FACULTAD DE TRABAJO SOCIAL

10Desde el Fondo

DESDE EL FONDO

PARANA, JULIO DE 1998

FACULTAD DE TRABAJO SOCIAL

DESDE EL FONDO

CUADERNILLO TEMATICO N° 10■ :;T " ' v - ,.r - ■ • •_ ■ -» ■ '

La Salud Pública

EQUIPO DOCENTE: Elena RiegelhauptMabel Schreiner Gladis Martínez

DISEÑO D E TAPA: Carlos Vicentín

Aprobado por Resolución N ° 023/96 del Consejo Directivo de la Facultad de Trabajo Social d< la U .N .E .R . de fecha 1 de abril de 1996.

Los artículos pueden reproducirse total o parcialmente siempre que se haga la cita de la fuente y del autor

TEMA: La Salud Pública

EditorialElena RiegelhauptSalud Pública: Zona de riesgo 1Dr. León Oscar MontaldoArancelamiento y Autogestión 4Carina CarmodyLa mercantilización de la salud 6Ps. Alicia StolkinerAtención Primaria de Salud: Reflexiones de una práctica 10Patricia Alzugaray y Claudia Gudiño

¿Salud Pública o Salud Publicada? 12Ps. Graciela GiecoEl Trabajo Social en Atención Primaria de la Salud 14Autores VariosSalud Pública, Derecho Penal y tenencia de estupefacientes para consumo personal 18 Dr. Juan Adolfo GodoyAutogestión Hospitalaria: Algunas reflexiones. 22Cielo G elós, Griselda Palacios, Yolanda ToggiLas políticas para el subsector estatal de salud: Una mirada desde el Frente Grande24Bioq. Verónica FernándezEl papel institucional de las estadísticas hospitalarias 29Vanesa Aparicio, María Carolina Ramírez y Rubén Zabinski Salud y Solidaridad (Una manera diferente de asignar los recursos) 32CPN Mario MathieuTrabajo Social en las prestaciones especializadas de salud -U na experiencia 35 desde la Práctica Académica Sistematizada IV.Andrea LarreaInterrogantes actuales al mercado de la Salud. Rol del Servicio Social. 38Dr. Carlos Raspini CrespoEn diálogo con la Cruz Roja 40Waldemar D 'A gostinoI.O .S .P .E .R . Los problemas del traspaso 44CPN Silvia Degano¿La obra social permite el acceso a la atención de la salud sobre el principio de la 47 mutualidad?Lie. Noem í Rebeca Sánchez

INDICE:

León Oscar MontaldoMédico -full time- Hospital San Martín. Delegado de A.T.E..

Carina CarmodyLie. en Trabajo Social. Auxiliar Docente de Segunda de la Cátedra Política Social. FTS. UNER.

Alicia StolkinerLie. en Psicología. Especialista en Salud Pública. Docente de la Maestría en Salud Mental. FTS. UNER.

Patricia AlzugarayPsicóloga. Centro de Salud Humberto D'Angelo de Paraná

Claudia GudiñoAlumna de Licenciatura en Trabajo Social. Area Extensión a la Comunidad Centro de Salud H.D'Angelo.

Graciela GiecoPsicóloga.

Verónica Rocha, Mabel García, Zulma Reyes, Raquel Muñoz, Gisela Miño, Gloria De Diego, Griselda Odiard, Silvia Negri, Griselda Vivas.Licenciadas en Servicio Social con desempeño en Centros de Salud de Paraná.

Juan Adolfo Godoy.Abogado. Docente de la Universidad Nacional del Litoral.

Cielo Gelós, Griselda Palacios, Yolanda Toggi.Licenciadas en Trabajo Social. Hospital Centenario de Gualeguaychú.

Verónica FernándezBioquímica. Asesora del Frente Grande

Vanesa Aparicio, María Carolina Ramírez, Rubén Zabinski.Alumnos de Quinto Año de Licenciatura en Trabajo Social. FTS. UNER.

Mario F. MathieuC.P.N. Docente universitario. Ex ministro de Economía de Entre Ríos y de Catamarca. Ex consultor BID. Ex gerente regional I.N.S.S.J.P.

Andrea LarreaAlumna de Quinto Año de Licenciatura en Trabajo Social. FTS. UNER.

Carlos Raspini CrespoMédico geriatra universitario. Diplomado en Salud Pública. Docente de Salud Pública. F.T.S. UNER.

Waldemar D'Agostino.Médico. Presidente Cruz Roja Filial Paraná.

Silvina Degano.CPN. Presidenta del Instituto de Obra Social de la Provincia de Entre Ríos (I.O .S.P.E.R.).

Noemí Rebeca SánchezLie. en Servicio Social. Jefa División de Prestaciones Sociales I.O.S.P.E.R.

EDITORIAL

Ustedes saben dónde queda Alma Ata? Si se hubiera hecho un mundial de fútbol en Alma Ata, seguro que sabrían. Queda más o menos donde el diablo perdió el poncho. Hace muchos años exiliaron allí a uno que se atrevió a hacer una revolución y a crear un ejército que sacó del feudalismo a una de las naciones más grandes y atrasadas del mundo. A 20 años de la declaración de Alma Ata, estamos peligrosamente cerca del 2.000 y cada vez más peligrosamente lejos de la salud para todos pretendida por la declaración de Alma Ata y de la salud para todos en el 2.000. Estrategia: la atención primaria de la salud. Generalización de los centros de salud. El empacho se cura midiendo al chico con el centímetro. Antes se tiraba el cuerito, ya quedan pocas que lo saben hacer. De modo que ya ni tirar el cuerito sabemos.El mercado de la salud. Crecen juntos el río y la tuberculosis. Si hay pobreza que no se note. Si hay enfermedad, tampoco.El 80 % del gasto en salud se lo lleva el personal. En la Argentina se gasta un buen presupuesto en salud. Pero se gasta mal. Mala administración.El avance de las prepagas. Las obras sociales tambalean y los dueños de las prepagas abren los brazos y se estiran ansiosos y expectantes. A cuánto asciende este negocio? Sabemos que el de las jubilaciones asciende a 3.000 millones al año, el de los teléfonos a una suma más o menos equivalente, el de los aeropuertos, y así. ¿Hacia dónde vamos?. Conclusión del informe de Hugo Arce (1): “Mecanismos futuros de regulación. Es esperable que el factor calidad tenga un fuerte papel regulatorio. En primer lugar porque las autoridades sanitarias tienden a limitar su función a la gestión de programas de asistencia técnica y de prevención. En segundo lugar, porque el Estado está desconcentrando sus decisiones hacia las autoridades de los nosocomios, que tenderán a funcionar como empresas públicas de servicios.... También asistiremos en los próximos años a una racionalización de los recursos de salud. La actual sobreoferta de médicos, camas y tecnología, junto con un

déficit de servicios asistenciales básicos, acciones preventivas, persortal auxiliar y especialmente de enfermería, deberán encontrar mecanismos de compensación. Como ocurrió en otros casos, el motor

fundamental de estas reformas va a estar dado por nuevas modalidades de contratación y arancelamiento, que tiendan a la mayor racionalidad en la composición del gasto, con optimización de los resultados. Como síntesis final, la organización general del Sector Salud de la Argentina está marchando hacia la configuración de un nuevo modelo, dentro de un marco jurídico desactualizado y a veces contradictorio con los nuevos fenómenos en curso. Es esperable que a lo largo del desarrollo de este proceso surjan nuevas normas legales, que transformen en criterios de derecho las tendencias observadas de hecho. ”Pero hay que invertir en investigaciones médicas para encontrar la felicidad que los ricos pueden comprar y está de moda. Hay que invertir en el sexo y la píldora del placer instantáneo, hay que acumular placer como las acciones en la bolsa. Invertir en comida barata y bien distribuida no es rentable, ni conveniente. Los pobres pasaríamos a existir y a pensar. Si inundamos con leche en polvo y medicamentos baratos habría que redistribuir otras cosas después, porque la gente se pondría insaciable, pretendería mejor vivienda, mejor educación y todo se volvería muy racional y demasiado democrático, quizás hasta amenazante.Dentro de la variedad de artículos que siguen sobre el tema, hay coincidencias en el malestar y la impotencia que generan el estado de la salud. Que la lectura permita encontrar algunas formas de superarlas, es nuestro deseo.

Elena Riegelhaupt

(l)Tendencias, escenarios y fenómenos emergentes en la configuración del sector salud en la Argentina. Nro. 59. Publicación de Naciones Unidas.

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SA LUD PÚBLICA: Zona de riesgo León Oscar M ontaldo

En la actualidad estamos en presencia de un proyecto de salud, en la Argentina, que concuerda con los cambios producidos desde el año 1990 que acompañan el conjunto de las transformaciones políticas, económicas y sociales, a partir del plan de convertibilidad y la reubicación del país en el marco de la estrategia de globalización propuesta por los poderes hegemónicos mundiales.El rasgo sobresaliente de este proceso sostenido por una concepción liberal a ultranza, basado en las leyes de libertad total de mercado y su lógica de ganancia como objetivo central, es el avance desmedido de la concentración económica en muy pocas manos y el desamparo creciente de cada vez mayores sectores sociales.La desnacionalización derivada de las privatizaciones de las grandes empresas del Estado tuvo como una de las consignas favoritas del gobierno nacional, que lo recaudado sería para invertir en salud, educación y seguridad social.A poco andar se pudo ver que nada escapaba a las leyes de la economía de mercado. El gasto en salud en la Argentina es de aproximadamente de 19.000 m illones de dólares anuales, por otra parte nuestro país ocupa el tercer lugar en el consumo de medicamentos en Latinoamérica.Estos datos, entre otros parámetros, tienen para los grandes inversores del sector salud y también para otros sectores financieros (bancos, compañías de seguros, holdings internacionales) un gran atractivo para la inversión en el rubro salud.Estos son los fundamentos básicos para entender el conjunto de ideas, luego transformarlas en acciones que van a dar

como resultado las actuales políticas nacionales y los cambios acaecidos en el área de salud.El concepto de salud como un derecho social básico, se desvirtúa y pasa a ser visto como un conjunto de acciones, capaces de generar ganancia económica. No se trata sólo de los insumos, medicamentos o bienes de capital (tecnologías, etc.) ahora se añaden las prestaciones y la financiación de las mismas. Las empresas de pre -pago ejemplifican este último aspecto.Las transformaciones en el sector de la salud pública acompañan estos proyectos. Si el modelo anterior, denominado de planificación estatal centralizada, tema una fuerte presencia del estado nacional en la inversión, planificación y ejecución de las políticas de salud, el de hoy plantea todo lo contrario.El actual m odelo sanitario comienza a perfilarse a partir de diciembre de 1991, coincidiendo con un cambio político de las autoridades de salud a nivel nacional.Se completa la transferencia de hospitales a las provincias con el criterio de la descentralización (en realidad esto se venía realizando desde 1955), quedan exceptuados los Institutos especializados en M icrobiología, Chagas, Epidemología, Virología.El estado nacional concentra sus esfuerzos en los llamados 'programas estratégicos" (materno- infantil, inmunización, Chagas y SIDA)El decreto 1269 de julio de 1992, formaliza por decisión presidencial la conversión de funciones acordadas entre la Nación y las provincias estableciendo una redistribución de funciones: lasecretaría de salud asume com o funciones centrales, las de orientación política y

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asistencia técnica; los ministerios provinciales, la responsabilidad en la administración de los establecimientos públicos y programas de salud en su territorio.A partir de 1992 se suprimieron todos los aportes financieros nacionales de salud a las provincias. Se unificaron así las “Cajas” entre la Nación y las provincias, canalizándose todas las transferencias en dinero a través de los recursos coparticipables. Es decir la financiación pasaba a ser responsabilidad total de las provincias.Para llevar a cabo esta reconversión se emplearon principalmente los recursos financieros provenientes de créditos internacionales otorgados por el Banco Mundial (B.M ./BIRF) y el Banco Interamericano de Desarrollo (BID). Dichos créditos direccionados a fortalecer este modelo pasan a integrar la Deuda Externa Argentina.En 1993 se sanciona el decreto 578 que define al Hospital Público de Autogestión. En Entre Ríos tomando como base este decreto se sanciona la ley provincial denominada de“Descentralización y autogestión hospitalaria” .En el decreto nacional se expresa la intención por parte de la Nación de pasar de manera progresiva de la manutención de la oferta (léase partidas para hospitales y programas) al financiamiento de la demanda, que genere la población sin cobertura médica. Esto se haría mediante el otorgamiento de un seguro para la población carente de capacidad contributiva, mediante aportes estatales. Lo que implicaría la cobertura de unos 10 millones de personas.Sin duda, parece bastante improbable la concreción de esto; lo que sí es más probable es el recorte de los presupuestos para los hospitales públicos v la consecuente disminución de los servicios

de atención a los sectores sociales más desprotegidos.En síntesis, los organismos financieros internacionales deciden las políticas sanitarias a implementar en el país ejerciendo presión crediticia sobre el gobierno nacional, que acuerda en trasladar el ajuste económ ico a las provincias marcando además cuáles deben ser las políticas a seguir en el área de la salud.Como grandes beneficiarios de este modelo, además de los históricos capitales relacionados con la industria farmacéutica y la tecnología aplicada a diagnóstico y tratamientos, deben agregarse nuevos actores com o son las empresas de medicina prepaga.Dichas empresas hasta no hace mucho tiempo parecían apuntar al financiamiento de la Salud Pública, compitiendo en gran medida con las obras sociales sindicales, nacionales o provinciales, cruzadas, la mayoría de ellas por crisis de distinto origen y muchas veces crisis promovidas desde el mismo gobierno nacional.El ascenso del Dr. Alberto M azza al

Ministerio de Salud y A cción Social de la Nación indica el poder de este sector.En 1995 el Exxel Group compró el 100% de las pre pagas: Galeno, Vesalio y Life y precisamente el Dr. Mazza es uno de los más importantes accionistas de las dos primeras, el mismo grupo compra el 72% de las acciones del Sanatorio de la Trinidad y el 90% del Sanatorio Jockey Club, luego incorpora la pre paga T .I.M . y la Clínica del Sol.Aquí se destacan dos aspectos: primero, el fenómeno de la concentración y acumulación económica y segundo es que comienzan a ejercer el doble rol de financiadores y prestadores de servicios de salud.Pero, además el Exxel es un grupo emblemático del m odelo, por su íntima relación con el gobierno (hace negocios

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con un ministro de la Nación) y de la misma forma que invierte en salud, lo hace en Pizzerías (Cadena Hut), supermercados (Norte), productos de limpieza (POETT San Juan) papel higiénico (Papelera Mar del Plata), Tarjeta de Crédito (Argencard), empresas eléctricas (La Rioja y San Luis) y gran parte de las empresas del grupo Yabran (OCA-OCASA- Villalonga).Otros grupos de grandes inversores en salud son Sw iss M edical group, el grupo Intersalud y grupo AMIL.En nuestra región se han interesado en la compra de Institutos de Hemodiálisis privados. En Santa Fe (Capital) el grupo estadounidense National M edical Care (NM C) compró los principales centros de hemodiálisis. En Entre Ríos el grupo RTC (EEU U) compró los centros de Concordia, Chajarí, Concepción del Uruguay y Gualeguaychú. Existen trascendidos de la posible compra por estos m ism os grupos de unidades sanatoriales.El avance de estos grupos monopólicos internacionales es realmente avasallante jaqueando tanto a las obras sociales como a los grupos de prestadores locales ya sean profesionales o sanatoriales.En nuestra provincia, el gobernador Busti en esta gestión, ha abandonado por completo el concepto de que el estado debe ser el garante de la salud de la población. H oy, importantes sectores populares de la provincia no pueden acudir a servicios de mediana complejidad.

Los programas de prevención son escasos o inexistentes, las recientes inundaciones se han encargado de demostrarlo.Busti, coherente con esta postura ha privilegiado en la conducción del área de salud a sectores relacionados con clínicas y sanatorios y últimamente con el último recambio de funcionarios ha convocado a sectores de la industria farmacéutica. Se suma a esto que en pleno avance de los grupos trasnacionales adopta un a actitud pasiva acorde con el pragmatismo neoliberal de estos tiempos.Ante esta situación no se vislumbran muchas posibilidades ciertas de reconstruir a corto o mediano plazo, lo destruido y menos de avanzar en la búsqueda de modelos progresivos que los seres humanos nos m erecem os. Sin embargo, a los que pretendemos una salud para todos, nos queda la esperanza y también el compromiso de los compañeros que todos los días nos reconocemos en el trabajo, porque no nos olvidamos de los que más padecen esta injusta situación, los desesperados que encontramos a diario en hospitales, centros de salud y en los barrios. Porque seguiremos levantando las banderas de un hospital público eficiente y gratuito, única garantía para la salud popular y porque tampoco olvidamos que existió un Dr. Ramón Carrillo.

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A R AN CELAM IEN TO Y AU TO G ESTIÓ N Carina Carmody *

Hablar del hospital hoy implica enmarcarse en lo que están siendo las políticas implementadas en el sector salud.Las principales líneas de acción se articulan con las políticas que están orientando la reforma del sector salud en los países de la región como son:- los procesos de descentralización y desarrollo de los Sistemas Locales de Salud;- la importancia del hospital público en la integración de una red de salud;- la apertura a la participación social en lo que se ha dado en llamar autogestión;- los cambios en los modelos de financiación;- la incorporación de nuevas tecnologías fundamentalmente en lo que se refiere a los sistemas de información e informática médica;- la importancia creciente de la capacitación del recurso humano hospitalario.Aparecen así en el lenguaje de lo público, conceptos y términos asociados en nuestro imaginario de Trabajo Social al ámbito de las instituciones de índole privada. Lo que nos lleva a reflexionar acerca de la lógica implícita en esta política de salud que se viene gestando ya desde hace varios años.Una de las cuestiones centrales que varía es la cuestión de la gratuidad de los servicios que brinda el Estado para garantizar la salud de su población. Si bien en los decretos y reglamentaciones de la ley de Autogestión aparece como un objetivo la “Salud para todos en el año 2000” , en el capítulo de las obligaciones se debe aclarar que el HPA (Hospital Público de Autogestión) “deberá prestar asistencia a los pacientes carentes de recursos en forma gratuita” . Se va produciendo un corrimiento de la salud entendida como

un derecho, al derecho del Estado de cobrar a quienes tienen capacidad de pago o a las obras sociales, subsidiando a los carentes.Es decir que se sostiene un Hospital Público pero no ya gratuito. El Estado debe seguir garantizando la cobertura a todos los sectores de la población, para lo cual implementa explícita y específicamente mecanismos para aquellos que no cuentan con recursos.Lo preocupante en este punto es que los beneficiarios comienzan a clasificarse según posean o no recursos o cobertura social. Aparecen entonces aquellos caracterizados com o categoría I (sin cobertura y sin capacidad de pago) y los pacientes categoría II (que poseen obra social). Los primeros deben certificar su indigencia ante las autoridades competentes (léase Servicio Social). Esta situación por la que debe atravesar cada indigente que ingresa al hospital va carcomiendo, modificando a nivel del imaginario la cuestión del derecho a la salud. Ya no existe el derecho como algo inherente al sólo hecho de ser persona. Para ser beneficiario de los servicios de salud estatales, es preciso “declarar su no patrimonio” , dejando en esa declaración parte de su dignidad.El arancelamiento (cobrar los servicios que brindan a personas con capacidad de pago o terceros pagadores que cubran las prestaciones del usuario) no sólo destruye el concepto de salud como derecho, sino que además, de la forma en que se va implementando, va generando disputas y confrontaciones entre el personal de la institución y contribuye al sostenimiento del lugar privilegiado del médico como el profesional por excelencia del hospital, al ser el que recibe los mayores beneficios de lo recaudado -en concepto

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de honorarios profesionales- a través del sistema del arancelamiento.Es así que un problema que debería ser resuelto desde los niveles más altos de conducción, se traslada al interior de la institución produciéndose luchas sectarias por participar de las “ganancias” que percibe el hospital a través del arancelamiento. Lo que consigue esta clara política a través de sus mecanismos es quebrar la unidad del personal que aún sigue creyendo y sosteniendo el hospital público y gratuito.Tampoco se visualiza una reinversión en la institución, ni a nivel de los salarios del resto del personal, ni a nivel de la incorporación de tecnología. Con respecto a este último punto, quienes se ven beneficiados son los sectores privados de salud (los cuales sí han incorporado tecnología) en tanto que el Hospital Público le paga al privado por cada prestación que se le brinda a un beneficiario carente de recursos.En concordancia con los principales objetivos que persigue hoy nuestro hospital (el arancel) el Servicio Social no queda al margen. La demanda más clara a nivel institucional tiene que ver con la constatación profesional de la no capacidad de pago del beneficiario. El hecho de que el hospital público esté arancelado marca notablemente la labor que desempeñamos los trabajadores sociales. Aún así se puede intervenir desde otro lugar y con otros objetivos que no están delimitados ni demandados desde la política institucional.Por último, unas palabras en relación con la autogestión. Implica que el hospital funcionará como “ ...entidad autárquica, con autonomía patrimonial, económica y administrativa, con capacidad para adquirir derechos y contraer obligaciones en los límites de

la presente l e y . . .”1, para lo cual se crean las figuras del Consejo de Administración, el Consejo Técnico Asesor, el director adjuntoadministrativo y el director adjunto técnico, además de las figuras ya existentes (director, secretario técnico, administrador).Con esta nueva organización, el contralor de la administraciónhospitalaria está en manos de representantes del personal del hospital y de las instituciones intermedias que tienen algún tipo de participación (como por ej. a cooperadora). Cada consejo tiene funciones delimitadas previamente. El consejo técnico asesor tiene incumbencias estrictamente científico - técnicas. El consejo de administración interviene en la elaboración del presupuesto de gastos, recursos, planta de cargos, etc.De esta manera, se intenta dar apertura a la participación social. Si bien es importante en cuanto a la posibilidad de establecer diferentes órdenes de prioridades (por ej. en relación con las inversiones que se realicen), esta participación, tal como hoy está funcionando el Consejo -cabe aclarar que dicho consejo comenzó a funcionar hace aproximadamente dos m eses- queda limitada y no interfiere en las decisiones más gruesas de la política hospitalaria.De todos m odos, este nuevo espacio cobra una relevancia particular en tanto se abre la participación desde la estructura formal hospitalaria, otorgando voz y voto a todo el personal a través de sus representantes.

*Con la colaboración del Servicio Social del Hospital San Martín.

1 Art. Io. Ley 8.946/95. Ministerio de Salud y Acción Social. Gobierno de la provincia de Entre Ríos.

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LA M ER C A N TIL IZ A C IÓ N DE LA SA LUD Alicia Stolkiner

El eje teórico de la discusión en salud es si la mercantilización del sector salud, o si someter al sector salud a las leyes del mercado, de la oferta y la demanda en el mercado, es la forma de mejorar las prestaciones de salud. Todas las tendencias actuales son en esa línea, son a la mercantilización, incluso con la entrada de actores nuevos. Ahora ya no solo se trata de la medicina prepaga, se trata de los capitales de inversión múltiple que invierten en el sector salud, como el Exxel Group. Y dentro de poco va a ser el de la entrada de las aseguradoras de salud directas, que no van a ser prepagas, sino sistemas de seguro. El otro día vi una propagada de una: pague Ud. un seguro para enfermedades de alto impacto. Para lo que no le cubre su obra social, pague ud. un seguro aparte, que tiene una franquicia. Por debajo de determinado valor, no cubren nada. N o cubren una consulta médica, un antibiótico. Cubren una operación de alta complejidad. Entonces se sacan de encima todos los gastos de la atención más frecuente. Entonces se paga un seguro para poder ser atendido en alta complejidad, si esta emergencia sucede en la vida.Ahora, en este momento la polémica está planteada en el Banco Mundial porque los propios economistas de esa institución están cuestionando la lógica del mercado. El otro día leí en un artículo que esas tendencias al equilibrio y al mejoramiento de los mercados, sólo existen en los laboratorios de las universidades donde estudiamos. Entonces ellos empiezan a hablar de las imperfecciones del mercado. Algunas de éstas están en el mismo documento “Invertir en Salud”, por ejemplo, la tendencia a la selección adversa. Otro ejemplo, la tendencia a dar

cobertura a aquellos que menos necesidades tienen. Si uno se guiara por la lógica de la ganancia que implica el sector mercantil dentro de la salud, lo óptimo es dar cobertura a personas sanas, jóvenes y ricas.En las obras sociales se produce un viraje que es central. Estas nacen básicamente como estructuras de solidaridad entre pares. Después su desarrollo es muy crítico, uno puede hacer toda una lectura de esto. Pero la filosofía básica, el sujeto al cual las obras sociales se dirigían es el sujeto trabajador, y el objeto es la formación de una red solidaria entre pares, de tal manera que cada uno obtenga de este aporte conjunto lo que necesita.La lógica en la cual se rediseñan las obras sociales es una lógica de aseguramiento individual, al igual que las AFJP o las ART. Es la lógica de que, a partir de una cobertura básica, cada uno tiene la que puede solventar con sus recursos. Como le escuché decir a un sanitarista, se empieza a pensar en un mercado fragmentario, que tiene distintos tipos de prestaciones, dirán ellos. En realidad son distintas calidades de prestación, según el mercado al cual se dirige.Y lo que nadie puede responder, es cómo se garantiza la cobertura para el sector que queda fuera del mercado, para los marginales, para los trabajadores precarios. Esto en determinada lógica puede ser un seguro nacional de salud.Por eso Arce dice que uno de losproblemas del seguro nacional de salud y de la propuesta de Neri, es que nunca hubo recursos para pagar el seguro de ese sector.El caso más claro es el de lasaseguradoras chilenas, porque aún los

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menos críticos del sistema chileno dicen que ese sistema de salud, del cual nosotros tomamos muchos elementos, tiene un problema de accesibilidad y de oportunidad desde el Estado. Porque una persona contrata seguro de salud cuya renovación es periódica. Si en el momento en que está con cobertura por el contrato contrae una enfermedad catastrófica, de alto costo, un cáncer por ejemplo, cuando se le termina el contrato no se lo renuevan. Con lo cual el Estado está subsidiando la ganancia de la medicina privada. Ahora, se puede atender en el sector de la medicina estatal, que tiene buenos recursos, pero que está excedido en la demanda.Cuando se está reorganizando este sistema, la lógica es la de los Estados Unidos. Yo me pregunto por qué si los norteamericanos no saben qué hacer con su sistema de salud que es el más ineficiente del mundo, porque es el más caro, insume y esto lo dice el Banco Mundial, el 45% del gasto mundial en salud. Estaban en alrededor de 3.000 dólares por habitante por año y tienen 40 millones de personas sin cobertura médica.En esto toca lo del pensamiento único porque sin embargo, te plantean que esta es la única salida posible. Y yo no sé si es la única salida posible. Es así si el sector salud se empieza a ver como un sector productor de un excedente a partir del cual algunos quieren acumular ganancias. Cuando Mario Borini analiza el sistema de obras sociales, el título de su trabajo es La Producción y la puja por un nuevo excedente. A sí que en realidad lo que está por detrás es la producción de un excedente de acumulación.Cuando se puede observar que un grupo de inversión múltiple como el Exxel compra simultáneamente una empresa de medicina privada, Pizza Hut, un shopping, una fábrica de alfajores y las

empresas de Yabrán. El M inistro de Salud Mazza, fue presidente de una de las Cámaras Empresariales de Medicina Prepaga, además de propietario de varias de las prepagas que compró el grupo. En el año 1991 había dos Cámaras de Medicina Prepaga. El presidente de una de ellas, M azza, el presidente de la otra era Alderete... En una entrevista publicada en un suplemento especial del diario Clarín en relación a la medicina prepaga de ese año, los entrevistan a los dos, a Mazza y a Alderete. Este último dice, a diferencia de M azza que es un poco más cuidadoso, dos cosas importantes por la función que cumple ahora y la relación que tiene con las políticas actuales. D ice que el estado no debe intervenir de ninguna forma regulando la medicina prepaga, porque la lógica del mercado la va a llevar a su perfeccionamiento. Y la otra cosa importante, ante un periodista que le pregunta sobre lo que va a pasar con la cobertura de SIDA, contestan nosotros no cubrimos SIDA.El SIDA es un problema del estado. Le preguntan por qué no lo cubren y contesta que es porque se trata e una enfermedad de adquisición virtualmente voluntaria. Bueno, el señor puede haber revisado su conceptualización acerca del SIDA , pero esto fue dicho en esa entrevista mencionada. En la misma entrevista le preguntan a Mazza por qué existen dos cámaras de medicina prepaga, cuáles serían las diferencias básicas entre una y otra y contesta que en los principios generales coinciden.Qué se hace con todo esto hoy. Creo que hay unos actores ausentes en la problemática de cómo se transforma velozmente el sector salud en este país. Uno son los usuarios, o los ciudadanos y otro lo constituyen los trabajadores del sector. Porque somos 350.000 los trabajadores del sector salud en este país

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y somos tan fragmentarios como es el sistema de salud. Si nosotros lográramos configurarnos como actores sociales, en defensa no sólo de los intereses como trabajadores del sector, sino confluyendo con los intereses de la población, podríamos protagonizar algo distinto. Explico por qué. Hay como un revival de la atención primaria en este momento, que se trata de un discurso. El problema de la estrategia de la atención primaria, es que careció de estrategia, como dice un autor. Pero hay una convulsión y un antagonismo entre los actores mismos del sector. Porque hay puja entre los intereses del sector, pero desde determinado punto de vista, salud y educación son definitivamente, dos áreas -com o diría Escudero- mano de obra intensiva. Por un lado hay toda una industria de los medicamentos y de la aparatología médica que tiende a generar ganancia con lo cual se encarecen los servicios de salud de una manera espantosa. Hay muchos más tomógrafos de los que serían necesarios y eso genera una sobreprestación, porque hay que extraer la renta de dichos aparatos.Por otro lado una aseguradora puede tener interés en que se hagan pocas tomografías. Una empresa prestadora de servicios que cobra por capitado, va a limitar la prestación. Ahí se ven los intereses en pugna. Pero lo real es cómo se da cobertura universal a la población y atención que ese término ha desaparecido. Ello implica un nivel de compromiso de la sociedad en su conjunto que implica mucho más que revisar los recursos en salud. Por otro lado lo que se gasta en salud en este país, no es poco. Pero, no se puede hacer una tortilla sin romper huevos. Cómo se hace, con la potencia que tienen algunos de los actores sociales interesados en apropiarse de este excedente, eso es de resolución política.

Volviendo a los actores, es decir, a los trabajadores del sector salud. Quiénes son los interlocutores. Primeramente esto se tiene que dar entre pares. Por ejemplo en el sistema educativo, la tensión que se produjo en este sector, el personal educativo se configuró com o un actor social. Cuando al final de este tubo que no sabemos hacia dónde se dirige, cuando al final salga un producto, no va a ser el que se pensó, el que se planificó, porque hubo que incorporar un actor nuevo que puso sus propias condiciones.En cuanto al usuario, ya es más difícil. Porque de qué hablamos, de ciudadano, de usuario, de cliente, de qué categoría... Para poder operar hay que tener claro algunos conceptos sobre ciudadanía y vida cotidiana en salud. Para poder actuar sobre esta problemática, además de reivindicar la lógica de sus derechos como usuarios, deben configurarse como ciudadanos y como la tendencia del sistema es a la fragmentación en el sector salud, si no logramos configurarnos como ciudadanos en este país, no sé qué vamos a hacer.Creo que hay instancias, porque más allá de todo el pesim ism o reinante, creo que hay mucha mayor conciencia de ciudadanía en este momento que la que hubo en períodos anteriores.Uno porque lo ve a la luz de lo que la época es y lo compara pero no soy de las que piensan que todo tiempo pasado fue mejor, hay una fuerte tendencia a la desagregación social pero también hay una fuerte tendencia hacia la configuración de nuevos movimientos o de nuevos actores. Y estamos además en un momento de inflexión a nivel mundial. Buena parte de estas recetas ya han demostrado que no servían.Sin embargo habría que preguntarse cuánto del dinero destinado a salud se pierde en corrupción.

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Los sanitaristas tendemos a pensar en términos teóricos y estas son cosas concretas de las que a veces no se habla. Vieron ese abismo que existe entre el plan, que cuando uno lo lee parece siempre lindo y la implementación cuando se baja a terreno qué distinto, no?. D e cualquier manera, como la tensión es muy grande, me comentaba recién una alumna que hay un grupo de chicos que están investigando con la gente que está padeciendo las inundaciones, dicen que en este período, la gente reclama mucho más que en inundaciones anteriores.

Me pregunto qué significa ese reclamar más. Será que se configuran más como sujetos que reclaman a la sociedad algo, como se configuran los Sin Tierra en Brasil, por ejemplo. N o se si puede equipararlo así nomás, porque aquello es un movimiento social, aquí se trata de gente que reclama más a los organismos y en forma más organizada. Esa es la hipótesis de ellos.

Entrevista realizada p o r Desde el Fondo el 516/98.

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ATEN CIO N PR IM A R IA DE SALUD: R eflexiones de una práctica

Patricia A lzugaray y Claudia G udiño

El presente trabajo intenta reflejar los lineamientos generales de nuestra práctica en la Atención Primaria de la Salud (APS) como equipo de salud en un organismo dependiente de Salud Pública de la Provincia de Entre Ríos (Centro de Salud Humberto D 'A n gelo , Area de Asistencia: Barrios Anacleto MedinaNorte, Anacleto Medina Sur, Gaucho Rivero, San Jorge y Santa Rita).“ Salud para todos en el año 2000” (Alm a A ta. O M S 1978)La estrategia destinada a viabilizar este objetivo fue la APS: puerta de entrada al sistema de salud, donde se atienden los problemas de menor complejidad técnica orientándose los demás a los siguientes niveles de la cadena, caracterizándose por su accesibilidad (territorial, económica). Basada en la prevención y promoción de la salud, desde la participación de la comunidad.Desde los postulados teóricos de la OMS a las políticas gubernamentales de nuestro país para el sector salud, observamos un distanciamiento que parece acrecentarse sostenidamente.Estas políticas están enmarcadas dentro del lincamiento socio-económico actual, caracterizado por: la libertad de mercado, ajuste económ ico, flexibilización laboral; significando para la salud pública el desentendimiento por parte del Estado de su responsabilidad, ejemplo: autogestión hospitalaria, reducción del presupuesto, transferencia de fondos al sector privado. La APS en nuestra provincia no escapa a esta lógica, observándose una “ausencia” de política para el sector que aglutine los centros asistenciales y los integre al sistema, deficiencia en la distribución del recurso humano y económico,

desentendimiento en la capacitación del personal, etc. Sumado a esto, las especialidades a nivel de atención hospitalaria están saturadas y la posibilidad de atención se transforma en una larga espera. También debido a la precariedad económica de la población asistida las distancias se transforman en un gran obstáculo. Es por ello que la institución que operaría com o “puerta de entrada al sistema” , termina siendo la única referencia de la población.Esta comunidad (espacio de inserción del equipo de salud), una de las más castigadas por el m odelo vigente, el que evidencia sus efectos a través del deterioro de las condiciones concretas de existencia: necesidades básicasinsatisfechas, desem pleo, imposibilidad de acceso al sistema educativo (los niños tienen que trabajar o mendigar); tiende a promover y profundizar la crisis en sus organizaciones de base (condicionadas al clientelismo político), resquebrajamiento de lazos sociales, y ausencia de proyectos de vida a los que se suma la marginación y estigmatización de estos sectores por parte del resto de la sociedad.Esta realidad deshumanizada y deshumanizante, vulnerabiliza a los sujetos y agudiza las problemáticas de salud-enfermedad.Entendiendo a la salud-enfermedad como un proceso atravesado por determinantes históricos, políticos, económ icos y sociales.Desde esta perspectiva el equipo de salud diseña una estrategia de acción que prioriza: la participación activa de la comunidad como una instancia develadora de problemáticas a las cuales es imposible dar respuestas desde la

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acción individual; la construcción de espacios de encuentro com unitario en el que se reflexione críticamente, se explicite el malestar, donde los actores intervinientes no se sitúen como objeto de las distintas intervenciones (políticas, sanitarias, jurídicas) sino como sujetos portadores de un discurso que los represente, construido conjuntamente con el otro, con el que comparte su cotidianeidad; sustentar una práctica dem ocratizadora que no desestime el saber de la comunidad, entendiendo que compartir las distintas visiones de la realidad posibilita promover acciones significativas; asegurar la participación real en el diagnóstico, planificación, ejecución, toma de decisiones y evaluación constante.Sobre estos ejes, la dirección del trabajo apunta a promover la organización com unitaria como una vía de generación de poder, que pueda atravesar no sólo el ámbito cotidiano sino también otros niveles sociales.Para finalizar estas reflexiones queremos señalar, com o se plantea al comienzo del trabajo que nuestra práctica está inscripta dentro de una política desarticulada y conflictiva, que no da respuesta a las problemáticas estructurales. Sabemos que nuestro trabajo no produce cambios de fondo, se inscribe en un enfoque alternativo, consensuado en un marco institucional y comunitario.

Transitamos el proceso entre dos caminos que coexisten y se entrecruzan: por un lado el de las transformaciones posibles, acotadas, sectoriales. Por otro, el de la construcción de espacios donde la resistencia (al sistema) no es sinónimo de pasividad, sino la expresión de la toma de conciencia crítica respecto al lugar que ocupan en relación a los distintos grupos sociales en su conjunto.

Bibliografía consultada:Mario Testa. “Pensar en Salud” .Alicia Stolkiner. “Prácticas en Salud Mental”.Alicia Stolkiner. “Prevención en Salud Mental, Norm ativización odesanudamiento” .Dr. Sartorius . “La Atención Primaria de la Salud”.Daniel Fránkel. “Hacia una definición participativa en salud: atención de los sectores populares en el conurbano bonaerense” .Jorge L: Tizón. “La Salud Mental en la Atención Primaria de Salud”.

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e l i O U U U

¿SALUD PU BLIC A O SALUD PU BLIC AD A? G raciela Gieco

Toda política de salud es una decisión, en primer lugar política en cuanto ella es adoptada por una estructura: el Estado o el gobierno, como resultado de un proceso conflictivo y /o cooperativo entre las demandas de distintos grupos, basadas en intereses y orientadas por valores presentes en la sociedad.En toda formulación de políticas de salud, los ingredientes estrictamente técnicos representan sólo un segmento en la compleja gama de factores que intervienen en su diagramación y contenido, incluso las demandas, intereses y valores que la provocan y orientan no tienen necesariamante que vincularse con el aspecto específico que las convoca. Por el contrario, frecuentemente las fuerzas que intervienen decisivamente en la suerte de una política de salud proceden de ámbitos ajenos a su destinatario sectorial, por ejemplo, una política de equipamiento médico o farmacológica se ve influida por una política de aranceles en cuya formulación intervienen grupos o fuerzas distantes de los problemas específicos que llevaron a proponerla.N o se trata de establecer necesariamente consenso entre las necesidades y las propuestas, sino hacer que sea efectiva la medida que se adopta para el fin que se persigue.La definición de un planteamiento concreto en salud se ve presionada por diversos factores tendientes en suma, a responder a las líneas gruesas que se definen desde el Estado.La propuesta neoliberal golpea los esquemas de subsistencia cotidiana desde las políticas estatales dejándonos entrampados en una red de

visualización; para ilustrar: propuestas de descentralización de los recursos de salud que desde un punto de vista parecen acercar la población a los canales de decisión y distribución sobre sus propios recursos. Engañosamente esto puede favorecer al desentendimiento del Estado y promover la desigualdad: provincias pobres tendrán servicios más pobres.N o hay interés o posibilidades de actuar sobre los determinantes sociales que interactúan en la producción de patologías y como “avanzada” proponen delegar esta actividad a la propia comunidad que es llamada a colaborar, que no es lo mismo que participar. Dentro de la lógica del mercado el Estado deja de ser garante de los derechos y tiende a dejar librado al juego de la oferta y la demanda también el concepto de salud, posibilitando la concentración de grupos empresarios que comercializan los servicios que brindan, quedando las prestaciones en los niveles estatales reservadas para niveles asistencialistas precarios y para sectores sumamente carenciados.Las prácticas en salud se centran en lo curativo y las propuestas preventivas carecen de proyección en el tiempo, son acciones puntuales y específicas y suelen perseguir fines publicitarios que también responden específicamente a los intereses políticos y no a las necesidades sociales.La salud pública cuenta con un recurso humano desvalorizado en su esencia profesional, elemento joven que deambula en todos los servicios y en todas las instituciones, llámense concurrentes, practicantes, prestadores ad-honorem y los mismos residentes

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u v . 5 u t c i l u n u u

que cargan sobre sus espaldas la inexperiencia de los pocos años y la responsabilidad de una práctica que aún ejercen esencialmente por vocación, aceptando por ello compromisos mayores a la capacidad y cayendo por altruismo y vanidad en una ideologización de sus propias fuerzas, sin contar a veces con quienes los frene y los ampare en el ímpetu de su práctica, actuando en desmedro de ellos mismos como prestadores y de los asistidos. Y cuando abandonan los espacios por cansancio y frustración, son ocupados nuevamente por nóveles principiantes -mano de obra barata- que recorrerán caminos similares alimentando un sistema que se ensaña en definitiva con la salud pública a través de la calidad de la prestación de los servicios, aceitando un preciso engranaje que los mantiene atrapados y dejando a los propios profesionales como el rostro visible de los contratiempos, como trabajadores que deben hacerse cargo de una burocracia heredada.Algunas cosas no quedan claras cuando se habla de salud pública y la realidad en esta materia no es la que se refleja como noticia publicada.

Podemos decir algo más al respecto.La situación cotidiana de convivencia en las instituciones de salud pública exige de nosotros como trabajadores el tomar posiciones criteriosas atendiendo a que los modos de existencia han sido alterados también para nosotros, mantener la postura analítica desde afuera ya no resulta, el método de observador crítico ascético de una coyuntura objetivada es una herramienta difícil de utilizar cuando estamos implicados en la misma situación de inestabilidad y cuando nos afectan similares hechos alienantes.Nos queda la esperanza que en cada lugar que ocupamos, por pequeño que sea nuestro territorio, allí propiciar la toma de conciencia, la asunción de nuestros derechos, la definición de posiciones sin temor a las diferencias, intentando preservar la racionalidad en el enfrentamiento de los conflictos, favoreciendo la posibilidad de acotar la distancia entre las necesidades y la satisfacción, para que la realidad de nuestras prácticas pueda ser investida por placer.

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EL TRABAJO SO CIAL EN ATEN CIO N PR IM A R IA DE LA SA LU DVerónica Rocha, Mabel García, Zulnia Reyes, Raquel Muñoz, Gisela Miño, Gloria de

Diego, Griselda Odiard, Silvia Negri, Graciela Vivas.

Fundamentación:Hace poco que el trabajo social está incorporado en el primer nivel de atención por lo cual no existe en la orgánica de salud pública una definición del rol y las funciones inherentes a nuestra profesión.Esto sumado a la complejidad de las situaciones de salud vinculadas a las condiciones de vida de la población, nos llevó a plantear la necesidad de elaborar y aunar criterios de intervención, basándonos en el ejercicio profesional que cada una realiza en los lugares de trabajo.Para ello intentamos un avance de sistematización de nuestra práctica profesional, entendiendo por sistematización un proceso de critica a una realidad dada y de autocrítica de nuestra acción, una forma de ordenar, de organizar el conocimiento a partir de la practica para redireccionar la intervención.Tendemos con esto a:-Realizar un enfoque más integral de la salud en el cual se priorice el trabajo en equipo, donde la salud no sería algo privativo de lo médico sino que involucraría a distintas disciplinas y a la comunidad.

-Dar a conocer el ejercicio profesional para favorecer el intercambio e integración y para lograr un mayor reconocimiento en los distintos niveles de la política de salud

Para tal fin nos agrupamos trabajadoras sociales de los centros de salud: Corrales, Antártida Argentina, Balbi, San Roque, Puerto Viejo, Hosp. Illia,

Hosp. G. Dom agk y Hospital Fidanza con el apoyo de la D irección de Atención Primaria.Análisis de contextoConsideramos el análisis de contexto como instancia m etodológica que nos posibilitará visualizar la situación de la Atención Primaria de la Salud, no en forma aislada, sino entendiéndola como una estrategia dentro de una política sanitaria.

Las políticas de ajuste que se vienen dando hace dos décadas traen aparejadas transformaciones económ i­cas y m odificaciones político- institucionales, provocando rupturas profundas en los modos que históricamente la mayoría de los argentinos habíamos perfilado los proyectos individuales y colectivos.Margarita Rozas plantea en su artículo “Algunas reflexiones sobre la cuestión social y el campo problemático en trabajo socia l” que: ‘....L astransformaciones del mercado laboral caracterizadas por un proceso de inclusión altamente tecnificada y exclusión como población sobrante, sin posibilidades que sea revertida, han generado en la sociedad argentina el fenómeno de la pobreza com o un proceso acumulativo y complejo, relacionado con la falta de ingresos suficientes, problemas de salud, vivienda, desesperanza e imposibilidad de pensar un proyecto de cambio a corto plazo”.La reestructuración operada en el marco de la retirada del Estado com o árbitro y regulador de los conflictos sociales,

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redefinen diversos aspectos de la vida cotidiana de vastos sectores de la población .El sector salud no se encuentra al margen de las políticas de racionalización, ya que las principales amenazas al deterioro de la salud de la población están relacionadas con la pobreza, las conductas de riesgo y las condiciones medioambientales.Como reflejo de esta realidad los centros de salud y hospitales de menor complejidad se encuentran sumergidos en una profunda contradicción. Por un lado, desbordados por la demanda que se incrementa por la incorporación de sectores caracterizados como “nuevos pobres” y la de nuevas problemáticas como manifestación de los procesos de exclusión que requieren de capacitación específica para su abordaje (adicciones, delincuencia, violencia, etc).

Por el otro carentes de recursos materiales, financieros y humanos calificados, com o así también mal distribuidos.Esto lleva implícito el desmantelamiento y precarización del sistema de salud com o política imperante.Este contexto redefine el campo de acción profesional y sus formas de intervención. Por ello es preciso revisar e ir construyendo los marcos conceptuales desde los cuales vamos a intervenir.Frente a esto desarrollamos las concepciones de salud y atención primaria desde las cuales intentamos desplegar nuestro quehacer profesional.

SaludLa salud es un derecho inherente al hombre y es una obligación del Estado promoverla.

El hombre está sano en la medida en que está activamente adaptado al medio. Esta adaptación implica la capacidad individual y colectiva para resolver los conflictos transformando el medio y transformándose a sí mismo a través de la resolución de la contradicción necesidad - satisfactor.Atención Primaria de la Salud Es una estrategia política m etodológica del sistema de salud, que implica descentralización, regionalización, colaboración intersectorial con la finalidad de brindar una cobertura de salud integral instrumentando la misma a través de un equipo de salud, con la participación de la comunidad.

El cambio fundamental implícito en atención primaria de la salud es que la comunidad y los individuos dejan de ser objeto de atención y se convierten en actores que conocen, participan, y toman decisiones sobre su propia salud y asumen responsabilidades específicas ante ellas.Cabe aclarar que esta no es la única concepción desde donde se interviene en salud.

Visualizamos a diario que aún sigue imperando el modelo médico hegemónico, donde la salud pasa por un estado de bienestar físico, sin tomar al ser humano como una totalidad y la relación dialéctica que existe con el contexto social en el cual está inmerso.La APS se implementa a través de los centros de salud y hospitales de menor complejidad, instituciones éstas que según las define Fernando Ulloa son “organizaciones sociales, con una geografía, una ordenación del tiempo y de las responsabilidades, con los objetivos a alcanzar y medios racionales para tal fin, todo regulado por códigos y normas de naturaleza explícita e implícita” ...

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En estas instituciones participan diferentes actores, por un lado los que trabajan en ella (profesionales, enfermeras, administrativos, etc.) y por otro los sujetos de necesidades, pero también de potencialidades, sujetos en situaciones problemáticas tan diversas y complejas, que es prácticamente imposible trabajarlas desde una disciplina, ya que exigen una mirada, una interpretación interdisciplinaria de la realidad y una construcción conjunta de alternativas de acción, para lo cual se hace necesario el trabajo en equipo.Entonces tenemos hasta aquí:Una política social de saludUna estrategia de esa política: laatención primaria de la saludUna institución donde estamos insertos y en la cual vamos construyendo nuestro espacio profesional Un equipo de trabajoUn sector con potencialidades que demanda y es destinatario de los servicios institucionales Un espacio de la realidad compartido: la salud integral de la población.Con todos estos componentes vamos construyendo nuestra intervención profesional, desde una especificidad y una metodología que organiza y da significado al conjunto de las acciones.Esta intervención profesional, se ubica en el marco de las problemáticas derivadas de la producción y reproducción de la vida social.El conjunto de esas diversas problemáticas, expresiones de necesidades sociales, constituyen el objeto de intervención profesional.

El objeto de intervención es una construcción teorico-práctica producto de procesos sociales particulares, por eso la necesidad de recortarlo y

redefinirlo continuamente en la especificidad del campo problemático.Es así que en nuestro ámbito de trabajo, en el campo de la salud, vamos haciendo nuestros propios recortes, en relación a la intervención. Ante los problemas sociales que se configuran como demanda de intervención, como por ejemplo: desnutrición, violencia, desocupación, enfermedad, etc ., los trabajadores sociales, gestionamos recursos necesarios para que esos sujetos puedan satisfacer necesidades, es decir en este plano de la práctica asistencia! del trabajo social, estaríamos reconociendo la intermediación entre los obstáculos de determinados sectores de la sociedad para acceder directamente a los objetos de su necesidad y los recursos existentes como satisfactores de estas necesidades. En esta intervención sobre la dificultad de los sujetos para acceder a los objetos de su necesidad, se va estableciendo una “relación con el otro” y esto es importante porque del modo en cómo esta relación se construye, podemos estar construyendo o destruyendo identidades sociales, es decir en esta relación, interpelamos al otro y contribuimos a que se identifique como sujeto de “derecho” o sujeto de “asistencia” entre otras cosas. Pero esto no es todo, el trabajo social tiene otro mandato académico y social, cual es superar el plano de lo asistencial y generar procesos familiares, grupales y/o comunitarios desde un rol político- organizativo.

Es así que a partir de esta relación demanda - recurso y de los intereses institucionales y profesionales, vamos seleccionando aquellas problemáticas comunes que hagan posible estos procesos organizativos, en los cuales la participación de la gente permita

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modificar algunas condiciones de la realidad.Esto implica un proceso y como tal significa tiempo y esfuerzo compartido, pero creemos que es necesario para que nuestra intervención sea realmente transformadora.Funciones del Trabajo Social en Atención Primaria de la Salud.-Asesorar metodológicamente a sujetos y grupos para canalizar y organizar la demanda.-Apoyar técnicamente para la tramitación de recursos.-Instrumentar programas sociales.-Elaborar informes de actividades realizadas en el servicio.-Programar talleres de recreación e integración.-Promover un espacio interdisciplinario para la atención de casos y abordaje de diferentes problemáticas-Promover espacios y formas de comunicación social para la salud.

-Realizar un proceso de inserción institucional y comunitario que permita el conocimiento de la zona a los efectos de diagnosticar permanentemente la realidad de la misma.-Intervenir a nivel familiar, grupal o comunitario en acciones de prevención, promoción y asistencia, utilizando técnicas pertinentes, (entrevistas, visitas, informes).

-Elaborar y tramitar proyectos a partir de necesidades, demandas e intereses de la comunidad.

-Participar en equipos institucionales en procesos de planificación y evaluación. -Informar y difundir políticas sociales atendiendo y generando la demanda, facilitando el aprovechamiento de recursos.

-Realizar informes sociales sobre situaciones familiares.-Coordinar, articular y derivar con otras instituciones formales y no formales para el abordaje de diferentes problemáticas y /o temáticas detectadas en el servicio.-Realizar derivaciones intra e interinstitucionales.-Promover y potenciar redes solidarias en la comunidad que faciliten la resolución de necesidades.

-Coordinar con otros profesionales sobre casos específicos aportando elementos del perfil socio - cultural.-Generar espacios de reflexión y contención a nivel institucional y a nivel comunitario.

-Generar procesos de organización comunitaria.

-Capacitar, transferir, instrumentar, asesorar a personas o grupos en distintas temáticas de conocimiento profesional.

-Promover el reconocimiento del espacio profesional del Trabajador Social en Atención Primaria de la Salud.-Orientar, capacitar, aportar el proceso m etodológico de intervención profesional a alumnos de la Facultad de Trabajo Social, en relación con la Atención Primaria de la Salud.-Coordinar en forma general organizaciones comunitarias para incidir en la implementación de políticas sociales.Este avance constituye una primera aproximación a la conceptualización de nuestro quehacer profesional; a partir de aquí el desafío es seguir profundizando y aportando a la construcción del espacio profesional y de metodologías de intervención.

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SALUD PÚ BLIC A , DERECH O PE N A L Y TEN EN C IA DE ESTUPEFA CIEN TES PARA C O NSUM O PE R SO N A L.

Juan A dolfo Godoy

Lo que se intenta es relacionar los tres órdenes presentados, conforme el grado de racionalidad elaborada por nuestro derecho vigente, determinar lo que se entiende como principales tensiones existentes y esbozar una alternativa, dentro de un contexto desde ya que extremadamente complejo, donde tanto sintetizar y simplificar es riesgoso, como ni siquiera pensar es irresponsable.Salud pública es la que debe ser preservada por el Estado y por mandato constitucional a toda la población en general e indeterminadamente, o sea un buen nivel sanitario de toda la población. En realidad, conforme el orden constitucional vigente desde 1994, el tema debe encuadrarse a su vez, dentro de la mayor amplitud y posibi­lidades que brinda el mandato de la debida preservación del medio ambiente.Conforme tal imperativo, son los gobiernos los que deben encarar políticas encaminadas hacia ello. El sentido que tomen tales decisiones estará impulsado por la idea y la conjunción de poder que estimule o condicione sus acciones. Se desarrollarán en tal sentido medidas preventivas en los clásicos niveles que parten de "curamos en salud", hasta los finales de asistencia al paciente en sus diversas dolencias y desde sus diferentes inserciones sociales.Por sobre, a la par, o sujeta al sector privado en la materia, se perfila en la práctica, la realidad. Allí conviven el sector público y el privado. Realidad que en parte ha transformado en letra muerta del constituyente de 1.957 el igualador código de seguridad social, mandato regulatorio, distinto del civil y comercial, lo que significa sacar del exclusivo juego de las reglas del mercado al tema de la salud. No obstante, ya que estamos, nos permitimos recordar que tanto el 14 bis, como el actual 75 inc. 12 de la Constitución Nacional, siguen allí.El Estado, al que creamos para "promover el bienestar general", debe tener monopolizado el poder para exigir conductas tendientes a "consolidar la paz interior", conforme tal

orientación. Por ello es que con las debidas garantías a los derechos humanos enjuego, está dotado además del imperio necesario para castigar particularmente aquellas conductas que estime particularmente disvaliosas, por agredir bienes que se sostiene deben ser protegidos. Todo ello, claro está que sin dejar de "asegurar los beneficios de la libertad".Tal facultad punitiva se debe materializar en específicas normas jurídicas que son las que deben definir las acciones que, por su especial gravedad, se entienden como delictivas, previéndoles para el caso de su comisión la aplicación de penas, o medidas de seguridad. Así llegamos al derecho penal. Si tomamos el código penal, o las leyes especiales que lo complementan, advertimos que las figuras penales específicas que definen los distintos delitos se agrupan por temas, entre otros, contra: las personas, la libertad, la propiedad, los poderes públicos y el orden constitucional, la administración pública, la fe pública, o la SALUD PÚBLICA. Los temas enunciados, libertad, propiedad, salud, etc. son denominados los bienes jurídicos protegidos, los que se tratan de preservar frente a las acciones que se estiman gravemente disvaliosas, tales como matar a otro, robar, o envenenar el agua potable, con lo cual se busca proteger, siguiendo el orden señalado, a la vida de las personas, a la propiedad y a la salud pública. Parece indudable dentro de la lógica que surge del sistema vigente (más allá de la severa crisis, que como no podía ser de otra manera, atraviesa el derecho penal no sólo en nuestras fronteras) luce razonable castigar, por ejemplo, a quien envenena deliberadamente el agua potable o sustancias alimenticias o medicinales destinadas al uso público o al consumo de una colectividad de personas (art. 200 del Código Penal, para lo cual se fijan penas de tres a diez años de prisión). Así arribamos al ámbito de los estupefacientes, donde asumiendo el riesgo anunciado de sintetizar, cito el primer fundamento de la Convención de las Naciones

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Unidas contra el tráfico ilícito de estupefacientes y sustancias psicotrópicas de Viena, 1988, aprobada por nuestro país por ley 24.972 del 11 de marzo de 1992: "Profundamente preocupadas por la magnitud y la tendencia creciente de la producción, la demanda y el tráfico ilícitos de estupefacientes y sustancias psicotrópicas, que presentan una grave amenaza para la salud y el bienestar de los seres humanos y menoscaban las bases económicas, culturales y políticas de la sociedad".En otras palabras, internacionalmente se pondera que producción, demanda y tráfico de estupefacientes, agreden al bien jurídico protegido de la salud pública.Debe retomarse con el comienzo y recordarse la necesaria presencia de políticas sociales generales y preventivas en la materia, hasta llegar a los extremos, donde no se arbitre otra solución que la del castigo penal. Desde ya que este resumen impide retomar a fin de valorar e integrar los diversos órdenes, pero al menos el imaginario instantáneo nos ayuda.Volviendo al punto, en la actualidad está internacionalmente instalada la idea de la procedencia represiva en materia de producción, fabricación, extracción, preparación, distribución, venta, importación, exportación, cultivo, organización, gestión o financiamiento, conversión o transferencia de bienes. Tales rubros los regula expresamente el referido tratado internacional y los países suscriptores quedamos obligados a admitirlo dentro de su sistema interno.Es así, como frente a tamaña globalización del mercado, debemos llegar al ser humano en su proclamada dignidad de tal, inmerso en su cotidianeidad, sus problemas y sus necesidades, las reales y las impuestas. Retomando con el criterio internacional predominante, cuando ingresados en la individualidad de las personas, la cuestión es remitida a la reserva de los principios constitucionales en materia de tenencia para consumo personal. Es decir al respecto, no hay una obligación asumida dentro de los márgenes del derecho de los tratados internacionales y es cada Estado el que debe decidir conforme su orden interno. Conforme el

panorama normativo expuesto, nuestro país resuelve la cuestión mediante la actual ley 23.737, donde siguiendo la prevalencia del tratado internacional asumido pena entre otros, al traficante, al comercializador o al que posee cantidades significativas de estupefacientes. Pero cuando llegamos a la situación del ser humano como tal, el art. 14 segunda parte de tal ley dispone: "La pena será de un mes a dos años de prisión, cuando, por su escasa cantidad y demás circunstancias, surgiere inequívocamente que la tenencia es para uso personal". Hemos pues elegido castigarlo. Como el art. 19 de la Constitución Nacional establece el derecho a la privacidad sosteniendo que "Las acciones privadas de los hombres que de ningún modo ofendan al orden y a la moral pública, ni perjudiquen a un tercero, están sólo reservadas a Dios y exentas de la autoridad de los magistrados", no es aventurado entender que tal particular cuestión no es susceptible de ser abordada penalmente sin riesgo cierto de convertirse en inconstitucional.La tensión de situaciones es clara. El inte­rrogante está dado en resolver si frente a la tenencia de estupefaciente inequívocamente para consumo personal, ello pertenece a la zona reservada a ser resuelta por cada persona en su libertad, o si más allá de tal libertad individual, con ello también se pone en juego la salud pública de la población, tanto como para llegar a aplicar hasta penas de prisión.Los cuestionamientos han sido efectuados. La posición jurisprudencial tradicional ha sido la de considerar que lo estrictamente personal es el acto de consumo en si mismo y allí se agota la esfera de reserva en la cuestión, pero que la tenencia inequívoca para consumo, excede el ámbito de la privacidad y por lo tanto puede mediar punición sin caer en inconstitucionalidad. No obstante ello, tal posición varió en agosto de 1986, por la Corte Suprema de Justicia de la Nación cuando por mayoría sostuvo que es inconstitucional reprimir la tenencia de estupefacientes para uso personal, que vulnera el principio de reserva consagrado por el art. 19 de la C.N., no pudiendo el Estado imponer ideales de vida a los individuos, sino

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ofrecerles libertad para que ellos lo elijan, lo que se entendió era suficiente para invalidar tal tipo de represión.Además tal criterio sostenía que la tenencia de drogas para uso personal no autoriza a presumir que en todos los casos tenga consecuencias negativas para la ética colectiva pues cabe distinguir la ética privada de las personas, cuya transgresión está reservada por la Constitución a juicio de Dios y la ética colectiva en la que aparecen custodiados bienes o intereses de terceros. Afirmando que las conductas del hombre que se dirijan sólo contra sí mismo, quedan fuera del ámbito de las prohibiciones que puede imponer la ley. Se valoraba también que al castigar la tenencia para consumo personal se castiga la mera creación de un riesgo, permitiendo al intérprete hacer alusión simplemente a perjuicios potenciales y peligros abstractos y no a los daños concretos a terceros y a la comunidad. Se enfatiza también en que no está probado tampoco que la prevención penal de la tenencia y aún de la adicción sea un remedio eficiente para el problema que plantean las drogas. Puede concluirse además tal posición en que una respuesta penal tendiente a proteger la salud pública a través de una figura de peligro abstracto, no tendrá siempre un efecto disuasivo moralizador positivo y en muchos casos ante su irremediable rotulación como delincuente, el individuo será empujado al accionar delictivo inducido por la propia ley (caso "Bazterrica" Corte Suprema de Justicia de la Nación 29 de agosto de 1986).Tal criterio fue mantenido por la Corte hasta un diferente pronunciamiento en diciembre de 1990, el que se ha mantenido hasta la fecha cuando se sostiene, también por decisión tomada por mayoría, que no es inconstitucional el castigo de la tenencia de estupefacientes, aún de aquella destinada al propio consumo, ya que los motivos dados por el legislador para incriminar la tenencia de estupefacientes remiten a cuestiones de política criminal que involucran razones de oportunidad, mérito o conveniencia, sobre las cuales está vedado a los tribunales inmiscuirse a riesgo de arrogarse ilegítimamente la función legislativa. Se estima que castigar la

tenencia para consumo personal no se dirige a la represión del usuario, sino a reprimir el delito contra la salud pública porque lo que se quiere proteger no es el interés particular del adicto, sino el interés general que está por encima de él y que aquél trata de alguna manera de resquebrajar dado que su conducta también constituye un medio de difusión de la droga. Sostiene tal criterio que el art. 19 de la C.N. protege la intimidad cuando con ella de ningún modo se ofenda al orden y a la moral pública ni perjudiquen a terceros, ofensa que se concreta en el caso en forma efectiva con la tenencia de estupefacientes, aunque se trate para el propio consumo, siendo el efecto contagioso de la drogadicción y la tendencia a contagiar de los drogadictos un hecho público y notorio o sea un elemento de verdad jurídica objetiva que los jueces no pueden ignorar.Se expresa que sin perjuicio de que el bien jurí­dico protegido central sea la salud pública en sentido inmediato, el amparo se extiende también a la protección de valores morales, de la familia, de la sociedad, de la juventud, de la niñez y en última instancia de la subsistencia misma de la nación y hasta de la humanidad toda.Reconociéndose que se está frente a una figura de peligro abstracto, se afirma que el perjuicio a terceros está ínsito, pues detrás del consumidor está el pasador o "traficante hormiga" y el verdadero traficante.Se aclara que no puede entenderse tal penaliza- ción como una consecuencia del autoritarismo, sino por el contrario, traduce la voluntad del legislador de reprimir todas las actividades relacionadas con el narcotráfico. (Corte Suprema de Justicia de la Nación, caso "Montalvo" 11 de diciembre de 1990).El sumario de ambos fallos permite obtener la visión de dos maneras de resolver la tensión en juego, por parte de la Corte Suprema de Justicia de la Nación a través de no muchos años de diferencia, aunque con dos integraciones diferentes.Es en la riqueza derivada del análisis de las po­siciones encontradas donde se profundizarán los caminos para lo que entiendo, al menos en el

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aspecto en tratamiento, debe mediar un cambio, el que tal como corresponde a un sano Estado de derecho deberá provenir del Congreso de la Nación y no necesariamente de los Tribunales, no obstante lo cual, entiendo queda en claro que sostengo al respecto media inconstitucionalidad, adhiriendo para ello en general a los fundamentos de "Bazterrica", aún más allá de la estricta cuestión de la privacidad, ya que entiendo que no resulta razonable preservar la salud penando a quien la tiene afectada, o puede llegar a tenerla, así sea por sus propios actos, si es que además ellos puedan ser calificados de tales.No obstante, no puede dejar de señalarse que aunque existan países que han salido decididamente de la penalización de lo que más allá de todo eufemismo, es el consumo personal de estupefacientes, no puede decirse tampoco que ello constituya una posición mayoritaria, dentro de los países conceptualizables en la actualidad, como centrales. Pero abonando el criterio anticipado, no se puede abandonar el tema, sin dejar una mínima propuesta en el sen­tido de despenalizar la tenencia, cuando la misma es inequívocamente para consumo personal y exento de trascendencia pública, tal como en general lo ha regulado últimamente España, experiencia cuyo seguimiento tenemos al alcance, sin mayores inconvenientes.

Obviamente que no se trata del abandono estatal de la cuestión. La situación del adicto o del "iniciado" debe ser abordada pero dentro de la técnica de la administración social, en materia de salud, fuera del ámbito policial, penal y represivo. Es decir debe retomarse el camino de las medidas educativas y curativas, desde ya que complejas, pero retiradas del derecho penal, tal como están hoy en nuestro país en la materia, donde el sujeto es prácticamente forzado a optar por someterse a un tratamiento y a resultados positivos, a riesgo de retomar el camino del juicio penal. Tales medidas deberán ser insertadas en las políticas sociales del Estado en conjunción con las organizaciones no guberna­mentales, retomando decididamente con políticas de promoción y solidaridad social. Concluyo citando parte del voto en disidencia del Dr. Petracchi en "Montalvo": "Esinadmisible justificar la incriminación de la tenencia de estupefaciente para el propio consumo con el argumento de combatir por esa vía al narcotraficante, en tanto nuestra ley fundamental prohíbe utilizar a las personas como meros instrumentos para alcanzar los objetivos públicos que se reputen socialmente valiosos, desconociendo que ellas constituyen fines en sí mismas".

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AU TO G ESTIO N H OSPITALARIA: Algunas reflexiones. Cielo G elós, G riselda Palacios, Yolanda Toggi

La crisis social y económica nos golpea a todos. La salud no escapa a ello.La idea de hospital de autogestión nos conduce a la reflexión de uno de los hechos más relevantes de nuestros tiempos.La atención de la salud, enmarcada en un acceso justo e igualitario para todos. El concepto de hospital de autogestión nos lleva necesariamente al de descentralización en el campo de la salud. Técnicamente la implementación de este instrumento debe garantizar eficiencia, el impacto y la accesibilidad de los servicios a toda la comunidad.Por lo tanto debemos interpretar el concepto a dos niveles:- Transferencia de responsabilidades y

decisiones desde los niveles centrales a los locales.

- Transferencia de recursos (humanos, económ icos, técnicos, etc.)

Debem os pensar entonces desde la imperiosa necesidad de que estos dos niveles tengan siempre una íntima relación.A sí al hablar de descentralización nos referimos también a un proceso político, jurídico e institucional, enmarcado consecuentemente en un modelo de país a implementar.La descentralización hospitalaria no puede dejar de analizarse desde el concepto de crisis social, es decir frente a una realidad que se ha profundizado y complejizado, originando un aumento de la pobreza, de la marginalidad y el deterioro de la calidad de vida de la gente. Desde el Servicio Social del Hospital Centenario de Gualeguaychú, a partir de la implementación de los lincamientos de

la autogestión se percibieron los siguientes cambios:-La demanda creció, tanto en la diversidad de problemáticas como en el número de personas que concurren al servicio incorporando a nuevos sectores más importantes y no transferibles del Servicio Social, la categorización de grupos familiares.Se destaca la coordinación permanente (en términos de pedidos de subsidios, de drogas citostáticas, de gastos de pasajes para traslado o m óviles), que se realizan con instituciones gubernamentales (Acción Social M unicipal), instituciones intermedias, organizaciones no gubernamentales, grupos de apoyo, lo que nos permite mejorar la calidad de atención y la resolución de las problemáticas.-Se debió reestructurar la dinámica de trabajo a raíz de ser necesario conocer los mecanismos de funcionamiento de las distintas Obras Sociales.-Otro aspecto analizado y que surge de estos cambios es que el Servicio Social se ve limitado para acceder a una práctica en terreno, pilar importante de la acción profesional, conjuntamente con la imposibilidad de desarrollar líneas de trabajo preventivas en el abordaje de las situaciones.-Autogestión entonces, no debe realizarse desde lincamientos solamente operativos sino debe permitir el abordaje de la atención de la salud desde todos los niveles: directivos, profesionales,técnicos, administrativos y maestranza. Vemos importante remarcar como otra faz del proceso de autogestión hospitalaria a aquella que coloca muchas veces la salud como objeto de mercado,

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desvalorizándose así la noción arraigada de que la misma es un derecho históricamente adquirido.Asim ism o desde el plano laboral se percibe que estos lineamientos socavan sutilmente los lazos de compañerismo, solidaridad entre los distintos niveles del personal.En síntesis, como trabajadores sociales creemos que una de las grandes

búsquedas a la cual tenemos que apuntar es: reflexionar y replantear nuestras intervenciones en el campo de la salud, sin dejar de preguntarnos si los hospitales de autogestión garantizan la atención justa e igualitaria de la salud o si son una consecuencia más del corrimiento del estado de los espacios que históricamente ocupó.

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LAS PO LITIC AS PARA EL SUBSECTOR EST A T A L DE SA LU D . Una m irada desde el Frente G rande

Verónica Fernández

El neoliberalismo anula los derechos sociales y la obligación de garantizarlos desde la acción del Estado . Es incompatible con el desarrollo de una estrategia que garantice la accesibilidad, la universalidad , la equidad y la gratuidad en los servicios sociales.En salud las políticas llevadas adelante son definidas antes por el Banco Mundial y los intereses del capital que por las necesidades sanitarias de la población.Tomando el concepto de ciudadanía desde el aspecto civil, político y social, es evidente que esta última dimensión es la mas afectada al eliminarse derechos sociales que fueron patrimonio de nuestro pueblo. También es evidente que los procesos de exclusión social vacían de contenido al concepto de ciudadanía , o lo reducen a mera contabilidad del registro civil.De esta manera, la salud dejó de ser un derecho que conforma la ciudadanía de los integrantes de la sociedad y por lo tanto una política de Estado básica. La capacidad de acceso de la población al sistema sanitario, aún dentro del mismo sub­sistema público está relacionada con la inserción en el mercado de trabajo y la capacidad de pago. De esta manera se estigmatiza particularmente a los pobres, no se asegura igual acceso a servicios en la misma calidad y en la misma cantidad.Los programas sanitarios se construyen desde un criterio asistencialista focalizado a grupos indigentes, normalmente como parte de una política clientelar, fomentando el individualismo e impidiendo todo mecanismo participativo de la población que pueda generar algún derecho.Es que si la metamorfosis que opera el poder convierte a los ciudadanos en súbditos, la salud sólo puede pensarse y medirse básicamente de dos maneras. O bien desde su inscripción en los mecanismos de clientelismo político o bien desde la masa de recursos que puede transferirse a las empresas de "salud". Unos ciudadanos devienen objeto's asistidos. Otros, consumidores excesivos de servicios prepagos.El axioma es simple: la salud es un negocio y en el mercado argentino se vuelcan 25 mil millones de dólares anuales. La gramática es precisa: si la salud es una mercancía los consumidores deben

ser inducidos o forzados a consumir lo máximo posible, y depositar la mayor cantidad de recursos en las arcas de las grandes empresas médico asistenciales y los laboratorios de la industria farmacéutica.Para la franja más pudiente se desarrollan las nuevas empresas prepagas que, impulsadas por el capital financiero, absorberán a las pymes de los pequeños médico- capitalistas de provincia. Pero como la voracidad forma parte de la naturaleza del capital, se avanza sobre los sectores asalariados vía la desregulación de las obras sociales, introduciendo la lógica del lucro y transformando la seguridad social en administradoras privadas de fondos. Para los pobres queda el alicaído hospital público. Pero en realidad ni esto sucede, porque si la salud es un negocio, el hospital no puede ser menos que una empresa. Y como dice el manual de uso neoliberal, las empresas sanas no pueden ser subsidiadas y deben competir en un mercado solvente. Así se implementa la figura de la autogestión para obligar a los hospitales a recaudar fondos de la seguridad social y del arancelamiento directo, para lo cual, obviamente, deben privilegiar a los consumidores con capacidad de pago frente a los indigentes, apenas investidos con el “anacrónico” derecho a la salud.* Accesibilidad al sistema . Modelo de atención. Situación Sanitaria :A pesar de existir en toda la Provincia 190 Centros de Salud, en 1997 el 70% de las consultas externas se efectuaron en los hospitales. De las consultas efectuadas en estos últimos, de las diez primeras causas de consulta el 67 % se debieron a patologías que podrían ser resueltas eficazmente en el primer nivel de atención: el centro de salud.La estadística es clara, los centros de salud que están insertos en los barrios, ámbito donde se tendrían que resolver mas del 80% de las mismas; no están dando respuesta a las necesidades de la gente, podemos decir que los centros de salud están virtualmente cerrados, expulsando a la comunidad del acceso a esta atención.Según el INDEC, en 1991 el 39% de la población (400.000 personas) carecía de

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desde el fondocualquier tipo de cobertura social o privada. Hoy seguramente la población sin cobertura es mayor como consecuencia del desempleo y la precarización laboral. Al mismo tiempo aparece la clase media pauperizada como un nuevo demandante del Hospital Público. Esta población que, como vimos, ve restringida su atención en el establecimiento asistencial del barrio (barrera geográfica), tampoco dispone del dinero para el transporte que lo lleve hasta el hospital, ni del dinero para pagar el arancel que en forma directa se está cobrando por diferentes prácticas (barrera económica). Es cada vez mayor el número de establecimientos que bajo diferentes formas encubiertas cobran aranceles directos como mecanismo recaudatorio ante los recortes presupuestarios, debiendo demostrar el paciente su pobreza para acceder en forma gratuita a su atención. En realidad, aquí comienza el periplo de alguien que demostró ser insolvente frente a una empresa que intenta disputar un mercado solvente. De esta manera, la gente va quedando excluida de cualquier acceso al sistema de salud y va postergando su atención a límites extremos.Por otra parte, el carácter virtual de los centros de salud, también pone de manifiesto una concepción basada en la atención de la enfermedad. Este criterio se antepone al de una estrategia preventiva que revierta la indignidad de seis muertes evitables por semana de niños entrerrianos menores al año; o que posibilite la puesta en marcha de un programa de prevención de la hipertensión arterial, la que constituye la segunda causa de consulta externa en la Provincia, llegando en el Departamento La Paz a constituir el 49% entre las diez primeras causas de consulta en los centros de salud.La inequitativa distribución del recurso humano en los diferentes Departamentos de nuestra Provincia, es otra forma de limitar el acceso de la población a la atención de su salud. Así nos encontramos, por ejemplo, que en el Departamento Paraná hay un médico cada 212 habitantes, mientras que en el Departamento de Feliciano nos encontramos con un médico para la atención de 923 habitantes. Por otra parte, se trata en general de un recurso humano mal remunerado, con pésimas condiciones y medio ambiente laboral, sin una capacitación permanente de todos los sectores.Como vimos, el Hospital de Autogestión se implemento como una herramienta de recaudación que permita disminuir, como efectivamente ha sucedido, los aportes del

Tesoro Provincial. En los hospitales que llevan varios años en la implementación de esta Ley tampoco se ha logrado un funcionamiento eficaz y permanente de los Consejos de Administración. En ningún nivel de atención se propicia la participación social en la planificación, ejecución y evaluación de las políticas públicas de salud. El hospital de autogestión va logrando la atomización de todos los trabajadores de salud por medio de las luchas personales por obtener algo más de la miseria que se reparte todos los meses junto a los magros salarios.Analizando epidemiológicamente la salud de la población, muchos de los países han logrado disminuir sustancialmente el predominio de enfermedades infecto-contagiosas asociadas con la pobreza y las condiciones de vida inadecuadas; consiguieron avances importantes en el control de las enfermedades degenerativas determinadas por el envejecimiento de la población, el estilo de vida y la prevalencia de hábitos perjudiciales; y están realizando esfuerzos reales y planificados para reducir los riesgos mas recientes derivados de las modificaciones socio-culturales, ambientes de trabajo y de la contaminación ambiental. En nuestra Provincia, en cambio, se ve la trágica combinación de las tres situaciones epidemiológicas. Así vemos que el 3,4 % de las muertes infantiles en 1996 se debieron a desnutrición, la evaluación del programa de tuberculosis realizado de la OPS ha señalado que la ejecución del mismo se encuentra prácticamente en total descontrol lo que determina una situación alarmante en cuanto al aumento de la incidencia. La primer y segunda causa de internación en la población de 1 a 4 años es debida a infecciones. Conjuntamente encontramos como primera y segunda causas de muerte en la población de 1 a 14 años la muerte violenta (accidentes, homicidios, suicidios) entre los 15 y 49 años la segunda causa de muerte la constituyen los tumores, la muerte violenta y los problemas cardiovasculares.* La irracionalidad del gasto y la mercantilización del sistema de salud Los servicios públicos resultan ineficientes en parte por la corrupción e impericia técnica del nivel decisorio de estrategias de salud, que explican la falta de transparencia en la utilización de fondos, propiciando el drenaje sistemático de recursos hacia el sistema privado. También resultan ineficientes como producto de la exacerbada burocratización que

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despersonaliza la atención y resiente seriamente la calidad de los servicios. Muchas veces como parte de un verdadero sabotaje que luego deviene en soluciones mercantil izantes y privatizantes.En el año 1998 se destinarán $30.791.655 (el 21,4% del total destinado a la Secretaría de Salud) para la construcción de tres nuevos hospitales. Se pone de manifiesto nuevamente así,que la estrategia bustista oscila entre la atención de la enfermedad y el constructivismo electoral duhaldista, en lugar de tratar de descongestionar el hospital efectivizando una atención por niveles de complejidad, privilegiando la atención preventiva. La mortalidad infantil de Concordia, mucho más alta que el promedio nacional, no disminuirá invirtiendo millonarios recursos en la construcción de un hospital.La irracional política de desregulación se observa en la Provincia al estar funcionando en el sub-sector privado diez equipos de tomografía computada. Diez tomógrafos para un millón de habitantes cuando la OMS establece que resulta suficiente un tomógrafo para la misma población. Esta sobreoferta de tecnología lógicamente es la que genera la demanda, no así las necesidades de la gente. No existe un estudio cierto del porcentaje de diagnósticos patológicos respecto al total de pedidos que se realizan con la TAC, ni siquiera de las que se derivan desde el hospital público.Otro dato del sistema que denota que el gasto en salud está determinado por la lógica del mercado es la ausencia de una política dirigida hacia el uso racional de medicamentos. En 1996 el gasto en medicamentos de la Provincia a través del IOSPER y la Secretaría de Salud fue de $26.000.000, lo que representa el 16% del total de gastos de ambos establecimientos. La OMS establece que, implementando una política de medicamentos que garantice que la población acceda al medicamento que necesita, eficaz e inocuo, al menor precio posible, se logra que el gasto en este rubro no supere el 9-10%, lo que significan $8.600.000 menos de gasto y con menos iatrogenia por causa medicamentosa. PROPUESTA POLITICA :Para el FREPASO las políticas de salud constituyen un componente fundamental en el esfuerzo por reconstruir la Nación, el Estado y por compartir la ciudadanía con millones de argentinos que han sido excluidos de la sociedad. En este marco, la salud para todos no

sólo es un desafío, sino que es un aspecto central de las políticas de inclusión.Concebir el derecho a la inclusión como una dimensión nueva que nos plantea la necesaria superación del neoliberalismo, es ir mas allá de la pasividad del asistido por una política social. La política de salud forma parte de las prácticas de integración social y de constitución de sujetos activos. Mas allá del derecho a la asistencia sanitaria esta concepción despliega la política de salud también como una manera de dar forma al derecho que todos tienen a la utilidad social. Se trata de políticas de Estado actuando conjuntamente con la sociedad civil, apelando a la mayor participación popular y ciudadana. Necesitamos un nuevo pacto social amplio para vencer la exclusión y asegurar en las condiciones actuales el derecho a la salud para todos los argentinos.El concepto de equidad debe direccionar las acciones en salud. Se puede desdoblar el derecho a la salud como conformado por tres equidades: equidad en los riesgos, equidad en la atención y equidad en la distribución del saber y del poder en salud. La equidad en los riesgos de enfermar, discapacitarse o morir por causas evitables, significa protección reforzada a aquellos grupos en desventaja relativa por razones sociales y/o económicas. La equidad en la atención expresada en las oportunidades de acceso a las prestaciones de calidad adecuada en los servicios de salud sin más diferencia que lo que cada estado de necesidad determina. Aquí equidad significa también accesibilidad selectiva para grupos con dificultades especiales levantando barreras geográficas, culturales o económicas a los servicios. Equidad en la distribución del saber y del poder en salud significa una adecuada socialización del saber en salud, en particular aquel conocimiento relevante para el autocuidado de las personas, las familias y los diferentes grupos sociales y una progresiva democratización de las decisiones especialmente de aquellas que directa o indirectamente afectan la vida de las personas. Es imprescindible formular las políticas de salud resignificando los problemas actuales a través de una visión integradora que contemple lo demográfico, lo epidemiológico y lo social, instalando una salud pública alerta, creativa y responsable que se desprenda de las miradas corporativas y de las respuestas estereotipadas.No es necesario decir que una mirada de este tipo debe alejarse de toda perspectiva economicista, tanto de la que sugiere el Banco

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d e sd e e l fo n d oMundial como la de aquellos que se han resignado a que la lógica del capital defina las políticas de salud.Desde este marco de definiciones, se proponen algunos ejes para formular un cambio profundo en la conducción del subsector público. Se dispone como insumo un riquísimo capital humano y físico hoy dilapidado por las políticas llevadas adelante, se requiere movilizarlo y jerarquizarlo poniéndolo en función de las necesidades y demanda de la población.* Reasignación del gasto : Los recursos que hoy consume la corrupción, la burocracia, los gastos irracionales en medicamentos y tecnología, la tercerización de servicios, la intermediación, etc.deben asignarse a mejorar los salarios, aumentar la dedicación horaria profesional y técnica, al mantenimiento de los establecimientos, la capacitación, etc. La reasignación de la distribución de los recursos debe realizarse en función de las reales necesidades sanitarias de la población y teniendo como prioridad el primer nivel de atención, destinando las partidas necesarias para la promoción y prevención, y la jerarquización del personal de salud que se desempeña en este nivel. Se debe tener como objetivo final, la elaboración de un presupuesto participativo en salud, para lo que se debe ir trabajando para la incorporación en forma gradual del conjunto de la sociedad en la discusión de la distribución del presupuesto de salud. Se deben prohibir todo tipo de barreras económicas, cobro directo o de arancelamiento encubierto.^Fortalecimiento del Primer Nivel de Atención: Resulta imprescindible para losobjetivos generales planteados, reestructurar el primer nivel de atención jerarquizándolo, convirtiéndolo en el eje y la base de la reforma, ya que en este nivel es posible resolver mas del 80% de los problemas de salud-enfermedad de la población. Es necesario rever la planta física de los centros de salud, verificar si existen en número suficiente, redistribuirlosgeográficamente en función de las necesidades sanitarias. Esto permitirá la atención integral desde una red, con acciones de promoción, prevención, atención y rehabilitación tanto ambulatoria como domiciliaria, acercando el sistema donde vive y trabaja la gente, saliendo al encuentro de las necesidades y demandas de la población en materia de salud, con una propuesta de salud integral interdisciplinaria.Debe ser fundamentalmente el lugar desde donde se ejecuten acciones que tengan un

rápido y eficaz impacto en la reducción de las enfermedades y muertes por causas evitables. Se trata de desarrollar una vasta acción de creación y sostén de tareas -mano de obra intensiva- vinculadas a áreas como la materno infantil y nutricional, la salud reproductiva, la salud mental, la salud bucal, la internación domiciliaria, prevención de enfermedades observadas desde su aspecto demográfico, epidemiológico y social. Para esto se trata de lograr en un período corto que la red de centros de salud atienda en jornadas extendidas, con la presencia de equipos interdisciplinarios: médicos generalistas, pediatras, odontólogos, psicólogos, enfermeras, asistentes sociales, administrativos, etc.; a los que deberá incorporarse progresivamente el sistema de médico de familia.* Rescatar el Hospital Público: Es necesariodesburocratizar el hospital y humanizarlo como institución, poniendo el acento en su capacidad de acoger al usuario en la resolución de problemas, en definitiva en calidad de la atención médica. En la Provincia existe una amplia infraestructura hospitalaria que no funciona en toda su capacidad en todas las regiones de cobertura. Es necesario que el segundo y tercer nivel con la atención especializada y la de mayor complejidad respectivamente, tengan una íntima articulación vertical entre los tres niveles y horizontal con todos los efectores, conformando redes de complejidad creciente, de manera de garantizar que el paciente acceda al nivel de atención que su enfermedad requiere.* Política de Recursos Humanos: Lajerarquización del recurso humano de salud es otro de los ejes que es centro conceptual del cambio en el subsector público de salud. Es necesario revertir el modelo vigente que propone soluciones “capital intensivo”, por el de “mano de obra intensiva” . A partir de una reasignación del presupuesto se propone una mejora salarial de todo el sector que destierre definitivamente los pagos en negro, las asignaciones a cambio de malas condiciones del medio ambiente laboral y los porcentajes distribuidos en función de lo que se arancele a los pacientes. Se propiciará la creación progresiva de sistemas de tiempo completo para profesionales y técnicos con sueldos acordes en todos los niveles de atención. Esto redundará en beneficios no sólo en la posibilidad de una atención programada permanente, sino además en una mejoría en la calidad de las prestaciones.

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desde el fondoSe deberá efectuar concertadamente con todos los sectores involucrados, una redistribución del recurso humano acorde a la nueva propuesta del sistema sanitario y un programa de capacitación permanente que permita su adaptación a los nuevos requerimientos. Será necesario fortalecer los sectores que hoy son críticos en la atención, tales como enfermería, farmacéuticos, agentes sanitarios, etc. . A partir de un amplio debate con los sectores implicados se deberá formular el instrumento normativo de una carrera sanitaria.* Participación Social: El FREPASO es una fuerza con convicción política para generar un proceso de transformación que facilite la democratización del poder en salud. La participación debe ser en la toma de decisiones, en la elaboración del presupuesto participativo de salud, en el control de gestión y en el contralor de los resultados. Además de los actores sociales tradicionales, • resulta imprescindible la participación efectiva del conjunto de la comunidad pensada a partir de instancias orgánicas que destierren los manejos clientelares que se ejercen desde ciertas organizaciones intermedias. Una forma de lograrlo es por medio de los Consejos Zonales de Salud, donde los representantes sean elegidos por el voto directo de los vecinos.

* Política de Medicamentos: Se deberágarantizar la provisión, accesibilidad, y seguridad de medicamentos esenciales a toda la población. Se deberá implementar una Ley Provincial de Medicamentos que contemple la obligatoriedad de un Formulario Terapéutico Provincial, del uso del nombre genérico, e implementará un sistema de farmacovigilancia y de control de calidad de medicamentos, una campaña sostenida por el uso racional de medicamentos dirigida a la comunidad en general, y a los profesionales que los prescriben y dispensan.Se realizará un estudio sobre las posibilidades

técnicas de elaboración de monodrogas básicas para la atención en el primer nivel. Todo esto en el marco de un amplio consenso que significa trabajar con destacadas personalidades de la comunidad científica, Colegios Profesionales de la Provincia y la comunidad en general.* Política de regulación del Estad oj Conjuntamente a las acciones que le competen como planificador y normatizador, sé ejercerán fuertes políticas fiscalizadoras y regulatorias del sector que aseguren que la atención en todos sus niveles se efectúe dentro del marco de las políticas de equidad definidas y con el criterio científico que refleje el estado actual del conocimiento desde los valores del humanismo bioético.

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EL PA PEL IN STITU C IO N A L DE LAS ESTADISTICAS H O SPIT A L A R IA S V anesa A paricio, M aría Carolina Ramírez, Rubén Zabinski

“Tener buena Salud es uno de los Derechos fundamentales de todo ser humano sin distinción de raza, religión, ideas políticas o condición socio - económica Carta de Naciones Unidas.A veces, una de las cuestiones más complejas y enriquecedoras se constituye en la difícil tarea de ponerse frente a un papel e intentar decir y comunicar aquello que se piensa. Es desde este lugar que como alumnos ocupamos a partir de donde nos atrevemos a este desafío de intentar expresar en algunas líneas nuestras búsquedas e interrogantes, que nos permitan cuestionarnos un tema como el de las Estadísticas, tal vez poco reconocido desde la perspectiva del Trabajo Social en el ámbito de la Salud Pública, pero que puede constituirse como un interesante aporte de trabajo en términos propositivos.Toda construcción, respecto de acercamientos al campo del conocimiento exige plantear búsquedas, tomar una actitud de problematización con referencia al papel de las Estadísticas, cuestionamientos en torno a: Qué lugar ocupa la Estadística dentro de la Institución hospitalaria? Qué importancia tiene la recuperación del dato estadístico? En qué medida la planificación de políticas sanitarias recuperan y se generan a partir del relevamiento de datos estadísticos? Cómo recuperar desde el Trabajo Social una lectura que permita encontrar los resultados de análisis estadísticos con las políticas institucionales y programas que desde Salud Pública se implementan?.Estas preguntas guardan por fin no ser en sí mismas respuestas cerradas a la realidad hospitalaria, sino generadoras de

nuevos interrogantes y ciertas certezas, respecto a la Salud Pública hoy.Para ello es necesario partir de reconocer que la realidad sanitaria de nuestro país, y en particular de la Provincia de Entre Ríos, se ha ido redefiniendo en los últimos años, dentro del marco de una política de Estado y de la propuesta de autogestión hospitalaria. La Política Sanitaria se ha ido modificando en términos de reconocer que la accesibilidad y el papel de la salud como un derecho que debe ser garantizado a toda la población hoy se está re - pensando.El reconocimiento de estos aspectos en el

espacio de las Estadísticas Hospitalarias debe posibilitar re - pensar los fines que ésta persigue a nivel institucional, para que a partir de este mapeo situacional del proceso salud - enfermedad de la población que recurre al hospital público, se operativicen líneas posibles de planificación en salud, es decir, garantizar un diagnóstico sanitario que refleje con la mayor claridad posible el proceso de salud de la población y que devele aquellos puntos por donde se debe construir y repensar políticas sanitarias.A partir de aquí, los objetivos de la Estadística se van a dirigir a conocer e informar sobre la salud de la población, reconociendo causas, gravedad, factores de riesgo, población afectada. D e allí que la identificación de estos problemas de salud se constituyan en la primer etapa de la planificación de programas de salud, y que deben orientar líneas de intervención concretas y propositivas por donde redimensionar la función social de la institución hospitalaria.Para acercarnos a la lectura de este tema, lo primero que se llevó a cabo fue el

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acercamiento a las instituciones sanitarias de la ciudad de Paraná, el Hospital San Martín y el Hospital de Niños San Roque. Mediante entrevistas pudimos dialogar y recuperar la lectura de quienes participan del trabajo en el área de estadísticas de cada institución.La estadística de cada hospital se rige por un Programa Nacional de Estadísticas que lo establece el Instituto Nacional de Estadísticas y Censos, la cual define un modelo general para elaboración de datos de fichas técnicas tanto para Historias Clínicas como de Informes de Hospitalización, que luego son redefinidos en algunos puntos por cada institución.Los datos relevados en la institución se envían a la Dirección de Bio - Estadística de la Secretaría de Salud de la Provincia, para que los mismos sean procesados y se obtenga un diagnóstico situacional de la salud de la población de la provincia de Entre Ríos, y que a partir de los mismos se puedan planificar programas y campañas de salud. Sin embargo, los hechos concretos nos muestran que los datos que son presentados desde las instituciones de salud no son trabajados en términos de programas sino que quedan en la información cuantitativa sin poder incorporar en esta lectura líneas de trabajo, lo cual desde la opinión de quienes trabajan en las áreas se torna como una tarea indispensable. Inclusive, muchas de las decisiones que desde salud se toman están más vinculadas a los intereses políticos del momento que al interés principal de la situación sanitaria hoy.Uno de estos aspectos se expresaba en los comentarios obtenidos respecto a la implementación de un programa de atención al público mediante el establecimiento de una Línea 0800 para sacar turnos a consultorios externos. Dicha decisión fue tomada desde la

Secretaría de Salud, sin un trabajo con el personal de las Areas de Estadísticas de cada Hospital.Al momento actual, a m eses de haberse comenzado su puesta en marcha en el Hospital San Martín, y pronto a implementarse en el Hospital de Niños, las evaluaciones intra-institucionales respecto al programa muestran dificultades de dicho programa respecto a la sobredemanda que ha generado en la población y que la oferta institucional no alcanza a cubrir, acompañado de retrasos en los turnos de hasta 3 semanas en relación con el momento en que se lo solicita, lo que provoca que la gente se anote y no concurra, y que dicho turno se pierda al no ser ocupado por otra persona. Es este tipo de decisiones las que reflejan, en parte, cual es el lugar que se les brinda a la opinión de quienes participan en la institución al momento de tomar decisiones que los involucran directamente.Recuperar que el Hospital de Autogestión contiene como aspecto central la posibilidad de autoabastecimiento, y que para ello requiere de recursos humanos, materiales, infraestructurales, financieros, con los que hoy no cuenta. N o se cuenta desde el Area de Estadística con el espacio necesario para guardar todos los archivos, archivos que reflejan la memoria viva de la acción institucional del hospital, del trabajo del m édico, de una situación particular en la vida de una persona.Hoy, la exigencia en este ámbito es la necesidad de implementar una nueva manera de registro por el deterioro que sufren las historias clínicas y la falta de espacio para continuar guardando los archivos. En este aspecto se había comenzado a ejecutar un Sistema de Micro Filmación de Historias Clínicas, que se debió cancelar en función de que

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la ley que autoriza a este sistema aún no se encuentra reglamentada.Desde la perspectiva de dichas áreas se coincide en rescatar el papel de la institución pública en lo que respecta a la atención de la salud de la población, en un momento donde los discursos pasan por la crítica y la desvalorización de la función del Hospital Público frente a la oferta de los privados, y al intento de convertirlo en un Hospital para Pobres. Frente a las magras condiciones y la escasez de recursos con que se cuenta, no se puede garantizar la excelencia hospitalaria, los servicios apuntanfundamentalmente a brindar unaadecuada atención al paciente desde el trato que el personal brinda.Tal vez en un primer momento nuestra intención fue mostrar números, pero después se consideró más interesante poder dar cuenta de este lugar que la estadística debería tener en las instituciones hospitalarias, cuyo espacio no es reconocido, se lo toma más como un archivo de las historias que como la almacenadora del hacer cotidiano del hospital.El desafío es poder trascender el carácter del dato de la cuestión meramente numérica o de tablas cuantitativas, para incorporar a la lectura de esas cifras el contenido social que están representando, es decir, poder leer desde el número la condición humana por la que pasa una persona o un colectivo social, ya sea en términos de enfermedad, causas, demandas principales, condiciones de vida, accesibilidad de la atención. Este planteo supone encarar una concepción que nos permita reencontrarnos con el otro, como sujeto que concurre a la institución, que requiere de una determinada atención, para poder comprender que su demanda es la expresión de “algo” que no está satisfecho. Saber reconocer en ese dato la

condición humana del hombre, es poder descubrir el derecho como parte constitutiva de nuestro quehacer profesional.Es desde estos puntos de tensión a partir de los cuales se considera importante repensar el lugar del Trabajo Social en el ámbito de la Salud Pública, no sólo en la atención puntual de la demanda, sino como gestión de proyectos institucionales que permitan abordar cuestiones de prevención y promoción de la salud a partir de lo que vayan expresando los datos.Reconocemos que la tarea no es sencilla, sino más bien compleja y lenta, que los atravesamientos institucionales y el poder político condicionan las posibilidades de cambio y generación que el Trabajo Social puede llevar adelante, pero es ya el primer paso para continuar sosteniendo que las transformaciones son posibles y se construyen desde el propio involucramiento institucional.Para finalizar creem os válido recuperar una primer idea que nos llevó a plantear este tema, y que tiene que ver con el intento de que lo expuesto pueda constituirse en un diálogo abierto que nos posibilite trascender el plano empírico de los datos para adentrarnos en la búsqueda de contenidos que nos permitan construir estrategias de intervención posibles, dentro de la institución hospitalaria, que reconozca en la atención de la salud el Derecho de las personas a condiciones de vida digna.

BibliografíaSalud Pública y medicina Preventiva. H. San Martín- Ed. M asson 1989 Cátedra de M edicina Preventiva y Social - Ed. Universitaria de Buenos Aires . 1986

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SALUD Y SOLIDARIDAD:(Una manera diferente de asignar los recursos)

Mario Mathieu

El sistema de mercado en un contexto globalizado requiere garantizar adecuada atención de los servicios de salud y educación, más allá del nivel del gasto que a dichas finalidades se asigne por parte del estado, para que el proceso de crecimiento, como condición mínima, se consolide en el largo plazo.Cuando, además, las transformaciones producidas han generado, por si mismas o por haber “blanqueado” situaciones precedentes, altas tasas de desocupación y sub ocupación ello determina que partes importantes de la población se encuentren sin cobertura médico asistencial.Las personas que carecen de tarea remunerada o beneficios previsionales constituyen básicamente la demanda del sector público de la salud.Las que cuentan con tarea remunerada o beneficios previsionales son atendidos en el servicio de salud a través del sistema de obras sociales o empresas de medicina pre paga. Puede ocurrir que existan personas que teniendo recursos no han tomado la decisión de cubrir la atención de su salud a través del sistema de las empresas pre pagas pero a esta porción de la población se la considera no significativa desde el punto de vista cuantitativo y, además, por definición, se encuentra en condiciones de dar solución a sus necesidades y, desde ya, lo hace en forma directa con prestadores privados y ponderará más adecuada esta solución que la del sistema pre pago. Por todo ello a partir de ahora esta porción no será considerada. (1)La oferta del sector público por ser un sector abierto atiende a la población sin cobertura pero también atiende a parte de la población afiliada a obras sociales Ello representa una transferencia desde un sector que debiera atender a los que carecen hacia el sistema de obras sociales, más particularmente de los prestadores privados en los sistemas capitados que hoy prevalecen, esto es a sectores que pueden. El hospital

autogestionario si ha fortalecido su capacidad de gestión, entre ellas de facturación, puede obturar el paso de esta transferencia pero hasta ahora ello no ocurre, justamente porque en muy pocos casos la administración ha alcanzado el desarrollo suficiente.La situación en nuestra provincia:De cada diez entrerrianos seis tienen resuelto el problema de la atención de la salud a través de sistemas de obras sociales y de empresas de medicina pre paga. Los cuatro restantes no tienen cobertura de salud y deben acudir al sistema público. (2)El sistema público, siendo pagado por todos los contribuyentes, debe su atención a asegurar atención gratuita de buena calidad a 400.000 entrerrianos.De los tres niveles en que se clasifica el servicio de salud el Sistema Público brinda relativamente adecuados servicios en el segundo (las internaciones), siendo el primero (el que se brinda al paciente ambulatorio) francamente deficitario. En el tercer nivel (alta complejidad) se generan distorsiones que hacen que, articulando deficiencias propias de un sistema administrado burocráticamente con intereses particulares, termine siendo un nivel desde el cual se subsidia al sector privado para financiarle sus incorporaciones de aparatología. Obviamente esta es una de las razones que, entre otras, explican la oferta excedente de este tipo de servicios en la medicina privada.Las deficiencias más serias, las del primer nivel de atención, se verifican prontamente a poco que decidamos hacernos presentes en horario de dar turnos para consultorio externo en cualquier hospital del sistema y, si nos quedan dudas, seguir atentamente el proceso de la atención hasta el final. En el avance de dicho proceso no deberán sorprendernos que las deficiencias se expliquen por la carencia de recursos pero también estarán presentes no pocos esfuerzos para derivar hacia el sector privado la atención de quienes tengan alguna capacidad económica de afrontar los pagos,

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aunque en el camino dejen de atender otras necesidades no menos vitales.La insuficiencia de recursos no es tal. Si analizamos los números nos encontraremos que si al gasto público provincial dedicado a salud lo dividimos por la cantidad de beneficiarios del sistema, entendiendo por tales a aquellos que no tienen cobertura privada, el resultado per cápita no será muy diferente de aquel que, incluyendo coseguro, gasta la obra social de los empleados provinciales (IOSPER), también expresada per cápita. Sin embargo es cierto que los recursos no siempre llegan al hospital. Cambiar la forma de asignar los recursos El problema es como se asignan dichos recursos.El primer punto es la puja entre el aparato burocrático central y los efectores, (hospitales, centros de salud,...). El aparato central ha engordado en personal no productivo que requiere gasto, aunque lo esterilice.El segundo punto es ¿Cuál es el criterio de asignación del gasto entre los distintos prestadores? Es indispensable incorporar la figura del médico de cabecera pero con libertad de elección por parte del paciente y a partir de allí abonar a los distintos prestadores en función de la cantidad de pacientes atendidos como un mecanismo que asegure que el prestador se haga cargo, interesadamente, de la medicina preventiva, pero antes que eso que efectivamente cumpla con sus funciones, ya que es sabido que una de las falencias del control del hospital público se da con la prestación del personal profesional que cumple funciones en consultorio externoPero, previamente, para saldar la primer puja distributiva entre administración central y efectores se debe colocar un tercero como gerenciador de los recursos como manera de eludir el natural desarrollo de los intereses burocráticos que determinan que la intermediación política y burocrática sea demasiado costosa, y que esos costos nada tengan que ver con una mayor y mejor prestación de servicios a la población.

Libre elección:La libre elección es un elemento esencial del

sistema y esa elección determinará la base de la remuneración que percibirán los agentes públicos profesionales de la salud. Los controles a partir de allí se trasladan al demandante que en ejercicio de su derecho a la libertad establecerá quienes se preocupan por su salud y le dan adecuada atención y quienes no.Graduálidad:La gradualidad debe ser un componente en la aplicación de los principios. En el primer nivel de atención aplicar la libre elección a rajatablas y desde el inicio no afectará negativamente al buen prestador, que los hay, muy por el contrario, lo más probable es que su remuneración se incremente. Por cierto que el prestador ineficaz, o peor aún desleal, no podrá seguir trabajando con beneficio. En el segundo nivel de atención el presente sistema funciona en plenitud en un hospital auto gestionario y se lo deberá colocar en situación de competencia con el privado para ofrecer en el mercado del sistema de obras sociales y pre pagas, en los cuales ya presta servicios que no siempre cobra -y con ello configura una transferencia del sector público al privado o al de obras sociales, según cual sea el sistema de remuneración a los prestadores En otra instancia habrá que analizar colocarlo en competencia con la oferta privada, para atender la demanda del sector que no tiene cobertura de salud, como manera de mejorar la calidad de su prestación a través de la libre elección, pero resguardando que no conlleve el riesgo de afectar la oferta instalada del sector público con el fuerte componente de servicios personales que tiene, y la secuela sobre la estabilidad laboral, en tanto el mercado del trabajo se muestre, como ahora, incapaz de absorber un incremento de la oferta de trabajo.Sistema de información:Como un componente más se deberá implementar un sistema de información que brinde las posibilidades de hacer el seguimiento de las historias clínicas, el desempeño de cada prestador, las tasas de uso, fichas de consumo, etc.

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A esa base de datos se la debe nutrir de información social que brindarán los beneficiarios del sistema desde su afiliación. Participación social:En la tarea de afiliación se debe promover un

proceso de participación social a través de líderes barriales y ONG, que permitan al beneficiario no sólo insertarse como afiliado sino que también deberán incorporar el conocimiento de las características del sistema y del modo en que deben ser atendidas sus necesidades y de qué manera debe actuar para corregir las deficiencias que pudieran presentarse.Solidaridad:De hecho ya se ha avanzado a una situación en la cual el sistema público debe atender a la población careciente de cobertura de salud, esto es que el sistema que es financiado por la población en su conjunto debe atender a quienes por no tener tarea remunerada o no tener beneficios jubilatorios no acceden al sistema de obras sociales o al sistema de medicina pre paga. Ello, nadie puede dudarlo, configuraría una solución solidaria, .... si funcionase bien.Para que la solidaridad sea efectiva debemos garantizar que no se distorsione el funcionamiento del sistema público porque la burocracia intermedie costosamente, porque los recursos sean transferidos al sector de los

prestadores privados o al sistema de obras sociales privadas, o se torne estéril financiando gasto improductivo. El sistema que se propone pretende al cambiar la forma de asignación de los recursos, la de remunerar a los prestadores, y al introducir conductas de libre elección mejorar fuertemente la calidad del servicio de salud a quienes teniendo derecho carecen del mismo. Ello es posible de realizar sin necesidad de incrementar el nivel del gasto. Pero, lo más importante, es que implicando desde su inicio un proceso de movilización social se asegura, no el éxito, que nada ni nadie puede asegurar, pero sí que la transformación difícilmente quede inconclusa.

(1) Una publicación de “Claves Información Competitiva SA ” señala que, a nivel nacional, el 6% de las consultas médicas que se realizan se pagan con medios propios.

(2) El I. N. D. E. C., Censo Nacional de Población y Vivienda 1991, Serie C, nos dice que en la Provincia de Entre Ríos la población sin cobertura de salud asciende al 38,5% de la población total.

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uesue ei lonuoTRABAJO SO CIAL EN LAS PRESTACIO NES ESPEC IA LIZ A D A S D E SALUD

- Una experiencia desde la Práctica Académ ica Sistem atizada IV -Andrea Larrea

Este artículo está basado en una experiencia de Práctica Académica Sistematizada IV de la Facultad de Trabajo Social, realizada en un centro privado de atención médica, especializado en nefrología, de la ciudad de Paraná. Desde ese lugar basamos nuestras afirmaciones y ubicamos nuestras dudas e interrogantes.En su especialidad, este centro atiende al mayor número de personas de la provincia, quienes provienen de las ciudades de Paraná, La Paz, Victoria, Diamante, Feliciano, Maciá, Villaguay y otras ciudades de la provincia. Comienzos del Trabajo Social en la organización institucional En sus com ienzos, la organización institucional vio la necesidad de coordinar intervenciones multidisciplinarias desde las diferentes especialidades médicas -nefrólogos, clínicos, nutricionista-.Algunas situaciones como el hecho de que de la población que recibía tratamiento en aquellos momentos más del 50% pertenecía a niveles socioeconóm icos bajos; el constante aumento de la cantidad de personas que necesitaban este tratamiento y la complejidad del mismo (sesiones de hemodiálisis, régimen alimenticio, medicación, cambios en la vida cotidiana, etc.), los miembros de la organización consideraron necesaria la intervención de un trabajador social.La posterior firma de convenios con distintas obras sociales tornó obligatoria la necesidad de esta intervención profesional.Los principales requerimientos de la organización institucional al profesional del trabajo social han estado relacionadas a la mejora de las condiciones de vida de las personas que reciben tratamiento de hemodiálisis.

La situación de las personas en tratamiento de hemodiálisisA partir de nuestra experiencia, entendemos que las personas que se encuentran bajo tratamiento de hem odiálisis, sufren limitaciones impuestas por la enfermedad (renal) y el tratamiento que deben llevar adelante, provoca cambios en su vida e importantes repercusiones no solamente en la esfera individual (biológica y psicológica), sino también en la esfera familiar, laboral y de relaciones sociales.Esta situación particular posiciona a estos sujetos de una manera particular frente a la vida. Esto es, los lleva a ser ubicados y a asumir una situación de marginación, a partir de la cual se les dificulta sostener roles que desarrollaban en sus grupos de pertenencia.El tratamiento exige por parte del paciente actitudes de pasividad y dependencia, necesarias e indispensables para su buena adaptación. Muchas veces el paciente hace extensivas estas actitudes a todas las áreas de su vida, generando restricciones en su calidad de vida.Entre otras cosas, lleva consigo un cambio de roles, sobre todo en el hombre se manifiesta en la pérdida de la figura de sostén, paterna, que perjudica la esfera sexual y, al decir de un paciente, "hace que se sienta inválido ".En las mujeres esto se incrementa desde las dificultades que tienen para quedar embarazadas, con la consecuente repercusión en diferentes esferas. En los niños, esto se manifiesta en dificultades para lograr terminar sus estudios primarios, lo que puede repercutir luego en especial en su esfera social.Según un trabajo estadístico1, se ha observado en el grupo de pacientes que, quienes teman

' : “Aspectos laborales de sujetos con insuficiencia renal crónica terminal en tratamiento de hemodiálisis”;

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desde el rondoun trabajo estable y rentable antes de la diálisis, solo el 5% lo mantiene. Tienen dificultades para acceder y mantenerse en el mercado laboral, que no ofrece oportunidades adecuadas a sus reales posibilidades, lo cual trae aparejado retracción social y cambios en la dinámica familiar.La familia muchas veces ejerce una sobreprotección o, por el contrario, lo convierte en una carga. De esta forma, se torna difícil poder desarrollar un proyecto de vida a partir de su enfermedad.Es importante destacar la falta de incentivo de estas personas que se debe, entre otras causas, al estado anémico constante en que viven, además del cansancio que le implica cada sesión de diálisis. El esfuerzo y desgaste que le significa a la persona las 4 horas de hemodiálisis se puede comparar, al decir de un m édico, con "12 horas de hombrear bolsas en el puerto".Las personas con insuficiencia renal en tratamiento de hemodiálisis son enfermas crónicas que demandan atención constante, tanto de sus familiares, como de los médicos y los técnicos. Con estos últimos tienen un vínculo muy estrecho: son quienes comparten más tiempo con ellos en la sala. D e ahí que ellos sean, muchas veces, los receptores de sus alegrías, conflictos, tristezas, etc.* 2 Nuestra intervención desde Trabajo Social Ante esta problemática nos planteamos intervenir sobre aquellas situaciones vinculadas a las esferas familiar, laboral y de relaciones sociales, con el objetivo de mejorar la calidad de vida de las personas con insuficiencia renal en tratamiento de hemodiálisis.Calidad de vida entendida como un concepto que busca trascender la mera subsistencia y ubica en un lugar preponderante al conjunto de necesidades relativas a la libertad, el ocio,

Dappen, Neira, Acosta; Paraná.2 : “Aspectos psicosociales en diálisis y transplante; en Noti Asir: la revista informativa de los insuficientes

renales; Año 1, Nro 1; pág 7.

la participación, el afecto, la creación, el entendimiento, la identidad y la protección. Abordamos puntualmente la asociación de personas con insuficiencia renal, en cuanto grupo, espacio de contención y las relaciones que se establecen entre los actores institucionales durante la sesión de hemodiálisis.La búsqueda de una mayor participación de las personas en tratamiento, el abordaje de la organización de actividades, el planteo de discusiones en relación con los objetivos, la apertura del grupo hacia otras personas y el cuestionar dilemas instalados en su interior fueron algunos ejes desde donde elaboramos nuestras intervenciones. La concepción de hombre como protagonista subyace a esta iniciativa, a partir de considerar la asociación como un espacio de desarrollo de capacidades y potencialidades ligadas al polo positivo de la relación - tan “viva” en los pacientes- de vida - muerte.En relación con el abordaje de situaciones a partir de las relaciones que se establecen en el momento de la sesión de hem odiálisis, el móvil fue la creatividad para estimular la imaginación del sujeto, com o el camino para potenciar y desarrollar sus recursos vitales para que pueda lograr vivir una experiencia más gratificante en un entorno de enfermedad. Concepciones...La especificidad de las distintas intervenciones en el ámbito de la salud da cuenta de un marco teórico y la concepción de hombre que subyace.Dentro de las diferencias profesionales, al concebir de diferente modo a este último, se concibe diferente, también, el modo de abordar los problemas que en torno a él se desarrollan.Salud y enfermedad son construcciones sociales que hacen necesario el análisis de la vida cotidiana y las condiciones objetivas de existencia de los seres humanos.“Toda concepción o criterio de salud se sustenta en una concepción de hombre y de

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desde el fondomundo, esta concepción tanto de salud como de sujeto es la que orienta la tarea. Entendemos al sujeto como ser en el mundo, construyéndose y construyéndolo, un mundo que nunca es natural sino que está entretejido de vínculos de relaciones sociales, sujeto de necesidades que se satisfacen socialmente, desde la idea que el psiquismo no es un sistema clausurado, sino un sistema abierto y que por la relación sujeto - mundo, de interdependencia y de diferenciación está en permanente transformación recíproca3. Un hombre integral que es producido pero también productor.ConclusiónPara realizar una intervención eficaz tuvimos que dedicar un tiempo importante del proceso a conocer la especialidad médica de la organización institucional: hemodiálisis, las características de las personas con insuficiencia renal, la dinámica de la organización, etc.

La complejidad de los fenómenos sociales le dan nuevos contenidos a muchas categorías utilizadas desde Trabajo Social, como por ejemplo desigualdad, marginación, pobreza. Hoy, como siempre, se hace importante defender el espacio profesional en nuevos ámbitos, desde una sólida fundamentación, que posibilite el reconocimiento del aporte del saber de la disciplina y nos permita descubrirnos a nosotras mismas ocupando ese espacio.El espacio de la organización privada, en este caso dedicado a una especialidad médica, es uno de los nuevos campos que se le plantean a Trabajo Social se le plantean como parte de los desafíos de los '90.Reconocemos que fue una instancia de aprendizaje novedoso y rico el hecho de haber desarrollado nuestra práctica en este ámbito específico dentro del campo de la salud.

3 : ídem ant.

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desde ei toado

IN TER R O G A N TES ACTUALES AL M ERCADO D E LA SA LUD . ROL DEL SERVICIO SOCIAL

Carlos Raspini Crespo

Todos somos concientes que en los últimos años y muy especialmente a partir del año 1993 la Salud Pública y dentro de ella las pautas de las prestaciones de la Atención M édica han sufrido un cambio muy profundo. En el modelo socioeconóm ico implantado en nuestro país con mercados desregulados, nos hallamos inmersos en un conjunto de legislaciones y normas de prestaciones a cumplir que, en vez de pensar en una desregulación feroz del sistema, nos encontramos con un mercado por un lado con tendencias a buscar una desregulación y por otro, con normas de prestaciones sumamente reguladas con el agravante de un fuerte sistema centralizado que, paralelamente a la complejidad que significa para el paciente usufructuar las prestaciones que obligatoriamente paga, se encuentra frente a un sistema burocrático que le impide poder acceder a una atención rápida, eficiente y de calidad con que se obligan estas prestaciones.Todos sabemos que la enfermedad es un hecho que conmueve hasta los cimientos la estima y la dignidad personal del paciente y su núcleo familiar, ya que amenaza sus posibilidades de desarrollo y realización personal en la vida. Es por ello que esta interacción humana que presupone el acto médico o profesional de la salud está imbuida de un conflicto moral que se mueve con dos elementos fundamentales, un juicio de valor y una decisión ética. A sí ha sido desde los albores de la medicina y la confirmación histórica de esta aseveración está en el juramento hipocrático, aceptado por todas las profesiones que intervienen en la salud de una comunidad.

Pero los cambios sociales y el avance tecnológico incesantes han cambiado la relación entre el profesional y el paciente y ya no es habitual que entre éstos compartan una misma concepción ética. Esta fascinante nueva aventura de la tecnificación de la M edicina con la incorporación de nuevos aparatos y nuevas técnicas, con sistemas financieros complejos para financiar su exacta utilización, hacen depender el éxito terapéutico más de la organización del mercado que de la propia capacidad profesional.Otro hecho que también debe ser considerado es el incremento en la interacción que provocó hace unos años el estatuto de los derechos del paciente realizado por la Asociación Americana de Medicina de EEU U , que estableció las obligaciones de la información diagnóstica, pronostica y terapéutica y de su instrucción con respecto a las consecuencias y posibilidades de determinadas actuaciones. Este estatuto se está tratando de implementar en la República Argentina.En el último congreso de Salud Pública realizado en la Capital Federal los días 28 y 29 de mayo del corriente año en el Hotel Sheraton, en la segunda unidad temática “El sistema actual de la Salud y sus instrumentos legales” , que estuvo a cargo de importantes especialistas del tema, se llegó a la conclusión de que dada la complejidad del mercado de la salud en la República Argentina, lo único que le queda al paciente por realizar dada la complejidad de normas existentes es aplicar el art. 42 de la nueva Constitución de 1994, de los derechos del consumidor, a pesar de que la salud y la seguridad

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social están implícitas en la misma Constitución. Su aplicación en la práctica es imposible de exigir, por ej.: financiación de diálisis, prestaciones oncológicas, cardiocirugía, etc.Por lo antes mencionado y en lo relacionado con el Servicio Social la determinación del rol de dicho servicio social debe ser considerado y evaluado permanentemente. En las exigencias actuales dentro de las prestaciones: geriátricas, clínicas especializadas, etc, incorporan a las asistentes sociales de salud obligatoriamente en el equipo.Es por ello que dada la complejidad del actual mercado de la Salud y más aún dentro de la atención médica es necesario como objetivo central niveles de docencia e investigación que instruyan a los profesionales de la salud acerca de las nuevas características laborales de orden asistencial, practicar la educación médica profesional en los distintos niveles de enseñanza desde lo administrativo y con el personal técnico de toda índole para lograr una mejoría constante en las prestaciones de la atención de la salud a nuestros pacientes.

Los organismos estatales deberán implementar prácticas basadas en esquemas aplicados al sector privado para mejorar su eficiencia ya que es una función indelegable del estado garantizar la prestación de salud pública.Por ello no existe ninguna razón fundamental por la cual las entidades gubernamentales no pueden ser tan eficientes como las empresas privadas.La orientación del paciente - cliente es hoy un punto de partida reconocido para la calidad en el mundo de los negocios y es un concepto que puede aplicarse muy fácilmente al sector público.De lo anteriormente mencionado se hace necesario revalorizar dentro del equipo de salud al Servicio Social en todos sus niveles.

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EN DIALO G O CON LA CRUZ RO JA W aldem ar D 'Agostino

En este último mes y medio hemos tenido la posibilidad de palpar lo que es la pobreza y la desesperación, la falta de documentación de algunos, el tipo de atención que tiene un chico cuando nace en las islas, y todo eso refleja que estamos muy lejos de tener una adecuada atención de la salud pública, especialmente en los barrios periféricos de Paraná que tienen Centros de Salud que crecen en demandas de salud en esta época.Comenzamos trabajando en la zona de los basurales, Barrio San Martín, a partir de una llamada de una Asistente Social que trabaja allí, nos encontramos con familias en situación de riesgo, tres familias en total que sumaban 30 personas aproximadamente. Algunas con sus abuelos incluidos, y lo que nos sorprendió es que estuvieran todavía viviendo en esa zona, a pesar de que nos decían que se iban a ir más arriba. Nos pusimos en marcha con un pequeño programa, que fue avisar a los distintos lugares, como a Defensa Civil Municipal y Provincial, de que esta gente necesitaba un apoyo en cuanto a las defensas de esa zona. Al principio no se nos dio crédito pero luego pudimos hablar con la Sra. del Intendente y fuimos al día siguiente y se pudo ver las condiciones en que estaban y lo que se podía aportar. Dentro de las casas no había ningún alimento ni ropas. Posteriormente, seguimos nuestro trabajo con los Centros de Salud próximos a la gente en situación crítica, y digo así porque en Paraná se dio una situación especial. En Concepción del Uruguay, Gualeguay, había centros de evacuados colmados de gente mientras que en Paraná, había alrededor de 1.000 inundados y sólo 9 personas en los centros de evacuados que estaban bien

preparados como el Complejo del Túnel y la Escuela Hogar. Esto quiere decir que la gente prefirió irse a la casa de algún familiar en lugar de trasladarse a un Centro de Evacuados. Esto fue alrededor de mediados del mes de abril.A esa altura en C. Del Uruguay ya había 21 centros de evacuados y en cada uno había entre 50 y 100 personas.P- ¿Fueron actuando conforme a un planarmado o en forma intuitiva oespontánea? La Cruz Roja tiene su propiaorganización, por la cual estamos siempre preparados para las cuestiones esperables según la región, de modo que aquí es esperable que haya inundaciones. Nosotros fuimos a Buenos Aires, oportunidad en la que se aunaron criterios y a partir de ahí hubo cierta organización. Ahí se defendió el criterio de centralizar la ayuda en Buenos Aires y nosotros planteamos que era importante no centralizar sino respetar las organizaciones regionales, a partir de tomar como importante el conocimiento de la zona, evitar viajes innecesarios, la convivencia con el poder político, agilizar por la proximidad la ayuda local y en realidad fue mucho mejor así, por suerte los convencim os, porque las necesidades de la gente de aquí fue ampliamente cubierta con las donaciones locales que fueron muy generosas. Incluso pudimos mandar ayuda a otras localidades com o a Concepción del Uruguay, Concordia, Gualeguay y en algunos casos desviar ayuda que venía por ejemplo desde La Pampa para Santa Fé o Corrientes.Por supuesto no estuvimos tan organizados como hubiéramos querido.En algunas partes se llegó a través del Consejo Supremo de la Cruz Roja. A

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Paraná no hubo que mandar por suerte, los camiones que vinieron de La Pampa, felizmente los pudimos derivar a otros lugares más necesitados. Nosotros estábamos más bien sobrados de cosas. Incluso tuvimos que actuar como coordinadores entre los lugares que necesitaban cosas, como por ejemplo derivando elementos a la ciudad de La Paz.P- ¿Cómo es la convivencia con el poder político?Es bastante costosa, tratamos de no involucrarnos en competencias, sobre todo en temas de salud. Como participamos en lo que es atención primaria, atendemos en el área de vacunaciones, pero las vacunas son provistas por la Secretaría de Salud y cuando ellos no nos mandan las vacunas, no podemos cumplir nuestro cometido. Varias veces nos hemos quedado sin BCG. Tampoco es responsablidad de la Secretaría de Salud, porque ellos también dependen de la Nación.Muchas veces vemos las desconfianzas que existen y el lugar que ocupa la Cruz Roja, por ejemplo con las donaciones de medicamentos y vacunas. La gente nos dice que no quiere que los políticos les entreguen cosas, ni que nosotros entreguemos cosas con los políticos. Por eso recurren a nosotros o a Caritas. Se han planteado situaciones en las que estas dos instituciones hemos tenido que recibir cosas y después decidir adonde se llevan y cómo se distribuyen.P- ¿Con qué situaciones críticas se han encontrado en relación con la salud de la población afectada y con qué recursos se contaba?Hemos observado mucho deterioro en la salud. Hemos visto nacimientos caseros en los que el cordón umbilical ha sido cortado con una hojita de afeitar y otro caso, en el de una chica de 21 años que estaba sola y calentó el mango de una

cuchara y cortó el cordón con eso. Esa chica no tiene documentos y sus hijos tampoco, por supuesto no tienen vacunas y son vecinos nuestros.También hemos podido ver parasitosis, indicando adonde recurrir para curarse, en esos casos explicam os el cuidado que hay que tener con el agua pero es difícil convencer a la gente que no consuma el agua del río; a lo sumo les pedimos que la hiervan, por lo m enos. Y también vemos que es necesario instruir en la preparación de la leche en polvo y las ventajas de la lactancia materna. Sabemos que a la gente le cuesta llegar a veces hasta el Centro de Salud, a pesar de que existen, lo que pasa es que los sábados y domingos no atienden.Nosotros tampoco tenemos servicios de urgencia, pero en esta coyuntura hemos formado un grupo de médicos voluntarios y vamos los sábados y domingos adonde nos llaman. Hay que pensar que estamos ante este fenómeno de las inundaciones, que hay víboras, que se pueden dar toda clase de urgencias y sin embargo los Centros de Salud funcionan como lo hacen habitualmente, de lunes a viernes y de mañana solamente. En pocos lados abren un par de horas a la tarde.El gran aporte que podría haber hecho Salud Pública hubiera sido que en los barrios Toma Nueva, Arenales, enBajada Grande, en Puerto Sánchez, losCentros de Salud hubieran funcionado distinto.De manera que Cruz Roja tuvo que incorporar la parte médica y de enfermería a los lugares a los que concurría. Además de ropa y alimentos empezamos a llevar médicos yenfermeras y en todas partes encontramos chicos con fiebre, parasitosis, problemas dermatológicos y lamentablementetenemos pocas donaciones de medicamentos dermatológicos, por ejemplo, para atender m icosis y ese tipo

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de afecciones. De modo que los médicos juntamos las muestras que temamos en nuestros consultorios y con eso nos arreglamos. También ayudó a mejorar bastante la situación cuando comenzamos a llevar elementos para la higiene.Uno cree que solamente se trata de acercar ropa y alimentos, pero a veces los elementos de higiene son igual de importantes. Pañales descartables por ejemplo.Uno aprende mucho con esta posibilidad que se nos dio, sobre todo se aprende mucho de los líderes de la comunidad. Porque se daban situaciones muy complicadas cuando por la inundación no se podía contar con agua tibia y limpia para bañar a los bebés.P- ¿Qué otras acciones desarrollan?En este momento, cuando ya fueron aliviadas las necesidades más urgentes, lo que uno se da cuenta que la gente requiere, son elementos de trabajo: anzuelos, cabos, plomadas, etc., aunque la salud no aparece mejorada a pesar de que pusieron una ambulancia en Puerto Sánchez, que pertenece al Centro de Salud. También en la Toma Nueva mejoraron la provisión de medicamentos pero no se dieron cuenta de que teman que abrir los fines de semana.Pudimos percatarnos de la actitud tan digna del pescador, que no pide nada, sólo manifiesta que está con lo puesto y le preocupa tan sólo sus elementos de trabajo. A pesar de que está en una situación tan crítica, uno se le acerca y no pide nada, espera. Espera y cuando uno le pregunta tan sólo dice que está con lo puesto y no le ha quedado nada. Hemos llegado en embarcaciones de Prefectura y hasta lugares donde ésta no puede entrar y los mismos pescadores nos llevan en canoa, por ejemplo en la zona de La Jaula, hubo que navegar por encima de los campos privados.

Una de las incorporaciones importantes que hicimos fue la vacuna antigripal en los pescadores, porque de estar muchas horas con ellos y ver cóm o están bajo la llovizna, con la ropa mojada y trabajando con las bolsas para contener el río, nos dábamos cuenta que en breve íbamos a tener mucha gente resfriada y con gripe. Consultamos con la gente de Santa Fe y Chaco y obtuvimos datos de los buenos resultados que obtenían con la vacuna antigripal. N os conectamos con el PAMI y nos donaron dosis de vacunas, de manera que volvim os a recorrer todas las zonas que m encioné, esta vez aplicando vacuna antigripal, con un relevamiento y comunicaciones a la comunidad explicando que era para mayores de 12 años, también nos posibilitó hacer un censo de pescadores. Nos dio 71 pescadores con sus familias, en total aplicamos cerca de 200 vacunas. Y otras 200 dosis en Toma Nueva, Arenales y otras tantas en Puerto Sánchez, aproximadamente 600 dosis. También fueron a vacunarse muchas personas jóvenes, hijos de pescadores, principalmente de la zona de Bajada. Por supuesto íbamos los jueves, viernes, sábados y domingos. Esta primera experiencia en vacunaciones ha sido buena, después aparecieron gente de Clínicas y Sanatorios vacunando y también de la Secretaría de Salud, con el mismo propósito. Fue una tarea preventiva importante porque se garantizó que no perdieran de trabajar por el problema de la gripe.Cuando fuimos al Timbó, por tierra, vino el Comité de Emergencia del Consejo Supremo de la Cruz Roja, necesitábamos ir en un vehículo apto para zonas pantanosas y trajeron una camioneta 4x4, de modo que nos fuimos un sábado. Se acercó gente que estaba con el agua a la cintura y pudimos entregar algo de ropa porque todos estaban con todo mojado.

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u csu e ei iu n ü u

Fue muy difícil porque era zona de anegadizos, y a pesar de todo el aparataje que traía la gente de Buenos Aires, con malacates y todo eso, nos empantanamos varias veces y la gente de la zona se manejaba en carros y canoas, alternativamente para poder trasladarse. También pudimos comprobar que existen algunos lugares que se inundan y los organismos oficiales ni se enteran.La gente se va arrimando a las partes más altas como puede.P- ¿Qué es lo que se viene?Cuando baje el agua, el pescador vuelve a los lugares inundables. Las casas construidas especialmente sobre pilotes, con espacios debajo para que pase el agua, cuando baja son ocupadas por la familia ampliada y vuelven a tener los mismos problemas.P- ¿Se ha hecho alguna evaluación, algún informe para Salud Pública a fin de prever nuevas situaciones?Yo diría que hasta no es conveniente, aunque parezca cobarde. Lo que pasa es que se generan conflictos políticos de muy difícil superación. Se han planteado situaciones delicadas y no queremos entrar en competencias a nivel político. Pero es necesario destacar que ha habido políticos que han colaborado en forma totalmente desinteresada y manteniendo el anonimato.

En estos casos, no hemos desperdiciado la oportunidad de sugerirle a algunos políticos que ejercieran influencia para que se abran los Centros de Salud los fines de semana, con lo cual ellos podrían quedar muy bien y le llevarían tranquilidad a la gente. Con que atendieran los sábados a la mañana, mejoraría mucho la situación.Algunos centros comunitarios están politizados y otros no. Por ejemplo en un centro comunitario nos encontramos con que estaban de elecciones y no nos querían pedir nada porque no querían que la gente pensara que estaban actuando demagógicamente. Suspendieron la entrega de cosas para que no pensaran que estaban haciendo política y nos delegaron a nosotros la tarea por el período de elecciones. Esa fue otra muestra de gran dignidad que pudimos observar. Mucha gente que estaba pasando necesidades pero no quería mezclar las cosas, para que no se preste a confusiones.El principal objetivo es el ser humano en su integridad bio-psico-social. Por eso es importante el estar a su lado, con su problemática, sus necesidades y su porvenir, sin dejar de pensar en su salud física y especialmente previniendo las consecuencias o influencias climáticas de su entorno.

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u e s u e t i í u i i u u

I .O .S .P .E .R .: LOS PROBLEM AS DEL TR A SPA SO Silvina Degano

¿Qué cosas se modifican a partir del traspaso de la Obra Social más importante de la Provincia del gobierno a sus afiliados mediante un Directorio? ¿En qué beneficia y en qué no a sus afiliados y a la Salud Pública en general?Las elecciones previstas para el 5 de diciembre, que se efectuaron en abril pasado, estaban programadas por agrupamientos. Desde gremios e instituciones que representan a los afiliados -especialmente desde A .T .E .- se estaba reclamando desde hacía muchísimo tiempo la transferencia de la Obra Social a sus verdaderos dueños que son sus afiliados, bandera que se fue levantando con más vehemencia a partir de la transformación planteada desde la Nación, donde la Salud pasa a ser un producto de mercado, que se agregaron a las malas administraciones de nuestra Obra Social, lo que se reflejaba en menores beneficios.Dentro de este esquema se desarrollan las elecciones, para la cual se me elige como candidata, teniendo en cuenta que trabajé 10 años en el instituto, como así también haber sido integrante de la Com isión Directiva de ATE, como Secretaria de A cción Social, haber militado en ATE todo el tiempo que trabajé en el IOSPER y en el Tribunal de Cuentas. Cada una de las organizaciones que participaron en diferentes agrupamientos y que conformamos la lista “Unidad” , definió determinado perfil para elegir a sus representantes.En realidad esta manera que eligió el gobierno para llamar a elecciones por agrupamientos, fue una forma de dividirnos, que nosotros contrarrestamos uniéndonos quienes temamos una historia de lucha en defensa del IOSPER, acordando políticas de salud para quienes representamos.El gobierno atiende parcialmente nuestra solicitud, ya que sólo se transfiere su

administración. Porque no es que se haya devuelto la obra social, ya que no cambia su figura jurídica y sigue siendo estatal, un organismo autárquico, que lo único que cambió es la forma de elegir su conducción y a la administración la manejan sus afiliados.El hecho de ser del Estado significa que es un organismo que está sujeto a la Ley de Contabilidad, la normativa que nos rige es estatal y sus empleados pertenecen al ámbito de la administración pública del estado provincial. Por lo tanto plantearse una transformación inmediata no es posible porque seguimos vinculados a la burocracia estatal.A .T .E . pedía la devolución total de la O .S. desde hace diez años, aunque si bien se concretó parcialmente, debemos afrontar ese desafío. Sabíamos que la O .S. no estaba en su mejor momento, porque quienes condujeron sus destinos venían adoptando políticas que comprometían su patrimonio, autonomía, su rol solidario; esquema vinculado a las políticas que vienen favoreciendo a los sectores de poder y que desarrollaron sus negocios en el sector salud. Por todo esto veíamos la urgencia de recuperarla antes de verla privatizada, desregulada o quebrada. En esta última etapa hemos tenido una disputa con el delegado saliente del Poder Ejecutivo que planteaba que la O.S. estaba equilibrada y saneada, lo cual no es así ya que tenemos inconvenientes de todo tipo ¡si en la misma proyección que él tema daba déficit!, es decir que la plata no alcanza.Dentro de esto, nos encontramos, por ejemplo, que al día de la fecha no hemos recibido aportes patronales por la Caja de Jubilaciones. También existe un convenio con la Secretaría de Salud, por el cual el I.O .S .P .E .R ., provee medicamentos para lo que es el PROFE, esto es el Programa Federal Especial para gente indigente (no afiliados a

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la O .S .) y por el que no está cumplimentando sus pagos (desde febrero adeuda $ 240.000) cifra bastante importante, mientras que a nosotros por otro lado se nos obliga a pagar a Salud Pública la facturación de los hospitales (arancelamiento hospitalario).Las políticas sociales, con las cuales no estamos en desacuerdo, por el contrario, defendemos el rol del estado al respecto, se implementan para atender necesidades por parte de la población, esto no debe financiarlo nuestra obra social con nuestros aportes, si no que debe afrontarlo el estado, para lo cual tributamos.Para esto debe darse una gran discusión de la que debe participar el estado, incluso ya lo hemos trasladado a la Com isión de Salud de la Legislatura, ya que debemos estar decidiendo que cada cual se haga cargo de la responsabilidad que le compete. Recomponiendo este aspecto financiero, en el cual los fondos del IOSPER sean para el IOSPER se podría replantear un modo de asistencia distinta para aquellos afiliados de menores ingresos. Hoy por hoy, resulta muy difícil pensar en hacer consideraciones con nuestros afiliados, porque no nos da el sistema.Cuando debemos hablar de la situación financiera y de los aportes, no podemos dejar de mencionar los bajos salarios y el largo congelamiento de los m ism os, también el perjuicio que le ha causado al IOSPER la nefasta Ley de Emergencia, que disminuyó considerablemente sus ingresos mediante la reducción salarial efectuada a los trabajadores del estado, y que además en el caso de los aportes patronales de los jubilados fue reducido en el 50 % , lo que significa 380.000 pesos menos de ingresos.A esto tenemos que sumarle que en Entre Ríos nuestra obra social, es discriminada dentro de las obras sociales del estado, ya que a las otras les realiza un aporte patronal del 6%, a nosotros está aportando solamente un 4% , cifra bastante inferior a las que son

aportadas en las otras obras sociales de la misma característica del país.Es lógico que con esto no nos den los números y tenemos que estar cuidando el dinero para que se gaste lo más racionalmente posible, porque mientras el estado nos deja de aportar esa cifra, los costos prestacionales han ido aumentando considerablemente. Lo que nos abre dos flancos a pelear, por un lado al estado para que los aportes sean más justos y por el otro a los prestadores para que no se sigan sirviendo de nuestra obra social.Nuestros afiliados nos están demandando en función de los problemas sociales que tienen los de sueldos más bajos, ya que para los que ganan entre $200 y $250 por mes cualquier coseguro que deban pagar es alto, pero esto no es culpa de la O .S. sino que ésta tiene un techo en sus prestaciones de acuerdo a los bajos ingresos ya m encionados. Lo que debería estar en la conciencia de los asalariados es que la pelea no es con su obra social, más bien no debe perderse el objetivo de un salario digno para lo cual se debe enfrentar a su Patrón. A sí com o tenemos trabajadores que ganan entre $200 y $250 - que representan la mayoría- también tenemos quienes ganan $5000 o más, aunque minoritarios, que es el caso específico de un sector de la justicia, y que reclaman prestaciones de acuerdo a sus aportes. Comparativamente desde nuestra concepción, los porcentuales al ser iguales, representan el mismo esfuerzo, por lo que debemos brindarles servicios igualitarios, porque es un sistema solidario.Una de las grandes diferencias con las gestiones anteriores, es tener una administración que no esté designada por el poder político, ya que no nos debe interesar que el afiliado venga con el aval de una determinada persona, sino sostener el criterio de que aquél que tenga una necesidad, se le debe buscar una solución.Esto se fortalece con la participación de sus afiliados, a través de las organizaciones que los representan y de los mecanismos que el

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IOSPER debe arbitrar institucionalmente para no desvirtuar el manejo de la obra social por parte de sus dueños.Nuestro desafío es recuperar nuestra obra social en todos sus términos (en el más amplio sentido conceptual). Si bien partimos de un piso, no quisimos asumir grandes compromisos con nuestros afiliados porque sabíamos que la cosa venía difícil, entonces nos comprometemos a que si hay un aspecto de prestaciones que la obra social está reconociendo y están nomencladas, se seguirá manteniendo y en base al reordenamiento y al control podremos ir mejorando.Hay circuitos dentro del IOSPER que favorecen el descontrol y la falta de información que se traduce en el malgasto de nuestros recursos tanto humanos como financieros. Por ejemplo, la reconversión de la negociación de los convenios implicará tener que cambiar la forma de efectuar algunos controles.¿ Tienen prevista alguna manera de desprenderse del Estado y convertirse en una obra social que compita en el mercado?La desregulación de las obras sociales provinciales es la próxima medida que debemos enfrentar, nosotros defendemos el sistema solidario, porque es el que originó la atención con equidad de la salud de todos ¡os trabajadores y como conocemos las consecuencias de todas las políticas desregulatorias que garantizan el acceso integral a quienes gocen de ingresos considerables, nos preparamos para contener a nuestros afiliados mediante medidas a corto y mediano plazo, ya que sabemos que en otro sistema no recibirán los servicios que les brinda el IOSPER, aún diezmado.

La estructura organizacional del I.O .S .P .E .R ., todas las jefaturas que existen y la falta de agilidad del sistema administrativo, el ingreso de empleados -signado por la política partidaria y no en función de los objetivos de la obra social-, la información concentrada en pocas manos, son algunos de los vicios que revertiremos a través de la refuncionalización de la gestión administrativa - lo cual significa cambiar la orgánica actual-, de implementar el control de calidad de las prestaciones, de establecer una política comunicacional que abarque desde la prensa hasta la atención al público.A nosotros nos hubiera gustado salir hoy ya con esto, pero el problema es que los tiempos no nos han dado, tenemos todos los frentes abiertos al mismo tiempo, los convenios caídos con todos los prestadores m édicos, sanatorios, etc. y no podemos arriesgarnos a un corte de servicios. En relación con las organizaciones de los prestadores nos lleva no sólo reuniones entre nosotros, sino también con las instituciones a las cuales representamos porque no vamos a acordar esto sólo entre los integrantes del Directorio, porque es una cuestión de política general.Por lo tanto de acuerdo a lo descripto, pensar hoy en un traspaso total, si bien para nosotros es una bandera irrenunciable, no es el tema principal de debate, ni tampoco prepararla para una competencia a la manera de una empresa, sino que sea el parámetro para marcar el camino de recuperación de uno de los derechos históricos y fundamentales de los trabajadores, la salud.

Entrevista realizada por Desde el Fondo el 4/6/98.

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desde el fondo¿LA OBRA SOCIAL PERMITE EL ACCESO A LA ATENCION DE LA SALUD

SOBRE EL PRINCIPIO DE LA MUTUALIDAD?Noemí Rebeca Sánchez

A partir de un concepto unicista de salud, nuestro país tiene un sistema de atención de la salud marcadamente discriminatorio para su población.A la salud como resultado del equilibrio del cuerpo mental, emocional y físico en adecuada relación con el ámbito social, laboral y naturaleza (ecología), accede casualmente la población con mayor poder adquisitivo.El sector asalariado y excluido del aparato productivo es el más desamparado y propenso a enfermar por las carencias desde la alimentación sana y adecuada, educación, vivienda y de un trabajo que le permita asegurar la subsistencia.Desde la función de la Seguridad Social, la Obra Social ha olvidado los objetivos de su creación con acciones de promoción, prevención, asistencia, rehabilitación y recuperación de la salud. También en la Obra Social que supone que todos tienen cobertura social, se establece la diferencia de acceso a la medicina del primer mundo. El afiliado con solvencia económica y relacionado social y /o políticamente es quien tiene asegurada la utilización de prácticas de medicina avanzada. El asalariado que dispone de escasos recursos no puede atender adecuadamente su proceso de salud enfermedad porque esta medicina con aparatología de gran complejidad es onerosa. En algunos casos llega a la precisión diagnóstica diagnóstica, pero se encuentra incapacitado económicamente para acceder al tratamiento.Los avances científicos que han permitido controlar un gran número de

enfermedades que asolaron a la humanidad durante siglos, no son accesibles para todos los que necesitan de ellos.La Obra Social con respecto a esta práctica médica con más inclinación al crecimiento económ ico, que a la resolución del sufrimiento de la humanidad, financia las prácticas (no reconocidas) que resultan onerosas, mediante el otorgamiento de créditos asistenciales, que son recuperados por descuentos de sus salarios empobreciéndolos más aún.La premisa pareciera ser: a bajos aportes a la Obra Social (consecuencia de bajos salarios por congelamiento según Ley de Emergencia) no corresponde el acceso a la medicina de avanzada.La población de afiliados a I.O .S .P .E .R . está compuesta por afiliados naturales y capitados.Afiliados que disponen de:. altos recursos económ icos . suficientes recursos económ icos . insuficientes recursos económ icos.La mayoría de la población corresponde a esta tercera situación: INSUFICIENCIA DE RECURSOS ECONOMICOS.Los afiliados capitados que responden también a la clasificación de altos, suficientes e insuficientes recursos económicos, no gozan de todos los beneficios que sí tienen los afiliados naturales.Trabajo Social en I.O .S.P.E.R .La intervención del Trabajo Social está dirigida a que los afiliados cualquiera sea su situación económica, reciban el

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desde el fondotratamiento adecuado a su necesidad y a la patología que sufren.Luego de la visita socio-ambiental o de reuniones con grupos de afiliados y con conocim iento del impacto socio-familiar que ha producido la enfermedad, se elabora el diagnóstico y se señala el tratamiento a la/s problemática/s.Cuando la institución (I.O .S .P .E .R .) no tiene respuesta a la demanda del afiliado, especialmente a los de escasos medios económ icos, desde esta D ivisión de Trabajo Social se efectúan las coordinaciones necesarias con otras instituciones.Por respeto a los afiliados y a nuestro ejercicio profesional, debemos decir que no siempre se tienen en cuenta nuestras sugerencias de tratamiento a las problemáticas abordadas.Una de las razones señaladas con frecuencia para no acceder a la cobertura

de prestaciones, es el reducido presupuesto que actualmente dispone la Obra Social para su funcionamiento o los altos costos del tratamiento de enfermedades (prácticas quirúrgicas, medicamentos, transplantes, etc.) El principio de intervención del Trabajo Social es que todos los afiliados sin tener en cuenta la magnitud o naturaleza de su enfermedad deban recibir la cobertura social que el proceso de la misma requiera, ya sea para curar o para mejorar la calidad de vida.Es un deseo largamente sostenido que sea el afiliado el eje de las políticas de salud que desarrollen las administraciones de tumo en esta institución.Para conocer realmente esas necesidades, se hace imprescindible trabajar con idoneidad y honestidad en terreno, con acciones que humanicen a esta institución de salud.

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