Fo uli pli i ng n /

F o r m u l i r A p l i k a s i S i s w a

Bantuan Pendidikan Pemerintah Provinsi Sumatera Selatan SMAN Sumatera Selatan

Angkatan 2014/2016

Formulir pendaftaran ini khusus untuk program Bantuan Pendidikan Pemerintah Provinsi Sumatera Selatan

di SMAN Sumatera Selatan. Mohon dibaca seluruh informasi yang ada di dalam

formulir pendaftaran Bantuan Pendidikan ini (termasuk Kondisi Pemberian Bantuan Pendidikan) dan harap berhati-

hati dalam mengikuti seluruh instruksi.

Setiap pelamar bertanggungjawab dalam memastikan kelengkapan seluruh dokumen yang terdaftar di bawah ini yang disertakan bersama formulir pendaftaran. Mohon diberi tanda √ pada bagian dokumen yang telah disertakan.

Dokumen Umum:

Formulir pendaftaran dan 2 buah surat referensi yang sudah diisi dengan lengkap dan benar (terlampir)

Fotokopi Rapor (lengkap) SMP dari semester 1 sampai dengan semester 5 (kelas 7 – 9)

Fotokopi Kartu Keluarga

Fotokopi KTP Orang Tua (Bapak & Ibu) / Wali

2 Pas foto berwarna terbaru ukuran 4X6

Fotokopi rekening listrik dan/atau bukti pembayaran sewa rumah tiga bulan terakhir

Surat Keterangan Penghasilan (atau slip gaji) dan/atau Surat Keterangan Kurang Mampu dari RT setempat (harus melengkapi salah satu).

Fotokopi piagam penghargaan, bukti keanggotaan suatu organisasi atau perkumpulan, penghargaan lain selama masa SMP, ijasah atau sertifikat kursus Bahasa Inggris (opsional)

- Pengisian formulir aplikasi dengan tulisan tangan menggunakan huruf cetak dan tinta hitam. Lengkapi

SELURUH bagian formulir aplikasi ini dan tulis “N/A” apabila bagian tersebut tidak ada isinya.

- Kirimkan formulir pendaftaran yang telah dilengkapi bersama dokumen lainnya ke Komite Seleksi Bantuan

Pendidikan Pemerintah Provinsi Sumatera Selatan. Jangan menyerahkannya secara terpisah. Anda boleh menyimpan foto kopi pendaftaran. Kelengkapan dokumen akan menjadi pertimbangan saat evaluasi nanti.

- Komite Seleksi Bantuan Pendidikan Pemerintah Provinsi Sumatera Selatan akan mengevaluasi formulir pendaftaran, surat referensi dan dokumen pendukung lainnya sebagai konfirmasi seluruh persyaratan.

Jika terpilih, kami akan menginformasikan kepada Anda untuk mengikuti tahap pemilihan selanjutnya.

- Jangan menyerahkan dokumen asli seperti sertifikat penghargaan dan laporan nilai akademik. Dokumen asli yang harus diserahkan hanya formulir pendaftaran dan surat referensi.

- JANGAN menyerahkan formulir pendaftaran atau dokumen lainnya melalui e-mail.

Formulir pendaftaran harus sudah diterima oleh Komite Seleksi Beasiswa SMAN Sumsel sesuai dengan batas akhir pengumpulan tanggal: 7 Maret 2014 (Cap Pos). Formulir pendaftaran yang telah melewati batas akhir tidak akan dipertimbangkan.

Komite Seleksi Bantuan Pendidikan

SMAN Sumatera Selatan Jl. Pangeran Ratu RT.11 RW.08 Kel. 8 Ulu, Kec. Seberang Ulu 1 Palembang 30252

Fo uli pli i ng n /

F o r m u l i r A p l i k a s i S i s w a

Bantuan Pendidikan Pemerintah Provinsi Sumatera Selatan SMAN Sumatera Selatan Angkatan 2014/2016

BAGIAN A – diisi oleh Pelamar (harap gunakan tinta hitam dan tulis dengan huruf cetak secara jelas)

1. Nama Lengkap

NISN

2. Tanggal Lahir Jenis

/ / Kelamin Foto 4 x 6

Tempat Lahir

3. Kewarganegaraan

4. Agama

5. Bahasa Utama (sehari-hari) Bahasa Tambahan

6. Alamat Rumah

Kota/Kab.:

No. Telp. / HP: (wajib diisi) No. Faks: (jika ada)

Alamat E-mail:

6. Informasi Tambahan

Dari mana Anda mendapatkan informasi beasiswa ini?

Sekolah Media Cetak Keluarga/Teman

Situs Internet Lainnya:

Apakah Anda memiliki saudara yang bersekolah di SMAN Sumsel?

Ya, nama:

Tidak

Apakah Anda memiliki hubungan keluarga dengan Karyawan SMAN Sumsel, Sampoerna Academy, Akademi Siswa Bangsa atau Sampoerna Foundation?

Ya, nama:

Tidak

7. Nama Sekolah

Tanggal masuk

Alamat

Kota/Kab.:

No. Telp: No. Fax:

Alamat Situs & E-mail:

Nama Kepala Sekolah No. HP:

Fo uli pli i ng n /

8. Tuliskan mata pelajaran yang Anda pelajari saat ini dan cantumkan hasil terakhir yang Anda dapatkan di semester 5 (lima). Fotokopi rapor semester 1 sampai semester 5 harus dilampirkan

Rata-rata Nilai:

9. Jurusan apa yang akan Anda ambil di SMA (IPA atau IPS)? Jelaskan secara ringkas beserta alasannya.

10. Apakah saat ini Anda menjadi anggota suatu organisasi atau perkumpulan? Harap jelaskan.

Nama Organisasi Periode Jabatan Uraian Aktivitas

11. Apakah Anda mempunyai kemampuan seni atau biasa memainkan alat musik? Jelaskan dengan singkat.

13. Tuliskan prestasi atau penghargaan yang pernah Anda raih selama di tingkat SMP, baik di sekolah ataupun di luar sekolah.

Prestasi/Penghargaan

Periode

Uraian Prestasi

Fo uli pli i ng n /

14. Tuliskan jenis aktivitas sosial yang pernah atau saat ini Anda lakukan selama di tingkat SMP.

Nama/Jenis Aktivitas Sosial

Periode

Uraian Aktivitas

15. Jelaskan minat / bakat / hobi / kemampuan atau prestasi lainnya yang Anda ingin sampaikan.

16. Jelaskan jenis olah raga atau kegiatan fisik lainnya yang Anda lakukan secara aktif saat ini.

17. Dengan ini saya menyatakan sebagai berikut:

- bahwa saya telah membaca dan mengerti setiap aspek mengenai komitmen dan tanggung jawab yang dibutuhkan sehubungan dengan proses aplikasi Bantuan Pendidikan Pemerintah Provinsi Sumatera Selatan di SMAN Sumatera Selatan, di mana atas proses tersebut telah saya diskusikan dengan orang tua / wali saya dan saya telah mendapatkan persetujuan secara penuh dari mereka.

- bahwa apabila aplikasi Bantuan Pendidikan tersebut diterima, saya bersedia untuk mengikuti semua peraturan SMAN Sumatera Selatan, baik yang sudah ada maupun yang akan ditetapkan oleh SMAN Sumatera Selatan di kemudian hari.

- bahwa saya dengan ini mengerti bahwa SMAN Sumatera Selatan berhak untuk menghentikan Bantuan Pendidikan Pemerintah Provinsi Sumatera Selatan kapanpun apabila saya melanggar peraturan SMAN Sumatera Selatan dan/atau berkelakuan buruk dan/atau membahayakan sekolah dan/atau pelajar dan/atau guru dan/atau pihak ketiga lainnya; dan apabila saya melanggar peraturan tersebut sehingga membuat Bantuan Pendidikan Pemerintah Provinsi Sumatera Selatan dihentikan, maka saya akan menerima keputusan tersebut dan tidak akan menuntut pengurus dan/atau pegawai dan/atau staff SMAN Sumatera Selatan dari seluruh tanggung jawab, tuntutan dan/atau klaim dalam bentuk apapun.

Tanda tangan Pelamar: Tanggal:

Fo uli pli i ng n /

BAGIAN B – diisi oleh Pelamar (harap ditulis dengan tinta hitam dan tulis dengan huruf cetak secara jelas)

Bagian ini harus diisi oleh Anda sendiri. JANGAN menyontek tulisan orang lain dan JANGAN bekerja sama dalam menulis bagian ini. Bila Anda menyontek tulisan orang lain atau bekerja sama membuat karangan ini akan mengakibatkan aplikasi Anda ditolak secara langsung.

In the space below, please write a statement in English around 200 words describing yourself, your expectation and contribution by joining this school and leadership role you may hold in the future.

Fo uli pli i ng n /

BAGIAN C – diisi oleh Orang Tua atau Wali dari Pelajar (gunakan tinta hitam dan tulis secara jelas)

1. Nama Lengkap

Ayah / Wali* Ibu / Wali*

2. Tempat/Tanggal

Lahir

3. Alamat (sesuai KTP)

Kota/Kab: Kota/Kab:

4. No. Telp./HP

5. Kepegawaian Pegawai Negeri Sipil Swasta/Lainnya

Pegawai Negeri Sipil

Swasta/Lainnya

6. Pekerjaan

7. Institusi/Perusahaan

8. Jabatan/Golongan

9. Pendapatan/bulan

10. Apakah ada hal-hal lain yang Anda ingin sampaikan ke Komite Seleksi atau Kepala Sekolah dari Program

Beasiswa di SMAN Sumatera Selatan? (Jelaskan dalam lembar terpisah, bila perlu)

11. Dengan ini saya/kami menyatakan sebagai berikut:

- bahwa saya/kami telah membaca dan mengerti seluruh ketentuan dalam formulir aplikasi untuk mendapatkan Bantuan Pendidikan Pemerintah Provinsi Sumatera Selatan di SMAN Sumatera Selatan yang diajukan oleh anak/asuhan saya/kami, dan saya/kami telah mendiskusikan setiap aspek tentang komitmen dan tanggung jawab yang dibutuhkan sehubungan dengan proses aplikasi beasiswa tersebut dengan anak/asuhan saya/kami dan saya/kami menyetujui sepenuhnya atas permohonan aplikasi Bantuan Pendidikan Pemerintah Provinsi Sumatera Selatan di SMAN Sumatera Selatan.

- bahwa apabila aplikasi Bantuan Pendidikan tersebut diterima, saya/kami bersedia untuk memikul seluruh tanggung jawab, baik untuk saya/kami maupun untuk anak/asuhan saya/kami, untuk mengikuti semua peraturan SMAN Sumatera Selatan, baik yang sudah ada maupun yang akan ditetapkan oleh SMAN Sumatera Selatan di kemudian hari.

- bahwa saya/kami dengan ini mengerti bahwa SMAN Sumatera Selatan berhak untuk menghentikan Bantuan Pendidikan Pemerintah Provinsi Sumatera Selatan di SMAN Sumatera Selatan kapanpun apabila anak/asuhan saya/kami melanggar peraturan SMAN Sumatera Selatan dan/atau berkelakuan buruk dan/atau membahayakan sekolah dan/atau pelajar dan/atau guru dan/atau pihak ketiga lainnya; dan apabila anak/asuhan saya/kami melanggar peraturan tersebut sehingga membuat Bantuan Pendidikan Pemerintah Provinsi Sumatera Selatan di SMAN Sumatera Selatan atas anak/asuhan saya/kami tersebut dihentikan, maka saya/kami akan menerima keputusan tersebut dan tidak akan menuntut pihak SMAN Sumatera Selatan atau pihak terkait dari seluruh tanggung jawab, tuntutan dan/atau klaim dalam bentuk apapun.

Tanda Tangan Ayah / Wali* Tanda Tangan Ibu / Wali*

Tanggal

Tanggal

Fo uli pli i ng n /

BAGIAN D – diisi oleh Pelamar dengan diketahui dan ditandatangani Orang Tua / Wali.

Nama : _ _______ Tinggi / Berat Badan / Golongan Darah: / ___/__ Nama Dokter Keluarga : _ _ _ _ Rumah Sakit : _ _ _ _ Alamat : _ _ No. Telp/HP: _ _

1. Selama lima tahun ini Anda pernah mendapatkan perawatan, didiagnosa atau disarankan untuk:

- Kondisi jantung atau serangan jantung Ya Tidak - Kanker atau tumor Ya Tidak - Kelainan Psikologis Ya Tidak - Kelainan Syaraf (Contoh: Epilepsi) Ya Tidak - Kelainan Darah (Contoh: Leukemia, Diabetes) Ya Tidak

Mohon berikan keterangan tambahan jika Anda menjawab “YA” pada salah satu pertanyaan di atas.

2. Apakah Anda pernah dioperasi atau menjalani rawat inap selama dua tahun ini (tidak termasuk situasi darurat, operasi usus buntu atau kantong empedu, operasi gigi geraham, operasi amandel)?

Ya Tidak

Mohon berikan keterangan tambahan jika Anda menjawab “YA” pada salah satu pertanyaan di atas.

3. Apakah Anda sedang dalam masa pengobatan (tidak termasuk antibiotik jangka pendek, obat-obatan untuk alergi)?

Ya Tidak

Mohon berikan keterangan tambahan jika Anda menjawab “YA” pada salah satu pertanyaan di atas.

4. Dalam dua bulan ini, apakah Anda mengalami tanda-tanda atau gejala yang memerlukan bantuan medis, atau tengah menunggu hasil pemeriksaan dokter untuk masalah medis pada saat ini atau di masa lampau?

Ya Tidak

Mohon berikan keterangan tambahan jika Anda menjawab “YA” pada salah satu pertanyaan di atas.

5. Apakah Anda memiliki kondisi fisik yang memerlukan perhatian khusus?

Ya Tidak

Mohon berikan keterangan tambahan jika Anda menjawab “YA” pada salah satu pertanyaan di atas.

Pernyataan:

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dengan ini menyatakan bahwa seluruh informasi yang tertera di Formulir Informasi Kesehatan ini adalah benar adanya. Apabila diperlukan, Komite Seleksi Bantuan Pendidikan Pemerintah Provinsi Sumatera Selatan dapat menghubungi dokter keluarga kapanpun diperlukan guna memperoleh informasi tambahan mengenai riwayat kesehatan, termasuk namun tidak terbatas untuk melakukan pemeriksaan kesehatan atau hal-hal lain yang diperlukan sehubungan dengan aplikasi Bantuan Pendidikan Pemerintah Provinsi Sumatera Selatan. Dan akan sepenuhnya bertanggung jawab atas penyakit yang dibawa siswa (termasuk penyakit faktor keturunan) sebelum diterima sebagai siswa/I SMAN Sumsel.

Tanda tangan Pelamar Tanda tangan Orang Tua / Wali

Tanggal ___________________________ Tanggal ___________________________

Fo uli pli i ng n /

BAGIAN E – diisi oleh Kepala Sekolah dari sekolah yang bersangkutan

Kami berterima-kasih atas kesediaan Anda untuk menulis penilaian atas sang Pelamar dan potensial tidaknya untuk mengikuti seleksi Bantuan Pendidikan Pemerintah Provinsi Sumatera Selatan di SMAN Sumatera Selatan. Informasi mengenai sekolah dan kriteria penyeleksian dijelaskan di bagian Informasi Umum. Anda bisa melampirkan dokumen-dokumen pendukung atau menjelaskan lebih detil lagi di lembar terpisah, untuk hal-hal berikut:

i. Kemampuan Akademis - harap Anda memberikan informasi mengenai prestasi belajar sang Pelamar baik sekarang dan di tahun-tahun sebelumnya (Bila sang Pelamar pernah mengikuti ujian nasional atau sejenisnya di bawah supervisi sekolah Anda, harap dicantumkan hasil yang dicapai.)

ii. Kepribadian dan karakter dari sang Pelamar. iii. Minat / bakat / kemampuan non-akademis yang dimiliki atau kegiatan ekstra-kurikuler yang dilakukan.

Bila formulir ini sudah dilengkapi, harap kirimkan beserta formulir aplikasi

LAPORAN PERTAMA DARI KEPALA SEKOLAH – Mengapa Anda merekomendasikan Siswa/i ini?

Harap berikan penilaian ( ) atas Siswa/i di tabel berikut. Bila perlu, tambahkan komentar di lembar terpisah. Formulir ditandatangani dan diberi cap/stempel resmi sekolah.

Kepribadian / Karakter Di bawah Rata- rata

Rata-rata Bagus Bagus Sekali

Kemampuan Bekerja-sama Kemampuan Beradaptasi Kemampuan Berkomunikasi Perhatian terhadap orang lain Kreatifitas Energetik Inisiatif Kematangan berpikir Motivasi Keterbukaan Kedisiplinanan Kepercayaan diri Kondisi ekonomi keluarga Sudah berapa lama anda mengenal Siswa/i tersebut:

Tanda Tangan: Tanggal:

Nama: Jabatan:

Fo uli pli i ng n /

BAGIAN F – diisi oleh Guru dari sekolah yang bersangkutan

Kami berterima-kasih atas kesediaan Anda untuk menulis penilaian atas sang Pelamar dan potensial-tidaknya untuk mengikuti seleksi Bantuan Pendidikan Pemerintah Provinsi Sumatera Selatan di SMAN Sumatera Selatan. Informasi mengenai sekolah dan kriteria penyeleksian dijelaskan di bagian Informasi Umum. Anda bisa melampirkan dokumen-dokumen pendukung atau menjelaskan lebih detil lagi di lembar terpisah, untuk hal-hal berikut:

i. Kemampuan Akademis - harap Anda memberikan informasi mengenai prestasi belajar sang Pelamar baik sekarang dan di tahun-tahun sebelumnya (Bila sang Pelamar pernah mengikuti ujian nasional atau sejenisnya di bawah supervisi sekolah Anda, harap dicantumkan hasil yang dicapai.)

ii. Kepribadian dan karakter dari sang Pelamar. iii. Minat / bakat / kemampuan non-akademis yang dimiliki atau kegiatan ekstrakurikuler yang dilakukan.

Bila formulir ini sudah dilengkapi, harap kirimkan beserta formulir aplikasi

LAPORAN KEDUA DARI GURU SEKOLAH – Mengapa Anda merekomendasikan Siswa/i ini?

Harap berikan penilaian ( ) atas Siswa/i di tabel berikut. Bila perlu, tambahkan komentar di lembar terpisah. Formulir ditandatangani dan diberi cap/stempel resmi sekolah.

Kepribadian / Karakter Di bawah Rata- rata

Rata-rata Bagus Bagus Sekali

Kemampuan Bekerja-sama Kemampuan Beradaptasi Kemampuan Berkomunikasi Perhatian terhadap orang lain Kreatifitas Energetik Initiatif Kematangan berpikir Motivasi Keterbukaan Kedisiplinanan Kepercayaan diri Kondisi ekonomi keluarga Sudah berapa lama anda mengenal Siswa/i tersebut:

Tanda Tangan: Tanggal:

Nama: Jabatan:

Fo uli pli i ng n /

BAGIAN G – diisi oleh Orang Tua atau Wali dari Pelajar (gunakan tinta hitam dan tulis secara jelas)

Formulir Kondisi Ekonomi Siswa

I. Informasi Siswa Tanggal: / /

Nama Keluarga: Nama Tengah (Jika ada): Nama: Nomor KTP:

Tanggal Lahir: Tempat Lahir: Kebangsaan: Usia:

Alamat Surat: Telepon: HP: E-mail:

II. Informasi Keluarga

Informasi Orang Tua Ayah / Wali Ibu / Wali

1. Nama:

2. Nomor KTP:

3. Tempat / Tanggal Lahir:

4. Pendidikan Terakhir:

5. Pekerjaan:

6. Nama Perusahaan atau Institusi:

7. Posisi/Golongan:

8. Status Kepegawaian:

9. Mulai Bekerja Tahun:

10. Gaji Kotor Rata-rata per Bulan:

11. Pendapatan lainnya: (sumber)

12. Jumlah Tanggungan Orang Tua:

Informasi Saudara Kandung & Tanggungan Orang Tua

Nama Usia Hubungan Sekolah/Pekerjaan

1)

2)

3)

4)

5)

6)

7)

8)

Fo uli pli i ng n /

III. Informasi Pendidikan

Tingkat Pendidikan SD SMP

13. Nama Sekolah

14. Jenis Sekolah

15. Rata-rata biaya sekolah per bulan

16. Beasiswa yang didapat (apabila Total Parsial Total Parsial

mendapatkan beasiswa) Lainnya: Lainnya:

Pemberi beasiswa: Pemberi beasiswa:

IV. Informasi Kepemilikan Rumah

17. Status Kepemilikan Rumah: Milik Keluarga Sewa Lainnya:

18. Luas Tanah/Bangunan:

19. Jenis Rumah Tinggal: Permanen Semi Permanen Lainnya:

20. Perkiraan Nilai Jual Rumah (NJOP):

21. Nilai Sewa Per Bulan (Apabila sewa)

V. Informasi Kepemilikan Kendaraan

22. Kendaraan yang dimiliki: (Jika tidak ada, lanjutkan ke bagian VI)

Mobil, jumlah: Merek: Tahun: Nilai Jual:

Motor, jumlah: Merek: Tahun: Nilai Jual:

Lainnya:

VI. Pendapatan Keluarga per Bulan (Pendapatan ayah dan ibu dalam keluarga inti)

Keluarga :

Pendapatan dari sewa :

Pendapatan Bunga :

Kelebihan Lainnya :

Komisi :

Pendapatan Lainnya :

Pendapatan Total :

Fo uli pli i ng n /

VII. Rincian Pengeluaran Keluarga per Bulan

Pengeluaran Perbulan Cicilan Per Bulan

Pengeluaran Perbulan Cicilan Per Bulan

Makan _________________ Cicilan ……………………………… _________________ Rumah (cicilan/sewa) _________________ Cicilan ……………………………… _________________ Pakaian _________________ Cicilan ……………………………… _________________ Kesehatan _________________ Cicilan ……………………………… _________________ Pendidikan (biaya sekolah, buku,

transportasi, dll) _________________ Kartu Kredit ……………………… _________________ Air (PAM) _________________ Kartu Kredit ……………………… _________________ Listrik _________________ Kartu Kredit ……………………… _________________ Gas/minyak _________________ _________________ Telepon _________________ TOTAL 2 _________________ Transportasi _________________ TV Kabel _________________ TOTAL 1 + TOTAL 2 =

_________________ Asuransi _________________ Hiburan

_________________

Pajak _________________

BBM (Bensin) _________________

Lainnya _________________

TOTAL 1 _________________

Pernyataan:

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa seluruh informasi yang tertera di Formulir Kondisi Ekonomi Siswa beserta lampiran dokumen-dokumen penunjang adalah benar adanya. Apabila diperlukan, Komite Seleksi Bantuan Pendidikan Pemerintah Provinsi Sumatera Selatan di SMAN Sumatera Selatan dapat menghubungi institusi ataupun pihak-pihak terkait kapanpun diperlukan guna memperoleh informasi tambahan mengenai kondisi ekonomi keluarga. Dan apabila ditemukan adanya kebohongan atau pemalsuan dari Formulir Kondisi Ekonomi Siswa ataupun lampiran dokumen-dokumen penunjang, maka Komite Seleksi Bantuan Pendidikan Pemerintah Provinsi Sumatera Selatan di SMAN Sumatera Selatan berhak membatalkan Bantuan Pendidikan program.

Tanggal: / / Tanda Tangan,

Materai Rp. 6000,-

Tempat:

Orang Tua: Siswa:

Fo uli pli i ng n /

Lembar Gambar Denah lokasi Tempat Tinggal. (Gambarlah denah rute yang ditempuh untuk menuju rumah dari jalan raya Kabupaten/Kota, disertai nama jalan dan patokan lokasi seperti pasar, SPBU, jembatan, lampu merah dan lainnya)

Fo uli pli i ng n /

Lembar Informasi Tambahan