età media della prima gravidanza. • Aumento dei](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042309/5ed5c075b81c373d54329988/html5/thumbnails/65.jpg)
Trattamento
o Diuretici: idroclorotiazide e furosemide. Gli
antialdosteronici vanno evitati (effetto antiandrogenico).
Attenzione al rischio di riduzione del flusso placentare
o terapia anticoagulante: LMWH o warfarin in base
all’epoca gestazionale
o Valutare il parto d’urgenza indipendentemente
dall’epoca gestazionale
![Page 66: F. Cosentino M. Lo Presti - UniPa didattici... · Rischio di cardiopatia in gravidanza in aumento, a causa di: • Aumento dell’età media della prima gravidanza. • Aumento dei](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042309/5ed5c075b81c373d54329988/html5/thumbnails/66.jpg)
o E’ la cardiopatia genetica più frequente
o Frequente esordio in gravidanza
o Il rischio è correlato alla disfunzione diastolica, al grado ostruzione al
tratto di efflusso ed al carico aritmico, familiarità per morte improvvisa
o Nei pazienti ad alto rischio è indicatio l’impiego di b-bloccanti
o Anestesia epidurale controindicata poiché induce vasodilatazione
o bilancio idrico attento: evitare sia il sovraccarico (disfunzione diastolica) che
la disidratazione (aumento del grado di ostruzione)
![Page 67: F. Cosentino M. Lo Presti - UniPa didattici... · Rischio di cardiopatia in gravidanza in aumento, a causa di: • Aumento dell’età media della prima gravidanza. • Aumento dei](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042309/5ed5c075b81c373d54329988/html5/thumbnails/67.jpg)
o Nel 15% circa di pazienti con cardiopatia strutturale si verificano
aritmie che richiedono trattamento
o le aritmie in gravidanza tendono ad essere persistenti e
maggiormente resistenti alla terapia, in particolare se associate a
cardiopatia strutturale
o la cardioversione elettrica è priva di effetti dannosi sul feto e va
utilizzata come prima scelta in particolare nelle tachiaritmie
emodinamicamente instabili
![Page 68: F. Cosentino M. Lo Presti - UniPa didattici... · Rischio di cardiopatia in gravidanza in aumento, a causa di: • Aumento dell’età media della prima gravidanza. • Aumento dei](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042309/5ed5c075b81c373d54329988/html5/thumbnails/68.jpg)
o Cercare cause potenzialmente reversibili
o Evitare l’impiego dei farmaci antiaritmici
o Evitare procedure che richiedono l’impiego di radiazioni ionizzanti
o Valutare la presenza di sottostante cardiopatia strutturale
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![Page 70: F. Cosentino M. Lo Presti - UniPa didattici... · Rischio di cardiopatia in gravidanza in aumento, a causa di: • Aumento dell’età media della prima gravidanza. • Aumento dei](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042309/5ed5c075b81c373d54329988/html5/thumbnails/70.jpg)
![Page 71: F. Cosentino M. Lo Presti - UniPa didattici... · Rischio di cardiopatia in gravidanza in aumento, a causa di: • Aumento dell’età media della prima gravidanza. • Aumento dei](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042309/5ed5c075b81c373d54329988/html5/thumbnails/71.jpg)
o Condizione rara in gravidanza
o Bradiaritmie precedentemente asintomatiche possono divenire sintomatiche
a causa dell’aumento dell’output cardiaco
o la compressione uterina della VCI puà risultare in bradicardia riflessa
o E’ comune il BAV di I grado
o Il BAV di II grado è più frequentemente associato a DIV e Fallot corretto
o Non vi sono controindicazioni all’impianto di PM sia temporaneo che
definitivo, da eseguire preferibilmente dopo l’ottava settimana di gestazione e
con guida ecografica
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o Incidenza: 0,05-0,2%
o Causa importante di morbidità e mortalità in gravidanza
o Il rischio è maggiore nell’immediato post-partum e ritorna ai
livelli pregravidici dopo circa 6 settimane dal parto
o Elevato tasso di recidiva
o E’ fondamentale la definizione dei fattori di rischio in particolare:
pregressa storia di TVP o embolia polmonare e la presenza di
trombofilia
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![Page 74: F. Cosentino M. Lo Presti - UniPa didattici... · Rischio di cardiopatia in gravidanza in aumento, a causa di: • Aumento dell’età media della prima gravidanza. • Aumento dei](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042309/5ed5c075b81c373d54329988/html5/thumbnails/74.jpg)
![Page 75: F. Cosentino M. Lo Presti - UniPa didattici... · Rischio di cardiopatia in gravidanza in aumento, a causa di: • Aumento dell’età media della prima gravidanza. • Aumento dei](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042309/5ed5c075b81c373d54329988/html5/thumbnails/75.jpg)
![Page 76: F. Cosentino M. Lo Presti - UniPa didattici... · Rischio di cardiopatia in gravidanza in aumento, a causa di: • Aumento dell’età media della prima gravidanza. • Aumento dei](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042309/5ed5c075b81c373d54329988/html5/thumbnails/76.jpg)
o Nella diagnosi di EP bisogna considerare alcune peculiarità rispetto
all’algoritmo impiegato nell’adulto:
Difficoltà nell’interpretazione dei sintomi: dispnea, palpitazioni, edema
periferico possono essere altrimenti attribuibili allo stato gravidico
il D-dimero è aumentato fisiologicamente in gravidanza, con
progressivo incremento
La RMN va preferita alla TC con mdc che rimane l’ultima scelta (senza
dimenticare comunque che la dose di radiazioni impiegate rimane al di
sotto il limite ritenuto dannoso per il feto)
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Elevato sospetto clinico
D-dimero
Ecocolordoppler Ecocolordoppler
EP non verosimile
No anticoagulante
Trattamento
anticoagulante*
Elevato valore
predittivo negativo
* Da selezionare in base alla stratificazione del rischio
RMN
(TC con mdc se RMN non dirimente)
![Page 78: F. Cosentino M. Lo Presti - UniPa didattici... · Rischio di cardiopatia in gravidanza in aumento, a causa di: • Aumento dell’età media della prima gravidanza. • Aumento dei](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042309/5ed5c075b81c373d54329988/html5/thumbnails/78.jpg)
Trattamento EP ad alto rischio
o UFH (dose carico 80 UI/Kg seguita da infusione ev continua 18
UI/Kg/min): determinazione aPTT e correzioni secondo protocollo
o trombolisi: controindicazione relativa. Nè streptochinasi né
rTPA attraversano la placenta ma si associano a complicanze
emorragiche maggiori nell’8%, a morte fetale nel 6% ed a parto
pretermine nel 6% dei casi. Non effettuare bolo di UFH ma far
seguire la sola infusione
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Trattamento EP a rischio moderato o basso
o LMWH 1 mg/Kg BID adattando la posologia all’incremento ponderale
Minori complicanze osteoporotiche rispetto alla UFH
Va sospesa almeno 36 h prima del parto e switchata a UFH; quest’ultima va
discontinuata 4-6 ore prima del parto e ripresa 6 ore dopo
o Fondaparinux: passa la placenta solo in minime quantità, ma non vi sono
dati sufficienti
o Rivaroxaban: passa la placenta in dosi importanti per cui è controindicato
o Post-partum: LMWH, UFH e warfarin non passano nel latte materno,
percui quest’ultimo può essere iniziato in seconda giornata dal parto
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o Raccomandazioni basate principalmente su studi retrospettivi,
registri, consenso degli esperti o piccoli studi (LOE C)
o Limiti etici nell’esecuzione di studi caso-controllo riguardo la terapia
farmacologica; assenza di un Registro europeo sulle complicanze
associate all’impiego dei farmaci in gravidanza
o La valutazione dei farmaci impiegati deve tenere in
considerazione gli effetti sia sulla madre che sul feto
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Bisognerebbe vivere a posteriori.
Decidiamo tutto troppo presto.
Daniel Pennac