failed back surgery syndrome - síndrome pós laminectomia

“Failed Back Surgery Syndrome”

Marcelo Benedet TournierMédico Fisiatra

DMR-HCFMUSPGrupo Multiprofissional de Coluna - Medial

“Failed Back Surgery Syndrome (FBSS)?”

Síndrome “Pós-laminectomia”

Conceito: Após procedimento

cirúrgico na coluna Dor crônica

persistente / recorrente

Failed Back Surgery SyndromeFailed Back Surgery SyndromeMarcelo B Tournier - HCFMUSPMarcelo B Tournier - HCFMUSP

Epidemiologia

Diretamente proporcional ao número de cirurgias na coluna lombosacra

Estados Unidos: 300.000 cirurgias de coluna lombar ao ano 10 – 40% resultam em FBSS Lombalgia:

• Incidência 80%• Prevalência 25%


Epidemiologia

1% dos pacientes com Lombalgia 85% Laminectomia+Discectomia 15% Artrodese

Reoperação 10% dos casos de L+D 23% dos casos de Artrodese

Custo de FBSS = 1Bi US$ por ano


Histórico

Primeiro relato Após Segunda Guerra

Atualmente Procedimentos “Minimamente Invasivos” Diminuição da Morbidade Aumento importante do nº de indicações Novas modalidades de FBSS


Aforismo de Finneson

“Não importa o quanto severa ou intratável seja a dor, ela sempre pode piorar com a cirurgia”


Finneson et al. Spine, 1979

Failed Back Surgery Syndrome

Etiologias

Seleção Inapropriada de Pacientes

Mais da metade dos operados sem indicação precisa

Indicação cirúrgica prematura

“Doctor Shop”


Lesão Neuropática

Persistência da dor por lesão irreversívelIndepende da seleção do paciente ou da

perícia do cirurgiãoDever da equipe – Confrontar

expectativas do paciente com objetivos do procedimento


Dor Neuropática Persistente

Sofrimento crônico das raízes dorsais pela compressão Pior prognóstico cirúrgico:

Mais de 6 meses de lesão Lesões mais próximas do gânglio Condições clínicas do paciente (DM) Neuropatias pré-existentes


Dor Neuropática Persistente

Dor pela Sensibilização Alterações sinápticas no SNC causadas pela

compressão radicular Aumento de terminações nervosas livres no sítio da

lesão Diminuição do limiar de disparo dos nociceptores

periféricos Aumento dos campos receptivos no Corno Posterior

da Medula (Lâmina II) Inibição dos neurônios do Sistema Inibitório Cortical

Descendente


Sucesso Técnico da Cirurgia

Causa menos comumPersistência de estenoses nos recessos

lateraisFragmentos discais SequestradosPersistência de Instabilidades

Falha de fusão: Altura insuficiente Fatores do paciente(fumo, ketorolac)


Alterações Secundárias à Cirurgia

Síndrome Dolorosa Miofascial Alteração da Biomecânica da Lombo-sacra Imobilismo Sobrecarga da Sacro-ilíaca e da musculatura

lombar e glútea Casos mais graves – Ativação Miofascial

Cervical


Síndrome Dolorosa Miofascial (SDM)

Características da dor: Evocada pela compressão de ponto-gatilho Tipo pontada, agulhada, facada, pressão,

aperto ou peso Paroxística Geralmente Intensa IRRADIADAIRRADIADA Relacionada com movimentos, manutenção de

posturas inadequadas e imobilismo


Músculo Piriforme


M. Quadrado Lombar


M. Glúteo Mínimo


Armadilhas Causadas Pela SDM

Dor irradiada atípica “Pseudo-sciatica”

ReoperaçãoAumento do nível da artrodese = piora da

dor


Lesão ósteo-ligamento-discais

Nos níveis adjacentes à fusão Sobrecarga

Laminectomias generosasNovas radiculopatias por novas hérniasFusões extensas

“Flat Back”


Complicações dos Procedimentos

AracnoiditesOsteomielitesFibrosesInjeções Epidurais


“Pseudo-Failed Back”

Após um período sem dor: Recorrência da dor Dor com diferentes características

Não há prevenção de novas lesõesReabilitação Inadequada no pré e no pós-

operatórioRisco de reoperação


“Pseudo-Failed Back”

REGENERAÇÃO AXONAL Persistência ou piora

da dor Cones de Crescimento Transporte

axoplasmático Tinel “Bom” sinal!



Avaliação Diagnóstica


História e Exame Físico

Procedimentos Padrão Ouro Pontos Cardeais da Dor Comparação da Dor antes e após as cirurgias Exame físico completo

Avaliação de posturas Exame neurológico Palpação muscular

Objetivo = Guiar o tratamento e roteiro de exames complementares


Exames Complementares

São complementaresRNM de coluna

30% com hérnia e/ou diminuição de recessos foraminais em pacientes com 30 anos

90% em pacientes com mais de 50 anos

ENMG Não Avalia Fibras Finas



Tratamento


Desafios

Abordagens convencionais = FALHAMetas50% = Grande SucessoTratamento Multiprofissional


PROCEDIMENTOS

4

Tratamento: 1º Degrau

Farmacologia da dor crônica Correlacionando com a história

Drogas: Analgésicos e AINEs Antidepressivos Anticonvulsivantes Neurolépticos

AcupunturaEQUIPE MULTIPROFISSIONAL



Drogas: Opióides fracos

Procedimentos Fisiátricos Bloqueio de mm paraespinhoso Inativação de pontos-gatilho miofasciais Bloqueios anestésicos

EQUIPE MULTIPROFISSIONAL



Drogas: Opióides fortes

Procedimentos Fisiátricos Bloqueio de mm paraespinhoso Inativação de pontos-gatilho miofasciais Bloqueios anestésicos Epidurais



Tratamento: “4º Degrau”

Procedimentos Modulativos Eletrodos epidurais ou corticais Bombas de infusão

Procedimentos Ablativos Tratotomia de Lissauer e Coagulação da

Substância Gelatinosa Rizotomias e Cordotomias Neurocirurgia experimental



Modelos De Tratamento em Equipe

“Clínicas de dor” Abordagem unidirecional Tratamento medicamentoso (polifarmácia) Sem abordar aspectos emocionais e cognitivos

do paciente Fica bem durante tratamento Piora ao receber alta

Modelos De Tratamento em Equipe

Equipes multiprofissionais Padrão ouro Acolher o doente Abordar todos os aspectos da dor (afetivo,

cognitivo e sensorial) Reabilitar o doente

A Equipe Multiprofissional

Fisiatra

Fisioterapeuta

Psicólogas

Enfermeira

Objetivos da Equipe

Curar, nem sempre!Tornar paciente um AGENTE ATIVO no

seu tratamentoModificar estilo de vida

Aprender métodos de auto-cuidado físico e psíquico

“Coping abilities”

Adequar medicações

Fisiatra

“Especialista em incapacidades” Entrevista Exame físico completo Interpretação de exames complementares Traçar PLANO DE TRATAMENTO

Abordagem medicamentosa adequada Acompanhamento do tratamento

Fisioterapia

Enfoque CINESIOTERAPÊUTICOExercício terapêuticoQuebrar ciclo do imobilismoGruposIndividual

Psicologia

Trabalho de suporteGrupoEnfrentamentoExpectativasAceitaçãoRelaxamento“COPING”

Enfermagem

DOR = 5º SINAL VITALEducação em saúdeCertificar-se do tratamento adequadoControle do uso adequado das medicações

Abusos Auto-medicação Efeitos colaterais

Suporte à toda equipe

Fluxo Do Grupo De Dor Lombar

EncaminhamentoHD = Dor LombarAvaliação fisiátricaEncaminhamento ao grupo multi“HOSPITAL-DIA”Reavaliação médica durante a intervenção

e apósReunião mensal da equipe

Obrigado!

[email protected]


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