Симпозиум журнала Атеротромбоз …athero.ru/precision...

Симпозиум журнала Атеротромбоз «КОНЦЕПЦИЯ "ПЕРСОНАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНЫ" И НЕКОТОРЫЕ СОСТОЯНИЯ

ПРИ АТЕРОТРОМБОТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ»

Вступление

Н.А.Грацианский

XIII конгресс Человек и Лекарство 11 апреля 2017 г (с некоторыми дополнениями).

Заявлено более2-х лет тому назад:

http://www.medikforum.ru/news/medicine_news/37706-v-rossii-budet-vnedrena-personalnaya-medicina.html

Уже действует! И к моменту заявления начальника ФМБА,

довольно долго действовала.И даже «в масштабах»!

Причём не только «персональная», но и «персонализированная»

Давно действуют, примеров сотни:

Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 8 октября 2012 г. N 1068 "О созданииЦентра персонализированной медицины в ГБУЗ г. Москвы «ГКБ N 23 имени "Медсантруд”

Департамента здравоохранения города Москвы"В целях дальнейшего совершенствования организации и качества оказания медицинской помощи жителям города Москвы, внедрения современных высокоэффективных методов комплексного лечения пациентов, страдающих сочетанной соматической патологией, с применением целевого персонализированного подбора лекарственных средств, а также медикаментозных схем лечения и профилактики на основе фармакокинетического мониторинга лекарственных средств, в том числе молекулярно-генетических показателей гомеостаза приказываю:1. Организовать в структуре Государственного бюджетного учреждения здравоохранения города Москвы "Городская клиническая больница N 23 имени "Медсантруд" Департамента здравоохранения города Москвы" Центр персонализированной медицины для разработки и внедрения современных высокоэффективных методов

комплексного лечения пациентов, страдающих сочетанной соматической патологией.(Докипедия: Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 8 октября 2012 г. N 1068 "О создании Центра персонализированной медицины в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения города Москвы "Городская клиническая больница N 23 имени "Медсантруд" Департамента здравоохранения города Москвы")*

* Со стандартными сокращениями в названии больницы

2.1. Целью работы Центра персонализированной медицины является внедрениесовременных высокоэффективных методов комплексного лечения пациентов, страдающих

сочетанной соматической патологией, с применением целевого персонализированногоподбора лекарственных средств, а также медикаментозных схем лечения и профилактики

на основе фармакокинетического мониторинга лекарственных средств, в том числе молекулярно-генетических показателей гомеостаза [!!!].

(Докипедия: Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 8 октября 2012 г. N 1068 "О создании Центра персонализированной медицины в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения города Москвы "Городская клиническая больница N 23 имени "Медсантруд" Департамента здравоохранения города Москвы")

https://www.kb123.ru/files/Медицинский-ЧЕКАП.pdf

В ФМБАразницы

междутерминами

не видят

Насчёт персональной медицины не ясно, но персонализированная шагает по стране! Ещё примеры:

Научно-клинический центр персонализированной медицины (НКЦ персонализированной медицины) РНИМУИнститут персонализированной медицины Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Кафедра превентивной,

персонализированной и трансляционной медицины. Национальная ассоциация лабораторной, персонализированной и трансляционной медицины (НАЛПТМ).

Забегая вперёд: Смещение от «Персонализированной медицинык «Прецизионной (точной) медицине» … : слова имеют значение.

The Shift From Personalized Medicine to Precision Medicine and Precision Public Health: Words Matter

https://blogs.cdc.gov/genomics/2016/04/21/shift/Posted on April 21, 2016 by Muin J Khoury, Director, Office of Public Health Genomics, Centers for Disease Control and Prevention

«… Яркий пример высоко персонализированного теста – генетическое тестирование

предназначенное непосредственно потребителю (direct-to-consumer genetic testing).Во многих отношениях это тестирование -

противоположность прецизионной медицине.

Несмотря на обманчивые заявления (претензии), это тестированиепредоставляет неопределённую информацию и порождает ожидания пациента,которые могут плохо соответствовать имеющимся фактам, клинические приоритетам,

или, в некоторых случаях, наилучшим интересам пациента».

A prominent example of a highly personalized test is direct-to-consumer (DTC) genetic testing that has been proposed to improve health and prevent common diseases. In many ways, DTC genetic tests are the opposite of precision medicine. In spite of their deceptive appeal, they “deliver uncertain information and create patient expectations that may align poorly with evidence; clinical priorities; or, in some cases, the patient’s best interests.”

Но там, откуда всё пошло, идёт, и, очевидно, будет идти,похоже сменяют (сменили) терминологию

Далее уже более серьёзно

Смещение от «Персонализированной медицинык «Прецизионной (точной) медицине» … : слова имеют значение (1).


https://blogs.cdc.gov/genomics/2016/04/21/shift/ Posted on April 21, 2016 by Muin J Khoury, Director, Office of Public Health Genomics, Centers for Disease Control and Prevention

“Достижения в геномике и других «-омик» технологиях открыли новую эру, названную «персонализированной» или «прецизионной» медициной, принимающей во внимание индивидуальные генетические и прочие источники

вариабельности в лечении и предупреждении болезней”.

“Термины «прецизионная», «персонализированная»,и «индивидуализированная» медицина часто использовались как взаимозаменяемые.

Предлагался и термин “P4 medicine” (predictive, preventive, personalized and participatory)”.Advances in genomics and other ‘omic’ technologies have ushered in a new era variably called “personalized” or “precision” medicine, which takes into account individual genetic and other sources of variability in disease treatment and prevention. The terms precision, personalized, and individualized medicine have often been used interchangeably by many authors (including myself). The term P4 medicine has also been proposed (predictive, preventive, personalized and participatory medicine).

Torward precision medicineНациональный Совет по Исследованиям

of the National Academies 2011

“В докладе выражена озабоченность тем, что использованиетермина «персонализированная медицина» можетподразумевать, что лечение и профилактика развиваются

уникально для каждого индивидуума.С другой стороны, всегда предполагалось,

что медицина должна быть «персонализированной».

… фокус же «прецизионной медицины» - исследование того,как на основании комбинации генетических, средовых, и социальных факторов могут быть развиты лечебные

и профилактические подходы, направленныекак на отдельных людей, так и на популяции”.

The report expressed concern that the use of the term “personalized medicine” could imply that treatments and preventions are being developed uniquely for each individual. After all, isn’t medicine supposed to be personalized to begin with? On the other hand, the focus of “precision medicine” is to explore how treatment or prevention approaches can be developed based on the combination of genetic, environmental, and social factors which could be targeted to individuals or populations.

https://blogs.cdc.gov/genomics/2016/04/21/shift/




… «прецизионная» медицина и «персонализированная» медицина тесно связаны, большую роль и в той и другой играет геномика.

Однако высоко персонализированная информация может вести,а может и не вести к улучшенным исходам.

Более того, подходы прецизионной (точной) медицины могут приводитьк появлению к не-персонализированных вмешательств,

которые могут быть использованы в популяции в целом.

… precision medicine and personalized medicine are highly related and genomics plays a big role in both. However, even highly personalized information may or may not lead to improved health outcomes. Moreover, precision medicine approaches may lead to non-personalized interventions that can be used population-wide. ”




«… Яркий пример высоко персонализированного теста – генетическое тестирование

предназначенное непосредственно потребителю (direct-to-consumer genetic testing).Во многих отношениях это тестирование -

противоположность прецизионной медицине.

Несмотря на обманчивые заявления (претензии), это тестированиепредоставляет неопределённую информацию и порождает ожидания пациента,которые могут плохо соответствовать имеющимся фактам; клинические приоритетам;

или, в некоторых случаях, наилучшим интересам пациента».

A prominent example of a highly personalized test is direct-to-consumer (DTC) genetic testing that has been proposed to improve health and prevent common diseases. In many ways, DTC genetic tests are the opposite of precision medicine. In spite of their deceptive appeal, they “deliver uncertain information and create patient expectations that may align poorly with evidence; clinical priorities; or, in some cases, the patient’s best interests.”

Заявленные приоритетные направления «прецизионной медицины»

«Сегодня запускается новая Инициатива Прецизионной медицины,

чтобы приблизить нас к излечению таких заболеваний, как рак и диабет,и дать нам всем доступ к персонализированной информации, необходимой нам для поддержания

самих себя и наших семей в более здоровом состоянии»“Tonight, I'm launching a new Precision Medicine Initiative to bring us closer to curing diseases like cancer and diabetes

— and to give all of us access to the personalized information we need to keep ourselves and our families healthier.”B.Obama, 20.01. 2015

Предложенная инициатива имеет два основных компонента: ближайший фокус на опухолях (раке), и более отдалённая цель

– генерировать знания, применимые ко всему диапазону здоровья и болезниОба компонента теперь достижимы, благодаря достижениям фундаментальных исследований, включающим молекулярную биологию, геномику, и биоинформатику.

The proposed initiative has two main components: a near-term focus on cancers and a longer-term aim to generate knowledge applicable to the whole range of health and disease. Both components are now within our reach because of advances in basic research, including molecular biology, genomics, and bioinformatics.

Collins FS, Varmus H. NEJM 2015; 372:793

Важное примечание.

Достижения того, что понимается под термином «прецизионная медицина»в онкологии («рак, опухоли» в цитированных заявлениях B.Obama и F.S.Collins)

признаются бесспорными.Ничто в настоящей презентации не относится к вопросу о том,насколько целесообразно в этой конкретной областиприменение любого специального обобщающего термина(включая термины прецизионная, персонализированная, персональная медицина) для обозначения методов оценки предрасположенности, диагностики, лечения

с помощью выявления определённых генетических вариантов,

Но к диабету это относится не полностью

«Diabetes: Still a geneticist's nightmare»

Almost all significantly diabetes-associated genetic variantsare common in the population.

Почти все достоверно ассоциированные с диабетом генетические вариантыобычны для популяции (распространены среди населения)

Rich SS. Nature 2016; 536: 37. Epub 2016 Jul 13

Что касается распространённых сердечно-сосудистых заболеваний (например, коронарной болезни)то ситуация ещё сложнее

Неожиданный заголовок, статьи, очевидно заказанной (редакцией)в официальном журнале Европейского кардиологического общества

(European Heart Journal),и о которой написано, что

в этой статье автор «обсуждает сегодняшние успехи прецизионной медициныи её потенциал на будущее»

Eur Heart J 2015; 36: 1842

European Heart Journal (2015) 36, 1842

«Despite their strong inheritability, uncovering a genetic signature for … coronary artery disease that can lead to meaningful interventionshas been challenging because of the underlying genetic complexity. It is a problem of numbers: any single genetic variant contributes onlya small amount of information. Further, even in the largest of the recent genetic studies only a few genetic variants meet the strict statistical

thresholds for significance, thus leaving us with a limited numbers of variants contributing only a small increase to risk stratification algorithms beyond the traditional coronary artery disease risk factors».

ABBEY Lingvo 6:

hype - назойливая реклама, пускание пыли в глаза; очковтирательство*

Geoffrey S. Pitt, MD, PhDDivision of Cardiology, Department of MedicineIon Channel Research Unit and Department of NeurobiologyDuke University Medical Center, Durham, NC, USA

Сердечно-сосудистая прецизионная медицина надежда или …

Др. G.S.Pitt обсуждает сегодняшние успехи прецизионной медициныи её потенциал на будущее

* По содержанию статьи не ясно, почему автор, очевидный энтузиаст прецизионной медицины, внёс “or hype?” в заголовок статьи. Очевидно, чьё-то резковатое мнение подразумевается без изложения, а автор предоставляетответ на него, осознавая проблемы, во время написания статьи затруднявшие экстраполяцию подходов

прецизионной медицины на некоторые распространённые сердечно-сосудистые заболевания.

Близкий вопрос о прецизионной медицине.И краткая характеристика этого термина

очень компетентным и «продвинутым специалистом

«… множество людей говорит о прецизионной медицине, больших данных, использовании больших объёмов данных. Но что это значит в ясных терминах?

Мне кажется, это однo из тех, вызвавших шумиху понятий, о которых люди имеют смутное представление».

… lot of people are talking about precision medicine, big data, and leveraging big data. What does that mean in tangible terms?

I feel like it's one of those buzz terms that people are vague about.

Michelle L. O'Donoghue, MD, MPHAssistant Professor, Harvard Medical School;

Investigator, TIMI Study Group; Associate Physician, Brigham

and Women's Hospital, Boston, Massachusetts

http://www.medscape.com/viewarticle/874536#vp_3

Управление по пищевым продуктам и лекарствам (FDA) СШАразрешает маркетинг первого

предназначенного непосредственно потребителютеста, предоставляющего ему информацию

о генетическом риске [10-ти] состояний [заболеваний]

Неожиданное ожидаемое событие (1)06 апреля 2017

Parkinson’s disease;

Late-onset Alzheimer’s disease;

Celiac disease - disorder resulting in the inability to digest gluten;

Alpha-1 antitrypsin deficiency (raises the risk of lung & liver disease);

Early-onset primary dystonia - movement disorder (involuntary muscle contractions & other uncontrolled movements);

Factor XI deficiency - blood clotting disorder;

Gaucher disease type 1 - organ and tissue disorder;

Glucose-6-Phosphate Dehydrogenase deficiency - G6PD, a red blood cell condition;

Hereditary hemochromatosis - an iron overload disorder;

Hereditary thrombophilia - blood clot disorder.

Болезнь ПаркинсонаБолезнь Альцгеймера (позднее начало)Целиакия (Celiac disease)Дефицит альфа-1 антитрипсина

Первичная дистония (раннее начало)

Дефицит фактора XIБолезнь Гоше типа 1Дефицит глюкозо-6 фосфат дегидрогеназы

Наследственный гемахоматозНаследственная тромбофилия

https://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm551185.htm

Среди 10 нет сердечно-сосудистых


Уступка? Капитуляция? Приведение в соответствие с непреодолимой реальностью? -

“... softening its [FDA] previous policy” – смягчение предшествовавшей политики.

“Риски, ассоциированные с использованием тестов 23andMe, включают ложно положительные и … ложно негативные результаты. Результаты этих тестов

не должны быть использованы для диагноза или как информациядля обоснования решений о лечении” (?).

“Пользователи должны советоваться с профессиональным работникомздравоохранения о вопросах и сомнениях относительно результатов тестов”

Risks associated with use of the 23andMe GHR tests include false positive findings, which can occur when a person receives a result indicating incorrectly that he or she has a certain genetic variant, and false negative findings that can occur when a user receives a result indicating

incorrectly that he or she does not have a certain genetic variant. Results obtained from the tests should not be used for diagnosis or to inform treatment decisions. Users should consult a health care professional with questions or concerns about results.


Важные «оговорки»

FDA США разрешило [компании] 23andMeмаркетинг тестов на Генетический рискдля здоровья - Genetic Health Risk (GHR)

The U.S. FDA today allowed marketing of 23andMe Personal Genome

Service Genetic Health Risk (GHR) tests for 10 diseases or conditions.


«FDA намеревается освободить дополнительные GHR-тесты 23andMeот премаркетингового рассмотрения; тесты GHR от других производителей

могут быть освобождены после представления первого премаркетингового уведомления. Исключение такого рода позволит другим близким тестам проникнуть на рынок

настолько быстро, насколько возможно, и наименее обременительным образом».«FDA intends to exempt additional 23andMe GHR tests from the FDA’s premarket review, and GHR tests from other makers

may be exempt after submitting their first premarket notification. A proposed exemption of this kind would allow other, similar tests to enter the market as quickly as possible and in the least burdensome way …».


Решением о 23andMe FDA открывает генетический шлюз (шлюз перед генетическим потоком)

Компании, осуществляющие тестирование генов, смогут [будут иметь право]напрямую сообщать потребителям [пациентам] о риске определенных заболеваний

FDA Opens Genetic Floodgates with 23andMe DecisionGene-testing companies will be able to directly tell consumers their risk for certain diseases.

https://www.technologyreview.com/s/604109/fda-opens-genetic-floodgates-with-23andme-decision/#comments

Direct to Consumer (DTC) Genetic Testing – генетическое тестирование,предназначенное непосредственно потребителю

Ещё извлечения из блога (более свежего) M.J. Khoury, Director, Office of Public Health Genomics, Centers for Disease Control and Prevention

Эти тесты позволяют потребителям получать доступ к информации о генетическойпредрасположенности … без привлечения лиц, предоставляющих медицинскую помощь.

These tests allow consumers to access information about genetic predispositions and response to chemicals and medications without the involvement of healthcare providers.

Обычно эти тесты используют ДНК, выделенную из слюны, чтобы измерить сотни тысяч генетическихвариантов и предоставить индивидуализированные сообщения о предрасположенностях к таким состояниям какболезнь Альцгеймера, целиакия, и болезнь Паркинсона. Некоторые тесты включают также информацию о носитель-стве редких генетических состояний, таких как наследственный гемохроматоз или наследственная тромбофилия

[это компоненты информации предоставляемой, GHR 23andMe]Typically, these tests use DNA derived from saliva to measure hundreds of thousands of genetic variants and provide individualized reports

on genetic predispositions to common conditions, such as Alzheimer’s disease, celiac disease and Parkinson’s disease. Some tests also includeinformation on carrier state for rare genetic conditions such as hereditary hemochromatosis and hereditary thrombophilia.

Врачи ещё не подготовлены трактовать результаты генетических тестов, не подготовлена и широкая публика

Physicians aren’t yet prepared to handle genetic test results of this type and neither is the general public.

https://blogs.cdc.gov/genomics/2017/04/18/direct-to-consumer-2/

«Think Before You Spit, 2017 Edition* - Подумайте, прежде чем плюнуть»«и поспешить делать персональное ДНК геномное тестирование - rush to do DNA personal genomic testing»

* Впервые высказано MJ Khuri в 2011 г.

Симпозиум журнала Атеротромбоз …athero.ru/precision...

Documents