factores psicologicos del asma

8/10/2019 Factores Psicologicos Del Asma

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Artculo de revisin

Vol. 19, Nm. 1 Enero-Abril 2010

pp 18-22

www.medigraphic.org.mx

Aspectos psicolgicos del asma

Dra. Lorena Surez Idueta,* Dr. Jos Guadalupe Huerta Lpez,* Dr. Horacio del Olmo Tllez*

* Servicio de Alergia del Instituto Nacional de Pediatra.

MARCO TERICO

Asma es un sndrome complejo caracterizado porobstruccin de las vas areas, hiperreactividadbronquial con inflamacin del tejido bronquial e infla-

macin de las vas areas. Es la enfermedad crni-ca ms frecuente de la infancia, afecta a 4.8 millo-nes de pacientes peditricos en Estados Unidos, esla causa ms frecuente de visitas a los Servicios deUrgencias, as como de ausentismo escolar por en-fermedades crnicas de la infancia. La prevalenciavara entre 5 y 15% en poblacin infantil. En Mxico

RESUMEN

Se han estudiado dentro de los factores desencadenantes del asma: factores infecciosos, alrgicos,ejercicio; as como factores psicolgicos exacerbantes como las emociones, el estrs y patologaspsiquitricas como depresin, ansiedad y ataque de pnico. El artculo tiene como objetivo establecer larelacin entre factores psicolgicos y exacerbaciones por asma, describir la prevalencia de la depresiny ansiedad en los pacientes con asma y su impacto en la morbilidad y mortalidad. Se observa que lasemociones son un factor precipitante de la enfermedad, as como la depresin, la cual tiene laprevalencia ms alta. Todo ello tiene impacto en el curso de la enfermedad, en los costos de laenfermedad, mortalidad y prevencin. Existe un modelo de disregulacin autonmica de Miller quedescribe la relacin entre factores psicolgicos, su repercusin en la reactividad de las vas areas enpacientes asmticos y la traduccin clnica y se postula que en el grupo de pacientes asmticos condepresin se estimula la va parasimpaticomimtica a travs del nervio vago, aumentando la resistenciade las vas areas. Los factores sociales de importancia en el pronstico son: nivel socioeconmico,violencia, tabaquismo pasivo y la familia como decisiva en el control de la enfermedad.

Palabras clave:Asma, ansiedad, depresin, factores psicolgicos, disregulacin autonmica.

ABSTRACT

Several factors have been studied within the ones that trigger asthma. These factors may be infectious,allergic and produced by exercise; as well as exacerbating psychological factors, such as emotions,stress and psychological factors, such as depression, anxiety, and panic attacks. The objectives of the

present article are to establish the relationship between the psychological factors and the exacerbationsdue to asthma, to describe the prevalence of depression and anxiety in patients suffering from asthma andits impact over morbidity and mortality. Emotions are observed to be a precipitating factor for the disease,as well as depression, which presents the highest prevalence. All the aforementioned situations have animpact on the course of the disease, the costs of treating the disease, mortality and prevention. There is amodel of autonomic deregulation, called Millers model, which describes the relationship among

psychological factors, their repercussion on the airways reactivity of asthmatic patients, and the clinicalexpression. The present paper proposes that, in the group of asthmatic patients with depression, the

parasympathetic-mimetic route is stimulated through the vagus nerve, increasing the airway resistance.

The significant social factors are the socio-economic status, violence, passive nicotinism (tobaccoaddiction), and family as a decisive element in the control of this mentioned disease.

Key words: Asthma, anxiety, depression, psychological factors, autonomic deregulation.

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hay 5 millones de personas con asma, el 40% sepresenta en pacientes peditricos de 2 a 6 aos,90% de ellos con presentacin leve y 2% con pre-sentacin grave. La mortalidad por asma se reportaen 14 por 100,000 pacientes asmticos.

Se han estudiado dentro de los factores desenca-denantes: alergenos, infecciones, ejercicio y cam-bios de temperatura, sobre todo la exposicin a cli-mas fros. Se han descrito factores psicolgicosexacerbantes como las emociones, el estrs y pato-logas psiquitricas como depresin, ansiedad y ata-ques de pnico. Sin embargo, no es clara la relacinentre los factores psicolgicos y su impacto en elcurso de la enfermedad, el apego al tratamiento ysus complicaciones. Se sugiere que la morbilidaddel asma y las emociones estn reguladas por vas

psiconeurobiolgicas.El presente trabajo trata de establecer la relacinentre factores psicolgicos y exacerbaciones porasma, describir la prevalencia de la depresin y la an-siedad en los pacientes con asma y su impacto en lamorbilidad y la mortalidad. Describir vas neuropsico-biolgicas que describan la relacin entre los factorespsicolgicos y el asma. Documentar las caractersti-cas de la familia de pacientes asmticos. Describir elambiente social en el que se desarrollan estos pa-cientes y su probable papel en la fisiopatologa.

ASMA Y EMOCIONES

Las emociones juegan un papel importante en la fi-siopatologa del asma, razn por la cual han sidotema importante en la investigacin bsica y clnica,por ejemplo, Marx et al1compararon las emocionesde pacientes asmticos y pacientes sanos, al expo-nerlos a diversos estmulos. Los autores observaronun mayor nmero de expresiones faciales, actitudeshostiles y expresiones de impotencia en pacientesasmticos, en relacin a los pacientes sanos. La dife-rencia entre ambas poblaciones sugiere que las emo-ciones son un factor precipitante de la enfermedad.

ASMA, DEPRESIN Y ANSIEDAD

Las patologas psiquitricas que se han visto relacio-nadas con asma son depresin, ansiedad, ataques depnico y el abuso de sustancias. La depresin es lams frecuente, su prevalencia en pacientes peditri-cos asmticos es de 5 a 15%, aunque se describensntomas depresivos hasta en el 50% de los pacien-tes asmticos, mucho ms frecuente que en la po-blacin sana. En adolescentes la prevalencia de de-presin aumenta a 16.3%, en relacin a 8.6% de losadolescentes sin asma. Es comn que los pacientesasmticos que padecen depresin cursen adems

con una tercera patologa como trastorno de ansie-dad o abuso de sustancias. El 20.7% de los pacien-tes asmticos fumadores entre 11 y 17 aos pade-cen depresin, en relacin a 6.7% de los pacientesasmticos que no fuman, de igual forma, el 29.7%padecen ansiedad en relacin a 12.2% de los ado-lescentes asmticos no fumadores de la mismaedad.2

La importancia de conocer la comorbilidad delasma y las emociones radica en su impacto. 1. Ene l cu rso de la en fe rmedad . Los pacientes asmti-cos con depresin o ansiedad visitan con mayor fre-cuencia los Servicios de Urgencias. La gravedad delasma a su vez se ha visto en relacin con la grave-dad de los sntomas por depresin.32 . Cos tos de laen fe rmedad . Los asmticos que padecen una se-

gunda patologa, consumen ms medicamentos y vi-sitan un mayor nmero de especialistas en salud.Los pacientes que adems padecen ansiedad o ata-ques de pnico ameritan uso innecesario de bronco-dilatadores y esteroides inhalados por sntomascomo disnea que se ha observado que no compro-mete la luz de las vas areas.4 3. En la mor ta l i -dad .La depresin aumenta el riesgo de padecer es-tado asmtico.5 Adems aumenta el riesgo demuerte sbita, probablemente relacionado con el me-nor apego al tratamiento. 4. La prevenc in.El trata-miento con antidepresivos tricclicos en pacientesasmticos que padecen depresin mayor ha revela-do mejora en los sntomas y el uso menos frecuen-te de esteroides inhalados, as como la mejora en lacalidad de vida.

MODELO DE DESREGULACIN AUTONMICA

El modelo de desregulacin autonmica de Millerdescribe la relacin entre factores psicolgicos, surepercusin en la reactividad de las vas areas enpacientes asmticos y su traduccin clnica. Propo-ne que factores como la desesperanza, la depresiny el enojo estimulan vas autonmicas distintas enpacientes asmticos con y sin depresin.

Es importante recordar que el sistema autnomo se

regula por el sistema parasimptico y simptico. El pri-mer sistema transporta predominantemente impulsosde mecanorreceptores y de ndole quimiosensitiva, entanto que el segundo y sus aferentes transportan prin-cipalmente sensaciones de temperatura y de algunalesin de origen mecnico o trmico de los tejidos.

El sistema nervioso parasimptico (Figura 1) seconstituye por fibras preganglionares que emergendel mesencfalo, bulbo raqudeo y parte sacra demdula espinal. Conforman el componente parasim-ptico del VII, IX y X pares craneales. El X par ovago se origina del bulbo raqudeo y contiene fibras


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Figura 1.Modelo de estimu-

lacin vagal. Tomado deBasic and Clinical Pharma-cology Ed. 10, 2007.

Cuadro I. Modificado de Goodman y Gilman. Las bases farmacolgicas de la teraputica 2007.

rgano Efecto simptico Tipo de receptor adrenrgico Efecto parasimptico Tipo de receptor colinrgico

Msculo liso de trquea y bronquiolos Relajacin 2 Contraccin M2, M3Glndulas bronquiales Disminucin de secrecin 1

2 Estimulacin M3, M2Aumento de secrecin

preganglionares, la mayor parte de las cuales hacesinapsis slo a partir de que llegan a muchos gan-glios pequeos que se encuentran sobre las vsce-ras del trax y abdomen o dentro de estas mismas.Contiene fibras aferentes (pero al parecer sin fibrasdel dolor) provenientes de las vsceras y que trans-curren hasta el bulbo raqudeo.

El sistema nervioso simptico constituye fibraspreganglionares que se extienden desde el primersegmento torcico hasta el segundo o tercer seg-

mento lumbar. Los axones provenientes de estas c-lulas corren por las races nerviosas ventrales y ha-cen sinapsis con neuronas fuera del eje cefalorraqu-deo. Los ganglios simpticos son paravertebral,prevertebral y terminal. Las fibras postganglionaresque se originan de los ganglios simpticos inervanestructuras viscerales de trax abdomen, cabeza ycuello.6

En la mayor parte de los casos los neurotransmi-sores simpticos y parasimpticos se pueden consi-


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ESTE DOCUMENTO ES ELABORADO POR MEDIGRA-

PHIC

derar como antagonistas fisiolgicos o funcionales.La accin integradora del sistema nervioso autno-mo tiene importancia vital para el bienestar del orga-nismo, de este modo es el regulador primario de laconstancia del organismo. Por ejemplo, la actividadsimptica sobre el msculo liso en trquea y bron-quiolos es relajacin, mientras que la actividad para-simptica sobre estas estructuras es contraccin(Cuadro I).

El modelo de Miller postula que, en el grupo depacientes asmticos con depresin se estimula lava parasimpaticomimtica a travs del nervio vagoaumentando as, la resistencia de las vas areas. Adiferencia del grupo de pacientes asmticos sin de-presin que predomina el estmulo de la va simpati-comimtica sin aumento de la resistencia inicial de

las vas areas (respuesta habitual al estrs). El mo-delo describe que la va por la cual aumenta la resis-tencia de las vas areas es por medio de un estmu-lo parasimptico inmediato y no inflamatorio.7

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Una limitante en la descripcin de las patologas psi-quitricas en los pacientes con asma es que puedenpresentarse como formas leves de la enfermedad osubsindromticos y que algunos sntomas de laenfermedad de base se comparten con la segundapatologa, como la disnea referida tanto en las crisisde asma como en las crisis de ansiedad, o la sensa-cin de angustia experimentada en una crisis de an-siedad y posterior al uso de B 2 agonistas.

Dentro de los diagnsticos diferenciales a consi-derar en estos pacientes son los desrdenes de so-matizacin, tal es el caso del asma ficticia y ata-ques de pnico.8

La ansiedad y la depresin tienen efecto en la per-cepcin y en la interpretacin de los sntomas queimpacta el curso de la enfermedad. A su vez la sin-tomatologa del asma aumenta la sintomatologa poransiedad y depresin en los pacientes asmticos, loque dificulta la mejora.9

ASMA Y AMBIENTE

El asma se ha estudiado como una patologa com-pleja en la que diversos factores ambientales influ-yen en el desarrollo y la evolucin de la enfermedad,tal es el caso del entorno social. El nivel socioeco-nmico juega un papel importante, se ha observadoque los pacientes asmticos, con nivel socioecon-mico bajo tienen historia de ms hospitalizacionesque el resto de los pacientes, se sugiere que tal re-lacin est determinada por la asociacin de los pa-dres al tabaquismo, as como que con regularidad

los padres necesitan jornadas ms largas de trabajoy como consecuencia disminuye la supervisin delos pacientes y de su apego al tratamiento estableci-do. Adems se describe mejor disposicin de los pa-dres con nivel socioeconmico alto al cambio de h-bitos familiares y el contacto con alergenos.

Se ha mencionado que los pacientes asmticosque viven en un nivel socioeconmico bajo tienenmayor riesgo de exacerbaciones en relacin a aqu-llos con nivel socioeconmico alto, se ha asociado auna mayor respuesta inflamatoria en el primer grupomencionado habiendo encontrado incremento en losniveles sricos de IL5, IL3 y la cuenta de eosinfi-los. Otro marcador asociado ha sido el aumento dela protena catinica del eosinfilo, en pacientes as-mticos con padres deprimidos, esta sustancia estinvolucrada en la activacin de los eosinfilos. Ade-ms se ha observado incremento de IL4 srica enpacientes asmticos con padres que padecen es-trs. Estas asociaciones sugieren que los pacientesasmticos con padres que padecen alguna alteracinpsicolgica estn predispuestos a mayor nmero deexacerbaciones por asma.10

Otros factores a considerar son la escolaridad delos padres, el desempleo de stos, la exposicin aambientes violentos y/o contaminados, ya sea encasa o en el vecindario.

Numerosos estudios han tratado de establecer elimpacto de las redes sociales en el pronstico delos pacientes con asma, como amigos, familiares,compaeros de escuela, maestros, mdicos y otrospacientes asmticos; se ha visto que los pacientesque cuentan con adecuadas redes de apoyo, mues-tran mayor apego al tratamiento mdico, al ejercicioy a cambiar el estilo de vida.

Figura 2.Modelo de comportamiento familiar.


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ASMA Y FAMILIA

El entorno familiar es un estmulo importante para elpronstico de la enfermedad, las relaciones entre lospadres, entre padres e hijos, y el entorno del mismopaciente son elementos importantes para el desarro-llo y el cuidado del paciente asmtico.

El asma es una patologa crnica donde la familiase ve amenazada de sus funciones primarias, se en-frenta a experiencias abrumadoras como hospitaliza-ciones, compra de medicamentos, actividades y cui-dados especiales en ocasiones nuevos para ladinmica grupal, lo que origina cambios en el desa-rrollo emocional de la misma.

Las familias disfuncionales aumentan la morbili-dad y la mortalidad en los pacientes con asma, las

caractersticas de los padres son importantes en elambiente familiar y el asma, por ejemplo se ha ob-servado que los pacientes asmticos con padresque padecen depresin presentan formas graves deasma, as como un riesgo dos veces mayor de hos-pitalizaciones comparados con pacientes con padressanos, probablemente debido al menor apego al tra-tamiento mdico o al entorno familiar negativo.

CONCLUSIONES

El asma es una patologa compleja, comn en pe-diatra, de inters para el clnico. Los factores psico-lgicos son de vital importancia para el curso de la

enfermedad. La depresin es la patologa que conmayor frecuencia aumenta recadas en el pacientepeditrico, se han descrito las bases psiconeurobio-lgicas del asma y su relacin con la depresin. Elasma y depresin a su vez tienen mayor riesgo depadecer una tercera patologa. El uso de antidepresi-vos mejora la depresin y las recadas por asma.Los factores sociales de importancia en el pronsti-co son el nivel socioeconmico, la violencia, el taba-

quismo pasivo. La familia es decisiva en el controlde la enfermedad, ya que la disfuncin de la mismapromueve el mal apego al tratamiento, y aumenta elriesgo de recadas.

AGRADECIMIENTOS

A mi madre, mis hermanas, a Edgar, mis amigos,mis compaeros, a mis pacientes por su amor y supaciencia, A la vida por darme la oportunidad de se-guir aprendiendo.

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