f. touarsa, m. fikri, s. lafhal, m. meziane*, n....
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F . T O U A R S A , M . F I K R I , S . L A F H A L , M . M E Z I A N E * , N . E C H E R I F E L K E T T A N I , M R . E L H A S S A N I , L . E S S A K A L L I * , M . J I D D A N E .
S E R V I C E D E N E U R O R A D I O L O G I E , S E R V I C E D O R L E T D E C H I R U R G I E
M A X I L L O - F A C I A L E * . C H U D E R A B A T , M A R O C
Introduction 1
L’améloblastome : tumeur épithéliale odontogène histologiquement
bénigne mais ayant un comportement malin :
Pouvoir invasif
Déformation locale.
10 % des tumeurs odontogènes,
1 % des tumeurs des tissus osseux des maxillaires :
80% surviennent au niveau de la mandibule.
Symptomatologie dominée par l’apparition d’une tuméfaction mandibulaire.
Introduction 2
Le rôle de l’imagerie:
Orienter le diagnostic,
Evoquer la forme clinique,
Faire le bilan d’extension ,
Guider le geste chirurgical.
Problème de prise en charge thérapeutique :
Potentiel de récidive très élevé.
MATÉRIELS ET MÉTHODES
Etude rétrospective de 20 cas d’améloblastomes mandibulaires. Colligée sur une période de 6 ans entre 2006 et 2012, au service de
Neuroradiologie en collaboration avec le service d’ORL, au CHU de Rabat.
Patients :
12 H / 8 F sexe Ratio (H/F)= 1,5 L’âge moyen : 35 ans et demi [ 12 à 65 ans].
L’imagerie reposait sur: Panoramique dentaire :
TDM Faciale : Tous
les cas
9 cas
RÉSULTATS
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
Massemandibulaire
Epaississementgingival
Gingivorragie
18
2 1
Clinique
50 % 35 %
15 %
Hémimandibule gauche
Hémimandibule droite
Région symphysaire
La localisation anatomique
Clinique
Imagerie
Radiographie panoramique :
Lésion lytique uniloculaire : 4 cas.
Lésion lytique multiloculaire : 5 cas.
Lésion ostéolytique uniloculaire de la branche horizontale + angle mandibulaire gauches.
Radiographie panoramique :
Imagerie
Lésion ostéolytique multiloculaire de l’hémi-mandibule droite.
Tomodensitométrie:
Aspect: Lésion lytique expansive uniloculaire : 6 cas.
Lésion lytique expansive multiloculaire : 14 cas.
Taille: les lésions mesuraient entre 2 et 14 cm : 18 cas.
Lésions largement > 14 cm : 2 cas.
Imagerie: TDM
Bulles de savon
Améloblastomes géants
Siège:
Imagerie: TDM
9 cas
7 cas
3 cas 1
Branche horizontale
Branche montante
Les deux branches
Angle mandibulaire
Extension:
Corticale amincie, refoulée et rompue par endroit :
Extension nette au parties molles :
Tout les cas
6 cas
Imagerie: TDM
Anatomopathologie
• Type histologique kystique 11 cas
• Type histologique mixte (folliculo-kystique) 6 cas
• Type histologique folliculaire 3 cas
0 cas • Métaplasie malpighienne
Le traitement instauré pour nos patients était soit:
une simple énucléation avec curetage pour les lésions de
petites tailles.
Mandibulectomie pour les volumineuses lésions avec reconstruction transfert osseux–anastomosé de péroné ou iliaque chez les patients bien portants.
Traitement
Après mandibulectomie avec greffe iliaque
ICONOGRAPHIE
Patient de 26 ans, masse mandibulaire gauche bourgeonnante, évoluant depuis 3 ans.
TDM: FP/Reconstruction3D:
Masse multiloculaire à point de
départ au niveau de la branche
horizontale de la mandibule
gauche avec effraction de la
corticale et extension aux
parties molles.
Patiente de 62 ans, volumineuse tuméfaction mandibulaire gauche évoluant depuis 4 ans , avec ulcération cutanée en regard .
TDM c- / c+: F0/FP/Reconstruction3D:
Volumineuse lésion multiloculaire avec rehaussement des cloisons et destruction des branches montante et horizontale de la mandibule gauche.
Patient de 57 ans, petite tuméfaction indolore mandibulaire médiane paramédiane gauche, avec hypertrophie gingivale.
TDM: FP/Reconstruction3D:
Lésion géodique
mandibulaire médiane
uniloculaire soufflant la
corticale et la rompant par
endroit.
Patient de 17 ans, se présentant pour une volumineuse tumeur de la mandibule latéralisée à droite, étendue en haut à la région jugale.
TDM Faciale: FP / FO:
Volumineux processus de la
mandibule droite intéressant
les deux branches
multicloisonné soufflant l’os,
mesurant 14x 10 cm.
Patient de 50 ans , se présentant pour une volumineuse tuméfaction mandibulaire gauche évoluant depuis 3 ans.
TDM Faciale: FP / FO:
Lésion lytique multiloculée de la mandibule gauche, renfermant des zones liquidiennes avec importante effraction corticale sur les deux versants.
Patiente de 63 ans , qui se présente pour une tuméfaction gingivale gauche avec perte dentaire et signes inflammatoire locaux.
TDM Faciale: FP / FO:
lésion lytique mandibulaire gauche multicloisonnée contenant des niveaux liquide/liquide, avec rupture de la corticale.
DISCUSSION
Généralités
L’améloblastome est un néoplasme épithélial développé à partir des cellules dento-formatrices sans composante mésenchymateuse.
Nomenclature: Avant 1930: adamantinome
Après 1930: améloblastome
1 % des tumeurs des maxillaires mais pouvant aller jusqu’à 11 % des tumeurs odontogéniques dans les pays africains.
La mandibule est atteinte dans plus de 80 % des cas.
Fréquence nettement plus élevée dans la population noire africaine.
Absence de prédominance de sexe.
Age de prédilection entre 30 et 50 ans.
Tumeur bénigne mais :
Agressivité locale Potentiel de récidive élevé Risque de dégénérescence maligne estimé à 5%
La confirmation est histologique.
Clinique
Symptomatologie:
Tuméfaction à croissance lente, indolore, sans modification de la muqueuse.
parfois douleurs, Paresthésie, Ulcération ou fistulisation de la muqueuse en regard.
une gingivorragie peut être révélatrice du processus.
Mobilité dentaire.
Trouble de l’occlusion.
Trismus .
Sous types:
Trois sous-types cliniques de l'améloblastome:
• Unikystique,
• Multikystique,
• Périphérique.
La forme périphérique [ au dépend des tissus mous ] : seulement 2% de tous les améloblastomes.
Aspects radiologiques
Image étalée de l’ensemble des structures maxillo-dentaires.
Elle permet d’étudier: La morphologie et la structure mandibulaire qui apparaissent
clairement sur un cliché,
Les tumeurs, leur nature opaque ou radio-claire,
Etude comparative et symétrique.
Radiographie panoramique
lésion ostéolytique multiloculaire mandibulaire gauche
RX Panoramique
Aspects radiologiques
Protocole:
Acquisition hélicoïdale avec reconstruction multiplanaire ,
3D VRT.
C- / C+
Coupes infra millimétriques .
Fenêtre osseuse / fenêtre parenchymateuse.
Tomodensitométrie
Intérêt :
• Permet de détecter des atteintes minimes au niveau de l’os, avant qu’elles ne soient visibles à la radiographie.
• Elle est demandée pour préciser:
L’aspect de la tumeur avec étude de la corticale. les rapports avec les structures anatomiques avoisinantes. les relations de la tumeur avec les racines dentaires et le canal dentaire
inférieur. L’extension tumorale. Le suivi évolutif.
TDM
Aspect radiologique:
• Multiloculaire (2/3 des cas) : constituée d’éléments lacunaires arrondis confluents séparés
par de fines cloisons donnant l’aspect caractéristique en « bulles de savon ».
• Mono-lacunaire (1/3 des cas) : mono-géodique avec parfois une soufflure de la corticale
association à une dent incluse dans plus de 50% des cas.
TDM
TDM
Lésion uniloculaire de l’hémi-mandibule droite
Lésion multiloculaire de l’hémi-mandibule droite
Aspects radiologiques
Elle permet une étude :
Composante(s) tumorale(s),
Caractéristiques des parois « kystiques » ,
La nature de la partie fluide,
Extension au parties molles +++
L’analyse spatiale tumorale est moins bonne qu’avec la TDM.
IRM
Diagnostic différentiel
Le diagnostic différentiel devant une image lytique de la mandibule se pose avec :
Myxome odontogène,
Granulome central à cellule géante (secteur prémolaire),
Kyste dentigère (folliculaire),
Kératokyste des maxillaires,
Kyste osseux simple,
Kyste anévrysmal,
Fibrome améloblastique.
Histologie
Macroscopiquement : Masse charnue grisâtre ou blanchâtre relativement ferme,
la tranche de section montre des zones kystiques.
Microscopiquement: « Structure histologique générale »
Centre formé par : cellules épithéliales radiées à texture desserrée,
Périphérie: épithélium dont les cellules ont une polarité nucléaire inversée et des vacuoles supra-nucléaires.
Trois types histologiques :
folliculaire, plexiforme ou mixte.
TRAITEMENT
Le traitement est purement chirurgical.
Il peut être conservateur ou radical. La décision thérapeutique doit prendre en considération
plusieurs facteurs :
L’âge du patient, la taille de la lésion, l’aspect radiologique, L’extension tumorale + le potentiel évolutif, Le type histologique, la probabilité d’un suivi régulier du patient.
Traitement
la marsupialisation, l’énucléation et le curetage.
Indications :
lors d’une première manifestation, si la tumeur est “enclose”, de volume modéré et les tables osseuses assez épaisses
non rompues.
Avantages:
une meilleure réinsertion socioprofessionnelle du malade, un moyen d’attente de la certitude histologique, les séquelles de l’intervention sont minimes.
Inconvénients: le risque de récidive et de la dégénérescence maligne augmente.
Traitement conservateur
Deux formes :
Résection marginale ou non interruptrice:
- Résection en bloc avec des marges osseuses périphériques allant de 1 à 2 cm, sans rupture de la continuité osseuse ;
Résection segmentaire ou interruptrice:
- Hémi-mandibulectomie avec une marge de sécurité périphérique et rupture de la continuité osseuse,
+ reconstruction osseuse : prothétique ou par greffon osseux.
Traitement radical
Indications :
Tumeur volumineuse,
Lésion primaire, dont la localisation topographique et l’extension anatomique font qu’elles ne pourraient être contrôlées localement en cas de récidive.
Avantages: Récidive rare,
Permet d’éviter les gestes chirurgicaux itératifs,
La transformation carcinomateuse devient négligeable.
Inconvénients: Retentissements multiples : fonctionnel, cosmétique et psychologique.
Traitement radical
La radiothérapie :
les tumeurs inopérables,
En association avec la chirurgie, devant certains cas de récidive.
La chimiothérapie :
Aucune efficacité prouvée
La cryothérapie:
Technique assez récente,
« Dévitalisation de l’os sur une profondeur de 1 à 3 cm ».
Inconvénients ++
Autres modalités thérapeutiques
CONCLUSION
Conclusion
L’améloblastome est une tumeur odontogène à évolution lente , à
potentiel de récidive élevé mais à faible risque de dégénérescence.
Les signes cliniques sont dominés par la tuméfaction mandibulaire.
Le bilan radiologique doit être systématique, permettant une orientation diagnostique.
Il se base essentiellement sur le couple « radiographie panoramique - TDM ».
Le diagnostic est confirmé par l’étude anatomopathologique de la pièce
d’exérèse.
Le traitement est exclusivement chirurgical, justifiant une exérèse large pour éviter les récidives.
Q1: La localisation la plus fréquente de l’améloblastome :
A. Maxillaire supérieur B. Arcade zygomatique C. Mandibule D. Articulation temporo-mandibulaire
Q2: L’imagerie de choix de l’améloblastome: A. TDM B. IRM C. Radiographie panoramique D. Echographie
Q3: Diagnostic (s) différenciel (s) de l’améloblastome mandibulaire:
A. Ostéoblastome mandibulaire B. Kératokyste des maxillaires C. Kyste anévrysmal D. Dysplasie fibreuse
QCM
Question n°1: C
Question n°2: E ; G
Question n°3: J ; K
Réponses
Références
Mémoire de fin d’études : imagerie des améloblastomes mandibulaires - Dr. Sara LAFHEL, année 2012 - Rabat, Maroc.
Kystes et tumeurs maxillo-mandibulaires, K. Mrad Dali– Grissa, Service d’Imagerie Médicale, CHU Sahloul, année 2009.
Traitement de l’améloblastome mandibulaire : chirurgie radicale ou conservatrice? Dounia KAMAL, B. KABA HARDING, K. KHATIB, P. GOUDOT, M. NASSIH, A. RZIN, B. JIDAL, - Actualités Odonto-Stomatologiques 2008 ; 241:53-60 .
Améloblastome : diagnostic et traitement. A propos de 26 cas SOPHIA NITASSI, MALIK BOULAADASS, IMANE TOBI, LAILA ESSAKALI, MOHAMMED KZADRI – médecine buccale, chirurgie buccale – VOL. 15, N° 2, 2009 ; P: 93-100.
Améloblastome géant mandibulaire ; Z. Catherine, S. Isaac, F. Cotton, J. Roch, M. Rousset, P. Bouletreau, P. Breton, - Rev Stomatol Chir Maxillofac Chir Oral 2013 ; 114:97-101.
AMELOBLASTOME MANDIBULAIRE (Etude rétrospective à propos de 10 cas) Thèse N° 135/11 - Dr. BOU-EL-HARMEL FATIMA-ZAHRA, année 2011 - Fès, Maroc.