Facial Nerve Facial Nerve ParalysisParalysis

พพ..ทท . . ขจรเกียรติ� ประสิ�ทธิ�เวชชาขจรเกียรติ� ประสิ�ทธิ�เวชชากี�รกี�ร

OutlinesOutlines AnatomyAnatomy ClassificationClassification Evaluation Evaluation Electrodiagnosis testingElectrodiagnosis testing ManagementManagement Bell’s palsy ,Ramse Hunt Bell’s palsy ,Ramse Hunt

syndromesyndrome Temporal bone fractureTemporal bone fracture

Anatomy of Facial Anatomy of Facial nervenerve

The facial nerve contains approximately 10,000 The facial nerve contains approximately 10,000 fibersfibers

7000 myelinated fibers innervate the muscles of 7000 myelinated fibers innervate the muscles of facial expression, stapedius muscle, postauricular facial expression, stapedius muscle, postauricular muscles, posterior belly of digastric muscle, and muscles, posterior belly of digastric muscle, and platysmaplatysma

3000 fibers form the nervus intermedius 3000 fibers form the nervus intermedius ((Nerve of Nerve of WrisbergWrisberg)) sensory fibers sensory fibers ((tastetaste ) ) from the anterior 2/3 of the tonguefrom the anterior 2/3 of the tongue taste fibers from soft palate via palatine and greater taste fibers from soft palate via palatine and greater

petrosal nervepetrosal nerve parasympathetic secretomotor fibers to the parotid, parasympathetic secretomotor fibers to the parotid,

submandibular, sublingual, and lacrimal glandsubmandibular, sublingual, and lacrimal gland

Anatomy of Facial Anatomy of Facial nervenerve

1) Intracranial part1) Intracranial part Supranuclear segmentSupranuclear segment Nuclear segmentNuclear segment Infranuclear segmentInfranuclear segment

Cerebellopontine angleCerebellopontine angle Internal acoustic canalInternal acoustic canal Labyrinthine segmentLabyrinthine segment Tympanic segmentTympanic segment Mastoid segmentMastoid segment

2) Extracranial part2) Extracranial part

Supranuclear segmentSupranuclear segment

Cerebral cortex Cerebral cortex Corticobulbar Corticobulbar tract tract Facial nucleus (pons) Facial nucleus (pons) Upper face Upper face crossed & uncrossed crossed & uncrossed Lower face Lower face crossed only crossed only

Nuclear segmentNuclear segment Facial motor nucleusFacial motor nucleus

lower 1/3 of Ponslower 1/3 of Pons abducent nucleusabducent nucleus Out from brain stem at pons recess Out from brain stem at pons recess

between olive andbetween olive and inferior inferior cerebellar pedunclecerebellar peduncle

Nervous intermediusNervous intermedius Parasympathetic secretory fibers Parasympathetic secretory fibers

arise from superior salivatory arise from superior salivatory nucleusnucleus

These preganglionic fibers travel These preganglionic fibers travel to the submandibular ganglion via to the submandibular ganglion via the chorda tympani nerve to the chorda tympani nerve to innervate the submandibular and innervate the submandibular and sublingual glandssublingual glands

And to sphenopalatine ganglion And to sphenopalatine ganglion via greater superficial petrosal via greater superficial petrosal nerve to innervate lacrimal, nasal, nerve to innervate lacrimal, nasal, and palatine glandand palatine gland

Nervous intermediusNervous intermedius Secretory fibers of lesser Secretory fibers of lesser

superficial petrosal nerve tranverse superficial petrosal nerve tranverse tympanic plexus, synapse in otic tympanic plexus, synapse in otic ganglion, and travel via ganglion, and travel via auriculotemporal nerve to auriculotemporal nerve to innervate parotid glandinnervate parotid gland

Taste fibers from anterior 2/3 of Taste fibers from anterior 2/3 of tongue reach geniculate ganglion tongue reach geniculate ganglion via chorda tympani nerve and from via chorda tympani nerve and from there travel to the nucleus of the there travel to the nucleus of the tractus solitariustractus solitarius

Submandibular ganglion

Submandibular gland

Infranuclear segmentInfranuclear segment

Cerebellopontine angleCerebellopontine angle Internal acoustic canalInternal acoustic canal Labyrinthine segmentLabyrinthine segment Tympanic segmentTympanic segment Mastoid segmentMastoid segment

Cerebellopontine angleCerebellopontine angle

The facial nerve and nervus The facial nerve and nervus intermedius exit the brain stem at intermedius exit the brain stem at the pontomedullary junction and the pontomedullary junction and travel with CN VIII to enter the travel with CN VIII to enter the internal acoustic meatusinternal acoustic meatus

Internal acoustic canalInternal acoustic canal

Motor facial nerve (medial)Motor facial nerve (medial) NN ervus intermedius ervus intermedius (between)(between) Acoustic nerve (lateral)Acoustic nerve (lateral)

Labyrinthine segmentLabyrinthine segment Fallopian canal Fallopian canal

Shortest & Narrowest partShortest & Narrowest part Temporal bone Temporal bone

Facial nerve enter fallopian canal until middle Facial nerve enter fallopian canal until middle earear

First genuFirst genu Geniculate ganglionGeniculate ganglion BranchesBranches

Greater superficial petrosal nerve Greater superficial petrosal nerve lacrimal lacrimal glandgland

Lessor superficial petrosal nerve Lessor superficial petrosal nerve parotid parotid glandgland

Tympanic segmentTympanic segment

FirstFirst genu genu above oval window above oval window stapesstapes

Second genu beyond middle earSecond genu beyond middle ear Out of cranium through Out of cranium through

stylomastoid foramen stylomastoid foramen

Mastoid segmentMastoid segment

Stylomastoid foramenStylomastoid foramen BranchesBranches

Motor nerve to stapedius muscleMotor nerve to stapedius muscle Chorda tympani nerve betweenChorda tympani nerve between

malleus andmalleus and incusincus secretomotor : Submandibular & secretomotor : Submandibular &

Sublingual glandSublingual gland taste fiber : anterior 2/3 of tonguetaste fiber : anterior 2/3 of tongue

Extracranial segmentExtracranial segment Posterior auricular nerve : Posterior auricular nerve : auricularisauricularis,, occipital occipital

is is and sensation at auricular, post auricular and sensation at auricular, post auricular area area

Branch to posterior belly of digastric muscle Branch to posterior belly of digastric muscle and stylohyoid muscleand stylohyoid muscle

TT emporal emporal branchbranch : muscle above: muscle above zygoma zygoma ZZ ygomatic ygomatic branch :branch : orbicularis orbicularis occli occli BB uccal uccal branch :branch : buccinator buccinator and upper lipand upper lip MM arginal mandibular arginal mandibular branch : branch : orbicularis oris orbicularis oris

andand lower liplower lip CC ervical ervical branch :branch : platysma platysma

PhysiologyPhysiology

EfferentEfferent fibersfibers : from the motor : from the motor nucleus innervate muscles of facial nucleus innervate muscles of facial expression, post-auricular, stylohyoid, expression, post-auricular, stylohyoid, posterior digastric, and stapedius posterior digastric, and stapedius musclesmuscles

EfferentEfferent fibersfibers : ANS : ANS ((preganglionic preganglionic parasympathetic fiberparasympathetic fiber ) ) sphenopalatine ganglion to lacrimal sphenopalatine ganglion to lacrimal

glands and mucinous glands of noseglands and mucinous glands of nose submandibular ganglionsubmandibular ganglion toto

submandibular and sublingual glands submandibular and sublingual glands

AfferentAfferent fibersfibers convey taste from convey taste from anterior two-thirds of tongue to anterior two-thirds of tongue to nucleus tractus solitarius via lingual nucleus tractus solitarius via lingual nerve, chorda tympani, and nervus nerve, chorda tympani, and nervus intermedius. intermedius.

Afferent fibersAfferent fibers mediate sensation mediate sensation from posterior external auditory from posterior external auditory canal, concha, ear lobe, and deep canal, concha, ear lobe, and deep parts of faceparts of face

PhysiologyPhysiology

ClassificationsClassifications of facial of facial nerve injurynerve injury

Seddon Seddon classification of classification of nerve injury nerve injury

NeuropraxiaNeuropraxia AxonotmesisAxonotmesis NeurotmesisNeurotmesis

ClassificationsClassifications

Sunderland classification of nerve i Sunderland classification of nerve injurynjury

1° damage 1° damage = Compression= Compression

2° damage 2° damage = Interruption of axoplasm = Interruption of axoplasm

33 dddddd° dddddd° = Disruption of myelin = Disruption of myelin

4° damage 4° damage = Disruption of perineurium, = Disruption of perineurium, myelin and axon myelin and axon

5° damage 5° damage = Transection of nerve = Transection of nerve

Sunderland Classification Sunderland Classification

of nerve injuryof nerve injury

Nerve injuryNerve injury

neurapraxia neurapraxia ~ S~ S underland underland grade 1grade 1 axonotmesis axonotmesis ~ S~ S underland underland grade 2-3grade 2-3 neurotmesis neurotmesis ~ S~ S underland underland grade 4-5grade 4-5

DegenerationDegeneration

Interruption of the continuity of the a Interruption of the continuity of the a xon separates the distal axon from its xon separates the distal axon from its

metabolic source, the neuron or cell metabolic source, the neuron or cellbodybody

Wallerian degeneration Wallerian degeneration of the of the distal axon and myelin sheath begins distal axon and myelin sheath begins within within 2424 hours hours

Macrophages phagocytose degraded Macrophages phagocytose degraded myelin and axon myelin and axonss

RegenerationRegeneration

Complete Complete Partial Partial Simple misdirection Simple misdirection

Clinical expression: synkinesis or a Clinical expression: synkinesis or a ssociated movement ssociated movement

Complex misdirection Complex misdirection Clinical expression: mass Clinical expression: mass

movementmovement

DDifferentialifferential D Diagnosisiagnosis

1 .1 . ExtracranialExtracranial

2.2. IntratemporalIntratemporal

3.3. IntracranialIntracranial

ExtracranialExtracranial

1.1. Traumat i cTraumat i c Facial lacerations Facial lacerations Blunt forces Blunt forces Penetrating wounds Penetrating wounds Mandible fractures Mandible fractures Iatrogenic injuries Iatrogenic injuries Newborn paralysis Newborn paralysis

ExtracranialExtracranial

2.2. NeoplasNeoplasmm Parot i d t umors Parot i d t umors Tumors of t he ext ernal and Tumors of t he ext ernal and

mi ddl e ear mi ddl e ear Faci al nerve neuri Faci al nerve neuri nn omas omas Met ast at i c l esi ons Met ast at i c l esi ons

3.3. Congenital absence of facial Congenital absence of facial musculature musculature

Intratemporal Intratemporal1.1. Traumatic Traumatic

Fractures of petrous pyramid Fractures of petrous pyramid Penetrating injuries Penetrating injuries Iatrogenic injuries Iatrogenic injuries

2.2. Neoplastic Neoplastic Cholesteatoma Cholesteatoma Facial neurinomas Facial neurinomas Hemangiomas Hemangiomas Meningiomas Meningiomas Acoustic neurinomas Acoustic neurinomas

IntratemporalIntratemporal

3.3. Infectious Infectious Herpes zoster oticus Herpes zoster oticus Acute otitis media Acute otitis media Chronic otitis media Chronic otitis media Malignant otitis externa Malignant otitis externa

4.4. Idiopathic Idiopathic Bell's palsy Bell's palsy - Melkersson Rosenthal syndrome- Melkersson Rosenthal syndrome

5.5. Congenital: osteopetroses Congenital: osteopetroses

Intracranial Intracranial

1.1. Iatrogenic injury Iatrogenic injury

2.2. Neoplastic Neoplastic

3.3. Congenital Congenital Mobius syndrome Mobius syndrome Absence of motor units Absence of motor units

HistoryHistory

OnsetOnset Previous symptomsPrevious symptoms Complete or incompleteComplete or incomplete Unilateral or bilateralUnilateral or bilateral PainPain Underlying disease Underlying disease

(vestibulocochlear)(vestibulocochlear) Associate symptomsAssociate symptoms Alteration in taste or lacrimationAlteration in taste or lacrimation

HistoryHistory

Family historyFamily history TraumaTrauma Hx of viral infectionHx of viral infection VaccinationVaccination DMDM HTNHTN Pregnancy Pregnancy

Physical examinationPhysical examination

ENT examENT exam Nervous systemNervous system Location Location Severity Severity

Evaluation of Facial Evaluation of Facial paralysisparalysis

Clinical feature Clinical feature Central Central VSVS Peripheral facial paralysis Peripheral facial paralysis Complete head and neck examination Complete head and neck examination Cranial nerve evaluationCranial nerve evaluation

Electrodiagnostic testingElectrodiagnostic testing

Topographic diagnosisTopographic diagnosis

Central facial paralysisCentral facial paralysis

Upper motor neurone lesionUpper motor neurone lesion Movements of the frontal and upper Movements of the frontal and upper

orbicularis oculi tend to be sparedorbicularis oculi tend to be spared Because of uncrossed contributions Because of uncrossed contributions

from ipsilateral supranuclear areasfrom ipsilateral supranuclear areas Involvement of tongueInvolvement of tongue Involvement of lacrimation and Involvement of lacrimation and

salivationsalivation

Peripheral paralysisPeripheral paralysis

Lower motor neurone lesion Lower motor neurone lesion At rest :At rest :

less prominent wrinkles on forehead of less prominent wrinkles on forehead of affected side, eyebrow drop, flattened affected side, eyebrow drop, flattened nasolabial fold, corner of mouth turned nasolabial fold, corner of mouth turned down down

Unable to :Unable to : wrinkle forehead, raise eyebrow, wrinkle forehead, raise eyebrow,

wrinkle nasolabial fold, purse lips, wrinkle nasolabial fold, purse lips, show teeth, or completely close eyeshow teeth, or completely close eye

HouseHouse--Brackmann grading Brackmann grading system system

Grade IGrade I - - Normal Normal Grade IIGrade II - - Mild dysfunction, slight weakness on Mild dysfunction, slight weakness on

close inspection, normal symmetry at rest close inspection, normal symmetry at rest Grade IIIGrade III - - Moderate dysfunction, obvious but Moderate dysfunction, obvious but

not disfiguring difference between sides, eye not disfiguring difference between sides, eye can be completely closed with effort can be completely closed with effort

Grade IVGrade IV - - Moderately severe, normal tone at Moderately severe, normal tone at rest, obvious weakness or asymmetry with rest, obvious weakness or asymmetry with movement, incomplete closure of eye movement, incomplete closure of eye

Grade VGrade V - - Severe dysfunction, only barely Severe dysfunction, only barely perceptible motion, asymmetry at rest perceptible motion, asymmetry at rest

Grade VIGrade VI - - No movement No movement

Topographic DiagnosisTopographic Diagnosis

To determine the anatomical level of To determine the anatomical level of a peripheral lesion a peripheral lesion

Lacrimation Lacrimation Geniculate ganglion Geniculate ganglion Stapedius reflex Stapedius reflex motor nerve of motor nerve of

stapedius musclestapedius muscle Taste Taste chorda tympani chorda tympani

Schirmer'sSchirmer's Test Test Geniculate ganglion & petrosal nerve Geniculate ganglion & petrosal nerve

function testfunction test Schirmer’s test +ve Schirmer’s test +ve whenwhen

Affected side shows Affected side shows less than halfless than half the the amount of lacrimation seen on the amount of lacrimation seen on the normal sidenormal side

Sum of the lengthsSum of the lengths of wetted filter of wetted filter paper for both eyes paper for both eyes less than 25 mmless than 25 mm

Lesion at or proximal to the Lesion at or proximal to the geniculate geniculate ganglionganglion

Stapedius reflex Stapedius reflex

Nerve to stapedius muscle testNerve to stapedius muscle test Impedance audiometry can record Impedance audiometry can record

the presence or absence of the presence or absence of stapedius muscle contraction to stapedius muscle contraction to sound stimuli 70 to 100 dB sound stimuli 70 to 100 dB above above hearing thresholdhearing threshold

An An absence reflexabsence reflex or a or a reflex less reflex less than half the amplitudethan half the amplitude is due to a is due to a lesion proximal to stapedius nervelesion proximal to stapedius nerve

Taste Taste (Electrogustometry)(Electrogustometry)

Chorda tympani nerveChorda tympani nerve testtest Solution of salt, sugar, citrate, quinine or Solution of salt, sugar, citrate, quinine or

Electrical stimulationElectrical stimulation Compares Compares amount of current require for a amount of current require for a

response each side of tongueresponse each side of tongue Normal : Normal : difference < 20 uAmpdifference < 20 uAmp ((thresholds thresholds

differening by more than 25%= abnormaldifferening by more than 25%= abnormal)) Total lack of Chorda tympani : Total lack of Chorda tympani : No response No response

at 300 uAmpat 300 uAmp Disadvantage : False +ve in acute phase of Disadvantage : False +ve in acute phase of

Bell’s palsy Bell’s palsy

MM inimal stimulation test inimal stimulation test

ใช้�กระแสไฟฟ�าเปลี่��ยนไปเร��อย ๆ จนได้� ใช้�กระแสไฟฟ�าเปลี่��ยนไปเร��อย ๆ จนได้� ค่�าท�น้�อยค่�าท�น้�อยท�สิ�ดท�สิ�ด ที่��สามารถที่�าให้�เห้!นกลี่�ามเน�"อใบห้น�า ที่��สามารถที่�าให้�เห้!นกลี่�ามเน�"อใบห้น�ากระตุ%กกระตุ%ก

การตุรวจว'ธี�น�"อาศั*ยห้ลี่*กเกณฑ์-การตุรวจว'ธี�น�"อาศั*ยห้ลี่*กเกณฑ์- neurapraxia neurapraxia ใยประสาที่ที่��อย./ใตุ�ตุ/อรอยโรคใยประสาที่ที่��อย./ใตุ�ตุ/อรอยโรค

สามารถน�ากระแสไฟฟ�าได้�ด้� สามารถน�ากระแสไฟฟ�าได้�ด้� axonotmesis axonotmesis ใยประสาที่ที่��อย./ใตุ�ตุ/อรอยโรคย*งใยประสาที่ที่��อย./ใตุ�ตุ/อรอยโรคย*ง

คงสามารถถ.กกระตุ%�นด้�วยไฟฟ�าได้�แตุ/ตุ�องใช้�คงสามารถถ.กกระตุ%�นด้�วยไฟฟ�าได้�แตุ/ตุ�องใช้�ปร'มาณกระแสเพิ่'�มขึ้5"น ปร'มาณกระแสเพิ่'�มขึ้5"น

neurotmesis neurotmesis ใยประสาที่ไม/สามารถน�ากระแสใยประสาที่ไม/สามารถน�ากระแสไฟฟ�าได้� ไฟฟ�าได้�

MM inimal stimulation test inimal stimulation test

ขึ้*"นแรกใช้�กระแสไฟฟ�าจ�านวนน�อยกระตุ%�น ขึ้*"นแรกใช้�กระแสไฟฟ�าจ�านวนน�อยกระตุ%�น แลี่�วค/อย ๆ เพิ่'�มกระแสขึ้5"นจนได้�ค/าน�อยที่��ส%ด้ที่��แลี่�วค/อย ๆ เพิ่'�มกระแสขึ้5"นจนได้�ค/าน�อยที่��ส%ด้ที่��

สามารถที่�าให้�กลี่�ามเน�"อกระตุ%กใบห้น�ากระตุ%กได้� สามารถที่�าให้�กลี่�ามเน�"อกระตุ%กใบห้น�ากระตุ%กได้� ที่�าที่�ลี่ะขึ้�างขึ้องใบห้น�า ที่�าที่�ลี่ะขึ้�างขึ้องใบห้น�า เปร�ยบเที่�ยบค/าที่��ได้�ขึ้องขึ้�างที่��ม�รอยโรคก*บขึ้�างเปร�ยบเที่�ยบค/าที่��ได้�ขึ้องขึ้�างที่��ม�รอยโรคก*บขึ้�าง

ปกตุ' ปกตุ' ถ้�าค่�าติ�างกี�น้มากีกีว�า ถ้�าค่�าติ�างกี�น้มากีกีว�า 35. 35. mAmA

Wallerian degeneration Wallerian degeneration

MM aximal stimulation test aximal stimulation test

((MSTMST)) เม��อเก'ด้พิ่ยาธี'สภาพิ่ตุ/อเส�นประสาที่ช้น'ด้ เม��อเก'ด้พิ่ยาธี'สภาพิ่ตุ/อเส�นประสาที่ช้น'ด้

neur apr axi a neur apr axi a ส/วนขึ้อง ส/วนขึ้อง axon axon ที่��อย./ปลี่ายตุ/อที่��อย./ปลี่ายตุ/อรอยโรคจะตุอบสนองตุ/อการกระตุ%�นด้�วยไฟฟ�าเป7นรอยโรคจะตุอบสนองตุ/อการกระตุ%�นด้�วยไฟฟ�าเป7นปกตุ' ปกตุ'

ถ�าพิ่ยาธี'สภาพิ่ที่��เก'ด้เป7นช้น'ด้ ถ�าพิ่ยาธี'สภาพิ่ที่��เก'ด้เป7นช้น'ด้ axonot mesi s axonot mesi s ส/วนส/วนขึ้อง ขึ้อง axon axon ที่��อย./ปลี่ายตุ/อรอยโรคจะตุอบสนองตุ/อที่��อย./ปลี่ายตุ/อรอยโรคจะตุอบสนองตุ/อการกระตุ%�นด้�วยไฟฟ�าลี่ด้ลี่งถ�าใช้�กระแสจ�านวนเที่/าก*น การกระตุ%�นด้�วยไฟฟ�าลี่ด้ลี่งถ�าใช้�กระแสจ�านวนเที่/าก*น

ถ�าพิ่ยาธี'สภาพิ่เป7นช้น'ด้ ถ�าพิ่ยาธี'สภาพิ่เป7นช้น'ด้ neur ot mesi s neur ot mesi s เส�นเส�นประสาที่จะไม/ตุอบสนองตุ/อการกระตุ%�นไม/ว/าจะใช้�ประสาที่จะไม/ตุอบสนองตุ/อการกระตุ%�นไม/ว/าจะใช้�กระแสไฟฟ�าจ�านวนมากเที่/าไร กระแสไฟฟ�าจ�านวนมากเที่/าไร

MM aximal stimulation test aximal stimulation test

((MSTMST)) ใช้�กระแสไฟฟ�าขึ้นาด้ ใช้�กระแสไฟฟ�าขึ้นาด้ 5 5 mAmA ขึ้5"นไปห้ร�อส.งเที่/าที่��ผู้.�ป9วยขึ้5"นไปห้ร�อส.งเที่/าที่��ผู้.�ป9วย

ที่นได้�ที่นได้� กระตุ%�นที่��ห้างตุา แลี่ะม%มปาก ที่*"ง กระตุ%�นที่��ห้างตุา แลี่ะม%มปาก ที่*"ง 2 2 ขึ้�างเปร�ยบเที่�ยบก*น ขึ้�างเปร�ยบเที่�ยบก*น ถ�าเที่/าก*นโอกาสที่�� ถ�าเที่/าก*นโอกาสที่�� facial nerve facial nerve จะกลี่*บค�นส./สภาพิ่แบบจะกลี่*บค�นส./สภาพิ่แบบ

ไม/สมบ.รณ- ร�อยลี่ะ ไม/สมบ.รณ- ร�อยลี่ะ 12 12

ถ�าการตุอบสนองลี่ด้ลี่ง โอกาสค�นส./สภาพิ่แบบไม/สมบ.รณ- ถ�าการตุอบสนองลี่ด้ลี่ง โอกาสค�นส./สภาพิ่แบบไม/สมบ.รณ- ร�อยลี่ะ ร�อยลี่ะ 7373

ถ�าไม/ม�การตุอบสนอง ถ�าไม/ม�การตุอบสนอง facial nerve facial nerve จะห้ายค�นโด้ยไม/จะห้ายค�นโด้ยไม/สมบ.รณ- ม�สมบ.รณ- ม� misdirection misdirection ด้�วยด้�วย

EElectroneurographylectroneurography ((ENOGENOG ) )

อาศั*ยห้ลี่*กการเด้�ยวก*บ อาศั*ยห้ลี่*กการเด้�ยวก*บ M ST M ST ตุรวจจ*บด้�วยเคร��องม�อ แลี่�วบ*นที่5กเป7นกราฟ ตุรวจจ*บด้�วยเคร��องม�อ แลี่�วบ*นที่5กเป7นกราฟ

summating potential summating potential แปลี่ผู้ลี่โด้ยอาศั*ยการเปร�ยบเที่�ยบ แปลี่ผู้ลี่โด้ยอาศั*ยการเปร�ยบเที่�ยบ amplitude amplitude ขึ้องขึ้อง

กราฟขึ้�างที่��ปกตุ'ก*บขึ้�างที่��ม�รอยโรคกราฟขึ้�างที่��ปกตุ'ก*บขึ้�างที่��ม�รอยโรค ถ�า ถ�า amplitude amplitude ขึ้อง ขึ้อง SP SP ขึ้องขึ้�างที่��ผู้'ด้ปกตุ'ลี่ด้ลี่งขึ้องขึ้�างที่��ผู้'ด้ปกตุ'ลี่ด้ลี่ง

เห้ลี่�อน�อยกว/าร�อยลี่ะ เห้ลี่�อน�อยกว/าร�อยลี่ะ - 510- 510 ห้ร�อส.ญเส�ยไปมากกว/าห้ร�อส.ญเส�ยไปมากกว/าร�อยลี่ะ ร�อยลี่ะ - 9095- 9095 การพิ่ยากรณ-โรคไม/ด้� การพิ่ยากรณ-โรคไม/ด้� facial facial nerve nerve จะห้ายค�นไม/สมบ.รณ- แลี่ะม� จะห้ายค�นไม/สมบ.รณ- แลี่ะม� misdirectionmisdirectionได้�ได้�

EE lectromyography lectromyography

((EMGEMG)) กระตุ%�นด้�วยไฟฟ�าแลี่�วใช้�เคร��องว*ด้บ*นที่5กออกมาเป7นกราฟ กระตุ%�นด้�วยไฟฟ�าแลี่�วใช้�เคร��องว*ด้บ*นที่5กออกมาเป7นกราฟ ตุ�องที่�าห้ลี่*งจากม�อาการตุ�องที่�าห้ลี่*งจากม�อาการ facial palsy facial palsy แลี่�วอย/างน�อย แลี่�วอย/างน�อย

10 10 ว*น ว*น ตุ�องรอให้�ขึ้บวนการ ตุ�องรอให้�ขึ้บวนการ Wallerian degeneration Wallerian degeneration เก'ด้เก'ด้

ขึ้5"นอย/างสมบ.รณ-ก/อนแลี่ะให้�ม�การกลี่*บมาที่�างานขึ้องขึ้5"นอย/างสมบ.รณ-ก/อนแลี่ะให้�ม�การกลี่*บมาที่�างานขึ้องเส�นใยประสาที่อ�กคร*"งห้น5�ง เส�นใยประสาที่อ�กคร*"งห้น5�ง

ถ�าตุรวจพิ่บ ถ�าตุรวจพิ่บ fibrillatioin fibrillatioin แสด้งว/าแสด้งว/า facial nerve facial nerve เส��อมสภาพิ่ช้น'ด้สมบ.รณ-เส��อมสภาพิ่ช้น'ด้สมบ.รณ-

ถ�าตุรวจพิ่บ ถ�าตุรวจพิ่บ motor unit potential motor unit potential แสด้งว/าเส�นแสด้งว/าเส�นประสาที่ที่��เป7นอ*มพิ่าตุน*"นก�าลี่*งจะกลี่*บค�นมาที่�างานได้�อ�กประสาที่ที่��เป7นอ*มพิ่าตุน*"นก�าลี่*งจะกลี่*บค�นมาที่�างานได้�อ�ก

Limitation of ElectrodiagnosticLimitation of Electrodiagnostic testingtesting

1 .1 . การตุรวจว'ธี�น�"ใช้�จะตุรวจได้�ก!ตุ/อเม��อเก'ด้การตุรวจว'ธี�น�"ใช้�จะตุรวจได้�ก!ตุ/อเม��อเก'ด้พิ่ยาธี'สภาพิ่แลี่�ว พิ่ยาธี'สภาพิ่แลี่�ว 72 72 ช้*�วโมง ช้*�วโมง

2.2. การการตุรวจ ตุรวจ EMGEMG ตุ�องรอเวลี่าห้ลี่*งเก'ด้ตุ�องรอเวลี่าห้ลี่*งเก'ด้พิ่ยาธี'สภาพิ่แลี่�วอย/างน�อย พิ่ยาธี'สภาพิ่แลี่�วอย/างน�อย 10 10 ว*นว*น

3.3. ในกรณ�ที่��เก'ด้อ*มพิ่าตุที่*"งสองขึ้�าง ย/อมไม/ในกรณ�ที่��เก'ด้อ*มพิ่าตุที่*"งสองขึ้�าง ย/อมไม/สามารถเปร�ยบเที่�ยบก*นได้� สามารถเปร�ยบเที่�ยบก*นได้� ((ยกเว�น ยกเว�น

EMG) EMG)

ManagementManagement

Extracranial Extracranial etiologyetiology TraumaTrauma IatrogenicIatrogenic NeoplasmNeoplasm

Intratemporal etiology Fracture Iatrogenic Neoplasm Idiopathic

(Bell’s palsy) Infection

Idiopathic facial palsy Idiopathic facial palsy (Bell's Palsy) (Bell's Palsy)

Most common cause of facial paralysisMost common cause of facial paralysis (>50% of case)(>50% of case)

Most age Most age 25-3025-30 yrs. yrs. Male : Female Male : Female = 1 : 1 = 1 : 1 Left side : Right side = 1 : 1Left side : Right side = 1 : 1 Unilateral > bilateral Unilateral > bilateral Increase risk in Increase risk in

pregnancy 3.3 timespregnancy 3.3 times DM 4.5 timesDM 4.5 times

Recurrent rate 10%Recurrent rate 10% 60% have previous URI60% have previous URI

EtiologyEtiology Unknown Unknown

Microcirculatory failure of vasa Microcirculatory failure of vasa nervorumnervorum

Viral infection (HSV)Viral infection (HSV) Ischemic neuropathyIschemic neuropathy Autoimmune reactionAutoimmune reaction

Entrapment theoryEntrapment theory

DiagnosisDiagnosis

By exclusionBy exclusion Criteria :Criteria :

Paralysis or paresis of all muscle Paralysis or paresis of all muscle groups of one side of the facegroups of one side of the face

Sudden onsetSudden onset Absence of signs of CNS diseaseAbsence of signs of CNS disease Absence of signs of ear or CPA Absence of signs of ear or CPA

diseasedisease

Medical treatmentMedical treatment

CC orticosteroids orticosteroids : : prednisolone prednisolone11 mg/kg/day 7-10 mg/kg/day 7-10

daysdays CC orticosteroids orticosteroids combine withcombine with

antivir antiviral drug is betteral drug is better AA cyclovir cyclovir 400400 mgmg 55 times/daytimes/day FF amciclovir amciclovir and and valacyclovir valacyclovir

500500 mgmg bidbid

Surgical treatmentSurgical treatment

Facial nerve decompressionFacial nerve decompression Indication Indication

Completely paralysisCompletely paralysis ENOGENOG less than 10% in 2 weeksless than 10% in 2 weeks

Appropriate time for surgery is Appropriate time for surgery is 2-3 weeks after paralysis2-3 weeks after paralysis

Herpes Zoster Oticus Herpes Zoster Oticus(( Ramsay Hunt Syndrome Ramsay Hunt Syndrome))

33rdrd most common of peripheral facial most common of peripheral facial paralysis paralysis (10%)(10%)

Aged Aged > 60 yrs.> 60 yrs. or low immune (low or low immune (lowCMIR)CMIR)

Virus travels to the dorsal root Virus travels to the dorsal root extramedullary cranial nerve ganglion extramedullary cranial nerve ganglion

Infected of HZV at auricular, external Infected of HZV at auricular, external canal or facecanal or face

Prodromal symptoms very similar to Prodromal symptoms very similar to those seen in Bell's palsythose seen in Bell's palsy

but usually more severebut usually more severe

Herpes Zoster Oticus Herpes Zoster Oticus(( Ramsay Hunt Syndrome Ramsay Hunt Syndrome))

Symptoms include severe otalgia, Symptoms include severe otalgia, facial paralysis, facial numbness, and facial paralysis, facial numbness, and a vesicular eruption on the concha, a vesicular eruption on the concha, external auditory canal, and palateexternal auditory canal, and palate

Facial paralysis + hearing loss + Facial paralysis + hearing loss + vertigo vertigo ““ canal paralysis canal paralysis””

Pathophysiology & treatment Pathophysiology & treatment liked in Bell ’s palsyliked in Bell ’s palsy

Temporal bone fractures Temporal bone fractures

Longitudinal fractureLongitudinal fracture Transverse fractureTransverse fracture Mixed fractureMixed fracture

Temporal bone fracturesTemporal bone fractures

SignsSigns bleeding from the external canalbleeding from the external canal hemotympanumhemotympanum step-deformity of the osseous canalstep-deformity of the osseous canal conductive hearing loss (longitudinal conductive hearing loss (longitudinal

fracture)fracture) sensorineural hearing loss (transverse sensorineural hearing loss (transverse

fracture)fracture) CSF otorrheaCSF otorrhea facial nerve involvement (20% of facial nerve involvement (20% of

longitudinal fractures and 50% of longitudinal fractures and 50% of transverse fractures)transverse fractures)

Longitudinal VS Longitudinal VS TransverseTransverse

Type of Type of injuryinjury

LongitudiLongitudinalnal

TransverTransversese

Incidence Incidence 70-90%70-90% 10-20%10-20%Site of Site of injuryinjury

Temporal Temporal , Parietal , Parietal areaarea

Occipital Occipital , Frontal , Frontal areaarea

Origin of Origin of fracture fracturesitesite

Temporal Temporal squamasquama

Foramen Foramen magnummagnum

Direction Direction of of injuryinjury

PosterosupePosterosuperior of EAC rior of EAC cross roof of cross roof of middle ear middle ear along along carotid carotid canal canal anterior to anterior to labyrinthine labyrinthine capsulecapsule

Between Between various various foramen foramen Jugular F. Jugular F. Hypoglosal Hypoglosal F. F. LabyrinthinLabyrinthine capsulee capsule

InsertionInsertion middle middle cranial fossacranial fossa

middle middle cranial fossacranial fossa

Tympanic Tympanic mb.mb.

Middle earMiddle ear

Inner earInner ear

ม�กีจะฉีกีขาดม�กีจะฉีกีขาดกีระด�กีหู�เลื่$�อน้กีระด�กีหู�เลื่$�อน้หูลื่�ดหูลื่�ดไม/กระที่บไม/กระที่บกระเที่�อนกระเที่�อน

ปกตุ'ปกตุ', , hemotympanumhemotympanum

ไม/ค/อยพิ่บไม/ค/อยพิ่บมกีารกีระทบมกีารกีระทบกีระเท$อน้กีระเท$อน้

Hearing Hearing lossloss

VertigoVertigo

CHLCHL

NoNo

SNHLSNHL

CommonCommon

Facial Facial paralysisparalysis

OnsetOnset

20-25 %20-25 %

Delayed,Delayed,

transienttransient

50%50%

ImmediateImmediate,,

permanentpermanent

Site ofSite of lesionlesion

Tympanic Tympanic segment , segment , PerigeniculPerigeniculate ate ganglionganglion

LabyrinthinLabyrinthine segmente segment

CSF CSF otorrheaotorrhea

NoNo CommonCommon

Cardinal Cardinal S&SS&S

1.Bleeding 1.Bleeding from earfrom ear

2.CHL2.CHL

3.Battle’s 3.Battle’s signsign

1.Vertigo&Nyst1.Vertigo&Nystagmusagmus

2.SNHL2.SNHL

3.Facial 3.Facial paralysisparalysis

4.Hemotympan4.Hemotympanumum

CT-scanCT-scan Axial & Axial & sagital sagital sectionsection

Coronal & Coronal & 20degree 20degree coronal oblique coronal oblique sectionsection

PrognosisPrognosis

II mmediate onset paralysis mmediate onset paralysis : poor: poor prognosis prognosis

DD elayed onset paralysis elayed onset paralysis : good : good prognosisprognosis

All case ofAll case of paralysis paralysis electrical electricaltestingtesting

TreatmentTreatment

SurgSurgery is treatment of choiceery is treatment of choice Indications for facial nerve expl Indications for facial nerve expl

orationoration incomplete paralysis incomplete paralysis iatrogenic paralysis iatrogenic paralysis

Contraindications Contraindications : : any case any case have nohave no poor prognostic factors poor prognostic factors

ComplicationsComplications Complications of facial nerve dec Complications of facial nerve dec

ompression ompression dural tears dural tears conductive or sensorineural hearin conductive or sensorineural hearin

g loss g loss vestibular function loss vestibular function loss persistent CSF leaks persistent CSF leaks meningitismeningitis injury to the anterior inferior cereb injury to the anterior inferior cereb

ellar artery (AICA) or its branches ellar artery (AICA) or its branches