FAIT ON TROP DE MICRO ET MACRO

BIOPSIES ?

V Juhan, P SilesHôpital La Timone, Marseille

SFSPM, Marseille, Nov 2011

Progrès technologiques

Pression commerciale

Principes de précaution

Exigence des patients

SURCONSOMMATION ??

Micro et macro biopsies Depuis les années 80 Diagnostic histologique par prélèvement percutané Diminution des chirurgies diagnostiques,

amélioration de la vpp de la chirurgie Actes peu invasifs, en ambulatoire

Microbiopsie écho-guidée (18, 14G), macrobiospie sous contrôle stéréotaxique (11-8G), ou guidage IRM

Respect des bonnes pratiques (indications et procédure) Corrélation radio-histologique (responsabilité du préleveur)

Trop de biopsie ?.. Quels indicateurs ? Taux de biopsies ?

/ Nbre de mammo et echo mammaire ? Expertise.. Recrutement..

/ population dépistée / biopsies chirurgicales

Vpp des biopsies?

Trop de biopsie ?: mauvaises indications ?Notion de coût efficacitéEffets délétères des biopsies

Dépistage organisé

Département 2009 2010

13 1% 0,9%

44 1% 0,99%

77 1,9% 1,6%

521 biopsies déclarées à la structure de gestionSur 54 579 dépistages

Dépistage et biopsie

Etude de la littérature . 2000-2010. Seins denses et échographie (hors femmes à risques) Cinq études retenues (Buchberger 2000, Kaplan 2001, Kolb 2002, Crystal 2003, Corsetti 2008) 25 218 femmesBiopsie chez 3% des femmes dépistées: 10% : cancer 90%: bénin

Rapport SFR HAS. C Colin 2009

Biopsie echo Vpp faible

Macrobiopsies

Sites / 2010 Bénin Frontière Malin

1 60% 12,2% 27,8%

2 42 % 15% 34%

3 49% 18% 33%

4 33% 20 % 47%

5 52% 13% 30%

Macrobiopsie: lésion bénigne dans 33 à 60% des cas

Enquête sur 5 sitesEtude observationnelle

B3: 11,9%, étude italienne multicentriqueBianchi S et al. Breast 2011.

VPP≈30%

1tenon, 2 timone,3 cherel,4 lille, 5 privéEtude italienne 26 165 macrobiopsiesJackman radiology 2002, revue. Prevalence hca: 2 à11% tt type de biopsie.Etude anglaise recente sur depistage mais sur microb ??

MicrobiopsiesSite / 2010 Bénin Frontière Malin

1 56% 3,5% 41, 5%

2 48% 7% 45%

3 (T0) 47% 3% 50%

4 32% 2% 66%

5 49% 4% 47%

Vpp biopsies en Europe : 30%

Vpp: 40 à 50%

Enquête

Indications des biopsies

Application des recommandations des sociétés savantes :

Utilisation de la classification BI RADS Mammographie, échographie, IRM. Synthèse.

Biopsie indiquée pour les lésions classées ACR4 et ACR5.

Non indiquée pour les lésions ACR3, sauf cas particuliers.

Variabilité inter et intra observateur connue

Indications des biopsies. ACR4

ACR4 VPP: 2 à 95%Biopsie indiquée

ACR4

Macrob: hcaChir: hca

ACR 4 Vpp très « large » Piste intéressante pour affiner la classification Bi

Rads : segmenter la catégorie 4 : 4a, 4b, 4c Ex:

ACR4a: 2-10 % ACR4b :11-50% ACR4c: 51 à 95%

Rapprocher les ACR4a des ACR3 Meilleure concordance radio-histo Plus lisible pour le clinicien

Bent CK, et al. AJR 2010

ACR3: surveillanceVpp < 2%

Pas de biopsie sauf:• Facteurs de risques• Anxiété importante• Suivi impossible

~2 à 3% de femmes D0: ACR3

ACR3

Approche économique…Masse : Microbiopsie écho-guidée:

95 euros + min 28 e: 123 euros Suivi: 2 échographies: 41 : 82 euros 123 /

82Microcalcifications Macrobiopsie stéréotaxique, avec clip : 635 euros + 28

e min

Suivi: Mammographie unilaterale : 37 x 2 : 74 euros

ACR3- ACR4

Approche économique…

Masse : Microbiopsie écho-guidée: 95 euros + 28e min Suivi: 2 échographies: 41 : 82 euros Microcalcifications Macrobiopsie stéréotaxique, avec clip :

635 euros + 28: 663 euros Suivi: Mammographie unilaterale :

37 x 2 : 74 euros 663/74

………………………………………………………………………

ACR3- ACR4

ACR5 Les biopsies percutanées sont recommandées:

Désir de la patiente de connaître le diagnostic avant la chirurgie

Evaluation des facteurs pronostiques histologiques Optimisation de la prise en charge thérapeutique.

Ganglion sentinelle

ACR5 Masse spiculée à centre dense .. Intérêt discuté par certains..

Contre : Eviter une étape supplémentaire. Le risque de choc au bleu rare (0,06 à 0,4%)

Pour la biopsie: pas de sentinelle sans histologie. Risque allergique

Hoorntje LE, et al. Breast Cancer Res Treat 2004White V, et al. Eur J Surg Oncol 2011.

Effets délétères

Prélever trop de lésions frontières, donc risque de surtraitement

Biopsie: Hca Sous estimation ccis, ci dans 20%. Chirurgie: Hca dans 80%

Chirurgie abusive ?RT pour les ccis de bas grade ?

Yu YH, et al. Diagnostic value of vacuum-assisted breast biopsy for breast carcinoma: a meta-analysis and sytematic review. Breast Cancer Res Treat 2010.

Effets délétères Considérations histologiques

Dissémination sur le trajet? Cellules isolées.. Trt par la Radiothérapie.. Peu de délai entre la biopsie et la chirurgie

Modifications des facteurs locaux

Chronophage, temps médecin (radiologue, pathologiste..)

Coût / surveillance

Harter, LP, et al. Radiology 1992.Chao C, et al. Breat J 2001;7: 124-7

Fait on trop de biopsie:OUI !

Si mauvaise classification sémiologique BI-RADS

Si pression du clinicien , de la patiente

Beaucoup de lésions bénignes..

Fait on trop de biopsie:NON ! Si on :

Respecte les bonnes pratiques Est rigoureux sur l’analyse sémiologique Affine les indications Améliore la communication entre les différents

acteurs

Indispensable dans la prise en charge des lésions mammaires

Eviter la surconsommation