ðfÝÝ÷ì öÙüöÿöóîídÖï Öø Ö é Öú `öÖø êïÿîÜê`ÖøÖ ÿï ì üø`ÜÖ...

Ref. code: 25595614032059PHKRef. code: 25595614032059PHK

ปจจยทมความสมพนธกบการเกดกลมอาการตอบสนองตอการอกเสบ ทวรางกาย ระยะ 72 ชวโมงแรก หลงผาตดใหญชองทอง

โดย

นางสาวเพมเพญ นอยตน

วทยานพนธนเปนสวนหนงของการศกษาตามหลกสตร พยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาการพยาบาลผใหญ

คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยธรรมศาสตร ปการศกษา 2559

ลขสทธของมหาวทยาลยธรรมศาสตร


THE FACTORS ASSOCIATED WITH SYSTEMIC INFLAMMATORY RESPONSE SYNDROME 72 HOURS AFTER

MAJOR ABDOMINAL SURGERY

BY

MISS PERMPEN NOITUN

A THESIS SUBMITTED IN PARTIAL FULFILLMENT OF THE REQUIREMENTS FOR THE DEGREE OF MASTER OF NURSING SCIENCE

DEPARTMENT OF ADULT NURSING FACULTY OF NURSING

THAMMASAT UNIVERSITY 2016

COPYRIGHT OF THAMMASAT UNIVERSITY


(2)

หวขอวทยานพนธ ปจจยทมความสมพนธกบการเกดกลมอาการตอบสนองตอ การอกเสบทวรางกาย ระยะ 72 ชวโมงแรก หลงผาตดใหญชองทอง

ชอผเขยน นางสาวเพมเพญ นอยตน ชอปรญญา พยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาวชา/คณะ/มหาวทยาลย การพยาบาลผใหญ

พยาบาลศาสตร มหาวทยาลยธรรมศาสตร

อาจารยทปรกษาวทยานพนธ ผชวยศาสตราจารย ดร.ธรนช หานรตศย ปการศกษา 2559

บทคดยอ

การวจยครงนเปนการศกษาเชงพรรณนา มวตถประสงคเพอศกษาปจจยทมความ สมพนธกบการเกดกลมอาการตอบสนองตอการอกเสบทวรางกาย ระยะ 72 ชวโมงแรก หลงผาตดใหญชองทอง กลมตวอยางเปนผปวยท เขารบการรกษาดวยการผาตดใหญชองทองทมคณสมบตตามเกณฑทกาหนด จานวน 102 ราย ทาการศกษาระหวาง เดอนมกราคม ถง เดอนพฤศจกายน 2559 เครองมอทใชในการวจยประกอบดวย 1) แบบบนทกขอมลทวไปของผปวย 2) แบบประเมนสภาพรางกายผปวยกอนผาตด 3) แบบประเมนภาวะโภชนาการกอนผาตด 4) แบบประเมนความวตกกงวลกอนผาตด 5) แบบประเมนสภาพผปวยระหวางผาตด 6) แบบบนทกการเกดกลมอาการตอบสนองตอการอกเสบทวรางกาย และ 7) แบบบนทกการเกดภาวะแทรกซอนหลงผาตด วเคราะหขอมลโดยการใชสถตเชงพรรณนา และสถตสหสมพนธของสเปยรแมน (Spearman’s rank correlation coefficient) ผลการศกษา พบวา กลมตวอยางเปนเพศชาย (รอยละ 56.9) เพศหญง (รอยละ 43.1) อายเฉลย 61.47 ป (S.D. = 13.25) เปนการผาตดทางเดนอาหาร (รอยละ 55.9) การผาตดตบ มามและทางเดนนาด (รอยละ 44.1) การเกดกลมอาการตอบสนองตอการอกเสบทวรางกาย คดเปน รอยละ 55.9, 44.1 และ 40.2 ในระยะ 24, 48 และ 72 ชวโมง หลงผาตดใหญชองทอง ตามลาดบ สภาพรางกายผปวยกอนผาตด และสภาพผปวยระหวางผาตด มความสมพนธกบการเกดกลมอาการตอบสนองตอการอกเสบทวรางกายในระยะ 72 ชวโมง หลงผาตด อยางมนยสาคญทางสถต (rs = .234, p < .05 และ rs = -.378, p < .01)


(3)

พยาบาลและทมสขภาพสามารถนาผลการศกษาครงนไปใชในการพฒนาคณภาพการพยาบาลทางคลนกในการดแลผปวยผาตดใหญชองทอง การตดตามประเมนกลมอาการตอบสนองตอการอกเสบทวรางกายและปจจยทเกยวของ ตงแตระยะกอนผาตด ระหวางผาตด และหลงผาตด เพอการเฝาระวงและปองกนการเกดภาวะแทรกซอนหลงผาตดทคกคามตอชวต ค าส าคญ: กลมอาการตอบสนองตอการอกเสบทวรางกาย ภาวะโภชนาการ ความวตกกงวล สภาพผปวยระหวางผาตด ผาตดใหญชองทอง


(4)

Thesis Title THE FACTORS ASSOCIATED WITH SYSTEMIC INFLAMMATORY RESPONSE SYNDROME 72 HOURS AFTER MAJOR ABDOMINAL SURGERY Author Miss Permpen Noitun Degree Master of Nursing Science

Department/Faculty/University Adult Nursing

Faculty of Nursing

Thammasat University Thesis Advisor Assistant Professor Teeranut Harnirattisai, Ph.D.

Academic Year 2016

ABSTRACT

This research is of a descriptive design, aimed at studying the factors associated with systemic inflammatory response syndrome 72 hours after major abdominal surgery. Patients that had received major abdominal surgery were used in the study, and a total of 102 patients that met the inclusion criteria were studied. Data were collected between January and November, 2016. The instruments used were: 1) a demographic questionnaire; 2) a pre-operative physical status assessment (ASA); 3) the Nutrition Risk Index (NRI); 4) the Self-rating Anxiety Scale; 5) surgical APGAR scores; 6) systemic inflammatory response syndrome scores (SIRS scores); and 7) a postoperative complication form. The data were analyzed using descriptive statistics and Spearman’s rank correlation coefficient. The samples were males at 56.9% and females at 43.1% with an average age of 61.47 years (S.D. = 13.25). The surgery treatments were gastrointestinal surgery (55.9%) and liver and biliary tract surgery (44.1%). SIRS was found to occur in the patients postoperatively at a percentage of 55.9, 44.1, and 40.2 at 24, 48, and 72 hours respectively after surgery. Preoperative physical status and intraoperative status were found to be statistically significantly associated with SIRS within 72 hours (rs = .234, p < .05 and rs = -.378, p < .01).


(5)

Nurses and healthcare teams can apply these findings to improve the quality of clinical nursing care, especially for monitoring SIRS and the factors before, during, and after surgery in order to prevent life-threatening complications. Keyword: systemic inflammatory response syndrome, nutrition risk, anxiety,

intraoperative status, major abdominal surgery


(6)

กตตกรรมประกาศ

วทยานพนธฉบบนสาเรจได ดวยความกรณาและความชวยเหลอเปนอยางดยงจากหลายฝาย โดยไดรบทนสนบสนนการวจยจากทนวจยทวไปสาหรบนกศกษาระดบบณฑตศกษา กองทนวจยมหาวทยาลยธรรมศาสตร ผวจยใครขอกราบขอบพระคณ ผชวยศาสตราจารย ดร.ธรนช หานรตศย อาจารยทปรกษาวทยานพนธหลก ผชวยศาสตราจารย นายแพทยฉตรชย มงมาลยรกษ อาจารย ดร.ศรลกษณ แกวศรวงค อาจารยทปรกษาวทยานพนธรวม และผชวยศาสตราจารย ดร.อรพรรณ โตสงห ทไดใหคาปรกษาแนะนา ใหขอคดเหน และใหกาลงใจแกผวจยในการศกษาครงน จนประสบความสาเรจได ขอกราบขอบพระคณคณะกรรมการสอบวทยานพนธทกทาน ทไดกรณาใหคาแนะนาและขอเสนอแนะทเปนประโยชน ทาใหวทยานพนธฉบบนสมบรณยงขน

ขอกราบขอบพระคณ ผชวยศาสตราจารย นายแพทยอสน ทองอย นายแพทยบญชร ศรพงศปรดา รองศาสตราจารย ดร.สพร ดนยดษฎกล ผชวยศาสตราจารย ดร.ชมชน สมประเสรฐ คณวรยา บญชวย อาจารยและผทรงคณวฒทกทาน ทกรณาใหขอคดเหนอนเปนประโยชนในการปรบปรงเนอหาและตรวจสอบเครองมอทใชในการวจยใหมความสมบรณและชดเจนยงขน

ขอกราบขอบพระคณคณาจารยทกทานทไดประสทธประสาทวชาความร ชแนะแนวทางในการศกษา ดวยความรกและความปรารถนาดตลอดระยะเวลาของการศกษา ณ สถาบนแหงน และขอกราบขอบพระคณผอานวยการโรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต ผอานวยการโรงพยาบาลจฬาภรณ และเจาหนาททกทานทเออเฟอและอานวยความสะดวกตลอดระยะเวลาในการเกบรวบรวมขอมล ตลอดจนขอขอบคณกลมตวอยางทกทานทกรณาใหความรวมมอจนกระทงงานวจยนสาเรจลงดวยด

สดทายนขอกราบขอบพระคณบดา มารดา ครอบครว หวหนางาน และเพอนรวมงานทกทานทเปนกาลงใจ ใหการชวยเหลอและสนบสนนเปนอยางด ตลอดจนนกศกษาปรญญาโทรหส 56 ทกทาน ทคอยเปนแรงบนดาลใจและเปนกาลงใจเสมอมา จนทาใหการจดทาวทยานพนธนสาเรจลลวงไดดวยด

เพมเพญ นอยตน มหาวทยาลยธรรมศาสตร

พ.ศ. 2559


(7)

สารบญ

หนา

บทคดยอภาษาไทย (2)

บทคดยอภาษาองกฤษ (4) กตตกรรมประกาศ (6) สารบญตาราง (10) สารบญภาพ (11) บทท 1 บทนา 1

1.1 ความเปนมาและความสาคญของปญหา 1 1.2 วตถประสงคของการวจย 8 1.3 คาถามการวจย 8 1.4 กรอบแนวคดการวจย 9 1.5 นยามศพททใชในการวจย 11 1.6 ขอบเขตของการวจย 13

บทท 2 วรรณกรรมและงานวจยทเกยวของ 14

2.1 การผาตดใหญชองทอง 15

2.1.1 ความหมาย 15 2.1.2 ชนดและลกษณะของของการผาตด 16 2.1.3 ผลกระทบและภาวะแทรกซอนจากการผาตด 18


(8)

สารบญ (ตอ)

หนา

2.2 ปฏกรยาการตอบสนองของรางกายโดยทวไปตอการผาตดใหญชองทอง ตามการเปลยนแปลงทางสรรวทยา

25

2.2.1 การตอบสนองตอการบาดเจบ 26 2.2.1.1 การตอบสนองเฉพาะท 2.2.1.2 การตอบสนองทวทงรางกาย

26 27

2.3 กลมอาการตอบสนองตอการอกเสบทวรางกาย 36 2.3.1 ความเปนมาและความหมาย 36 2.3.2 สาเหตและปจจยทเกยวของ 37 2.3.3 พยาธสรระวทยา อาการและอาการแสดง อธบายตามเกณฑของ กลมอาการตอบสนองตอการอกเสบทวรางกาย

42

2.3.4 ภาวะแทรกซอน 2.3.5 การประเมน 2.3.6 ปจจยทมความสมพนธตอการเกดกลมอาการตอบสนองการอกเสบ

ทวรางกายในผปวยทไดรบการผาตดใหญชองทองและงานวจยทเกยวของ

47 49 50

บทท 3 วธการวจย 67

3.1 ประชากรและกลมตวอยาง 67 3.2 สถานทเกบขอมล 3.3 เครองมอทใชในการวจย

69 70

3.4 การตรวจสอบคณภาพของเครองมอ 73 3.5 การดาเนนการวจยและเกบรวบรวมขอมล 75 3.6 การพทกษสทธกลมตวอยาง 78 3.7 การวเคราะหขอมล 79


(9)

สารบญ (ตอ)

หนา

บทท 4 ผลการวจยและการอภปรายผล 80

ผลการวจย 80 การอภปรายผล 97

บทท 5 สรปผลการวจยและขอเสนอแนะ 111

สรปผลการวจย 111 ขอเสนอแนะทไดจากการทาวจย 114

รายการอางอง 116 ภาคผนวก 133

ภาคผนวก ก รายนามผทรงคณวฒ 134 ภาคผนวก ข ผลการตรวจสอบคณภาพเครองมอวจย 135 ภาคผนวก ค เอกสารรบรองโครงการ 136 ภาคผนวก ง การพทกษสทธของกลมตวอยาง 146 ภาคผนวก จ เครองมอทใชในการรวบรวมขอมลและดาเนนการวจย ภาคผนวก ฉ การใชสถตวจย

152 162

ประวตผเขยน

164


(10)

สารบญตาราง

ตารางท

หนา

4.1 จานวน และรอยละของขอมลสวนบคคล 81 4.2 จานวน และรอยละของกลมตวอยาง จาแนกตามการวนจฉยโรคและการรกษา 84 4.3 จานวน และรอยละของกลมตวอยาง จาแนกตามขอมลการรกษาดวยการผาตด 86 4.4 จานวน และรอยละของกลมตวอยาง จาแนกตามขอมลการรกษาหลงผาตด 88 4.5 จานวน รอยละ ของสภาพรางกายผปวยกอนผาตด ความวตกกงวลกอนผาตด

ภาวะโภชนาการกอนผาตด และสภาพผปวยระหวางผาตด 89

4.6 จานวน และรอยละของการเกดกลมอาการตอบสนองตอการอกเสบทวรางกายของกลมตวอยาง ระยะ 72 ชวโมงแรก หลงผาตดใหญชองทอง

92

4.7 จานวน รอยละของกลมตวอยาง จาแนกตามการเกดภาวะแทรกซอนหลงผาตด 93 4.8 คาสมประสทธสหสมพนธของตวแปรอสระและการเกดกลมอาการตอบสนองตอ

การอกเสบทวรางกาย ระยะ 24, 48 และ 72 ชวโมงแรก หลงผาตดใหญชองทอง 95

4.9

จานวน และรอยละของกลมตวอยางทเกดและไมเกดกลมอาการตอบสนองตอการอกเสบทวรางกาย ระยะ 72 ชวโมงแรก หลงผาตดใหญชองทอง จาแนกตามตวแปร

96


(11)

สารบญภาพ

ภาพท

หนา

1.1 กรอบแนวคดการวจย 10 4.1 จานวน และรอยละของการเกดกลมอาการตอบสนองตอการอกเสบทวรางกาย

(SIRS score ≥ 2) ระยะ 24, 48 และ 72 ชวโมงแรก หลงผาตดใหญชองทอง 92


1

บทท 1

บทน า 1.1 ความเปนมาและความส าคญของปญหา

การผาตดใหญชองทอง เปนวธการรกษาทสาคญอยางหนงในโรคหรอความผดปกตเกยวกบระบบทางเดนอาหารเพอรกษาพยาธสภาพตางๆ ทเกดกบอวยวะในชองทอง เชน ตบ ตบออน ถงนาด ทางเดนนาด มาม กระเพาะอาหาร และลาไส การดแลผปวยทเขารบการผาตดมเปาหมายสาคญเพอใหผปวยสามารถปรบฟนคนสภาพเขาสภาวะปกตใหมากท สด ไมเกดภาวะแทรกซอน เมอรางกายไดรบการผาตด การบาดเจบจะกระตนใหเกดปฏกรยาตอบสนองทงแบบเฉพาะทและการตอบสนองทวรางกาย โดยการตอบสนองทวรางกาย จะมการเปลยนแปลงการตอบสนอง ของตอมไรทอ (endocrine response) และการตอบสนองทางเมตาบอลสม (metabolic response) (ไชยยทธ ธนไพศาล, 2551) ซงผลทเกดจากการผาตดจะกระตนการทางานของระบบตอมไรทอ และเพมการเผาผลาญของรางกาย กระตนการหลงของแคทตาบอลกฮอรโมน (catabolic hormones) ตางๆ ทมผลตอกระบวนการเผาผลาญของคารโบไฮเดรต ไขมน และโปรตน โดยเมอเกดการเพมขนฮอรโมนสาคญๆ เชน คอตซอล แคทโคลามน โกรทฮอรโมน และกลคากอน จะทาใหระดบของอนซลนลดลง ระดบของกลโคสในเลอดจงเพมสงขนไดในชวงแรกของการบาดเจบ แตเซลลไมสามารถนากลโคสไปใชได รางกายจงปรบตวโดยการสลายโปรตนทสะสมในกลามเนอลาย เพอใชเปนพลงงานของเซลลแทนกลโคส สงผลทาใหมวลกลามเนอและนาหนกตวลดลงได (ไชยยทธ ธนไพศาล, 2551; Desborough, 2000) นอกจากนนระดบคอตซอลทเพมสงขนจากการไดรบบาดเจบหรอการผาตด จะสงผลใหไปกดการทางานของไซโตไคน (cytokines) ตางๆ อาทเชน อนเตอรลวคน-วน (interleukin-I) อนเตอรลวคน-ซก (interleukin-6) และ tumor necrosis factor (TNF) ซงมผลทาใหระบบภมคมกนของรางกายลดลง เสยงตอการเกดภาวะแทรกซอน โดยเฉพาะอยางยงการตดเชอในระบบตางๆ ของรางกาย (Buttenschoen, Fathimani, & Buttenschoen, 2010) อกทงในการผาตดใหญนนผปวยจะไดรบ ยาระงบความรสกแบบทวรางกาย ซงผลจากยาระงบความรสกจะไปกดการทางานของระบบภมคมกน และอาจทาใหเกดภาวะแทรกซอนจากการตดเชอหลงผาตดได (Toft, & Tonnesen, 2008)


2

ดงนนการผาตดชองทองซงเปนการผาตดใหญจะทาใหเกดปฏกรยาตอบสนองตอการอกเสบทวรางกายได โดยสงผลกระทบตอผปวยหลายประการทงทางดานสรรวทยา ทางเมตาบอลสม ฮอรโมนและระบบภมคมกน (Toft, & Tonnesen, 2008) ซงอาจสงผลใหเกดภาวะแทรกซอนหลงผาตด โดยเฉพาะหลงผาตดใหญชวง 72 ชวโมงแรก มกจะพบพยาธสภาพของกลมอาการตอบสนองตอการอกเสบทวรางกาย (systemic inflammatory response syndrome: SIRS) และการตดเชอได ซงอาจมผลใหเกดการตดเชออยางรนแรงในกระแสเลอด (p < .05) (Ferinas-Alvarez et al., 2002)

กลมอาการตอบสนองตอการอกเสบทวรางกายหรอ SIRS เกดจากปฏกรยาตอบสนองตอการอกเสบ (inflammatory response) ทตอบสนองตอสงทมากระตน ซงอาจเปนการตดเชอ หรอการบาดเจบตางๆ อนมผลตอรางกายโดยรวม ในภาวะปกตการตอบสนองของไซโตไคนจะถกควบคมโดยเครอขายของมดเอเตอร (mediators) ตางๆ ทพยายามควบคมใหปฏกรยาตอบสนองตอการอกเสบอยในระดบพอด โดยมทงลดการสรางไซโตไคนลงและมการสรางไซโตไคนทมาตอตานไซโตไคนททาใหเกดการตอบสนองตอการอกเสบในชวงแรก ถารางกายไมสามารถควบคมปฏกรยาการอกเสบดงกลาวใหอยในระดบพอดกจะทาใหเกด SIRS และเกดพยาธสภาพตางๆ ตามมา (สวทย ศรอษฎาพร, 2554) ซง SIRS เปนอาการนาของภาวะแทรกซอนทรนแรงหลายอยาง อนไดแก 1) ภาวะแทรกซอนระบบทางเดนหายใจ เชน ภาวะหายใจลมเหลวเฉยบพลน ปอดแฟบรนแรง ปอดอกเสบ 2) ระบบหวใจ เชน หวใจลมเหลว 3) ระบบทางเดนอาหาร เชน เลอดออกในระบบทางเดนอาหาร รอยตอของลาไสทผาตดรวหรอตบ ลาไสเปนอมพาต ฝในชองทอง 4) ระบบเลอด เชน ภาวะลมเลอดในหลอดเลอดดาสวนลก ภาวะลมเลอดกระจายในหลอดเลอด และอนๆ เชน ภาวะขาดสมดลของเกลอแร ไตวาย การตดเชอระบบทางเดนปสสาวะ แผลตดเชอ เปนตน (Haga et al., 1997; Kaplan et al., 2014) ซงการเกด SIRS ในผปวยหลงผาตดนนอาจพฒนาไปเปนภาวะตดเชอในกระแสเลอด (sepsis) ภาวะตดเชอในกระแสเลอดรนแรง (severe sepsis) ภาวะชอกจากการตดเชอ (septic shock) หรอเกดกลมอาการสญเสยการทางานของอวยวะตางๆ (multiple organ dysfunction syndrome: MODS/ multiple organ failure: MOF) และอาจเสยชวตไดในทสด (Ferraris, Ballert, & Mahan, 2013; Pittet et al, 1995; Singh, Singh, & Singh, 2009)

จากการทบทวนงานวจยพบวาการเกด SIRS ในผปวยทไดรบการผาตด สามารถพบไดในวนทหลากหลาย โดยสวนใหญจะเกดไดมากในวนแรกหรอ 24 ชวโมงแรกหลงผาตด และจะลดลงในระยะตอมาเมอรางกายมการควบคมปฏกรยาตอบสนองตอการอกเสบได (Haga et al., 1997; Talmor, Hydo, & Barie, 1999) โดยการตอบสนองตอการบาดเจบตามปกตหรอผลจากการตอบสนอง การอกเสบจะเกดสงสดในชวง 3-5 วน หลงจากไดรบการกระตน และจะลดลงใน 7-10 วน (Cerra et al., 1979 as cited in Singh, Singh, & Singh, 2009) อยางไรกตามการเกด SIRS ในระยะหลงผาตดทนานขนจะยงสงผลตอการเกดภาวะแทรกซอนหลงผาตดมากขน ดงการศกษาของ เฮกา และ


3

คณะ (Haga et al., 1997) พบวา การเกด SIRS ในผปวยทไดรบการผาตดชองทอง วนแรกเกดได รอยละ 75 วนท 2 รอยละ 60 และวนท 3 รอยละ 35 ทงนหากการเกด SIRS ยงคงไมลดลงและดาเนนตอไป ตดตอกน 2 วน หลงผาตดวนท 3 จะทานายการเกดภาวะแทรกซอนหลงผาตดได โดยเฉพาะอยางยงในผปวยทไดรบบาดเจบตองรกษาอยในหอผปวยวกฤต ผปวยทมภาวะคกคามชวต จะเสยงตอการเกด SIRS ไดมาก เพราะรางกายเกดการสนองตอการอกเสบมากเกนไป ซงพบไดรอยละ 29 ถงรอยละ 61 (NeSmith, Weinrich, Andrews, Medeiros, Hawkins, & Weinrich, 2009) และจากการศกษาของซงห, ซงห, และซงห (Singh, Singh, & Singh, 2009) พบวา ในผปวยทไดรบการผาตดแบบวางแผนลวงหนาจะเกดการตอบสนองตอการบาดเจบททาใหเกด SIRS ในชวง 2-3 วน หลงผาตด โดยในกลมผปวยทเกด SIRS จะเกดภาวะแทรกซอน การตดเชอ การนอนโรงพยาบาลนานและอตราการตาย มากกวากลมทไมเกด SIRS จงแนะนาใหควรมการตดตามประเมนการเกด SIRS ในกลมผปวยทไดรบการผาตดมากขน ดงนนจะเหนไดวาการเกด SIRS ในชวง 3 วน หรอ 72 ชวโมงแรกหลงผาตด เปนสงทชวยบอกถงความผดปกตของผปวยกอนทจะเกดภาวะแทรกซอนหลงผาตดได และเปนสวนหนงในการชวยใหการดแลรกษาผปวยทไดรบการผาตดใหญชองทองมประสทธภาพมากยงขน

ปจจบนมกลมโรงพยาบาลทรวมตวกนเปนเครอขายความรวมมอดานการผาตดชองทองของประเทศไทย ประกอบดวย โรงพยาบาลราชวถ สถาบนมะเรงแหงชาต โรงพยาบาลธรรมศาสตร -เฉลมพระเกยรต และโรงพยาบาลจฬาภรณ ซงจากสถตผปวยทเขามารบการผาตดชองทองของ หอผปวยวกฤตในโรงพยาบาลทเปนเครอขาย เชน โรงพยาบาลจฬาภรณและโรงพยาบาลธรรมศาสตรฯ พ.ศ. 2556 - 2558 หอผปวยวกฤต โรงพยาบาลจฬาภรณ มผปวยทมารบการผาตดชองทอง 67 คน 59 คน และ 83 คน ตามลาดบ ซงผปวยกลมเหลาน เกดภาวะแทรกซอนหลงการผาตดหลายระบบ ไดแก ภาวะแทรกซอนของระบบหวใจและการไหลเวยน จานวน 14 คน ระบบหายใจ 21 คน ระบบทางเดนอาหาร 5 คน ระบบไต 1 คน ระบบผวหนงและกลามเนอ (แผลตดเชอ) 6 คน รวมทงยงพบวา มการตดเชอในกระแสเลอด 4 คน และเสยชวต จานวน 3 คน และจากสถตหอผปวยวกฤตศลยกรรม โรงพยาบาลธรรมศาสตรฯ พ.ศ. 2556 - 2558 มผปวยทมารบการผาตดชองทอง จานวน 305 คน 238 คน และ 121 คน ตามลาดบ ซงภาวะแทรกซอนหลงผาตดทพบบอย ไดแก ภาวะแทรกซอนของระบบทางเดนหายใจ ระบบทางเดนอาหาร ระบบไต ตามลาดบ นอกจากนยงพบวาผปวยหลงผาตดทมากกวา 48 ชวโมง หลงจาหนายจากหอผปวยวกฤตจะกลบมารกษาซาใน หอผปวยวกฤต เนองจากตองผาตดซาและมภาวะตดเชอในกระแสเลอดอกหลายราย ท งน จากประสบการณการดแลผปวยทไดรบ การผาตด มกพบวาสาเหตของภาวะแทรกซอนหลงผาตดมกเกดในผปวยทมสขภาพกอนผาตดทไมด พรองโภชนาการ มโรครวมหลายโรค สงอาย และเปนการผาตดแบบฉกเฉน ซงจากเหตผลดงกลาวขางตนทาใหเหนถงความสาคญถงการเฝาระวง และประเมนการเกด SIRS ในผปวย กอนทจะเกดภาวะแทรกซอนทรนแรงหลงการผาตดไดเปนอยางด และจากการทบทวนเปรยบเทยบแนวทาง


4

การรกษาตามมาตรฐานรวมถงแนวปฏบตของโรงพยาบาลจฬาภรณและโรงพยาบาลธรรมศาสตรฯ รวมกบแพทยผเชยวชาญทางศลยกรรม ในผปวยทไดรบการผาตดใหญชองทอง ซงมแนวทางทคลายคลงกน โดยมการตรวจทางหองปฏบตการเพอดผลเลอดของผปวย โดยแบงไดเปน 2 ระยะ คอ 1) ระยะไมเกน 1 เดอนกอนผาตด และ 2) ระยะหลงผาตด โดยพยาบาลมบทบาทสาคญในการประเมน สภาพผปวยตงแตระยะกอนผาตด จนกระทงระยะหลงผาตด โดยทาหนาทในการเฝาระวงเพอประเมนการเปลยนแปลงของผปวยทจะนาไปสการเกด SIRS ในชวงเวลาดงกลาว อนจะเปนการคาดการณลวงหนาเพอควบคมกอนทจะเกด และใหการปองกน ตลอดจนใหการดแลผปวยไดอยางทนทวงท และมประสทธภาพ

งานวจยเกยวกบ SIRS ทผานมา สวนใหญเปนการศกษาในตางประเทศ โดยศกษาในผปวยทไดรบการผาตดหลากหลายประเภท ซงไมไดเฉพาะการผาตดใหญชองทอง มกจะศกษาทการเกดภาวะแทรกซอนหลงผาตดทรนแรงหลงจากเกด SIRS ไปแลว สวนมากเปนการศกษาแบบยอนหลง สาหรบในประเทศไทย การศกษาเกยวการเกด SIRS ในผปวยผาตดใหญชองทองยงมนอย พบการศกษาเพยงระยะ 24 ชวโมงหลงผาตด ซงผลการศกษาอาจยงไมครอบคลมถงการเกด SIRS ทเกดตอเนองเปนระยะเวลานาน รวมทงภาวะแทรกซอนทตามมาภายหลงผาตดได เชน การศกษาของ ยพยงค กลโพธ, อรพรรณ โตสงห, สพร ดนยดษฎกล, และสณรตน คงเสรพงศ (2557) ศกษาปจจยทานายการเกดกลมอาการตอบสนองการอกเสบทวรางกายของผปวยทไดรบการผาตดชองทอง ระยะ 24 ชวโมงแรก พบวา มการเกด SIRS ถงรอยละ 70 ทงนการศกษาการเกด SIRS ในผปวยผาตดใหญชองทองในประเทศไทย มเพยงในระยะ 24 ชวโมงหลงผาตด ซงผลการศกษาอาจยงไมคลอบคลมถงการเกด SIRS ทตอเนองเปนระยะเวลานาน รวมทงภาวะแทรกซอนทตามมาภายหลงผาตดได

นอกจากนหากพบวาการเกด SIRS ยงคงไมลดลงและดาเนนตอไปเรอยๆ มากกวา 2 วนขนไป จะสงผลตอการเกดภาวะแทรกซอนหลงผาตดและทาใหผปวยเสยชวตได การประเมน SIRS จงเปนสงทบอกถงการตอบสนองทางสรรวทยาในระยะแรกกอนทจะเกดผลลพธอนไมพงประสงคหลงผาตดไดเปนอยางด จงอาจกลาวไดวาการเกด SIRS ในระยะ 3 วนแรกหรอ 72 ชวโมงแรก หลงผาตดมความสาคญ ทพยาบาลมบทบาทในการประเมนการเกด SIRS ในชวงเวลาดงกลาว อนจะเปนการคาดการณลวงหนาเพอควบคมการเกด SIRS ใหการปองกน และใหการดแลผปวยไดอยางทนทวงท ผวจยจงไดสนใจทจะศกษาถงการเกด SIRS ในระยะ 72 ชวโมงแรกหลงผาตด ปจจยทมความสมพนธกบการเกด SIRS และภาวะแทรกซอนหลงผาตดใหญชองทอง

สาหรบปจจยทมความสมพนธกบการเกด SIRS ในผปวยทไดรบการผาตด จากการทบทวนงานวจยพบวามหลายปจจย อาทเชน อาย เพศ โรครวม สภาพรางกายของผปวยกอนผาตด ดชนมวลกาย การไดรบยาสเตยรอยด และปจจยทเกยวของกบกระบวนการผาตด เชน ปรมาณเลอดทสญเสยระหวางการผาตด การไดรบเลอด ระยะเวลาการผาตด ความซบซอนของการผาตด


5

ความรบดวนของการผาตด มความสมพนธกบการเกด SIRS หลงผาตด (ยพยงค กลโพธ และคณะ, 2557; Beppu, Hegga, Doi, Ishiko, & Ogawa, 2003; Ferraris, Ballert, & Mahan, 2013; Hassen, Pearson, Cowled, & Fitridge, 2007) อยางไรกตามจากการทบทวนวรรณกรรมในชวง 10 ปทผานมา มปจจยทสงผลตอการเกด SIRS ในผปวยหลงผาตดซงสามารถจดกลมปจจยทเกยวของไดเปน 2 ระยะ คอ ปจจยในระยะกอนการผาตดและระหวางการผาตด

ในระยะกอนการผาตด ปจจยเกยวกบสภาพของผปวยกอนผาตด ไดแก สภาพรางกายผปวยกอนผาตด ภาวะโภชนาการ และความวตกกงวล โดยทสภาพรางกายผปวยกอนผาตด เปนการประเมนเกยวกบภาวะสขภาพของผปวยกอนผาตดทแสดงถงความพรอมหรอความเสยงตอการไดรบยาระงบความรสกและการฟนตวภายหลงการผาตด ประเมนไดจากเกณฑของสมาคมวสญญแพทยอเมรกน (American Society of Anesthesia physical status classification: ASA) ซงในผปวยแตละรายจะมสภาพรางกายกอนผาตดและภาวะโรครวมทแตกตางกนไป โดยผปวยทมสภาพรางกายกอนผาตดทมความเสยงสง ทมคะแนน ASA มากกวาหรอเทากบ 3 จะมความสมพนธกบการเกดภาวะแทรกซอนหลงผาตดและอตราการตายทสงขน (ยอดยง ปญจสวสดวงศ และธน หนทอง, 2540; Jakobson et al., 2014) นอกจากนยงพบวา มความเสยงในการผาตดและหลงผาตดสงขน และมความทนทานตอภาวะเครยดจากการผาตดลดลง (Beppu, Hega, Doi, Ishiko, & Ogawa, 2003) จากการศกษาของ เฟอรรารส, บอลเลรท และมาฮาน (Ferraris, Ballert, & Mahan, 2013) ในผปวยทไดรบการผาตดจานวน 553,288 คน เกด SIRS หลงผาตด 19,968 คน (3.6%) โดยผปวยทมคะแนน ASA มากกวา 3 มความสมพนธกบการเกด SIRS ภายหลงการผาตด (p< .0001) และการศกษาของยพยงค กลโพธ และคณะ (2557) พบวา สภาวะรางกายกอนผาตดสามารถทานายการเกด SIRS ในผปวยผาตดชองทองในระยะ 24 ชวโมงหลงผาตดไดอยางมนยสาคญทางสถต (p =.010) อยางไรกตามการศกษาตวแปรดงกลาวในผปวยผาตดใหญชองทองยงมผศกษานอย ซงยงไมชดเจนวาจะมความสมพนธกบการเกด SIRS ในระยะหลงผาตดทมากกวา 24 ชวโมงดวยหรอไม

ภาวะโภชนาการกอนผาตด ในผปวยทมภาวะขาดสารอาหารกอนผาตดจะมพลงงานสารองในรางกายไมเพยงพอเมอตองเผชญกบสภาวะของรางกายทมการเผาผลาญเพมมากขนภายหลงการผาตดซงจะมผลหลายอยางตามมา เชน มผลใหแผลผาตดหายชา ตดเชอไดงาย เกดภาวะออนลา และการฟนตวชา เปนตน (ปวงกมล กฤษณบตร, อรพรรณ โตสงห, สพร ดนยดษฎกล และเชดศกด ไอรมณรตน, 2555; Putwatana, Reodecha, Sirapo-ngam, Lertsithichai, & Sumboonnanonda, 2004) โดยจากการศกษาทผานมาของ ฮาสเซน, เพยรสน โควเลด และไฟทรดจ (Hassen, Pearson, Cowled, & Fitridge, 2007) พบวา ดชนทางโภชนาการกอนผาตดทตานนแสดงถงการขาดสารอาหารโปรตนและพลงงาน ซงเกยวของกบการเกด SIRS ทรนแรงในผปวยผาตดใหญหลอดเลอดทผาตดทางชองทอง และการศกษาของ อนชา พานอย และจรสพงศ เกษมมงคล (2547) พบวา ในผปวยทเขารบ


6

การผาตดใหญชองทองแบบไมฉกเฉน มภาวะทพโภชนาการรอยละ 43.53 โดยภาวะโภชนาการมความสมพนธกบความสาเรจในการผาตดและการฟนตวหลงการผาตด นอกจากนในผปวยทมความเสยงทพโภชนาการจะเกดภาวะแทรกซอนหลงผาตดจากการตดเชอไดสงถงรอยละ 38.5 เมอเทยบกบผปวยทไมมความเสยง จะเกดภาวะแทรกซอนไดรอยละ 12.2 (Zhou, Xu, Yan, & Mou, 2013) จากการศกษาในหลายงานวจยจะพบวา ผปวยทมภาวะทพโภชนาการ เชน มระดบอลบมนในเลอดตาทงกอนและหลงผาตด จะสามารถทานายการเกดภาวะแทรกซอนตางๆ ในผปวยผาตดใหญชองทอง และยงเปนปจจยเสยงสาคญททาใหเกด SIRS ทมการตดเชอหรอ sepsis ได (Farinas-Alvarez et al., 2002; Putwatana, Reodecha, Sirapo-ngam, Lertsithichai, & Sumboonnanonda, 2004; Sungutekin, Sungurtekin, Balci, Zencir, & Erderm, 2004) อยางไรกตามจากการทบทวนงานวจยสวนใหญ ผปวยทมภาวะทพโภชนาการจะมความสมพนธกบภาวะแทรกซอนหลงผาตด ซงการศกษาความสมพนธของภาวะทพโภชนาการกบการเกด SIRS หลงการผาตดยงมนอย ผวจยจงสนใจศกษาตวแปรดงกลาวใหชดเจนยงขน

ความวตกกงวลกอนผาตด ในผปวยกอนผาตดใหญระบบศลยกรรมชองทองสวนใหญมคะแนนความวตกกงวลอยในระดบปานกลาง รอยละ 76.7 (มาณกา อยสาราญ, 2557) ซงผลจากความวตกกงวลจะสงผลกระทบตอระบบการทางานตางๆ ของรางกาย ภาวะแทรกซอน และการฟนหาย หลงผาตดได และยงสงผลตอการทางานของระบบภมคมกนของรางกาย มผลตอการผลตและการลดสารไซโตไคนหลายชนดและยงเกยวของกบการตอบสนองของเฮลเปอรทเซลล (helper T cell) ในรางกายมนษย (Maes et al., 1998) ซงเกยวของกบกระบวนการตอบสนองตอการอกเสบของรางกาย ทาใหลดประสทธภาพการทางานของระบบภมคมกนและเพมโอกาสในการตดเชอ ทงนในผปวยทมความวตกกงวลและซมเศราจะพบวา มสารทบงชถงการอกเสบในรางกายบางชนดเพมสงขน เชน คา C-reactive protein (CRP) โดยเฉพาะในเพศชาย และระดบคอรตซอล ซงเปนฮอรโมนทหลงออกมาในระยะทรางกายมการตอบสนองตอการบาดเจบ โดยระดบคอรตซอลจะสงขนในระหวางการผาตด ซงมผลตอการฟนสภาพหลงผาตดทไมด และสงผลใหเกดภาวะแทรกซอนหลงผาตดตามมาได เชน เลอดออกในแผลผาตด ปอดอกเสบ ปสสาวะไมออก และโรคหลอดเลอดสมอง (stroke) ได (Pearson, Maddern, & Fitridge, 2005; Vogelzangs, Beekman, de Jonge, & Penninx, 2013) อยางไรกตาม ผลการศกษาความวตกกงวลกบปฏกรยาการตอบสนองตอการอกเสบทว รางกายหรอ SIRS ในผปวยผาตดใหญชองทองนนยงไมเปนทชดเจน ผวจยจงสนใจศกษาความสมพนธของตวแปรดงกลาว


7

ระยะระหวางการผาตด สภาพผปวยระหวางผาตดทมความสมพนธกบการเกด SIRS ไดแก การสญเสยเลอดระหวางการผาตด สภาพการทางานของระบบไหลเวยน และระยะเวลาในการผาตด ซงเปนความเครยดทเกดจากกระบวนการผาตด (surgical stress) โดยสภาพผปวยระหวางผาตด สามารถประเมนไดจาก Surgical APGAR score (SAS) ซงประกอบดวย ปรมาณเลอดทสญเสย (estimated blood loss) ความดนโลหตแดงเฉลย (mean arterial pressure) อตราการเตนของหวใจ (heart rate) สภาพผปวยระหวางผาตดพบวามความสมพนธกบการเกดกลมอาการ SIRS และยงสามารถทานายการเกดกลมอาการดงกลาวในผปวยผาตดชองทองใน 24 ชวโมงหลงผาตด ไดอยางมนยสาคญทางสถต (p = .000) (ยพยงค กลโพธ และคณะ, 2557) อยางไรกตามตวแปรดงกลาวอาจมความสมพนธกบการเกด SIRS ในระยะ 72 ชวโมงหลงผาตดดวย ซงยงมผศกษาไวนอย ผวจยจงสนใจศกษาตวแปรดงกลาวเพมเตม ทงนผลทตามมาจากการเกดกลมอาการ SIRS ในชวง 72 ชวโมงแรก หลงผาตดใหญชองทอง อาจทาใหผปวยเกดภาวะแทรกซอนหลงผาตดตามมาและสงผลรนแรงถงแกชวตได การประเมนคดกรองสภาพผปวยกอนผาตด ภาวะทพโภชนาการ ความวตกกงวล และสภาพผปวยระหวางผาตด ซงมผลตอการเกดการเกดกลมอาการ SIRS จงมความสาคญตอการดแลผปวยผาตดใหญชองทอง เพอชวยใหสามารถตรวจพบอาการผดปกตไดอยางรวดเรวกอนทจะเกดภาวะแทรกซอนทรนแรงตามมาได

ดวยเหตผลดงกลาวขางตนทาใหผวจยเลงเหนความสาคญของการศกษาปจจยทมผลตอการเกดกลมอาการ SIRS ในผปวยทไดรบการผาตดใหญชองทอง โดยพยาบาลจะตองมความเขาใจการเกด SIRS และการเปลยนแปลงของผปวยหลงผาตด อกทงยงเปนบทบาทสาคญในการประเมนผปวย ทงระยะกอน ระหวาง และหลงผาตด อนจะเปนประโยชนในการตดตาม เฝาระวง ในผปวยทไดรบการผาตดใหญชองทอง ปองกนภาวะแทรกซอนหลงผาตด และทาใหผ ปวยสามารถผานพน ภาวะวกฤตหลงผาตดไดอยางปลอดภย ดงนนผวจยจงมความสนใจทจะศ กษาการเกด SIRS ภาวะแทรกซอนหลงผาตด และปจจยทมความสมพนธกบการเกดกลมอาการดงกลาวในผปวยทไดรบการผาตดใหญชองทอง ในระยะ 72 ชวโมงหลงผาตด อนจะนาไปสการพฒนาคณภาพทางการพยาบาล เปนขอมลพนฐานสาหรบพยาบาลและทมสขภาพในการพฒนาการดแลผปวยทไดรบการผาตดใหญชองทอง เพอประเมน เฝาระวงและปองกนภาวะแทรกซอนหลงผาตดอยางมประสทธภาพตอไป


8

1.2 วตถประสงคของการวจย 1.2.1 วตถประสงคทวไป

เพอศกษาปจจยทมความสมพนธกบการเกดกลมอาการตอบสนองตอการอกเสบ ทวรางกาย ในระยะ 72 ชวโมงแรกหลงผาตดใหญชองทอง

1.2.2 วตถประสงคเฉพาะ

1.2.2.1 ศกษาปจจย ไดแก สภาพรางกายผปวยกอนผาตด ภาวะโภชนาการกอนผาตด ความวตกกงวลกอนผาตด และสภาพผปวยระหวางผาตด ทมความสมพนธกบการเกดกลมอาการตอบสนองตอการอกเสบทวรางกาย ในระยะ 72 ชวโมงแรกหลงผาตดใหญชองทอง

1.2.2.2 ศกษาการเกดกลมอาการตอบสนองตอการอกเสบทวรางกาย ในระยะ 72 ชวโมงแรกหลงผาตดใหญชองทอง

1.2.2.3 ศกษาภาวะแทรกซอนขณะอยโรงพยาบาล ภายหลงผาตดใหญชองทอง ในผปวยทเกด และไมเกดกลมอาการตอบสนองตอการอกเสบทวรางกาย 1.3 ค าถามการวจย

1.3.1 สภาพรางกายผปวยกอนผาตด ภาวะโภชนาการกอนผาตด ความวตกกงวลกอน

ผาตด และสภาพผปวยระหวางผาตดมความสมพนธกบการเกดกลมอาการตอบสนองตอการอกเสบ ทวรางกายในผปวยหลงผาตดใหญชองทอง ระยะ 72 ชวโมงแรกหลงผาตดหรอไม อยางไร

1.3.2 การเกดกลมอาการตอบสนองตอการอกเสบทวรางกาย ในระยะ 72 ชวโมงแรกหลงผาตดใหญชองทอง เปนอยางไร

1.3.3 การเกดภาวะแทรกซอนขณะอยโรงพยาบาลภายหลงผาตดใหญชองทอง ในผปวยทเกด และไมเกดกลมอาการตอบสนองตอการอกเสบทวรางกาย เปนอยางไร


9

1.4 กรอบแนวคดการวจย

การศกษาครงนใชหลกแนวคดทางสรรวทยาทอธบายปฏกรยาการตอบสนองของรางกายตอการผาตด และการทบทวนงานวจยทเกยวของมาเปนกรอบแนวคดในการศกษาการเกดกลมอาการตอบสนองตอการอกเสบทวรางกาย (SIRS) ในผปวยผาตดใหญชองทอง โดยการบาดเจบจากการผาตดจะกระตนใหรางกายเกดปฏกรยาตอบสนองทงแบบเฉพาะท เชน บรเวณแผลผาตด และการตอบสนองแบบทวรางกายซงเปนผลจากการผาตด ซงทาใหเกดการเปลยนแปลงของปรมาณเลอดในรางกาย การเปลยนแปลงความเปนกรด-ดางในเลอด สารอาหาร อณหภมรางกาย ความเจบปวดและอารมณ และภาวะตดเชอ ทสงผลตอการเปลยนแปลงทสาคญ ไดแก การตอบสนองของระบบตอมไรทอ (endocrine response) และการตอบสนองทางเมตาบอลสม (metabolic response) (ไชยยทธ ธนไพศาล, 2551) จากปฏกรยาตอบสนองดงกลาวจะกระตนใหรางกายแสดงออกในรปแบบของ กลมอาการตอบสนองตอการอกเสบทวรางกายหรอ SIRS ซงการเกด SIRS ทตอเนองและยาวนานเกนไปนน แสดงถงความผดปกตของรางกาย และสงผลตอการเกดภาวะแทรกซอนหลงผาตดตามมาได ทงนสามารถประเมนการเกด SIRS ไดจากการเปลยนแปลงของอณหภมรางกาย อตราการเตนของหวใจ อตราการหายใจ และระดบเมดเลอดขาว ตามเกณฑของ ACCP/SCCM (1992) โดยพยาบาลมบทบาทสาคญในการประเมนตงแตระยะกอนผาตด ระหวางผาตดและหลงผาตด ซงการประเมน SIRS ไดตงแตระยะแรก โดยเฉพาะ 72 ชวโมงแรกหลงผาตด จะชวยปองกนการเกดภาวะแทรกซอนหลงผาตดใหญชองทองไดอกทางหนง

ปจจยทเกยวของกบการเกด SIRS ซงไดจากการทบทวนงานวจยทเกยวของ ไดแก สภาพรางกายผปวยกอนผาตด ภาวะโภชนาการกอนผาตด ความวตกกงวลกอนผาตดและสภาพผปวยระหวางผาตด

พยาบาลจะเปนผประเมนภาวะสขภาพ และปจจยเสยงของการเกด SIRS จากผปวยในระยะกอนผาตด ไดแก ภาวะโภชนาการกอนผาตด ความวตกกงวลกอนการผาตด และสภาพรางกายผปวยกอนผาตด ระหวางการผาตด เปนการประเมนจากสภาพผปวยระหวางผาตด โดยใช Surgical APGAR score โดยมการนาขอมลในชวงระหวางการผาตดมาใชในการประเมน ไดแก ปรมาณเลอดทสญเสยระหวางการผาตด (estimated blood loss) ความดนโลหตแดงเฉลย (mean arterial pressure) ตาสด และอตราการเตนของหวใจ (heart rate) สาหรบในระยะหลงผาตด ประกอบดวยการประเมนการเกด SIRS ในระยะ 72 ชวโมงแรก หลงผาตด และการตดตามประเมนภาวะแทรกซอนหลงผาตดขณะอยโรงพยาบาลทเกดขนกบผปวย เชน ภาวะปอดบวมหรอปอดอกเสบ ภาวะตกเลอด ภาวะชอกจากภาวะเลอดพรอง การเกดลมเลอดคงคางในแผลผาตด การตดเชอของแผลผาตด และภาวะตดเชอในกระแสเลอด เปนตน กรอบแนวคดในการศกษาครงน ดงแสดงในแผนภาพท 1


10

ภาพท 1.1 กรอบแนวคดการวจย

ผปวยทไดรบการผาตดใหญชองทอง (ระยะ 24-72 ชวโมงหลงผาตด)

การตอบสนองเฉพาะท

การตอบสนองทวทงรางกาย

- การตอบสนองของระบบตอมไรทอ (endocrine response) - การตอบสนองทางเมตาบอลสม (metabolic response)

สงกระตนจากการผาตด - การเปลยนแปลงของปรมาณเลอดในรางกาย - การเปลยนแปลงความเปนกรด-ดางในเลอด - ความเจบปวดและอารมณ - การเปลยนแปลงของสารอาหารตางๆ โดยเฉพาะกลโคส - การเปลยนแปลงของอณหภมของรางกาย - ภาวะตดเชอ

กลมอาการตอบสนองตอการอกเสบทวรางกาย (SIRS) (ระยะ 72 ชวโมงหลงผาตด)

ภาวะแทรกซอนหลงผาตดใหญชองทองขณะอย รพ. - ภาวะปอดบวมหรอปอดอกเสบ - ภาวะความดนโลหตตาเนองจากการเสยเลอด/ภาวะตกเลอด - การเกดลมเลอดคงคางในแผลผาตด - การตดเชอของแผลผาตด - ภาวะตดเชอในกระแสเลอด

ปจจย

สภาพผปวยกอนผาตด - สภาพรางกายผปวยกอนผาตด - ภาวะโภชนาการกอนผาตด - ความวตกกงวลกอนผาตด

สภาพผปวยระหวางผาตด - Surgical APGAR score

เกณฑการประเมน SIRS 1) อณหภมรางกาย > 38 องศาเซลเซยสหรอ < 36 องศาเซลเซยส 2) อตราการเตน > 90 ครง/นาท ของหวใจ 3) อตราการหายใจ > 20 ครง/นาท หรอ PaCO2 ≤32 มม.ปรอท 4) เมดเลอดขาว > 12,000 เซลล/ลบ.มม. หรอ < 4,000 เซลล/ ลบ.มม.


11

1.5 สมมตฐานการวจย

1.5.1 สภาพรางกายผปวยกอนผาตด มความสมพนธทางบวกกบการเกดกลมอาการตอบสนองตอการอกเสบทวรางกาย ในระยะ 72 ชวโมงแรก หลงผาตดใหญชองทอง อยางมนยสาคญทางสถตทระดบ .05

1.5.2 ภาวะโภชนาการกอนผาตด มความสมพนธทางลบกบการเกดกลมอาการตอบสนองตอการอกเสบทวรางกาย ในระยะ 72 ชวโมงแรก หลงผาตดใหญชองทอง อยางมนยสาคญทางสถตทระดบ .05

1.5.3 ความวตกกงวลกอนผาตด มความสมพนธทางบวกกบการเกดกลมอาการตอบสนองตอการอกเสบทวรางกาย ในระยะ 72 ชวโมงแรก หลงผาตดใหญชองทอง อยางมนยสาคญทางสถตทระดบ .05

1.5.4 สภาพผปวยระหวางผาตด มความสมพนธทางลบกบการเกดกลมอาการตอบสนองตอการอกเสบทวรางกาย ในระยะ 72 ชวโมงแรก หลงผาตดใหญชองทอง อยางมนยสาคญทางสถตทระดบ .05

1.6 ตวแปรทใชในการวจย

1.6.1 ตวแปรตน (Independent Variables) คอ สภาพรางกายผปวยกอนผาตด ภาวะโภชนาการกอนผาตด ความวตกกงวลกอนผาตด และสภาพผปวยระหวางผาตด

1.6.2 ตวแปรตาม (Dependent Variables) คอ กลมอาการตอบสนองตอการอกเสบทวรางกาย 1.7 นยามศพท

กลมอาการตอบสนองตอการอกเสบทวรางกาย (Systemic inflammatory response syndrome: SIRS) หมายถง ปฏกรยาตอบสนองทางคลนกตอการอกเสบหรอการบาดเจบอนเปนผลมาจากการผาตด ซงเกดในระยะ 72 ชวโมงแรก หลงผาตด การเกด SIRS พจารณาตามแนวทางการวนจฉยของ American College of Chest sepsis Physicians/Society of Critical Care Medicine Committee: ACCP/SCCM (1992) โดยตองมลกษณะทางคลนกดงตอไปนอยางนอย 2 ขอ ใน 4 ขอ ไดแก 1) อณหภมรางกายมากกวา 38 องศาเซลเซยสหรอนอยกวา 36 องศาเซลเซยส 2) อตราการเตนของหวใจมากกวา 90 ครง/นาท 3) อตราการหายใจมากกวา 20 ครง/นาท หรอ PaCO2 นอยกวา 32


12

มม.ปรอท 4) เมดเลอดขาวมากกวา 12,000 เซลล/ลบ.มม. หรอนอยกวา 4,000 เซลล/ลบ.มม. หรอมเมดเลอดขาวชนดตวออน (band form) มากกวารอยละ 10

สภาพรางกายผปวยกอนผาตด หมายถง ภาวะสขภาพของผปวยกอนผาตดทแสดงถงความพรอมหรอความเสยงตอการไดรบยาระงบความรสกและการฟนตวภายหลงการผาตด ประเมนไดจาก ประวตการมโรครวมหรอโรคประจาตว ครอบคลมถงอาการและความรนแรงของโรค ภาวะแทรกซอนจากโรค ประวตการรกษา และพฤตกรรมสขภาพ ซงประเมนไดจากเกณฑของสมาคมวสญญแพทยอเมรกน (American Society of Anesthesia physical status classification: ASA) ซงการศกษาครงนใชเปน 5 ระดบ จากตาไปหาสง ระดบทสงขนแสดงถงการมความผดปกตหรอมพยาธสภาพของรางกายทมากขน

ความวตกกงวลกอนผาตด (Anxiety) หมายถง ภาวะทางอารมณทเกดขนกบผปวยในระยะกอนผาตด ซงแสดงถงความรสกทเกดขนในขณะนนแลวแสดงออกมาเปนความรสก ประเมนโดยการประยกตใชแบบประเมนความวตกกงวลของ วลเลยมดบบลวเคซง (William W.K. Zung) ประกอบดวยขอความทแสดงถงความรสกวตกกงวลหรอพฤตกรรมทแสดงออก จานวน 20 ขอ คาตอบเปนมาตรประมาณคา (rating scale) 4 ระดบ โดยคะแนนรวมมาก หมายถง มความวตกกงวลสง คะแนนรวมนอย หมายถง มความวตกกงวลตา

ภาวะโภชนาการกอนผาตด หมายถง สภาพของรางกายทมผลจากการบรโภคอาหารของผปวยกอนการผาตด ประเมนโดยใชดชนชวดภาวะทพโภชนาการ (Nutrition Risk Index: NRI) สามารถคานวณไดจาก ความเขมขนของอลบมนในซรม นาหนกปจจบน และนาหนกปกต ซงผลคะแนนทคานวณไดแบงเปน 4 ระดบ โดยคะแนนมาก หมายถง มภาวะทพโภชนาการระดบตา คะแนนนอย หมายถง มภาวะทพโภชนาการระดบสง

สภาพผปวยระหวางผาตด หมายถง ความรนแรงของอาการผปวยระหวางผาตดใหญชองทอง ประเมนโดยใช Surgical APGAR score (SAS) (Gawande et al., 2007) ซงเคยไดมการนาไปใชประเมนในกลมผปวยศลยกรรม โดยนาขอมลในชวงระหวางการผาตดมาใชในการประเมน ไดแก ปรมาณเลอดทสญเสยระหวางการผาตด (estimated blood loss) ความดนโลหตแดงเฉลย (mean arterial pressure) ตาสดและอตราการเตนของหวใจ (heart rate) ตาสดในชวงระหวางการใหยาระงบความรสกและการผาตด ซงคะแนนตาสดทใหเทากบ 0 คะแนน และคะแนนสงสดเทากบ 10 คะแนน คะแนนสง หมายถง มความรนแรงของอาการผปวยระหวางผาตดนอย คะแนนตา หมายถง มความรนแรงของอาการผปวยระหวางผาตดมาก


13

ภาวะแทรกซอนหลงผาตด เปนภาวะแทรกซอนทเกดขณะอยโรงพยาบาล ซงหมายถง อาการผดปกตทเกดขนกบผปวยภายหลงการผาตดใหญชองทอง ตงแตวนแรกหลงผาตดจนถงวนทจาหนายออกจากโรงพยาบาล โดยแบงเปนกลมทเกด และไมเกดภาวะแทรกซอน ซงสามารถเก บรวบรวมขอมลจากทมการรกษา ไดแก แพทย พยาบาล ประเมนจากแบบสรปการรกษา การตดตามการรกษา และใบบนทกทางการพยาบาล

1.8 ขอบเขตการวจย

การศกษาครงนเปนการศกษาการเกดกลมอาการตอบสนองตอการอกเสบทวรางกาย และปจจยทมความสมพนธกบกลมอาการตอบสนองตอการอกเสบทวรางกาย โดยศกษาในระยะ 72 ชวโมงหลงผาตด และตดตามการเกดภาวะแทรกซอนขณะอยโรงพยาบาลในผปวยทไดรบการผาตดใหญชองทอง โรงพยาบาลจฬาภรณ และโรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต ระหวาง เดอน มกราคม ถง พฤศจกายน พ.ศ. 2559


14

บทท 2

วรรณกรรมและงานวจยทเกยวของ

การศกษาครงนเปนการศกษาการเกดกลมอาการตอบสนองการอกเสบทวรางกายและปจจยทมความสมพนธกบกลมอาการตอบสนองการอกเสบทวรางกาย ในระยะ 72 ชวโมงหลงผาตดใหญชองทอง ผวจยไดศกษาทบทวนเอกสารและงานวจยทเกยวของ ซงมเนอหาแบงเปน 3 สวนดงน

2.1 การผาตดใหญชองทอง

2.1.1 ความหมาย 2.1.2 ชนดและลกษณะของของการผาตด 2.1.3 ผลกระทบและภาวะแทรกซอนจากการผาตด

2.2 ปฏกรยาการตอบสนองของรางกายตอการผาตดใหญชองทอง 2.2.1 การตอบสนองตอการบาดเจบจากการผาตด

2.2.1.1 การตอบสนองเฉพาะท 2.2.1.2 การตอบสนองทวทงรางกาย

(1) การตอบสนองของระบบตอมไรทอตอการบาดเจบจากการผาตด (2) การตอบสนองทางเมตาบอลสมตอการบาดเจบจากการผาตด

2.3 กลมอาการตอบสนองตอการอกเสบทวรางกาย (systemic inflammatory response syndrome)

2.3.1 ความเปนมาและความหมาย 2.3.2 สาเหตและปจจยทเกยวของ 2.3.3 พยาธสรระวทยา อาการและอาการแสดง อธบายตามเกณฑของกลมอาการ ตอบสนองตอการอกเสบทวรางกาย 2.3.4 ภาวะแทรกซอน 2.3.5 การประเมน 2.3.6 ปจจยทมความสมพนธตอการเกดกลมอาการตอบสนองการอกเสบทวรางกายใน ผปวยทไดรบการผาตดใหญชองทองและงานวจยทเกยวของ


15

2.1 การผาตดใหญชองทอง

การผาตดเปนขนตอนหนงในวธการรกษาโรคทางการแพทยซงไดผลดและมความสาคญมากเนองจากสามารถทาใหผปวยกลบมาดาเนนชวตไดอยางเปนปกต และชวยใหอวยวะตางๆ ของรางกายสามารถกลบฟนคนสสภาพปกตไดมากทสด (Potter & Perry, 2007) ซงวตถประสงคของการผาตดคอเพอรกษาโรคและอวยวะสวนตางๆ ของรางกายทมพยาธสภาพเกดขน ผปวยทมารบ การผาตดชองทองโดยทวไปมกจะมารบการผาตดดวยพยาธสภาพทแตกตางกนหรอเกดหลายประการรวมกน ไดแก 1) อวยวะในรางกายมการอดตน เชน การเกดนวในทอทางเดนนาด 2) การทะลทเกดจาก การทอวยวะภายในหรอหลอดเลอดฉกขาด เชน การทะลของกระเพาะอาหาร ลาไส หลอดเลอดแดงเอออรตาฉกขาด 3) การอกเสบตดเชอหรอแผล เชน แผลในกระเพาะอาหาร แผลในลาไส และ 4) เนองอกซงเปนเนอเยอทเจรญอยางผดปกต หรออาจกลายเปนมะเรง ซงการรกษากคอการผาตดเอากอนเนองอกหรอกอนมะเรงนนออก (Smeltzer & Bare, 2004) ซงเปนการรกษาทไดผลดและชวยใหผปวยมชวตทยนยาวได (บญช ศรจนดากล และศภฤกษ ปรชายทธ , 2003) โดยการผาตดชองทองสามารถจาแนกตามปจจยเสยงไดเปน 2 ประเภท (Lemone & Burke, 2008) ไดแก

การผาตดเลก (minor surgery) เปนการผาตดทผปวยมความเสยงตอการผาตดนอยเนองจากใชระยะเวลาในการผาตดสนและมภาวะแทรกซอนเกดไดนอย

การผาตดใหญ (major surgery) เปนการผาตดทมภาวะเสยงมากเนองจากตองใชเวลาในการผาตดนาน อาจมการสญเสยเลอดเปนจานวนมาก และเสยงตอการเกดภาวะแทรกซอนทรนแรง เชน การผาตดกระเพาะอาหารและลาไส การผาตดถงนาด ตบ ไต และมาม เปนตน ซงในการศกษาครงนจะกลาวเกยวกบการผาตดใหญชองทองเปนสาคญ

2.1.1 ความหมาย การผาตดชองทองเปนการผาตดใหญชนดหนง ซงมผใหความหมายของการผาตด

ชองทองไว ดงน การผาตดชองทอง (abdominal surgery) หมายถง การผาตดทตดผานผนง

หนาทองเขาไปยงอวยวะภายในชองทองเพอคนหาความผดปกต และรกษาอวยวะในชองทองทเกดพยาธสภาพ (Potter & Perry, 2007) โดยใชยาระงบความรสกแบบทวรางกาย


16

การผาตดชองทอง (abdominal surgery) หมายถง การผาตดใหญ (major surgery) ทมการผาตดเปดชองทอง ตดผานผนงชองทอง กลามเนอหนาทองและเยอบชองทองเขาไปยงอวยวะภายในชองทอง (บรเวณหลอดอาหาร กระเพาะอาหาร ลาไส ตบ ถงนาด ทอทางเดนนาด ตบออน และมาม) เพอตรวจวนจฉยหาความผดปกตและรกษาพยาธสภาพตางๆ ทเกดขนกบอวยวะภายในชองทองแลวทาการเยบปด โดยใชยาระงบความรสกแบบทวรางกาย (Fairchild, 1996)

การผาตดชองทอง (abdominal surgery/exploratory laparotomy) หมายถง การตดเปดชองทอง โดยมการตดผานผนงหนาทอง และเยอบชองทองเขาไป เพอการตรวจวนจฉยและรกษารกษาพยาธสภาพตางๆทเกดกบอวยวะในชองทอง (Lee, 2008)

กลาวโดยสรปคอ การผาตดใหญชองทองในการศกษาครงน หมายถง การผาตดใหญทมการผาตดแบบเปดชองทอง โดยมการตดผานผนงหนาทอง และเยอบชองทองเขาไปเพอการตรวจวนจฉยหาความผดปกตและรกษารกษาพยาธสภาพตางๆ ทเกดกบอวยวะภายในชองทอง ทงนการผาตดใหญชองทองในระบบทางเดนอาหาร เกยวของกบอวยวะภายในชองทอง ไดแก หลอดอาหาร กระเพาะอาหาร ลาไส ตบ ถงนาด ทอทางเดนนาด ตบออน และมาม

2.1.2 ชนดและลกษณะของการผาตด ชนดและลกษณะของการผาตดสามารถแบงไดเปนสองประเภท คอ แบงโดย

ยดตาแหนงเยอบชองทองเปนหลก และแบงตามลกษณะของแผลผาตดหรอตามการวนจฉยโรค ดงน 2.1.2.1 ชนดการผาตดทางชองทองโดยยดเยอบชองทองเปนหลก แบงไดอก

เปน 3 ชนด (Nachlas, Younis, Roda, & Wityk, 1972; Luckmann & Sorensen, 1993) ดงน 1) การผาตดนอกเยอบชองทอง (extra-peritoneal operation)

หมายถง การผาตดทมการตดผานผนงหนาทองและกลามเนอหนาทองเขาไปยงอวยวะทอยบรเวณนอกเยอบชองทอง เชน การผาตดเอามดลกออก (hysterectomy) เปนตน

2) การผาตดในเยอบชองทองและบรเวณล าไส (intra-peritoneal and intra-intestinal operation) หมายถง การผาตดทมการตดผานผนงหนาทอง กลามเนอหนาทอง และเยอบชองทองเขาไปยงอวยวะภายทอยในเยอบชองทองและบรเวณลาไส

3) การผาตดในเยอบชองทองทไมใชสวนของล าไส (intra-peritoneal and extra-intestinal operation) หมายถง การผาตดทมการตดผานผนงหนาทอง กลามเนอ หนาทอง และเยอบชองทองเขาไปยงอวยวะภายทอยในเยอบชองทอง ทไมใชสวนของลาไส เชน ผาตดเอาถงนาดออก (cholecystectomy) เปนตน


17

2.1.2.2 ชนดการผาตดชองทองแบงตามลกษณะของแผลผาตดหรอแบงตามความเรงดวนของการผาตด ดงน

1) การแบงตามลกษณะของแผลผาตด (Burt, Tavakkolizadeh, & Ferzoco, 2007) ดงน

1.1 การผาตดตามแนวตง (vertical Incision) เรมผาตดจากกลางลาตวบรเวณเหนอสะดอลงมาจนถงบรเวณกระดกหวเหนา เชน การผาตดกระเพาะอาหาร ลาไส เปนตน ซงการผาตดตามแนวตงกลางลาตวนนเหมาะสาหรบผทไดรบการผาตดแบบฉกเฉนและการผาตดท การวนจฉยโรคกอนผาตดไมแนนอน การผาตดชนดนสามารถผาตดเปดชองทองไดงาย แตหลงผาตดจะมอาการปวด ภาวะแทรกซอนระบบทางเดนหายใจและการตดเชอทแผลผาตดมากกวาการผาตดแบบแนวขวาง (Grantcharow and Rosenberg, 2001 อางใน อมรรตน แสงใสแกว, 2553)

1.2 การผาตดแบบแนวขวางและแนวเฉยง (Transvers and Oblique Incision) เชนการผาตดบรเวณใตชายโครง ซงเปนตาแหนงทใชในการผาตดเอาถงนาดออก ผปวยทไดรบการผาตดแบบแนวเฉยงสามารถเปดชองทองเหนโครงสรางอวยวะภายในชองทองไดชดเจน เหมาะสาหรบการผาตดแบบวางแผนไวลวงหนา (Burger, Riet, & Jeckel, 2002) โดยการผาตดแบบแนวขวางและแนวเฉยงพบไดในการผาตดระบบทางเดนนาด

2) การแบงตามความเรงดวน สามารถจาแนกไดเปน 3 ประเภท (Potter & Perry, 2003) ดงน

2.1 ชนดฉกเฉน (emergency surgery) เปนการผาตดทตองรบทาทนท กรณทมการเสยเลอดมากในอวยวะภายในชองทอง มการบาดเจบ ตดเชอบรเวณอวยวะทสาคญ ซงอาจมอนตรายถงแกชวต เชน การไดรบบาดเจบอยางรนแรง ลาไสอดตน กระเพาะอาหารทะล เปนตน

2.2 ชนดเรงดวน (urgent surgery) เปนการผาตดทมความจาเปน ตองไดรบการไดรบการผาตด ภายใน 1-2 วน เชน การทาทอเบยงทางเดนนาด เปนตน

2.3 ชนดวางแผนไวลวงหนา (elective surgery) เปนการผาตดทสามารถรอได มการวางแผนเตรยมการผาตดไวกอน ผปวยจะอยในสภาวะทพรอมตอการผาตด เชน การผาตดนวในถงนาด การผาตดเนองอกหรอมะเรงของอวยวะภายในชองทอง เปนตน

การศกษาครงนผวจยไดศกษาเฉพาะในกลมตวอยางทไดรบการผาตดใหญชองทองในระบบทางเดนอาหาร ตบ ทางเดนนาด และมาม ทเปนการผาตดภายในเยอบชองทองและบรเวณลาไส รวมไปถงการผาตดภายในเยอบชองทองทไมใชสวนของลาไส แบบทมการวางแผนไวลวงหนา โดยไมรวมการผาตดแบบผานกลอง


18

2.1.3 ผลกระทบและภาวะแทรกซอนจากการผาตด 2.1.3.1 ความวตกกงวลกอนผาตด

การผาตดใหญทางชองทองกอใหเกดการบาดเจบและภยนตรายตอรางกายจากกระบวนการผาตดได เนองจากตองใชยาระงบความรสกแบบทวรางกาย ใชเวลานานและเสยเลอดมาก ผปวยทไดรบการผาตดใหญชองทองมโอกาสเกดความเสยงตอชวต และมผลกระทบหนาท การทางานของรางกายและจตใจไดมาก ในชวงกอนการผาตดมกพบวาผปวยทจะไดรบการรกษาดวยการผาตดมกจะเกดความรสกวตกกงวล กลวตอสภาพความเจบปวยของตนเองภายหลงผาตด (Closs, 1988) ซงความวตกกงวลจะเพมขนในระยะกอนผาตด (ล เลอช, 2000) เนองจากผปวยตองแยกจากครอบครวหรอบคคลทมความสาคญสาหรบผปวยมาพบกบสงแวดลอมใหมๆ ภายในโรงพยาบาล ความไมคนเคยกบสถานทหรอบคคลแปลกหนาและกฎระเบยบตางๆ ทาใหผปวยอยในภาวะทสญเสยความสามารถในการบรหารจดการตนเอง เกดความรสกไมแนนอน กลว และวตกกงวล (วรนช ฤทธธรรม และสมพร ชนโนรส, 2555) ความวตกกงวลทเกดขนมกเกดจากการขาดความร เชน เรองโรค การตรวจวนจฉย การผาตด การปฏบตตนกอนและหลงผาตด รวมถงคาใชจายในการรกษา ทา ใหผปวยคดลวงหนาถงวธการและผลของการผาตด และปญหาทอาจเกดขนขณะและหลงผาตด ผปวยจะกลวความปวด ความไมสขสบายหลงการผาตด กลวไมฟน กลวตาย และกลวการสญเสยหนาทการงาน เปนตน (Smelter, Bare, Hinkle & Cheever, 2008) ความวตกกงวล ความกลว และความรสกไมแนนอนตางๆ ยงสงผลตอกระบวนการใชสตปญญา การตดสนใจและการควบคมอารมณตางๆ ทลดลง มผลตอการรบรถงอาการปวดแผลหลงผาตด ความทนตอความเจบปวดลดลงทาใหอาการปวดแผล มความรนแรง ทาใหมการใชยาระงบปวดทมากขน (ÖZalp, Sarioglu, Tuncel, Aslan, & Kadiogullari, 2003) ซงความวตกกงวลและความกลวจะสงผลแกผปวยตอเนองไปจนระยะหลงผาตดได

2.1.3.2 ภาวะแทรกซอนจากการผาตด ในการผาตดใหญทางชองทองผปวยมโอกาสเกดภาวะแทรกซอนทสาคญๆ หลายประการ ทงในระหวางการผาตดและหลงการผาตด ไดแก

1) ภาวะแทรกซอนระหวางการผาตด 1.1 ภาวะตกเลอด (bleeding) ภาวะตกเลอดเปนภาวะทรนแรงทเกดจาก

การผาตดโดยตรง ซงเกดจากการทาลายและการฉกขาดของหลอดเลอดขณะผาตด หากเสยเลอดมากกวารอยละ 15 - 25 ของปรมาณเลอดในรางกายจะทาใหเกดภาวะชอกได อนเปนสาเหตสาคญททาใหผปวยเสยชวตในระยะหลงผาตด (MacConnell & DuFour, 2002; Smeltzer & Bare, 2004) ภาวะตกเลอด (Porth, 2005) แบงออกไดเปน


19

1.1.1 เลอดออกภายในอวยวะชองทอง (intraperitoneal extraluminal bleeding) ซงมกเกดจากการฉกขาดบรเวณมาม ตบกลบซาย ตบออน ขณะทาการผาตด หรอใน การผาตดเสนประสาทเวกส (vagotomy) ซงอาจเกดการฉกขาดของหลอดเลอดดารอบหลอดอาหารได ผปวยจะมอาการแสดงของความดนโลหตตา ชพจรเบา-เรว ปสสาวะออกนอยได

1.1.2 เลอดออกในระบบทางเดนอาหาร (intraluminal bleeding) มกเกดเลอดออกบรเวณรอยแผลในกระเพาะอาหาร (gastric erosion) เกดการฉกขาดบรเวณหลอดอาหารและกระเพาะอาหาร (esophago-gastric tear) เกดแผลในลาไสเลกสวนตน (duodenal ulcer) หรอมแผลในกระเพาะอาหาร (gastric ulcer) หรอบางกรณอาจเกดจากความผดปกตเกยวกบการแขงตวของเลอดของผปวยเอง ผปวยจะมอาการแสดงของภาวะชอกจากปรมาตรเลอดพรอง (hypovolemic shock)

1.2 ภาวะอณหภมกายตา (hypothermia) คอ ภาวะทวดอณหภมกายไดในระดบทตากวาอณหภมกายปกต หรอตากวา 36 องศาเซลเซยส (Aslam, Aslam, Vasavada, & Khan, 2006; Neno, 2015, Rn, Rn, & BappSc, 2000) ซงแบงไดเปน 3 ระดบ ไดแก

อณหภมกายตาเลกนอย (mild hypothermia) อณหภมกายอยระหวาง 32-35 องศาเซลเซยส

อณหภมตาปานกลาง (moderate hypothermia) อณหภมกายอยระหวาง 28-32 องศาเซลเซยส

อณหภมตามาก (severe hypothermia) อณหภมกายตากวา 28 องศาเซลเซยส

ในภาวะปกตอณหภมของรางกายในสวนตางๆ จะมคาแตกตางกนไดเลกนอย เนองจากในการทาหนาทของอวยวะแตละสวนใหความรอนทแตกตางกน ทงนรางกายจะมกลไกในการควบคมอณหภมของรางกายเพอใหคงไวซงความสมดลของสงแวดลอมภายในรางกาย สามารถบางอณหภมรางกายออกเปน 2 สวน คอ อณหภมแกนกลางและอณหภมสวนผวนอก โดยทรางกายจะมการควบคมอณหภมไวใหคงทในระดบ 36.5 - 37.5 องศาเซลเซยส อยเสมอ (National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), 2008) ซงระบบในการควบคมอณหภมของรางกาย (thermoregulatory system) ประกอบไปดวย 3 สวนหลกๆ สวนแรกคอ ตวรบอณหภม (thermoreceptor) ประกอบดวยตวรบภายนอก ซงจะกระจายอยบรเวณทวไปของผวหนง มปลายประสาทรบความรสก และสงตอการรบรไปยงสมอง และตวรบในไฮโปธาลามส สวนทสองคอศนยควบคมอณหภม (thermoregulatory center) ซงอยทไฮโปธาลามส ทาหนาทในการควบคมหรอปรบอณหภมกายใหคงท สวนทสามคอ กลไกในการปรบอณหภม (thermoregulatory effector mechanism) เปนกลไกในการตอบสนองเพอปรบอณหภมในสวนแกนใหใกลเคยงกบระดบปกต โดย


20

มการปรบการสรางความรอนจากการเผาผลาญสารอาหารหรอปรบการสญเสยความรอนแกสงแวดลอม ซงจะทาใหมการตอบสนองทงทางพฤตกรรมและการตอบสนองทางสรรวทยา

ในผปวยทไดรบการผาตดใหญชองทองเปนกลมทมความเสยงตอการเกดภาวะอณหภมกายตาจากการผาตด โดยพบวาผปวยทไดรบการผาตดเกดภาวะอณหภมการตาไดมากกวารอยละ 90 และผปวยทยายมายงหองพกฟนเกดไดรอยละ 60 ถง รอยละ 90 (Boehnlein & Marek, 2003) ซงภาวะอณหภมกายตาเปนปจจยอยางหนงทสงเสรมใหเกดภาวะแทรกซอนหรอผลกระทบทรนแรงตามมาได (Burns et al., 2009; Hildebrand et al., 2004) เชน ผลตอระบบหวใจและหลอดเลอด คอ ในภาวะอณหภมกายตาเลกนอยจะทาใหมการกระตนการทางานของระบบ ซมพาเทตก ทาใหหลอดเลอดหดตว หวใจเตนเรว มการเพมขนของเลอดทออกจากหวใจ (cardiac output) หวใจเตนผดจงหวะ เปนตน ในภาวะทอณหภมกายตามาก เลอดจะมความหนดมากขน การทาหนาทของเกรดเลอดผดปกต เกดภาวะเกรดเลอดตา อตราการเตนของหวใจและเลอดทออกจากหวใจจะลดลง อาจนาไปสภาวะหวใจหยดเตนได ผลตอระบบหายใจ คอ ในภาวะทระดบอณหภมกายตาเลกนอยจะทาใหอตราการหายใจเพมขน แตเมออณหภมกายตารนแรงจะทาใหอตราการหายใจ ความจปอด และการขนสงออกซเจนลดลง มการตอบสนองตอภาวะพรองออกซเจนและคารบอนไดออกไซดในเลอดคงลดลง จงทาใหเกดภาวะเลอดเปนกรดเพมมากขนได ผลตอระบบประสาท คอ ทาใหระดบความรสกตวลดลง จากการทเลอดไปเลยงสมองลดลง ทาใหฟนจากยาสลบไดชา ผลตอตบและไต คอ ทาใหความสามารถในการทาลายและขบของเสยจากตบลดลง ปรมาณเลอดทไปเลยงไตลดลง ทาใหอตราการกรองลดลง ผลตอระบบทางเดนอาหาร คอ ทาใหการเคลอนไหว ของลาไสลดลง เกดอาการทองอด และยงมผลตอระบบภมคมกน ทาใหความสามารถในการทาลายเชอโรคลดลง สงผลตอการตดเชอหลงผาตดเพมมากขน

1.3 ภาวะแทรกซอนของหวใจ ภาวะแทรกซอนของระบบหวใจ สามารถเกดขนไดทงในชวงระหวางการผาตดและหลงผาตด ซงเปนภาวะทมอนตรายอาจถงแกชวตไดหากไมไดรบการแกไขโดยเรว ในผปวยทผาตดใหญชองทองระบบทางเดนอาหาร ภาวะแทรกซอนของระบบหวใจทพบไดมากคอ ภาวะหวใจเตนผดจงหวะ (arrhythmia) รอยละ 6.1 ภาวะหวใจหยดเตน (cardiac arrest) รอยละ 0.6 และภาวะกลามเนอหวใจขาดเลอด (acute myocardial infraction) รอยละ 0.2 (Jakobson et al., 2014) สาเหตสาคญทสงผลใหเกดภาวะแทรกซอนของหวใจททาใหเปนอนตรายถงแกชวตจากการผาตด เชน ภาวะหวใจหยดเตน มกเกดจากสาเหตหลกคอ ภาวะความดนโลหตตก โดยเฉพาะจากการพรองเลอดและสารนาจากการเสยเลอดมาก ทาใหรางกายขาดออกซเจนไปเลยงสวนตางๆ ของรางกาย สงผลใหเกดภาวะอณหภมกายตา การขาดสมดลเกลอแร การไมสามารถควบคมความดนโลหตทสงหรอตาได และจากการใหยาตางๆ เชน ในยาระงบความรสกชนดสดดม (inhalation anesthetics) ฤทธของยาระงบความรสกจะมผลตอกลามเนอของหวใจ


21

กลามเนอของเสนเลอด และการตอบสนองของระบบประสาทซมพาเทตก โดยทกลามเนอหวใจจะถกกดจากแคลเซยมทอยในเซลลลดลง โดยยาไปมผลปองกนไมใหแคลเซยมเขาไปใน myocardial sarcoplasmic reticulum หรอจากการไปกดไมใหไมโอไฟบรลส (myofibrils) ตอบสนองตอแคลเซยมไดเรวนก เชน ยาฮาโลเทน (halothane) จะพบการกดไดมากทสด ผลจากการทกลามเนอหวใจถกกดสงผลใหเลอดทออกจากหวใจลดลง ทาใหความดนโลหตลดลง จนอาจเกดภาวะหวใจหยดเตนได นอกจากนยาดมสลบยงทาใหเลอดทไปเลยงอวยวะตางๆ เปลยนไปจากการทหลอดเลอดขยายหรอ หดตว (สมชย วงษพนธกมล, 2559) อกสาเหตหนงคอ ภาวะขาดออกซเจนชวงระหวางและหลงการใหยาระงบความรสก ซงเกดไดจากหลายสาเหต ไดแก การใสทอชวยหายใจยากหรอใสไมสาเรจ การชวยหายใจไมได การใสทอชวยหายใจลงกระเพาะอาหาร ทอชวยหายใจเลอนหลด การสาลกเศษอาหาร ภาวะกลองเสยงหดเกรง ภาวะหลอดลมหดเกรง ผ ปวยมการหายใจทไมเพยงพอหรอมภาวะ หยดหายใจหลงผาตด อปกรณในการใหออกซเจนทางานผดปกต เปนตน (พลพนธ บญมาก, 2551; Aroonpruksakul, at al., 2002; Biboulet, Aubas, Dubourdieu, Rubenovitch, Capdevila, & d’Athis, 2001; Boonmark, Boonmak, Sathitkarnmanee, Chau-in, Nonlhaopol, & Thananun, 2005; Currie et al., 1993; Morgan, Webb, Cockings, & Williamson, 1993; Sprung et al., 2003) นอกจากนการเกดภาวะแทรกซอนของหวใจในผปวยทไดรบการผาตดนนยงเกดไดจากสภาพรางกายกอนผาตดทไมดของผปวย การมความความเจบปวยหรอโรคประจาตวทมความรนแรง เชน ในผปวยมโรคประจาตวหรอโรครวมของโรคระบบหวใจและหลอดเลอด เชน กลามเนอหวใจตาย หวใจวายเลอดคงหวใจเตนผดจงหวะ ความดนโลหตสง ทาใหเกดภาวะแทรกซอนขณะผาตดและ หลงผาตดไดงาย จากประสทธภาพการบบตวของหวใจลดลงทาใหปรมาณเลอดทออกจากหวใจนอยจงเปนการเพมความเสยงตอการเกดภาวะหวใจเตนผดจงหวะมากขน เกดความดนโลหตตาและอาจรนแรงถงภาวะหวใจหยดเตน (Boehnlein & Marek, 2003)

2) ภาวะแทรกซอนหลงการผาตด ทสาคญๆ ไดแก ภาวะแทรกซอนของระบบ ทางเดนหายใจ ระบบไหลเวยนเลอด ระบบทางเดนอาหาร ระบบผวหนงและกลามเนอ (Allvin et al., 2008; Antle & Lewis, 2001) และระบบทางเดนปสสาวะ

2.1 ภาวะแทรกซอนของระบบทางเดนหายใจ ภายหลงการผาตดมกพบภาวะแทรกซอนในระบบทางเดนหายใจไดบอย โดยเฉพาะในผปวยทไดรบการผาตดบรเวณทรวงอก หรอหนาทองสวนบน (วรวฒน เหลองชนะ, 2544) ซงผปวยทไดรบการผาตดชองทองจาเปนตองไดรบยาระงบความรสกแบบทวรางกาย ในระยะแรกหลงผาตดจะยงมฤทธของยาระงบความรสกเหลออย 2 - 6 ชวโมง ซงมผลตอการเปลยนแปลงการทางานของปอด เกดการหยอนตวของกลามเนอและ กระบงลมทาใหปรมาตรของปอดลดลง ซงจะสงผลใหผปวยทไดรบการผาตดชองทองมความสามารถในการไอและขบเสมหะในระยะหลงผาตดลดลง นอกจากน อาการปวดแผลผาตดทาใหผปวยมการ


22

เกรงกลามเนอ ไมสามารถหายใจเขาออกลกๆ และไอขบเสมหะออกไดจนทาใหเกดเสมหะคงคางมากขน เกดภาวะถงลมปอดแฟบ (atelectasis) และปอดบวมเฉพาะท (hypostatic pneumonia) จากการทรางกายเคลอนไหวไดนอยและการนอนทาเดยวนานๆ (Smith, 2004; Potter & Perry, 2007)

จากการศกษาของแมคอลสเตอร, เบรต, แมน, แบรดลย และแจคกา (McAlister, Bertsch, Man, Bradley, & Jacka, 2005) พบวา ผปวยผาตดชองทองทไดรบยาระงบความรสกแบบทวรางกาย ตงแต 150 นาทขนไป จะเกดภาวะแทรกซอนของปอดไดภายใน 7 วนหลงผาตด (OR 5.07; 95%CI 2.27 - 11.33; p < .001) ภาวะแทรกซอนของปอดหลงผาตดทพบไดบอย เชน ภาวะถงลมปอดแฟบ สวนใหญพบภายใน 24 ชวโมงแรกหลงผาตด ซงมกพบรวมกบมไข หายใจเรว (วรวฒน เหลองชนะ, 2544) ภาวะปอดบวมหรอปอดอกเสบหลงผาตด (Pneumonia) พบไดในระยะ 3-5 วนหลงผาตด โดยการอกเสบของเนอปอดเนองจากมของเหลวหรอเสมหะคงคางในถงลมปอด เกดการอกเสบตดเชอ สงผลใหการแลกเปลยนออกซเจนทปอดลดลง ทาใหถงลมในปอดไมมการหดและขยายตว ทาใหพนทของปอดถกจากด สงผลใหเกดภาวะนาเกน หวใจขางซายลมเหลว เกดการอดตนการหายใจทยาวนาน สาเหตเกดจากการไอทไมมประสทธภาพ การไมเคลอนไหวรางกาย นอนบนเตยงนานๆ และพบไดในผปวยทเปนโรคปอดอดกนเรอรง สบบหร และมภาวะขาดนา เปนตน โดยจะพบอาการ มไขสง ชพจรเตนเรว หายใจลาบาก ไอ เจบหนาอก หายใจมเสยงดง กระสบกระสาย (Kozier et al., 2000; Smith, 2007; Smeltzer et al., 2008)

2.2 ภาวะแทรกซอนของระบบไหลเวยนเลอด ภาวะแทรกซอนทมกพบในระบบไหลเวยนทสาคญ ไดแก ภาวะความดนโลหตตาเนองจากการเสยเลอดมากกวารอยละ 30 หรอประมาณ 1.5 - 2 ลตร ซงมกพบไดในระยะ 24 ชวโมงแรก หลงการผาตด อาการแสดงคอ ชพจรเบาเรว กระสบกระสาย ตวเยน ซด ปสสาวะออกนอย ทาใหเลอดไปเลยงสมองและเนอเยอตางๆ ลดลง (Porth, 2005) ซงการทรางกายสญเสยเลอดมากหรอมภาวะตกเลอดทรนแรงหรอเกดภาวะชอก อาจทาใหผปวยเสยชวตในระยะหลงผาตดได นอกจากนยงพบภาวะทมกอนเลอดคงในแผลผาตด ซงสาเหตจากการมเลอดออกจากการผาตด แตเลอดระบายออกทางสายระบายเลอดไมได เกดเปนกอนเลอดอยขางในแผลผาตด ผปวยจะมอาการปวดรนแรงและไมสามารถบรรเทาอาการปวดลงไดจาก ยาระงบปวด (Kozier et al., 2000) ภาวะแทรกซอนของระบบไหลเวยนเลอดในระยะตอมา เกดจากการทผปวยหลงผาตดไมมการเคลอนไหวรางกายเปนเวลานาน หากผปวยนอนบนเตยงนาน ไมคอยไดออกกาลงกาย อาจเกดภาวะหลอดเลอดดาอกเสบ (thrombophlebitis) จากการอดตนของลมเลอดทขา (deep vein thrombosis) ซงอาจเปนสาเหตของการเกดลมเลอดอดตนในปอดตามมาได (Smeltzer & Bare, 2004) ภาวะทหลอดเลอดดาสวนลกมการอดตนจากลมเลอด เกดไดรอยละ 20 ของผปวยทไดรบการผาตดใหญรวมกบอยโรงพยาบาลนานเกน 7 วน ซงปจจยเสยงพบวามกเกดในเพศหญง ประวตทานยาคมกาเนด การผาตดใหญบรเวณอมเชงกราน (ปรญญา อครานรกษกล ,


23

2552) ในผปวยหลงผาตดทางชองทองพบวาการถกจากดการเคลอนไหวหรอการเคลอนไหวลดลงจากอาการปวดแผลผาตด เปนสาเหตททาใหเกดหลอดเลอดดาสวนลกอดตนได (Huang et al., 2001) และการนอนอยบนเตยงนานๆ ทาใหเกดการคงของเลอดดาบรเวณขา จากการทเกลดเลอดเกาะท ผนงหลอดเลอดดามากขนทาใหการไหลเวยนของเลอดชาลง ผปวยจะมอาการขาบวม ปวดขา มอาการไข ปวดขาบรเวณนอง โดยขาขางทอกเสบจะคลาพบวาอน ตงและกดเจบ (Kozier et al., 2000)

2.3 ภาวะแทรกซอนของระบบทางเดนอาหาร ภาวะแทรกซอนของระบบทางเดนอาหารทพบไดหลงผาตดทางชองทอง ไดแก อาการทองอด ปวดทองจากแกส และภาวะลาไสเคลอนไหวนอยลง เกดไดจากหลายสาเหต เชน จากฤทธของยาระงบความรสกแบบทวรางกาย กระเพาะอาหาร และลาไสไดรบความกระทบกระเทอนจากการสมผสรบกวนในระหวางการผาตด และผลจากการไดรบยาระงบปวดประเภทนารโคตค ทาใหกระเพาะอาหารและลาไสสญเสย การเคลอนไหวแบบบบรด มกพบไดในระยะ 24 - 72 ชวโมงแรกหลงผาตด (Phipps, 1999; Smeltzer, 2004) ภาวะแทรกซอนของระบบทางเดนอาหารในระยะตอมาทมกพบ คอ การอดตนของลาไส (intestinal obstruction) หรอเกดการอดตนจากแผนพงผดหรอรดลาไส (adhesion) เปนภาวะ- แทรกซอนทพบไดหลงผาตด 7 วน หรอเรมพบไดในระหวางวนท 3 - 5 หลงผาตด สาเหตแบงไดเปน 2 ชนด คอเกดจากกลไกการอดตน (mechanical obstruction) พบในผปวยหลงผาตดระยะแรก แตสวนใหญเปนโรคแทรกซอนระยะยาวจากการมพงผดยดหรอรดลาไส สาเหตทสอง คอ จากการทลาไสไมมการเคลอนไหว (paralytic obstruction) เกดจากการรบกวนลาไสขณะผาตด และในผทใช ยาระงบความรสกทวรางกาย เปนตน (ปรญญา อครานรกษกล, 2552)

2.4 ภาวะแทรกซอนของระบบผวหนงและกลามเนอ ภาวะแทรกซอนของระบบผวหนงและกลามเนอทพบบอย (ธนต วชรพกก, 2547) ไดแก

2.4.1 การเกดลมเลอดคงคางในแผลผาตด (hematoma) เกดจากการหามเลอดทไมด ถามนอยจะไมมอาการในระยะแรกแตตอมาอาจทาใหแผลอกเสบเปนหนองได ถามมากจะทาใหแผลบวมตงและกดเจบ

2.4.2 การตดเชอของแผลผาตด (wound infection or surgical site infection) การตดเชอของแผลผาตดหรอการตดเชอทตาแหนงแผลผาตดเกดขนไดหลายระดบ ไดแก ระดบตน (ผวหนง ชนใตผวหนง) ระดบลก (กลามเนอ และเยอพงผด) ระดบอวยวะ และชองวางใกลเคยง โดยทวไปการตดเชอสามารถพบไดตงแตวนแรกหลงผาตด จนถง 1 เดอน และอาจพบไดหลง 1 ป กรณทใสสงแปลกปลอมไวในรางกาย (ศกดชาย เรองสน, 2554) ระยะแรกอาจเรมพบอาการ แผลบวม แดง กดเจบ มไข ไดประมาณ 3 - 5 วนหลงผาตด (ธนต วชรพกก, 2547) การตดเชอมกพบไดในวนท 2 - 7 หลงการผาตด แตอยางไรกตามภาวะอกเสบตดเชอของแผลอาจเกดขนภายใน 36 - 48 ชวโมงหลงผาตดหรออาจเกดหลง 72 ชวโมงหลงผาตด (de Wit, 2009; Smeltzer et al., 2008)


24

สาเหตมกเกดจากเทคนคการปราศจากเชอและปจจยเสยงททาใหเกดภาวะแทรกซอนของแผลผาต ด เชน ผปวยสงอาย ผปวยโรคเบาหวาน โรคมะเรง ผปวยทไดรบยาเสตยรอยด เปนตน อาการทพบ คอ มไข มอาการปวดทรอยแผลผาตด บวม แดง รอน กดเจบ มหนองหรอนาเหลอง (Smeltzer et al., 2008) นอกจากนในผปวยทไดรบการผาตดใหญชองทอง อาจพบภาวะตดเชอในชองทอง (intra-abdominal infection) ซงสาเหตของโรคมกจะมาจากระบบทางเดนอาหารโดยเฉพาะภาวะทม การตดเชอในระบบทางเดนอาหาร มกเกดจากการฉกหรอทะลของอวยวะกลวงในชองทอง สาหรบผปวยทไดรบการผาตดชองทอง เชน การผาตดลาไส ผาตดตบ อาจเกดจากการรวของรอยตอ (anestomosis leakage) หรอเกดจากสาเหตอนๆ ทไมใชการตดเชอกได โดยอาจสงผลใหเกดหนองหรอฝ (abscess) หรอภาวะเยอบชองทองอกเสบ (peritonitis) ได อาการสาคญทแสดงถงภาวะตดเชอ ในชองทอง คอ มอาการปวดทองอยางรวดเรว (rapid-onset abdominal pain) อาการของระบบทางเดนอาหารทเสยหนาท (เชน เบออาหาร คลนไส อาเจยน มลมในลาไสมาก และ/หรอ ทองผก เปนตน) มหรอไมมสญญาณของการอกเสบ (ปวด กดเจบ ไข หวใจเตนเรว และ/หรอหายใจเรว) (Joseph et al., 2010) โดยในผปวยทไดรบการผาตดชองทองอาจพบการรวของรอยตอไดในตงแตระยะหลงผาตดและหลงจาหนายกลบบานหรอ 12 วนหลงผาตด (Hyman, Manchester, Osler, Burns, & Cataldo, 2007)

2.4.3 แผลแยก สาเหตทแผลแยกมหลายประการ เชน เทคนคการเยบไมด แผลตงหรอมแรงดงขอบแผลใหแยก เชน ไอหรอทองอดมาก หรอแผลอกเสบเปนหนอง แผลแยก มกเกดใน 5 - 8 วนภายหลงผาตด (Antle & Lewis, 2001) หรอวนท 7 - 10 วนภายหลงผาตด (Pessaux et al., 2003)

2.5 ภาวะแทรกซอนของระบบทางเดนปสสาวะ (urinary tract complications) มกเกดจากการคงคางของนาปสสาวะ (urinary retention) ซงมกเกดขนภายหลงท ผปวยไดรบยาระงบความรสกแบบทวรางกายหรอทางไขสนหลง เนองจากฤทธของยาระงบความรสกจะไปกดการทางานของระบบประสาทและรเฟลกซของการปสสาวะ (micturitionreflec) และ กดศนยควบคมการปสสาวะในระดบสมอง นอกจากนการทรางกายขาดการเคลอนไหวในระยะหลงผาตดยงทาใหมผลลดการตงตวของกลามเนอเรยบซงเปนสาเหตใหเกดปสสาวะคงคาง (Litwack, 2000) ทงนผลจากการมปสสาวะคงคางอยในกระเพาะปสสาวะจานวนมาก ทาใหมการเจรญเตบโตของเชอแบคทเรยซงเปนสาเหตของภาวะตดเชอในระบบทางเดนปสสาวะ (urinary tract infection) ตามมา นอกจากนน อาการปวดแผลผาตด ยงเปนปจจยสงเสรมอกประการหนงททาใหมการคงคางของนาปสสาวะ และเกดการตดเชอในระบบทางเดนปสสาวะได อาการของภาวะตดเชอในระบบทางเดนปสสาวะ คอ มอาการปสสาวะลาบาก ปสสาวะบอย แสบขด สขน มตะกอน มเมดเลอดขาวใน


25

ปสสาวะ จานวนมาก (Dayton, 2004) ซงอาจเปนสาเหตของภาวะไขหลงผาตด โดยมกเกดขนประมาณวนท 3 - 6 หลงผาตด 2.2 ปฏกรยาการตอบสนองของรางกายโดยทวไปตอการผาตดใหญชองทอง ตามการเปลยนแปลง ทางสรรวทยา

ผปวยทไดรบการผาตดชองทองจะไดรบผลกระทบในระยะหลงผาตด อนดบแรกคอ ผลจากการทศลยแพทยใชมดกรดผานผวหนงและเนอเยอตางๆ ทาใหเกดบาดแผล เกดการตอบสนองตรงบรเวณทมบาดแผล (local response) เมอเกดบาดแผลขน เซลลในเนอเยอทไดรบบาดเจบจะกระตนทาใหเกดการตอบสนองเฉพาะท ไดแก การอกเสบของเนอเยอ (inflammatory response) มการเปลยนแปลงในหลอดเลอด หลอดเลอดจะขยายตวทาใหเลอดผานบรเวณทไดรบบาดเจบมากขน สารเคมตางๆ จะถกหลงเพมขน ซงแตละตวทาหนาทขนกบปรมาณความเขมขน เชน การกระตน เมดเลอดขาวและเพมภมตานทานเชอโรค กระตนกระบวนการหายของแผล ตอมาคอการตอบสนองแบบทวไปในระบบอนของรางกาย (systematic response) โดยจะเกดขนเมอการบาดเจบมความรนแรงมากขน ปจจยทมผลตอการกระตนการตอบสนองแบบทวไป ไดแก ความรนแรงของเนอเย อทบาดเจบ ความกลว อาการปวดและการสญเสยนาหรอเลอด การตอบสนองแบบทวไปในระบบอนของรางกาย ประกอบดวยการเปลยนแปลงของระบบหวใจและหลอดเลอด ภาวะเมตาบอลก ระบบตอมไรทอ และฮอรโมน ซงอยภายใตการควบคมของสมองไฮโปทาลามส (hypothalamus) สมองพทอทาร (pituitary) และการควบคมของระบบประสาทอตโนมต เกดการตอบสนองผานทางเนอเยอบรเวณทไดรบบาดเจบ เกดการหลงสารเคมรวมกบการสงกระแสประสาทบรเวณทมการบาดเจบ รวมไปถง การตอบสนองของระบบอมมนในรางกาย ซงรางกายจะมการตอบสนองตอการผาตดมากหรอนอยขนอยกบลกษณะของผปวยแตละราย สาเหตและชนดของการผาตด (Edwaed, Lowry, & Calvano, 2005 อางถงใน อจฉรา สจาจรง, 2551) จากผลดงกลาวขางตนทาใหรางกายมการตอบสนองแบบการอกเสบและแสดงออกเปนกลมอาการตอบสนองตอการอกเสบทวรางกาย (systemic inflammatory response syndrome: SIRS) ซงการเกดจะมากหรอนอยขนอยกบความรนแรงของการบาดเจบ เนอเยอทไดรบบาดเจบมากนอย ความรนแรงของการเสยเลอด ภาวะชอก และปจจยทเกยวของกบตวผปวย ไดแก อายและสขภาพกอนไดรบการบาดเจบหรอการผาตด การเกด SIRS ทไมรนแรงเปนสงทมประโยชน ซงเปนการตอบสนองปกตของรางกายและจะหายไปเมอผปวยฟนตว นอกจากนหากถาสงกระตนการบาดเจบมความรนแรงจะทาใหม SIRS ทรนแรงมากขน จนอาจเกดเปน MODS (multiple organ dysfunction syndrome) และ MOF (multiple organ failure) ตามมาไดใน


26

เวลาไมนาน (สวทย ศรอษฎาพร, 2554) ซงหลกทางสรรวทยาทอธบายปฏกรยาการตอบสนองของรางกายตอการผาตด เกยวของกบกระบวนการตางๆ ดงจะกลาวตอไปน

2.2.1 การตอบสนองตอการบาดเจบ เมอรางกายไดรบการผาตดจะเกดการบาดเจบ โดยจะมการเปลยนแปลงทางดาน

สรรวทยาและทางเมตาบอลสมหลายประการ เพอชวยใหชวตดารงอยตอไป (ไชยยทธ ธนไพศาล, 2551) การตอบสนองตอการบาดเจบมทงการตอบสนองเฉพาะท และการตอบสนองทงรางกาย สงผลใหเกดการเปลยนแปลงของอวยวะและระบบตางๆ อยางกวางขวาง ในบทนจะเนนการเปลยนแปลงแบบทวรางกายเปนสาคญ

2.2.1.1 การตอบสนองเฉพาะท การตอบสนองเฉพาะท เกดไดจากกระบวนการทสาคญ 3 ประการ

(ไชยยทธ ธนไพศาล, 2551) คอ การอกเสบ (inflammation) การหามเลอด (hemostasis) การหายของแผล (wound healing) โดยกระบวนการเหลานเปนสวนสาคญในกระบวนการหายของแผล (wound healing process) ซงเปนกระบวนการทซบซอนในการซอมสรางเนอเยอใหกลบคนสภาพ สามารถอธบายไดจากสรรวทยาของกระบวนการหายของแผล ซงแบงไดเปน 4 ระยะ (วชย ศรมนนทรนมต, 2546; สมบรณ ชยศรสวสดสข, 2551; Mayer, 2004) คอ

1) ระยะหามเลอด (hemostasis phase) เมอรางกายเกดบาดแผลขนจะมการหดตวของหลอดเลอดเกดขนทนทซงเปนกลไกการหามเลอดตามธรรมชาตเพอใหการไหลของเลอดลดลง แตอาจยงมเลอดซมอยได ตอมาจะเกดการรวมกลมกนของเกลดเลอด (platelet aggregation) พรอมๆ กบมการหลงสารเคมจากเซลลทบาดเจบ ไดแก ปจจยในการแขงตวของเลอดตางๆ เพอจะเขาสกระบวนการในการแขงตวของเลอด จนเกดการรวมกนเปนกอนเลอดทมนคงเพออดหามเลอดบรเวณบาดแผล

2) ระยะทมการอกเสบ (inflammation phase) เรมเกดขนใน 24 ชวโมงแรกหลงเกดบาดแผล และจะดาเนนคาบเกยวไปหลายวนหรอเปนสปดาห โดยหลงจากทมการหามเลอด กลมเกรดเลอดทมารวมตวกนจะมการหลงสารเคมชกนา (chemo-attractant) เพอกระตนเซลลอกเสบ (inflammation cells) ใหเคลอนทมายงบรเวณทมบาดแผลและเรมกระบวนการสมานแผลขนทนท จากนนเยอหมเซลลจะปลดปลอยเอนไซมเพอกระตนการสงเคราะหพรอสตาแกรนดนส (prostaglandins) และการสงเคราะหลวโคทรเนส (leukotrines) ตอมาจะมการปลอยสารฮสตามนส (histamins) จากเนอเยอบรเวณบาดแผลและเอนโดทเลยลเซลล (endothelial cell) ของหลอดเลอดฝอย สงผลใหมการเพมการซมผานของผนงหลอดเลอดฝอยและเพมชองวางระหวางเซลล ทาใหเกดการซมผานของของเหลวจากหลอดเลอดฝอยเขาสชองวางระหวางเซลล เปนผลใหเกดการบวม จากนนจะม


27

การทางานของสารไซโตไคนตางๆ สาหรบบรเวณชองวางของบาดแผลจะมเซลลททาลายเน อตาย (cell debris) แบคทเรย รวมถงโกรทเฟคเตอรตางๆ และจะมเมดเลอดขาวทสวนมากเปนนวโตรฟลลและโมโนไซตรวออกมา เมดเลอดขาวนวโตรฟลลจะทาหนาทกาจดเซลลทตายแลว สวนเมดเลอดขาวโมโนไซตจะเปลยนรปเปนเมดเลอดขาวชนดแมคโคฟาจ ทาหนาทยอยสลาย เนอตายและทาลายแบคทเรย จากนนแมคโคฟาจจะปลอยโกรทเฟคเตอรหลายตวออกมา อาทเชน ปจจยการสรางหลอดเลอด (angiogenesis factor) ไปกระตนเอนโดทเลยลเซลลของหลอดเลอดรอบๆ แผล สงผลใหมการสรางหลอดเลอดใหมเขามายงบรเวณแผล และสรางโกรทเฟคเตอรทกระตนใหไฟโบรบลาสตทอยรอบๆ แผล ใหมการแบงตวและเคลอนตวมายงสวนกลางของแผล

3) ระยะงอกขยาย (proliferation phase) ระยะนเกดในชวงวนท 3 จนถง 2- 4 สปดาหหลงเกดบาดแผล และดาเนนคาบเกยวกบระยะทมการอกเสบชวงปลายซงมการเคลอนตว ของไฟโบรบลาสต (Enoch & Leaper, 2005) เกดการสรางเสนใยคอลลาเจนของเนอเยอของเซลลเนอเยอขนมาเตมชองวางของแผล

4) ระยะปรบตวเขาสภาวะปกต (maturation or remodeling phase) ระยะนเกดภายหลงจากทแผลหายแลว ระยะแรกจะมลกษณะ บวม แดง นน คน ในชวงนจะมการสลายโปรตนสวนทเกน และเสนใยคอลลาเจนทสรางใหมจะมการเรยงตวกน โดยปกตจะกลบคนมาภายใน 6 สปดาห และอาจดาเนนไปไดถง 2 ป

2.2.1.2 การตอบสนองทวทงรางกาย การตอบสนองทวทงรางกายตอการบาดเจบ จะมการเปลยนแปลงท

สาคญ 2 ประการ (ไชยยทธ ธนไพศาล, 2551) คอ 1) การตอบสนองของระบบตอมไรทอ ตอการบาดเจบ (endocrine

responses to injury) เมอรางกายไดรบบาดเจบในระยะแรกจะมการกระตนการตอบสนองหรอ

รเฟลกซทเรยกวา นวโรเอนโดไครนรเฟลกซ (neuroendocrine reflex) โดยสงกระตนจะถกรบรโดยรเซพเตอร (receptor) ทเฉพาะ ซงอยทงทระบบประสาทสวนกลางและสวนปลาย รเซพเตอรเหลานจะสงการกระตนขาเขา (afferent signals) ผานระบบประสาทสวนปลายเขาสระบบประสาทสวนกลาง โดยสญญาณการกระตนจะถกประมวลผลรวมเขากบสญญาณการกระตนอนๆ กลายเปนสญญาณ ขาออก (efferent signals) ทาใหเกดการกระตนหรอยบยงการปลอยสารเคมตางๆ ในระบบนวโร -เอนโดไครน (neuroendocrine) โดยสารเคมเหลานมผลตอการเปลยนแปลงทางสรรวทยาของรางกาย สงผลใหมการเปลยนแปลงทสาคญของระบบตอมไรทอ และเมตาบอลสม ทงนการเกดการตอบสนองตอการบาดเจบจะมากหรอนอยนนขนอยกบชนดและความรนแรงของการบาดเจบ ซงมปจจยอกหลายประการทสงผลตอการเปลยนแปลง เชน ลกษณะโรคของผปวย การใหสารนาหรอเลอด การให


28

การรกษาตางๆ เชน การใหยา การผาตด การดมยาสลบ รวมไปถงอายของผปวย อยางไรกตามกรณทการบาดเจบไมรนแรง การตอบสนองตอการบาดเจบจะมการเปลยนแปลงไมมาก รางกายสามารถปรบตวคนสภาวะปกตได แตหากการบาดเจบมความรนแรง มการตดเชอหรอมการอดอาหารเปนเวลานาน การกระตนจะรนแรงขนได โดยสงกระตนททาใหเกดนวโรเอนโดไครนรเฟลกซนนมหลายประการ แบงเปนกลมใหญๆ ไดแก การเปลยนแปลงของปรมาณเลอดในรางกาย การเปลยนแปลงความเปนกรด-ดางในเลอด ความเจบปวดและอารมณ การเปลยนแปลงของสารอาหารตางๆ การเปลยนแปลงของอณหภมของรางกาย ภาวะตดเชอ (ไชยยทธ ธนไพศาล, 2551)

1.1 การเปลยนแปลงของปรมาณเลอดในรางกาย เมอมการบาดเจบตางๆ จะเกดการสญเสยเลอด พลาสมา หรอสญเสยนาในรางกาย เมอปรมาณการไหลเวยนของเลอดนอยลงจะกระตนบาโรรเซพเตอร (baroreceptor) ซงมอยในหลายตาแหนงของรางกาย ไดแก หลอดเลอด เอออรตา (aorta) หลอดเลอดแดงแครอทด (carotid arteries) รนลอารเทอร (renal arteries) และหวใจหองบน ซงมผลกระตนนวโรเอนโดไครนรเฟลกซ ทาใหมการหลงฮอรโมนชนดตางๆ เพมขน เชน อะดรโนคอรตโคโทรฟรกฮอรโมน (adrenocortico trophic hormone: ACTH) วาโซเพรสซน (vasopressin) เรนนน (renin) โกรทฮอรโมน (growth hormone: GH) เบตา-เอนโดรฟน (beta-endorphin) แคทโคลามน (catecholamines) เปนตน ซงฮอรโมนเหลานจะไปสงผลทาใหเกด การเปลยนแปลงตางๆ มากมาย โดย ACTH จะกระตนใหตอมหมวกไตเพมการหลงคอรตซอล เรนนนจะ กระตนการเปลยนแองจโอเทนซโนเจน (angiotensinogen) ใหกลายเปนแองจโอเทนซน (angiotensin) สวน ACTH และแองจเทนซนท (angiotensin ll) จะกระตนใหตอมหมวกไตหลง อลโดสเตอโรน (aldosterone) และเอพเนฟรน (epinephrine) จะกระตนใหตบออนหลงกลคากอน (glucagon) และยบยงการหลงอนซลน (insulin) เปนตน นอกจากนปรมาณเลอดทลดลงยงมผลใหเกดการกระตนระบบประสาทซมพาเทตก ซงมผลทาใหหลอดเลอดทวรางกายมการหดตวและตบลง สงผลใหเลอดมาเลยงทไตลดลง และเมอรางกายมระดบสารนาในหลอดเลอดทตา จะมการกระตนระบบเรนนน แองจโอเทนซน อลโดสเตอโรน มการหลงของฮอรโมนตางๆ เชน แอนตไดยเรตกฮอรโมน (antidiuretic hormone: ADH) ออกมามากขน สงผลใหไตมการดดกลบนาเพอเกบรกษาไวในรางกาย ทาใหการขบปสสาวะลดลง มผลใหหลอดเลอดตบตวเพมความตานทานของหลอดเลอดสวนปลาย ทาใหหวใจหดตวแรงและเรวขนดวย เพมความดนโลหตใหสงขน (Rose & Post, 2000; Nathens & Maier, 2008) อยางไรกตามความรนแรงของการเปลยนแปลงทางนวโรเอนโดไครน จะขนกบปรมาณการไหลเวยนของเลอดทลดลง ซงการตอบสนองจะมากทสด เมอปรมาณการไหลเวยนของเลอดลดตาลงรอยละ 30 - 40 และหากยงมการเสยเลอดตอเนองไปเรอยๆ รางกายจะไมสามารถปรบตวได จะทาใหเกดภาวะความดนโลหตตา ชอก หรอเสยชวตไดในทสด (ไชยยทธ ธนไพศาล, 2551)


29

1.2 การเปลยนแปลงความเปนกรด-ดางในเลอด เมอเกดการเปลยนแปลงของความเขมขนของออกซเจน ไฮโดรเจนอออน และคารบอนไดออกไซดในเลอด จะสงผลกระตนตอ คโมรเซพเตอร (chemoreceptor) มผลใหเกดการตอบสนองทางนวโรเอนโดไครน สาหรบคโมรเซพเตอร จะพบการกระจายอยทคาโรทดบอด (carotid bodies) และเอออรตกบอด (aortic bodies) ในภาวะปกตรเซพเตอรเหลานจะไมถกกระตน แตจะถกกระตนเมอความเขมขนของออกซเจนในเลอดตาลง และความเขมขนของไฮโดรเจนอออน หรอคารบอนไดออกไซดในเลอดสงขน ทงนเมอคโมรเซพเตอรถกกระตน จะมผลใหมการหายใจเรวขน การเตนของหวใจชาลงและออนลงได โดยปกตแลวเมอม การบาดเจบ การลดลงของปรมาณเลอดกบการเปลยนแปลงความเปนกรด-ดางในเลอดมกจะเกดขนควบคกน (ไชยยทธ ธนไพศาล, 2551) โดยมรายงานการศกษาในผปวยหลงผาตดชองทอง พบวาหลงผาตดระยะแรก การเกดภาวะกรดจากการเผาผลาญ (metabolic acidosis) พบไดมากทสดถงรอยละ 65.7 และระยะ 6 - 12 ชวโมงตอมา ภาวะกรดจากการเผาผลาญจะคอยๆ มการเปลยนแปลงลดลง แตจะเกดภาวะดางจากการเผาผลาญ (metabolic alkalosis) เพมขน ซงภาวะความดนโลหตตาในระหวางการผาตดและการไดรบสารนาตางๆ อาจเปนปจจยหลกททาใหเกดภาวะกรดจากการเผาผลาญ และการควบคมภาวะความดนโลหตตาหรอการแกไขภาวะกรด อาจสงผลใหการเกดภาวะดางจาก การเผาผลาญเพมขนได (Gilani, Razavi & Yazdi, 2014) ทงนผลของการเปลยนแปลงความเปนกรด-ดางในเลอด มกเกดไดจากหลายสาเหต เชน การอาเจยน ทองเสย ภาวะชอกและการตดเชอ เปนตน

1.3 ความเจบปวดและอารมณ เมอรางกายเกดการบาดเจบจะมความเจบปวดและอารมณเขามาเกยวของเสมอ โดยความเจบปวดจะกระตนรเซพเตอรและสงกระแสประสาท ไปยงระบบประสาทสวนกลาง ทาใหเกดการกระตนทสมองสวนทาลามส (thalamus) และไฮโปทาลามส (hypothalamus) ในสวนความเปลยนแปลงทางอารมณ เชน ความโกรธ ความกลว ความเครยด ความวตกกงวล โดยการศกษาครงนเปนการศกษาความวตกกงวลกอนผาตด ซงการเปลยนแปลงทางอารมณดงกลาวจะมผลไปกระตนลมบกแอเรย (limbic area) ในสมอง สงผลกระตนตอไฮโปทาลามสตอไป ทงนความเจบปวดและการเปลยนแปลงทางอารมณ จะมผลเพมการหลงของวาโซเพรสซน ACTH endogenous opiates แคทโคลามน อพเนฟรน นอรอพเนฟรน คอรตซอล และอลโดสเตอรโรน การหลงของฮอรโมนเหลาน ทาใหเกดการเปลยนแปลงของระบบประสาทอตโนมต จะทาใหหวใจ เตนเรว ความดนโลหตสง และหายใจเรวขน อณหภมรางกายจะสงขนทวรางกาย ระยะเวลาของการแขงตวของเลอดจะลดลง ซงกลโคคอตคอยด (glucocorticoid) จะไปยบยงการสงเคราะหคอลลาเจน ซงเปนสารสาคญในการสมานเนอเยอทไดรบอนตราย ทาใหการฟนฟสภาพและการหายของแผลใชเวลานานกวาปกตอกดวย (Vaughn et al., 2007; Patton, 2006)


30

1.4 การเปลยนแปลงของระดบสารอาหารตางๆ ในเลอด โดยเฉพาะการ เปลยนแปลงของระดบนาตาลกลโคสในเลอดจะสงผลกระตนนวโรเอนโดไครนรเฟลกซ โดยรเซพเตอรทรบการเปลยนแปลงของระดบนาตาลกลโคสในเลอดนนอยทไฮโปทาลามสและตบออน เมอมการลดลง ของระดบนาตาลกลโคสในเลอดจะกระตนใหมการหลงแคทโคลามน โกรทฮอรโมน คอรตซอล ACTH เบตา-เอนโดรฟน วาโซเพรสซน และกลคากอน รวมไปถงการเปลยนแปลงของระดบกรดอะมโนชนดตางๆ กมผลใหเกดการกระตนการหลงฮอรโมนไดเชนกน (ไชยยทธ ธนไพศาล, 2551) ในผปวย หลงผาตดนนระดบนาตาลในเลอดมกสงขน เนองจากผลของการหลงสารคอตซอลและแคททโคลามนจะกระตนใหมการผลตกลโคสมากขนโดยกระบวนการสลายไกลโคเจนของตบและการสรางไกลโคเจนหรอกลโคส (hepatic glycogenolysis and gluconeogenesis) นอกจากนนการใชกลโคสของเนอเยอสวนปลายจะลดลงดวย ซงความเขมขนของระดบนาตาลในเลอดนนจะขนอยความรนแรงของการบาดเจบจากการผาตดดวย นอกจากนในผปวยเบาหวานทควบคมระดบนาตาลในเลอดไดไมดจะสมพนธกบการเกดภาวะแทรกซอนของโรคเบาหวานทไมดไดหลายอยาง ซงความเสยงทอาจเกดขนในผทมระดบนาตาลสงตอเนองยาวนานในระหวางการผาตด ไดแก การเกดแผลตดเชอและแผลหายชา เปนตน (Desborough, 2000)

1.5 การเปลยนแปลงของอณหภม เมออณหภมของรางกายมการเปลยนแปลง จะสงผลกระตนพรออพตกแอเรย (preoptic area) ในไฮโปทาลามส ทาใหมการหลง ACTH วาโซเพรสซน คอลตซอล เอพเนฟรน โกรทฮอรโมน อลโดสเตอรโรน และไทรอกซน (ไชยยทธ ธนไพศาล, 2551) ซงการเปลยนแปลงอณหภมของรางกายในผปวยทไดรบการบาดเจบจากการผาตด อาจเกดจากการสมผสกบอณหภมในหองผาตด ระยะเวลาการผาตดทยาวนาน การสญเสยเลอด การอดอาหาร การไดรบสารนาทดแทนปรมาณมาก รวมกบผลของยาระงบความรสกทออกฤทธกดสมองสวนทควบคมอณหภม การหดหรอขยายตวของเสนเลอดสวนปลายทาใหเกดการสญเสยความรอนของรางกาย ซงเกดรวมกบกระบวนการนาความรอน การพาความรอน การแผรงสความรอน และการระเหย เปนตน (Paulikas, 2008)

1.6 ภาวะตดเชอ การตดเชอสงผลกระตนตอนวโรเอนโดไครนรเฟลกซ โดยผลของเอนโดรทอกซน (endotoxin) ทมผลไปกระตนตอไฮโปทาลามสไดโดยตรง หรออาจกระตนรเฟลกซทเกดจากการขาดนา การเปลยนแปลงของระดบออกซเจนในเลอดและความเจบปวด ซงภาวะตางๆ ทกลาวมาน มกจะเกดรวมกบการตดเชอทรนแรง (ไชยยทธ ธนไพศาล, 2551) ทงนเมอรางกายไดรบการกระตนจากการตดเชอในระดบเลกนอยหรอไดรบเอนโดรทอกซนในขนาดทตากวาขนาดททาใหถงตาย (sublethal dose of endotoxin) จะสงผลใหระดบโกรทฮอรโมน (growth hormone) และโปรแลคตน (prolactin) ในเลอดเพมขน ซงเปนฮอรโมนทสงเสรมใหเกดการอกเสบและการตอบสนองของระบบภมคมกนในชวงแรกเมอไดรบกระตน แตเมอรางกายไดรบการกระตนมากขน เชน ในผปวยทได


31

บาดเจบรนแรง ตดเชอในกระแสเลอดและภาวะชอก การหลงของโกรทฮอรโมนและโปรแลคตนจะถดกด แตทวาระดบของกลโคคอรตคอยดและแคททโคลามนจะเพมขน ทาใหเกดการกระตนของสารไซโตไคนตางๆ อกมายมายทมผลตอการตอบสนองตอของนวโรเอนโดไครนและการเปลยนแปลงทางเมตาบอลสมทสาคญ (Berczi, 1993)

เมอมการตอบสนองกระตนผานระบบประสาทสวนปลายเขาสระบบประสาทสวนกลาง ตอมาจะมการรวบรวมขอมลการกระตนในสมองระดบตางๆ โดยเฉพาะทไฮโปทาลามส จากนนจะมการนาออกจากระบบประสาทสวนกลาง (efferent output) ซงทาใหเกดการตอบสนองของระบบประสาทอตโนมตและฮอรโมนตางๆ รวมถงการตอบสนองของเนอเยอเฉพาะท ซงการกระตน จากการบาดเจบโดยทวไปมกจะเกดจากการกระตนหลายชนดพรอมกน อกทงเสนทางการสงผานกระแสประสาทมไดหลายเสนทาง ซงจะไปกระตนนวเคลยสของไฮโปทาลามสหลายตาแหนง ทาใหเกดการตอบสนองของรางกาย และการเปลยนแปลงตางๆ มากมาย (ไชยยทธ ธนไพศาล, 2551)

2) การตอบสนองทางเมตาบอลสมตอการบาดเจบ (metabolic response to injury) การเปลยนแปลงทางเมตาบอลสมภายหลงการบาดเจบ แบงไดเปน 3 ระยะ (ไชยยทธ ธนไพศาล, 2551; รงสรรค ภรยานนทชย, 2549) คอ

ระยะทหนง เรยกวา early phase หรอ ebb phase ระยะนจะเกดขนอยางรวดเรวภายหลงการบาดเจบ โดยจะมการลดลงของอตราการเผาผลาญของรา งกาย (metabolic rate) มการลดลงของอณหภมรางกาย และมการหลงแคทโคลามนจากอะดรนลเมดลลาเพมขน ซงระดบแคทโคลามนทเพมขนจะสงผลหลายประการ ไดแก มการเพมกระบวนการไกลโคจโนไลซส (glycogenolysis) ในตบ กรดแลคตคจะถกปลอยจากกลามเนอและนาไปเปลยนเปนนาตาลกลโคสทตบ ทาใหเกดภาวะนาตาลในเลอดสง และมการเพมการสลายไขมน ทาใหระดบกรดไขมนในเลอดเพมขน (ไชยยทธ ธนไพศาล, 2551)

ระยะนเกดขนใน 24 ชวโมงแรก ซงเปนการตอบสนองของรางกายทนทซงเปนผลมาจากความรนแรงของการไดรบบาดเจบสงผลใหเกดการกระตนสมองสวนกลางเพมขน ทาใหมการหลงฮอรโมน ไดแก อพเนฟรน นอรอพเนฟรน และคอรตซอล (Stanek & Klein, 2002) และรางกายมการลดของอตราเมตาบอลซม ลดการใชออกซเจน มการเพมปรมาณนาตาลโดยการลดระดบอนซลนและมการสรางนาตาลจากสารตงตนทไมใชคารโบไฮเดรต (Nicholson et al., 2005; Hasenboehler et al., 2006) ทาใหผปวยมภาวะเมตาบอลซมตา (hypometabolism) ได

ระยะทสอง เรยกวา flow phase หรอ catabolic phase ระยะนรางกายจะเกดภาวะแคทาบอลซม (catabolism state) และเกดกระบวนการกลโคนโอเจเนซส (gluconeo-genesis) ทตบเพมขน โดยมการสรางนาตาลกลโคสจากกรดอะมโนชนดตางๆ ซงกรดอะมโนเหลานไดมาจากสลายตวของกลามเนอ สวนไนโตรเจนจากเมตาบอลสมของโปรตนจะถกขบออกจากรางกาย


32

ในรปของยเรย และรางกายจะเรมเขาสภาวะสมดลไนโตรเจนเปนลบ (negative nitrogen balance) คอมการเสยไนโตรเจนออกจากรางกายมากกวาการรบไนโตรเจนเขาสรางกาย (ไชยยทธ ธนไพศาล, 2551) ระยะนรางกายจะมความตองการใชพลงงานและออกซเจนเพมมากขนสงผลใหตองมการสลายกลามเนอและแหลงพลงงานทสะสมในรางกายออกมาใช ทาใหมวลกลามเนอและนาหนกตวลดลงได ถานาหนกตวลดลงมากกวารอยละ 10 จดไดวามภาวะทพโภชนาการ (สทธศกด เลอมประภศร และสมเกยรต วฒนศรชยกล, 2545) ซงพบในผปวยประมาณรอยละ 40 - 61 ขณะแรกรบและเพมขนเปนรอยละ 67 - 82 ขณะจาหนายจากโรงพยาบาล (Sungurtekin et al., 2004) และเมอภาวะทพโภชนาการเกดรวมกบการบาดเจบทรนแรงจะยงทาใหอตราการตายของผปวยสงขนรอยละ 32 (Goiburu et al., 2006) ทงนระยะ flow อาจจะดาเนนเปนเวลานาน 2 - 3 สปดาหขนอยกบความรนแรงของการบาดเจบและปจจยอนๆ ไดแก อาย เพศ และภาวะสขภาพกอนการบาดเจบ (Stanek & Klein, 2002)

ระยะนจะมการเพมขนของอตราเมตาบอลซม (hypermetabolism) ซงเกดจากกลไกการตอบสนองของรางกาย (Orr, Case, & Stevenson, 2002) ดงน

1. กลไกการตอบสนองของกระบวนการอกเสบ เมอไดรบการผาตดจะทาใหรางกายเกดการบาดเจบซงจะทาใหเกดการอกเสบทวรางกาย (systemic inflammatory response) ได โดยกระบวนการเกดการอกเสบทวรางกายเปนความสมดลระหวาง pro-inflammatory และ anti-inflammatory mediator ซงจะทาใหรางกายจะมการหลงสาร pro-inflammatory substance ตางๆ ออกมาเปนจานวนมาก (Toft & Tonnesen, 2008) นอกจากนทงรางกายยงมการหลงสารทออกฤทธเฉพาะทซงใชในกระบวนการอกเสบ ไดแก ฮสตามน (histamine) พรอสตาแกรนดน (prostaglandin) และแบรดดไซคลน (bradykinin) ซงสารเหลานจะมาออกฤทธทบาดแผลหรอทอวยวะตางๆ เชน ตบ ทางเดนอาหาร และกลามเนอผานทางระบบการไหลเวยนเลอด และในผปวยทไดรบการผาตดใหญ บาดเจบรนแรง บาดเจบแผลไหม หรอผาตดแบบฉกเฉน มกจะพบวาม ภาวะการเคลอนตวของแบคทเรยภายในลาไสเขาสกระแสการไหลเวยน (bacterial translocation) หรอเกดเอนโดทอกซน (endotoxin) ในระบบการไหลเวยน มผลไปกดการทางานของระบบภมคมกนของรางกายไดดวย (Buttenschoen et al., 2001)

2. กลไกการทางานของไซโตไคน เชน tumor necrosis factor (TNF), interleukin-2 (IL-2) และ interleukin-6 (IL-6) จะมผลตอการสงเคราะหโปรตนทตบ คอ C– reactive protein (CRP) โดยจะเกดขนภายใน 12 ชวโมงหลงไดรบบาดเจบ อาทเชน การศกษาของ บารบก และคณะ (Barbić et al., 2013) พบวา ในผปวยหลงการผาตดชองทองจะมระดบของโปรตนทสงเคราะหจากตบ ไดแก IL-6 และคา CRP มระดบสงขนหลงผาตด นอกจากนนยงพบวาระดบ PCT (Procalcitonin) ซงเปน biomarker ทใชแยกการตดเชอในกระแสโลหตทเกดจากเชอแบคทเรยยงมระดบสงขนดวย โดยระดบของ PCT และ IL-6 จะสงสดในวนท 1 หลงผาตด (median 1.17 ng/mL


33

และ 100.4 pg/mL) ในขณะทคา CRP จะสงสดในวนท 2 หลงผาตด (median 147 mg/L) และเมอเปรยบเทยบคา CRP, IL6 และ PCT ในกลมผปวยทเกดกบไมเกดกลมอาการ SIRS จะพบวา ในผปวยทเกด SIRS หลงผาตด จะมระดบ CRP, IL6 และ PCT ทสงขน โดยคา IL-6 มความแตกตางอยางมนยสาคญในวนท 2 หลงผาตด (p = .02) และคา CRP มความแตกตางอยางมนยสาคญ ในวนท 3 หลงผาตด (p = .018) แตคา PCT ไมมความแตกตาง และภายหลงการผาตดชองทองในระยะ 48 ชวโมงหลงผาตด นอกจากจะพบวามระดบของ plasma IL-6 และ CRP ทเพมสงขนแลว ยงพบวาโปรตนบางชนดจะมระดบลดลง ไดแก อลบมน (albumin) พรอลบมน (prealbumin) ทรานสเฟอรน (transferrin) อมมโนโกลบลน (immunoglobulin) อกทงยงพบวาสารอาหาร เชน ธาตเหลก ซลเนยม และสงกะสจะมระดบลดลงดวย สวนทองแดงมระดบเพมขน อนเปนผลมาจากการสญเสยสารคดหลงออกทางบาดแผล สายระบาย หรอการสญเสยเลอด (Buttenschoen et al., 2001)

3. การเปลยนแปลงของฮอรโมนแคทโคลามน อนเปนฮอรโมนทเกดจากการตอบสนองหลงผาตดซงเปนฮอรโมนจากภาวะเครยด (stress hormone) เชน อะดรนาลน นอรอะดรนาลน และโดปามน จะสงขนภายใน 12 ชวโมงหลงไดรบบาดเจบ แตสามารถกลบเปนปกตไดภายใน 24 ชวโมง นอกจากนยงมการเปลยนแปลงของกลคากอน ซงมผลกระตนการทางานของตบทงการสลายไกลโคเจน (glycogenolysis) และการสรางกลโคสหรอไกลโคเจน (gluconeogenesis)

4. กลไกการตอบสนองของระบบประสาทสวนกลาง (central nervous system functions) จะไปกระตนใหเกดการตอบสนองของระบบประสาทซมพาเทตก (sympathetic systemic response) โดยกระแสประสาทจากบรเวรทบาดเจบจะกระตนการหลงสารตางๆ จาก hypothalamic releasing factors แลวมการสงกระแสประสาทกลบมากระตนพทอทารใหเกดการหลงโกรทฮอรโมนและวาโซเพรสซน แตการหลงจะมากหรอนอยขนนนอยกบความรนแรงของ การบาดเจบจากการผาตด (surgical stress) หากกลไกนเกดขนเปนระยะเวลานานจะสงผลใหมวลกายลดลงซงทาใหนาหนกตวลดลง มอาการออนแรง และเพมโอกาสเสยงตอการตดเชอ

ระยะทสาม เรยกวา anabolic phase ระยะนจะเรมขนเมอผปวยไดรบ การรกษาทเหมาะสม เชน การขาดนาไดรบการแกไข การตดเชอถกควบคมได มการขนสงออกซเจนไปยงเนอเยออยางเพยงพอ ในระยะนจะมภาวะสมดลไนโตรเจนเปนบวก (positive nitrogen balance) คอจะมการสรางโปรตนและไขมน โดยรางกายจะคอยๆ ฟนคนสสภาพปกต ซงระยะทสามนมกจะกนเวลานานกวาระยะทสอง (ไชยยทธ ธนไพศาล, 2551)

การเปลยนแปลงทางเมตาบอลสมภายหลงการบาดเจบประกอบดวย การเปลยนแปลงทางเมตาบอลสมของพลงงาน ไขมน คารโบไฮเดรต แลคเตท อนซลน กลโคส และโปรตน (ไชยยทธ ธนไพศาล, 2551) ดงน


34

1. เมตาบอลสมของพลงงาน เมอมการบาดเจบหรอการตดเชอจะมการสญเสยพลงงานอยางมาก อตราความตองการการเผาผลาญของรางกาย (basal metabolic rate) จะเพมขนและนาหนกตวจะลดลง ซงการสญเสยพลงงานจะเพมขนตามระดบความรนแรงของ การบาดเจบ เชน ในผปวยหลงการผาตดทวๆ ไป จะสญเสยพลงงานเพมขน ประมาณรอยละ 10 ในผปวยทไดรบบาดเจบหลายแหงจะสญเสยพลงงานเพมขน ประมาณรอยละ 10 - 25 ในภาวะตดเชอรนแรง เชน เยอบชองทองอกเสบจะสญเสยพลงงานเพมขน ประมาณรอยละ 100 หรอมากกวา โดยการสญเสยพลงงานมกเปนผลมาจากการทางานในระบบประสาทซมพาเทตกทเพมมากขนและ การเพมขนของระดบแคทโคลามน นอกจากนการสญเสยพลงงานยงขนกบขนาดรปรางของผปวย อณหภมสงแวดลอมรอบขางหลงการบาดเจบ ชวงวย เชน ผชายวยหนมทรางกายแขงแรงจะสญเสยพลงงานมากทสด ผหญงวยชราจะสญเสยพลงงานนอยทสด ทงนพลงงานของรางกายนนไดมาจากหลายแหลง ไดแก คารโบไฮเดรต โปรตนและไขมน ซงไขมนเปนแหลงพลงงานหลกทสาคญทสดในระหวางบาดเจบ เนองจากคารโบไฮเดรตทสะสมอยในรางกายนนมปรมาณนอยกวา สวนการสะลายโปรตนเพอใหไดพลงงานนนจะมผลรบกวนหนาทปกตของรางกายหลายอยาง

2. เมตาบอลสมของไขมน ผลจากการเปลยนแปลงของฮอรโมนตางๆ เมอรางกายเกดการบาดเจบหรอไดรบการผาตดสงผลตออตราการเกดของกระบวนการไลโปไลซส (lipolysis) ทเพมขน โดยไขมนไตรกลเซอไรด (triglycerrides) จะถกเปลยนเปนกลซอรอล (glycerol) และกรดไขมน (fatty acids) โดยกระบวนการไลโปไลซส ซงเปนผลจากการกระตนของคอลตซอล แคทโคลามน กลคากอน โกรทฮอรโมน ACTH และการยบยงอนซลน (Dosborough, 2000) รวมถง การกระตนระบบประสาทซมพาเทตก โดยในระยะ flow phase ยงคงเกดกระบวนการไลโปไลซสอย ซงจะมผลทงการสรางและการทาลายกรดไขมนอสระเกดขนควบคกน กรดไขมนจะถกกลามเนอหวใจนาไปใช ดงนนหากอตราการนากรดไขมนไปใชสงกวาการสรางโดยกระบวนการไลโปไลซส จะทาใหระดบกรดไขมนอสระในพลาสมาลดตาลงได

3. เมตาบอลสมของคารโบไฮเดรต การเปลยนแปลงเมตาบอลสมของคารโบไฮเดรตทสาคญ ภายหลงการบาดเจบหรอการผาตด ไดแก เมตาบอลสมของนาตาลกลโคส เมอรางกายไดรบบาดเจบจะมภาวะนาตาลในเลอดสงเกดขนทนทในระยะแรก และอาจสงตอเนองไปจนถงระยะ anabolic phase เนองจากผลของการหลงสาร แคทโคลามน คอรตซอล โกรทฮอรโมน วาโซเพรสซน แองจโอเทนซนท โซมาโตสแตตน และกลคากอน และการลดลงของอนซลน รวมทงมการสรางนาตาลเพมขนโดยกระบวนการสลายไกลโคเจนของตบและการสรางไกลโคเจนหรอกลโคส (hepatic glycogenolysis and gluconeogenesis) ทงนการเพมขนของนาตาลในเลอดจะขนอยกบความรนแรงของการบาดเจบดวย สาหรบภาวะนาตาลในเลอดสงมผลดคอ ทาใหมนาตาลกลโคส ไปหลอเลยงสมองซงมความสาคญไดอยางเพยงพอ


35

4. เมตาบอลสมของแลคเตท ภายหลงการบาดเจบระดบแลคเตทในเลอดจะสงขน ซงจะสมพนธกบความรนแรงของการบาดเจบ สาเหตสาคญททาใหแลคเตทเพมขนอาจเกดจากภาวะความเปนกรดทเกดขน (progressive acidosis) จากชอก ภาวะทมการเผาผลาญแบบไมใชออกซเจน (anaerobic metabolism) จากเนอเยอทมเลอดไปเลยงไมเพยงพอ การขาดเลอดเฉพาะท เชน การขาดเลอดไปเลยงบรเวณลาไส (mesenteric infarction) การทาลายแลคเตททตบลดลง อนเปนผลจากตบเสยหนาท และมการสรางแลคเตทจากเซลลทมการอกเสบเพมขน

5. ภาวะดออนซลน (Insulin resistance) ระยะแรกภายหลงการบาดเจบ ระดบของอนซลนในพลาสมาจะตาลงพรอมกบการเกดภาวะนาตาลในเลอดสง โดยเชอวา beta islet cell มความไวตอนาตาลกลโคสลดลง เปนผลจากแคทโคลามน โซมาโตสแตตน การมเลอดไปเลยงตบออนนอยลง และการทางานของระบบประสาทซมพาเทตกทเพมขน ตอมาในระยะ flow phase ความไวของ beta islet cell จะเพมขนจนเขาสภาวะปกตทาใหการหลงอนซลนเพมขนมากกวาระยะแรก แตระดบนาตาลในเลอดยงคงสงกวาปกต เนองจากการสรางนาตาลกลโคสทตบเพมขน แตการตอบสนองตอฤทธของอนซลนนอยลง เนอเยอตางๆ จงนานาตาลไปใชไดนอยลงดวย เรยกวาภาวะดออนซลน (Insulin resistance)

6. เมตาบอลสมของกลโคสในบาดแผล ภายหลงการบาดเจบจะมการใชนาตาลกลโคสเพมขนในเมดเลอดแดง เมดเลอดขาว ไต และระบบประสาท นอกจากนยงมการใชนาตาลกลโคสในเนอเยอทเปนแผลมากขนดวย ซงการใชนาตาลกลโคสและการสรางแลคแตทในเนอเยอทเปนแผลอาจเพมขนถงรอยละ 100 โดยการใชนาตาลกลโคสทเพมขนนจะสมพนธกบ การเพมขนของฟอสโฟฟรกโตไคเนส (phosphofructokinase) ซงเปนเอนไซมทสาคญในกระบวนการ ไกลโคไลซสและการใชนาตาลกลโคสในบาดแผลยงสมพนธกบการอกเสบ โดยเชอวาเซลลทมการอกเสบจะมการใชนาตาลเพมขน นอกจากนการเกดกระบวนการไกลโคไลซสทไมใชออกซเจน (anaerobic glycolysis) ซงเกดขนในภาวะทเนอเยอขาดออกซเจนหรอมเลอดไปเลยงไมเพยงพอยงทาใหมการใชนาตาลกลโคสและการสรางแลคแตททมากขนในบาดแผลหรอเนอเยอทมการตดเชอนนๆ ดวย

7. เมตาบอลสมของโปรตน โดยปกตรางกายจะตองการโปรตนวนละประมาณ 80 - 120 กรม หรอคดเปนไนโตรเจน ประมาณ 13 - 20 กรม โดยไนโตรเจนจะถกขบออก ทางอจจาระวนละ 2 - 3 กรม ขบออกทางปสสาวะวนละ 13 - 20 กรม ทงนเมอรางกายไดรบบาดเจบ ไนโตรเจนจะถกขบออกมากขนในรปของยเรยไนโตรเจน ซงอาจสงถง 30 - 50 กรมตอวน ซงไนโตรเจนทถกขบออกมาสวนใหญเกดจากกระบวนการโปรตโอไลซส (proteolysis) และแมวารางกายจะม การสลายโปรตนเปนจานวนมาก แตจะถกนาไปใชเพอเปนพลงงานเพยงรอยละ 20 เทานน สวนทเหลอ จะถกนาไปสรางเปนนาตาลกลโคสโดยตบและไต โดยการเปลยนแปลงตางๆ เหลานเปนผลจากการเพมขนของคอรตซอล กลคากอน และแคทโคลามน รวมถงการลดลงของอนซลน สาหรบการสลายตว


36

ของโปรตนภายหลงการบาดเจบจะเกดขนมากหรอนอยนนขนอยกบอตราการสลายโปรตนและอตราการสรางโปรตน สาหรบการบาดเจบทไมรนแรงจะมการสรางโปรตนนอยลงแตการสลายโปรตนจะคงท แตเมอมการบาดเจบทรนแรง หรอภาวะตดเชอ การสลายโปรตนจะเกดไดมากกวาการสรางโปรตน ทงนมหลายปจจยทมผลตอการสญเสยโปรตนและไนโตรเจน เชน ชนดการบาดเจบและการผาตด ความรนแรงของการบาดเจบ อาย เพศ และสขภาพของผปวย เปนตน

โดยสรปคอ ภายหลงการบาดเจบหรอการผาตดรางกายจะมการเปลยนแปลงทางเมตาบอลสมของไขมน คารโบไฮเดรต และโปรตน ไดแก การมแคแทบอลซม (catabolism) เกดขนโดยทวไป มภาวะนาตาลในเลอดสง มกระบวนการกลโคนโอเจเนซสเกดขนอยางตอเนอง มการสญเสยโปรตนและไนโตรเจน มการสรางความรอนเพมข นและนาหนกตวจะลดลง ซ ง การเปลยนแปลงทางเมตาบอลสมเหลานจะขนอยกบความรนแรงของการบาดเจบหรอการผาตด โดยทรางกายจะใชพลงงานจากไขมนเปนสาคญ ทงนกระบวนการสลายโปรตน กระบวนการกลโคนโอ-เจเนซส การเกดภาวะแคแทบอลซมทรนแรงและการสญเสยโปรตนทมาก อาจทาใหการทางานของอวยวะตางๆ ลมเหลว จนสงผลใหผปวยเสยชวตไดหากไมไดรบการรกษาทถกตองและทนเวลา อยางไรกตามในผปวยทไดรบการผาตด โดยเฉพาะการผาตดใหญชองทองระบบทางเดนอาหาร ตบ มามและทางเดนนาด จะมความเสยงทจะเกดการเปลยนแปลงทางเมตาบอลสมดงกลาวได เนองจากกระบวนการบาดเจบ และอาจสงผลตอการเกดภาวะแทรกซอนหลงผาตดตางๆ ไดมาก จงจาเปนทจะตองมการประเมนภาวะโภชนาการในกลมผปวยเหลานในระยะกอนผาตด เพอหาทางแกไขและปองกนการเกดภาวะแทรกซอนหลงผาตด 2.3 กลมอาการตอบสนองการอกเสบทวรางกาย (systemic inflammatory response syndrome: SIRS)

2.3.1 ความเปนมาและความหมาย ในป 1991 The American College of Chest Physicians/Society of

Critical Care Medicine Consensus Conference Committee ไดใหคาจากดความของ SIRS ไวเพอใหเปนมาตรฐานในการตรวจคนหาภาวะตดเชอในกระแสเลอดระยะเรมแรก สาหรบการศกษาทางการแพทยและเปนแนวปฏบตในการทาวจยตอไป ซงสามารถพจารณาจากแนวทางการวนจฉยของ American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference Committee (1992) โดยตองมลกษณะทางคลนกดงตอไปนอยางนอย 2 ขอ จาก 4 ขอ ไดแก 1) อณหภมรางกายมากกวา 38 องศาเซลเซยสหรอนอยกวา 36 องศาเซลเซยส 2) อตราการเตนของหวใจมากกวา 90 ครง/นาท 3) อตราการหายใจมากกวา 20 ครง/นาท หรอคา PaCO2


37

นอยกวาหรอเทากบ 32 มม.ปรอท 4) เมดเลอดขาวมากกวา 12,000 เซลล/ลบ.มม. หรอนอยกวา 4,000 เซลล/ลบ.มม. หรอมเมดเลอดขาวชนดตวออน (band form) มากกวารอยละ 10

SIRS เปนปฏกรยาตอบสนองทไมมความเฉพาะเจาะจง เกดขนเมอรางกายไดรบอนตรายเฉยบพลน เปนปฏกรยาการปองกนตนเองของรางกายมนษยเพอจากดบรเวณและขจดสงกระตนทเกดขนภายในหรอภายนอกเนอเยอ ซง SIRS เปนปฏกรยาทซบซอนและรนแรงมากกวาการเกดปฏกรยาในระยะเฉยบพลน (acute phase reaction) โดยท SIRS อาจนาไปสการรบกวนสภาวะสมดลของรางกาย เกดการกระทาทมผลทาลายรางกายจากปฏกรยาการปองกนตนเองได ซงสาเหตของการเกด SIRS ไมมความเฉพาะเจาะจง อาจเกดจากสงกระตนจากภาวะตางๆ เชน การขาดเลอด การอกเสบ การบาดเจบ การตดเชอหรอหลายๆ สาเหตรวมกน (Jana Plevkova, 2011)

SIRS เปนกลมอาการทใหอาการเหมอนกบการตดเชอในกระแสเลอด (septicemia) และภาวะชอกจากการตดเชอ (septic shock) เชน มอาการไข ความดนโลหตตา หายใจหอบ ปสสาวะออกนอย อวยวะลมเหลวหลายระบบ (multiple organ failure) โดยมสาเหตครอบคลมทงการตดเชอ การบาดเจบ ไฟไหม และตบออนอกเสบรนแรง อาการเหลานเกดจากการมการกระตนแมคโครฟาจ หลงสารไซโตไคนตางๆ ออกมา เชน TNF การทมออกซเจนมาเลยงเนอเยอลดลงทาใหเกดการบาดเจบตอเซลลของอวยวะตางๆ ทาใหเกดกรดแลคตกสง อวยวะตางๆ ทางานไมปกต (ทวสน ตนประยร และธนต วชรพกก, 2554)

โดยสรปแลว SIRS เปนภาวะทแสดงวารางกายกาลงมการตอบสนองตอ การอกเสบ แสดงถงภาวะการอกเสบของทงรางกาย โดยอาจเกดไดจากหลายสาเหตทงการตดเชอและไมใชการตดเชอ ซงกลมอาการดงกลาวใหอาการเหมอนกบภาวะตดเชอในกระแสเลอดและ ภาวะชอกจากการตดเชอ ดงนนจงอาจนบวาเปนภาวะฉกเฉนทางการแพทยอยางหนงทตองเฝาระวงและใหการรกษาใหรวดเรว

2.3.2 สาเหต และปจจยทเกยวของ

สาเหตของการเกด SIRS นนมหลายประการ ทพบไดบอย มกมสาเหตมาจาก การตดเชอ เชน การตดเชอแบคทเรย แผลตดเชอ ถงนาดอกเสบ ทอนาดอกเสบ การตดเชอในชองทองอนๆ ปอดอกเสบจากการตดเชอในโรงพยาบาลหรอจากชมชน การตดเชอของอวยวะเพศและ ทางเดนปสสาวะ (urogenital infections) เยอหมสมองอกเสบ (meningitis) เปนตน สวนสาเหตทไมใชจากการตดเชอ อาทเชน การบาดเจบ (trauma) ทรายแรง ภาวะแทรกซอนของการผาตด ตอมหมวกไตทางานไมเพยงพอ (adrenal insufficiency) สงหลดอดหลอดเลอดของปอด (pulmonary embolism) ภาวะแทรกซอนของหลอดเลอดแดงเอออรตาโปงพอง (aortic aneurysm) กลามเนอหวใจขาดเลอด (myocardial infraction) การตกเลอด (hemorrhage) การบบรดหวใจ (cardiac


38

tamponade) แอนาฟแลกซส (anaphylaxis) ภาวะลาไสขาดเลอดเฉยบพลน มเลอดออกในลาไส ภาวะตบแขง (cirrhosis) ตบออนอกเสบเฉยบพลน (acute pancreatitis) การใชยาเกนขนาด ปฏกรยาตอบสนองจากยา เชน ไดรบยาโคเคน แอมเฟตามน ธโอฟลลน ในปรมาณสง แผลไหม (burns) โรคภมแพตวเอง (autoimmune diseases) ภมคมกนบกพรอง (Immunodeficiency) เชน เอดส เปนตน (Jana Plevkova, 2011; Santhanam & Tolan, 2007)

จากการทบทวนวรรณกรรมและงานวจยทเกยวของ พบปจจยทมความสมพนธและมโอกาสทาใหเกด SIRS ในผปวยทไดรบการผาตด ไดแก ปจจยเกยวกบตวผปวย เชน อาย เพศ โรครวม ดชนมวลกาย การไดรบยากดภมคมกน และปจจยทเกยวของกบกระบวนการผาตดต างๆ ดงมรายละเอยดตอไปน

อาย ในผสงอายจะมการตอบสนองตอสงกระตนตางๆ ไดชาลง ดงนนการประเมน ความผดปกตของรางกายตอการตอบสนองตางๆไดจะทาไดยากขน และทาใหเกดความรนแรงมากขนเมอเกดภาวะแทรกซอน โดยจะพบวาผปวยสงอายทไดรบการผาตดชองทองเมอเกดภาวะแทรกซอนแลวจะมความรนแรงมากกวาวยอนๆ เกดความพการ ตองไดรบการผาตดซาและเสยชวต การเกดกลมอาการตอบสนองตอการอกเสบสามารถเกดขนไดกบทกๆ กลมอาย แตจากการศกษาในผสงอายจะพบความรนแรงทตามมาจากการเกด SIRS ไดมากกวาวยอนๆ โดยจากการศกษาของ เบพพและคณะ (Beppu et al., 2003) พบวา ระยะเวลา และความรนแรงของการเกด SIRS ในผสงอายจะสงกวาผทไมใชผสงอายอยางมนยสาคญทางสถต (p < .05) และยงพบวา การเกดภาวะแทรกซอนหลงผาตด ในกลมผปวยสงอายยงสงกวาผทไมใชผสงอายซงมความแตกตางกนอยางมนยสาคญทางสถต (23.8% vs 8.5%, p < .05) อกดวย จากการศกษาของเฟอรรารส, บอลเลรท และมาฮาน (Ferraris, Ballert, & Mahan, 2013) ในผปวยทไดรบการผาตด 553,288 คน เกดกลมอาการ SIRS หลงผาตด 19,968 คน (3.6%) โดยผปวยทอายมากกวา 74 ป เปนปจจยอกอยางหนงทมความสมพนธกบการเกด กลมอาการตอบสนองตอการอกเสบทวรางกายหลงผาตด นอกจากนการศกษาของเคลาเวนเบรก ออง บอนเทน และครเมอร (Klouwenberg, Ong, Bonten, & Cremer, 2012) เกยวกบภาวะตดเชอในกระแสเลอด ในผปวยวกฤตผใหญ ทงผปวยอายรกรรมและศลยกรรมทมภาวะแทรกซอนรวม พบผปวยทเกด SIRS 2 ขอหรอมากกวาตามเกณฑของ SIRS ในระยะ 2 ชวโมงแรกรบทหอผปวยวกฤต รอยละ 74 และในระยะ 12 - 24 ชวโมง เกดไดรอยละ 68 โดยพบวา ผปวยสวนใหญอายเฉลย 60.9 ป (อยในชวง 48.0 - 70.0) และจากการศกษาของ อรนอล และเบนกอสเชย (Arenal & Bengoechea, 2003) พบวา กลมผปวยทมอาย 70 - 79 ป เกดความพการรอยละ 29 ไดรบการผาตดซารอยละ 6 เสยชวตรอยละ 19 และกลมผปวยอายมากกวา 80 ป ไดรบการผาตดซารอยละ 5.14 เสยชวตรอยละ 22 อกทงพบวาในผปวยสงอายจะเกดภาวะแทรกซอนหลงผาตด เชน แผลแยก แผลตดเชอไดมาก


39

เพศ จากการศกษาพบจะการเกด SIRS ในเพศชายมากกวาเพศหญง (Ferraris et al., 2013; Klouwenberg, Ong, Bonten, & Cremer, 2012) และจากการศกษาในประเทศไทยของ ยพยงค กลโพธ, อรพรรณ โตสงห, สพร ดนยดษฎกล, และสณรตน คงเสรพงศ (2557) ศกษาเกยวกบปจจยทานายการเกด SIRS ของผปวยทไดรบการผาตดชองทอง พบการเกด SIRS รอยละ 70 ใน 24 ชวโมงแรกหลงผาตด ซงกลมตวอยางสวนใหญเปนเพศชายรอยละ 52 อายเฉลย 62.36 ป

โรครวม โรคประจาตวและความเจบปวยตางๆ โดยเฉพาะในผทสงอาย ไดแก

โรคหวใจและหลอดเลอด เชน หวใจลมเหลว หลอดเลอดแขงตว ความดนโลหตสง ภาวะตางๆเหลาน

ทาใหการไหลเวยนเลอดสอวยวะตางๆ ลดลง อวยวะทไดรบเลอดหลอเลยงไมเพยงพอ ขาดสารอาหาร

และออกซเจน ทาใหเกดการตดเชอไดงาย โรคระบบหายใจ เชน ปอดอดกนเรอรง ถงลมโปงพอง หรอ

นาในชองเยอหมปอด ทาใหเกดการอดตนของทองทางเดนหายใจ การระบายอากาศนอยล ง

ประสทธภาพการกาจดสงแปลกปลอมและเชอโรคลดลง ชกนาใหเกดการตดเชอในทางเดนหายใจ

เพมขน (Bochicchio et al., 2001; Fretwell & Lipssky, 1995 อางถงใน เปรมฤด พนธชาต,

2545) โรคมะเรงและภมตานทางตนเอง ทาใหรางกายไวตอการตดเชอโดยเฉพาะในผสงอาย เชน

มะเรงเมดเลอดขาว มผลถงไขกระดก ทาใหการผลตแอนตบอดลดลง การอดตนจากกอนมะเรงใน

อวยวะตางๆ ทาใหขดขวางการไหลเวยนเลอดไปเลยงในอวยวะนนๆ และโรคเบาหวานทาใหมระดบ

นาตาลในเลอดสง เกดภาวะกรดในกระแสเลอด สงผลใหการทางานของเมดเลอดขาวชนดโพลมอรโฟ-

นวเคลยร มประสทธภาพตอตานการตดเชอลดลง (เปรมฤด พนธชาต, 2545) นอกจากน จากการศกษา

ของ เฟอรรารส, บอลเลรท และมาฮาน (2013) พบวาผปวยทมความผดปกตในการทางานของตบ

ผปวยทไดรบการฟอกไตกอนผาตด ผปวยโรคปอดอดกนเรอรง และโรคความดนโลหตสง มโอกาสเกด

SIRS หลงผาตดได (OR 1.72; 95% CI 1.57 - 1.88, OR 1.56; 95% CI 1.44 - 1.69, OR 1.38; 95%

CI 1.31 - 1.45, OR 1.05; 95% CI 1.02 - 1.09) ตามลาดบ

การไดรบยากดภมคมกน ในการรกษาโรคมะเรงและโรคภมตานทานตนเอง

(systemic lupus erythematosus: SLE) ดวยยาเคมบาบด และยาเตยรอยด ซงมผลกดภมตานทาน

ตอการตดเชอได (เปรมฤด พนธชาต, 2545) ตวอยางเชน สเตยรอยด มผลตอระบบตางๆ ในรางกาย

แทบทกระบบ ซงอาจนาไปสอนตรายมากมายหลายประการทสาคญ ไดแก การใชสเตยรอยดในขนาด

สงมผลกดภมตานทานของรางกาย ทาใหเกดการตดเชอแบคทเรย ไวรส และโดยเฉพาะอยางยงเชอรา

ไดงาย และอาจมผลบดบงอาการแสดงของโรคตดเชอ ทาใหตรวจพบโรคเมออาการรนแรงแลว


40

อกทงสเตยรอยดจะไปกดการทางานของระบบทควบคมการหลงฮอรโมน โดยอวยวะททาหนาทควบคม

การหลงสเตยรอยดฮอรโมน ไดแก ไฮโปธาลามส (Hypothalamus) ตอมพทอตาร (Pituitary gland)

และตอมหมวกไต (Adrenal gland) ในภาวะทมระดบของคอรตซอล (Cortisol) ในเลอดสงจะม

การกระตนจากไฮโปธาลามสไปยงตอมหมวกไตใหลดการสรางสเตยรอยด ในทางตรงกนขามหาก

ระดบของคอรตซอลตา จะสงผลกระตนใหตอมหมวกไตสรางฮอรโมนนเพมขน การไดรบสเตยรอยด

ในขนาดสงจะไปกดการทางานของระบบอวยวะททาหนาทสรางและควบคมการการหลงฮอรโมนชนดน

ซงจะมากหรอนอยนนขนอยกบขนาดของยาทไดรบและระยะเวลาในการใชยา และสเตยรอยดยง

สงผลตอระบบประสาทสวนกลาง ทาใหมการเปลยนแปลงบคลกภาพและอารมณของผใชยาได การใช

ยาขนาดสงจะทาใหเกดอารมณเปนสข ซงอาจเปนสาเหตหนงททาใหผใชเกดการตดยา นอกจากน

สเตยรอยดยงมผลใหเกดอนตรายอนๆ ได เชน แผลในกระเพาะอาหาร กระดกผ ยบยงการเจรญเตบโต

ของรางกายโดยเฉพาะในเดก ทาใหระดบโปแทสเซยมในเลอดตา กลามเนอออนแรง ความดนใน

ลกตาสง ผวหนงอกเสบ เกดกลมอาการ Cushing’s Syndrome เปนตน (สานกงานคณะกรรมการ

อาหารและยา กระทรวงสาธารณสข, 2545) จากการศกษาของ เฟอรรารส, บอลเลรท และมาฮาน

(2013) พบวา กลมผปวยทไดรบการรกษาดวยสเตยรอยดกอนการผาตดจะมความเสยงตอการเกด

SIRS ภายหลงผาตดได (OR 1.59; 95% CI 1.50 - 1.69)

ดชนทางโภชนาการในระยะกอนผาตดทอยในระดบตาแสดงใหเหนถงการขาดสารอาหารโปรตนและพลงงาน ซงเกยวของกบการเกด SIRS ทรนแรงภายหลงผาตดได (Hassen, Pearson, Cowled, & Fitridge, 2007) โดยจากการศกษาของเฮกกา และคณะ (Hega et al, 1997) พบวา ผทมดชนมวลกายตากวาเกณฑ (BMI < 18.5 กก/ม2) มความสมพนธกบการเกด SIRS ในระยะหลงผาตด 24 ชวโมงแรก อยางมนยสาคญทางสถต (r = 0.413, p < .0001) แตกมบางการศกษาทพบวา ดชนมวลกายไมมความสมพนธกบ SIRS ในระยะหลงผาตด (ยพยงค กลโพธ และคณะ, 2557; สนนาฏ นาคศร และคณะ, 2557)

ปจจยทเกยวของกบกระบวนการผาตด ซงเปนความเครยดทเกดจากการผาตด (surgical stress) ตางๆ หลายประการมความสมพนธกบการเกด SIRS หลงผาตด ดงเชนการศกษาของเฮกกา และคณะ (Hega et al, 1997) พบวา การสญเสยเลอดมากระหวางการผาตด และมระยะเวลาในการผาตดทยาวนาน มความสมพนธกบการเกด SIRS หลงผาตดได อกทงความยากงายหรอความซบซอนของการผาตดกมความสมพนธกบการเกด SIRS หลงผาตดอยางมากดวยเชนกน


41

ดงการศกษาของ เฟอรรารส, บอลเลรท และมาฮาน (2013) ซงพบวา ความซบซอนของการผาตด (operative complexity) สมพนธกบการเกด SIRS ภายหลงผาตด (OR 3.20; 95% CI 2.92 - 3.51)

นอกจากน การไดรบเลอดระหวางผาตดกเปนอกหนงปจจยททาใหเกด SIRS หลงผาตดได ซงการใหเลอดเปนการเพมความเสยงของการตดเชอในผปวยทไดรบการผาตด (Jensen et al, 1992 อางถงใน พชร เสนหเจรญ, 2550) จากการศกษาของเฟอรรารส, บอลเลรท และมาฮาน (Ferraris, Ballert, & Mahan, 2013) พบวา ผปวยทไดรบเลอดระหวางผาตดมความสมพนธกบ การเกด SIRS โดยการไดรบผลตภณฑเลอด 7 - 8 unit สามารถทานายการเกด SIRS หลงผาตดไดรอยละ 20 - 25 ซงในผปวยทไดรบเลอดแลวเกด SIRS มอตราการตายสงกวากลมทไมเกด SIRS ถง 13 เทา และจากการศกษาของ เชาดร และอปปาล (Choudhuri, & Uppal, 2013) ศกษาในผปวยหลงผาตดทเกดภาวะลาไสรวซม (anastomotic leak) 103 คน พบการเกด SIRS และพฒนาไปเปนภาวะชอกจากการตดเชอ (septic shock) 72 คน และผปวยกลมเหลานเคยไดรบเลอด (packed red blood cells ) ระหวางอยในหอผปวยวกฤตหลงผาตดดวย

จากการทบทวนงานวจยของเฟอรรารส , บอลเลรท และมาฮาน (Ferraris, Ballert, & Mahan, 2013) เกยวกบปจจยทมความสมพนธกบการเกด SIRS ในผปวยหลงผาตด พบปจจยทเกยวของ ไดแก ผปวยท ASA class มากกวา 3 มความซบซอนของการผาตด ไดรบเลอดระหวางการผาตด (OR 4.11; 95% CI 3.59 - 4.72, OR 3.20; 95% CI 2.92 - 3.51 และ OR 2.22; 95% CI 2.14 - 2.31 ตามลาดบ) สวนปจจยอนๆ ทพบรองลงมา เชน การทาหนาทของรางกาย (functional status) กอนผาตดทลดลง มคาการทางานของตบบกพรอง ไดรบการใสทอชวยหายใจกอนการผาตด ไดรบยากลมสเตยรอยดกอนผาตด ไดรบการฟอกไตกอนผาตด เปนโรคปอดอดกนเรอรง เคยไดรบการผาตดภายใน 30 วนทผานมา มประวตสบบหรและดมสราเปนประจามากๆ เปนตน

ทงนจากการทบทวนในหลายๆ งานวจย จะพบวาการเกด SIRS ในผปวยทไดรบการผาตดโดยสวนใหญ จะเกดไดมากในวนแรกหรอ 24 ชวโมงแรกหลงผาตด และจะลดลงในระยะตอมาเมอรางกายมการควบคมปฏกรยาตอบสนองตอการอกเสบได (Haga et al., 1997; Talmor, Hydo, & Barie, 1999) โดยการตอบสนองตอการบาดเจบตามปกตหรอผลจากการตอบสนอง การอกเสบจะเกดสงสดในชวง 3 - 5 วน หลงจากไดรบการกระตนและจะลดลงใน 7 - 10 วน (Cerra et al., 1979 อางถงใน Singh, Singh, & Singh, 2009) ซงจากการศกษาของซงห, ซงห, และซงห (Singh, Singh, & Singh, 2009) ไดพบวา ในผปวยทไดรบการผาตดแบบวางแผนลวงหนาจะเกด การตอบสนองตอการบาดเจบททาใหเกด SIRS ในชวง 2 - 3 วนหลงผาตด สวนการผาตดแบบฉกเฉนจะเกดในชวง 3 - 5 วนหลงผาตด โดยในกลมผปวยทเกด SIRS จะเกดภาวะแทรกซอน การตดเชอ การนอนโรงพยาบาลนาน และอตราการตาย มากกวากลมทไมเกด SIRS จงแนะนาไววาควรมการตดตามประเมนการเกด SIRS ในกลมผปวยเหลาน


42

2.3.3 พยาธสรรวทยา อาการและอาการแสดง อธบายตามเกณฑของกลมอาการ ตอบสนองตอการอกเสบทวรางกาย พยาธกาเนดของ SIRS มลกษณะการเกดทคลายคลงกน ไมขนกบสาเหตการเกด

จะมความแตกตางกนเพยงเลกนอยตรงทตวกระตนการเกดวงจร ซงเกยวของกบกลไกลการปองกนตนเองของรางกายหลายประการ กระบวนการอกเสบเปนการตอบสนองของร างกายทไมจาเพาะเจาะจง อาจเกดการกระตนจากสารเคม การไดรบบาดเจบหรอการตดเชอ วงจรของกระบวนการอกเสบ เปนกระบวนการทซบซอน มความเกยวของกบการตอบสนองของรางกายระดบเซลล องคประกอบตางๆ และสารสอประสาทมากมาย ซงความสมพนธระหวางปฏกรยาทซบซอนและพยาธกาเนด SIRS อธบายไดเปน 3 ขนตอนใหญๆ (Jana Plevkova, 2011) ตอไปน

ขนท 1 หลงจากไดรบสงกระตน บรเวณทถกระตนจะมการสรางไซโตไคนเฉพาะท (local cytokines) เพอตอบสนองตอการอกเสบ สงเสรมใหเกดกระบวนการหายของแผลและเกด การเปลยนแปลงตางๆ ของผนงหลอดเลอด

ขนท 2 บางสวนของไคนเฉพาะทตางๆ จะเขาสระบบไหลเวยนเลอด เพอปรบสภาพ การตอบสนองเฉพาะทใหทเลาดขน จงชกนาใหเกดการกระตนโกรทเฟคเตอร (growth factor) และทาใหมเซลลแมคโครฟาจและเกลดเลอดเขามาบรเวณทมการตอบสนองการอกเสบ โดยการตอบสนอง ในระยะฉบพลน (acut phase response) น จะถกควบคมโดยจะมการลดเมดเอเตอรททาใหเกด การอกเสบ (proinflammatory mediators) โดยภายในเนอเยอนนจะปลดปลอยสารตานการอกเสบออกมาเพอใหเกดภาวะสมดล (homeostasis)

ในภาวะปกตการตอบสนองของไซโตไคนจะถกควบคมโดยเครอขายของเมดเอเตอร ตางๆ ซงพยายามควบคมใหการตอบสนองตอการอกเสบ (inflammatory response) อยในระดบพอด โดยมทงลดการสรางไซโตไคนลงและมการสรางไซโตไคนทมาตอตานไซโตไคนททาใหเกดการตอบสนอง ตอการอกเสบในชวงแรก ถารางกายไมสามารถควบคมปฏกรยาการอกเสบดงกลาวใหอยในระดบพอดกจะเกดพยาธสภาพตางๆ ตามมา โดยเมดเอเตอรทหลงออกมาในภาวะ SIRS มมากมาย ชวงแรกทมสงกระตน เชน การผาตด การบาดเจบและการตดเชอ เปนตน จะมการหลงสารเมดเอเตอร ไดแก tumor necrosis factor (TNF), interlukin-1 (IL-1), interlukin-6 (IL-6), eicosanoids และ platelet-activating factor (PAF) อนทาใหเกดปฏกรยาอกเสบ ตอมาไมนานรางกายจะปลอยสารเมดเอเตอรออกมาเพอทาใหเกดปฏกรยาตานการอกเสบเพอปองกนมปฏกรยาอกเสบมากเกนไป เชน interlukin-4, 10, 11, 13, soluble TNF receptors, IL-1 receptor antagonists, transforming growth factor-b และสารอนๆ อกมากมาย ซงสวนใหญจะมผลตอเซลลเยอบผวในหลอดเลอด (endothelium) ระบบหวใจและหลอดเลอด และกลไกการแขงตวของเลอด สารเมดเอเตอรหลายตวมผลเฉพาะททาใหมความผดปกตของการไหลเวยนเลอดในทตางๆของรางกาย นอกจากนผลของ


43

สารเมดเอเตอรตอหลอดเลอด ทาใหมการรวของหลอดเลอดฝอย เกดภาวะบวมนาทงทปอดและสวนอนๆของรางกาย ผปวยจะมนาหนกเพมขนและปรมาณเลอดในหลอดเลอดลดลงจนอยในภาวะชอกได สารเมดเอเตอรจะกระตนใหมการหลงของ myocardial depressant substance ซงมผลไป กดการทางานของหวใจ เปนตน โดยเมอเกด SIRS เซลลบผวภายในหลอดเลอด (endothelium) จะหลง endothelium-derived relaxing factor และ endothelium 1 ทงสองตวมหนาทตรงขามกน ทาใหเกดสมดลของรางกาย ถาไมสมดลกจะเกดผลเสยของการตอบสนองตอการอกเสบ และเกดพยาธสภาพได (สวทย ศรอษฎาพร, 2554)

ขนท 3 หากไมมการกลบคนสสภาวะสมดล จะเกดการตอบสนองของรางกายทงระบบเกดขน โดยไซโตไคนทถกปลดปลอยออกมาจะนาไปสการทาลายมากกวาการปกปอง ซงผลจากการกระตนการทางานตางๆ ของรางกาย การสญเสยการทาหนาทของระบบผนงหลอดเลอดและระบบไหลเวยนไปจะสงผลนาไปสการสญเสยการทางานของอวยวะนนๆ ได

อาการและอาการแสดงของ SIRS (Jana Plevkova, 2011) ไดแก 1) ไข (Fever) เกดจากสมองสวนไฮโปทาลามสถกกระตนจากสารไพรโรเจนตางๆ

ทรางกายสรางขนมาจากการตอบสนองตอการอกเสบ เชน สารไซโตไคนตางๆ สงผลใหศนยควบคมอณหภมเปลยนแปลงระดบอณหภมกลางรางกายใหสงขน แมจะมกลไกการตอบสนองตอความรอนใหดขน แตจะมการสญเสยความรอนซงจะไปยบยงการคงระดบอณหภมทาใหอณหภมสงขนใหม การผลตและสญเสยความรอนนจะเพมขนถงจดๆ หนง จนกวาการตอบสนองตอสารไพโรเจนตางๆ จะมระดบลดลง ซงแกไขโดยการทางานของระบบภมคมกนของรางกายและการรกษา

ระดบอณหภมจากขบวนการอกเสบของเนอเยอโดยทวไปจะไมเกน 38 องศาเซลเซยส ถาสงมากกวานอาจบงชถงภาวะแทรกซอนของระบบทางเดนหายใจ เชน ภาวะนาทวมปอด ปอดแฟบ หรอภาวะขาดนา และถาหลงจาก 48 ชวโมง อณหภมทสงกวา 37.7 องศาเซลเซยส อาจบงชถงการตดเชอของระบบตางๆ ไดแก การตดเชอของแผลผาตด การตดเชอของระบบทางเดนปสสาวะ การตดเชอของระบบทางเดนหายใจ และการอกเสบของหลอดเลอดดาสวนลกของขา (วรวฒน เหลองชนะ, 2544)

2) ความดนโลหตตา (hypotension) เปนผลทตามมาจากการลดลงของความตานทานของหลอดเลอด (peripheral vascular resistance) ทาใหหลอดเลอดขยายตวจากการเหนยวนา ของไซโตไคนตางๆ และสารททาใหเกดการอกเสบ (proinflammatory agents) อนๆ และเปนผลสบเนองบางสวนโมเลกลของสารททาใหเกดการอกเสบทมผลยบยงการทางานระบบหวใจ


44

3) หวใจเตนเรว (tachycardia) เปนผลมาจากการลดลงของความดนโลหต โดยจะกระตนบาโรรเซพเตอรซงอยในหลอดเลอดเอออรตา และสงผลใหเกดการกระตนระบบประสาท ซมพาเทตก ทาใหหวใจหดตวแรงขนและเรวขน นอกจากนภาวะหวใจเตนเรวอาจไดเกดจากภาวะไขทสงขน ซงสงผลใหอตราการเผาผลาญ (metabolic rate) เพมขน เนอเยอตองการใชออกซเจนเพมขน ซงภาวะหวใจเตนเรวเปนหนงในกระบวนการชดเชยเพอเพมปรมาณออกซเจนสารองใหกบเนอเยอ

4) การหายใจเรวและมภาวะความดนกาซคารบอนไดออกไซดในเลอดตา (hypo-capnia) เนองจากกระบวนการกระตนการหายใจเปนกระบวนการทซบซอน มกลไกมากมายเขามาเกยวของ เชน การมไข จะเพมการใชออกซเจน ดงนนจงมการเพมการระบายอากาศเพอรบออกซเจนใหไดมากขน สวนการเปลยนแปลงของระดบคารบอนไดออกไซดในเลอด (PaCO2) ขนอยกบลกษณะของรปแบบการหายใจ เชน อาการหอบ เปนการตอบสนองตอการควบคมอณหภม ซงเปนการหายใจแบบเรวตน ทาใหเกดปรมาตรอากาศทสญเปลา ไมมการแลกเปลยนกาซ (death space) จากการหายใจ ทาใหไมมการตอบสนองของภาวะทคารบอนไดออกไซดในเลอดตา แตในกรณทเกดภาวะหายใจเรว (hyperventilation) เมอมอากาศไหลเวยนในถงลม อาจพบสญญาณของภาวะความดนกาซคารบอนไดออกไซดในเลอดตาได และภาวะเลอดเปนดางจากการหายใจ (respiratory alkalosis) กอาจเปนผลมาจากภาวะภาวะความดนกาซคารบอนไดออกไซดในเลอดตาไดดวย

5) การเปลยนแปลงของเมดเลอดขาว เปนผลเนองมาจากสารไซโตไคนททาใหเกดการอกเสบตางๆ ทาใหมการกระตนไขกระดกเพมจานวนของเมดเลอดขาว และกลายไปเปนเซลลเมดเลอดขาวทโตเตมทพรอมทางานใหเกดระบบภมคมกนทเหมาะสม แตถาหากมการกระตนเซลล เมดเลอดขาวทมากเกนไป เมดเลอดขาวทถกสรางขนมาใหมและยงโตไมเตมท (bands) จะถกปลดปลอยจากไขกระดกเขาสกระแสเลอด สาหรบการลดลงของเมดเลอดขาวเกดจากกลไกการหมนไปบนผนงหลอดเลอด (rolling) การยดเกาะ (adhesion) และการเคลอนตวผสานผนงหลอดเลอด (transmigration) เขาสเนอเยอซงจะขนอยกบการตอบสนองตอการลดลงของจานวนเซลลเมดเลอดขาว ในกระแสเลอด หากการเตมเตมจานวนเซลลเมดเลอดขาวไมสมดลกบการสรางเซลลเมดเลอดขาว จากไขกระดก จะเกดการเพมจานวนเมดเลอดขาวอยางรวดเรวและทาใหเมดเลอดขาวเจรญไมเตมทจงไมสามารถคงระดบจานวนเซลลเมดเลอดขาวทปกตไวได

จากการทบทวนวรรณกรรมเกยวกบการเกด SIRS นอกจากพยาธสรรวทยาโดยทวไป ของการเกด SIRS แลว ยงสามารถอธบายการเกดกลมอาการดงกลาวไดจากแนวคดเกยวกบ การตอบสนองสงทมากระตน กลาวคอ โดยปกตรางกายจะมปฏกรยาตอบสนองตอสงทมากระทา ปฏกรยาการตอบสนองดงกลาวไดมาจากเซลลตางๆ คอ แมคโครฟาจ ซงสราง IL-6, IL-8, TNF, neutrophils และองคประกอบอนๆ ทเกดจากการสลายตวของมน เกลดเลอดและปจจยการแขงตวตางๆ ทไดมาจาก arachidonic acid, T และ B lymphocytes และรวมถงสารตางๆ ทรางกายสราง


45

ขน ปฏกรยาตางๆ ทเกดขนเปนเรองยากทจะเขาใจอยางชดเจนซงในหลายๆ จดกยงไมเปนททราบกน (สวทย ศรอษฎาพร, 2554) ซงจากการทบทวนแนวคดของโบน (Bone, 1997) เกยวกบทฤษฎใหมของการเกดกลมอาการ SIRS และกลมอาการสญเสยการทางานของอวยวะตางๆ (multiple organ dysfunction syndrome: MODS) จะแบงไดเปน 5 ระยะ (สวทย ศรอษฎาพร, 2554) ไดแก

ระยะท 1 เกดปฏกรยาตอบสนองเฉพาะทบรเวณทบาดเจบหรอตดเชอ (local reaction) โดยปกต SIRS และ MODS จะไมสามารถเกดขนเองไดโดยไมมสงมากระทา (insult) ซง สงกระตนตางๆ ไดแก การตดเชอ การบาดเจบ บาดแผลไฟไหม ภาวะตบออน อกเสบเฉยบพลน เมอมสงกระตนดงกลาวจะมการหลงสารเมดเอเตอรออกมามากมาย ไดแก TNF, IL-1, IL-6,eicosanoids และ PAF ทมผลทาใหเกดปฏกรยาอกเสบและในระยะตอมาไมนานรางกายจะหลงเมดเอเตอรททาใหเกดปฏกรยาตานการอกเสบออกมาเพอควบคมไมใหเกดปฏกรยาการอกเสบทมากเกนไป ไดแก IL-4, IL-10, IL-11, IL-13, soluble TNF receptors, IL-1 receptor antagonists, transforming growth-factor-b และอนๆ อกมากมาย อยางไรกตามเมดเอเตอรททาหนาทตานการอกเสบเหลานจะลด monocytic major histocompatibility complex (MHC) class ll expression, impair antigen-presenting activity และลดความสามารถของเซลลทจะสรางสารไซโตไคนทเกยวกบ การอกเสบและบางตวยงลดการสรางผลผลตของตวเองลงดวย ทงนหากระดบของเมดเอเตอรทกระตนใหเกดการอกเสบและตานการอกเสบ (proinflammatory and anti-inflammatory mediator) เฉพาะท อาจเพมสงจนทาใหเกดปฏกรยาเฉพาะทอยางมาก เชน ในผปวยทตดเชอเปนปอดบวมในโรงพยาบาลจะมระดบของไซโตไคนของปอดขางทตดเชอจะสงกวาขางทไมตดเชอมาก

ระยะท 2 เกดการตอบสนองทวรางกายขนตน (Initial systemic response) หากสงทมากระตนในตอนแรกมความรนแรงมากพอ สารเมดเอเตอรทกระตนใหเกดการอกเสบและตานการอกเสบซงพบตอนหลงจะพบในกระแสเลอดได โดยไซโตไคนทมมากขนจะทนเขาสกระแสเลอด ซงจะตรวจพบในกระแสเลอดเมอไซโตไคนเฉพาะทมระดบสงถงจดวกฤต ทงนการพบเมดเอเตอรทกระตนใหเกดการอกเสบในกระแสเลอดนนจะพบไดบอยเมอรางกายมการตดเชอ โดยเมดเอเตอรทกระตนใหเกดการอกเสบเหลานจะชวยดงนวโทรฟล เกรดเลอดชนดทเซลล (T cells platelets) และปจจยชวยในการแขงตวของเลอดมายงจดทมบาดเจบหรอตดเชอ จนกระทงเซลลเหลานกระตนใหเกดการชดเชยของปฏกรยาตานการตอบสนองตอการอกเสบทวรางกาย ทเรยกวา ภาวะ compensatory systemic anti-inflammatory response ซงมผลตอการลดการตอบสนองแบบการอกเสบทเกดในชวงแรก


46

ระยะท 3 เกดการตอบสนองตอการอกเสบทวรางกายแบบรนแรง (Massive systemic inflammation) ในผปวยบางรายการควบคมปฏกรยาตอบสนองแบบการอกเสบอาจสญเสยไปทาใหเกดปฏกรยาไปทวรางกายไดมาก โดยตอนแรกมกเปนปฏกรยาทกระตนใหเกด การอกเสบ (proinflammatory) สงผลใหกลมอาการ SIRS ไดแก ความดนโลหตตา อณหภมสงหรอตากวาปกต และหวใจเตนแรง และทาใหเกดการเปลยนแปลงทางพยาธสรรวทยาตางๆ ไดแก 1) เซลลบผว (endothelium) เสยการทางาน มผลทาใหเพมการรวซมของหลอดเลอดฝอยและเกดการรวออก มสารนาจากหลอดเลอดฝอยแทรกอยตามชองวางระหวางเซลล 2 ) เกดการเกาะตวกนของเกลดเลอดทาใหเกดการอดตนในหลอดเลอดฝอย มผลใหการไหลเวยนของเลอดขาดความสมดล ซงอาจจะทาใหเกดภาวะขาดเลอดได 3) ระบบการแขงตวของเลอดถกกระตน และการยบยง การทางานของ protein C และ protein S เสยไป 4) การควบคมการขยายตวและหดตวของหลอดเลอด เกดการเปลยนแปลง สงผลใหหลอดเลอดเกดการขยายตวอยางมาก ทาใหเกดการรวของสารนาและขาดความสมดลของการไหลเวยนของเลอด ซงผปวยมกอยในภาวะชอกและอาจรนแรงจนเกด ภาวะอวยวะลมเหลวหลายระบบไดในทสด หากไมสามารถแกไขภาวะชอกไดอยางมประสทธภาพ

ระยะท 4 เกดภาวะการกดภมคมกนทมากเกนไป (Excessive immune suppression) โดยผปวยในระยะท 3 มกเสยชวตอยางรวดเรวเนองจากภาวะชอก ในผปวยทรอดชวตจากกลไกการชดเชยของการตานการอกเสบ (compensatory anti-inflammatory mechanism) มกสามารถควบคมใหปฏกรยาอกเสบลดลงได แตในผปวยบางรายการเกดปฏกรยาการชดเชย (compensatory response) นอาจมากจนทาใหเกดภาวะภมตานทานถดถอย ภาวะภมตานทานถดถอยนอาจเกดขนไดในผปวยทมการตอบสนองของการอกเสบไมมาก แตมการหลงสารเมดเอเตอรทตานการอกเสบออกมามาก หรอถาความสมดลในชวงตนของการเกดการอกเสบและตานการอกเสบสญเสยไป ภาวะภมตานทานถดถอยดงกลาวเรยกวา immune paralysis หรอ window of immuno-deficiency หรอเรยกอกอยางวา compensatory anti-inflammatory response syndrome (CARS) โดย CARS นอกจากนยงมอกภาวะหนงเรยกวา mixed antagonistic response syndrome (MARS) ซงมทงสวนทเปน SIRS และ CARS เกดขนพรอมๆ กน ซงไมขอกลาวรายละเอยด

ระยะท 5 เกดความขดแยงของระบบภมคนกน (Immunologic dissonance) ซงเปนระยะสดทายของ MODS เปนระยะระบบภมคมกนมความขดแยงกน ในผปวยบางรายทม SIRS และ MODS การเกดปฏกรยาอกเสบทมากและตอเนองรวมกบมระดบเมดเอเตอรทกระตนใหเกด การอกเสบในระดบสงจะทาใหมโอกาสเสยชวตสง การทางานของอวยวะตางๆ ทลมเหลวในผปวยเหลานเปนผลมาจากปฏกรยาอกเสบทตอเนองและมกเสยชวตในทสดถาปฏกรยาอกเสบดงกลาวไมลดลง ในผปวยทมความขดแยงกนของระบบภมตานทานอาจทาใหการทางานของอวยวะกลบคนมาได


47

ถารางกายสามารถฟนตวมาอยในสภาวะสมดลกอนทอวยวะตางๆ จะสญเสยการทางานหรอลมเหลว (organ failure)

จากแนวคดดงกลาวจะพบวา การเกดกลมอาการตอบสนองตอการอกเสบทวรางกาย ไมไดเกดขนไดเอง โดยจะตองมปจจยทมากระตน เชน การบาดเจบและการตดเชอ เปนตน จากนนรางกายจะเกดปฏกรยาตอบสนองตอสงกระตน มการหลงสารเมดเอเตอรตางๆ ออกมามากมายเพอกระตนและตอตานการอกเสบในระยะแรก หากรางกายสามารถปรบตวไดกจะกลบเขาสสมดลเปนปกตได แตหากควบคมปฏกรยาตอบสนองแบบการอกเสบสญเสยไปทาใหมปฏกรยาไปทวรางกาย ซงจะเกดกลมอาการทเรยกวา กลมอาการตอบสนองตอการอกเสบทวรางกายหรอ SIRS ในผปวยทไดรบการผาตดใหญทางชองทองนน การผาตดเปนสงกระตนทสาคญรวมถงปจจยตางๆ ทงจากสภาพรางกาย จตใจของผปวยเอง เกดการบาดเจบของเนอเยอตางๆ การเปลยนแปลงของรางกายเมอไดรบการผาตดทาใหรางกายเกดปฏกรยาการตอบสนองมากมาย ทงแบบเฉพาะทและการตอบสนองทวทงรางกาย ทาใหการเกดกลมอาการ SIRS ในระยะหลงผาตดตามมา ซง SIRS เปนอาการนาของภาวะแทรกซอนหลงผาตดตางๆ หลายประการ จงเปนเรองทตองตระหนกและควรมศกษาเพมมากขน

2.3.4 ภาวะแทรกซอน จากการทบทวนวรรณกรรมและงานวจยทเกยวของกบการเกด SIRS จะพบเกด

ภาวะแทรกซอนหรอผลสบเนองจากกลมอาการ SIRS ในผทไดรบการผาตดชองทองไดมากมาย โดยการเกด SIRS ในผปวยทไดรบการผาตดชองทอง พบไดในวนแรกรอยละ 75 วนท 2 รอยละ 60 และวนท 3 รอยละ 35 ทงนหากการเกด SIRS ยงคงไมลดลงและดาเนนตอไป ตดตอกน 2 วน หลงผาตดวนท 3 จะทานายการเกดภาวะแทรกซอนหลงผาตดได (Haga et al., 1997) โดยเฉพาะอยางยงในผปวยทไดรบการผาตดซงรกษาอยในหอผปวยวกฤต ผปวยทมภาวะคกคามชวต จะเสยงตอการเกด SIRS ไดมาก เพราะรางกายเกดการสนองตอการอกเสบมากเกนไป ซงพบไดรอยละ 29 ถงรอยละ 61 (Nesmith et al., 2009) จากการศกษาของนอรวด, บราว, ลอยด, เบลล, และเซเยรส (Norwood, Brow, Lloyd, Bell, & Sayers, 2004) ในผปวยผาตดหลอดเลอดแดงใหญในชองทองแบบวางแผนลวงหนา พบวา การเกด SIRS ในกลมผปวยดงกลาวจะลดลงอยางรวดเรว ในชวง 4 วนแรกหลง การผาตด ซงในผปวยทม SIRS score ทสงใน 4 วนแรกจะทาใหเกดผลลพธหลงผาตดทไมดตามมาได และจากการศกษาของทาลมอร, ไฮโด และแบรร (Talmor, Hydo, & Barie, 1999) พบวาถาคะแนนของ SIRS score รวมกบมคะแนนของการสญเสยการทางานของอวยวะตางๆ (multiple organ dysfunction score: MOD score) ในวนท 2 เปนตนไปยงคงสงอยจะมผลสมพนธกบอตราการตายอยางมนยสาคญ (p < .001) ซงจะชวยทานายผลลพธของการเจบปวยหลงผาตดในผปวยวกฤตได


48

ทงนพบวากลมอาการ SIRS เปนอาการนาทสาคญของภาวะแทรกซอนไดหลายอยาง อาทเชน กลมอาการหายใจลมเหลวเฉยบพลน (acute respiratory distress syndrome: ARDS) ไตวาย (renal failure) เลอดออกในระบบทางเดนอาหาร (gastro-intestinal bleeding) เลอดจาง (anemia) ภาวะลมเลอดในหลอดเลอดดาสวนลก (deep vein thrombosis) การตดเชอในกระแสเลอดจากการใสสายสวนหลอดเลอดดา (intravenous catheter-related bacteremia) ภาวะไมสมดลของเกลอแร (electrolyte imbalance) ภาวะนาตาลในเลอดสง (hyperglycemia) และภาวะลมเลอดกระจายในหลอดเลอด (disseminated intravascular clotting: DIC) เปนตน (Kaplan et al., 2014) อกทงผลจากการเกด SIRS ในผปวยทไดรบการผาตดยงทาใหเกดภาวะหายใจลมเหลวทาใหตองใสทอชวยหายใจซา การสญเสยการทางานของอวยวะตางๆ (multiple organ dysfunction) และยงสงผลใหอตราการเสยชวตจากการผาตด (operative mortality) เพมขนดวย (Ferraris, Ballert, & Mahan, 2013) ดงการศกษาของเฮกกะ และคณะ (Haga et al., 1997) ในผปวยทไดรบการผาตดระบบทางเดนอาหาร 292 คน พบวา เกดภาวะแทรกซอนหลงผาตด 55 คน ซงมสาเหตมาจากการตดเชอ รอยละ 78.2 เและรอยละ 79.1 ของกลมผปวยทมการตดเชอดงกลาวเกด SIRS ซงพบภาวะแทรกซอนหลงผาตดทตามมา ไดแก ปอดอกเสบ รอยตอของลาไสทผาตดรว ฝในชองทอง ปอดแฟบรนแรง รอยตอของลาไสทผาตดตบ ทอนาดอกเสบ (reflux cholangitis) แผลตดเชอ ภาวะหายใจลมเหลวเฉยบพลน ตบวาย หวใจเตนผดจงหวะรนแรง ลาไสเปนอมพาต ไตวายเฉยบพลน โรคหด (bronchial asthma) ตดเชอระบบทางเดนปสสาวะ หวใจลมเหลว ตบออนอกเสบ และอนๆ อกหลายประการ

นอกจากนการเกด SIRS ในผปวยหลงผาตด อาจพฒนาไปเปนภาวะตดเชอในกระแสเลอด (sepsis) ภาวะตดเชอในกระแสเลอดรนแรง (severe sepsis) ภาวะชอกจากการตดเชอ (septic shock) เกดกลมอาการสญเสยการทางานของอวยวะตางๆ (multiple organ dysfunction syndrome: MODS/multiple organ failure: MOF) และเสยชวตไดในทสด (Ferraris et al., 2013; Pittet et al, 1995; Singh, Singh, & Singh, 2009) ซงภาวะตดเชอในกระแสเลอด (sepsis) ตามคาจากดความของ ACCC/SCCMC (1992) คอ ผปวยทสงสยหรอยนยนวามการตดเชอในรางกายรวมกบมลกษณะบงช SIRS ตงแต 2 ขอขนไป (สมาคมเวชบาบดวกฤตแหงประเทศไทย, 2556) อกนยหนงคอ เปนการตดเชอในสวนหนงของรางกาย แลวทาใหเกดการเปลยนแปลงในระบบตา งๆ ทวรางกาย (systemic inflammatory response syndrome: SIRS) (นธพฒน เจยรกล, 2551) ซงภาวะตดเชอในกระแสเลอดมโอกาสเกดขนไดในผปวยทไดรบการผาตดใหญชองทอง โดยพบรายงานการศกษาในผปวยวกฤตศลยกรรม จานวน 170 คน เกด SIRS รอยละ 93 และเกดภาวะตดเชอในกระแสเลอด รอยละ 49 ซงในจานวนนม 28 คน พฒนาไปเปนภาวะตดเชอในกระแสเลอดรนแรง (severe sepsis) และ 13 คน เกดภาวะตดเชอในกระแสเลอดรนแรงหลงจากยายจากหอผปวยวกฤต


49

อตราการตายโดยเฉลยใน 28 วน เกดไดรอยละ 8.2 และอตราการตายในผปวยทเกด SIRS เกดไดรอยละ 6 (Pittet et al, 1995) การศกษาของซงห ซงห ซงห (Singh, Singh, & Singh, 2009) ในผปวยหลงผาตดทงแบบฉกเฉนและแบบวางแผนไว จานวน 50 คน สวนใหญเปนผปวยทไดรบ การผาตดชองทอง พบวา เกด SIRS 31 คน ภาวะตดเชอในกระแสเลอด 24 คน ภาวะตดเชอในกระแสเลอดรนแรง 7 คน ภาวะชอกจากการตดเชอ 4 คน และกลมอาการสญเสยการทางานของอวยวะตางๆ (MODS/MOF) เสยชวต 4 คน ซงในผปวยทไดรบการผาตดแบบฉกเฉนและผาตดชองทอง นนเพมความเสยงตอการเกดภาวะตดเชอในกระแสเลอดอยางมนยสาคญทางสถต (OR 3.0; 95% CI 1.4 - 6.4 และ OR 2.6; 95% CI 1.0 - 6.8 ตามลาดบ) (Farinas-Alvarez et al., 2002) จากขอมลดงกลาวทาใหเหนไดวาการเกด SIRS เปนอาการนาสาคญของการตดเชอในกระแสเลอด ซงหากไมสามารถควบคมภาวะตดเชอในกระแสเลอดไดกจะดาเนนไปเปนภาวะตดเชอในกระแสเลอดรนแรงมากขน เกดการทางานบกพรองของอวยวะตางๆ และอาจพฒนาไปเปนภาวะชอกจากการตดเชอ และเกดกลมอาการสญเสยการทางานของอวยวะตางๆ จนทาใหผปวยเสยชวตไดในทสด

ผปวยทไดรบการผาตดใหญชองทองมความเสยงสงทจะเกดภาวะแทรกซอนหลงผาตดดงกลาวขางตนไดหลายอยาง ดงนนการตดตามประเมนการเกดกลมอาการ SIRS ในชวง 3 วน หรอ 72 ชวโมงแรกหลงผาตดจงมความสาคญ ซงสามารถชวยบอกถงความผดปกตของผป วยกอนทจะเกดภาวะแทรกซอนตางๆได เพอใหการปองกนกอนทจะเกดภาวะแทรกซอนและใหการดแลผปวยไดอยางทนทวงท อนจะเปนสวนหนงในการชวยใหการรกษาดแลผปวยทไดรบการผาตดใหญชองทองมประสทธภาพและรวดเรวมากยงขน

2.3.5 การประเมน กลมอาการตอบสนองตอการอกเสบทวรางกายหรอ SIRS สามารถตรวจพบได

ดวยการประเมนอาการทางคลนกรวมกบการยนยนดวยผลตรวจทางหองปฏบตการภายหลงจากทรางกายไดรบการบาดเจบ (Toft & Tonnesen, 2008) โดยสามารถพจารณาตามแนวทางการวนจฉย ของ American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference Committee (1992) (Singh, Singh, & Singh, 2009) โดยตองมลกษณะทางคลนกดงตอไปนอยางนอย 2 ขอ จาก 4 ขอ (เฉพาะในผปวยผใหญ) ดงตอไปน

1. อณหภมรางกายมากกวา 38 องศาเซลเซยสหรอนอยกวา 36 องศาเซลเซยส 2. อตราการเตนของหวใจมากกวา 90 ครง/นาท 3. อตราการหายใจมากกวา 20 ครง/นาท หรอ PaCO2 นอยกวาหรอเทากบ 32

มม.ปรอท


50

4. เมดเลอดขาวมากกวา 12,000 เซลล/ลบ.มม. หรอนอยกวา 4,000 เซลล/ลบ.มม. หรอมเมดเลอดขาวชนดตวออน (band form) มากกวารอยละ 10

การบนทกคะแนนจะบนทกเปนจานวนขอทเกดลกษณะทางคลนกของ SIRS โดย 1 ขอเทากบคะแนน เมอไดคะแนน 0 ถง 1 หมายถง ไมเกด SIRS (none) คะแนนเทากบ 2 หมายถง เกด SIRS ระดบเลกนอย (mild) คะแนนเทากบ 3 หมายถง เกด SIRS ระดบปานกลาง (moderate) และคะแนนเทากบ 4 หมายถง เกด SIRS ระดบรนแรง (severe) (Bone, R., 1992 as cited in Elizabeth, G., NeSmith et al, 2009) โดยในการวจยครงนไดทาการศกษาการเกดกลมอาการตอบสนองตอการอกเสบทวรางกายหรอ SIRS ในระยะ 72 ชวโมงแรก หลงการผาตดใหญชองทอง

2.3.6 ปจจยทมความสมพนธตอการเกดกลมอาการตอบสนองการอกเสบทวรางกาย ในผปวยทไดรบการผาตดใหญชองทอง

กลมอาการตอบสนองตอการอกเสบทวรางกายหรอ SIRS ในผปวยผาตดใหญชองทอง เปนกลมอาการทไมมความเฉพาะเจาะจงตอสาเหต เกดจากปฏกรยาตอบสนองของทงรางกาย ซงมหลายปจจยทมากระตน การเกดกลมอาการดงกลาวเปนสญญาณบอกใหทราบลวงหนาวาผปวยอาจเกดความผดปกตหลงผาตดได และควรไดรบการดแลรกษาใหทนทวงท จากการทบทวนวรรณกรรมและงานวจยทเกยวของพบวา ปจจยทมความสมพนธกบการเกด SIRS ในผปวยทไดรบการผาตด มหลายประการ โดยสามารถจดเปนกลมของปจจยทเกยวของ ไดเปน 2 ระยะ ไดแก ระยะกอนผาตดและระหวางผาตด ปจจยเกยวกบสภาพของผปวยระยะกอนผาตด ไดแก สภาพรางกายผปวยกอนผาตด ภาวะโภชนาการ ความวตกกงวล สวนระยะระหวางการผาตดเปนปจจยทเกยวของกบกระบวนการผาตด ไดแก สภาพผปวยระหวางผาตด ดงมรายละเอยดตอไปน

2.3.6.1 สภาพรางกายผปวยกอนผาตด การประเมนสภาพรางกายผปวยกอนผาตด สามารถพจารณาไดจาก

การประมวลขอมลของผปวย ไดแก จากการซกประวตขอมลทสาคญ ไดแก ประวตเกยวกบโรครวมหรอโรคประจาตว ครอบคลมถงอาการ ความรนแรงของโรค ภาวะแทรกซอนจากโรค ประวตการรกษาตางๆ พฤตกรรมสขภาพ เชน การสบบหร ดมสรา เปนตน การตรวจรางกายตามระบบโดยเนนในสวนทเกยวของกบโรคของผปวย และการตรวจทางหองปฏบตการตางๆ (นาทพย ไตรยสนนท, 2557)

โดยหลงจากไดประเมนผปวยกอนผาตด จากการซกประวต ตรวจรางกาย และสงตรวจเพมเตมทางหองปฏบตการแลวจะนาขอมลทงหมดมาประเมนความเสยงในการผาตดและการใหยาระงบความรสก ซงการประเมนสภาพรางกายผปวยกอนผาตดในปจจบน นยมใชการประเมนความเสยงในการใหยาระงบความรสกจาแนกตามสภาพรางกายของสมาคมวสญญแพทยอเมรก น (American Society of Anesthesia physical status classification: ASA) มาใชในการประเมน


51

ผปวยกอนผาตดกนอยางกวางขวาง มความครอบคลม และสามารถใชประเมนไดในทกกลมอาย โดยไดมการนามาใชและพฒนามาตงแต ค.ศ. 1941 จนถงปจจบนเปนระยะเวลายาวนานวา 70 ป

ในการประเมนเกยวกบสภาพความแขงแรงและความเสยงของผปวยกอนทจะเขารบการผาตดนน ผปวยแตละรายจะมสภาพรางกายกอนผาตดและภาวะโรครวมแตกตางกนไป โดยผปวยทมสภาพรางกายกอนผาตดทมความเสยงสง สมพนธกบอตราการตายทสงขน (ยอดยง ปญจสวสดวงศ และธน หนทอง, 2548)

สภาพรางกายผปวยกอนผาตด (ASA) สามารถพจารณาจากการประเมนความเสยงในการไดรบยาระงบความรสก ตามเกณฑของสมาคมวสญญแพทยอเมรกน (American Society of Anesthesiologists, 2014; Fuller, 2005) ม 6 กลม แตละกลมมคาจากดความ ดงน

ASA 1 (I) ผปวยแขงแรงไมมโรค ไมสบบหร ไมดมแอลกอฮอลหรอดมเพยงเลกนอย ASA 2 (II) ผปวยเปนโรคระบบเดยว มการควบคมได และโรคนนไมมผลตอกจวตร

ประจาวน เชน โรคความดนโลหตสงทควบคมระดบความดนโลหตได โรคเบาหวานทควบคมระดบนาตาลได

ASA 3 (III) ผปวยมโรคหลายระบบหรอควบคมโรคในระบบสาคญได โรคนนมผลตอกจวตรประจาวนได แตไมมอนตรายทนดวนหรออนตรายถงแกชวตเนองจากโรคทเปนอย เชน โรคเบาหวาน ความดนโลหตสง โรคปอดอดกนเรอรง ทควบคมโรคไดไมด

ASA 4 (IV) ผปวยเปนโรคอนตราย โรครกษายาก มพยาธสภาพรนแรงหลายระบบ ควบคมโรคไมได หรออยในระยะสดทาย อนตรายถงชวตเนองจากอวยวะหยดทางาน เชน โรคหวใจลมเหลวระยะรนแรง

ASA 5 (V) ผปวยอาการหนกอนตรายถงชวต การผาตดเปนทางเลอกสดทายเพอชวยชวต ผปวยอาจมชวตอยไดไมถง 24 ชวโมง บางรายอาการดขนแลวอาจเลวลงเฉยบพลนจนเสยชวตได

นอกจากนยงม ASA class 6 (VI) หมายถง ผปวยผปวยสมองตาย เปน donor สาหรบการเปลยนอวยวะ และ ASA class E ซงหมายถง ผปวยทไดรบการผาตดฉกเฉน (emergency surgery) โดยในการศกษาครงนผวจยศกษาเฉพาะในผปวยทมระดบ ASA class 1 ถง 5 เนองจากกลมทระดบมากกวา 5 มพยาธสภาพทรนแรงและอาจเสยชวตได จงอาจไมสามารถเขารวมการวจยได

โดยมการนาหลกเกณฑดงกลาวมาใชประเมนผปวยกอนผาตดอยางแพรหลาย ซงผปวยจะมอตราตายสงขนตาม ASA class ทมากขน ดงการศกษาของฮอลล และฮอลล (Hall & Hall, 1996) ในผปวยหลงผาตดชองทอง จานวน 2,570 คน พบวา คะแนน ASA และอาย เปนดชนทสามารถทานายผลลพธทไมพงประสงคหลงผาตดได โดยในผทมอายมากกวา 60 ป และ/หรอ ASA score มากกวา 2 รอยละ 80 จะมระยะเวลาการนอนรกษาในโรงพยาบาลทยาวนาน และพฒนาจนเกด intraperitoneal sepsis ตองเขารกษาในหอผปวยวกฤตหรอเสยชวตได


52

จากการศกษาแบบยอนหลงของเฟอรรารส, บอลเลรท และมาฮาน (2013) พบวา ในผปวยทไดรบการผาตดทวไป 553,288 คน เกด SIRS หลงผาตด 19,968 คน (3.6%) โดยผปวยทมสภาวะรางกายกอนผาตด (ASA) ทคะแนนมากกวาระดบ 3 มความสมพนธกบการเกด SIRS หลงผาตด (OR 4.11; 95% CI 3.59 - 4.72; p < .0001) และการศกษาของ ยพยงค กลโพธ, อรพรรณ โตสงห, สพร ดนยดษฎกล, และสณรตน คงเสรพงศ (2557) พบวาสภาวะรางกายกอนผาตดมความสมพนธกบการเกด SIRS และสามารถทานายการเกด SIRS ในผปวยผาตดชองในระยะ 24 ชวโมงหลงผาตด ไดอยางมนยสาคญทางสถต (p = .010) นอกจากนการศกษาของจาคอปสน และคณะ (Jakobson et al., 2014) ในผปวยผาตดใหญระบบทางเดนอาหาร ยงพบวา ผปวยทม ASA มากกวาหรอเทากบ 3 และ RCRI (revised cardiac risk index) มากกวาหรอเทากบ 3 มอตราการตายขณะอยในโรงพยาบาลรอยละ 2.3 และอตราการตายภายใน 30, 90 วน และ 1 ป เปนรอยละ 8.5, 17.8 และ 42.2 (p = 0.001, p < .0001 และ p < .0001 เมอเปรยบเทยบกบกลมทมความเสยงตา) ตามลาดบ ดงนนจงมการแนะนาใหใชเกณฑประเมนความเสยงในการใหยาระงบความรสกจาแนกตามสภาพรางกายของสมาคมวสญญแพทยอเมรกน (American Society of Anesthesia physical status classification: ASA) ในการประเมนผปวยกอนผาตด เพราะสามารถสะทอนถงความเสยงของการเกดภาวะแทรกซอนและผลลพธทไมพงประสงคหลงผาตดไดทงระยะสนและระยะยาว

2.3.6.2 ภาวะโภชนาการกอนผาตด ภาวะโภชนาการทเหมาะสมชวยรกษาสขภาพและปองกนการตดเชอ

การไดรบสารอาหารทเพยงพอชวยในการทาหนาทของเซลลทด ภาวะทพโภชนาการทาใหเกดผล อนไมพงประสงคจากการเผาผลาญทมผลตอระบบภมคมกนและทาใหความสามารถในการปรบตวของรางกาย การฟนตวและการมชวตรอดบกพรองได (Felblinger, 2003) ซงทพโภชนาการมความสาคญอยางมากโดยเฉพาะในผปวยทไดรบการผาตด ซงภาวะทพโภชนาการเปนปจจยเสยงททาใหเกดภาวะแทรกซอนหลงผาตดได โดยพบวา ผปวยทมนาหนกตวลดลงมากกวารอยละ 5 ใน 1 เดอน หรอมากกวารอยละ 10 ใน 6 เดอนจะมผลกระทบจากการผาตดอยางมนยสาคญและถามากกวารอยละ 35 – 40 มกจะเสยชวต (อนน ศรพนสกล, 2552)

1) ผลกระทบของภาวะทพโภชนาการตอการท างานของอวยวะระบบตางๆ ของรางกาย (อนน ศรพนสกล, 2552) ไดแก

1.1 ผลตอหวใจและหลอดเลอด ภาวะทพโภชนาการทาใหกายวภาคและหนาทของหวใจเปลยนแปลงในทางเลวลง กลามเนอหวใจบางลงและโปงขน ทาใหปรมาตรเลอดทสงออกจากหวใจตอนาท (cardiac output) อตราการเตนของหวใจ (heart rate) และปรมาตรเลอดทถกสบฉดออกจากหวใจในการบบตวหนงครง (stroke volume) ลดลง การตอบสนองตอภาวะ การใหสารนาอยางรวดเรวเสยไป ความดนโลหตตา การใชออกซเจน (oxygen consumption) ลดลง


53

1.2 ผลตอปอดและระบบหายใจ ภาวะทพโภชนาการทาให เกดภาวะแทรกซอน เชน ปอดบวม (pneumonia) ไดงาย ซงภาวะปอดบวมเปนสาเหตการตายทพบไดบอยในผปวยทมภาวะทพโภชนาการนอกจากนกลามเนอทชวยหายใจจะฝอบางลง และมการลดลงของความจปอด (vital capacity) ปรมาตรลมหายใจออกใน 1 นาท (minute ventilation) ประสทธภาพ การหายใจ (respiratory efficiency) เกดการกดแรงขบของภาวะพรองออกซเจน (hypoxic drive) และลดการตอบสนองตอคารบอนไดออกไซด

1.3 ผลตอทางเดนอาหาร ภาวะทพโภชนาการทาใหพนงลาไสฝอบางลง atrophy hypoplasia และ villae height เตยลง การทางานของนายอยและการบบตวลดลง ทาใหการดดซมอาหารเสยไปและเกดทองรวง

1.4 ผลตอตบ ผปวยทมาภาวะทพโภชนาการจะมการสะสมของไขมนตาม periportal hepatocyte การสรางสารโปรตนลดลง เกดความผดปกตของหนาทตบ

1.5 ผลตอไต ภาวะทพโภชนาการทาใหการกรองของไต (glomerular filtration) ลดลง เกดภาวะกรดจากการเผาผลาญ (metabolic acidosis) มภาวะปสสาวะออกมาก (polyuria) เกดการบวม และภาวะ hyalinization ของ glomeruli และ cortical calcification

นอกจากนภาวะทพโภชนาการยงทาใหเกดการตดเชอไดงา ย เนองจาก ภมตานทานของรางกายลดลงซงเกดจากหลายปจจย เชน เมดเลอดขาว T-cells และ B-cells การลดลงของ PMN chemotaxis และหนาทในการเปนผนงกนทางกายภาพของผวหนงและลาไสเสยไป มการลดลงของโปรตนในเลอด เชน interferon, lysozyme, properdin acute phase reactant และ carrier protein ลดลง อกทงภาวะทพโภชนาการยงมผลใหการหายของแผลชาลงทกขนตอน เชน neovascularization, fibroblast proliferation, collagen synthesis และ wound remodeling ซงระดบอลบมนทตาและภาวะบวมนาจะสงเสรมใหแผลหายชา (อนน ศรพนสกล, 2552)

จากการศกษาของ อนชา พานอย และจรสพงศ เกษมมงคล (2547) พบวา ผปวยทเขารบการผาตดใหญบรเวณชองทองแบบไมฉกเฉนนนเกดภาวะทพโภชนาการ โดยเมอใช Subjective Global Assessment ในการประเมน พบความชกของภาวะทพโภชนาการรอยละ 43.53 และเมอใช Mini Nutrition Assessment (MNA) ประเมน พบความชกรอยละ 32.4 และเมอประเมนดวยระดบ albumin, hematocrit, BMI พบความชกของภาวะทพโภชนาการรอยละ 34.12 รอยละ 28.24 และรอยละ 23.53 ตามลาดบ และจากการศกษาของ สราวฒ สถาน, เกศรนทร อทรยะประสทธ, ทพา ตอสกลแกว และธวชชย อครวพธ (2557) ในผปวยทไดรบการผาตดชองทอง 85 คน พบวา มภาวะขาดสารอาหารระดบเลกนอยถงปานกลาง (mean = 15.7, S.D. = 13.5) และพบมภาวะโรครวม 1 ถง 2 โรค (mean = 1.1, S.D. = 1.6)


54

จากการศกษาของเลนโดร-เมอรไฮ และอควโน (Leandro-Merhi, & Aquino, 2014) พบวา ผปวยทไดรบการผาตดตางๆ ทมภาวะทพโภชนาการสวนมากเปนเพศชาย พบมากในชวงอาย 70 - 79 ป โรคทพบมาก คอ เนองอกหรอมะเรงและโรคระบบทางเดนอาหาร ซงผทเกดภาวะแทรกซอนหลงผาตดสวนมากตองนอนรกษาตวในโรงพยาบาลมากกวา 7 วน และบางรายตองเสยชวต ซงผปวยทมระดบอลบมนในเลอดตาระยะแรกรบเขาโรงพยาบาลเปนปจจยเสยงสาคญททาใหเกด SIRS ทมการตดเชอ หรอ sepsis ได (Farinas-Alvarez et al., 2002) อกทงการศกษาของพรรณวด พธวฒนะ, ปนมณ เรยวเดชะ, ยพาพน ศรโพธงาม, ภาณวฒน เลศสทธชย, และคณต สมบณณานนท (Putwatana, Reodecha, Sirapo-ngam, Lertsithichai, & Sumboonnanonda, 2004) พบวา ผปวยผาตดชองทองทมระดบอลบมนในเลอดกอนผาตดตากวา 3.5 mg/L เกดการตดเชอ และอาการแทรกซอนของแผลผาตด อาท แผลผาตดตดเชอหรอสมานตวชา (OR 0.52; 95%CI 0.33 - 0.83; p < .006) และการศกษาของซเกอรเทคน, ซเกอรเทคน, บาลช, เซนเซยร, และเออเดม (Sungutekin, Sungurtekin, Balci, Zencir & Erderm, 2004) ยงพบวา ระดบอลบมนในเลอดกอนการผาตดสามารถทานายการเกดภาวะแทรกซอนตางๆ ในผทไดรบการผาตดใหญไดดวย (OR 0.919; 95%CI 0.845 - 1.000; p < .005)

จากการศกษาของฮาสเซน , เพยรสน , โควเลด, และไฟทรดจ (Hassen, Pearson, Cowled, & Fitridge, 2007) ในผสงอายทไดรบการผาตดหลอดเลอดซงรวมถงผปวยทผาตดใหญหลอดเลอดทางชองทองดวย พบวา ดชนทางโภชนาการกอนผาตดทตา แสดงถงการขาดสารอาหารโปรตนและพลงงาน มความเกยวของกบกลมอาการตอบสนองตอการอกเสบทวรางกายหลงผาตด โดยพบวา มวลกายปราศจากไขมน (fat free mass) และมวลกลามเนอลาย (skeletal muscle mass) มความสมพนธทางลบกบ SIRS score (r = -.38, p = .01 และ r = -.38, p = .01 ตามลาดบ) และ SIRS duration (r = -.39, p = .01 และ r = -.41, p = .007 ตามลาดบ) นอกจากนยงพบวา ผปวยทผาตดตดชองทองแบบฉกเฉนทมคา BMI (body mass index) นอยกวา 21 kg/m2 และมากกวาหรอเทากบ 30 kg/m2 มโอกาสเกดภาวะแทรกซอนของปอดสงอกดวย (OR 2.43; 95% CI 1.27 - 4.64; p = 0.007) (Serejo et al., 2007)

2) การประเมนภาวะโภชนาการ การประเมนภาวะโภชนาการโดยทวไปมกจะใชวธการคลายๆกนแตคา

ตางๆ ทใชเปนมาตรฐานจะแตกตางกนไปและสามารถแบงการประเมนออกเปน 2 วธ (อนชา พานอย และจรสพงศ เกษมมงคล, 2547) คอ


55

2.1 การประเมนทางโภชนาการทางตรง (Direct method) ไดแก การวด ขนาดรางกาย (Anthropometric assessment) การวดสวนประกอบของรางกาย (Body composition assessment) การประเมนทางคลนก (Clinical assessment) การประเมนทางชวเคม (Biochemical assessment) การประเมนทางชวกายภาพ (Biophysical method of assessment)

2.2 การประเมนภาวะโภชนาการทางออม (Indirect method) ไดแก การอาศยขอมลตางๆ ทไดจากการสอบถามหรอคนหาขอมลทมอยแลวเพอนามาชวยในการประเมนภาวะโภชนาการ เชน การซกประวต (History taking) อาหารทรบประทาน (Dietary survey) สถตตางๆ ของอตราการเกดและการเสยชวต (Vital statistic) อตราการเสยชวตในบางชวงอาย (Age-specific mortality rate) อบตการณการขาดสารอาหารและอตราการเสยชวตหรอพการจาก การขาดสารอาหาร (Morbidity and cause-specific mortality rate) อบตการณของโรคทเกยวของกบทางดานอาหาร (Nutritional relevant disease)

แบบประเมนสาหรบการคดกรองภาวะโภชนาการในผปวยปจจบนมมากมายหลายชนด ซงมขอดและขอดอยแตกตางกน (Anthony, 2008) ไดแก

Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) สรางขนจากสมาคมผใหอาหารทางหลอดเลอดดาและทางเดนอาหารแหงประเทศองกฤษในป ค.ศ. 2003 โดยการใหคะแนนใน 3 ตวแปร ไดแก BMI, นาหนกตวทลดลงอยางไมตงใจ และผลของโรคทเปนในปจจบน ซงมการศกษาอยางกวางขวางในประเทศองกฤษ แตเนองจากวธการดงกลาวมความยากโดยตองมการคานวณ BMI โดยสมาคมผใหอาหารทางหลอดเลอดดาและทางเดนอาหารแหงสหภาพยโรปแนะนาใหใชในระดบชมชนมากกวา (Kondrup, Allison, Elia, Vellas, & Plauth, 2003)

Short Nutritional Assessment Questionnaire (SNAQ) พฒนาขนในประเทศเนเธอรแลนด โดยแบบวดใชคาถาม 3 ขอ ซงจากการศกษาการนาไปใช SNAQ สามารถประเมนไดเรวและงาย (Neelemaat, Kruizenga, de Vet, Seidell, Butterman, & Schueren, 2008) แตเนองจากไมมสวนของการประเมนความรนแรงของโรคในแบบสอบถาม จงอาจทาใหวเคราะหยากในผปวยหนก

Malnutrition Screening Tool (MST) ประเมนโดยใชคาถาม 3 ขอ พฒนาขนในประเทศออสเตรเลย ปจจบนนยมใชเพอคดกรองผปวยขณะทเขารกษาในโรงพยาบาลและคดกรองผปวยเปนระยะๆ ในกรณทคดกรองในครงแรกปกต (Ferguson, Capra, Bauer, & Banks, 1999) และใชเปนเครองมอในการวเคราะหเบองตนกอนทจะคดกรองอยางละเอยดตอไป

Mini-Nutritional Assessment (MNA) ถกพฒนาขนในป ค.ศ.1990 จากฝรงเศส สหรฐอเมรกาและศนยวจยของบรษทเนสทเล สวสเซอรแลนด เพอประเมนผสงอายทมารกษาในคลนก บานพกคนชราและโรงพยาบาล MNA ประกอบดวย 2 สวนคอ short form MNA


56

และ Full form MNA อยางไรกตาม บาวเออรและคณะ (2005) พบวาในคนชราทเขามารกษาในโรงพยาบาล MNA สามารถใชประเมนผปวยไดเพยงรอยละ 66.1 ในขณะท SGA และ NRS 2002 สามารถใชกบผปวยรอยละ 99.2 และ 98.3 ตามลาดบ (Bauer, Vogl, Wicklein, Trogner, Muhlberg, & Sieber, 2005) ทงน ESPEN ไดแนะนาใหใช MNA เพอคดกรองในผสงอายทมความเสยงตอภาวะทพโภชนาการ

การประเมนโดยใช MNA ประกอบไปดวย 18 ขอ ประเมนสขภาพผปวย (patient’s health) การเคลอนไหวรางกาย อาหารทไดรบ การวดสดสวนรางกาย (anthropo-metrics) และการประเมน subject self-assessment ใชเวลาประมาณ 15 นาท ในการประเมน โดยแบงระดบภาวะโภชนาการของผปวยเปน 3 ระดบ (Guigoz, Vellas, & Garry, 1999)

มากกวาหรอเทากบ 24 คะแนน มภาวะโภชนาการปกต 17 - 23.5 คะแนน เสยงเกดทพโภชนาการ มากกวา 17 คะแนน มภาวะทพโภชนาการ

Subjective Global Assessment (SGA) ถกพฒนาขนในชวงปลาย ค.ศ.1980 (Detsky et al., 1987) โดยใชขอมลจากประวต 5 อยาง ไดแก การเปลยนแปลงของนาหนก อาหารทกน อาการทางระบบทางเดนอาหารความสามารถในการทางานและโรคทสมพนธ รวมถงขอมลจากการตรวจรางกาย ไดแก ไขมนใตผวหนงทลดลง กลามเนอตนขาและตนแขน การบวมของขอเทาหรอกนกบ รวมถงภาวะทองมาน แบงภาวะโภชนาการของผปวยไดเปน 3 ระดบ คอ

A : มภาวะโภชนาการปกต (well nourished) B : มภาวะทพโภชนาการระดบปานกลาง (moderate malnourished) C : มภาวะทพโภชนาการรนแรง (severely malnourished)

การประเมน Geriatric Nutritional Risk Index (GNRI) (Bouillanne et al., 2005) พฒนามากจาก Nutrition risk index (NRI) โดยออกแบบมาเพอใชทานายการทาใหเกดความเจบปวยและภาวะแทรกซอนในผสงอายโดยเฉพาะ โดยคานวณจากสตร

GNRI = (1.489 x คาซรมอลบมน, g/L) + 41.7 x (นาหนกปจจบน/นาหนกปกต) การแปลคาทได มากกวา 98 ผปวยไมมภาวะทพโภชนาการ 92 - นอยกวาหรอเทากบ 98 ผปวยมภาวะทพโภชนาการเลกนอย 82 - นอยกวา 92 ผปวยมภาวะทพโภชนาการปานกลาง นอยกวา 82 ผปวยมภาวะทพโภชนาการรนแรง


57

การประเมนโดยใช Nutrition Risk Score (NRS) (Reily, Martineau, Moran, & Kennedy, 1995) มกใชประเมนผปวยขณะแรกรบเขารกษาในโรงพยาบาล โดยการใหคะแนนรายดาน คอ นาหนกตวปจจบน (present weight) นาหนกทลดลง (weight loss) ภายใน 3 เดอน ความอยากอาหาร (appetite) ความสามารถในการรบประทานอาหาร (ability to eat/retain food) และ stress factor ซงเครองมอนสามารถประเมนไดในผปวยกลมศลยกรรมและอายกรรม แตยงคงมความแตกตางกนระหวางผประเมนในการประเมนภาวะโภชนาการของผปวยรายเดยวกนอยบาง (de Legge & Drake, 2007)

Nutritional Risk Screening (NRS - 2002) ไดรบการพฒนาขนจากสมาคมผใหอาหารทางหลอดเลอดดาและทางเดนอาหารแหงสหภาพยโรป (ESPEN) ในป ค.ศ. 2002 โดยไดรบการพฒนาขนจากสมมตฐานทวาเมอผปวยปวยหนกขนจะทาใหมภาวะทพโภชนาการเพมขน (Kondrup, Rasmussen, Hamberg, & Stanga, 2003) ในแบบวดดงกลาวมการแบงการพจารณาเปน 2 กลมคอ ภาวะโภชนาการของผปวยและความรนแรงของโรค รวมถงคะแนนทใชจะเพมมากขนเมออายมากกวา 70 ป ESPEN ไดแนะนาใหใช NRS 2002 ในผปวยทอยในโรงพยาบาลมากกวา ซงสามารถใชประเมนเบองตนไดสะดวกรวดเรว อยางไรกตามยงมอปสรรคในการประเมนเรองความรนแรงของโรคซงอาจจะมผลตอคะแนนพบวา มความแปรปรวนระหวางผสงเกตการณทเปนพยาบาล แพทย และนกกาหนดอาหารโดยมคา Kappa=0.67 และวธการดงกลาวยงไมไดมการแบงผปวยตามความเสยงของภาวะทพโภชนาการ (Anthony, 2008)

การประเมนโดยใช Nutrition Risk Index (NRI) ไดถกพฒนาโดยกลม Veterian’s Affairs Total Parenteral Nutrition ในป ค.ศ. 1988 โดยครงแรกใชในการทดสอบประสทธภาพของการใหอาหารทางหลอดเลอดดาแกผปวยกอนผาตดทรวงอกและชองทอง ซง Nutrition risk index (NRI) เปนดชนชวดความเสยงของภาวะทพโภชนากรและการเกดภาวะแทรกซอนหลงผาตดโดยใชสมการทไม ซบซอน หาไดจากความเขมขนของอลบมนในซรมและสวนของนาหนกปจจบนกบนาหนกปกต (Buzby et al., 1988) สตรการคานวณมดงน

NRI = (1.519 x คาซรมอลบมน, g/L) + 0.417 x (นาหนกปจจบน/นาหนกปกต) x100 การแปลคาทได มากกวา 100 ผปวยไมมภาวะทพโภชนาการ 97.5 - 100 ผปวยมภาวะทพโภชนาการเลกนอย 83.5 - นอยกวา 97.5 ผปวยมภาวะทพโภชนาการปานกลาง นอยกวา 83.5 ผปวยมภาวะทพโภชนาการรนแรง


58

ตอมาการประเมนดวยวธนถกนาไปใชอยางกวางขวาง เชน การศกษาของ ซเกอรเทคน, ซเกอรเทคน, บาลช, เซนเซยร, และเออเดม (2004) ศกษาเกยวกบอทธพลของภาวะโภชนาการตอภาวะแทรกซอนหลงผาตดใหญชองทอง โดยไดนาเครองมอ 3 เครองมอ มาใชประเมนภาวะโภชนาการ ไดแก เครองมอแรกคอ Subjective Global Assessment (SGA) และ Nutrition Risk Index (NRI) เปรยบเทยบกน เครองมอทสอง คอ Anthropometric measurements ใชสวนสง นาหนก ดชนมวลกาย tricep skin fold, midarm circumference, midarm muscle circumference และเครองมอทสามคอ biochemical data ใช serum total protein, serum albumin, lymphocyte count, total serum cholesterol, alanine amino transferase (ALT), aspartate amino transference (AST), C-reactive protein (CRP) พบวา ภาวะทพโภชนาการเปนตวบงชผลลพธหลงการผาตดทเลว ซงทง SGA และ NRI สามารถทานายภาวะทพโภชนาการ หลงผาตดชองทองได โดยจากการประเมนผปวยแรกรบในโรงพยาบาล พบผปวยทมภาวะทพโภชนาการ รอยละ 44 เมอประเมนดวย SGA และรอยละ 61 เมอประเมนดวย NRI และจากการประเมนดวย SGA พบผปวยเกดภาวะแทรกซอนหลงผาตดไดเมอมภาวะทพโภชนาการระดบปานกลาง (OR 3.308; 95% CI 1.283 - 8.528; p = 0.013) และมภาวะทพโภชนาการระดบรนแรง (OR 4.410; 95% CI 1.293 - 15.042; p = 0.018) และเมอประเมนดวย NRI จะพบวา ผปวยเกดภาวะแทรกซอนหลงผาตดไดเมอมระดบภาวะทพโภชนาการระดบเลกนอย (OR 1.926; 95% CI 0.274 - 13.513; p = 0.51) มภาวะทพโภชนาการระดบปานกลาง (OR 3.525; 95% CI 1.071 - 11.599; p = 0.038) และม ภาวะทพโภชนาการระดบรนแรง (OR 9.854; 95% CI 1.768 - 54.992; p = 0.009) ตามลาดบ จากการศกษาของ โฮ และคณะ (Oh et al., 2012) ในผปวยทไดรบการผาตดกระเพาะอาหารพบวา ภาวะทพโภชนาการทประเมนดวย NRI เปนปจจยทมความสมพนธกบภาวะแทรกซอนของแผลผาตด ในวนท 5 หลงผาตด (OR 0.653; 95%, CI 0.326 - 0.947; p = .014) และจากการศกษาของ ธเม, คทชมา, ชฟเฟอรเดคเคอร และแคมพอส (Thieme, Cutchma, Chieferdecker, & Campos, 2013) พบวา เมอประเมนภาวะโภชนาการดวย mid-arm muscle circumference, nutrition risk index และ subjective global assessment ในผปวยทไดรบการผาตดระบบทางเดนอาหารพบวาม ภาวะทพโภชนาการไดรอยละ 46, 88 และ 66 ตามลาดบ พบภาวะทพโภชนาการรนแรงเมอประเมนดวย SGA รอยละ 17.6 และเมอประเมนดวย NRI พบไดรอยละ 42 ซงภาวะโภชนาการทประเมนดวย NRI มความสมพนธทางลบกบภาวะแทรกซอนหลงผาตดทไมใชการตดเชอ (p = .0016) เชนเดยวกบการมระดบอลบมนในเลอดตาทมความสมพนธกบภาวะแทรกซอนหลงผาตดทไมใช การตดเชอ (p = .0015) และมระยะเวลาวนนอนโรงพยาบาลเฉลย 14.24 วน ซงจะนอยลงในผปวยทไมมภาวะแทรกซอนเมอเทยบกบผปวยทมภาวะแทรกซอนหลงผาตดทไมใชการตดเชอ (p < .05)


59

ทงน NRI และระดบอลบมนในเลอดเปนคาทดมากในการใชทานายการเกดภาวะแทรกซอนหลงผาตดทไมใชการตดเชอและระยะเวลาวนนอนโรงพยาบาลไดในกลมผปวยทศกษาดงกลาว

สาหรบในการศกษาครงน ผวจยไดเลอกวธการประเมนภาวะโภชนาการกอนผาตดของกลมตวอยาง โดยนาดชนชวดภาวะทพโภชนาการ (Nutrition Risk Index) มาใช เนองจากเปนเครองมอทด สามารถประเมนภาวะทพโภชนาการกอนผาตดของผปวยไดโดยใชสมการท ไมซบซอน คานวณไดงายและใชเวลาไมนานเกนไป ทาใหไมเกดภาระในการปฏบตงานจรงและสามารถใชประเมนไดทงในกลมผปวยผใหญและผสงอาย

2.3.6.3 ความวตกกงวลกอนผาตด ความวตกกงวล (anxiety) เปนภาวะทางอารมณทบคคลประสบอยเสมอในการ

ดารงชวตประจาวน โดยความวตกกงวลเปนอารมณขนพนฐานของมนษยทเกดขนตงแตแรกเกดและตอเนองไปจนตลอดชวต เมอเกดความวตกกงวล จะทาใหเกดการเปลยนแปลงทงทางดานรางกายและจตใจ สงผลใหบคคลมการรบร การคด การตดสนใจ การตกลงใจ และการเรยนรเปลยนแปลงไป (Johnson, 1993 อางถงใน ลกจ โหราฤทธ, 2551) ซงไดมนกวชาการหลายทานไดใหความหมายของความวตกกงวลไว ดงตอไปน

ซง (Zung, 1974 อางถงใน ศรนรา ทองม, 2548) กลาววา ความวตกกงวลเปนเพยงระดบความรสกจากภายในระยะสนๆ ของบคคล เชน รสกกระวนกระวายใจเลกนอย ไปจนกระทงถงระดบทมความรสกผดปกต ซงประกอบไปดวย กลมลกษณะของอาการ และอาการแสดงของสภาพปจจบน สามารถวดเปนระดบของความวตกกงวลได

สปลเบอรเกอร และซดแมน (Spielberger & Sydeman, 1994) กลาวไววา ความวตกกงวลเปนความเครยดซงเกดจากความมนคง ปลอดภย ไดถกคกคาม โดยสงทคกคามนนอาจมจรงหรออาจเกดจากการคาดการณลวงหนากได แลวทาใหเกดการเปลยนแปลงทางดานรางกายและจตใจขน

ทราวส (Travis, 1998) กลาวถงความวตกกงวลและความกลวไววา ความวตกกงวล เปนความรสกหวาดหวน ความกดดน ความเปนทกขจากความคาดหวงในสงทไมสามารถระบได ความวตกกงวลเปนสภาวะภายในจตใจซงตรงขามกบความกลว (fear) ทมการรบรและการตอบสนองทางอารมณกบสงทระบไดซงคกคามและเปนอนตรายตอชวต แตทงความวตกกงวลและความกลวมการแสดงออกโดยมการเปลยนแปลงทคลายคลงกน เชน อาการปวดศรษะ ใจสน แนนหนาอก ปวดทอง นอนไมหลบ เปนตน ซงอาการทางกายเหลานเปนผลจากการกระตนระบบประสาทอตโนมต (Kaplan & Sadock, 1996) อาการแสดงระหวางทมความวตกกงวลจะแตกตางกนไปในแตละบคคล ขนอยกบประสบการณและการรบรของแตละบคคล (Sadock, 2003)


60

สปลเบอรเกอร (Spieberger, 2004) ใหความหมายของความวตกกงวลวา เปนภาวะทบคคลรสกตงเครยด หวาดหวน กงวลใจ และมการเปลยนแปลงการทางานของระบบประสาทอตโนมตใหมการสหรอหน

อาจกลาวไดวา ความวตกกงวลในผปวยทไดรบการผาตดนนเปนผลของความรสกทางอารมณ จากภาวะตงเครยดทางจตใจจากการผาตด โดยมความสมพนธกบสภาวะรางกายของแตละบคคล ซงจะมอาการแสดงแตกตางกนไป ความวตกกงวลจะมลกษณะของความตงเครยด และความกลว ทกระตนระบบประสาทอตโนมต สงผลใหมการตอบสนองทงรางกายและจตใจ

สาเหตสาคญททาใหเกดความวตกกงวลสามารถอธบายไดจากหลกการใหญๆ 2 ประการ (วณา ลอยเมฆ, 2549) คอ 1) การกระทบกระเทอนทางจตใจมผลสบเนองจากการสญเสย หรอความรสกตอการสญเสย 2) การไดรบอนตรายหรอเสยงตออนตรายและความเจบปวดทเกดแกรางกาย จตใจ 3) ความขดแยงทางใจหรอความคบของใจ เนองมาจากการไดรบการตอบสนองทไมเพยงพอกบความตองการ ซงการรบรและการตอบสนองตอความเครยดจะแตกตางกนไปในแตละบคคล ขนอยกบขดความสามารถและการอดทน (tolerance and threshold)

ความวตกกงวลกอนผาตดเปนภาวะทพบบอยโดยทวไป จากการประเมนเบองตน อยระหวางรอยละ 11 ถงรอยละ 80 (Nielsen et al., 2007) และการศกษาของมาณกา อยสาราญ (2557) พบวา ผปวยกอนผาตดใหญระบบศลยกรรมชองทองสวนใหญมคะแนนความวตกกงวลอยในระดบปานกลาง รอยละ 76.7 ซงสาเหตของความวตกกงวลในระยะกอนการผาตดคอ ผปวยจะกลว การผาตดทลมเหลว การใชยาสลบ กลวการสญเสย และกลวความตาย (Karanci & Dirik, 2003) และจากการศกษาความวตกกงวลกอนผาตดในผปวยทไดรบการผาตดใหญของสนย จนทรมหเสถยร และนนทา เลกสวสด (2549) พบวา สาเหตสาคญทสดททาใหผปวยเกดความวตกกงวลคอ ความกลวความเจบปวดแผลผาตด กลวไมหายจากสภาพความเจบปวย และการไมทราบวาอะไรจะเกดขนกบตนเอง กลวจากความไมร โดยเฉพาะผปวยทเขารบการผาตดเปนครงแรก

1) ประเภทของความวตกกงวล ความวตกกงวล แบงไดเปน 2 ประเภท (Spielberger & Sydeman,

1994) ประเภทแรก คอ ความวตกกงวลขณะเผชญ (state anxiety or A-State) เปนความวตกกงวลทเกดขนกบบคคลตอเหตการณหนงๆ เปนลกษณะทเกดขนเปนครงคราว ทาใหบคคลนนเกดความรสกไมสขสบาย ตงเครยด กระวนกระวายใจ ไมพอใจ ซงความรนแรงและระยะเวลาจะแตกตางกนในแตละบคคล ขนอยกบบคลกภาพ การเรยนร และประสบการณในอดต ประเภททสอง คอ ความวตกกงวลแฝง (trait anxiety or A-Trait) เปนความวตกกงวลทเปนลกษณะเฉพาะของบคคล มลกษณะคอนขางคงทและไมปรากฏออกมาเปนพฤตกรรมโดยตรง แตจะเปนตวเสรมและเพม ความรนแรงของความวตกกงวลในขณะเผชญกบสถานการณทเปลยนแปลง ซงความวตกกงวลทงสอง


61

แบบมความสมพนธซงกนและกน คอเมอบคคลไดรบสงกระตนททาใหเกดความไมพงพอใจ หรอเปนอนตราย ความวตกกงวลแฝงจะเปนตวเสรมใหความวตกกงวลขณะเผชญมความรนแรงมากขน

2) การประเมนความวตกกงวล ความวตกกงวลเปนอารมณทมการแสดงออกทแตกตางกนไปหลาย

ประการ ซงการประเมนความวตกกงวลสามารถทาไดหลายวธ โดยสเทรา และซนดน (Stuart & Sundeen, 1995 อางถงใน วณา ลอยเมฆ, 2549) สรปการวดความวตกกงวลไว 3 วธดงน

2.1 การประเมนการเปลยนแปลงทางดานสรรวทยา (physiological measure of anxiety) โดยการดจากการเปลยนแปลงทแสดงออกทางรางกาย เชน อตราการเตนของหวใจ ความดนโลหตสง การขยายของมานตา การมเหงอออก ในการวดจะใชเครองมอชวย เชน เครองมอวดการเตนของหวใจ (electrocardiogram) เครองมอวดอตราชพจร (mechanical pulse detective) เครองมอดการขยายของมานตา (papillography) และเครองมอวดเหงอออก (perspiration meter) การวดดวยวธนคอนขางลาบาก เนองจากระดบความวตกกงวลจะไมสมพนธกบอาการทแสดงออกของบคคลทมความวตกกงวล นอกจากนแตละบคคลมกมการเปลยนแปลงทางสรรวทยาทแตกตางกน

2.2 การวดโดยใหตอบแบบสอบถามดวยตนเอง (self-report measure of anxiety) เปนการประเมนความวตกกงวลซงเปนความรสกทตนเองรบร โดยใหตอบตามความรสกของตนเอง แลวนามาประเมนระดบความวตกกงวล เชน The Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI), The Taylor Manifest Anxiety Scale (MAS), The State-Trait Anxiety Inventory (STAI) และ Zung Self-rating anxiety scale (SAS) เปนตน

2.3 การสงเกตจากพฤตกรรมทแสดงออก (behavioral measure of anxiety) เปนการสงเกตถงความผนแปรในดานตางๆ เชน การเคลอนไหว การพด การรบร ความสอดคลองกนของการทางานของรางกายกบการรบร จากความเชอทวาพฤตกรรมของบคคลทแสดงออกมานนเปนปฏกรยาทสะทอนมาจากอารมณภายในจตใจ ซงบคคลอนสามารถสงเกตได เชน มอาการไมสบายใจ ขาดสมาธ หงดหงด นอนไมหลบ เบออาหารและฝนราย การวดจะใชเครองมอสงเกตพฤตกรรม เชน แบบบนทกเพอสงเกตพฤตกรรมสรางโดยเกรแฮมและคอนเลย (Graham & Conley)

ในการศกษาครงนผวจยไดเลอกใชการประเมนความวตกกงวลกอนผาตดโดยใชแบบสอบถามดวยตนเอง ซงเปนวธการวดทผปวยสามารถประเมนความรสกของตนเองไดโดยตรง ซงมความเปนไปไดสงทจะไดขอมลจากความรสกทเกดขนจรงกบผปวยมากทสด

แบบประเมนความวตกกงวลของวลเลยมดบบลว เคซง (William W.K. Zung, 1971) ซงเรยกวา self-rating anxiety scale (SAS) เนองจากเครองมอนเปนแบบประเมนความ วตกกงวลโดยเฉพาะและไดมการนามาใชกนอยางกวางขวาง แปลเปนภาษาไทยโดย สาธน


62

ธรรมรกษา (2551) แบบประเมนประกอบดวยขอความแสดงถงความรสกวตกกงวลหรอพฤตกรรมทแสดงออกจานวน 20 ขอ คาตอบเปนมาตรประมาณคา (rating scale) มความหมาย คอ ตวเลอกท 1 หมายถง ไมเปนเลยหรอนอยครง ตวเลอกท 2 หมายถง เปนบางเวลาหรอบางครง ตวเลอกท 3 หมายถง เปนคอนขางบอย ตวเลอกท 4 หมายถง เปนเกอบตลอดเวลา

ขอคาถามทางดานบวกทแสดงถงความวตกกงวล ม 15 ขอ ไดแก ขอ1, 2, 3, 4, 6, 7, 8, 10, 11, 12, 14, 15, 16, 18 และ 20 มหลกการใหคะแนน คอ ถาเลอกตวเลอกท 1 ไมเปนเลยหรอเปนครงคราว หมายถง 1 คะแนน ถาเลอกตวเลอกท 2 เปนบางเวลาหรอบางครง หมายถง 2 คะแนน ถาเลอกตวเลอกท 3 เปนคอนขางบอย หมายถง 3 คะแนน และถาเลอกตวเลอกท 4 เปนเกอบตลอดเวลา หมายถง 4 คะแนน

ขอคาถามทางดานลบทไมไดแสดงถงความวตกกงวล ม 5 ขอ ไดแก ขอ 5, 9, 13, 17 และ 19 มหลกการใหคะแนน คอ ถาเลอกตวเลอกท 1 ไมเปนเลยหรอเปนครงคราว หมายถง 4 คะแนน ถาเลอกตวเลอกท 2 เปนบางเวลาหรอบางครง หมายถง 3 คะแนน ถาเลอกตวเลอกท 3 เปนคอนขางบอย หมายถง 2 คะแนน และถาเลอกตวเลอกท 4 เปนเกอบตลอดเวลา หมายถง 1 คะแนน

การจดระดบคะแนนใชคาเฉลยมาจดระดบ ตามการจดระดบความวตกกงวลของซง คอ คะแนนเฉลย 20 - 35 อยในระดบปกต ไมปรากฏความวตกกงวล คะแนนเฉลย 36 - 47 อยในระดบวตกกงวลเลกนอย - ปานกลาง คะแนนเฉลย 48 - 59 อยในระดบวตกกงวลเดนชด - รนแรง คะแนนเฉลย 60 - 80 อยในระดบวตกกงวลสงมากทสด

คะแนนความวตกกงวล คดจากคะแนนรวมทงหมด ซงระดบการใหคะแนนตาสด เทากบ 1 คะแนน และสงสดเทากบ 4 คะแนน โดยคะแนนรวมของความวตกกงวลตาสด คอ 20 คะแนน และสงสดคอ 80 คะแนน ถาหากคะแนนความวตกกงวลตา แสดงวาผตอบมความวตกกงวลนอย และถาคะแนนความวตกกงวลสง แสดงวาผตอบมความวตกกงวลมาก

3) ผลกระทบของความวตกกงวล ในผปวยทไดรบการผาตดมกจะเกดความวตกกงวลได โดยจากการศกษา

ของ สนย จนทรมหเสถยร และนนทา เลกสวสด (2549) พบวา ความวตกกงวลกอนผาตดในผปวยทไดรบการผาตดใหญอยในระดบนอย และกลมผปวยอายนอยจะมความวตกกงวลมากทสด สวนการศกษาของมาณกา อยสาราญ (2557) พบวาผปวยกอนผาตดใหญระบบศลยกรรมชองทองสวนใหญมคะแนนความวตกกงวล อยในระดบปานกลาง รอยละ 76.7 และจากการศกษาของ สราวฒ สถาน, เกศรนทร อทรยะประสทธ, ทพา ตอสกลแกว และ ธวชชย อครวพธ (2557) พบวา ผปวยทไดรบ การผาตดชองทองมความวตกกงวลในระดบสง (mean = 67.2, S.D. = 4.5) ซงความวตกกงวลจะสงผลกระทบตางๆ คอ ความวตกกงวลทเกดขนจะไปกระตนรางกาย ทาใหมการหลงของอพเนฟรน


63

และนอรอพเนฟรนจากอะดรนอลเมดลลา และคอรตซอล จะถกหลงออกมาจากอะดรนอลคอรเทค การหลงของฮอรโมนเหลานจะทาใหหวใจเตนเรว ความดนโลหตสงและหายใจเรวขน อณหภมรางกายจะสงขนทวรางกาย ระยะเวลาของการแขงตวของเลอดจะลดลง ซงกลโคคอตคอยด (glucocorticoid) จะไปยบยงการสงเคราะหคอลลาเจน ซงเปนสารสาคญในการสมานเนอเยอทไดรบอนตราย ทาใหเกดการฟนฟสภาพและการหายของแผลทใชระยะเวลานานกวาปกต (Vaughn et al., 2007; Patton, 2006) ทงนอตราการเตนของหวใจและความดนโลหตทเพมขนยงสงผลตอกระบวนการผาตด ทาใหเกดการใชยานาสลบและยาแกปวดหลงการผาตดทเพมมากขนดวย (Ip, Abrishami, Peng, Wong, Chung, 2009) นอกจากนจากการศกษาของ เพยรสน, แมดเดรน และไฟทรดจ (Pearson, Maddern, & Fitridge, 2005) พบวา ความวตกกงวลกอนผาตดทสงมความสมพนธกบระดบคอรตซอลในรางกาย ซงเปนฮอรโมนทหลงออกมาในระยะทรางกายมการตอบสนองตอการบาดเจบ โดยระดบคอรตซอล จะสงขนในระหวางการผาตดซงมผลตอการฟนสภาพหลงผาตดทไมด และยงพบการเกดภาวะแทรกซอนหลงผาตดได เชน เลอดออกในแผลผาตด ปอดอกเสบ ปสสาวะไมออก และโรคหลอดเลอดสมอง (stroke) ได อกทงผลจากความวตกกงวลยงสงผลตอการทางานของระบบภมคมกนของรางกาย ทาใหมการผลตสารไซโตไคน เชน interferon gamma ทสงขน และลดการผลตสารสารไซโตไคน เชน interleukin-10 และ interleukin-4 โดยความเครยดและความวตกกงวลทเกดขนมผลตอการตอบสนอง ของ helper T cell ในรางกายมนษย (Maes et al., 1998) ความสามารถในการรบรและการปรบตวเขากบสงแวดลอมลดลงซงมผลตอการควบคมอารมณตางๆ ตามมา (Hobson et al., 2006)

ในผทมความวตกกงวลจะเพมความเสยงตอการเกดโรคเกยวกบการอกเสบ โดยผทมความวตกกงวล จะม inflammatory activity ทสงขน ซงเพมความเสยงในการเกด การอกเสบมากขน จากการศกษาของ โดโนแวน และคณะ (Aoife O’ Donovan et al., 2010) เกยวกบ ระดบฮอรโมนความเครยด ไดแก cortisol, pro-inflammatory cytokine, IL-6 และ C-reactive protein (CRP) ซงเปน systemic inflammatory marker ชนดหนง พบวา ผทมความวตกกงวล จะมระดบ cortisol ในชวงเชาทตาและมระดบ IL-6 สง แตกตางกนอยางมนยสาคญ โดยไมไดขนกบอาย เพศ และอาการซมเศรา และยงพบวาความวตกกงวลมความสมพนธกบการอกเสบ โดยอาการของความวตกกงวลทงหมด (total anxiety symptoms) และ CRP (ในเพศชาย) มความสมพนธกนอยางมนยสาคญ สวนความวตกกงวลทเปนอาการทางกาย (somatic symptoms) มความสมพนธกบ

CRP (ในเพศชาย), IL-6 และ TNF-α (Pitsavos et al., 2006; Liukkonen et al., 2011) ซงการศกษาของ ไดวส, โวเจลซางส, คปเปอร, เดอ ยงจ และเพนนงค (Duivis, Vogelzangs, Kupper, de Jong & Penninx, 2013) พบวา ความวตกกงวลทเปน somatic symptoms มความเกยวของกบ

ระดบ CRP, IL-6 และ TNF-α ทสง และพบวา ผทมอาการความวตกกงวลทางจตใจ (cognitive


64

anxiety symptoms) มความสมพนธกบระดบ CRP ซงพบในเพศชายเทานน ทงนการเกดการอกเสบในผท มภาวะซมเศราและวตกกงวลยงสมพนธกบการมวถการดาเนนชวตทไมดตอสขภาพ ไดแก การสบบหร ดมแอลกอฮอล นาหนก BMI เกนมาตรฐานและการไมออกกาลงกายอยางมนยสาคญอกดวย นอกจากนผทมภาวะซมเศราหรอวตกกงวลซงมความเสยงตอการเกด systemic inflammation จะมปญหาดานจตใจทพบไดบอยคอปญหาการนอนหลบ โดยมการศกษาในผทมภาวะซมเศราหรอวตกกงวลทมปญหาการนอนหลบ 2,553 คน อายระหวาง 18 - 65 ป การศกษานสงเกตในกลมผปวยทมปญหาระยะเวลาการนอนหลบทนานผดปกต พบวา ผทมปญหาของระยะเวลาการนอนหลบ (sleep duration) มความสมพนธกบคา CRP และ IL-6 ทสงอยางมนยสาคญ ซงคา CRP และ IL-6 เปนตวบงชทสาคญอยางหนงของภาวะ systemic inflammation (Prather, Vogelzangs, and Penninx, 2014)

2.3.6.4 สภาพผปวยระหวางผาตด สภาพผปวยระหวางการผาตด คอ ระดบการเปลยนแปลงทางสรระภาพทเกดขน

ภายในระหวางการผาตด หรออกนยหนงคอ ความรนแรงของอาการผปวยในระหวางการผาตด (ปวงกมล กฤษณบตร และคณะ, 2555) ซงสภาพผปวยระหวางการผาตดนนจะสงผลตอการเกดภาวะแทรกซอนหลงผาตดได ทงนการประเมนสาเหตทมาจากหตถการหรอกระบวนการผาตดยงเปนสงทไมไดถกนามาประเมนและพจารณามากนก ซงเปนอกปจจยหนงทควรตองทาการประเมนเพอใหผปวยไดรบการดแลรกษาและแกไขภาวะทเปนอนตรายไดรวดเรว อนจะนาไปสการฟนตวของผปวยอยางมประสทธภาพ

1) การประเมนสภาพผปวยระหวางผาตด จากการศกษาพบวา มการนาเครองมอหลายแบบมาใชในการประเมน เชน

เครองมอทใชประเมนสภาพผปวยศลยกรรมทสามารถแสดงผลลพธได 30 วนหลงผาตดไดแก Acute Physiologic score And Chronic Health Evaluation (APACHE score) และ Physiologic and Operative Severity Score (POSSUM) แตเครองมอเหลานมการใชงานยากและตองการขอมลและผลตรวจทางหองปฏบตการจานวนมากในการนามาใชแปลผล ทาใหเครองมอเหลานไมไดรบความนยมในการนาไปใชเปนเครองมอพนฐานในการประเมนผปวย (Gawande et al., 2007)

การประเมนผปวยดวย Surgical APGAR score (SAS) เปนเครองมอทใชงานไดงายและถกนาไปใชไดในทกกลม มการนาไปใชในผปวยศลยกรรมและศลยกรรมหลอดเลอดในป ค.ศ. 2007 และป ค.ศ. 2010 โดยมการนาขอมลในชวงระหวางการผาตดมาใชในการประเมน ไดแก ปรมาณเลอดทสญเสยระหวางการผาตด (estimated blood loss) ความดนโลหตแดงเฉลย (mean arterial pressure) ตาสด และอตราการเตนของหวใจ (heart rate) ตาสดในชวงระหวางการใหยาระงบความรสกและการผาตด ใหคะแนนตาสดเทากบ 0 คะแนนและสงสดเทากบ 10 คะแนน


65

การศกษาของ กาวานด และคณะ (Gawande et al., 2007) หลงจากไดมการพฒนา Surgical APGAR score ขนมา เพอตองการจะพฒนาเครองมอทมความเทยงตรง และสามารถบอกถงสภาพผปวยภายหลงการผาตดในทางคลนกได โดยมการนาไปประเมนในผปวยทไดรบการผาตดศลยกรรมทวไปและหลอดเลอดพบวา คะแนนของ Surgical APGAR score มความสมพนธกบภาวะแทรกซอนและการตายภายใน 30 วน (p < .0001; c-index = .72) และจากการศกษาของโรเจนโบเจน, บอรดเอน, ฮทเตอร และกาวานด (Rogenbogen, Bordeianou, Hutter, & Gawande, 2010) ไดนา Surgical APGAR score มาใชในผปวยทไดรบการผาตดลาไส พบวา Surgical APGAR score สามารถทานายทงภาวะแทรกซอนทเกดขนในโรงพยาบาล (p < .0001) และภายหลงจาหนายออกจากโรงพยาบาลได (p < .0001) โดยเมอใชชวงคะแนน 7 - 8 ในการเปรยบเทยบ จะพบวาผปวยทมคะแนน 0 - 4 มความเสยงตอการเกดภาวะแทรกซอนขณะอยในโรงพยาบาลมาก (RR 2.8; 95% CI 2.0 – 3.8; p < .001) และเสยงตอการเกดภาวะแทรกซอนหลงจาหนายออกจากโรงพยาบาล (RR 4.5; 95% CI 1.8 – 11.0; p < .001)

โดยจะเหนไดวามการนา Surgical APGAR score (SAS) ไปใชกนอยางกวางขวาง และหลากหลายมากขน อาทเชน การศกษาของคลาค และคณะ (Clark et al., 2014) ทศกษาในผปวยมะเรงของมดลกทไดรบการผาตดมดลก พบวา SAS ทคะแนนตาลงเมอเปรยบเทยบกบคะแนนเฉลยคอ 7.6 จะเพมความเสยงในการเกดภาวะแทรกซอนระหวางการผาตดอยางมนยสาคญทางสถต (p < .01) และมความสมพนธกบการเกดความเจบปวย (morbidity) นอกจากน การศกษาของ เฮเนส และคณะ (Haynes et al., 2011) ทไดใช SAS ในการหาความสมพนธเชงทานายของภาวะแทรกซอนหลงผาตดใน 30 วน ในผปวยผาตดภายใตยาสลบแบบทวรางกายทไมใชการผาตดหวใจ 5,909 คน พบวา SAS ทนอยเพมโอกาสตอการเกดภาวะแทรกซอนหลงผาตดและอตราการตายทมากขน โดยคาความเสยงทคะแนน SAS นอยกวา 4 เทากบ 3.6 เทา (95% CI 2.9 - 4.5) ชวงคะแนน 5 และ 6 เทากบ 2.2 (95% CI, 1.8 - 2.2) และ 1.3 เทา (95% CI, 1.1 - 1.7) (ใชคะแนนเฉลยท 7 คะแนนในการเปรยบเทยบ) และการศกษาของ เรยโนลดส, แซนเดอร, สคลดครท, เมอรคาลโด และเซนต แจคส (Reynolds, Sanders, Schildcrout, Mercaldo, & St. Jacques, 2011) ในผปวยทไดรบการผาตด 123,864 หตถการ พบวา SAS มความสมพนธกบการตายในวนท 7, 30 และ 90 โดยคะแนนนอยผปวยจะมความเสยงมาก ซงจะแตกตางกนตามหตถการทไดรบ

ทงน Surgical APGAR score (SAS) สามารถคานวณไดทนทภายหลงเสรจสนการผาตด ซงเปนการบอกถงสภาพของผปวยและบอกถงโอกาสทผปวยจะเกดภาวะแทรกซอนและโอกาสเสยชวตหลงผาตดได โดยใชเพยงขอมลในชวงระหวางการผาตดมาใชในการประเมนเทานน ทาใหการประเมนผปวยทาไดรวดเรวและสะดวกมากขน


66

จากการทบทวนวรรณกรรมและงานวจยทเก ยวของท งหมด สรปไดวา การผาตดใหญชองทอง เปนวธการรกษาทสาคญอยางหนงในโรคหรอผปวยทมความผดปกตของอวยวะภายในชองทองในระบบทางเดนอาหาร ไดแก ตบ ตบออน ถงนาด ทางเดนนาด มาม กระเพาะอาหารและลาไส ผปวยเหลานจงตองเผชญกบการเปลยนแปลงและปฏกรยาตอบสนองตางๆ ของรางกายอนเนองมาจากการผาตดสงผลใหเกดการตอบสนองของรางกายทงแบบเฉพาะทและแบบทวทงรางกายภายหลงผาตด โดยมปจจยทมากระตนหลายประการตงแตระยะกอนผาตดและระหวางการผาตด ปจจยทเกดในระยะกอนผาตด ไดแก สภาพรางกายผปวยกอนผาตด ภาวะโภชนาการกอนผาตด ความวตกกงวลกอนผาตด และปจจยในระหวางการผาตด ไดแก สภาพผปวยระหวางผาตด โดยทปจจยดงกลาวมาขางตนมอทธพลตอการตอบสนองของรางกายภายหลงการผาตด การบาดเจบ การหายของแผล และภาวะแทรกซอนหลงผาตด ซงสงผลใหรางกายมการแสดงออกในรปของกลมอาการตอบสนองตอการอกเสบทวรางกายภายหลงการผาตดไดนนเอง

การศกษาเพอทาความเขาใจปรากฏการณดงกลาว โดยศกษาการเกดกลมอาการตอบสนองตอการอกเสบทวรางกายในผปวยทไดรบการผาตดใหญชองทองในระยะ 72 ชวโมงแรกหลงผาตดวามลกษณะเปนอยางไร ปจจยใดบางทมความสมพนธกบการเกดกลมอาการดงกลาว รวมไปถงการเกดภาวะแทรกซอนภายหลงการผาตด เปนการชวยใหไดคาตอบทชดเจนในการนาไปพฒนาแนวทางการดแลรกษา และใหการพยาบาลผปวยทไดรบการผาตดใหญชองทองไดอยางมประสทธภาพยงขน


67

บทท 3

วธการวจย

การวจยครงนเปนการวจยเชงพรรณนา มวตถประสงคเพอศกษาปจจยทมความสมพนธกบกลมอาการตอบสนองตอการอกเสบทวรางกาย ในระยะ 72 ชวโมงหลงผาตด และภาวะแทรกซอนหลงผาตดในผปวยผาตดใหญชองทอง 3.1 ประชากรและกลมตวอยาง

3.1.1 ประชากร คอ ผปวยทไดรบการผาตดใหญชองทองในโรงพยาบาลตตยภมทรวมตว กนเปนเครอขายความรวมมอดานการผาตดชองทองของประเทศไทย ไดแก โรงพยาบาลจฬาภรณ โรงพยาบาลราชวถ สถาบนมะเรงแหงชาต และโรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต ซงมศลยแพทยเฉพาะทาง มหลกการดแลและตดตามผปวยกอนและหลงผาตดซงเปนไปในแนวทางเดยวกน

3.1.2 กลมตวอยาง คอ ผปวยทเขารบการผาตดใหญชองทองทไดจากการสมโรงพยาบาล ดวยการจบสลากแบบไมแทนท ไดโรงพยาบาลจฬาภรณและโรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต หลงจากนนจงคดเลอกตามคณสมบตของการคดเขาศกษา ดงน

3.1.2.1 การเลอกกลมตวอยาง ในการศกษาครงน มการคดเลอกกลมตวอยางตามคณสมบตทกาหนด ดงน

1) เกณฑการคดเลอกกลมตวอยางเขาศกษา (inclusion criteria) คอ 1.1 เปนเพศชายและหญง อายตงแต 18 ป ขนไป 1.2 ไดรบการวนจฉยวาเปนโรคหรอมความผดปกตของระบบทางเดนอาหาร

ตบ มาม และทางเดนนาด 1.3 ไมมโรครวมเกยวกบระบบภมคมกน ไดแก โรคภมคมกนบกพรอง

โรคแพภมตวเอง (SLE) 1.4 เปนการผาตดใหญทางชองทอง ทมการวางแผนเตรยมผปวยไวลวงหนา

(elective surgery) ทไมไดเกดจากการบาดเจบ หรออบตเหต และไมใชการผาตดชองทองแบบสองกลอง (laparo-scopy)

1.5 ไดรบยาระงบความรสกแบบทวรางกายเพยงอยางเดยวหรอเปนการใช ยาระงบความรสกรวมกนทงแบบทวรางกาย และแบบเฉพาะท


68

1.6 สามารถสอสารดวยภาษาไทยไดด อานออกเขยนได 1.7 ใหความรวมมอและยนยอมในการทาวจย

2) เกณฑการคดออกจากการศกษา (exclusion criteria) คอ 2.1 ผปวยทมระดบ ASA 5 (V) ขนไป 2.2 ผปวยทเกดกลมอาการตอบสนองตอการอกเสบทวรางกาย (SIRS)

ในวนกอนผาตด 3) เกณฑการยตเขารวมศกษา (discontinuation criteria)

3.1 อาสาสมครขอถอนตวออกจากการศกษาวจย 3.2 ผปวยมสญญาณชพไมคงท ตองไดรบการรกษาเรงดวนจนไมสามารถ

ทาการศกษาตอได ในการศกษาครงนเกบขอมลในกลมตวอยางจานวน 102 คน มเพยง 1 คนทม

ภาวะความดนโลหตสงกอนผาตดและตองเลอนการผาตด เมอทาการประเมนซาในวนกอนผาตดใหมผลตรวจสญญาณชพมความปกตสามารถผาตดได และไมมการถอนตวจากกลมตวอยาง ผวจยจงเกบขอมลตามขนตอนตอไปโดยไมไดคดออกจากการศกษา

3.1.2.2 ขนาดของกลมตวอยาง ในการศกษาครงน ผวจยคานวณขนากกลมตวอยาง (sample size) และขนาดอทธพล (effect size) ดวยการคานวณอานาจการทดสอบดวยโปรแกรมสาเรจรป GPower (vs 3.0.10) ทเหมาะสมกบตวแปรทใชในการศกษาและสาหรบการวเคราะห จานวน 4 ตวแปร โดยกาหนดอานาจทดสอบ (power analysis) เทากบ .80 ความเชอมนทระดบนยสาคญ (α) เทากบ .05 และกาหนดขนาดของอทธพล เทากบ .15 (medium effect size) ซงจากการทบทวนงานวจยทผานมาของ ยพยงค กลโพธ, อรพรรณ โตสงห, สพร ดนยดษฎกล, และสณรตน คงเสรพงศ (2557) ทไดศกษาปจจยดานสภาพรางกายกอนผาตด สภาพผปวยระหวางผาตดและดชนมวลกาย พบวา ทง 3 ปจจยสามารถรวมกนทานายการเกดกลมอาการตอบสนองการอกเสบทวรางกายในระยะ 24 ชวโมงหลงผาตดไดรอยละ 48.40 (R2 = .483) ซงเมอคา R2 มากกวา .35 สามารถกาหนดคาของขนาดอทธพลเปนขนาดใหญ (large effect size) (Cohen, 1992) เมอนามาคานวณจะไดกลมตวอยาง จานวน 30 คน แตเนองจากมความแตกตางของบรบทในการศกษา การกาหนดคาอทธพลขนาดกลาง (medium effect size) จงมความเหมาะสมสาหรบการศกษาในครงน ผลจากการแทนคาขางตนไดขนาดกลมตวอยางอยางนอย 85 คน โดยผวจยเกบขอมลจากกลมตวอยางเพมกรณทมขอมลไมสมบรณประมาณรอยละ 20 ของกลมตวอยางทคานวณ (Burns & Grove, 2001) เพอใหกลมตวอยางมคณภาพและเพยงพอตอการนามาวเคราะหขอมล รวมเปนกลมตวอยางทงหมด จานวน 102 คน


69

3.1.2.3 การคดเลอกกลมตวอยาง ประกอบดวยขนตอนดงน 1) สารวจโรงพยาบาลระดบตตยภม ทเปนเครอขายความรวมมอดานการ

ผาตดใหญชองทองของประเทศไทย ซงไดจากการสม ไดแก โรงพยาบาลจฬาภรณและโรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต

2) กาหนดขนาดกลมตวอยางโดยประมาณของแตละโรงพยาบาล โดยคานวณตามสดสวนประชากรของผปวยทมารบการผาตดชองทองท งปของแตละโรงพยาบาล (ปงบประมาณ 2558) พบวา หอผปวยวกฤตศลยกรรม โรงพยาบาลธรรมศาสตรฯ มจานวน 121 คน โรงพยาบาลจฬาภรณ มจานวน 83 คน รวมทงหมด 204 คน จากนนคานวณขนาดของกลมตวอยาง ของแตละโรงพยาบาลโดยใชสตรคานวณ proportion to size (รจเรศ ธนรกษณ และคณะ, 2543) ดงน จานวนกลมตวอยาง = จานวนกลมตวอยาง x จานวนผปวยทผาตดชองทอง แตละกลมทตองการ ทตองการ แตละโรงพยาบาล จานวนผปวยทผาตดชองทองทงหมด

จากการคานวณทาใหไดกลมตวอยางผปวยทผาตดชองทองจากโรงพยาบาลธรรมศาสตรฯ คดเปนจานวน 60 คน และโรงพยาบาลจฬาภรณ คดเปนจานวน 42 คนโดยประมาณ รวมเปนกลมตวอยางทงหมด 102 คน แลวทาการเลอกกลมตวอยางแบบเฉพาะเจาะจง (purposive sampling) โดยพจารณาตามคณสมบตทกาหนด ในแตละโรงพยาบาล 3.2 สถานทเกบขอมล

การศกษาครงนเกบรวบรวมขอมลในโรงพยาบาล 2 แหง ไดแก โรงพยาบาลจฬาภรณและโรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต ซงเปนโรงพยาบาลตตยภมทมศลยแพทยเฉพาะทาง โดยทงสองโรงพยาบาลมหลกการดแลผปวยกอนและหลงผาตด คอ มการวางแผนเตรยมผปวยกอนผาตดไวลวงหนาในดานตางๆ เชน การใหคาปรกษาดานวสญญ ดานโรครวมหรอโรคประจาตว ดานโภชนาการ มการตดตามผลตรวจทางหองปฏบตการของผปวยในระยะกอนผาตดไมเกน 1 เดอน และระยะหลงผาตด 3 วนแรก ซงเปนไปในแนวทางเดยวกน สาหรบโรงพยาบาลจฬาภรณเปนโรงพยาบาลทเฉพาะทางดานโรคมะเรง ผปวยทมารบการผาตดชองทองสวนใหญเปนโรคมะเรงและบางรายจะไดรบการรกษาดวยยาเคมบาบดกอนการผาตดเพอใหกอนเนอมขนาดเลกลง ดานโรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรตเปนโรงพยาบาลมหาวทยาลย ผปวยทมารบการผาตดชองทองจะมความ


70

หลากหลาย มทงผปวยทเปนมะเรงและไมใชมะเรง ระยะเวลาวนนอนหลงผาตดชองทองของทงสองโรงพยาบาล ประมาณ 7 - 10 วน 3.3 เครองมอทใชในการวจย

เครองมอทใชในการวจยครงนประกอบดวย 3.3.1 เครองมอทใชในการเกบรวบรวมขอมล

3.3.1.1 แบบบนทกขอมลทวไปของผปวย ประกอบดวยขอมลเกยวกบ อาย เพศ โรคประจาตว ประวตการสบบหร การดมสรา และประวตการรกษาทวไป ไดแก การผาตดทผานมา การรกษาโรคมะเรงและการใชยา ขอมลเกยวกบการผาตดในครงน ไดแก วนทผาตด การวนจฉยโรคหลงผาตด ชนดของการผาตด ชนดของยาระงบความรสก ระยะเวลาการผาตด การไดรบเลอดระหวางผาตด การไดรบการใสทอชวยหายใจหลงผาตด และภาวะแทรกซอนหลงผาตดขณะอยโรงพยาบาล

3.3.1.2 การประเมนสภาพผปวยกอนผาตด ใชแบบประเมนความเสยงในการไดรบยาระงบความรสก ตามเกณฑของสมาคมวสญญแพทยอเมรกน (American Society of Anesthesia physical status Classification: ASA) มทงหมด 6 กลม แตในการศกษาครงนผวจยศกษาในผปวยทมระดบ ASA กลมท 1 (I) ถง 5 (V) เนองจากกลมทระดบมากกวา 5 (V) จะมพยาธสภาพทรนแรงและอาจเสยชวตได ซงอาจไมสามารถเขารวมในการวจยได ซงแตละกลมมคาจากดความ (American Society of Anesthesiologists, 2014; Fuller, 2005) ดงน

ASA 1 (I) ผปวยแขงแรงไมมโรค ไมสบบหร ไมดมแอลกอฮอลหรอดมเพยงเลกนอย ASA 2 (II) ผปวยเปนโรคระบบเดยว มการควบคมได และโรคนนไมมผลตอกจวตร

ประจาวน เชน โรคความดนโลหตสงทควบคมระดบความดนโลหตได โรคเบาหวานทควบคมระดบนาตาลได

ASA 3 (III) ผปวยมโรคหลายระบบหรอควบคมโรคในระบบสาคญได โรคนนมผลตอกจวตรประจาวนได แตไมมอนตรายทนดวนหรออนตรายถงแกชวตเนองจากโรคทเปนอย เชน โรคเบาหวาน ความดนโลหตสง โรคปอดอดกนเรอรง ทควบคมโรคไดไมด

ASA 4 (IV) ผปวยเปนโรคอนตราย โรครกษายาก มพยาธสภาพรนแรงหลายระบบ ควบคมโรคไมได หรออยในระยะสดทาย อนตรายถงชวตเนองจากอวยวะหยดทางาน เชน โรคหวใจลมเหลวระยะรนแรง

ASA 5 (V) ผปวยอาการหนกอนตรายถงชวต การผาตดเปนทางเลอกสดทายเพอชวยชวต ผปวยอาจมชวตอยไดไมถง 24 ชวโมง บางรายอาการดขนแลวอาจเลวลงเฉยบพลนจนเสยชวตได


71

3.3.2 แบบประเมนภาวะโภชนาการกอนผาตด ผวจยประเมนโดยใชดชนชวดภาวะ - ทพโภชนาการ (Nutrition Risk Index: NRI) (Buzby et al., 1988) สามารถคานวณไดจากความเขมขน ของอลบมนในซร ม สวนของนาหนกปจจบนและนาหนกปกต ซงเปนทนยมใชในการประเมน ภาวะโภชนาการกอนผาตด และจากการทบทวนวรรณกรรม พบวา คาอลบมนในซรมจะมคาครงชวต 20 วน (ปวงกมล กฤษณบตร, 2555; Jacob et al., 2004) โดยคานวณไดตามสตร ดงน

NRI =(1.519 x คาซรมอลบมน, g/L) + 0.417 x (นาหนกปจจบน/นาหนกปกต) x 100 นาหนกปจจบน หมายถง นาหนกแรกรบหรอนาหนกทชง ณ วนทประเมน นาหนกปกต หมายถง นาหนกคงทกอนผาตด (นาหนกคงทยอนหลง 3 - 6 เดอน) การแปลคาทได

มากกวา 100 ผปวยไมมภาวะทพโภชนาการ 97.5 - 100 ผปวยมภาวะทพโภชนาการเลกนอย 83.5 - นอยกวา 97.5 ผปวยมภาวะทพโภชนาการปานกลาง นอยกวา 83.5 ผปวยมภาวะทพโภชนาการรนแรง

3.3.3 แบบประเมนความวตกกงวล (แบบประเมนความรสกกอนผาตด) ใชแบบประเมนความวตกกงวลของวลเลยมดบบลว เคซง (William W.K. Zung, 1971) ซงเรยกวา Self-rating anxiety scale เนองจากเครองมอนเปนแบบประเมนความวตกกงวลโดยเฉพาะและไดมการนามาใชกนอยางกวางขวาง แปลเปนภาษาไทยโดย สาธน ธรรมรกษา (2551) และมการนามาใชประเมนในผปวยผาตดชองทอง แบบประเมนประกอบดวยขอความแสดงถงความรสกวตกกงวลหรอพฤตกรรมทแสดงออก ในชวงระยะเวลา 1 สปดาหทผานมา จานวน 20 ขอ คาตอบเปนมาตรประมาณคา (rating scale) มความหมาย คอ ตวเลอกท 1 หมายถง ไมเปนเลยหรอนอยครง ตวเลอกท 2 หมายถง เปนบางเวลาหรอบางครง ตวเลอกท 3 หมายถง เปนคอนขางบอย ตวเลอกท 4 หมายถง เปนเกอบตลอดเวลา

ขอคาถามทางดานบวกทแสดงถงความวตกกงวล ม 15 ขอ ไดแก ขอ1, 2, 3, 4, 6, 7, 8, 10, 11, 12, 14, 15, 16, 18 และ 20 มหลกการใหคะแนน คอ ถาเลอกตวเลอกท 1 ไมเปนเลยหรอเปนครงคราว หมายถง 1 คะแนน ถาเลอกตวเลอกท 2 เปนบางเวลาหรอบางครง หมายถง 2 คะแนน ถาเลอกตวเลอกท 3 เปนคอนขางบอย หมายถง 3 คะแนน และถาเลอกตวเลอกท 4 เปนเกอบตลอดเวลา หมายถง 4 คะแนน

ขอคาถามทางดานลบทไมไดแสดงถงความวตกกงวล ม 5 ขอ ไดแก ขอ 5, 9, 13, 17 และ 19 มหลกการใหคะแนน คอ ถาเลอกตวเลอกท 1 ไมเปนเลยหรอเปนครงคราว หมายถง 4 คะแนน ถาเลอกตวเลอกท 2 เปนบางเวลาหรอบางครง หมายถง 3 คะแนน ถาเลอกตวเลอกท 3 เปนคอนขางบอย หมายถง 2 คะแนน และถาเลอกตวเลอกท 4 เปนเกอบตลอดเวลา หมายถง 1 คะแนน


72

การจดระดบคะแนนใชคาเฉลยมาจดระดบ ตามการจดระดบความวตกกงวลของซง คอ คะแนนเฉลย 20 - 35 อยในระดบปกต ไมปรากฏความวตกกงวล คะแนนเฉลย 36 - 47 อยในระดบวตกกงวลเลกนอย-ปานกลาง คะแนนเฉลย 48 - 59 อยในระดบวตกกงวลเดนชด-รนแรง คะแนนเฉลย 60 - 80 อยในระดบวตกกงวลสงมากทสด คะแนนความวตกกงวล คดจากคะแนนรวมทงหมด ซงระดบการใหคะแนนตาสด

เทากบ 1 คะแนน และสงสดเทากบ 4 คะแนน โดยคะแนนรวมของความวตกกงวลตาสด คอ 20 คะแนน และสงสดคอ 80 คะแนน ถาคะแนนความวตกกงวลตา แสดงวาผตอบมความวตกกงวลนอย และถาคะแนนความวตกกงวลสง แสดงวาผตอบมความวตกกงวลมาก

3.3.4 แบบประเมนสภาพผปวยระหวางผาตด ประเมนโดยใช Surgical APGAR score (SAS) (Gawande et al., 2007) เปนเครองมอในการประเมนสภาพผปวยทใชไดงายไมซบซอน ซงมการนาไปใชในกลมผปวยศลกรรม โดยการนาขอมลในชวงระหวางการผาตดมาใชในการประเมน ไดแก ปรมาณเลอดทสญเสยระหวางการผาตด ความดนโลหตแดงเฉลยตาสดและอตราการเตนของหวใจตาสดในชวงระหวางการใหยาระงบความรสกและการผาตด ซงคะแนนตาสดเทากบ 0 คะแนน และคะแนนสงสดเทากบ 10 คะแนน ซงถาคะแนนยงมากแสดงถงสภาพระหวางการผาตดท ไมด ในการศกษาครงนผวจยรวบรวมขอมลในการใหคะแนนจากแบบบนทก anesthesia note

การใหคะแนน Surgical APGAR score (SAS) (Gawande et al., 2007) 0 คะแนน หมายถง ปรมาณเลอดทสญเสยระหวางการผาตด มากกวา 1,000 มลลลตร

ความดนโลหตแดงเฉลย นอยกวา 40 มลลเมตรปรอท อตราการเตนของหวใจ มากกวา 85 ครง/นาท 1 คะแนน หมายถง ปรมาณเลอดทสญเสยระหวางการผาตด 601 - 1,000 มลลลตร

ความดนโลหตแดงเฉลย 40 - 54 มลลเมตรปรอท อตราการเตนของหวใจ 76 - 85 ครง/นาท 2 คะแนน หมายถง ปรมาณเลอดทสญเสยระหวางการผาตด 101 - 600 มลลลตร

ความดนโลหตแดงเฉลย 55 - 69 มลลเมตรปรอท อตราการเตนของหวใจ 66 - 75 ครง/นาท 3 คะแนน หมายถง ปรมาณเลอดทสญเสยระหวางการผาตด นอยกวาหรอเทากบ 100

มลลลตร ความดนโลหตแดงเฉลย มากกวา 70 มลลเมตรปรอท อตราการเตนของหวใจ 56 - 65 ครง/นาท 4 คะแนน หมายถง มการเปลยนอตราการเตนของหวใจ นอยกวา 55 ครง/นาท

สวนคาอนๆไมพบการเปลยนแปลงตามเกณฑทกาหนด 3.3.5 แบบบนทกการเกด SIRS โดยพจารณาตามแนวทางของวทยาลยแพทยโรคปอดแหง

อเมรกาและสมาคมเวชศาสตรวกฤตแหงสหรฐอเมรกา (ACCP/SCCM, 1992; Singh, Singh, & Singh, 2009) โดยตองมลกษณะทางคลนกตอไปนอยางนอย 2 ขอจาก 4 ขอ ไดแก 1) อณหภมรางกายมากกวา 38 องศาเซลเซยสหรอนอยกวา 36 องศาเซลเซยส 2) อตราการเตนของหวใจมากกวา 90 ครง/นาท


73

3) อตราการหายใจมากกวา 20 ครง/นาท หรอ PaCO2 นอยกวาหรอเทากบ 32 มม.ปรอท 4) เมดเลอดขาวมากกวา 12,000 เซลล/ลบ.มม. หรอนอยกวา 4,000 เซลล/ลบ.มม หรอมเมดเลอดขาวชนดตวออน (band form) มากกวารอยละ 10

การบนทกคะแนนจะบนทกเปนจานวนขอทเกดลกษณะทางคลนกของ SIRS โดย 1 ขอเทากบ 1 คะแนน เมอไดคะแนน 0 ถง 1 หมายถง ไมเกด SIRS (none) ไดคะแนนเทากบ 2 หมายถง เกด SIRS ระดบเลกนอย (mild) ไดคะแนนเทากบ 3 หมายถง เกด SIRS ระดบปานกลาง (moderate) และไดคะแนนเทากบ 4 หมายถง เกด SIRS ระดบรนแรง (severe) (Bone, 1992 as cited in NeSmith et al, 2009)

3.3.6 แบบประเมนภาวะแทรกซอนหลงผาตด เปนแบบบนทกการเกดภาวะแทรกซอนหลงผาตดขณะอยโรงพยาบาล ตงแตวนแรกหลงผาตดจนกระทงจาหนายออกจากโรงพยาบาล โดยบนทกการเกดและไมเกดภาวะแทรกซอนในระบบตางๆ ซงผวจยจะตดตามประเมนอาการหลงผาตดเปนระยะระหวางทผปวยนอนรกษาอยทโรงพยาบาล สามารถเกบรวบรวมขอมลจากทมการรกษา ไดแก แพทย พยาบาล ประเมนจากแบบสรปการรกษา การตดตามการรกษา และใบบนทกทางการพยาบาล

3.4 การตรวจสอบคณภาพของเครองมอ

3.4.1 การตรวจสอบความตรงเชงเนอหา (content validity) เครองมอวจยทใชในการศกษาครงนใชเครองมอเดมจากงานวจยทผานมา ซงเปนเครองมอท

เปนเกณฑมาตรฐาน ทมการนามาใชอยางแพรหลายในผปวยทไดรบการผาตด ไดแก เกณฑการประเมนกลมอาการตอบสนองตอการอกเสบทวรางกาย (SIRS score) และการประเมนสภาพรางกายผปวยกอนผาตด (ASA) ซงเปนเครองมอทชวยในการตรวจสอบความผดปกตของการเปลยนแปลงทางสรรวทยา การประเมนสภาพผปวยระหวางผาตด (Surgical APGAR score: SAS) เปนเครองมอทสามารถบอกถงสภาพผปวยหลงผาตดไดถงการเกดภาวะแทรกซอนหลงผาตด (p < .0001; c-index = .72) (Gawande et al., 2007) การประเมนภาวะโภชนาการ โดย Nutrition risk index (NRI) ในการประเมนดชนชวดภาวะทพโภชนาการซงใชไดงาย คานวณจากสมการทเปนหลกสากล โดยเครองมอทกลาวมาขางตนนใชคาศพททงาย เปนคาศพททเปนสากลไมซบซอน และผวจยใชเครองมอจากตนฉบบ ไมไดแกไขหรอปรบเปลยนเนอหาแตอยางใด ในการศกษาครงนจงไมไดนาเครองมอดงกลาวมาตรวจสอบหาคาความตรงตามเนอหาและความเทยง


74

ผวจยนาแบบประเมนภาวะแทรกซอนหลงผาตดทจดทาขนเพอการบนทก ใหมความเหมาะสมกบกลมตวอยางทตองการศกษา โดยไดใหผทรงคณวฒตรวจสอบความเหมาะสมของ แบบบนทก เพอใหมความครอบคลมในเนอหาทตองการวดตามวตถประสงคของการวจย และประเดนทตองการ แลวนาแบบประเมนความวตกกงวลไปตรวจสอบความตรงของเนอหา และความเหมาะสมของภาษา โดยผทรงคณวฒ 5 ทาน ซงประกอบดวย แพทยผเชยวชาญดานศลยกรรมระบบทางเดนอาหาร 2 ทาน อาจารยพยาบาลทมประสบการณในการสอนและการดแลผปวยวกฤตศลยกรรม นานกวา 5 ป 2 ทาน พยาบาลวชาชพผมประสบการณและเชยวชาญดานการดแลผปวยศลยกรรม นานกวา 5 ป 1 ทาน

ภายหลงผทรงคณวฒตรวจสอบเรองความตรงของเนอหา โครงสราง และความถกตองเหมาะสมของภาษาของเครองมอวจยทงหมดแลว ผลการตรวจสอบความตรงของเนอหาของแบบประเมนความวตกกงวลไดคาความตรงตามเนอหา (content validity) เทากบ .80 ซงอยในเกณฑทดและยอมรบได ซงผวจยไดนาเครองมอวจยมาปรบปรงแกไขรวมกบอาจารยทปรกษาวทยานพนธ ตามทผทรงคณวฒไดใหคาแนะนาใหมความชดเจนและมความสมบรณยงขน

3.4.2 การตรวจสอบความเชอมน (reliability) 3.4.2.1 แบบบนทกทปรบใชตามเกณฑมาตรฐาน ไดแก การประเมนกลมอาการ

ตอบสนองตอการอกเสบทวรางกาย (SIRS score) การประเมนสภาพรางกายผปวยกอนผาตด (ASA) ดวยแบบประเมนความเสยงในการใหยาระงบความรสกจาแนกตามสภาพรางกาย แบบประเมนสภาพผปวยระหวางผาตด (Surgical APGAR score: SAS) แบบประเมนภาวะโภชนาการ Nutrition risk index (NRI) เปนเครองมอทเปนมาตรฐานสากล และมการใชอยางแพรหลายโดยไมเสยคาลขสทธ ซงในการศกษาครงนผวจยเปนผเกบรวบรวมขอมลเพยงคนเดยว ดงนนจงไมไดนาเครองมอดงกลาวมาตรวจสอบหาความเชอมน

3.4.2.2 แบบประเมนความวตกกงวล ซงมการใหคะแนนคาตอบแบบจดลาดบคะแนน ในการศกษาครงนผวจยไดนาแบบวดความวตกกงวลไปทดลองใชกบผปวยทไดรบการผาตดชองทองทมคณสมบตใกลเคยงกบกลมตวอยางทจะศกษา จานวน 10 คน แลวนามาคานวณหาคาความเทยง โดยใชสตรสมประสทธอลฟาของครอนบาค (Cronbach alpha coefficient) ไดเทากบ 0.817 จงเปนแบบสอบถามทมความนาเชอถอและนาไปใชได เนองจากมคาสงกวา 0.80

3.4.2.3 เครองมอตรวจวดทางดานสรรวทยา 1) เครองชงนาหนกแบบดจตอล ทผานการตรวจสอบคณภาพมาตรฐาน และ

มการตรวจสอบความเทยงตรง เดอนละ 1 ครง จากฝายอปกรณการแพทยของโรงพยาบาลจฬาภรณและโรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต


75

2) เครองวดอณหภมกายแบบดจตอล ทผานการตรวจสอบคณภาพมาตรฐาน โดยมการตรวจสอบความเทยงตรงในการประเมนอณหภม โดยฝายอปกรณทางการแพทยของโรงพยาบาลจฬาภรณและโรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรตหรอผแทนบรษทกอนนาไปใชจรง

3) เครองวดอตราการเตนของหวใจแบบดจตอล ทผานการตรวจสอบเทยบกบเครองวดมาตรฐาน โดยฝายอปกรณการแพทยของโรงพยาบาลจฬาภรณและโรงพยาบาลธรรมศาสตรฯ ทก 6 เดอน

4) อตราการหายใจ ประเมนโดยการนบอตราการหายใจ จะนบการหายใจเขาและออกนบเปน 1 ครง สงเกตใน 1 นาท ดงนน อตราการหายใจจงมหนวย เปนครงตอนาท (Beat Per Minutes; bpm) (นนทชย ทองแปน, ธวช แกวกณฑ, ลฐฐกา เตยวงษสวรรณ, 2554)

5) ผลการตรวจทางหองปฏบตการ ไดแก ระดบอลบมนในเลอดประเมนจากคาการทางานของตบ ระดบเมดเลอดขาวประเมนไดจากคาความสมบรณของเมดเลอด (complete blood count) ระดบคารบอนไดออกไซดในเลอด (PaCO2) ประเมนไดจากคากาซในหลอดเลอดแดง (arterial blood gas) ตามแนวทางการรกษาของแพทยและมาตรฐานการตรวจทางหองปฏบตการ ซงหองปฏบตการกลางของโรงพยาบาลจฬาภรณและงานหองปฏบตการเทคนคการแพทยของโรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรตไดผานการรบรองคณภาพมาตรฐานจากหนวยงานภายนอกทไดรบการยอมรบ เชน ISO 15189 มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ การรบรองระบบบรหารคณภาพตามมาตรฐานงานเทคนคการแพทย โดยสภาเทคนคการแพทย สานกมาตรฐานหองปฏบตการ กรมวทยาศาสตรการแพทย กระทรวงสาธารณสข โปรแกรมประเมนคณภาพระหวางหองปฏบตการ (Randox International Quality Assessment Scheme: RIQAS) และอนๆ 3.5 การด าเนนการวจยและการเกบรวบรวมขอมล

ภายหลงจากไดรบการอนมตโครงรางวทยานพนธฉบบสมบรณ ผวจยมวธดาเนนการ

และเกบรวมขอมลตามขนตอน ดงน 3.5.1 การดาเนนการวจย

3.5.1.1 สงโครงรางวทยานพนธ (ชดท 3) เพอผานความเหนชอบจากคณะกรรมการจรยธรรมการวจยในคน ของมหาวทยาลยธรรมศาสตร และของโรงพยาบาลจฬาภรณ

3.5.1.2 ภายหลงจากผานการพจารณาจากทางคณะกรรมการจรยธรรมการวจยในคน ผวจยทาหนงสอผานคณบดคณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยธรรมศาสตรพรอมดวยเอกสารโครงรางและเคร องมอวจย เสนอตอผ อานวยการโรงพยาบาลจฬาภ รณ และโรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต เพอขออนญาตและขอความรวมมอในการทาวจย ชแจงวตถประสงค


76

ลกษณะของกลมตวอยาง เครองมอและขนตอนในการดาเนนการทดลอง การขออนญาตเกบขอมลจากกลมตวอยาง

3.5.1.3 เมอไดรบหนงสออนญาตใหเกบขอมลแลว ผวจยตดตอเขาพบหวหนากลมงานการพยาบาล และหวหนาหอผปวยนอก หอผปวยศลยกรรมและหอผปวยวกฤตศลยกรรม โรงพยาบาลจฬาภรณ และโรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต เพอชแจงวตถประสงคและรายละเอยดของการทาวจย ขอความรวมมอในการเกบรวบรวมขอมล

3.5.1.4 ทดสอบคณภาพของเครองมอวจยกอนดาเนนการเกบขอมลจรง โดยนาแบบสอบทตองการทดสอบคาความเทยงมาทดลองใชกบผปวยทไดรบการผาตดชองทอง ทมคณสมบตใกลเคยงกบกลมตวอยางทจะศกษา จานวน 10 คน

3.5.1.5 ผวจยสารวจรายชอผปวยทวางแผนการผาตดชองทองจากระเบยนบนทกการนดหมายผปวยของหอผปวยศลยกรรมและวกฤตศลยกรรม แลวคดเลอกกลมตวอยางตามคณสมบตทกาหนด โดยในการคดเลอกผปวยจะมการประสานงานและการโทรศพทตดตามระหวางเจาหนาทและหนวยงานทางการพยาบาลทเกยวของ เพอขอความสนบสนนในการเกบขอมล การดแลผปวยกอนและหลงผาตด ไดแก หนวยงานผปวยนอก หอผปวยศลยกรรมและวกฤตศลยกรรม

3.5.1.6 ผวจยเขาพบและแนะนาตวกบกลมตวอยางเพอขอความรวมมอ โดยชแจง วตถประสงค รายละเอยดทจะปฏบตกบกลมตวอยาง ประโยชนและผลขางเคยงทจะเกดขน การเกบขอมลของกลมตวอยางเปนความลบ อธบายใหทราบขนตอนการเกบขอมล และขออนญาตเกบขอมลจากการตรวจรางกาย ผลตรวจทางหองปฏบตการ ไดแก albumin และ WBC พรอมทงอธบายวธการตอบแบบสอบถามจนเขาใจแลวจงใหตอบแบบสอบถาม

3.5.1.7 เมอกลมตวอยางใหความยนยอม โดยเซนชอลงนามในใบยนยอมเขารวมการวจย ผวจยดาเนนการเกบขอมลในกลมตวอยางตามขนตอนการดาเนนการวจย

3.5.1.8 เมอสนสดการตอบแบบสอบถามและการเกบขอมลทกครง ผวจยทาการตรวจสอบความครบถวนของขอมลกอนนาไปวเคราะหทางสถต หากขอมลยงไมครบถวน ผวจยขอความรวมมอในการเกบขอมลเพมเตมใหสมบรณตามความสมครใจของกลมตวอยาง

3.5.2 การเกบรวบรวมขอมล โดยแบงลกษณะขอมลเปน 2 ประเภท คอ 3.5.2.1 ขอมลจากแฟมประวตและ anesthesia note ของกลมตวอยาง ไดแก

1) ขอมลสวนบคคล ไดแก เพศ อาย สถานภาพสมรส อาชพ รายได ระดบการศกษา ภมลาเนา โรคประจาตว การวนจฉยโรคปจจบน ประวตการสบบหร การดมสรา วนทรบไวในโรงพยาบาล วนทจาหนายออกจากโรงพยาบาล ประวตการรกษาทวไป ไดแก การผาตดทผานมา การรกษาโรคมะเรง การใชยา ขอมลเกยวกบการผาตดครงน ไดแก วนทผาตด การวนจฉยโรคหลงผาตด ชนดของการผาตด (ไมรวมผาตดแบบผานกลอง) ชนดของยาระงบความรสก ระยะเวลาในการ


77

ผาตด การไดรบเลอดระหวางผาตด การไดรบการใสทอชวยหายใจหลงผาตด และภาวะแทรกซอนหลงผาตดขณะอยโรงพยาบาล

2) การประเมนสภาพรางกายผปวยกอนผาตดท โดยใชแบบประเมนความเสยงในการไดรบยาระงบความรสก จาแนกตามสภาพรางกายกอนผาตด การวจยครงนใชเกณฑของกลมท ASA 1 ถง 5 ในการประเมน

3) การประเมนภาวะโภชนาการ ผวจยประเมนภาวะโภชนาการกอนผาตดโดยใชดชนชวดภาวะทพโภชนาการ Nutrition risk index (NRI) โดยคานวณจากนาหนกปจจบน นาหนกปกตและคาความเขมขนของอลบมนในซรมทไดจากการตรวจทางหองปฏบตการไมเกน 20 วน กอนการผาตด ซงในกลมตวอยางทคดเลอกเขาศกษาจะไดรบการวางแผนกอนผาตดและมผลตรวจความเขมขนของอลบมนในซรม ตามแนวทางการรกษาของแพทย

4) การประเมนสภาพผปวยระหวางผาตด ผวจยลงบนทกตามเกณฑของ Surgical APGAR score (Gawande et al., 2007) โดยนาขอมลในชวงระหวางการผาตดมาใชในการประเมน ไดแก ปรมาณเลอดทสญเสยระหวางการผาตด ความดนโลหตแดงเฉลยตาสดและอตราการเตนของหวใจตาสดในชวงระหวางการใหยาระงบความรสกและการผาตด

5) การบนทกการเกดภาวะแทรกซอนหลงผาตด สามารถเกบรวบรวมขอมลจากทมการรกษา ประเมนจากแบบสรปการรกษา การตดตามการรกษา และใบบนทกทางการพยาบาล โดยประเมนการเกดภาวะแทรกซอนหลงผาตดทเกดขนกบผปวยขณะอยโรงพยาบาล ตงแตวนแรกหลงผาตดจนกระทงจาหนายออกจากโรงพยาบาล

3.5.2.2 ขอมลจากผปวย แบงเปนระยะกอนผาตด และระยะหลงผาตด 1) ระยะกอนผาตด 1 วน ไดแก การชงนาหนก วดสวนสง วดสญญาณชพ การ

ประเมนการเกด SIRS ตามเกณฑของ ACCP/SCCM (1992) ในวนกอนผาตด เพอเปนขอมลพนฐาน และการประเมนความวตกกงวลกอนผาตด โดยใหกลมตวอยางตอบแบบสอบถามดวยตนเอง เกยวกบความรสกหรอพฤตกรรมทแสดงถงความวตกกงวลทเกดขนกบผปวยในชวง 1 - 2 สปดาหทผานมา ในกรณทกลมตวอยางไมสามารถอานแบบสอบถามได ผวจยจะอธบายลกษณะแบบสอบถามและอานขอความใหกลมตวอยางฟงตามลาดบทละขอ แลวใหกลมตวอยางตอบคาถามดวยตนเอง จากนนผวจยจะเปนผบนทกขอมลลงในแบบประเมน ใชเวลาครงละประมาณ 15-20 นาท

2) ระยะหลงผาตด ไดแก การประเมนการเกด SIRS ในระยะ 24, 48 และ 72 ชวโมง หลงผาตด วนละ 1 ครง ซงใชผลการตรวจสญญาณชพและผลตรวจทางหองปฏบตการทเกยวของภายในวนดงกลาว ภายใตคาสงแพทย ตามมาตรฐานและแนวทางการรกษาของโรงพยาบาลจฬาภรณ และโรงพยาบาลธรรมศาสตรฯ สาหรบการวดสญญาณชพ ไดแก อณหภมรางกาย อตรา


78

การเตนของหวใจ และอตราการหายใจ จะวดในชวงเวลาเดยวกน คอเวลา 10.00 น. และการตดตามบนทกการเกดภาวะแทรกซอนหลงผาตดขณะอยโรงพยาบาล

3.6 การพทกษสทธกลมตวอยาง

ผวจยดาเนนการเกบขอมลหลงไดรบการอนมตจากคณะกรรมการจรยธรรมการวจยของมหาวทยาลยธรรมศาสตรและโรงพยาบาลจฬาภรณ โดยใหการพทกษสทธกลมตวอยางตลอดกระบวนการวจย ดงน

3.6.1 ผวจยไดนาเอกสารขอมลโครงการวจย ความยนยอมของอาสาสมครทเขารวมการวจย ซงมการชแจงรายละเอยดในการวจย มาใชในการขออนญาตเกบขอมลของกลมตวอยาง โดยมการแนะนาตว ชแจงวตถประสงค ขนตอนในการเกบรวบรวมขอมล อธบายใหทราบถงรายละเอยดการดาเนนการศกษาและประโยชนทจะไดรบ หากกลมตวอยางไมสะดวกหรอไมตองการเขารวมในการศกษา สามารถออกจากการเปนผเขารวมการศกษาไดโดยไมตองชแจงเหตผล ซงจะไมมผลตอการรกษาพยาบาลและการบรการทไดรบจากโรงพยาบาล และชแจงใหทราบวาขอมลทงหมดทไดจากการศกษาครงนถอเปนความลบ ขอมลตางๆ ทไดจากการศกษา ผวจยจะใสรหสตวเลข เฉพาะผวจยและอาจารยทปรกษาเทานนทสามารถเขาถงขอมลได โดยจะไมนาเสนอชอของอาสาสมครหรอกระทาการใดๆ ทจะเกดผลเสยตออาสาสมคร การนาเสนอขอมลเปนลกษณะภาพรวมเพอประโยชนทาง การศกษาวจยเทานน

3.6.2 ภายหลงจากทกลมตวอยางไดรบขอมลอยางละเอยดแลว ผวจยเปดโอกาสใหกลมตวอยางสอบถามในประเดนทสงสย กอนการตดสนใจเขารวมการวจยโดยไมมเรงรด การบงคบ หรอชกจงดวยผลประโยชนใดๆ ใหเวลาและสทธในการตดสนใจโดยอสระแกกลมตวอยาง

3.6.3 การลงนามในใบยนยอม เมอผวจยชแจงรายละเอยดในการเขารวมศกษาวจยใหกลมตวอยางทราบ และกลมตวอยางรบทราบขอมลอยางครบถวน ไมมขอสงสย กลมตวอยางยนยอมเขารวมการวจย ผวจยขอความรวมมอในการลงนามในใบยนยอมเขารวมการวจย (written informed consent) โดยมพยานรวมลงนามเปนลายลกษณอกษร


79

3.7 การวเคราะหขอมล

การศกษาครงนผวจยวเคราะหขอมลโดยใชโปรแกรมสาเรจรปทางสถต ดงน 1. ขอมลสวนบคคลทวไป ไดแก อาย เพศ โรคประจาตว ประวตการใชยา การสบบหร

ประวตการผาตดอนๆ ท ผานมา ประวตการรกษาดานโรคมะเรง การผาตด ชนดการผาตด การวนจฉยโรคหลงผาตด ชนดของการใหยาระงบความรสก ระยะเวลาทใชในการผาตด การไดรบเลอดระหวางการผาตด การไดรบการใสทอชวยหายใจหลงผาตด และภาวะแทรกซอนหลงผาตดขณะอยโรงพยาบาล วเคราะหโดยการแจกแจงความถ รอยละ

2. ขอมลจากคะแนนสภาพรางกายผปวยกอนผาตด (ASA) ภาวะโภชนาการกอนผาตด ความวตกกงวลกอนผาตด สภาพผปวยระหวางผาตด (SAS) การเกด SIRS (SIRS score) วเคราะหโดยการแจกแจงความถ คาเฉลย คาพสย และสวนเบยงเบนมาตรฐาน

3. การวเคราะหความสมพนธระหวางตวแปรตน ทมคาในมาตราวดแบบชวงมาตรา (interval scale) ไดแก สภาพรางกายผปวยกอนผาตด กบตวแปรตามทมคาในมาตราวดแบบชวงมาตรา (interval scale) ไดแก คะแนนการเกด SIRS วเคราะหโดยใชสถตสหสมพนธของ สเปยรแมน (the Spearman rank difference method) กาหนดระดบนยสาคญทระดบ .05 4. การวเคราะหความสมพนธระหวางตวแปรตน ทมคาในมาตราวดแบบอตราสวน (ratio scale) ไดแก คะแนนภาวะโภชนาการกอนผาตด ความวตกกงวลกอนผาตด สภาพผปวยระหวางผาตด กบตวแปรตามทมคาในมาตราวดแบบชวงมาตรา (interval scale) ไดแก คะแนน การเกด SIRS วเคราะหโดยใชสถตสหสมพนธของสเปยรแมน (the Spearman rank difference method) กาหนดระดบนยสาคญทระดบ .05


80

บทท 4

ผลการวจยและอภปรายผล

การศกษาครงนเปนการวจยเชงพรรณนา โดยมวตถประสงคเพอศกษาปจจยทมความ สมพนธกบกลมอาการตอบสนองตอการอกเสบทวรางกาย ในระยะ 72 ชวโมง หลงผาตดใหญชองทอง ผวจยขอนาเสนอผลการวเคราะหขอมลดวยตารางประกอบการบรรยายเปนลาดบดงน

สวนท 1 ลกษณะทวไปของกลมตวอยาง 1.1 ขอมลสวนบคคล 1.2 ขอมลการวนจฉยโรคและการรกษา

สวนท 2 ขอมลตามตวแปรทศกษาของกลมตวอยางกอนการผาตด ระหวางผาตด และหลงผาตด

2.1 สภาพรางกายผปวยกอนผาตด ภาวะโภชนาการกอนผาตด ความวตกกงวลกอนผาตด และสภาพผปวยระหวางผาตด

2.2 ขอมลการเกดกลมอาการตอบสนองตอการอกเสบทวรางกาย และภาวะ-แทรกซอนหลงผาตด

สวนท 3 ความสมพนธของสภาพรางกายผปวยกอนผาตด ภาวะโภชนาการกอนผาตด ความวตกกงวลกอนผาตด สภาพผปวยระหวางผาตดและการเกดกลมอาการตอบสนองตอการอกเสบทวรางกาย สวนท 1 ลกษณะทวไปของกลมตวอยาง 1.1 ขอมลสวนบคคล กลมตวอยางในการศกษาครงน มจานวนรวมทงสน 102 คน เปนเพศชาย คดเปนรอยละ 56.9 และเพศหญง คดเปนรอยละ 43.1 ชวงอายทมากทสดคออายมากกวา 60 ป (รอยละ 52.9) รองลงมาคอ อายระหวาง 46 - 60 ป (รอยละ 36.3) อายระหวาง 31 - 45 ป (รอยละ 7.8) โดยมอายเฉลย 61.47 ป (S.D. = 13.25) มการศกษาระดบประถมศกษามากทสด (รอยละ 39.2) รองลงมาคอระดบปรญญาตร (รอยละ 29.4) โดยกลมตวอยางสวนใหญมสถานภาพค (รอยละ 73.5) รองลงมาคอหมาย (รอยละ 12.7) และโสด (รอยละ 9.8) มอาชพรบราชการมากทสด (รอยละ 28.4) รองลงมา ไดแก ไมไดประกอบอาชพ (รอยละ 27.8) อาชพรบจางและคาขาย/ธรกจสวนตวมจานวนเทากน


81

(รอยละ 13.7) กลมตวอยางจดเปนกลมอวน (รอยละ 53.9) ปกต (รอยละ 34.30) และผอม (รอยละ 11.8) มดชนมวลกาย (BMI) เฉลย 23.53 (S.D. = 4.22) กลมตวอยางสวนใหญไมสบบหร (รอยละ 66.7) สบบหร (รอยละ 33.3) ในกลมนสบบหรจานวนเฉลย 6.44 pack-year (S.D. = 13.73) เปนระยะเวลาเฉลย 9.01 ป (S.D. = 15.83) และมประวตดมสราคดเปนรอยละ 51 ดมสราเฉลย 51.4 มลลลตรตอวน (S.D. = 112.49) ระยะเวลาเฉลย 11.59 ป (S.D. = 14.69)

ตารางท 4.1 จานวน และรอยละของขอมลสวนบคคล (n = 102)

ขอมลสวนบคคล จ านวน รอยละ

เพศ ชาย หญง อาย (ป)( Mean = 61.47, S.D. = 13.25, Range = 23 - 90) < 30 31 - 45 46 - 60 > 60 ระดบการศกษา ไมไดศกษา ประถมศกษา (ป.1 - 6) มธยมศกษา (ม.1 - 6) ปวช./ปวส./อนปรญญา ปรญญาตร ปรญญาโทขนไป

58 44 3 8 37 54 2 40 15 10 30 5

56.90 43.10

2.90 7.80 36.30 52.90

2.00 39.20 14.70 9.80 29.40 4.90


82

ตารางท 4.1 จานวน และรอยละของขอมลสวนบคคล (n = 102) (ตอ)

ขอมลสวนบคคล จ านวน รอยละ สถานภาพสมรส ค หมาย โสด หยา อาชพ ไมไดประกอบอาชพ ขาราชการ รบจาง คาขาย/ธรกจสวนตว พนกงานบรษท รฐวสาหกจ เกษตรกร ดชนมวลกาย (BMI) (Mean = 23.53, S.D. = 4.22, Range = 15.32 - 36.61) ผอม (< 18.5) ปกต (18.5 - 22.99) อวน (> 22.99) ประวตสบบหร ไมเคยสบบหร เคยสบบหร - เคยสบแตปจจบนเลกสบบหรแลว - ปจจบนยงสบบหรอย

75 13 10 4

28 29 14 14 7 4 6

12 35 55

68 34 31 3

73.50 12.70 9.80 3.90

27.50 28.40 13.70 13.70 6.90 3.90 5.90

11.80 34.30 53.90

66.70 33.30 30.40 2.90


83

ตารางท 4.1 จานวน และรอยละของขอมลสวนบคคล (n = 102) (ตอ)

ขอมลสวนบคคล จ านวน รอยละ ประวตดมสรา ไมเคยดมสรา เคยดมสรา - เคยดมสราแตปจจบนเลกดมแลว - ปจจบนยงดมสราอย

50 52 48 4

49.00 51.00 47.10 3.90

1.2 ขอมลการวนจฉยโรค และการรกษา

กลมตวอยางสวนใหญไดรบการวนจฉยวาเปนโรคมะเรง คดเปนรอยละ 81.4 โรคทพบมากทสดคอ มะเรงในสวนของลาไสใหญและทวารหนก (รอยละ 38.2) รองลงมาคอ มะเรงตบ/มะเรงทอนาดหรอถงนาด (รอยละ 14.7) และมะเรงของตบออน (รอยละ 10.8) กลมตวอยางสวนใหญมโรคประจาตว คดเปนรอยละ 75.5 ซงโรคประจาตวทพบอนดบสงสดคอโรคความดนโลหตสง (รอยละ 52.9) รองลงมาคอไขมนในเลอดสง (รอยละ 40.2) และโรคเบาหวาน (รอยละ 24.5) นอกจากนกอนผาตดกลมตวอยางไดรบการรกษา ไดแก เคยไดรบยากลมสเตอรอยด คดเปนรอยละ 15.7 เคยไดรบยาเคมบาบด/การฉายแสง/เคมบาบดรวมกบการฉายแสง คดเปนรอยละ 22.5 และเคยไดรบ การผาตดชองทองมากอน คดเปนรอยละ 46.1 ดงแสดงในตารางท 4.2

ชนดของการผาตดทไดรบ ไดแก การผาตดในระบบทางเดนอาหาร (กระเพาะอาหาร และลาไส) คดเปนรอยละ 55.9 การผาตดตบ มาม และทางเดนนาด คดเปนรอยละ 44.1 ชนดการผาตดใหญชองทองทพบมากทสด คอ Hepatectomy/wedge resection/segmentectomy (รอยละ 21.6) รองลงมาคอ Whipple’s operation (รอยละ 14.7) Colectomy (รอยละ 11.8) และการผาตดอวยวะในชองทอง 2 อวยวะขนไป (รอยละ 11.8) สวนใหญไดรบยาระงบความรสกแบบทวรางกายรวมกบยาระงบความรสกเฉพาะททาง ไขสนหลง (รอยละ 64.7) สวนใหญสญเสยเลอดขณะผาตดนอยกวาหรอเทากบ 500 มลลลตร (รอยละ75.50) สญเสยเลอดเฉลย 507.45 มลลลตร (S.D. = 803.07) สวนใหญไมไดรบเลอดในระหวางการผาตด (รอยละ 80.4) สวนทไดรบเลอดในระหวางการผาตด คดเปนรอยละ 19.60 ระยะเวลาในการทาผาตดอยในชวงมากกวา 240 นาทมากทสด (รอยละ 52.9) โดยมระยะเวลาเฉลย 281.03 นาท (S.D. = 126.79) ไดรบการใสทอชวยหายใจหลงผาตดเพยง รอยละ 3 จานวนวนท


84

ใสทอชวยหายใจเฉลย 0.04 วน (S.D. = 0.24 ) ระยะเวลาวนนอนหลงผาตดเฉลย 11.54 วน (S.D. = 8.44) ระยะเวลาวนนอนโรงพยาบาลเฉลย 15.09 วน (S.D. = 12.57 ดงแสดงในตารางท 4.3 และ 4.4

ตารางท 4.2

จานวน และรอยละของกลมตวอยาง จาแนกตามการวนจฉยโรคและการรกษา (n = 102)

การวนจฉยโรคและการรกษา จ านวน รอยละ

- Cancer ไดแก มะเรงลาไสใหญและทวารหนก มะเรงตบ/มะเรงทอนาดหรอถงนาด มะเรงของตบออน มะเรงกระเพาะอาหาร มะเรงของเนอเยอในระบบทางเดนอาหาร หรอมะเรงจสต อนๆ (มะเรงลาไสรวมกบมะเรงตบระยะ แพรกระจาย มะเรงของเนอเยอในระบบ ทางเดนอาหารรวมกบมะเรงตบระยะ แพรกระจาย มะเรงหลอดอาหาร ฯลฯ) - Non cancer ไดแก เนองอกหรอถงนาในตบ นวในถงนาด เนองอกในตบออน ถงนาดอกเสบหรอบาดเจบ อนๆ (เนองอกของลาไส ทางเดนอาหารอดตน ลาไสทะล ฯลฯ)

83 39 15 11 7 3 8

19 5 4 3 2 5

81.40 38.20 14.70 10.80 6.90 2.90

7.80

18.60 4.90 3.90 2.90 2.00 4.90


85

ตารางท 4.2 จานวน และรอยละของกลมตวอยาง จาแนกตามการวนจฉยโรคและการรกษา (n = 102) (ตอ)

การวนจฉยโรคและการรกษา จ านวน รอยละ - โรคประจ าตว ไมม ม เบาหวาน ความดนโลหตสง หวใจ ไขมนในเลอดสง โรคตบอกเสบ บ โรคไต โรคปอด โรคหลอดเลอดสมอง เกาท โลหตจาง อนๆ (ตอกระจก อวนฯลฯ) - ประวตการรกษา เคยไดรบยากลมสเตอรอยด เคยไดรบยาเคมบาบด/การฉายแสง/ เคมบาบดรวมกบการฉายแสง เคยผาตดชองทอง

25 77 25 54 9 41 9 6 5 6 6 2 17

16 23

47

24.50 75.50 24.50 52.90 8.80 40.20 8.80 5.90 4.90 5.90 5.90 2.00 16.70

15.70 22.50

46.10


86

ตารางท 4.3 จานวน และรอยละของกลมตวอยาง จาแนกตามขอมลการรกษาดวยการผาตด (n= 102)

การรกษาดวยการผาตด จ านวน รอยละ ชนดการผาตด การผาตดตบ มาม และทางเดนน าด - Hepatectomy/wedge resection/segmentectomy - Whipple’s operation - Open cholecystectomy - Roux-en-Y-hepaticojejunostomy - Splenectomy การผาตดทางเดนอาหาร - Anterior resection/LAR - Colectomy(total, hemi, subtotal) - Sigmoidectomy - Small bowel resection - Gastrectomy/wedge resection of stomach - Gastrojejunostomy - Abdominoperitoneal resection (APR) - Multiple abdominal surgery >2 organs - Explore lap (no major organ surgery)

45 22

15 4 3 1 57 9 12 9 2 5 3 2 12 3

44.10 21.60

14.70 3.90 2.90 1.00 55.90 8.80 11.80 8.80 2.00 4.90 2.90 2.00 11.80 2.90


87

ตารางท 4.3 จานวน และรอยละของกลมตวอยาง จาแนกตามขอมลการรกษาดวยการผาตด (n = 102) (ตอ)

การรกษาดวยการผาตด จ านวน รอยละ การไดรบยาระงบความรสก ยาระงบความรสกทวรางกาย ยาระงบความรสกทวรางกายรวมกบเฉพาะท ปรมาณเลอดทสญเสยระหวางการผาตด (Mean = 507.45, S.D.= 803.07, Range = 5 - 6,450) นอยกวาเทากบ 500 มล. 501 - 1,000 มล. 1,001 - 1,500 มล. มากกวา 2,001 มล. การไดรบเลอดระหวางผาตด (Mean = 0.44, S.D. = 1.25, Range = 0 - 8) ไมไดรบ ไดรบ 1 - 2 ยนต 3 - 4 ยนต > 4 ยนต ระยะเวลาในการผาตด (Mean = 281.03, S.D.= 126.79, Range = 64 - 704) นอยกวาเทากบ 120 นาท 121 - 240 นาท มากกวา 240 นาท

36 66

77 16 5 4

82 20 15 3 2 5 43 54

35.30 64.70

75.50 15.70 4.90 3.90

80.40 19.60 14.70 2.90 2.00

4.90 42.20 52.90


88

ตารางท 4.4 จานวน และรอยละของกลมตวอยาง จาแนกตามขอมลการรกษาหลงผาตด (n = 102)

การรกษาหลงผาตด จ านวน รอยละ การใสทอชวยหายใจหลงผาตด (Mean = 0.04, S.D. = 0.24, Range = 0 - 2) ไมไดใส ใส 1 - 2 วน จ านวนวนนอนหลงผาตด (Mean = 11.54, S.D. = 8.44, Range = 2 - 54) 1 - 7 วน 8 - 14 วน 15 - 21 วน 22 - 28 วน > 28 วน จ านวนวนนอนโรงพยาบาล (Mean = 15.09, S.D. = 12.57, Range = 3 - 64) 1 - 7 วน 8 - 14 วน 15 - 21 วน 22 - 28 วน > 28 วน

99 3

42 34 16 5 5

23 45 16 7 11

97.10 3.00

41.20 33.30 15.70 4.90 4.90

22.50 44.10 15.70 6.90 10.80


89

สวนท 2 ขอมลตามตวแปรทศกษาของกลมตวอยางกอนการผาตด ระหวางผาตด และหลงผาตด

2.1 สภาพรางกายผปวยกอนผาตด ภาวะโภชนาการกอนผาตด ความวตกกงวล กอนผาตด และสภาพผปวยระหวางผาตด

กลมตวอยางทศกษาครงนมสภาพรางกายกอนผาตดอยในระดบ ASA 2 มากทสด (รอยละ 50) รองลงมาคอ ระดบ ASA 3 (รอยละ 35.3) และ ASA 1 (รอยละ 12.7) ตามลาดบ คาเฉลย 2.26 (S.D. = 0.70) ความวตกกงวลกอนผาตดเฉลย 30.67 คะแนน (S.D. = 5.62) สวนใหญมความวตกกงวล อยในระดบปกต (รอยละ 76.50) และวตกกงวลเลกนอย - ปานกลาง (รอยละ 23.50) ภาวะทพโภชนาการ กอนผาตด ประเมนจาก NRI พบวา มคาเฉลย 97.51 คะแนน (S.D. = 12.56) กลมตวอยางไมมภาวะทพโภชนาการมากทสด คดเปนรอยละ 49 รองลงมาคอระดบปานกลาง คดเปนรอยละ 25.5 ระดบรนแรง คดเปนรอยละ 16.7 และระดบเลกนอย คดเปนรอยละ 8.8 ตามลาดบ สาหรบสภาพผปวยระหวางผาตด พบวา คะแนน Surgical Apgar score อยระหวาง 2 - 10 โดยมคาเฉลย 6.85 คะแนน (S.D. = 1.57) คาชวงคะแนนสวนใหญอยในระดบ 7 - 8 (รอยละ 52.9) รองลงมาคอชวงคะแนน 5 - 6 (รอยละ 23.5) และชวงคะแนน 9 - 10 (รอยละ 13.7) ตามลาดบ ในตาราง 4.5

ตารางท 4.5 จานวน รอยละ ของสภาพรางกายผปวยกอนผาตด ความวตกกงวลกอนผาตด

ภาวะโภชนาการกอนผาตด และสภาพผปวยระหวางผาตด (n = 102)

ตวแปร จ านวน รอยละ

สภาพรางกายผปวยกอนผาตด (ASA) (Mean = 2.26, S.D. = 0.70, Range = 1 - 4 ) ASA 1 ASA 2 ASA 3 ASA 4

13 51 36 2

12.70 50.00 35.30 2.00


90

ตารางท 4.5 จานวน รอยละ ของสภาพรางกายผปวยกอนผาตด ความวตกกงวลกอนผาตด ภาวะโภชนาการกอนผาตด และสภาพผปวยระหวางผาตด (n = 102) (ตอ)

ตวแปร จ านวน รอยละ

ความวตกกงวลกอนผาตด (Mean = 30.67, S.D. = 5.62, Range = 20 - 47) ปกต ไมปรากฏความวตกกงวล (20 - 35) วตกกงวลเลกนอย - ปานกลาง (36 - 47) ดชนชวดภาวะทพโภชนาการ (NRI) (Mean = 97.51, S.D. = 12.56, Range = 66.69 - 119.36) ไมมภาวะทพโภชนาการ (> 100) มภาวะทพโภชนาการเลกนอย (97.5 - 100) มภาวะทพโภชนาการปานกลาง (83.5 - 97.4) มภาวะทพโภชนาการรนแรง (< 83.5) สภาพผปวยระหวางผาตด (SAS) (Mean = 6.85, S.D. = 1.57, Range = 2 - 10) คะแนน 0 - 4 คะแนน 5 - 6 คะแนน 7 - 8 คะแนน 9 - 10

78 24

50 9 26 17

10 24 54 14

76.50 23.50

49.00 8.80 25.50 16.70

9.80 23.50 52.90 13.70


91

2.2 ขอมลการเกดกลมอาการตอบสนองตอการอกเสบทวรางกาย และการเกด ภาวะแทรกซอนหลงผาตด 1) ผลการศกษาการเกดกลมอาการตอบสนองตอการอกเสบทวรางกาย ในชวงระยะ

24, 48 และ 72 ชวโมง หลงผาตดใหญชองทอง จากจานวนกลมตวอยางทงหมด 102 คน พบวา เกดกลมอาการตอบสนองตอการอกเสบทวรางกายมากทสดในระยะ 24 ชวโมงหลงผาตด คดเปนรอยละ 55.9 (57 คน) และลดลงมาในระยะ 48 และ 72 ชวโมงหลงผาตด เทากบรอยละ 44.1(45 คน) และ 40.2 (41 คน) ตามลาดบ ดงแสดงในภาพท 4.1

เมอพจารณาการเกดกลมอาการตอบสนองตอการอกเสบทวรางกายในระยะ 72 ชวโมงหลงผาตดใหญชองทอง พบวา คะแนนเฉลยของกลมอาการตอบสนองตอการอกเสบทวรางกาย 1.99 คะแนน (S.D. = 1.00) กลมตวอยางทเกดกลมอาการตอบสนองตอการอกเสบทวรางกาย (SIRS score = 2 คะแนนขนไป) คดเปนรอยละ 40.2 และกลมตวอยางทไมเกดกลมอาการตอบสนองตอการอกเสบทวรางกาย (SIRS score นอยกวา 2 คะแนน) คดเปนรอยละ 59.8 โดยระดบของการเกดกลมอาการตอบสนองตอการอกเสบทวรางกายระดบเลกนอย (SIRS score = 2) คดเปนรอยละ 34.3 ระดบปานกลาง (SIRS score = 3) คดเปนรอยละ 2.9 และระดบรนแรง (SIRS score = 4) คดเปนรอยละ 2.9 ดงแสดงในตารางท 4.6

2) ภาวะแทรกซอนหลงผาตดขณะอยโรงพยาบาล จากจานวนกลมตวอยางทงหมด 102 คน พบวา กลมตวอยางทศกษาเกดภาวะแทรกซอน คดเปนรอยละ 45.1 ภาวะแทรกซอนทพบมากทสดคอ ภาวะแทรกซอนระบบหายใจ (รอยละ 14.7) เชน ปอดแฟบ ปอดอกเสบและปอดแตก แผลผาตดตดเชอ (รอยละ 14.7) รองลงมาคอการตดเชอในชองทอง (รอยละ 7.8) และภาวะแทรกซอนระบบทางเดนอาหาร (รอยละ 5.9) เชน ภาวะลาไสเคลอนไหวนอยลงหรอเคลอนไหวมากเกนไป ดงแสดงในตารางท 4.7


92

ภาพท 4.1

จานวน และรอยละของการเกดกลมอาการตอบสนองตอการอกเสบทวรางกาย (SIRS score ≥ 2) ระยะ 24, 48 และ 72 ชวโมงแรก หลงผาตดใหญชองทอง (n= 102)

ตารางท 4.6

จานวน และรอยละของการเกดกลมอาการตอบสนองตอการอกเสบทวรางกายของกลมตวอยาง ระยะ 72 ชวโมงแรก หลงผาตดใหญชองทอง (n = 102)

ตวแปร จ านวน รอยละ คะแนนการเกดกลมอาการตอบสนองตอการอกเสบ ทวรางกาย (คะแนน) (Mean = 1.19, S.D. = 1.00) < 2 (ไมเกด)

≥ 2 (เกด)

ระดบการเกดกลมอาการตอบสนองตอการอกเสบทวรางกาย เลกนอย (2) ปานกลาง (3) รนแรง (4)

61 41

35 3 3

59.80 40.20

34.30 2.90 2.90

0

10

20

30

40

50

60

24 ชวโมง 48 ชวโมง 72 ชวโมง

จานว

นและ

รอยล

ะ

ระยะเวลาหลงผาตด

จานวน

รอยละ


93

ตารางท 4.7 จานวน รอยละของกลมตวอยาง จาแนกตามการเกดภาวะแทรกซอนหลงผาตด (n = 102)

ภาวะแทรกซอน จ านวน รอยละ ภาวะแทรกซอนหลงผาตดขณะอยโรงพยาบาล ไมเกดภาวะแทรกซอน เกดภาวะแทรกซอน ชนดของภาวะแทรกซอน* - ระบบหายใจ (ปอดแฟบ ปอดอกเสบ ปอดแตกฯลฯ) - แผลผาตดตดเชอ - การตดเชอในชองทอง - ตดเชอทางเดนปสสาวะ - ระบบทางเดนอาหาร (ภาวะลาไสเคลอนไหวนอยลงหรอ เคลอนไหวมากเกนไป) - ระบบไหลเวยน (ชอก หลอดเลอดดาอกเสบหรออดตน) - ตดเชอในกระแสเลอด - อนๆ (ขาดสมดลเกลอแร การรวของตาแหนงแผลผาตด ในชองทอง หวใจเตนผดจงหวะ ซด ฯลฯ)

56 46

15 15 8 7 6 3 2 25

54.90 45.10

14.70 14.70 7.80 6.90 5.90

2.90 2.00 24.50

*ในกลมตวอยาง 1 คน เกดภาวะแทรกซอนไดมากกวา 1 ชนด


94

สวนท 3 ความสมพนธของสภาพรางกายผปวยกอนผาตด ภาวะโภชนาการกอนผาตด ความวตกกงวล กอนผาตด สภาพผปวยระหวางผาตด และการเกดกลมอาการ ตอบสนองตอการอกเสบทวรางกาย ผลการวเคราะหคาสมประสทธ สหสมพนธของสภาพรางกายผ ปวยกอนผาตด ภาวะโภชนาการกอนผาตด ความวตกกงวลกอนผาตด และสภาพผปวยระหวางผาตด ตอการเกด กลมอาการตอบสนองตอการอกเสบทวรางกาย ในระยะ 72 ชวโมงแรกหลงผาตดใหญชองทอง โดยใชสถตของสเปยรแมน (Spearman’s rank correlation coefficient) เนองจากการกระจายของขอมล ไมเปนโคงปกต ภายหลงการทดสอบการกระจายโดยใชสถต Kolmogorov-Smirnov จากผลการศกษาพบวา ปจจยทมความสมพนธกบการเกดกลมอาการตอบสนองตอการอกเสบทวรางกายหรอ SIRS ในระยะ 72 ชวโมงแรก หลงผาตดใหญชองทอง ไดแก สภาพรางกายผปวยกอนผาตด และสภาพผปวยระหวางผาตด โดยสภาพรางกายผปวยกอนผาตดมความสมพนธเชงบวกกบการเกด SIRS ในระยะ 72 ชวโมงแรก หลงผาตดใหญชองทอง (rs = .234, p < .05) และสภาพผปวยระหวางผาตดมความสมพนธ เชงลบกบการเกด SIRS ในระยะ 72 ชวโมงแรก หลงผาตดใหญชองทอง (rs = -.378, p < .01) สาหรบภาวะโภชนาการกอนผาตดและความวตกกงวลกอนผาตด พบวาไมมความสมพนธกบ SIRS ในระยะ 72 ชวโมง หลงผาตดใหญชองทอง (rs = -.169, p = .089 และ rs = .075, p = .453) ดงแสดงในตารางท 4.8

เมอพจารณากลมตวอยางทเกดและไมเกด SIRS ในระยะ 72 ชวโมงแรก หลงผาตดใหญชองทอง จาแนกตามตวแปร พบวา ในกลมตวอยางทไมเปนโรคมะเรง เกด SIRS จานวน 7 คน (รอยละ 36.8) กลมทเปนโรคมะเรง เกด SIRS จานวน 34 คน (รอยละ 41.0) กลมตวอยางทไมมโรคประจาตว เกด SIRS จานวน 10 คน (รอยละ 40.0) กลมทมโรคประจาตว เกด SIRS 31 คน (รอยละ 40.3) กลมท BMI นอยกวาหรอเทากบ 22.9 เกด SIRS 20 คน (รอยละ 40) กลมท BMI มากกวา 22.9 เกด SIRS 21 คน (รอยละ 40.4) กลมทไมเคยสบบหร เกด SIRS 29 คน (รอยละ 42.6) กลมทเคยสบบหร เกด SIRS 12 คน (รอยละ 35.3) กลมทไมเคยดมสรา เกด SIRS 23 คน (รอยละ 46.0) กลมทเคยดมสรา เกด SIRS 18 คน (รอยละ 34.6)

นอกจากนในกลมตวอยางทเกด SIRS ยงพบวาเกดภาวะแทรกซอนหลงผาตดในรอยละทมากกวากลมทไมเกด SIRS (รอยละ 80.5 และ 21.3) อกดวย ดงแสดงในตารางท 4.9


95

ตารางท 4.8 คาสมประสทธสหสมพนธของตวแปรอสระและการเกดกลมอาการตอบสนองตอการอกเสบ

ทวรางกาย ระยะ 24, 48 และ 72 ชวโมงแรก หลงผาตดใหญชองทอง (n = 102)

ตวแปร 1 2 3 4 5

1. สภาพรางกายผปวยกอนผาตด 2. ภาวะโภชนาการกอนผาตด 3. ความวตกกงวลกอนผาตด 4. สภาพผปวยระหวางผาตด 5. การเกดกลมอาการตอบสนองตอการ อกเสบทวรางกาย ระยะ 24 ชวโมงแรก หลงผาตดใหญชองทอง 6. การเกดกลมอาการตอบสนองตอการอกเสบทวรางกาย ระยะ 48 ชวโมงแรก หลงผาตดใหญชองทอง 7.การเกดกลมอาการตอบสนองตอการอกเสบทวรางกาย ระยะ 72 ชวโมงแรก หลงผาตดใหญชองทอง

1 -.172

-.059 -.217* .190

.026

.234*

1 -.108 .133 -.194

-.097

-.169

1

.000

.053

-.021

.075

1 -.373**

-.360**

-.378**

1

**p < .01, *p < .05


96

ตารางท 4.9 จานวน และรอยละของกลมตวอยางทเกดและไมเกดกลมอาการตอบสนองตอการอกเสบทวรางกาย

ระยะ 72 ชวโมงแรก หลงผาตดใหญชองทอง จาแนกตามตวแปร

ตวแปร เกด SIRS (n = 41) จ านวน (รอยละ)

ไมเกด SIRS (n = 61) จ านวน (รอยละ)

การวนจฉยโรค Cancer Non cancer โรคประจ าตว ไมม ม ดชนมวลกาย

≤ 22.99

> 22.99 ประวตสบบหร ไมเคยสบบหร เคยสบบหร ประวตดมสรา ไมเคยดมสรา เคยดมสรา ภาวะแทรกซอนหลงผาตด ไมมภาวะแทรกซอน มภาวะแทรกซอน

34(41.00) 7(36.80)

10(40.00) 31(40.30)

20(40.00) 21(40.40)

29(42.60) 12(35.30)

23(46.00) 18(34.60)

8(19.50) 33(80.50)

49(59.00) 12(63.20)

15(60.00) 46(59.70)

30(60.00) 31(59.60)

39(57.40) 22(64.70)

27(54.00) 34(65.40)

48(78.70) 13(21.30)


97

การอภปรายผล

การวจยครงนมวตถประสงคเพอศกษาปจจยทมความสมพนธกบกลมอาการตอบสนองตอการอกเสบทวรางกาย ในระยะ 72 ชวโมงแรก หลงผาตดใหญชองทอง ซงสามารถอภปรายผลการศกษาตามลกษณะทวไปของกลมตวอยาง คาถามการวจย และสมมตฐาน ดงตอไปน 1. ลกษณะทวไปของกลมตวอยาง

ผลการศกษาครงน ไดจากการเกบขอมลกลมตวอยาง จานวน 102 คน โดยไมพบวามการถอนตวออกจากการวจย กลมตวอยางเปนเพศชาย คดเปนรอยละ 56.9 และเพศหญง คดเปนรอยละ 43.1 มอายมากกวา 60 ป (รอยละ 52.9) ชวงอายทมากทสดคออายมากกวา 60 ป (รอยละ 52.9) รองลงมาคอ อายระหวาง 46 - 60 ป (รอยละ 36.3) และอายระหวาง 31 - 45 ป (รอยละ 7.8) โดยมอายเฉลย 61.47 ป (S.D. = 13.25) มการศกษาระดบประถมศกษามากทสด (รอยละ 39.2) รองลงมา คอ ระดบปรญญาตร (รอยละ 29.4) ทงนอาจเนองจากกลมตวอยางเปนผสงอายมากกวาชวงอายอนๆ จงมระดบการศกษาทไมสงมาก นอกจากนกลมตวอยางสวนใหญมสถานภาพค (รอยละ 73.5) รองลงมาคอหมาย (รอยละ 12.7) และโสด (รอยละ 9.8) มอาชพรบราชการมากทสด (รอยละ 28.4) ทไมไดประกอบอาชพ (รอยละ 27.8) สวนมากเปนผสงอายหรอเกษยณอายการทางาน สาหรบอาชพรบจางและคาขาย/ธรกจสวนตวมจานวนเทากน (รอยละ 13.7) ดงตารางท 4.1

กลมตวอยางทศกษาครงน สวนใหญไดรบการวนจฉยวาเปนโรคมะเรง คดเปนรอยละ 81.4 โดยเปนโรคมะเรงในสวนของลาไสใหญและทวารหนก คดเปนรอยละ 38.2 รองลงมาคอ มะเรงตบ/มะเรงทอนาดหรอถงนาด คดเปนรอยละ 14.7 และมะเรงของตบออน คดเปนรอยละ 10.8 ดงตารางท 4.2 ทงนจากการทกลมตวอยางมพยาธสภาพของโรค เชน มถงนา มกอนเนองอก กอนมะเรง ในระบบทางเดนอาหาร ตบ มาม และทางเดนนาด ซงไดรบการวนจฉยวาเปนโรคมะเรงเปนสวนใหญ จงจาเปนทตองรบการรกษาดวยการผาตด ซงการผาตดเอากอนเนองอกหรอกอนมะเรงออกถอไดวาเปนการรกษาทไดผลดและชวยใหผปวยมชวตทยนยาวได (บญช ศรจนดากล และศภฤกษ ปรชายทธ, 2003; Smeltzer & Bare, 2004) การรกษาดวยการผาตดจงมความสาคญมากเพราะชวยใหผปวยกลบมาดาเนนชวตไดอยางเปนปกต และยงชวยใหอวยวะตางๆ ของรางกายสามารถกลบคนฟนสสภาพปกตไดมากทสด (Potter & Perry, 2007) โดยการศกษาในครงนเนนไปทกลมตวอยางทไดรบ การผาตดใหญชองทอง เนองจากในการผาตดใหญชองทองผปวยมโอกาสไดรบบาดเจบและสญเสยเลอดมาก โดยพบวากลมตวอยางไดรบการผาตดในระบบทางเดนอาหาร คดเปนรอยละ 55.9 ผาตดตบ มามและทางเดนนาด คดเปนรอยละ 44.1 ชนดการผ าตดใหญชองทองทพบมากทสด คอ Hepatectomy/ wedge resection/segmentectomy (รอยละ 21.6) รองลงมาคอ Whipple’s


98

operation (รอยละ 14.7) Colectomy (รอยละ 11.8) และการผาตดอวยวะในชองทอง 2 อวยวะขนไป (รอยละ 11.8) เชน การผาตดลาไสหรอกระเพาะอาหารรวมกบผาตดตบและทางเดนนาด ผาตดลาไสรวมกบผาตดมดลกหรอรงไขและทางเดนปสสาวะ เปนตน กลมตวอยางสวนใหญไดรบยาระงบความรสกแบบทวรางกายรวมกบยาระงบความรสกเฉพาะททางไขสนหลง (รอยละ 64.7) ระยะเวลาวนนอนหลงผาตดเฉลย 11.54 วน (S.D. = 8.44) ระยะเวลาวนนอนโรงพยาบาลเฉลย 15.09 วน (S.D. = 12.57) ดงตารางท 4.3 และ 4.4 ทงนจากการศกษาทผานมาเกยวกบกลมตวอยางทเกดกลมอาการตอบสนองการอกเสบทวรางกายหรอ SIRS ในผปวยทไดรบการผาตดนนมกพบวามทงการผาตดอวยวะสาคญและอวยวะทวไป บางรายงานพบการศกษาในผปวยทไดรบบาดเจบรนแรง สาหรบในผปวยผาตดชองทอง มกเปนการผาตดซงรวมไปถงการผาตดแบบสองกลอง แตในการผาตดใหญแบบเปดชองทอง ในระยะ 72 ชวโมงหลงผาตดนนยงมการศกษาไมมากนก ในประเทศไทยพบวามการศกษาของ ยพยงค กลโพธ, อรพรรณ โตสงห, สพร ดนยดษฎกล, และสณรตน คงเสรพงศ (2557) เกยวกบปจจยทานายการเกด SIRS ในผปวยผาตดชองทอง ระยะ 24 ชวโมงหลงผาตด ซงกลมตวอยางทพบเปนโรคเกยวกบระบบทางเดนอาหาร ตบ และทางเดนนาด สวนใหญไดรบการผาตดแบบเปดชองทอง (รอยละ 84.7) และไดรบยาระงบความรสกแบบทวรางกาย (รอยละ 60) เปนตน 2. การเกดกลมอาการตองสนองตอการอกเสบทวรางกาย และการเกดภาวะแทรกซอน ในผปวย ภายหลงการผาตดใหญชองทอง ในระยะ 72 ชวโมงแรก หลงผาตดใหญชองทอง

2.1 การเกดกลมอาการตองสนองตอการอกเสบทวรางกาย ในระยะ 72 ชวโมงแรก หลงผาตดใหญชองทอง

ผลการศกษาครงน พบวา การเกดกลมอาการตอบสนองตอการอกเสบทวรางกายหรอ SIRS เมอเปรยบเทยบกนในชวงระยะตางๆ หลงการผาตด จะพบการเกดมากทสดในระยะ 24 ชวโมงหลงผาตด (รอยละ 55.9) รองลงมาคอ ระยะ 48 ชวโมงหลงผาตด (รอยละ 44.1) และ 72 ชวโมง หลงผาตด (รอยละ 40.2) สาหรบการเกด SIRS ในระยะ 72 ชวโมง หลงผาตดใหญชองทอง พบวา คะแนนเฉลยของ SIRS เทากบ 1.99 คะแนน กลมตวอยางทเกด SIRS (SIRS score ≥ 2) คดเปนรอยละ 40.2 เมอแยกตามระดบความรนแรงพบวา เกด SIRS ระดบเลกนอย (SIRS score = 2) คดเปน รอยละ 34.3 ความรนแรงระดบปานกลาง (SIRS score = 3) คดเปนรอยละ 2.9 ระดบรนแรงมาก (SIRS score = 4) คดเปนรอยละ 2.9 และกลมตวอยางทไมเกด SIRS (SIRS score < 2) คดเปนรอยละ 59.8 ดงตารางท 4.6 โดยจากการทบทวนวรรณกรรมทเกยวกบการศกษาการเกด SIRS พบวามความความสอดคลองกน โดยในประเทศไทยมการศกษาในกลมผปวยผาตดชองทองของ ยพยงค กลโพธ และคณะ (2557) พบวา การเกด SIRS พบไดมากในระยะหลงผาตด 24 ชวโมงแรก คดเปน


99

รอยละ 70 และกลมตวอยางทศกษาสวนใหญเปนเพศชายมากกวาเพศหญง และสอดคลองกบการศกษาเกยวกบการเกด SIRS ในตางประเทศ ในกลมผปวยทไดรบการผาตดของ ซงห , ซงห, และซงห (Singh, Singh, & Singh, 2009) พบวา ในผปวยทไดรบการผาตดแบบวางแผนลวงหนาจะเกดการตอบสนองตอการบาดเจบททาใหเกด SIRS ในชวง 2 - 3 วน หลงผาตด ซงการเกด SIRS พบไดในเพศชายมากกวาเพศหญง (Ferraris, et al., 2013; Klouwenberg, Ong, Bonten, Cremer, 2012) สาหรบผลการศกษาในครงน พบวา กลมตวอยางเปนเพศชายมากทสด คดเปนรอยละ 56.9 เพศหญง คดเปนรอยละ 43.1 และจากการศกษาของ เฮกกา และคณะ (Haga, et al., 1997) ซงพบวาการเกด SIRS ในผปวยผาตดชองทองพบไดมากในวนแรกหลงผาตด คดเปนรอยละ 75 วนท 2 คดเปนรอยละ 60 และวนท 3 คดเปนรอยละ 35 และการเกด SIRS จะลดลงในระยะตอมาเมอรางกายมการควบคมปฏกรยาตอบสนองตอการอกเสบได (Haga et al., 1997; Talmor, Hydo, & Barie, 1999) แตทงนในผปวยทรางกายเกดการตอบสนองทมากเกนไป เชน ในผปวยทไดรบบาดเจบรนแรง ความรนแรงของการบาดเจบทมากขนจะสงผลใหเกดกลมอาการตอบสนองตอการอกเสบทรนแรงขนได (สนนาฏ นาคศร, อรพรรณ โตสงห, สพร ดนยดษฎกล และกฤษณ แกวโรจน, 2557) นอกจากนในผปวยทไดรบการผาตดทตองรกษาอยในหอผปวยวกฤตหรอผปวยทมภาวะคกคามชวตจะยงมความเสยงตอการเกด SIRS ไดมาก เพราะรางกายเกดการสนองตอการอกเสบมากเกนไปซงพบไดรอยละ 29 ถงรอยละ 61 (NeSmith, Weinrich, Andrews, Medeiros, Hawkins, & Weinrich, 2009)

การทการเกดกลมอาการตอบสนองตอการอกเสบทวรางกาย (SIRS) ในผปวยหลงผาตดใหญชองทองเกดมากในชวงวนแรกภายหลงผาตด และคอยๆ ลดลงในระยะตอมา เนองจากในระยะแรกของการตอบสนองเรมจากการทเนอเยอไดรบบาดเจบจากการผาตด เนอเยอบรเวณทถกกระตนจะมการสรางไซโตไคนเฉพาะท (local cytokines) เพอตอบสนองตอการอกเสบ สงเสรมใหเกดกระบวนการหายของแผล และการการเปลยนแปลงตางๆ ของผนงหลอดเลอด ระยะตอมาบางสวนของไคนเฉพาะทตางๆ จะเขาสระบบไหลเวยนเลอดเพอปรบสภาพการตอบสนองเฉพาะทใหทเลาดขน จงชกนาใหเกดการกระตนโกรทเฟคเตอร และทาใหมเซลลแมคโครฟาจและเกลดเลอด เขามาบรเวณทมการตอบสนองการอกเสบ (Jana Plevkova, 2011) กระบวนการตอบสนองทเกดขนภายหลงไดรบการการบาดเจบ จะกระตนการทางานในหลายระบบ ไดแก ระบบภมคมกน ระบบตอมไรทอ เมตาบอลสม ระบบประสาท และระบบไหลเวยนโลหตใหมการทางานมากขน (ไชยยทธ ธนไพศาล, 2551; Toft, & Tønnesen, 2008) กระบวนการสาคญทเกดในการตอบสนองของระบบภมคมกนประการแรก คอ การตอบสนองทสงเสรมการอกเสบ (proinflammatory immune response) ซ งการผาตดจะสงเสรมใหรางกายหล งเมด เอเตอรททาให เกดการอ กเสบ (proinflammatory mediators) เพมมากขน ตอมาจะเกดการปลอยสารตานการอกเสบออกมาเพอใหเกดภาวะสมดล และจากการหลงสารเมดเอเตอรตางๆ เขาสระบบไหลเวยน ซงสงผลใหการตอบสนองของ proinflam-


100

matory response ขยายตวตอไป นอกจากนผลจากการเปลยนแปลงฮอรโมนตางๆ ในรางกาย ไดแก ACTH, คอรตโคสเตอรรอยด (corticosteroids) และแคทโคลามน (catecholamines) รวมไปถงสารไซโตไคน (cytokines) คโมไคน (chemokine) และเอลามน (alamines) ตางกมบทบาทสาคญตอ การเรมตนของกระบวนการตอบสนอง และการคงอยของ pro-inflammatory response ภายหลงการบาดเจบ การตอบสนองตางๆ เหลานจะสงผลทาใหรางกายแสดงอาการของกลมอาการตอบสนองตอการอกเสบทวรางกาย หรอ SIRS นนเอง และหากกระบวนการเหลานดาเนนตอไปเปนระยะเวลานาน ไมมการกลบคนสสภาวะสมดล จะเกดการตอบสนองของรางกายทงระบบเกดขน โดยสารไซโตไคนทถกปลดปลอยออกมาจะนาไปสการทาลายมากกวาการปกปอง ซงผลจากการกระตน การทางานตางๆ ของรางกายทมากเกนไป เกดการสญเสยการทาหนาทของระบบผนงหลอดเลอดและระบบไหลเวยน จะสงผลนาไปสการสญเสยการทางานของอวยวะนนๆ ได (Jana Plevkova, 2011; Lenz et al, 2007; Tschoeke et al., 2007)

2.2 การเกดภาวะแทรกซอนขณะอยโรงพยาบาล ของกลมตวอยาง

ผลการศกษาในกลมตวอยางผาตดใหญชองทองในครงน จากจานวน 102 คน พบการเกดภาวะแทรกซอนหลงผาตดขณะอยโรงพยาบาล จานวน 46 คน คดเปนรอยละ 45.1 และจากกลมตวอยาง 41 คน ทเกด SIRS ในระยะ 72 ชวโมงหลงผาตด พบวาเกดภาวะแทรกซอนหลงผาตดขณะอยโรงพยาบาลถง 33 คน คดเปนรอยละ 80.50 โดยภาวะแทรกซอนทพบมากทสดคอ ภาวะแทรกซอน ระบบหายใจ (รอยละ 14.7) เชน ปอดแฟบ ปอดอกเสบและปอดแตก แผลผาตดตดเชอ (รอยละ 14.7) รองลงมาคอการตดเชอในชองทอง (รอยละ 7.8) และภาวะแทรกซอนระบบทางเดนอาหาร (รอยละ 5.9) เชน ภาวะลาไสเคลอนไหวนอยลงหรอเคลอนไหวมากเกนไป ดงตารางท 4.7 ซงภาวะแทรกซอนสาคญๆ ทพบหลายชนดมสาเหตมาจากการตดเชอ ทงนอาจเนองจากกลมตวอยางสวนใหญ (รอยละ 81.4) เปนกลมผปวยมะเรงซงมภาวะสขภาพและระบบภมคมกนทเสยงตอการเกดการตดเชออยกอนแลว อกทงผลจากการรกษาโรคมะเรง เชน การไดรบยาเคมบาบด การฉายรงส การไดรบยากดภมคมกน หรอยากลมสเตอรอยด อาจมผลกดภมตานทานของรางกาย ทาใหเสยงตอการเกดภาวะแทรกซอนหลงผาตดและการตดเชอเพมมากขน โดยจากการศกษาของ เฮกกะ และคณะ (Haga et al., 1997) ในผปวยทไดรบการผาตดระบบทางเดนอาหารทเกดภาวะแทรกซอนหลงผาตด พบวา มสาเหตจากการตดเชอรอยละ 78.2 และพบการเกด SIRS รอยละ 79.1 ของกลมผปวยทมการตดเชอดงกลาว ซงพบภาวะแทรกซอนหลงผาตดทตามมามากมาย นอกจากนในผปวยทเปนโรคมะเรงทไดรบการผาตดชองทองไมรวมการผาตดลาไส มโอกาสเกดภาวะแทรกซอนจากการตดเชอหลงผาตดไดถงรอยละ 23.12 (Pessaux, Msika, Atalla, Hay & Flamant, 2003)


101

3. ปจจยทมความสมพนธกบการเกดกลมอาการตอบสนองตอการอกเสบทวรางกาย ระยะ 72 ชวโมงแรก หลงผาตดใหญชองทอง อธบายตามสมมตฐานการวจย

3.1 สภาพรางกายผปวยกอนผาตด มความสมพนธทางบวกกบการเกดกลมอาการ ตอบสนองตอการอกเสบทวรางกาย ระยะ 72 ชวโมงแรก หลงผาตดใหญชองทอง อยางมนยส าคญทางสถตทระดบ .05

ผลการศกษาพบวา สภาพผปวยกอนผาตด มความสมพนธทางบวกกบการเกดกลมอาการอกเสบทวรางกาย ระยะ 72 ชวโมง หลงผาตดใหญชองทอง (rs = .234, p < .05) ซงสนบสนนกบสมมตฐานทกาหนดไว ทงนการทสภาพผปวยกอนผาตดมความสมพนธกบการเกดกลมอาการตอบสนองตอการอกเสบทวรางกาย หรอ SIRS ในระยะ72 ชวโมง หลงผาตด อาจเนองจากสภาพผปวยกอนผาตดทประเมนโดยการใช ASA ในการศกษาครงนครอบคลมถงเรองความเสยงในการไดรบยาระงบความรสกซงเกยวของกบโรครวมหรอประจาตวและการควบคมโรค รวมไปถงพฤตกรรมสขภาพ ซงสามารถอภปรายไดดงน

โรครวมหรอประจาตว และการควบคมโรค ในกลมตวอยางทไดศกษาครงน พบวา สวนใหญ มโรคประจาตว คดเปนรอยละ 75.5 โรคประจาตวทพบอนดบสงสดคอ โรคความดนโลหตสง (รอยละ 52.9) รองลงมาคอไขมนในเลอดสง (รอยละ 40.2) และโรคเบาหวาน (รอยละ 24.5) ดงตารางท 4.2 โดยในกลมตวอยางทมโรคประจาตว พบการเกด SIRS จานวน 31 คน (รอยละ 40.3) ดงตารางท 4.9 ทงนจากการทกลมตวอยางมโรคประจาตวหลายโรคและเปนโรคทมผลตอระบบสาคญๆ ของรางกาย สงผลใหมความเสยงในการผาตดและการไดรบยาระงบความรสก และสงผลใหเกด SIRS หลงผาตดไดมากยงขน ทงนเปนผลสบเนองจากกระบวนการทางสรรวทยาของผปวยทมโรคประจาตวหรอโรครวมทสงผลตอการทางานของระบบตางๆ ของรางกาย ทาใหเกดความไมสมดลของกระบวนการ-ปรบตวตอการตอบสนองเพอเขาสสมดลหลงผาตด ซงจากผลการศกษาครงน สภาพรางกายผปวยกอนผาตด (ASA) มความสมพนธกบการเกด SIRS ในระยะ 72 ชวโมงหลงผาตด ซงหมายความไดวา กลมตวอยางทมสภาพรางกายกอนผาตดอยในระดบทมากนนมโรคประจาตวหรอโรครวมทมากหรอมความเสยงในการไดรบยาระงบความรสกทมาก สงเสรมใหเกด SIRS หลงผาตดเพมมากขนดวย

ในผปวยทเปนโรคความดนโลหตสงจะมโอกาสเกด SIRS หลงผาตดไดมากกวาผปวยทไมเปนความดนโลหตสง (OR 1.05; 95% CI 1.02 - 1.09; p = .005 ) (Ferraris, Ballert, & Mahan, 2013) โดยผลจากการทผปวยมปญหาเกยวกบระบบหลอดเลอดและการไหลเวยนโลหต เชน โรคความดนโลหตสง เมอไดรบยาระงบความรสกในระหวางการผาตดจะยงทาใหมการกดระบบไหลเวยนเลอดเพมมากขน เชน ในยาระงบความรสกชนดสดดม (inhalation anesthetics) ฤทธของยา ระงบความรสกจะมผลตอกลามเนอของหวใจ กลามเนอของเสนเลอด และการตอบสนองของระบบ


102

ประสาทซมพาเทตก โดยทกลามเนอหวใจจะถกกดจากแคลเซยมทอยในเซลลลดลง โดยยาไปมผลปองกนไมใหแคลเซยมเขาไปใน myocardial sarcoplasmic reticulum หรอจากการไปกดไมให myofibrils ตอบสนองตอแคลเซยมไดเรวนก เชน ยา halothane จะพบการกดไดมากทสด ผลจากการทกลามเนอหวใจถกกดสงผลใหเลอดทออกจากหวใจลดลงและทาใหความดนโลหตลดลง นอกจากนยาดมสลบยงทาใหเลอดทไปเลยงอวยวะตางๆ เปลยนไป จากการทหลอดเลอดขยายหรอหดตว (สมชย วงษพนธกมล, 2559) ทงนผลจากยาระงบความรสกจะมากหรอนอยนนขนอยกบหลายปจจย เชน สภาพรางกายและโรครวม ชนดของยา ขนาดยาทไดรบ รวมถงภาวะพรองสารนาในระหวางการผาตด ทาใหประสทธภาพการบบตวของหวใจลดลง ปรมาณเลอดทจากห วใจนอยลงเปนการเพมความเสยงตอการภาวะแทรกซอนของหวใจในระหวางผาตดหรอหลงผาตดได เชน หว ใจเตนผดจงหวะ ความดนโลหตตาและภาวะหวใจหยดเตน เปนตน (Boehnlein & Marek, 2003; Morris, Watterson, Westhorpe, & Webb, 2007; Stoeing & Hillier, 2006) และการศกษาของมอรรส วทเทอสน เวสธอรป และเวบบ (Morris, Watterson, Westhorpe, & Webb, 2007) พบวาผปวยทไดรบยาระงบความรสกท เสยชวตจะมความสมพนธกบภาวะความดนโลหตตา ซงไมรวมถงภาวะหวใจหยดเตน พบในผปวยทม ASA ระดบ 3 - 5 ทงนการเปลยนแปลงของระบบการไหลเวยนโลหต (hemodynamic instability) ในระหวางการผาตดนนมเกยวของกบกบภาวะแทรกซอนของระบบหวใจและหลอดเลอด โดยผปวยทมภาวะความดนโลหตตาระหวางการผาตด (a decrease of 40% in MAP and episode of a MAP < 50 mmHg) มกเกยวของกบการเกดภาวะแทรกซอนของหวใจในกลมผปวยทมความเสยงสง ผปวยทมภาวะความดนโลหตตาระยะสนๆ ระหวางการผาตด (MAP < 55 mmHg) มความสมพนธเกยวของกบการเกดภาวะ acute kidney injury และ myocardial injury หลงการผาตด (Lonjaret, Lairez, Minville, & Greeraerts, 2014)

ในผปวยโรคเบาหวานมกจะมระดบนาตาลในเลอดสง ซงมผลตอการทาลายผนงของหลอดเลอด และหากมภาวะไขมนในเลอดสงรวมดวยจะยงเพมความเสยงตอการเกดผนงหลอดเลอดแดงแขงตว (atherosclerosis) (Lamharzi, et al., 2004) ผปวยทไมสามารถควบคมโรคเบาหวานไดดทาใหมภาวะนาตาลในเลอดสง ซงจะสงผลใหเกดการตอบสนองทผดปกตของหลอดเลอด การเกดลมเลอด เพมการเกาะกลมกนของเกรดเลอดและกระบวนการอกเสบ ทงนในระหวางการผาตดผปวยมโอกาสเสยงตอการสญเสยเลอดและสารนาจากรางกาย ซงจะยงสงเสรมใหเกดการกระตนการหลงสารอกเสบตางๆ ทมผลตอหลอดเลอด โดยเฉพาะผลตอหลอดเลอดหวใจ อาจกอใหเกดหลอดเลอดหวใจตบหรออดตน อกทงภาวะนาตาลในเลอดสงยงมผลกระตนการหลงของเอนไซมไนตรกออกไซด -ซนทเทส (inducible nitric oxide synthase) สงผลใหการบบตวของหวใจลดลง สงผลตอ การแลกเปลยนออกซเจนทาใหการนาออกซเจนไปเลยงสวนตางๆ ของรางกายลดลง และยงสงเสรม


103

ใหเกดกระบวนการอกเสบของเนอเยอทบาดเจบจากการผาตดเพมขน (Devos, Chiolero, Van den Berghe, & Preiser, 2006; Kloner & Nesto, 2008)

โรคมะเรงและภมตานทางตนเอง ทาใหรางกายของผปวยไวตอการตดเชอโดยเฉพาะในผสงอาย เชน มะเรงเมดเลอดขาว มผลถงไขกระดก ทาใหการผลตแอนตบอดลดลง ทาใหเสยงตอการตดเชอ การอดตนจากกอนมะเรงในอวยวะตางๆ ทาใหขดขวางการไหลเวยนเลอดไปเลยงในอวยวะนนๆ อกทงในการรกษาโรคมะเรงและโรคภมตานทานตนเอง (SLE) ดวยยาเคมบาบดและยาสเตยรอยด ซงมผลกดภมตานทานตอการตดเชอ ทาใหเกดการตดเชอแทรกซอนไดงาย (เปรมฤด พนธชาต, 2545) จากผลการศกษาครงน กลมตวอยางสวนใหญไดรบการวนจฉยวาเปนโรคมะเรง คดเปนรอยละ 81.4 โรคทพบมากทสดคอ มะเรงในสวนของลาไสใหญและทวารหนก (รอยละ 38.2) รองลงมาคอ มะเรงตบ/มะเรงทอนาดหรอถงนาด (รอยละ 14.7) และมะเรงของตบออน (รอยละ 10.8) และกลมตวอยางมประวตเคยไดรบการรกษาดานโรคมะเรง เชน ไดรบยาเคมบาบด/การฉายแสง/เคมบาบดรวมกบการฉายแสง คดเปนรอยละ 22.5 ดงตารางท 4.2 ซงในการศกษาครงนพบวา ผปวยโรคมะเรง (n = 83) เกด SIRS ไดมากถง 34 คน (รอยละ 41.0) กลมทไมไดเปนโรคมะเรง (n = 19) เกด SIRS จานวน 7 คน (รอยละ 36.8) ดงตารางท 4.9 ทงนจากการศกษาทผานมาของ ยพยงค กลโพธ และคณะ (2557) ในกลมตวอยางทเปนผปวยผาตดชองทอง พบวา กลมตวอยางสวนใหญเปนโรคมะเรงมากกวารอยละ 60 โดยพบเปนมะเรงลาไสมากทสด และการศกษาในตางประเทศพบไดวาในผปวยทเคยไดรบการฉายแสงหรอรงสรกษาจะเกด SIRS หลงผาตดไดมากกวาผปวยทไมเคยไดรบ (OR 1.18; 95% CI 1.06 - 1.31; p = .002) (Ferraris, Ballert, & Mahan, 2013)

นอกจากนในผสงอาย มกมโรครวมหรอโรคประจาตวหลายโรค ระบบการทางานของอวยวะสาคญตางๆ ของรางการทางานไดลดลง โดยเฉพาะเมอการทาหนาทของหวใจ ตบ ไต นอยลง สงผลตอการเมตาบอลสม และการกาจดยาหรอสารพษตางๆ ออกจากรางกาย เกดความเสยงตอการไดรบยาระงบความรสกเพมมากขน (Eidesoky, 2007; Rivera & Antognini, 2009) สาหรบผลการศกษาในครงน พบวา กลมตวอยางทศกษามอายมากกวา 60 ป คดเปนรอยละ 52.9 อายเฉลย 61.47 ป (ตารางท 4.1) ทงนจากการศกษาการเกด SIRS ในผปวยหลงผาตดชองทองในประเทศไทยทผานมาพบวา กลมตวอยางทเคยศกษาไวมอายเฉลยมากกวา 60 ป (สนนาฏ นาคศร และคณะ, 2557; ยพยงค กลโพธ และคณะ, 2557) และการศกษาของ เบพพ และคณะ (Beppu, et al., 2003) พบวา ระยะเวลาและความรนแรงของการเกด SIRS ในผสงอายจะสงกวาทไมใชผสงอายอยางมนยสาคญทางสถต (p < .05)


104

พฤตกรรมสขภาพ ในการศกษาครงนพบวา กลมตวอยางมประวตสบบหร คดเปนรอยละ 33.3 และมประวตดมสรา คดเปนรอยละ 51 (ตารางท 4.1) โดยในกลมตวอยางทเคยสบบหร พบการเกด SIRS 12 คน (รอยละ 35.3) และกลมทเคยดมสรา พบการเกด SIRS 18 คน (รอยละ 34.6) ดงตารางท 4.9 ทงนเนองจากวาการสบบหร การดมสราหรอแอลกอฮอลนนมผลเสยตอรางกายหลายประการ และยงเพมความเสยงตอการเกดโรคตางๆ ไดมากมาย ในผทสบบหรและดมแอลกอฮอลเปนประจายงเปนปจจยสาคญทเพมความเสยงตอการเกดภาวะแทรกซอนหลงผาตดได ซงผลจากการสบบหรและดมแอลกอฮอล จะชกนาใหเกดการบาดเจบของอวยวะในระบบตางๆ ไดมากขนในสภาวะรวมทมการบาดเจบจากการผาตด (Tønnesen, Nielsen, Lauritzen, Møller, 2009) และการสบบหรหรอดมแอลกอฮอลเปนประจามากๆ ยงเปนปจจยหนงทมความสมพนธกบการเกด SIRS ในผปวย หลงผาตดไดดวย (OR 1.17; 95% CI 1.13 - 1.21; p < .0001 และ OR 1.16; 95% CI 1.07 - 1.26; p < .0001) (Ferraris, Ballert, & Mahan, 2013)

จากขอมลทไดกลาวมาทงหมดอธบายไดวาการทกลมตวอยางมความเสยงในการไดรบยาระงบความรสกในการผาตดซงเกยวของกบโรครวมหรอประจาตวและการควบคมโรค รวมไปถงพฤตกรรมสขภาพ จะสนบสนนใหมสภาพรางกายของผปวยกอนผาตดทประเมนไดมคาคะแนนมากขน ซงสงผลตอความสมพนธกบการเกด SIRS ในผปวยหลงผาตดใหญชองทองทมากขนดวย โดยกลมตวอยางทศกษาครงน สวนใหญมสภาพรางกายผปวยกอนผาตดอยในระดบ ASA 2 (รอยละ 50) รองลงมาคอ ระดบ ASA 3 (รอยละ 35.3) และ ASA 1 (รอยละ 12.7) ดงตารางท 4.5 โดยสภาพรางกายผปวยกอนผาตดทมระดบ ASA สงขน ผปวยจะมการเกด SIRS ไดมากขน ซงอาจสงผลตออตราการตายและการเกดภาวะแทรกซอนหลงผาตดทสงขนดวยตาม ASA class ทมากขน ซงมความสอดคลองกบ การศกษาวจยทไดรบการตพมพหลายงานวจยทงในและตางประเทศ โดยมการศกษาในผปวยทไดรบการผาตดทงแบบฉกเฉนและแบบวางแผนไวลวงหนา จานวน 6301 คน พบวา ระดบความเสยงในการใหยาระงบความรสก ระดบ ASA 1 พบอตราการตาย คดเปนรอยละ 0.1 ระดบ ASA 2 พบอตราการตาย คดเปนรอยละ 0.7 ระดบ ASA 3 พบอตราการตาย คดเปนรอยละ 3.5 และระดบ ASA 4 พบอตราการตาย คดเปนรอยละ 18.3 และในผทมความเสยงในการใหยาระงบความรสกระดบ ASA 2 พบวามความเสยงตอการเกดภาวะแทรกซอนเพมขนกวาระดบ ASA 1 คดเปน 1.57 เทา (risk odds ratio = 1.57) ระดบ ASA 3 มความเสยงตอการเกดภาวะแทรกซอนเพมขนกวาระดบ ASA 2 คดเปน 2.25 เทา (risk odds ratio = 2.25) ระดบ ASA 4 มความเสยงตอการเกดภาวะแทรกซอนเพมขนกวาระดบ ASA 3 คดเปน 4.26 เทา (risk odds ratio = 4.26) (Wolters, Wolf, Stützer, & Schröder, 1996) ในประเทศไทยมการศกษาของโครงการเฝาระวงภาวะแทรกซอนทางวสญญในประเทศไทย และการคนหาปจจยเกยวของเพอพฒนาแนวทางปองกนเชงระบบ รายงานถงอตราการตาย ในชวง 24 ชวโมงหลงผาตด พบวา ผปวยมอตราการตายสงขนตามระดบความเสยงในการใหยาระงบความรสกท


105

สงขน (รอยละ 0.1 (ASA 1), รอยละ 0.2 (ASA 2), รอยละ 1.8 (ASA 3), รอยละ 7.8 (ASA 4), และรอยละ 9.4 (ASA 5) ตามลาดบ) (ยอดยง ปญจสวสดวงศ และธน หนทอง, 2548)

นอกจากนสภาพรางกายผปวยกอนผาตด (ASA) ทสงยงมความเกยวเนองกบ การเกดภาวะแทรกซอนตางๆ หลงผาตดทงในระยะ 24 ชวโมงแรกและมากกวา 24 ชวโมงไดดวย ดงเชนการศกษาของ ฮอลล และฮอลล (Hall & Hall, 1996) พบวา ผปวยหลงผาตดชองทองทม ASA มากกวา 2 รอยละ 80 จะมระยะเวลาการนอนรกษาในโรงพยาบาลทยาวนานและเกดภาวะแทรกซอนจนพฒนาเปน intraperitoneal sepsis ตองเขารกษาในหอผปวยวกฤตหรอเสยชวตได โดย ASA เปนดชนทสามารถทานายผลลพธทไมพงประสงคหลงผาตดได และการศกษาของ เฟอรรารส , บอลเลรท และมาฮาน (2013) พบวา ผปวยทมคะแนน ASA มากกวาระดบ 3 มความสมพนธกบการเกด SIRS ภายหลงผาตด (OR 4.11; 95% CI 3.59 - 4.72; p < .0001) โดยกลมอาการ SIRS เปนอาการนาสาคญของการเกดภาวะแทรกซอนทรนแรงหลายอยางทสวนใหญมกมสาเหตมาจากการตดเชอ ซงภาวะแทรกซอนจากการตดเชอทพบไดในระยะ 72 ชวโมงหลงผาตดเปนตนไป ไดแก ภาวะปอดอกเสบ (pnuemunia) คดเปนรอยละ 6.1 ภาวะตดเชอในชองทอง (intra-abdominal infection) คดเปนรอยละ 4.2 ภาวะชอกจากการตดเชอ (septic shock) คดเปนรอยละ 4.1 (Jakobson, et al., 2014) สาหรบผลการศกษาครงน กลมตวอยางทเกด SIRS ระยะ 72 ชวโมง หลงผาตดใหญชองทอง พบมการเกดภาวะแทรกซอนหลงผาตดตามมา คดเปนรอยละ 32.4 ซงภาวะแทรกซอนทพบมาก ไดแก ภาวะแทรกซอนของระบบผวหนงและกลามเนอ เชน การตดเชอของแผลผาตด ภาวะแทรกซอนระบบทางเดนหายใจ เชน ภาวะปอดแฟบและปอดอกเสบตดเชอ และการตดเชอในชองทอง ตามลาดบ ดงตารางท 4.7

3.2 สภาพผปวยระหวางผาตด มความสมพนธทางลบกบการเกดกลมอาการตอบสนอง ตอการอกเสบทวรางกาย ในระยะ 72 ชวโมงแรก หลงผาตดใหญชองทอง อยาง มนยส าคญทางสถตทระดบ .05

ผลการศกษา พบวา สภาพผปวยระหวางผาตดมความสมพนธทางลบกบการเกดกลมอาการอกเสบทวรางกาย ระยะ 72 ชวโมง หลงผาตดใหญชองทอง (rs = -.378, p < .01) ซงสนบสนนกบสมมตฐานทกาหนดไว โดยสภาพผปวยระหวางผาตดทมคาคะแนนลดลงมความสมพนธกบการเกดกลมอาการอกเสบทวรางกาย หรอ SIRS ในผปวยหลงผาตดใหญชองทองทมากขน กลมตวอยางทศกษาครงนมสภาพระหวางผาตดทประเมนโดย Surgical APGAR score (SAS) อยในชวงคะแนน 7 - 8 มากทสด (รอยละ 52.9) รองลงมาคอชวงคะแนน 5 - 6 (รอยละ 23.5) และชวงคะแนน 0 - 4 (รอยละ 9.8) ตามลาดบ ดงตารางท 4.5 สภาพผปวยระหวางผาตดทประเมนโดยการใช SAS จากการศกษาในผปวยศลกรรมหลายการศกษาพบวา คาคะแนน SAS ทนอยจะเพมความเสยงตอการเกดภาวะแทรกซอน


106

หลงผาตด และการเสยชวต โดยเฉพาะในผปวยทมคะแนน SAS นอยกวา 5 คะแนน จะมโอกาสเกดภาวะแทรกซอนไดมาก (รอยละ 32.90) (Haynes, et al., 2011; Reynolds, Sanders, Schildcrout, Mercaldo, & St. Jacques, 2011) ในประเทศไทยมการศกษาของ ปวงกมล กฤษณบตร และคณะ (2555) เกยวกบการใชคะแนน SAS และการฟนตวของผปวยทไดรบการผาตดชองทองในระบบทางเดนอาหาร ลาไส ตบ และทางเดนนาด ซงพบวา SAS มความสมพนธกบการฟนตวหลงการผาตดชองทอง และการศกษาของ ยพยงค กลโพธ และคณะ (2557) พบวาสภาวะรางกายระหวางผาตดนนมความสมพนธกบการเกด SIRS และสามารถทานายการเกด SIRS ในผปวยผาตดชองในระยะ 24 ชวโมงหลงผาตดไดอกดวย

สภาพผปวยระหวางผาตดจากการศกษาครงนมความสมพนธทางลบกบการเกด SIRS ในระยะ 72 ชวโมง หลงผาตดใหญชองทอง แสดงใหเหนวากลมตวอยางทมสภาพรางกายระหวางผาตดทมคะแนน SAS ทนอยลงจะสงผลใหเกด SIRS หลงผาตดทเพมมากขน ซงหมายความไดวา สภาพรางกายระหวางการผาตดของกลมตวอยางมการสญเสยเลอด รางกายเกดการตอบสนองตอ การเปลยนแปลงทางสรรวทยา โดยมการปรบตวของระบบหวใจและหลอดเลอดเพอรกษาดยลภาพของรางกายไว ผลจากการปรบตวดงกลาวในระหวางการผาตดเมอมการสญเสยเลอด ทาใหปรมาณเลอดหรอพลาสมาในรางกายลดลง ซงการสญเสยเลอดมากระหวางการผาตดและระยะเวลาใน การผาตดทยาวนานนนมความสมพนธกบการเกดกลมอาการ SIRS ภายหลงการผาตด (Hega, et al, 1997) ทงนในระยะแรกรางกายจะพยายามรกษาสมดลของระดบนาในรางกายและระดบความดนโลหต โดยทวไป โดยการกระตนกลไกในระบบไหลเวยนโลหตในสวนของบารอรเซพเตอรทแครอตดไซนสและแครอตด อารช สงผานการกระตนไปยงระบบซมพาเทตกทาใหมการเพมการหลงของแคทโคลามน ออกฤทธตอระบบหวใจและหลอดเลอด ทาใหหวใจเตนเรว เพมความตานทางของหลอดเลอดทวรางกาย เกดภาวะหลอดเลอดหดตวในอวยวะทมความสาคญรองลงมา เชน ผวหนง และอวยวะในชองทอง สงผลใหมการไหลเวยนโลหตไปยงอวยวะทสาคญๆ ไดแก สมอง หวใจ และไต ไดอยางเพยงพอ ซงการตอบสนองเหลานจะเกดขนอยางรวดเรวภายใน 30 วนาท (Desborough, 2000; Kolecki, 2016) ระยะตอมารางกายจะเกดกระบวนการปรบตวชดเชย (compensate) ผลจากการทางานของระบบประสาทซมพาเทตกจะทาใหหลอดเลอดทวรางกายมการหดตวและตบลง ซงสงผลใหเลอดมาเลยงทไตลดลง และเมอรางกายมระดบสารนาในหลอดเลอดทตาจะสงผลใหมการกระตนระบบรนน แองจโอเทนซน อลโดสเตอโรน มการหล งของฮอรโมนตางๆ เชน แอนตไดยเรตกฮอรโมน (antidiuretic hormone: ADH) เพมขน สงผลใหไตมการดดกลบนาเพอเกบรกษาไวในรางกาย ทาใหการขบปสสาวะลดลง และเพมความตานทานของหลอดเลอดสวนปลาย หลอดเลอดตบตว ชวยเพมความดนโลหตใหสงขน (Rose & Post, 2000; Nathens & Maier, 2008) ระดบความดนโลหตทลดลงระหวางการผาตดสงผลใหการไหลเวยนของเลอดเพอไปเลยงเนอเยอไดนอยลง การทเนอเยอม


107

การกาซาบของออกซเจนไดลดลงยอมมผลตอการบาดเจบของเนอเยอรางกายทไดรบการผาตดดวย จงมการนา Surgical Apgar Score (SAS) มาชวยประเมนสภาพรางกายระหวางการผาตด ซงแสดงถงความคงทของสญญาณชพในการปรบตวของสภาพรางกายชวงระหวางการผาตด โดยพจารณาจากขอมลทไดในระหวางการผาตด ไดแก คาปรมาณเลอดทสญเสยขณะผาตด คาเฉลยของความดนโลหตทตาสด และอตราการเตนของหวใจตาสด ในการศกษาครงนพบวา คาเฉลยของคะแนน SAS อยท 6.85 (S.D. = 1.57) เมอพจารณาจากชวงคะแนน พบวา ชวงคะแนน 5 - 6 พบมาก (รอยละ 23.5) และรองลงมาคอชวงคะแนน 0 - 4 (รอยละ 9.8) ดงตารางท 4.5 สอดคลองกบการศกษาของ เฮเนส และคณะ (Haynes, et al., 2011) เมอใชคะแนน SAS เฉลยท 7 คะแนนในการเปรยบเทยบ พบวา การเกดภาวะแทรกซอน ขณะอยโรงพยาบาลทเกดขนในชวงคะแนน SAS นอยกวา 4 คดเปนรอยละ 32.9 (RR 3.6; 95% CI 2.9 - 4.5) ชวงคะแนน 5 และ 6 คดเปนรอยละ 2.2 (95% CI, 1.8 - 2.2) และ 1.3 (95% CI, 1.1 - 1.7) สาหรบชวงคะแนน SAS 8 เกดภาวะแทรกซอน คดเปนรอยละ 4.8 (RR, 0.5; 95% CI,0.3 - 0.8) ชวงคะแนน 9 และ 10 เกดภาวะแทรกซอน คดเปนรอยละ 4.0 (RR, 0.4; 95% CI, 0.2 - 0.8) และ 3.0 (RR, 0.3; 95% CI, 0.1 - 1.1) อยางมนยสาคญ ดงนนคาคะแนนยงนอยจะยงเพมความเสยงตอการเกดภาวะแทรกซอนหลงผาตดไดมากขน

จากผลการศกษาในครงนจะเหนไดวาสมมตฐานสองขอทกลาวมาขางตนสามารถอธบายความสมพนธของปจจยทมเกยวของกบการเกดกลมอาการตอบสนองตอการอกเสบทวรางกายในผปวยหลงผาตดใหญชองทอง ระยะ 72 ชวโมงแรกหลงผาตด ซงไดแก สภาพรางกายผปวยกอนผาตด และสภาพผปวยระหวางผาตด (p < .05 และ p < .01) ดงตารางท 4.8

3.3 ภาวะโภชนาการกอนผาตด มความสมพนธทางลบกบการเกดกลมอาการตอบสนอง ตอการอกเสบทวรางกาย ในระยะ 72 ชวโมงแรก หลงผาตดใหญชองทอง อยาง มนยส าคญทางสถตทระดบ .05

ผลการศกษาภาวะโภชนาการกอนผาตดทประเมนโดยดชนชวดทางโภชนาการ (Nutrition Risk Index: NRI) พบวา ไมมความสมพนธกบการเกดกลมอาการตอบสนองตอการอกเสบ ทวรางกาย (SIRS) ระยะ 72 ชวโมง หลงผาตดใหญชองทอง (rs = -.169, p = .089) ซงไมสนบสนนสมมตฐานทกาหนดไว ทงนอาจเนองจากกลมตวอยางไดรบคาแนะนาเพอเตรยมตวดานโภชนาการ กอนผาตดจากแพทยและบคลากรทางการแพทย ในระยะกอนผาตดตามแนวทางการรกษาตามปกต โดยผลประเมนจากดชนชวดภาวะทพโภชนาการดวย NRI พบวา กลมตวอยางไมมภาวะทพโภชนาการมากทสด คดเปนรอยละ 49 รองลงมาคอระดบปานกลาง (รอยละ 25.5) ระดบรนแรง (รอยละ 16.7) และระดบเลกนอย (รอยละ 8.8) ตามลาดบ และมคาเฉลยเทากบ 97.51 ซงอยในระดบทพโภชนาการเลกนอย ซงกลมตวอยางทไมมภาวะทพโภชนาการและมภาวะทพโภชนาการระดบเลกนอย (n = 59)


108

นนมจานวนมากกวากลมตวอยางทมภาวะทพโภชนาการระดบปานกลาง-รนแรง (n = 43) (ตารางท 4.5) นอกจากนกลมตวอยางทมดชนมวลกาย (BMI) มากกวาหรอเทากบ 22.99 ยงมจานวนมากถงรอยละ 53.9 จงทาใหขอมลไมมการกระจายตว โดยมคา BMI เฉลย 23.53 (S.D. = 4.22) ซงอยในเกณฑปกตของชาวเอเชย (สานกงานกองทนสนบสนนการสรางเสรมสขภาพ , 2555) สาหรบการเกด SIRS ในกลมทม BMI นอยกวา 22.99 พบไดรอยละ 40 และกลมท BMI มากกวาหรอเทากบ 22.99 พบไดรอยละ 40.4 (ตารางท 4.9) ซงมความใกลเคยงกน ดงนนจากขอมลทพบดงกลาวอาจสงผลทาใหรางกายของกลมตวอยางสวนใหญทมภาวะโภชนาการคอนขางด มการปรบตวตอการการตอบสนองของรางกายจากการบาดเจบหรอการผาตดไดด จงสงผลใหการเกดการตอบสนองตอการอกเสบทวรางกายทไมมากนก ทาใหไมพบความสมพนธกบการเกดกลมอาการอกเสบ ในระยะ 72 ชวโมง หลงผาตด

อยางไรกตามจากการศกษาทผานมาพบวาการประเมนภาวะโภชนาการสามารถประเมนไดหลายวธ เชน จากดชนมวลกาย ซงมการศกษาในผท มดชนมวลกายตากวาเกณฑ (BMI < 18.5 กก/ม2) พบวามความสมพนธกบการเกด SIRS ในระยะหลงผาตด 24 ชวโมงแรก อยางมนยสาคญทางสถต (r = 0.413, p < .0001) (Hega, et al, 1997) แตกมการศกษาทไมสอดคลองกน เชนการศกษาในผปวยทไดรบบาดเจบรนแรง ระยะหลง 48 ชวโมง พบวา ดชนมวลกายไมมความสมพนธกบ SIRS ในระยะหลงการบาดเจบ (สนนาฏ นาคศร และคณะ, 2557) และในผปวยหลงผาตดชองทอง 24 ชวโมง กพบวาดชนมวลกายไมมความสมพนธกบ SIRS ดวยเชนกน (ยพยงค กลโพธ และคณะ, 2557) สาหรบการใชดชนชวดทางโภชนาการ NRI นนมหลายการศกษานาใชในการหาความสมพนธหรอการทานายในการเกดภาวะแทรกซอนหลงผาตด เชน การศกษาแบบยอนหลงในผปวยทไดรบการผาตด ชองทอง พบวา กลมตวอยางทมภาวะทพโภชนาการ ซงประเมนจาก NRI และคาอลบมนในเลอด สามารถทานายการเกดภาวะแทรกซอนหลงผาตดทไมใชการตดเชอได (p = 0.0016 และ p = 0.0015) และยงทานายระยะเวลานอนโรงพยาบาลทยาวนานไดดวย (Thieme, Cutchma, Chieferdecker, & Campos, (2013) การศกษาของโฮ และคณะ (Oh, et al., 2012) พบวาภาวะทพโภชนาการทประเมนดวย NRI เปนปจจยทมความสมพนธกบภาวะแทรกซอนของแผลผาตดในวนท 5 หลงผาตด ในผปวยทไดรบการผาตดกระเพาะอาหาร (OR 0.653; 95%, CI 0.326 - 0.947; p = .014) แตการศกษาโดยใช NRI กบการเกด SIRS ในระยะหลงผาตดโดยตรงยงไมพบวามการศกษา ซงการประเมนภาวะโภชนาการสวนใหญเนนศกษากบสภาวะโรคทรนแรงไปแลว โดยการประเมน SIRS หลงผาตด ระยะ 72 ชวโมงแรก เปนการประเมนในระยะแรกกอนทจะเกดภาวะของโรคหรอมการเจบปวยทรนแรง ซงจากการศกษาทผานมา การเกด SIRS หลงผาตดชองทอง มกเกดมากทสดในวนแรกๆ หลงการผาตด และคอยๆ ลดลงในวนตอมา เมอรางกายมภาวะสขภาพและภาวะโภชนาการทด การตอบสนองตอการอกเสบนอาจจะสงในชวงวนแรกหลงผาตด ซงเปนไปตามกระบวนตอบสนองของรางกายตอการอกเสบตามปกต ในการศกษาครงน กลมตวอยางสวนใหญเปนกลมทไมมภาวะทพโภชนาการ และมภาวะทพโภชนาการ


109

ระดบเลกนอย และแนวโนมการเกดกลมอาการตอบสนองของรางกายตอการอกเสบพบมากในชวง 24 ชวโมงแรก แลวคอยๆ ลดลงในวนตอมา การเกด SIRS ในระยะ 72 ชวโมงหลงผาตดของกลมตวอยางจงพบไดนอยลงดวย ทาใหไมพบความสมพนธกนกบดชนชวดภาวะทพโภชนาการ (NRI) แตทงนการประเมนภาวะโภชนาการ ยงมความสาคญอยางยงในผปวยทกคน โดยเฉพาะผปวยทตองเขารบการผาตด

3.4 ความวตกกงวลกอนผาตด มความสมพนธทางบวกกบการเกดกลมอาการตอบสนอง ตอการอกเสบทวรางกาย ในระยะ 72 ชวโมงแรก หลงผาตดใหญชองทอง อยาง มนยส าคญทางสถตทระดบ .05

ผลการศกษาความวตกกงวลกอนผาตดทประเมนโดยแบบประเมนความวตกกงวลของ วลเลยมดบบลวเคซง (William W.K. Zung) พบวาไมมความสมพนธกบการเกดกลมอาการตอบสนองตอการอกเสบทวรางกาย (SIRS) ระยะ 72 ชวโมง หลงผาตดใหญชองทอง (rs = .075, p = .453) ซงไมสนบสนนสมมตฐานทกาหนดไว ทงนอาจเนองจากกลมตวอยางในการศกษาครงนสวนใหญมระดบความวตกกงวลอยในระดบปกต (รอยละ 76.50) และวตกกงวลเลกนอย - ปานกลาง (รอยละ 23.50) ดงตารางท 4.5 โดยจากการศกษาความวตกกงวลกอนผาตดโดยทวไป เบองตนพบวา อยระหวางรอยละ 11 ถงรอยละ 80 (Nielsen, Rudin, & Werner, 2007) ซงเปนชวงทมโอกาสพบอาการคอนขางกวาง สวนในผปวยกอนผาตดใหญในระบบศลยกรรมชองทองพบไดวา สวนใหญมคะแนนความวตกกงวลอยในระดบปานกลาง (รอยละ 76.7) (มาณกา อยสาราญ, 2557) สาหรบการศกษาเกยวกบความวตกกงวล กบการเกด SIRS นน ยงไมพบวามการศกษาทเฉพาะเจาะจงเกยวกบการเกด SIRS ในผปวยทไดรบการผาตดชองทองโดยตรง ทงนจากการศกษาทผานมาพบวา ความวตกกงวลกอนผาตดทสงจะมความสมพนธกบสารทกอการอกเสบ สารไซโตไคน และฮอรโมนหลายอยาง เชน CRP, IL-6, TNF-α และคอรตซอล โดยจะหลงออกมาในระยะทรางกายมการตอบสนองตอการบาดเจบหรอความเครยด เชน ในระหวางการผาตด ซงมผลตอการฟนสภาพหลงผาตดทไมดและยงพบการเกดภาวะแทรกซอนหลงผาตดได ทงนการเกดการอกเสบในผทมภาวะซมเศราและวตกกงวลยงมความสมพนธกบปจจยอนๆ ไดอก คอ การมวถการดาเนนชวตทไมดตอสขภาพ เชน การสบบหร ดมแอลกอฮอล นาหนก BMI เกนมาตรฐานและการไมออกกาลงกาย เปนตน (Duivis, Vogelzangs, Kupper, de Jong & Penninx, 2013; Pearson, Maddern, & Fitridge, 2005)

อยางไรกตามการทกลมตวอยางมระดบความวตกกงวลทตานนมผลตอกระบวนการปรบตวของระบบการทางานตางๆ รางกายและการฟนตวหลงผาตดทด ทาใหกระบวนการตอบสนองตอการอกเสบจากการผาตดเปนไปตามกระบวนการปกตดวย ทงนจากการศกษาของ สราวฒ สถาน (2557) พบวาความวตกกงวลกอนผาตดมผลตอการปรบตวในผปวยหลงผาตดชองทอง โดยพบวามความสมพนธทางลบกบการฟนตวหลงผาตด (r = -.321, p < .01) ซงความวตกกงวลกอนผาตดทตา สงผลใหการ


110

ฟนตวหลงผาตดของผปวยทดได อยางไรกตามความวตกกงวลเกดขนไดตงแตระยะกอนผาตดและสามารถดาเนนไปจนระยะหลงผาตด ซงจะคงอยไมนานมาก ผลกระทบบางสวนจากความวตกกงวลอาจจะสนสดลงเมอการผาตดเสรจสน (Spielberger, Gorush, Lusshene, 1983) กลมตวอยางททาการศกษาครงน มระดบความวตกกงวลเรมตนกอนผาตดอยในระดบตา หลงการรกษาโรคดวย การผาตดสงทเปนสาเหตไดสาเรจซงเปนเหตผลหนงททาใหผปวยเกดความวตกกงวลไดถกกาจดไป ดงนนจงทาใหระดบความวตกกงวลทอาจสงผลตอเนองไปถงระยะหลงผาตด 72 ชวโมง ทอาจมผลกระทบตอรางกายและจตใจของกลมตวอยางลดลงดวย จงทาใหการเกด SIRS ในชวงเวลาดงกลาวพบไดนอย ทงนกลมตวอยางททาการศกษาพบวาเคยไดรบการผาตดมากอน (รอยละ 46.1) ซงประสบการณการผาตดซงมทงดานบวกและดานลบกเปนสาเหตหนงทสงผลตอความรสกวตกกงวลตอการผาตดได (มาณกา อยสาราญ และปราณ ศรพลแทน, 2557)

การศกษาครงนพบวาการเกดกลมอาการตอบสนองตอการอกเสบทวรางกาย หรอ SIRS ในระยะ 72 ชวโมง หลงผาตดใหญชองทอง พบไดรอยละ 40.2 แสดงใหเหนวากลมตวอยางททาการศกษาครงน มปจจยทสงเสรมการเกด SIRS คอ สภาพรางกายผปวยกอนผาตด ทมผลตอระบบ การทางานตางๆ ของรางกายในระหวางและหลงผาตด และสภาพผปวยระหวางผาตด ทประเมนจากคาความดนโลหต อตราการเตนของหวใจ และปรมาณเลอดทสญเสยระหวางการผาตด ซงแสดงถงสญญาณของความเครยดจากกระบวนการผาตดทสงผลตอการเปลยนแปลงทางสรระวทยาของรางกายหลายระบบ อนมผลตอเนองใหเกดการกระตนกระบวนการอกเสบภายหลงผาตดจนเกดเปนกลมอาการอกเสบทวรางกายทแสดงออกมากในระยะหลงผาตด

ดงนนการประเมนและบนทกกลมอาการอกเสบทวรางกายหรอ SIRS ตงแตระยะแรกและตอเนองไปจนหลงผาตดเปนประเดนสาคญ เพอใหเกดการเฝาระวงและคนหาสาเหต ควบคมและปองกนมใหการเกด SIRS รนแรงมากขน เนองจากอาจนาไปสภาวะแทรกซอนหลงผาตดทรนแรงจนอาจเกดเปนกลมอาการอวยวะหลายระบบทางานบกพรองและถงขนเสยชวตได ทงนสามารถเตรยมความพรอมและประเมนผปวยทงในระยะกอนผาตดและหลงผาตดไดจากการประยกตใชแบบบนทกทเปนมาตรฐานเพอชวยใหการดแลผปวยมความครอบคลมและมประสทธภาพยงขน ไดแก สภาพรางกายผปวยกอนผาตด (ASA) และ สภาพผปวยระหวางผาตด (SAS)


111

บทท 5

สรปผลการวจยและขอเสนอแนะ

5.1 สรปผลการวจย

การวจยครงนเปนการศกษาวจยเชงพรรณนา มวตถประสงคเพอศกษาปจจยทมความสมพนธกบกลมอาการตอบสนองตอการอกเสบทวรางกาย ในระยะ 72 ชวโมง หลงผาตดใหญชองทอง ทเขารบการรกษาในโรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต และโรงพยาบาลจฬาภรณ จานวน 102 คน เลอกกลมตวอยางตามคณสมบตทกาหนด คอ อาย 18 ปขนไป ไดรบการวนจฉยวาเปนโรคหรอมความผดปกตของระบบทางเดนอาหาร ตบ มาม และทางเดนนาด ทมการวางแผน การผาตดใหญทางชองทองไวลวงหนา โดยไมไดเกดจากการบาดเจบ หรออบตเหต และไมใชการผาตดชองทองแบบสองกลอง ไดรบยาระงบความรสกแบบทวรางกายเพยงอยางเดยว หรอเปนการใชยาระงบความรสกรวมกนทงแบบทวรางกายและแบบเฉพาะท ไมมโรครวมเกยวกบระบบภมคมกน ไดแก โรคภมคมกนบกพรอง โรคแพภมตวเอง ทาการศกษาระหวางเดอน มกราคม ถง เดอนพฤศจกายน พ.ศ. 2559

เครองมอทใชในการวจยประกอบดวย แบบบนทกขอมลทวไป ซงประกอบไปดวยขอมลเกยวกบ อาย เพศ โรคประจาตว ประวตการสบบหร การดมสราและประวตการรกษา ไดแก การผาตด ท ผานมา การรกษาโรคมะเรง การใชยา ขอมลเก ยวกบการผาตดในคร งน ไดแก วนท ผาตด การวนจฉยโรคหลงผาตด ชนดของการผาตด ชนดของยาระงบความรสก ระยะเวลาการผา ตด การไดรบเลอดระหวางผาตดและการไดรบการใสทอชวยหายใจหลงผาตด การประเมนสภาพผปวยกอนผาตดโดยใชแบบประเมนความเสยงในการไดรบยาระงบความรสก การประเมนภาวะโภชนาการโดยใช Nutrition Risk Index (NRI) แบบประเมนความวตกกงวล การประเมนสภาพผปวยระหวางผาตดโดยใช Surgical APGAR score (SAS) แบบบนทกการเกด SIRS และแบบบนทกภาวะแทรกซอนหลงผาตดขณะอยโรงพยาบาล

การรวบรวมขอมลทาหลงจากไดรบการรบรองจากคณะกรรมการจรยธรรมการวจยในคนของคณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยธรรมศาสตร และของโรงพยาบาลจฬาภรณ เมอกลมตวอยาง มคณสมบตตามเกณฑในการคดเขา ใหความยนยอมและลงนามเพอเขารวมโครงการวจยแลวจงดาเนนการเกบขอมล โดยการเกบขอมลนนแบงเปน 2 ประเภท คอ ประเภทท 1) ขอมลทไดจากแฟมประวตและการแบบบนทกมาตรฐานหองผาตด ไดแก ขอมลทวไป บนทกทางการพยาบาล


112

บนทกความกาวหนาและสรปผลการรกษาของแพทย ความเสยงในการไดรบยาระงบความรสก สภาพผปวยระหวางผาตดและผลตรวจทางหองปฏบตการทเกยวของ ประเภทท 2) ขอมลจาก การตรวจรางกาย คอ นาหนก สวนสง ชงจากเครองชงนาหนกขณะแรกรบเขารกษาทหอผปวยกอนวน ผาตด และการประเมนการเกดกลมอาการตอบสนองตอการอกเสบทวรางกายในระยะ 72 ชวโมงหลงผาตด จากนนจงนาขอมลทรวบรวมไดครบถวนแลวไปวเคราะหโดยใชโปรแกรมสาเรจรปทางสถต โดยวเคราะหขอมลสวนบคคลทวไป ไดแก สภาพรางกายผปวยกอนผาตด ภาวะโภชนาการ และภาวะแทรกซอนหลงผาตดขณะอยโรงพยาบาล โดยการแจกแจงความถ รอยละ และคาเฉลย วเคราะหปจจยทมความสมพนธ โดยใชสถตสหสมพนธของสเปยรแมน กาหนดระดบนยสาคญทระดบ .05 ผลการวจย พบวา จากการศกษาผปวยทไดรบการผาตดใหญทางชองทองระบบทางเดนอาหาร ตบ มามและทางเดนนาดในครงน กลมตวอยางเปนเพศชายมากทสด คดเปนรอยละ 56.9 ชวงอายทมากทสดคอ มากกวา 60 ป (รอยละ 52.9) รองลงมาคอ อายระหวาง 46 - 60 ป (รอยละ 36.3) อายเฉลย 61.47 ป มการศกษาระดบประถมศกษามากทสด (รอยละ 39.2) รองลงมาคอระดบปรญญาตร (รอยละ 29.4) โดยกลมตวอยางสวนใหญมสถานภาพสมรสค (รอยละ 73.5) มอาชพรบราชการมากทสด (รอยละ 28.4) รองลงมาคอไมไดประกอบอาชพ (รอยละ 27.8) มประวตสบบหร คดเปนรอยละ 33.3 จานวนเฉลย 6.44 pack-year (S.D. = 13.73) เปนระยะเวลาเฉลย 9.01 ป (S.D. = 15.83) มประวตดมสรา คดเปนรอยละ 51 ปรมาณเฉลย 51.4 มลลลตรตอวน (S.D. = 112.49) ระยะเวลาเฉลย 11.59 ป (S.D. = 14.69)

กลมตวทศกษาอยางสวนใหญเขามารบการรกษาในโรงพยาบาลโดยไดรบการวนจฉยวาเปนโรคมะเรง คดเปนรอยละ 81.4 โดยพบเปนมะเรงลาไสใหญและทวารหนกมากทสด (รอยละ 38.2) รองลงมาคอ มะเรงตบ/มะเรงทอนาดหรอถงนาด (รอยละ 14.7) และมะเรงของตบออน (รอยละ 10.8) กลมตวอยางสวนใหญมโรคประจาตว คดเปนรอยละ 75.5 ซงโรคประจาตวทพบเปนอนดบสงสดคอ โรคความดนโลหตสง (รอยละ 52.9) รองลงมาคอ ไขมนในเลอดสง (รอยละ 40.2) และโรคเบาหวาน (รอยละ 24.5) กลมตวอยางไดรบการรกษากอนผาตด ไดแก เคยไดรบยากลมสเตอรอยด (รอยละ 15.7) เคยไดรบยาเคมบาบด/การฉายแสง/เคมบาบดรวมกบการฉายแสง (รอยละ 22.5) และเคยไดรบ การผาตดชองทอง (รอยละ 46.1)

กลมตวอยางไดรบการผาตดทางเดนอาหาร คดเปนรอยละ 55.9 การผาตดตบ มามและทางเดนนาด คดเปนรอยละ 44.1 ชนดของการผาตดใหญชองทองทพบมากทสดคอ Hepatectomy/ wedge resection/segmentectomy (รอยละ 21.6) รองลงมาคอ Whipple’s operation (รอยละ 14.7) Colectomy (รอยละ 11.8) และการผาตดอวยวะในชองทอง 2 อวยวะขนไป (รอยละ 11.8) สวนใหญไดรบยาระงบความรสกแบบทวรางกายรวมกบยาระงบความรสกเฉพาะททางไขสนหลง (รอยละ 64.7) สวนใหญสญเสยเลอดขณะผาตด นอยกวาหรอเทากบ 500 มลลลตร สญเสยเลอด


113

ขณะผาตดเฉลย 507.45 มลลลตร (S.D. = 803.07) ไดรบเลอดในระหวางการผาตด (รอยละ 19.60) ระยะเวลาในการทาผาตดอยในชวงมากกวา 240 นาทมากทสด (รอยละ 52.9) ระยะเวลาในการผาตดเฉลย 281.03 นาท (S.D. = 126.79) ไดรบการใสทอชวยหายใจหลงผาตด (รอยละ 2.9) จานวนวนทใสทอชวยหายใจเฉลย 0.04 วน (S.D. = 0.24) ระยะเวลาวนนอนหลงผาตดเฉลย 11.54 วน (S.D. = 8.44) ระยะเวลานอนโรงพยาบาลเฉลย 15.09 วน (S.D. = 12.57)

กลมตวอยางสวนใหญมสภาพรางกายกอนผาตดอยในระดบ ASA 2 (รอยละ 50) รองลงมา คอ ระดบ ASA 3 (รอยละ 35.3) และ ASA 1 (รอยละ 12.7) ตามลาดบ คะแนนของความวตกกงวล กอนผาตดมคาเฉลย 30.67 คะแนน (S.D. = 5.62) สวนใหญมความวตกกงวลอยในระดบปกต (รอยละ 76.50) และวตกกงวลเลกนอย - ปานกลาง (รอยละ 23.50) ภาวะโภชนาการกอนผาตดเมอประเมนจาก NRI พบวามคาเฉลย 97.51 คะแนน (S.D. = 12.56) กลมตวอยางมภาวะทพโภชนาการระดบรนแรง คดเปนรอยละ 16.7 ระดบปานกลาง คดเปนรอยละ 25.5 ระดบเลกนอย คดเปนรอยละ 8.8 และไมมภาวะทพโภชนาการ คดเปนรอยละ 50 ตามลาดบ สาหรบสภาพผปวยระหวางผาตด พบวา มคา SAS อยระหวาง 2 - 10 โดยมคาเฉลย 6.85 คะแนน (S.D. = 1.57) ชวงคะแนนสวนใหญอยในระดบ 7 - 8 รองลงมาคอชวงคะแนน 5 - 6 กลมตวอยางทศกษาเกดภาวะแทรกซอนหลงผาตดขณะอยโรงพยาบาล คดเปนรอยละ 45.1 ซงภาวะแทรกซอนทพบมากทสดคอ ภาวะแทรกซอนระบบหายใจ (รอยละ 14.7) เชน ปอดแฟบ ปอดอกเสบ ปอดแตก เปนตน แผลผาตดตดเชอ (รอยละ 14.7) รองลงมาคอการตดเชอในชองทอง (รอยละ 7.8) และภาวะแทรกซอนระบบทางเดนอาหาร (รอยละ 5.9) เชน ภาวะลาไสเคลอนไหวนอยลงหรอเคลอนไหวมากเกนไป ตามลาดบ

ผลการศกษาการเกดกลมอาการตอบสนองตอการอกเสบทวรางกายโดยเปรยบเทยบกนในชวงระยะตางๆ หลงการผาตด พบวา เกดกลมอาการตอบสนองตอการอกเสบทวรางกายมากทสดในระยะ 24 ชวโมงหลงผาตด (รอยละ 55.9) รองลงมาคอ ระยะ 48 ชวโมงหลงผาตด (รอยละ 44.1) และ 72 ชวโมงหลงผาตด (รอยละ 40.2)

จากการวเคราะหสภาพรางกายผปวยกอนผาตด ภาวะโภชนาการกอนผาตด ความวตกกงวลกอนผาตด และสภาพผปวยระหวางผาตด ตอการเกดกลมอาการตอบสนองตอการอกเสบทวรางกาย ในระยะ 72 ชวโมงแรก หลงผาตดใหญชองทอง พบวา ปจจยทมความสมพนธเชงบวกกบการเกด กลมอาการตอบสนองตอการอกเสบทวรางกาย ในระยะ 72 ชวโมงแรก หลงผาตดใหญชองทอง คอ สภาพรางกายผปวยกอนผาตด (rs = .234, p < .05) และมปจจยทมความสมพนธเชงลบกบการเกดกลมอาการตอบสนองตอการอกเสบทวรางกาย ในระยะ 72 ชวโมงแรก หลงผาตดใหญชองทอง คอ สภาพผปวยระหวางผาตด (rs = -.378, p < .01) สาหรบภาวะโภชนาการกอนผาตดและความวตกกงวล กอนผาตดพบวา ไมมความสมพนธกบกลมอาการตอบสนองตอการอกเสบทวรางกาย ในระยะ 72 ชวโมงแรกหลงผาตดใหญชองทอง (rs = -.169, p = .089 และ rs = .075, p = .453)


114

นอกจากนจากกลมตวอยางทศกษา ระยะ 72 ชวโมงแรก หลงผาตดใหญชองทอง พบวา กลมผปวยโรคมะเรง (n = 83) เกด SIRS คดเปนรอยละ 41.0 มากกวากลมทไมเปนโรคมะเรง (n = 19) ซงเกด SIRS คดเปนรอยละ 36.8 และในกลมทเกด SIRS พบการเกดภาวะแทรกซอนหลงผาตด ในรอยละทมากกวากลมทไมเกด (รอยละ 80.5 และ 21.3) อกดวย 5.2 ขอเสนอแนะทไดจากการท าวจย

จากผลการวจยทได ทาใหทราบถงปจจยทมความสมพนธกบกลมอาการตอบสนองตอการอกเสบทวรางกาย ในระยะ 72 ชวโมงแรก หลงผาตดใหญชองทอง ผวจยจงมขอเสนอแนะเพอนาไปพฒนาการดแลผปวยผาตดใหญชองทอง ดงรายละเอยดดงตอไปน

1. ดานการปฏบต 1.1 สามารถนาผลการศกษาไปเปนแนวทางในการพฒนาคณภาพการพยาบาลทาง

คลนกในการดแลผปวยผาตดใหญชองทอง โดยคานงถงการมสวนรวมของทมสขภาพในหนวยงานทเกยวของ เชน หอผปวยนอก หอผปวยใน หองผาตด ในการวางแผนการดแลผปวยเพอสรางแนวทางในการสงตอผปวยทไดรบการผาตดใหญชองทองภายในโรงพยาบาล โดยนาขอมลทประเมนไดในแตละระยะมาใชเปนขอมลในการสงตอการสอสารภายในทมตงแตระยะกอนผาตด ระหวางผาตด และ หลงผาตด เพอชวยใหสามารถประเมนอาการผดปกตของผปวยไดรวดเรวมากยงขน ลดการเกด กลมอาการตอบสนองตอการอกเสบทวรางกาย ลดการเกดภาวะแทรกซอนหลงผาตดทรนแรง และสงเสรมการฟนหายหลงการผาตดไดดยงขน ดงประเดนตอไปน

1) ระยะกอนผาตด พยาบาลควรมการประเมนสภาพผปวยและการเตรยมความพรอมของผปวยกอนเขารบการผาตด โดยการประมวลขอมลผปวยจากการซกประวต ตรวจรางกาย และนาการประเมนความเสยงตอการไดรบยาระงบความรสกหรอ ASA มาชวยในการประเมนขอมลเกยวกบโรครวมหรอโรคประจาตว เพอชวยในการควบคมความรนแรงของโรคกอนผาตด เนองจากสภาพผปวยกอนผาตดทประเมนโดย ASA นนเปนปจจยทมความสมพนธกบการเกด SIRS หลงผาตด

2) ระหวางผาตด พยาบาลทปฏบตการพยาบาลในหองผาตด สามารถประเมนความรนแรงของอาการผปวยระหวางผาตดไดโดยการใช Surgical APGAR score (SAS) เพอใหผปวยไดรบการเฝาระวงและการตดตามดแลหลงผาตดไดดยงขน เนองจาก SAS เปนปจจยหนงทมความสมพนธกบการเกด SIRS หลงผาตด


115

3) ระยะหลงผาตด พยาบาลควรมการเฝาระวงและตดตามประเมนกลมผปวยทมระดบ ASA ทสง และมคะแนน SAS ทตา เนองจากกลมผปวยเหลานสงผลใหเกด SIRS หลงผาตดเพม มากขนได และควรมการตดตามประเมนการเกด SIRS อยางตอเนองตงแตระยะ 24 ชวโมงแรกหลงผาตด จนระยะ 72 ชวโมงหลงผาตด เนองจากการเกด SIRS ตดตอกนเปนระยะเวลานานจะสงเสรมใหเกดภาวะแทรกซอนหลงผาตดได นอกจากนการขยายระยะเวลาการตดตามประเมนกลมอาการ SIRS ใหยาวนานตอเนองมากขนกจะเปนประโยชนสาหรบผปวย เพอเปนตวชวยในการดกจบสญญาณ (early detection) ทบอกถงความผดปกตกอนจะเกดภาวะแทรกซอนหลงผาตดทรนแรงคกคามตอชวตตามมา

2. ดานการวจย

2.1 ควรศกษาถงตวแปรอนๆ ทอาจมผลตอการเกดกลมอาการตอบสนองตอการ อกเสบทวรางกายในผปวยทไดรบการผาตดใหญชองทองระบบทางเดนอาหาร ตบ มาม และทางเดน-นาด ในระยะ 72 ชวโมงหลงผาตด เชน โรครวมหรอโรคประจาตว ภาวะทพโภชนาการ ความวตกกงวล หรอความเครยดของผปวย พฤตกรรมสขภาพทไมด เชน การสบบหร ดมสรา เปนตน เพอขยายผลการวจยและนาผลการวจยมาใชในการวางแผนการดแลและเฝาระวงผปวยทไดรบการผาตดอยางเหมาะสมและมประสทธภาพมากยงขน

2.2 ควรศกษาเพมเตมในรปแบบมกลมควบคม (case control) และใชกลมตวอยาง ทมจานวนเพมมากขน เพอใหสามารถหาคาความสมพนธหรอคาอทธพลของตวแปรทศกษาใหชดเจนมากยงขน เพอขยายผลและนาผลการวจยไปใชไดกวางขวางมากยงขน

2.3 การศกษาและพฒนาแนวทางในการดแลผปวยผาตดใหญชองทองระบบทางเดน-อาหาร ตบ มาม และทางเดนนาด โดยการสรางแนวทางการสงตอผปวยทไดรบการผาตดใหญชองทองภายในโรงพยาบาล เพอใหมการเฝาระวง ตดตามประเมนและบนทกขอมลทสาคญของผปวยในระยะตางๆ ของการผาตด เพอใชในการสอสารระหวางทมสขภาพ


116

รายการอางอง ไชยยทธ ธนไพศาล. (2551). Endocrine and Metabolic Response to Injury การตอบสนองของ

ระบบตอมไรทอ และเมตาบอลสมตอการบาดเจบ. ใน อานาจ กจควรด และคณะ (บรรณาธการ). ต าราศลยศาสตร เลม 2. พมพครงท 1. ขอนแกน: บรษท เพญพรนตง จากด.

ทวสน ตนประยร และธนต วชรพกก. (2554). Surgical infection. ใน สทธพร จตตมตรภาพ (บรรณาธการ). ต าราศลยศาสตร (ฉบบปรบปรงใหม). พมพครงท 12. กรงเทพฯ: โรงพมพแหงจฬาลงกรณมหาวทยาลย.

ธนต วชพกก. (2547). Preoperative and postoperative care. ใน ชาญวทย ตนตพพฒน และธนต วชรพกก . (บรรณาธการ). ต าราศลยศาสตร (น.7-20). กรงเทพฯ: จฬาลงกรณมหาวทยาลย.

นนทชย ทองแปน, ธวช แกวกณฑ, ลฐฐกา เตยวงษสวรรณ. (สงหาคม 2554). การออกแบบและสรางเครองมอนเตอรอตราการหายใจโดยใชเทอรมสเตอรเปนตวตรวจจบ . เอกสารประกอบการประชมวชาการวศวกรรมการแพทย ไทย ครงท 3 พทยา 4-5 สงหาคม 2554, ชลบร.

นธพฒน เจยรกล. (กรกฎาคม-กนยายน 2551). แนวทางการดแลรกษาภาวะ severe sepsis และ septic shock. วารสารวณโรค โรคทรวงอกและเวชบ าบดวกฤต. 29(3), 173-176.

นาทพย ไตรยสนนท. (มถนายน 2557). การประเมนและเตรยมผปวยกอนผาตด. เอกสารคาสอนเรองการประเมนและเตรยมผปวยกอนผาตด. ภาควชาวสญญวทยา คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล. สบคนวนท 4 ธนวาคม 2557 จาก http://www.si.mahidol.ac.th/Th/ department/anesthesiology /undergrad

บญช ศรจนดากล และศภฤกษ ปรชายทธ. (2003). การผาตดมะเรงลาไสใหญทแพรกระจายมาทตบ (ตอนท 2). Chula Med J. 47(1), 47-55.

ปรญญา อครานรกษกล. (2552). สภาวะแทรกซอนหลงผาตด. ใน วฒชย ธนาพงศธร และ ปรญญา อครานรกษกล (บรรณาธการ). ต าราศลยศาสตร: พนฐานศลยศาสตรและอาการของโรคศลยกรรมส าหรบแพทยเวชปฏบตทวไป (น. 135-139). กรงเทพฯ: ภาควชาศลยศาสตร คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยศรนครนทรวโรฒ.

ประเสรฐ อสสนตชย. (2546). เมอผสงอายตองรบการผาตด. วารสารคณะแพทยศาสตร ศรราชพยาบาล, 55(10), 60-619.


117

ปวงกมล กฤษณบตร อรพรรณ โตสงห สพร ดนยดษฎกล และเชดศกด ไอรมณรตน . (มกราคม-มนาคม 2555). ปจจยทมความสมพนธกบการฟนตวหลงผาตดของผปวยทไดรบการผาตดชองทองในระยะ 1 สปดาหแรก. วารสารสภาการพยาบาล, 27(1), 39-48.

เปรมฤด พนธชาต. (2545). ผลกระทบของการตดเชอในโรงพยาบาลของผสงอาย ในโรงพยาบาลอนทรบร. (วทยานพนธปรญญามหาบณฑต). มหาวทยาลยเชยงใหม, คณะพยาบาลศาสตร.

พลพนธ บญมาก. (2551). ภาวะหวใจหยดเตนทไมคาดคดและวสญญวทยา.ศรนครนทรเวชสาร. 23(2), 215-222.

พชร เสนหเจรญ. (2550). การตดเชอทต าแหนงแผลผาตด ปจจยทเกยวของระยะเวลาทเขารกษาในโรงพยาบาล และตนทนทางตรงในการรกษาพยาบาลของผปวยผาตดชองทอง . (วทยานพนธปรญญามหาบณฑต). มหาวทยาลยมหดล, คณะพยาบาลศาสตร.

มาณกา อยสาราญ และปราณ ศรพลแทน. (กนยายน 2557). การรบรระดบความวตกกงวลและตนเหตความวตกกงวลของผปวยกอนผาตดในโรงพยาบาลมหาสารคาม. การประชมทางวชาการ มหาวทยาลยมหาสารคามวจย ครงท 10. วารสารวทยาสาสตรและเทคโนโลย มหาวทยาลยมหาสารคาม (ฉบบพเศษ), 418-428.

ยพยงค กลโพธ, อรพรรณ โตสงห, สพร ดนยดษฎกล, และสณรตน คงเสรพงศ. (2557). ปจจยทานายการเกดกลมอาการตอบสนองการอกเสบทวรางกายของผปวยทไดรบการผาตดชองทองในระยะ 24 ชวโมงแรก. วารสารสภาการพยาบาล, 29(1), 5-14.

ยอดยง ปญจสวสดวงศ และธน หนทอง. (2548). การเฝาระวงภาวะแทรกซอนทางวสญญในประเทศไทย และการคนหาปจจยเกยวของเพอพฒนาแนวทางปองกนเชงระบบ. โครงการวจยรวมสหสถาบน สาขาวทยาศาสตรการแพทย.

รงสรรค ภรยานนทชย. (กนยายน-ตลาคม 2549). การใหโภชนบาบดในผปวยวกฤต. สงขลานครนทรเวชสาร. 24(5). 425-443.

รจเรศ ธนรกษณ. (2543). การออกแบบการเลอกตวอยาง. ใน ยวด ฤาชา, มาล เลศมาลวงศ, เยาวลกษณ เลหะจนดา, วไล ลสพรรณ, พรรณวด พธวฒนะ และรจเรศ ธนรกษณ (บรรณาธการ), วจยทางการพยาบาล (พมพครงท 7, หนา 75-85). กรงเทพมหานคร: บรษทสยามศลปการพมพ จากด.

ลกจ โหราฤทธ. (2551). ผลของการใหขอมลเตรยมความพรอมตอความวตกกงวลในผปวยทไดรบการผาตดโรค ระบบทางเดนอาหาร. (รายงานการศกษาอสระปรญญามหาบณฑต ). มหาวทยาลยขอนแกน, คณะพยาบาลศาสตร.


118

ล เลอช. (2000). ความสมพนธระหวางความวตกกงวลกอนผาตด และการสนบสนนทางสงคม ของผปวยศลยกรรม . (วทยานพนธปรญญามหาบณฑต ). มหาวทยาลยเชยงใหม , คณะพยาบาลศาสตร.

วรนช ฤทธธรรม และสมพร ชนโนรส. (กรกฎาคม - ธนวาคม, 2555). ผลการใหขอมลเตรยมความพรอมตอความวตกกงวลและความปวดในผปวยผาตดชองทอง. วารสารเกอการณย. 19(2), 75-87.

วชย ศรมนนทรนมต. (2546). Update wound management in practice. เมดคลไทม. 16-30. วณา ลอยเมฆ. (2549). การพฒนารปแบบการใหคาแนะนาเพอลดความวตกกงวลของผปวยกอน

ผาตด โรงพยาบาลสวรรคประชารกษ. (วทยานพนธปรญญามหาบณฑต). มหาวทยาลย ราชภฏนครสวรรค, คณะครศาสตร.

วรวฒน เหลองชนะ . (2544). ต าราพนฐานทางศลยศาสตร . กรงเทพฯ: บคเนท. ศรนรา ทองม. (2548). ปจจยทมอทธพลตอความวตกกงวลกอนการผาตดของผปวยทมารบการรกษา

ดวยการผาตดแบบนดลวงหนาในโรงพยาบาลสรรพสทธประสงค จงหวดอบลราชธาน. (วทยานพนธปรญญามหาบณฑต). มหาวทยาลยราชภฏอบลราชธาน, คณะครศาสตร.

ศกดชาย เรองสน. (2554). การตดเชอทางศลยกรรม. ใน ศกดชาย เรองสน. (บรรณาธการ). พนฐานศลยศาสตร ม.อ. (น.1-2). สงขลา: ชานเมองการพมพ.

สมาคมเวชบาบดวกฤตแหงประเทศไทย. (2556). แนวทางเวชปฏบตการดแลรกษาผปวย severe sepsis และseptic shock (ฉบบราง) . สบคนวนท 18 ตลาคม 2557 จาก www.ninerx.com/smf/index.php? action=dlattach;topic=2808.0;...

สมชย วงษพนธกมล. (2559). Inhalaed Anesthesia. (เอกสารประกอบการเรยนการสอน นกศกษาแพทยป 5 ปการศกษา 2559). มหาวทยาลยเชยงใหม, ภาควชาวสญญวทยา คณะแพทยศาสตร. สบคนวนท 30 มกราคม 2560 จาก www.med.cmu.ac.th/dept/anes/2012/ images/... /InhaledAnesthesia.pdf

สมบรณ ชยศรสวสดสข. (2551). Wound healing. ในจอมจกร จนทรสกล, พรพรหม เมองแมน, และพรเทพ เปรมโยธน. Update on wound 2008. กรงเทพฯ:สานกพมพกรงเทพเวชสาร.

สราวฒ สถาน, เกศรนทร อทรยะประสทธ, ทพา ตอสกลแกว และธวชชย อครวพธ. (เมษายน-มถนายน 2557). ปจจยทานายการฟนตวในผปวยหลงผาตดชองทอง. วารสารการพยาบาล, 29(2), 21-35.

สาธน ธรรมรกษา. (2551). ผลของการฝกโปรแกรมไบโอฟดแบครวมกบการฝกสรางจนตนาการตอระดบความวตกกงวลของผปวยทอยในภาวะวตกกงวล . (วทยานพนธปรญญามหาบณฑต). มหาวทยาลยธรรมศาสตร, คณะพยาบาลศาสตร.


119

สนนาฏ นาคศร, อรพรรณ โตสงห, สพร ดนยดษฎกล และกฤษณ แกวโรจน. (28 มนาคม 2557). ปจจยท านายการเกดกลมอาการตอบสนองตอการอกเสบทวรางกายในผปวยบาดเจบรนแรง ในระยะ 48 ชวโมงแรกหลงการบาดเจบ . Graduate Research Conference 2014 มหาวทยาลยขอนแกน, 977-983. สบคนวนท 6 สงหาคม 2557 จาก gsbook.gs.kku.ac.th/57/…/mmo9.pdf

สทธศกด เลอมประภศร และสมเกยรต วฒนศรชยกล. (2545). การตอบสนองทางเมตาบอลกตอการบาดเจบ. ใน สมเกยรต วฒนศรชยกล และ ดวงฤด วฒนศรชยกล (บรรณาธการ), ภาวะชอก. กรงเทพฯ: เมดทรายพรนตง.

สนย จนทรมหเสถยร และนนทา เลกสวสด. (เมษายน-มถนายน 2549). ความวตกกงวลกอนผาตดในผปวยทไดรบการผาตดใหญ. พยาบาลสาร, 33(2). 184-194.

สวทย ศรอษฎาพร. (2554). Multiple organ dysfunction syndrome and multipla organ failure. ใน สทธพร จตตมตรภาพ (บรรณาธการ). ต าราศลยศาสตร (ฉบบปรบปรงใหม). พมพครงท 12. กรงเทพฯ: โรงพมพแหงจฬาลงกรณมหาวทยาลย.

สานกงานกองทนสนบสนนการสรางเสรมสขภาพ. (2555). ภาวะนาหนกเกนและโรคอวน. สบคนวนท 29 ธนวาคม 2559 จาก http://www.thaihealth.or.th

สานกงานคณะกรรมการอาหารและยา. (2545). เอกสารเผยแพร เรอง รจกสเตยรอยดดหรอยง. กระทรวงสาธารณสข, กองพฒนาศกยภาพผบรโภค. สบคนวนท 30 พฤศจกายน 2557 จาก webnotes.fda.moph.go.th/.../0aedb8b0fe960133c7256cbb0025d1a9?...

อนน ศรพนสกล. (2552). ตาราศลยศาสตร. ขอนแกน: เพญพรนตง. อนชา พานอย และจรสพงศ เกษมมงคล. (เมษายน-มถนายน 2547). การศกษาความชกของภาวะ

ขาดสารอาหารกอนผาตดในผปวยทไดรบการผาตดใหญในชองทอง. เวชสารแพทยทหารบก, 57, 69-76.

อมรรตน แสงใสแกว. (2553). ปจจยท านายการปฏบตหนาทหลงผาตดของผปวยทไดรบการผาตดชองทอง. (วทยานพนธปรญญามหาบณฑต). มหาวทยาลยบรพา, คณะพยาบาลศาสตร.

Allvin, R., Ehnfors, M., Rawal, N., & Idval, E., (2008). Experiences of the postoperative recovery process: an interview study. The Open Nursing Journal, 2, 1-7.

American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference: definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. (1992, June). Crit Care Med, 20(6): 864-874.


120

American Society of Anesthesiologists. (2014, December 14). ASA physical status classification system (last approved by the ASA House of Delegates on October 15, 2014). Retrieved February 1, 2015, from http://www.asahq.org/~/ media/Sites/ASAHQ/Files/Public/Resources/standards-guidelines/asa-physical-status-classification-system.pdf.

Anthony, P.S. (2008, Aug-Sep). Nutrition screening tools for hospitalized patients. Nutr Clin Pract, 23(4), 373-82.

Antle, D. E, & Lewis, A. R. (2001). Surgical client. In P. A., Potter, & A. G. Perry (Eds). Fundamental of Nursing (5th ed., pp 1660-1715). St. Luis: Mosby.

Aoife O’Donovan et al., (2010). Clinical anxiety, cortisol and interlukin-6: Evidence for specificity in emotional-biology relationships. Brain, Behavior, and Immunenity, 24, 1074-1077.

Arenal, J., & Bengoechea, B. M. (2003). Mortality associated with emergency abdominal surgery in the elderly. Journal of Canadian Medical Association, 46(2), 111–116.

Aroonpruksakul, N., Raksakiatisak, M., Thapenthai, Y., Wangtawesaup, K., Chaiwat, O., Vacharaksa, K. et al. (2002). Perioperative cardiac arrest at Siriraj Hospital between 1999-2001. J Med Assoc Thai. 85(Suppl3):S993-9.

Aslam, A. F., Aslam, A. K., Vasavada, B. C. & Khan, I. A. (2006). Hypothermia: Evaluation, electrocardiographic, manifestations, and management. The America Journal of Medicine, 119, 297-301.

Bauer, J. M., Vogl, T., Wicklein, S., Trogner, J., Muhlberg, W., & Sieber, C.C. (2005, October). Comparison of the Mini Nutritional Assessment, Subjective Global Assessment, and Nutrition Risk Screening (NRS 2002) for nutritional screening and assessment in geriatric hospital patients. Z Gerontol Geriatr. 38(5), 322-7.

Beppu, T., Haga, Y., Doi, K., Ishiko. T.T., & Ogawa. M. (2003). Accelerated cytokine responses of elderly patients result in a significant increase of systemic inflammatory response syndrome and postoperative complications following gastrointestinal surgery. International Congress Series, 1255: 143-7.

Berczi, l. (1993). Neuroendocrine defence in endotoxin shock (a review). Acta Microbiol Hung, 40(4), 256-302.


121

Biboulet, P., Aubas, P., Dubourdieu, J., Rubenovitch, J., Capdevila, X., & d’Athis, F. (2001). Fatal and non fatal cardiac arrests related to anesthesia. Ca J Anaesth, 48. 326-32.

Boehnlein, M. J., & Marek, J. F. (2003). Postoperative nursing. In W. J. Phipps, F. D. Monahan & J. K. Sands (Eds.), Medical surgical nursing Health and illness perspectives. Missouri: Mosby.

Bone, R. C. (1997). Systemic inflammatory response syndrome: a unifying concept of systemic inflammation. In: Fein, A.M., Abraham, E.M., Balk, R.A., Bernard, G.R., Bone, R.C., Dantzker, D.R. Fink, M.P. (Eds). Sepsis and multiorgan failure. Baltimore: williums & Williums, 1-10.

Boonmark, P., Boonmak, S., Sathitkarnmanee, T., Chau-in, W., Nonlhaopol, D., & Thananun, M. (2005). Surveillance of Anesthetic Related Complications at Srinagarind Hospital, Khonkaen University, Thailand. J Med Assoc Thai. 88. 613-21.

Bouillanne, O., Morineau, G., Dupont, C., Coulombel,. I., Vincent, J. P., Nicolis, I., et al., (2005, October). Geriatric nutrition risk index: A new index for evaluating at-risk elderly medical patients. American Society for Clinical Nutrition, 82, 777-783.

Brown, M. J., Nicholson, M. L., Bell, & Sayers, R. D. (2003, March). The systemic inflammatory response syndrome, organ failure, and mortality after abdominal aortic aneurysm repair. Journal of Vascular Surgery, 37(3), 600-606.

Burger, J. W. A., Riet, M.V., & Jeckel, J. (2002, December). Abdominal Incision: Techniques and postoperative complications. Scandinavian Journal of Surgery, 91, 315-321.

Burns, S. M., Wojnakowski, M., Piotrowski, K., & Caraffa, G. (2009). Unintentional hypothermia: Implications for perianesthesia nurses. Journal of PeriAnesthesia Nursing, 24(3), 167-176.

Burns, N., & Grove, S. (2001). The practice of nursing research: Conduct, critique, and utilization (4th ed). W.B. Saunders: Philadelphia, Pennsylvania, USA.

Burt, M.B., Tavakkolizadeh, A., & Ferzoco, J.S. (2007). Incision closure and management of the abdominal wound. In J.M., Zinner And W.S., Ashley (Eds). Maingot’s Abdominal Operation (11th ed.; 71-101). New York McGrew-Hill.

Buttenschoen, K., Buttenschoen, D. C., Berger, D., Vasilescu, C., Schafheutle, S., Goeltenboth, B., et al. (2001, January). Endotoxemia and acute-phase proteins in major abdominal surgery. The America Journal of Surgery, 181, 36-43.


122

Buttenschoen, K., Fathimani, K., & Buttenschoen, D.C. (2010, June). Effect of major abdominal surgery on the host immune response to infection. Curr Opin Infect Dis, 23(3), 259-67.

Buzby, G. P., Knox, L. S., Crospy, L. O., Eisenberg, J. M., Hakenson, C. M., Mcneal, G. E., et al. (1988, February). Study protocol: a randomized clinical trial of total parenteral nutrition in malnourished surgical patients. The American Journal of Clinical Nutrition, 47, 366-381.

Choudhuri, A. H., & Uppal, R. (2013). Predictors of septic shock following anastomotic leak after major gastrointestinal surgery: An audit from a tertiary care institute. Indian Journal of Critical Care Medicine, 17(5), 298-303.

Clark, R. M., Lee, M., Alejandro rauh Hain, J., Hall, T., Boruta, D., Del Carmen, M, et al., (2014). Surgical Apgar Score and prediction of morbidity in women undergoing hysterectomy for malignancy. Gynecologic Oncology. Retrieved January 24, 2015, from http://dx.doi.org/10.1016/j.ygyno.2014.11.016

Closs, J., (1988). Patient’s sleep wake rhythms in hospital Part 1. Nursing Times, 84(1), 48-50.

Cohen, L. (1992). Apower primer. Psychological Bulletin , 112, 115-159. Currie, M., Mackay, P., Morgan, C., Runciman, W. B., Russell, W. J., Sellen, A., et al.

(1993). The Australian Incident Monitoring Study. The “wrong drug” problem in anaesthesia: an analysis of 2000 incident reports. Anaesth Intensive Care. 21. 596-601.

Dayton, M. T. (2004). Surgical complications. In C. M. Towsend, R. D. Beauchamp, B. M. Evers., & K. L. Mattox (Eds.). Sabiston textbook of surgery the biological basis of modern surgical practice . (17 th ed.). Philadephia: Essevier Saunders.

de Legge, M. H., & Drake, L. M. (2007, March). Nutritional assessment. Gastroentero-

logy Clinics of North America, 36(1-22).

Detsky, A. S., MacLaughlin, J. R., Baker J. P., Johnson, N., Whitwell., J, Mendelson, R. A., et al., (1987, Jan-Feb). What is subjective global assessment of nutrition status?. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 11(1), 8-13.


123

Devos, P., Chiolero, R., Van den Berghe, G., & Preiser, J. C. (2006). Glucose, Insulin and Myocardial ischemia. Curr Opin Clin Nutr Metab Care, 9(2), 131-139.

Desborough, J. P. (2000). The stress response to trauma and surgery. British Journal of Aneasthesia, 85(1), 109-117.

de Wit, S. C. (2009). Care of postoperative surgical patients. In Medical-surgical nursing concept and practice. St. Louis: Saunder Elsevier.

Duivis, H. E., Vogelzangs, N., Kupper, N., de Jong, P., & Penninx, B. W. J. H. (2013). Differential association of somatic and cognitive symptoms of depression and anxiety with inflammation: Findings from the Netherlands Study of depression and anxiety (NESDA). Psychoneuroendocrinology. Sep, 2013, 38(9), 1573-85. Retrieved November 14, 2014, from http://cdn.clinicalkey.com/rss/issue/03064530.xml

Eidesoky, E. S. (2007). Phamacokinetic-pharmacodynamic crisis in the elderly. Am J Ther, 14(5), 488-98.

Farinas-Alvarez, C., Farinas, M. C., Fernandez-Masarraza, C., Llorca, J., Casanova, D., & Delgado-Rodriguez., M. (2002). Analysis of risk factor for nosocomial sepsis in surgical patients [abstract]. British Journal of Surgery, 87(8), 1076-1081. Retrieved October 20, 2014, from Wiley Online Library. http://onlinelibrary. wiley.com DOI: 10.1046/j.1365-2168.2000.01466.x

Felblinger, D. M. (2003). Malnutrition, Infection, and sepsis in acute and chronic illness [Abstract]. Critcal Care Nursing Clinics of North America, 15(1),71-78. Retrieved November 14, 2014, from CINAHL Plus with Full Text database.

Ferguson, M., Capra, S., Bauer, J., & Banks, M. (1999, June). Development of a valid and reliable malnutrition screening toll for adult acute hospital patients. Nutrition, 15(6), 458-64.

Ferraris, V. A., Ballert, E. Q., & Mahan, A. (2013, April). The relationship between intraoperative blood transfusion and postoperative systemic inflammatory response syndrome. The American Journal of Surgery, 205, 457-465.

Fuller, J. K. (2005). Anesthesia. In J. K. Fuller, Surgical technology principles and practice (4th ed., 215-243). Missouri: Elsevier Saunders.


124

Gawande, A. A., Kwaan, M. R., Regenbogen, S. E., Lipsitz, S. A., & Zinner, M. J. (2007, February). An apgar score for surgery. American College of Surgeons, 204(2), 201-208.

Gilani, M. T., Razavi, M., & Yazdi, A. P. (2014). Incidence of Postoperative Acid-Base Disturbances in Abdominal Surgery. Patient Saf Qual Improv. 2(2), 82-85.

Goiburu, M. E., Goiburu, M. M. J., Bianco, H., Diaz, J. R., Alderete, F., Palacios, M. C., et al. (2006). The impact of malnutrition on morbidity, mortality and length of hospital stay in trauma patients. Nutricion Hospitalaria, 21, 604-610.

Guigoz, Y., Vellas, B., & Garry, P. J. (1999). The mini nutritional assessment, a practical

assessment tool for grading the nutrition status of elderly patient. Facts and

Research in Gerontology, 4(Suppl 2), 9-15.

Haga, Y., Beppu, T., Doi, K., Nozawa, F., Mugita, N., Ikei, S., et al. (1997, December). Systemic inflammatory response syndrome and organ dysfunction following gastrointestinal surgery. Crit Care Med, 25(12), 1994-2000.

Hall, J. C. & Hall, J. L. (1996). ASA status and age predict adverse events after abdominal surgery [Abstract]. J Qual Clin Pract, 16(2), 103-8. Retrieved November 25, 2014, from PubMed. PMID: 8794400

Hasenboehler, E., Williams, A., Leinhase, I., Morgan, S. J., Smith, W. R., Moore, E. E., et al. (2006). Metabolic changes after poly trauma: An imperative for early nutritional support. Would Journal of Emergency Surgery, 1(29), 1-7. Retrieved February 20, 2015, from http://www.wjes.org/content/I/I/29 DOI: 10.1186/1749-7922-1-29

Hassen, T. A., Pearson, S., Cowled, P.A., & Fitridge, R.A. (2007). Preoperative nutritional status predicts the severity of the systemic inflammatory response syndrome (SIRS) following major vascular surgery. Eur J Vas Endovasc Surg, 33, 696-702. Retrieved September 24, 2014, from http://www.sciencedirect.com DOI: 10.1016/j.ejvs.2006.12.006

Haynes, A. B., Regenbogen, S. E., Weiser, T. G., Lipsitz S. R., Dziekan, G., Berry, W. R., et al. (2011, April). Surgical outcome measurement for a global patient population: Validation of the Surgical Apgar Score in 8 countries. Surgery, 149(4), 519-524.


125

Hildebrand, F., Giannoudis, P. V., Griensven, M., Chawda, M., & Pape, H. C. (2004). Pathophysiologic changes and effects of hypothermia on outcome in elective surgery and trauma patients. The America Journal of Surgery, 187, 363-371.

Hobson, J. A., Salade, P. Wrench, I. J., & Power, L. (2006, October). Preoperative anxiety and postoperative satisfaction in woman undergoing elective caesarean section. International Journal of Obstetric Anesthesia, 15, 18-23.

Huang, N., Cunningham, F., Laurito, C. E., & Chen, C. (2001, November). Can we do better with preoperative pain management?. The American Journal of Surgery, 182, 440-448.

Ip, H. Y, Abrishami, A., Peng, P. W., Wong, J., Chung, F. (2009). Predictors of postoperative pain and analgesic consumption: a qualitative systematic review. Anesthesiology, 111(3), 657-77

Jacob, D. G., Jacob, D. O., Kudsk, K. A., Moore, F. A., Oswanski, M. F., & Poole, G. V., (2004). Practice management guidelines for nutritional support of the trauma patient. The Journal of Trauma, 57, 660-679.

Jakobson, T. Karjagin, J., Vipp, L., Padar, M., Parik, A. H., Starkopf, L., et al. (2014). Postoperative complications and mortality after major gastrointestinal surgery. MEDICINA, 50, 111-117. Retrieved January 25, 2015, from www.sciencedirect.com

Jana Plevkova. (2011). Systemic inflammatory response syndrome. Retrieved October 7, 2014, from https://uniba.sk/.../ah01Systemic_inflammatory_response_s...

Joseph et al., (2010). Diagnosis and Management of Complicated Intra -abdominal Infection in adults and Children: Guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Disease Society of America. Clinical Infection Disease, 50, 133-164.

Kaplan, H. I., & Sadock, B. J. (1996). Pocket handbook of clinical psychiatry. (2th ed.). Baltimore: Williams and wilkins.

Kaplan, L. J. et al. (2014, August 18). Systemic Inflammatory Response Syndrome. Retrieved August 26, 2014, from http://emedicine.medscap.com/article/ 168943-overview Karanci, & Dirik

Karanci, A. N., & Dirik, G. (2003, October). Predictors of pre and postoperative anxiety in emergency surgery patients. Journal of Psychosomatic Research, 55, 363-369.


126

Klein Klouwenberg, P. M. C., Ong, D. S. Y., Bonten, M. J. M., & Cremer, O. L. (2012). Classification of sepsis, severe sepsis and septic shock: the impact of minor variations in data capture and definition of SIRS criteria. Intensive Care Med, 38, 811-819.

Kloner, R. A., & Nesto, R. W. (2008). Glucose-Insulin-Potassium for Acute Myocardial Infarction Continuing Controversy Over Cardioprotection. Circulation, 117, 2523-2533.

Kolecki Paul. (2016). Hypovolemic shock. E-Medicine. Retrieved Occtober 6, 2016, from http://misc.medscape.com/pi/iphone/medscapeapp/html/A760145-business.html

Kondrup, J., Allison, S. P., Elia, M., Vellas, B., & Plauth, M. (2003, August). ESPEN

guidelines for nutrition screening 2002. Clin Nutr, 22(4), 415-21.

Kondrup, J., Rasmussen, H. H., Hamberg, O., & Stanga, Z. (2003, June). Nutrition risk screening (NRS 2002):a new method based on an analysis of controlled clinical trials. Clin Nutr, 22(3), 321-36.

Kozier, B., Erb, G., Berman, A. J., & Burke, K. (2000). Fundamental of Nursing: Concept, Process, and Practice (6et ed.). New Jerscy: Prentice-Hall.

Leandro-Merhi, V. A. & Aquino, J. L. B. (2014, September). Determinants of Mulnutrition and Post-operative Complication in Hospitalized Surgical Patients. J health popul nutr, 32(30), 400-410.

Lee, C. (2008). Abdominal Exploration. Retrieved October 20, 2014, from http://www. nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/002928.htm

Lemone, P., & Burke, K. (2008). Medical-surgical nursing critical thinking in client. (4thed.). California: Pearson Education Int.

Lenz, A., Franklin, G. A., & Cheadle, W. G. (2007). Systemic inflammation after trauma. Injury, 38(12), 1336-1345.

Liukkonen, T. et al. (2011). The association between anxiety and C-reactive protein (CRP) level: results from the Northern Finland 1996 Birth Cohort Study. Eur. Psychiatry, 26, 365-369. Retrieved February 19, 2015, from http://www. biomedcentral.com/1471-2458/13/535 DOI: 10.1186/1471-2458-13-535

Lonjaret, L., Lairez, O., Minville, V., & Greeraerts, T. (2014). Optimal perioperative manage-ment of arterial blood pressure. Integrated Blood Pressure Control, 7, 49-59.


127

Luckmann. (1994). Luckmann and Sorrensen’s medical-surgical nusing : a psycho-physiological approach. Philadephia: W.B. Saunders.

Maes, M. et al. (1998). The effects of psychological stress on human: increased production of pro-inflammatory cytokines and a Th1-like response in stress-induced anxiety [abstract]. Cytokine, 10(4), 313-318. Retrieved February 19, 2015, from http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S104346669790-2908 DOI: 10.1006/cyto.1997.0290

Mahajna, A., Mitkal, S., & Krausz, M. M. (2008). Postoperative gastric dilatation causing abdominal compartment syndrome. World Journal of Emergency Surgery. 3(7). Retrieved December 8, 2015, from http://www.wjes.org/content/3/1/7 DOI: 10.1186/1749-7922-3-7

Mayer, B., A. (2004). Wound management: principles and practice. New Jersy: Pearson education.

McAlister, F. A., Bertsch, K., Man, J., Bradley, J., & Jacka M. (2005, March). Incidence of and risk factor for pulmonary complications after nonthoracic surgery. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 171, 514-517.

McConnell, E. A., & Du Four, J. L. (2002). Surgical patient care. Philadelphia: Lippincott William & Wilkins.

Morgan, C. A., Webb, R. K., Cockings, J., & Williamson, J. A. (1993). The Australian Incident Monitoring Study. Cardiac arrest: an analysis of 2000 incident reports. Anaesth Intensive Care. 21. 626-37.

National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). (2008, April 2008). Management of inadvertent perioperative hypothermia in adults. Retrieved December 13, 2014, from http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/11962/40429/40429.pdf

Nathens, A., & Maier, R. (2008). Shock and Resuscitation. In J. Norton, P. Barie, R. R. Bollinger, A. Chang, S. Lowry, S. Mulvihill, H. Pass & R. Thompson (Eds). Surgery (pp. 305-321). Springer New York.

Neelemaat, F., Kruizenga, H. M., de Vet, H. C., Seidell, J. C., Butterman, M., & van Bokhorst-de van der Schueren, M. A. (2008, June). Screening malnutrition in hospital outpatients. Can the SNAQ malnutrition screening tool also be applied to this population?. Cli Nutr, 27(3), 439-46.


128

NeSmith, E. G., Weinrich, S. P., Andrews, J. O., Medeiros, R. S., Hawkins, M. L., & Weinrich, M. (2009). Systemic inflammatory response syndrome score and race as predictors of length of stay in the intensive care unit. American Journal of Critical Care, 18(4), 339-346. Retrieved August 6, 2014, from www.ajcconline.org DOI: 10.4037/ajcc2009267

Nicholson, G., Woodfine, J., Bryant, A. E., Macdonald, I. A., Bircher, M. D., Grounds, R. M., et al. (2005). The hormonal and inflammatory responses to pelvic reconstructive surgery following major trauma. Injury, 36, 303-309. Retrieved February 19, 2015, from www.elsevier.com/locate/injury DOI: 10.1016/j.injury.2004.07.037

Nielsen, P. R., Rudin, A., & Werner, M. U. (2007). Prediction of postoperative pain. Current Anesthesia & Clinical Care, 18, 157-165. Retrieved February 19, 2015, from www.elsevier.com/locate/cacc DOI: 10.1016/j.cacc.2007.07.005

Norwood, M. G. A., Brow, M. J., Lloyd, G., Bell, P. R. F., & Sayers, R. D. (2004). The Clinical Value of the Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) in Abdominal Aortic Aneurysm Repair. Eur J Vasc Endovasc Surg, 27, 292-298. Retrieved February 19, 2015, from http://www.sciencedirect.com DOI: 10.1016/j/ejvs.2003.12.007

Oh, C. A., Kim, D. H., Oh, S. J., Choi, M. G., Noh, J. H., Sohn, T. S., et al., (2012, February). Nutrition risk index as a predictor of postoperative wound complications after gastrectomy. World J Gastroenterol, 18(7), 673-78.

Orr, P. A., Case, K. O., & Stevenson, J. J. (2002). Metabolic response and parenteral nutrition in trauma, sepsis and burns. Journal of Infusion Nursing, 25(1), 45-53.

ÖZalp, G., Sarioglu, R., Tuncel, G., Aslan, K., & Kadiogullari, N. (2003). Preoperative emotional states in patients with breast cancer and postoperative pain. Acta Anaesthesiologica Scandinavica, 47(1), 26-29.

Paulikas, C. A. (2008). Prevention of unplanned perioperative hypothermia. AORN Journal, 88(3), 358-368.

Pearson, S., Maddern, G. J., & Fitridge, R. (2005). The role of pre-operative state-anxiety in the determination of intra-operative neuroendocrine responses and recovery. British Journal of Health Psychology, 10(Pt 2), 299-310.


129

Pessaux, P., Msika, S., Atalla, D., Hay, J. M., & Flamant, Y. (2003). Risk Factors for Postoperative Infectious Complications in Noncolorectal Abdominal Surgery: A Multivariate Analysis Based on a Prospective Multicenter Study of 4718 Patients. Arch Surg, 138, 314-324.

Phipps, Wilma, J. (1999). Medical-Surgical nursing: Concepts & clinical practice. St. Louis: Mosby.

Pitsavos, C., Panagiotakos, D.B., Papageorgiou, C., Tsetsekou E., Soldatos, C., & Stefanadis, C. (2006). Anxiety in relation to inflammation and coagulation markers among healthy adults: the ATTICA Study. Atherosclerosis, 185, 320-326. Retrieved February 19, 2015, from www.elsevier.com/locate/arthero-sclerosis DOI: 10.1016/j. artherosclerosis.2005.06.001

Pittet, D., Rangel-Frausto, S., Li. N., Tarara, D., Costigan, M., Rempe, L., et al. (1995). Systemic inflammatory response syndrome, sepsis, severe sepsis and septic shock: incidence, morbidities and outcomes in surgical ICU patients [abstract]. Intensive Care Med, 21, 302-309. Retrieved August 6, 2014, from http://link. springer.com DOI: 10.1007/BF0175408

Polit, D. F., and Beck, C. T. (2012). Using inferential statistics to test hypothesis. New York: Lippincott Willialms & Wilkins.

Porth, C. M . (2005). Pathophysiology: Concept of altered health status (7 ed.). Philadelphia: Lippincott Willialms & Wilkins.

Potter, P. A., & Perry, A. G. (2003). Basic nursing (4thed.). St.Louis: Mosby. Potter, P. A., & Perry, A. G. (2007). Basic nursing essentials for practice. (6thed.).

St.Louis: Mosby Elsevier. Prather, A. A., Vogelzangs, N., and Penninx, B. W. (September 26, 2014). Sleep duration,

insomnia, and markers of systemic inflammation: Result from the Netherlands Study of Depression and Anxiety (NESDA) [Abstract]. Journal of Psychiatric Research. Retrieved November 14, 2014, from MEDLINE database. NLM ID: 0376331

Putwatana, Reodecha, Sirapo-ngam, Lertsithichai, & Sumboonnanonda. (2004). Nutrition screening tools and the prediction of postoperative infectious and wound complications: Comparison of methods in presence of risk adjustment. Nutrition, 21, 691-697.


130

Reily, H. M., Martineau, J. K., Moran, A., & Kennedy, H. (1995). Nutritional screening Evaluation and implementation of a simple nutrition risk score. Clinical Nutrition, 14(5), 269-273

Reynolds, P. Q., Sanders, N. W., Schildcrout, J. S., Mercaldo, N. D., & St. Jacques, P., J.,. (2011). Expansion of the surgical apgar score across all surgical subspecialties as a means to predict postoperative mortality. American Society of Anesthesiologists, 114(6), 1305-1312. Retrieved January 24, 2015, from http://anesthesiology. pubs.asahq.org DOI: 10.1097/ALN.0b013e318219d734

Rivera, R., & Antognini, J. F. (2009). Perioperative Drug Therapy in Elderly Patients. Anaesthesiology, 110(5), 1176-81.

Rogenbogen, S. E., Bordeianou, L., Hutter, M. M., & Gawande, A. (2010, September). The intraoperative surgical apgar score predicts postdischarge complications after colon and rectal resection. Surgery, 148, 559-566.

Rose, B. D. & Post, T. W. (Eds). (2000). Clinical Physiology of Acid-Base and Electrolyte Disorders. 5th ed. New York, NY: McGraw-Hill.

Sadock, B. J., Sadock, V. A. (2003). Synopsis of psychiatry (9th ed.). Baltimore: Lippincott Williams and wilkins.

Santhanam S, Tolan Jr. RW. Sepsis. (2007, Dec). Retrieved May 6, 2015, from http://www.emedicine.com/ped/TOPIC3033.HTM#section~Treatment

Serejo, L. G. G., Sila-Junior, F. P., Bastos, J. P. C., Bruin, G. S., Mota, R. M. S., & Bruin. P. F. (2007). Risk factors for pulmonary complications after emergency abdominal surgery. Respiratory Medicine, 101, 808-813. Retrieved January 20, 2015, from Elsevier Ltd. DIO: 10.1016/j.rmed.2006.07.015

Singh, S., Singh, P., & Singh, G. (2009, August 01). Systemic inflammatory response syndrome outcome in surgical patients. Indian J Surg, 71(4), 206-209.

Smeltzer, S. C., & Bare, B.G. (2004). Concepts and challenges in patients management Brunner and Suddarth’s Textbook of medical surgical nursing. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins.

Smeltzer, S. C., & Bare, B. G., Ilinkle. J. I., & Cheever, K. H. (2008). Brunner and Suddarth’ Textbook of Medical Surgical Nursing (11th ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.


131

Smith, J. D. (2007). Nursing management postoperative care. In M. S. Lewis, M. M. Heitkemper & R. S. Dirksen (Eds.), Medical-surgical Nursing: Assessment and Management of Clinical Problems (6thed.). St. Louis: Mosby.

Spieberger, C. D. (2004). Encyclopedia of applied psychology. Oxford UK: Elsevier Academic press.

Spielberger, C. D., & Sydeman, S. L. (1994). State-trait Anxiety Inventory and State-trait Angle Expression Inventory. In M. E. Marvish (Eds). The use of psychological test for treatment planning and outcome assessment. Hillsdale: LEA.

Spielberger, C. D., Gorush, R. L., Lusshene, R. (1983). Manual for the state-trait anxiety inventory (STAI). Palo Alto. California. Consulting Psychologists Press.

Sprung, J., Warner, M.E., Contreras, M. G., Schroeder. D. R., Beinghley, C.M., Wilson, G.A., et al. (2003). Predictors of survival following cardiac arrest in patients undergoing noncardiac surgery: a study of 518,294 patients at a tertiary referral center. Anesthesiology, 99, 259-69.

Stanek, G. S., & Klein, C, J. (2002). Metabolic and nutritional management of the trauma patient. In S Epstein (Eds). Trauma nursing: From resuscitation through rehabilitation (3rded.). Philadephia: W. B. Saunders Company.

Stoeing, R. K., & Hillier, S. (2006). Pharmacokinetics and pharmacodynamics of injected and inhaled drugs. In R. K. Stoeling, & S. C. Hillier. Phamacology & physiology in anesthesia practice (4thed., pp. 3-4). Philadephia: Lippincott Willams & Wildins.

Stuart & Sundeen. (1995). Principles and Practice of Psychiatric Nursing. ST. Luis: C. V. Mosby.

Sungurtekin, H., Sungurtekin, U., Balci, C., Zencir, M., & Erdem, E. (2004, June). Influence of nutritional status on complication after major intraabdominal surgery. American Collage of Nutrition, 23(3), 227-232.

Talmor, M., Hydo, L., & Barie., P. S. (1999, January). Relationship of Systemic Inflammatory Response Syndrome to Organ Dysfunction, Length of Stay, and Mortality in Critical Surgical Illness. Arch Surg, 134, 81-87.


132

Thieme, R. D., Cutchma, G., Chieferdecker, M. M., & Campos, A. C. L. (2013). Nutritional risk index is predictor of postoperative complications in operations of digestive system or abdominal wall? [Abstract]. ABCD arq bras cir dig, 26(4). Retrieved January 17, 2015, from http://dx.doi.org/10.1590/S010267202013000400007

Toft, P., & Tønnesen, E. (2008). The systemic inflammatory response to anesthesia and surgery. Current Anaesthesia & Critical Care, 19(5–6): 349-353.

Tønnesen, H., Nielsen, P. R., Lauritzen, J. B., & Møller, A, M. (2009). Smoking and Alcohol Intervention Before Surgery: Evidence for Best Practice. Br J Anaesth, 102(3), 297-306.

Travis, T. (1998). Psychiatry solving patient problem. Madison: Fence Creek Publishing. Tschoeke, S. K., Hellmuth, M., Hostmann, A., Ertel, W., & OberholZer, A. (2007). The

early second hit in trauma management augments the proinflammatory immune response to multiple injuries. Journal of trauma, 62(6), 1396-1404.

Vaughn, F., Wichowski, H., Bosworth, G. (2007, March). Dose preoperative anxiety level predict postoperative pain?. AORN Journal, 85(3), 589-604.

Vogelzangs, N., Beekman, A. T. F., de Jonge, P., & Penninx, B. W. J. H. (2013, April). Anxiety disorder and inflammation in a large adult cohort. Translational Psychiatry, 3, e249. Retrieved January 19, 2015, from http://www.nature.com /tp/journal/v3/n4/full/tp201327a.html DOI: 10.1038/tp.2013.27

William, W. K. Zung. (1971). A rating instrument for anxiety disorders. Psychosomatics. Wolters, U., Wolf, T., Stützer, H., & Schröder, T. (1996). ASA classification and

perioperative variables as predictors of postoperative outcome. British Journal of Anaesthesia, 77, 217-222.

Zhou, W., Xu, X., Yan, J., & Mou, Y. (2013, February 8). Nutritional risk is still a clinical predictor of postoperative outcomes in laparoscopic abdominal surgery. Surg Endosc, 27, 2569-2574.


133

ภาคผนวก


134

ภาคผนวก ก

รายนามผทรงคณวฒ

1. ผชวยศาสตราจารย นายแพทยอสน ทองอย ภาควชาศลยศาสตร คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยธรรมศาสตร 2. นายแพทยบญชร ศรพงศปรดา ศลยแพทย สาขาศลยศาสตรลาไสใหญและทวารหนก โรงพยาบาลจฬาภรณ 3. รองศาสตราจารย ดร.สพร ดนยดษฎกล ภาควชาการพยาบาลศลยศาสตร คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยมหดล 4. ผชวยศาสตราจารย ดร.ชมชน สมประเสรฐ ภาควชาการพยาบาลสขภาพจตและจตเวช คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยธรรมศาสตร 5. คณวรยา บญชวย ผปฏบตการพยาบาลขนสง (APN) หวหนาฝายการพยาบาล โรงพยาบาลจฬาภรณ


135

ภาคผนวก ข

ผลการตรวจสอบคณภาพเครองมอวจย

การค านวณคาดชนความตรงตามเนอหา แบบประเมนความรสกกอนผาตด

(แบบประเมนความวตกกงวล)

คาดชนความตรงตามเนอหา (Content Validity Index) CVI =

แบบประเมนแบบประเมนความรสกกอนผาตด หรอแบบประเมนความวตกกงวล มการ

ประเมนจานวน 20 ขอ เมอนาไปใหผทรงคณวฒ 5 ทาน พจารณาความตรงตามเนอหา ไดจานวนคาถามทผทรงคณวฒทกคนใหความคดเหนระดบ 3 และ 4 มจานวนรวมทงสน 16 ขอ นามาคานวณไดคาดชนความตรงตามเนอหาของผทรงคณวฒจานวน 5 ทาน ดงตอไปน

CVI =

= 0.80 ดงนน ดชนความตรงตามเนอหาของผทรงคณวฒเทากบ = 0.80

จานวนคาถามทผเชยวชาญทกคนใหความคดเหนในระดบ 3 และ 4 จานวนขอคาถามทงหมด

16 20


136

ภาคผนวก ค

เอกสารรบรองโครงการวจย

1. คณะกรรมการพจารณาจรยธรรมการวจยในคน มหาวทยาลยธรรมศาสตร ชดท 3 2. คณะกรรมการพจารณาจรยธรรมการวจยในคน โรงพยาบาลจฬาภรณ สถาบนวจยจฬาภรณ 3. หนงสออนมตใหเกบขอมล และทดลองใชเครองมอวจยของโรงพยาบาลจฬาภรณ 4. หนงสออนมตใหเกบขอมล และทดลองใชเครองมอวจยของโรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต 5. หนงสอขออนญาตใชเครองมอ 6. ขอมลสาหรบอาสาสมครวจย 7. หนงสอแสดงความยนยอมเขารวมการวจยของอาสาสมครวจย


137


138


139


140


141


142


143


144


145


146

ภาคผนวก ง

การพทกษสทธของกลมตวอยาง ขอมลส าหรบอาสาสมครวจย

(Participant Information Sheet)


147


148


149


150

หนงสอแสดงความยนยอมเขารวมการวจยของอาสาสมครวจย (Informed Consent Form)


151


152

ภาคผนวก จ

ตวอยางเครองมอทใชในการวจย

เลขทแบบสอบถาม.....................

แบบประเมนผปวยผาตดใหญชองทอง

ค าชแจง แบบประเมนแบงออกเปน 7 ตอน

ตอนท 1 แบบบนทกขอมลทวไปของผปวย

ตอนท 2 แบบประเมนความเสยงในการไดรบยาระงบความรสก

ตอนท 3 แบบประเมนภาวะโภชนาการ

ตอนท 4 แบบประเมนความรสกกอนผาตด (แบบประเมนความวตกกงวลกอนผาตด)

ตอนท 5 แบบประเมนสภาพผปวยระหวางผาตด

ตอนท 6 แบบบนทกการเกดกลมอาการตอบสนองตอการอกเสบทวรางกาย ตอนท 7 แบบบนทกการเกดภาวะแทรกซอนหลงผาตด


153

ตอนท 1 แบบบนทกขอมลทวไปของผปวย (ศกษาจากแฟมประวต)

ค าชแจง โปรดทาเครองหมาย √ ลงใน □ ตามความเปนจรง ลกษณะขอมลทวไปของกลมตวอยาง

1. เพศ □ ชาย □ หญง

2. อาย คอ…………………..…….ป (วน เดอน ปเกด ………/…………./………..)

3. สถานภาพสมรส □ โสด □ สมรส □ หยา □ หมาย □ แยกกนอย 4. อาชพ

□ รบจาง □ เกษตรกร

□ ขาราชการ □ คาขาย/ธรกจสวนตว

□ รฐวสาหกจ □ ไมไดประกอบอาชพ

□ พนกงานบรษท □ อนๆ ระบ..............................................

5. รายได ........................................บาท/เดอน 6. การศกษา

□ ไมไดศกษา □ อนปรญญา

□ ประถมศกษา □ ปรญญาตร

□ มธยมศกษา □ ปรญญาโท

□ ปวช/ปวส □ ปรญญาเอก 7. ทอย/ภมลาเนา …………………………………………………………………………….…………

8. โรคประจาตว เชน

□ โรคเบาหวาน □ โรคความดนโลหตสง □ โรคหวใจ □ ไขมนในเลอดสง

□ อนๆ ระบ....................................................................

9. การวนจฉยโรคในปจจบน………………………………………………………………..….……..

10. วนทรบไวในโรงพยาบาล ……….. วนทจาหนายออกจากโรงพยาบาล..................

11. ประวตการสบบหร

□ ไมเคยสบ

□ เคยสบ เลกมา………...ป ขณะสบ............มวนตอวน เปนเวลา.............ป

□ ปจจบนยงสบอย ............มวนตอวน เปนเวลา.............ป

สาหรบผวจย


154

12. ประวตการดมสรา

□ ไมดม

□ เคยดม เลกมา…...ป ขณะดม.........มลลลตรตอวน เปนเวลา........ป

□ ปจจบนยงดมอย ...........มลลลตรตอวน เปนเวลา.............ป ประวตการรกษา

13. ยาทรบประทานเปนประจา

□ ไมม □ ม ไดแก □ ยากลมสเตอรอยด

□ ยาอนๆ ระบ..............................................

............................................

14. ประวตการผาตดชองทอง □ ไมเคย □ เคย ไดแก ...................................

ประวตการผาตดอนๆ □ ไมเคย □ เคย ไดแก ......................................... วน/เดอน/ป ทผาตด.........................................................

15. ประวตการรกษาดานโรคมะเรง

□ ไมเคยรกษา (ยาเคมบาบด/ฉายแสง)

□ เคยฉายแสง/ฉายรงส

□ เคยไดรบยาเคมบาบด

□ เคยไดรบยาเคมบาบด + ฉายแสง/ฉายรงส การผาตด

16. วนททาผาตดครงน………………………………...…………………

17. การวนจฉยโรคหลงผาตด…………………..…………………………………..………….…..

18. ชนดของการผาตด…………………………………………………………………………..……

19. ชนดของการใหยาระงบความรสก………………………………………………..…………

20. ระยะเวลาการผาตด ………………………ชวโมง ……………………………นาท

21. จานวนเลอด (LPRC) ทไดรบระหวางผาตด …………………….………..ยนต

22. ไดรบการใสทอชวยหายใจหลงผาตด □ ไมม □ ม ระบดงน

Mode & Setting of ventilator: …………………………………………………………

วนทใสทอชวยหายใจ........................วนทถอดทอชวยหายใจ............ .............

สาหรบผวจย


155

ตอนท 2 แบบประเมนความเสยงในการไดรบยาระงบความรสก (American Society of

Anesthesia physical status Classification) (American Society of Anesthesiologists,

2014; Fuller, 2005)

ค าชแจงส าหรบผวจย

ใหผวจยประเมนความเสยงในการไดรบยาระงบความรสก จาแนกตามสภาพรางกายและแฟมประวต

ผปวย

□ ASA 1 (I) ผปวยแขงแรงไมมโรค ไมสบบหร ไมดมแอลกอฮอลหรอดมเพยงเลกนอย

□ ASA 2 (II) ผปวยเปนโรคระบบเดยว มการควบคมได และโรคนนไมมผลตอกจวตรประจาวน เชน โรคความดนโลหตสงทควบคมระดบความดนโลหตได โรคเบาหวานทควบคมระดบนาตาลได

□ ASA 3 (III) ผปวยมโรคหลายระบบหรอควบคมโรคในระบบสาคญได โรคนนมผลตอกจวตรประจาวนได แตไมมอนตรายทนดวนหรออนตรายถงแกชวตเนองจากโรคทเปนอย เชน โรคเบาหวาน ความดนโลหตสง โรคปอดอดกนเรอรง ทควบคมโรคไดไมด

□ ASA 4 (IV) ผปวยเปนโรคอนตราย โรครกษายาก มพยาธสภาพรนแรงหลายระบบ ควบคมโรคไมได หรออยในระยะสดทาย อนตรายถงชวตเนองจากอวยวะหยดทางาน เชน โรคหวใจลมเหลว ระยะรนแรง

□ ASA 5 (V) ผปวยอาการหนกอนตรายถงชวต การผาตดเปนทางเลอกสดทายเพอชวยชวต ผปวย อาจมชวตอยไดไมถง 24 ชวโมง บางรายอาการดขนแลวอาจเลวลงเฉยบพลนจนเสยชวตได


156

ตอนท 3 แบบประเมนภาวะโภชนาการ

ค าชแจงส าหรบผวจย ใหผวจยทาการบนทกขอมลดงตอไปนจากแฟมขอมลผปวย และการซกประวต ซงเปนขอมลกอนท

ผปวยจะไดรบการผาตดใหญชองทอง

การค านวณดชนชวดทางโภชนาการ โดยใช Nutrition Risk Index (NRI) คาซรมอลบมน…………..g/L (ตรวจทางหองปฏบตการไมเกน 20 วนกอนการผาตด)

นาหนกปจจบน…………………………กโลกรม

นาหนกปกต……………………………..กโลกรม

สวนสง…………………………………….เซนตเมตร

คา Nutrition Risk Index (NRI) เทากบ ………………………….

□ ไมมภาวะทพโภชนาการ

□ มภาวะทพโภชนาการเลกนอย

□ มภาวะทพโภชนาการปานกลาง

□ มภาวะทพโภชนาการรนแรง

สตรการค านวณดงน

NRI = (1.519 x คาซรมอลบมน, g/L) + 0.417 x (นาหนกปจจบน/นาหนกปกต) x 100

นาหนกปจจบน หมายถง นาหนกแรกรบหรอ นาหนกทชง ณ วนทประเมน นาหนกปกต หมายถง นาหนกคงทกอนผาตด (นาหนกคงทยอนหลง 3-6 เดอน)

การแปลคาทได มากกวา 100 ผปวยไมมภาวะทพโภชนาการ 97.5-100 ผปวยมภาวะทพโภชนาการเลกนอย 83.5-นอยกวา 97.5 ผปวยมภาวะทพโภชนาการปานกลาง นอยกวา 83.5 ผปวยมภาวะทพโภชนาการรนแรง


157

ตอนท 4 แบบประเมนความรสกกอนผาตด

ค าชแจง โปรดอานขอความตงแต ขอ 1-20 และเลอกคาตอบในชองขวามอ ทาเครองหมาย √ ลง

ในชองทคดวาตรงกบความรสกของทานมากทสด ในชวง 1 สปดาหทผานมา โดยใชเกณฑดงตอไปน

ตวเลอกท 1 ไมมหรอมความรสกเปนครงคราว หมายถง ทานอาจไมมหรอมความรสกเกดขนนอยมาก

ประมาณ 1-2 ครง ในสปดาหทผานมา

ตวเลอกท 2 มความรสกบางครง หมายถง ทานมความรสกเกดขน ประมาณ 2-3 วน

ในสปดาหทผานมา

ตวเลอกท 3 มความรสกคอนขางบอยครง หมายถง ทานมความรสกเกดขน ประมาณ 4-5 วน


ตวเลอกท 4 มความรสกเกอบตลอดเวลา หมายถง ทานมความรสกเกดขน ประมาณ 6-7 วน



158

ขอความ

ไมมหรอ มความรสก

เปนครงคราว

มความรสกบางครง

มความรสกคอนขางบอยครง

มความรสกเกอบ

ตลอดเวลา 1. ฉนรสกรสกตนเตนกงวลใจมากกวาปกต

2. ฉนรสกกลวโดยไมมเหตผล

3. ฉนรสกตกใจงาย

4. ฉนรสกเหมอนกาลงจะตกจากทสงและ

จตใจแตกเปนเสยงๆ

5. ฉนรสกวาทกอยางเปนปกต ไมมเรองราย

เกดขน

6. ฉนรสกวาแขนขาสน

7. ฉนถกรบกวนจากอาการปวดศรษะ ปวดคอ

ปวดหลง

8. ฉนรสกออนเพลย

9. ฉนรสกสงบและสามารถนงนงๆได

10. ฉนรสกหวใจเตนเรว

11. ฉนรสกเวยนศรษะ

12. ฉนรสกเหมอนจะเปนลม

13. ฉนรสกหายใจเขาออกไดคลอง

14. ฉนรสกชาทนวมอและนวเทา

15. ฉนถกรบกวนจากอาการปวดทองหรอ

อาหารไมยอย

16. ฉนปสสาวะบอย

17. ปกตมอของฉนอนและแหง

18. ฉนรสกหนารอนและวบวาบ

19. ฉนหลบสบายตลอดคน

20. ฉนฝนราย


159

ตอนท 5 แบบประเมนสภาพผปวยระหวางผาตด

ค าชแจงส าหรบผวจย ใหผวจยทาการบนทกขอมลดงตอไปนจากแฟมขอมลผปวย ซงเปนขอมลในชวงระหวางการใหยา

ระงบความรสกและการผาตด

ปรมาณเลอดทสญเสยระหวางการผาตด (estimated blood loss)…………………..มลลลตร

ความดนโลหตแดงเฉลย (mean arterial pressure) ตาสด…………….………มลลเมตรปรอท

อตราการเตนของหวใจ (heart rate) ตาสด…………………………………………………..ครง/นาท

รวมคะแนน Surgical APGAR score……………………………………………………………………คะแนน

คะแนน ปรมาณเลอดทสญเสยระหวางการผาตด estimated blood

loss (มล.)

ความดนโลหตแดงเฉลย mean arterial pressure (มม.ปรอท)

อตราการเตนของหวใจ heart rate (ครง/นาท)

0 มากกวา 1,000 นอยกวา 40 มากกวา 85

1 601-1,000 40-54 76-85

2 101-600 55-69 66-75

3 นอยกวาหรอเทากบ 100 มากกวา 70 56-65

4 - - นอยกวา 55


160

ตอนท 6 แบบบนทกการเกดกลมอาการตอบสนองตอการอกเสบทวรางกาย

ค าชแจงส าหรบผวจย ใหผวจยทาการบนทกขอมลดงตอไปนจากการตรวจรางกายและผลตรวจทางหองปฏบตการของผปวย กอนและหลงการผาตด

การแปลผลทได การเกด SIRS ตองมลกษณะทางคลนกดงตอไปน อยางนอย 2 ขอ จาก 4 ขอ 1) อณหภมรางกายมากกวา 38 องศาเซลเซยสหรอนอยกวา 36 องศาเซลเซยส 2) อตราการเตนของหวใจมากกวา 90 ครง/นาท 3) อตราการหายใจมากกวา 20 ครง/นาท หรอ PaCO2 นอยกวาหรอเทากบ 32 มม.ปรอท 4) เมดเลอดขาวมากกวา 12,000 เซลล/ลบ.มม. หรอนอยกวา 4,000 เซลล/ลบ.มม. หรอมเมดเลอด

ขาวชนดตวออน (band form) มากกวารอยละ 10

กลมอาการตอบสนองตอ การอกเสบทวรางกาย (SIRS)

คาทตรวจวดได 24 ชม. กอนผาตด วนท....................

24 ชม. หลงผาตด วนท....................

48 ชม. หลงผาตด วนท.................

72 ชม. หลงผาตด วนท.................

1. อณหภมรางกาย >38 องศาเซลเซยส หรอ <36 องศาเซลเซยส (1 คะแนน)

………………………

………………………

……………………….

……………………..

2. อตราการเตนของหวใจ > 90 ครง/นาท (1 คะแนน)

………………………

…………..…………

……………………..

……………….……

3. อตราการหายใจ >20 ครง/นาท หรอ PaCO2 ≤32 มม.ปรอท (1 คะแนน)

……………..………

………..……………

……………………..

…………………….

4. เมดเลอดขาว >12,000 เซลล/ลบ.มม. หรอ <4,000 เซลล/ลบ.มม. หรอ มเมดเลอดขาวชนดตวออน (band form) >รอยละ 10

(1 คะแนน)

………………………

.………………………

……………………..

…………….……….

คะแนนรวม SIRS score …..……………….

□ เกด

□ ไมเกด

…..……………….

□ เกด

□ ไมเกด

…..……………….

□ เกด

□ ไมเกด

…..……………….

□ เกด

□ ไมเกด


161

ตอนท 7 แบบบนทกการเกดภาวะแทรกซอนหลงผาตด ภาวะแทรกซอนหลงผาตด

ขณะอยโรงพยาบาล เกด ไมเกด สภาพปญหา/อาการ

1. ภาวะแทรกซอนระบบทางเดนหายใจ - ถงลมปอดแฟบ - ปอดอกเสบ

-ผล x-ray ปอด พบ.......................... …………………………………………..….….. -ผลตรวจอนๆ.................................... ..........................................................

2. ภาวะแทรกซอนของระบบไหลเวยนเลอด - ภาวะชอกเนองจากการเสยเลอดมาก - มกอนเลอดคงในแผลผาตด - ภาวะหลอดเลอดดาอกเสบ - การอดตนของลมเลอดทขา

………….............................................. ..............................................................................................................................................................................

3. ภาวะแทรกซอนของระบบทางเดนอาหาร - การอดตนของลาไส - ภาวะลาไสเคลอนไหวนอยลง

-ผล x-ray ชองทอง พบ.................... .......................................................... -ผลตรวจอนๆ.................................... …………………………………………………..

4. ภาวะแทรกซอนของระบบผวหนงและกลามเนอ - การเกดลมเลอดคงคางในแผลผาตด - การตดเชอของแผลผาตด

……………........................................... …………………………………………….……. …………………………………………………..

5. ภาวะแทรกซอนระบบทางเดนปสสาวะ - การตดเชอระบบทางเดนปสสาวะ

-ผล urine culture พบ.................... .......................................................... -ผลตรวจอนๆ....................................

6. ภาวะตดเชอในกระแสเลอด

-ผล hemo culture พบ……......…… .......................................................... -ผลตรวจอนๆ....................................

7. อนๆ (ระบ)…………………………………………….…….

………………………………………………..…………………………………………………..…

ระยะเวลาทรกษาตวในโรงพยาบาลหลงผาตด (นบตงแตวนแรกหลงการผาตดเปนวนท 1 จนถงวนท

จาหนายออกจากโรงพยาบาล).....................................................วน


162

ภาคผนวก ฉ

การใชสถตวจย

1. คาความสมพนธรวมเชงเสนระหวางตวแปรอสระและตวแปรตาม โดยใชสถตสหสมพนธของสเปยร

แมน (the Spearman rank difference method)

Correlations

SIRS ASA NRI Anxiety SAS

SIRS

Spearman’s rho Correlation Sig. (2-tailed) N

1

102

.234*

.018 102

-.169 .089

102

.075 .453

102

-.378**

.000 102

ASA Spearman’s rho Correlation Sig. (2-tailed) N

.234*

.018 102

1

102

-.172 .084 102

-.059 .557 102

-.217*

.028 102

NRI Spearman’s rho Correlation Sig. (2-tailed) N

-.169 .089

102

-.172 .084 102

1

102

-.108 .280 102

.133

.183 102

Anxiety

Spearman’s rho Correlation Sig. (2-tailed) N

.075 .453

102

-.059 .557 102

-.108 .280 102

1

102

.000

.998 102

SAS Spearman’s rho Correlation Sig. (2-tailed) N

-.378**

.000 102

-.217*

.028 102

.133

.183 102

.000

.998 102

1

102 *. Correlation is significant at the 0.05 level (2-tailed). **. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).


163

2. การทดสอบการแจกแจง

Tests of Normality Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk

Statistic df Sig. Statistic df Sig. ASAscore .274 102 .000 .826 102 .000

NRIlevel .099 102 .015 .951 102 .001

anxietylevel .105 102 .008 .974 102 .040 APGAR .204 102 .000 .941 102 .000

sirs72 .194 102 .000 .853 102 .000

a. Lilliefors Significance Correction


164

ประวตการศกษา

ชอ-สกล นางสาวเพมเพญ นอยตน วน เดอน ปเกด 21 ตลาคม 2526 สถานทเกด จงหวดพะเยา วฒการศกษา ปการศกษา 2549 : พยาบาลศาสตรบณฑต คณะพยาบาลศาสตร

มหาวทยาลยนเรศวร

ต าแหนง พยาบาลวชาชพ หอผปวยวกฤต โรงพยาบาลจฬาภรณ ทนการศกษา ทนวจยทวไปสาหรบนกศกษาระดบบณฑตศกษา

ประจาปงบประมาณ 2559 กองทนวจยมหาวทยาลยธรรมศาสตร

ðfÝÝ÷ì öÙüöÿöóîídÖï Öø Ö é Öú `öÖø êïÿîÜê`ÖøÖ ÿï ì üø`ÜÖ...

Documents