27. mars 2014

Bodil Bjerkehagen

Avd. for patologi OUS

1. 2013 WHO-klassifikasjon 2. Gradering av bløtvevssarkomer 3. Risikovurdering av GIST

Faglig nytt fra ben- og bløtvevssgruppen

2

WHO

1969 1972

Immunohistokjemi

Genetikk

1994 2002 2013

3080 referanser

Genfusjoner og amplifiserte gener i

mesenchymale tumores

Ref. Demicco Adv. Anat Pathol, 20,4, 2013

>30 diagnoser har

kjente genfusjoner

Hva er nytt i WHO 2013?

Nøkkelforandringer:

• Mer genetisk data

• Malignt fibrøst histiocytoma (MFH) er borte →

“Ny entitet”: Undifferensiert pleomorft/spolcellet

sarkom (UPS)

• Hemangiopericytom borte → solitær fibøs tumor

• Nye grupper flyttet fra andre WHO-bøker

– GIST

– Perifere nerveskjedetumores

– Entiter fra hudboken: DFSP, atypisk fibroxhantom

5

WHO 2002 1. Adipocytic tumours

2. Fibroblastic/myofibroblastic tumours

3. So-called fibrohistiocytic tumours

4. Smooth-muscle tumours

5. Pericytic tumours

6. Skeletal-muscle tumours

7. Vascular tumours

8. Chondro-osseous tumours

9. Tumours of uncertain differentiation

WHO 2013 1. Adipocytic tumours

2. Fibroblastic/myofibroblastic tumours

3. So-called fibrohistiocytic tumours

4. Smooth-muscle tumours

5. Pericytic tumours

6. Skeletal-muscle tumours

7. Vascular tumours

8. Chondro-osseous tumours

9. Gastrointestinal stromal tumors

10. Nerve sheath tumours

11. Tumours of uncertain differentiation

12. Undifferentiated/

unclassified sarcomas

Bløtvevssvulster

1. Fettsvulster

• Små forandringer:

– Fjernet rundcellet liposarkom → høygradig

malignt myksoid liposarkom

• Høygradig definert som >5% rundcellet komponent

Myksoid liposarkom

Lavgradig malignt myksoid liposarkom Høygradig malignt myksoid liposarkom

2. Fibroblastiske/myofibroblastiske

svulster

• Nodulær fasciitt

– En neoplasme og ikke en reaktiv prosess

– Genfusjon: MYH9-USP6

– En selvbegrensende lesjon: “Transient

neoplasia”?

Nodulær fasciitt

3. Fibrohistiocytære svulster

• Fjernet malignt fibrøst histiocytom (MFH)

→ “Ny entitet”:

– Undifferensierte/ikke klassifiserbare sarkomer

6. Spolcellet og skleroserende

rhabdomyosarkom • 5-10% av rhabdomyosarkomene

• Spolcellet og skleroserende rhabdomyosarkom er relaterte

• ♂>♀, 6:1

• Lokalisering: – Hode og hals hos voksne

– Paratestikulært hos barn

• 95% 5-års overlevelse hos barn

• Ingen genetisk overlapp med embryonalt eller alveolært rhabdomyosarkom (PAX3/7 rearrangering mangler)

• NCOA2 rearrangering påvist i spolcellet rhabdomyosarkom hos barn

Ref.: Mosquera et al Genes Chromosome and Cancer 2013)

6. Spolcellet og skleroserende

rhabdomyosarkom

Ref.: Fletcher 2014 Modern Pathology

6. Spolcellet og skleroserende

rhabdomyosarkom

Ref.: Fletcher 2014 Modern Pathology

Desmin Myf4

7. Karsvulster

• Ny entitet:

– Pseudomyogent hemangioendoteliom

– I ekstremitetene

• Multisentrisk tumor, affiserer flere vevsplan

• Sjelden metastaser

• AE1/AE3 +, ERG+, CD31 +-, EMA-, Desmin-

• t(7;19)(q22;q13)

Ref.: Hornick and Fletcher Am J Surg Pathol, 2011, 35 190-201

Pseudomyogent

hemangioendoteliom

Ref.: Hornick and Fletcher Am J Surg Pathol, 2011, 35 190-201

9. Gastrointestinal stromal tumor

(GIST) • Nytt kapitel

• Risikovurdering

• Mitosetelling: NB! Justert til 5 mm2

• 90% mutasjoner i KIT eller PDGFRA

• “Nye” subgrupper – De fleste GIST er sporadiske

– 10% assosiert til syndromer: • Carney-Stratakis syndrom (arvelig)

• Carneys triade (sporadisk)

• Neurofibromatose NF1

• Familiær GIST

– Succinate dehydrogenase (SDH)-deficient GISTs (pediatrisk GIST)

• Immunohistokjemi: Tap av SDHB

• Enkelte har mutasjoner i en SDH subgruppene

Risk Tumour size

cm

Mitotic index Tumours primary

location

Very low <2.0 ≤5 All

Low 2.1–5.0 ≤5 All

Intermediate 2.1-5.0

<5,0

5.1–10.0

>5

6-10

≤5

Stomach

All

Stomach

High risk All

>10

All

>5.0

2.1-5.0

5.2-10.0

Alle

Alle

>10

>5

>5

≤5

Tumour rupture

All

All

All

All except stomach

All except stomach

Ref.: Joensuu H, Human Pathology 2008, 39, 10, 1411–1419

GIST riskvurdering

GIST: Mitosetall

• Areal versus antall synsfelt

1. …. /50HPF

2. ESMO 2013 og WHO:

”50 store synsfelt” = 5 mm2

• 5 mm2 varierer fra 16 til 27 store synsfelt

(x 40 objektiv) i mikroskopene som

brukes i min faggruppe!

11. Tumores av usikker

differensiering

• Flere nye entiteter

• PNET forlatt

– synonym for Ewing sarkom, for å skille

fra CNS PNET

12. Udifferensiert og uklassifiserbart

sarkom (UPS)

• Ny gruppe

• Erkjennelse av at en del sarkomer per i dag ikke

lar seg klassifisere

• En eksklusjonsdiagnose

– Utelukk andre spesifikke sarkomdiagnoser

– Utelukk karsinom, melanom og lymfom m.m.

• Stråleinduserte sarkomer er ofte i denne

kategori

• Et nytt rundcellet sarkom er beskrevet med CIC-

DUX4 genfusjon t(4;19) eller t(10;19)

12. Udifferensiert /uklassifiserbart

sarkom

• Udifferensiert spolcellet sarkom

• Udifferensiert pleomorft sarkom

• Udifferensiert rundcellet sarkom

• Udifferensiert epitelioid sarkom

• Udifferensiert sarkom

Bensvulster WHO 2013

• Chondrogenic tumours

• Osteogenic tumours

• Fibrogenic tumours Fibrosarcoma?

• Fibrohistiocytic tumours (MFH dropped)

• Ewing sarcoma (not PNET)

• Haematopoietic neoplasms

• Osteoklastic giant cell-rich tumours

• Notochordal tumours (incl. benign notochordal tumour)

• Vascular tumours

• Myogenic, lipogenic, and epithelial tumours (benign schwannoma dropped)

• Tumours of undefined neoplastic nature

• Undifferentiated pleomorphic sarcoma

Malignitetsgradering av

sarkomer

24

Bløtvevssarkom og gradering

–1939 Broders firgradige skala

–1996 Det franske

graderingssystem:

• Mitoser, differensiering og nekroser

–2007 SING:

• Størrelse, karinvasjon, nekrose og

veksmønster

Ref.: Broders AC et al, Surgery gynecology and obstetrics 1939;69:267-80.

Coindre JM,. J Clin Oncol 1996;14(3):869-77, Gustafson P, et al, Eur J Cancer. 2003;39(11):1568-76

Det franske graderingssystem

(FNCLCC)

Basert på:

• Tumordifferensiering

• Mitosetall

• Nekroser

• For bløtvevssarkomer, ikke GIST eller ben

Ref.: Coindre 2006 Arch Pathol Lab Med 130:1448

Mitosetall Fransk gradering

• Poeng for mitoser per 10 HPF*

– 1: 0-9

– 2:10-19

– 3: ≥20

• * Et stort synsfelt x40 måler 0.1734 mm2.

Tumornekrose Fransk gradering

• 0 poeng: Ingen nekrose

• 1 poeng: <50% tumornekrose

• 2 poeng: ≥50% tumornekrose

Tumor differensiering

• 1 poeng

– Sarkomer som ligner på normalt

mesenchymalt vev

• 2 poeng

– Sarkomer der histologisk type er sikker

• 3 poeng

– Embryonale og udifferensierte sarkomer

NB: Tabeller finnes!

Histologisk grad Fransk gradering

• Grad I: 2 eller 3 poeng

• Grad II: 4 eller 5 poeng

• Grad III: 6, 7, eller 8 poeng

• Grad II og III anses høygradig maligne

Faggruppen

Ben- og bløtvevspatologi

• Hans Kristian Haugland, Haukeland

• Trond Viset, St. Olav

• Vidar Isakssen, UNN

• Bodil Bjerkehagen, OUS

• Kurs i bløtvevstumores

• Nasjonale retningslinjer