Facilitator: Pawin PuapornpongCase study 51

ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 33 ปี G2P0A1 GA9+3wk LMP18/2/56

24/3/56 OPD พบเลือดออกทางช่องคลอดมา 4 วัน เป็นสีคล้ำ ติดกางเกงใน ไม่มีไข ้

18/4/56 OPD พบ Bleeding per vagina

25/4/56 มีอาการปวดท้องเล็กน้อย มีเลือดไหลเปื้อนผ้าอนามัยทุกวัน ปริมาณไม่มาก ไม่มีอาการหน้ามืดวิงเวียนศีรษะ

Date PI Imp Mx

24/3/56พบเลือดออกทางช่องคลอดมา 4 วัน เป็นสีคล้ำ ติดกางเกงใน ไม่มีไข้

R/O Threaten Abortion & Ectopic Pregnancy

4/4/56

• CBC - Hb 11.6 g/dL, Hct 34.3 % MCV 81.9 fL, MCH 27.7 pg MCHC 33.8 g/dL, RDW 14.4 % WBC 8890/mm^3, Platelet 267000/mm^3 • Blood group - Group O Rh Positive • VRDL non reactive • HbsAg Interpretation Negative

18/4/56 พบ Bleeding per vaginaR/O Threaten Abortion &

Ectopic Pregnancy

• b-HCG 636.90 mlU/ml • TVS - complex mass at left adnexa

4.23x1.86 cm, free fluid in cul-de-sac seen

25/4/56

มีอาการปวดท้องเล็กน้อย มีเลือดไหลเปื้อนผ้าอนามัยทุกวัน ปริมาณไม่มาก ไม่มีอาการหน้ามืดวิงเวียนศีรษะ

Ectopic Pregnancy suspected tubal abortion

R/O early pregnancy

• b-HCG 540.50 mlU/ml • TVS - complex mass at left adnexa

2.67x1.86 cm

1/5/56 • b-HCG 41.64 mlU/ml

Physical Examination

Vital sign : body temperature —°c, Pulse rate 80 bpm Respiratory rate 20/min, Blood pressure 116/67 mmHg

Body weight 56 kg Height 158 cm BMI 22.39

Per vaginal examination;

NIUB: normal

Vagina : white discharge

Cervix : os closed, no contact

Uterus : slightly enlarge

Adnexa : no palpable mass

Cul-de-sac : no bulging

Problem List

Bleeding in 1st trimester 4 days prior to admission

Differential Diagnosis

Threatened abortion

Ectopic pregnancy suspect tubal abortion

Investigation

b-HCG

18/04/56 636.90 mIU/ml

25/04/56 540.50 mIU/ml

1/05/56 41.64 mIU/ml

Trans Vaginal Ultrasound

18/04/56 complex mass at left adnexa 4.23x1.86 cm, free fluid in cul-de-sac seen

25/04/56 complex mass at left adnexa 2.67x1.86 cm

Complete blood count

Hb 11.6 g/dL, Hct 34.3 %

MCV 81.9 fL, MCH 27.7 pg

MCHC 33.8 g/dL, RDW 14.4 %

WBC 8890/mm^3

Platelet 267000/mm^3

Blood group - Group O Rh Positive

VDRL - non reactive

HbsAg Interpretation - Negative

Ectopic Pregnancy

• Spontaneous Resolution • Some ectopic pregnancies resolve by resorption or by tubal abortion,

obviating the need for medical or surgical therapy • A falling hCG level is the most common indicator used, but ectopic pregnancy

rupture can occur even with falling hCG levels.

Ectopic Pregnancy

ผู้ป่วยรายนี้ BhCG ลดลงอาจจะคิดถึงเรื่องของ Abortion of ectopic pregnancy Rupture of ectopic pregnancy

ในผู้ป่วยรายนี้มี vital sign ปกติไม่มีภาวะของ hypovolemic ไม่มีsign of shock

Ectopic Pregnancy

Management ในผู้ป่วยรายนี้ เนื่องจากมีBhCGลดลง 636 (18/09/56) เป็น 540 (25/04/56)จึงคิดถึงเรื่องของtubal

abortion หรือ ruptureของectopic pregnancyในผู้ป่วยรายนี้จึงต้องติดตามอาการอย่างใกล้ชิด

Plan นัด F/U 1week ให้สังเกตอาการถ้ามีอาการหน้ามืด,เวียนศีรษะ,ปวดท้องน้อยมากขึ้น หรือ มีเลือดออกผิดปกติให้มาโรงพยาบาล

Ectopic Pregnancy

24/3/56 OPD พบเลือดออกทางช่องคลอดมา 4 วัน เป็นสีคล้ำ ติดกางเกงใน ไม่มีไข้ เนื่องจากผู้ป่วยมีภาวะ bleeding per vagina และการตรวจUPT พบว่า positive ดังนั้นการมีภาวะเลือดออกทางช่องคลอดในช่วงที่มีการตั้งครรภ์ ทำให้คิดได้ถึง3ภาวะ

1 abortion คิดถึงมากที่สุดเนื่องจากมีเลือดออกจากช่องคลอดและตรวจร่างกายเจอปากมดลูกปิด

2 ectopic pregnancy คิดถึงเนื่องจากมีภาวะเลือดออกทางช่องคลอด และ ตรวจร่างกายเจอการโตขึ้นของ uterus

3 molar pregnancy คิดถึงเนื่องจากมีภาวะเลือดออกทางช่องคลอด และ ตรวจร่างกายเจอการโตขึ้นของ uterus

Ectopic Pregnancy

24/3/56 OPD ดังนั้นจึงขอส่ง TVS เพื่อดูการตั้งครรภ์ในผู้ป่วยรายนี้ซึ่งถ้าพบว่าเจอว่ามีตัวอ่อนฝังอยู่ทีu่terus อาจจะคิดถึงเรื่องของthreaten abortion มากที่สุด แต่ถ้าไม่เจอการฝั่งตัวของตัวอ่อนอาจจะคิดได้ถึง Threaten abortion เนื่องจากขนาดตัวเด็กอาจจะจะยังเล็กเกินไปทำให้ตรวจไม่เจอ Ectopic pregnancy ซึ่งทำให้มีการตั้งครรภ์นอกมดลูก Early pregnancy เนื่องจากขนาดตัวเด็กอาจจะจะยังเล็กเกินไปทำให้ตรวจไม่เจอ Molar pregnancy จะเจอลักษณะที่เป็นSnow storm

Ectopic Pregnancy

24/3/56 OPD เนื่องจากผู้ป่วยรายนี้อาการทางคลินิคดูปกติดีจึงอาจจะพิจารณาให้มาF/Uเนื่องจากที่คิดถึงมากที่สุดคือเรื่องของThreaten abortion ซึ่งอาจจะแนะให้ผู้ป่วยนอนพักผ่อนเยอะๆ ไม่ทำงานหนักทหรือ ยกของหนัก แต่ก็อาจจะยังตัดEctopic pregnancy ออกไปไม่ได้ อาจจะadviceว่าถ้ามีอาการปวดท้องหรือมีเลือดออกทางช่องคลอดมากขึ้น ให้สังเกตอาการอื่นๆเช่นถ้ามีอาการหน้ามืด,เวียนศีรษะ,ปวดท้องน้อยมากขึ้น ให้มาโรงพยาบาล เนื่องจากกลัวเรื่อง rupture ectopic pregnancy

Ectopic Pregnancy

18/4/56 OPD พบ Bleeding per vagina ได้ทำTVSไปพบความผิดปกติคือเจอcomplex mass ที่บริเวณ Lt Adnexal mass 4.23x1.86

cm นอกจากนี้ยังพบการมี free fluidที่บริเวณ cul-de-sac ในกรณีที่เจอcomplex mass ที่บริเวณadnexalควรจะเจาะดูค่าBhCGเพื่อช่วยในการวินัจฉัย ซึ่งในผู้ป่วยรายนี้เมื่อเจาะแล้วค่าBhCG ได้ 636 ซึ่งทำให้คิดถึงภาวะของectopic

pregnancyมากที่สุดเนื่องจากมีการขึ้นของBhCGน้อย ถ้าเป็นการตั้งครรภ์ที่ปกติค่าBhCGควรจะมีค่าสูงกว่านี้ ทำให้คิดถึงเรื่องของectopic pregnancyมากที่สุด

Ectopic Pregnancy

18/4/56 OPD พบ Bleeding per vagina ในกรณีที่ทำTVSแล้วไม่เจอMassที่บริเวณadnexal ควรจะเจาะSerial BhCGดูเพื่อช่วยในการวินิจฉัย ถ้าBhCGขึ้นสูงมากอาจจะคิดถึงเรื่องของMolar pregnancy ถ้าBhCGที่ได้สูงขึ้นไม่ถึง66เปอร์เซ็นใน2วันอาจจะคิดถึงเรื่องของ ectopic pregnancy ซึ่งขนาดอาจจะเล็กและตรวจไม่เจอ ถ้าBhCGที่ได้ลดลงอาจจะคิดถึงเรื่องของAbortion นอกจากนี้การลดลงของBhCGอาจจะยังคิดถึงเรื่องของ Tubal abortion ซึ่งเป็นการspontaneous resolve ของectopic pregnancyได้ แต่ก็ต้องระวังเรื่องของrupture ectopic pregnancy ด้วยซึ่งจะมีการลดลงของBhCGได้เช่นกัน

Ectopic Pregnancy

18/4/56 OPD พบ Bleeding per vagina ในผู้ป่วยรายนี้จากการทำTVSพบก้อนดังนั้นจึงเจาะค่าBhCGซึ่งผลออกมาพบว่าBhCGออกมาต่ำ ซึ่งอาจจะให้นัดมาF/Uดูแล้วเจาะBhCGซ้ำเพื่อดูแนวโน้มว่ามีการขึ้นหรือลดลงของBhCG โดยจากผลข้อมูลในตอนนี้ที่มีคือBhCGต่ำประกอบกับการเจอmassซึ่งอาจจะคิดถึงภาวะTubal

abortion ซึ่งเป็นการspontaneous resolve ของectopic pregnancyได้ แต่ก็ต้องระวังเรื่องของrupture ectopic pregnancy แต่V/Sของผู้ป่วยอยู่ในเกณฑ์ปกติจึงคิดถึงเรื่องของ

Tubal abortionมากที่สุดแต่ทั้งนี้ทั้งนั้นต้องรอการเจาะBhCGซ้ำในผู้ป่วยรายนี้อีกครั้งเพื่อยืนยัน

Ectopic Pregnancy

18/4/56 OPD พบ Bleeding per vagina นัด F/U 1week ให้สังเกตอาการถ้ามีอาการหน้ามืด,เวียนศีรษะ,ปวดท้องน้อยมากขึ้น หรือ มีเลือดออกผิดปกติให้มาโรงพยาบาลเนื่องจากกลัวเรื่องของ ectopic pregnancy

Ectopic Pregnancy

25/4/56 มีอาการปวดท้องเล็กน้อย มีเลือดไหลเปื้อนผ้าอนามัยทุกวัน ปริมาณไม่มาก ไม่มีอาการหน้ามืดวิงเวียนศีรษะ ถ้าBhCGขึ้นสูงอาจจะคิดถึงเรื่องของ Choriocarcinomaได ้

BhCGลดลงก็ช่วยยืนยันภาวะของการมaีbortionได ้เเต่ก็ต้องระวังเรื่องของruptureได้เช่นกันเเต่จากการตรวจร่างกายพบว่าvital signปกติทำให้คิดถึงเรื่องruptureน้อยลงจึงคิดถึงเรื่องของtubal abortionมากที่สุดในผู้ป่วยรายนี ้จากการเจอmassที่บริเวณadnexaเเละมีการลดลงของBhCGจึงคิดถึงโรคนี้มากที่สุด

ซึ่งการจัดการในผู้ป่วยรายนี้คือF/UนัดมาเจาะดูBhCGเพื่อดูเเนวการลดลงติดตามอาการสังเกตอาการถ้ามีอาการหน้ามืด,เวียนศีรษะ,ปวดท้องน้อยมากขึ้น หรือ

มีเลือดออกผิดปกติให้มาโรงพยาบาลเนื่องจากต้องระวังเรื่องของ ectopic pregnancy

Rupture of