faktor faktor prediksi rekurensi terapi - … faktor-faktor prediksi rekurensi terapi idiopathic...
TRANSCRIPT
i
FAKTOR-FAKTOR PREDIKSI REKURENSI TERAPI
IDIOPATHIC CLUBFOOT DENGAN METODE
PONSETI DI RS ORTHOPAEDI
PROF. DR. dr. R. SOEHARSO
SURAKARTA
TESIS
Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Persyaratan Mencapai Derajat Magister
Program Studi Kedokteran Keluarga
Oleh
Nur Kholis Majid
NIM S500809020
PROGRAM STUDI MAGISTER KEDOKTERAN KELUARGA
MINAT UTAMA BIOMEDIK PROGRAM PASCA SARJANA
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
SURAKARTA 2015
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
ii
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
iii
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
iv
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
v
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah
melimpahkan karuniaNya, sehingga penulis dapat menyelesaikan karya ilmiah
akhir dengan judul :
FAKTOR-FAKTOR PREDIKSI REKURENSI TERAPI IDIOPATHIC
CLUBFOOT DENGAN METODE PONSETI DI RS ORTHOPAEDI
PROF. DR. dr. R. SOEHARSO
SURAKARTA
Karya ilmiah akhir ini disusun sebagai salah satu persyaratan untuk
menyelesaikan Program Pascasarjana Universitas Sebelas Maret.
Tesis ini tidak akan terselesaikan tanpa dukungan dari berbagai pihak, baik
berupa dukungan moril maupun materiil. Penulis mengucapkan terimakasih yang
sebesar-besarnya kepada :
dr. Anung Budi Satriadi Sp.OT (K) selaku pembimbing yang telah banyak
meluangkan waktu, memberikan saran, nasehat, perhatian dan pengarahan
selama penyusunan karya akhir ini.
dr. Brian Wasita, Ph.D selaku pembimbing yang telah banyak meluangkan
waktu, memberikan saran, nasehat, perhatian dan pengarahan selama
penyusunan karya akhir ini.
Seluruh staf Orthopaedi & Traumatologi Fakultas Kedokteran Universitas
Sebelas Maret / RSO Prof. Dr. dr. R. Soeharso / RSUD Dr. Moewardi
Surakarta.
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
vi
Kedua orangtua dan kedua mertua saya yang telah memberikan semangat,
dukungan dan dorongan yang terus-menerus dalam penyelesaian karya
akhir ini.
Istriku Senja Puspita Dewi dan anak-anakku tercinta (Naya dan Nasya)
yang telah memberikan motivasi dan doa dalam penyelesaian karya akhir
ini.
Seluruh Residen Orthopaedi & Traumatologi FK UNS yang selama ini
bersama dalam suka dan duka
Semua pihak yang tidak dapat saya sebutkan satu persatu yang telah
membantu baik secara langsung maupun tidak langsung
Semoga Allah SWT selalu melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya kepada
kita semua. Kami berharap karya akhir ini dapat bermanfaat bagi semua
pihak agar dapat memberikan pelayanan yang lebih baik bagi pasien.
Amin.
Terimakasih
Hormat kami,
Penulis
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
vii
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL............................................................................................... i
LEMBAR PENGESAHAN................................................................................... ii
KATA PENGANTAR........................................................................................... iii
DAFTAR ISI….......................................................................................................v
DAFTAR GAMBAR........................................................................................... viii
DAFTAR GRAFIK................................................................................................ ix
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang.................................................................................................. 1
1.2 Rumusan Masalah…......................................................................................... 4
1.3 Tujuan Penelitian.............................................................................................. 4
1.4 Manfaat Penelitian............................................................................................ 4
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1.Kajian Teori ……………………………………………………………… 6
2.1.1 Clubfoot………........................................................................................ 6
2.1.1.1. Insidensi........................................................................................... 6
2.1.1.2. Etiologi..…………..……................................................................ 7
2.1.1.3. Patogenesis…..…............................................................................. 8
2.1.1.4. Kelainan Anatomi…......................................................................... 9
2.1.1.5. Diagnosis Clubfoot.......................................................................... 12
2.1.1.6. Metode Ponseti………………………………………………….. 12
2.1.1.7. Klasifikasi Clubfoot……...…………………………..................... 19
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
viii
2.1.2 Faktor-Faktor Prediksi Rekurensi Metode Ponseti.…..…………............21
2.2. Kerangka Pemikiran….............................................................................. 25
2.3. Hipotesa...….….......................................................................................... 26
BAB III METODE PENELITIAN
3.1 Desain Penelitian........................................................................................... 27
3.2 Waktu dan Tempat Penelitian....................................................................... 27
3.3 Populasi dan Sampel Penelitian.................................................................... 27
3.4 Kriteria Inklusi dan Eksklusi. ……............................................................... 28
3.5 Rancangan Penelitian…………………………............................................ 28
3.6 Variabel Penelitian………………………….……....................................... 29
3.7 Definisi Operasional Variabel..…................................................................. 29
3.8 Instrumen Penelitian…………....................................................................... 31
3.9 Cara Pengumpulan Data….……………....................................................... 32
3.10 Etika Penelitian….………….. …………..................................................... 32
3.11 Analisa Data...….......................................................................................... 32
BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN
4.1 Hasil
4.1.1 Distribusi Jenis Kelamin………………………………………………… 33
4.1.2 Distribusi Sisi Kaki……………………………………………………… 34
4.1.3 Distribusi Umur………………………………………………………… 34
4.1.4 Distribusi Tingkat Severity…………………………………………......... 35
4.1.5 Distribusi Kepatuhan Periode Bracing………………………………….. 36
4.1.6 Distribusi Kemudahan Akses ke Rumah Sakit………………………….. 37
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
ix
4.1.7 Distribusi Tingkat Pendidikan Caregiver……………………………….. 38
4.1.7 Distribusi Tingkat Ekonomi Caregiver………………………………….. 39
4.1.8 Distribusi Rekurensi……………………………………………………... 40
4.2 Pembahasan………………………………………………………………... 40
4.2.1 Pengaruh Umur Saat Mulai Terapi Terhadap Tingkat Rekurensi……… 41
4.2.2 Pengaruh Severity Saat Mulai Terapi Terhadap Tingkat Rekurensi……. 42
4.2.3 Pengaruh Kepatuhan dalam Periode Bracing Terhadap Tingkat
Rekurensi……………………………………………………………….. 42
4.2.4 Pengaruh Kemudahan Akses ke Rumah Sakit Terhadap Tingkat
Rekurensi……………………………………………............................... 43
4.2.5 Pengaruh Tingkat Pendidikan Orangtua/Caregiver terhadap Tingkat
Rekurensi…………..……………………………………………....... 44
4.2.6 Pengaruh Tingkat Ekonomi Orangtua/Caregiver terhadap Tingkat
Rekurensi…………………………………………………………….. 45
BAB V KESIMPULAN DAN SARAN
5.1 Kesimpulan.................................................................................................... 47
5.2 Saran.............................................................................................................. 47
DAFTAR PUSTAKA........................................................................................ 49
LAMPIRAN....................................................................................................... 52
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
x
DAFTAR GAMBAR
Gambar 1.Deviasi talar neck ............................................................................... 10
Gambar 2. Pemasangan gips sampai paha.......................................................... 16
Gambar 3. Skoring clubfoot menurut Diméglio................................................. 19
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
xi
DAFTAR GRAFIK
Grafik 1. Prosentase Jenis Kelamin ............................................................ 32
Grafik 2. Prosentase Sisi Kaki……………………………………………… 33
Grafik 3. Distribusi Umur…………………………………………………… 33
Grafik 4. Distribusi Severity....................................................................... 34
Grafik 5. Distribusi Kepatuhan Dalam Periode Bracing……………………. 35
Grafik 6. Distribusi Kemudahan Akses ke Rumah Sakit…………………… 36
Grafik 7.Distribusi Tingkat Pendidikan Caregiver………………………… 37
Grafik 8. Distribusi Tingkat Ekonomi Caregiver…………………………… 38
Grafik 9. Distribusi Rekurensi……………………………………………… 39
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
FAKTOR-FAKTOR PREDIKSI REKURENSI TERAPI IDIOPATHIC CLUBFOOT
DENGAN METODE PONSETI DI RUMAH SAKIT ORTHOPEDI PROF.DR.dr.
R.SOEHARSO SURAKARTA
Nur Kholis Majid*, Anung Budi Satriadi**, Brian Wasita***
*Mahasiswa Program Studi Magister Kedokteran Keluarga-Minat utama Biomedik,Pascasarjana Universitas Sebelas Maret,Surakarta.
**Staff Pengajar Departemen Orthopaedi & Traumatologi Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret – RSO Prof DR.R.
Soeharso,Surakarta. *** Staff Pengajar Program Studi Magister Kedokteran Keluarga, Pascasrajana Universitas Sebelas Maret,Surakarta.
ABSTRAK
Latar belakang :Idiopathic clubfoot merupakan kelainan deformitas yang kompleks yang sulit
dikoreksi. Tujuan terapinya untuk mengkoreksi deformitas supaya pasien memiliki kaki yang
fungsional, tidak nyeri, plantigrade, mobilitas yang bagus, tidak ada callus, juga tidak
memerlukan sepatu modifikasi. Metode Ponseti terbukti efektif untuk terapi idiopathic clubfoot,
tetapi memerlukan 2 sampai 4 tahun untuk bracing. Oleh karena itu, apabila metode Ponseti
tidak berhasil, kegagalan tersebut seringnya berhubungan dengan ketidakpatuhan pada waktu
periode bracing. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui faktor prediksi terhadap
kekambuhan clubfoot setelah diterapi dengan Ponseti.
Metode : Penelitian dilakukan di klinik clubfoot RS. Orthopedi Prof. Soeharso dari Januari 2013
sampai Juli 2013. Dengan kasus 100 pasien diterapi dengan metode Ponseti diteliti secara cross
sectional. Faktor prediksi seperti umur pada saat mulai terapi, severity, tingkat ekonomi dan
pendidikan orangtua atau caregiver, kemudahan akses ke rumah sakit, dan kepatuhan periode
bracing dianalisis dengan regresi logistic ganda dalam hubungannya dengan kekambuhan.
Hasil : Orangtua/caregiver dari lima pasien tidak patuh saat bracing. Ketidakpatuhan merupakan
faktor utama resiko kekambuhan, dengan nilai significans 0.001 (p < 0,05). Tidak ada
hubungannya antara umur saat mulai terapi, severity saat mulai terapi, tingkat ekonomi dan
pendidikan orangtua atau caregiver dan kemudahan akses ke rumah sakit dengan tingkat
kekambuhan clubfoot.
Kesimpulan : Ketidakpatuhan dalam periode bracing merupakan faktor resiko kekambuhan
clubfoot setelah diterapi dengan metode Ponseti. Identifikasi pasien yang mempunyai resiko
kekambuhan dibutuhkan intervensi yang lebih untuk meningkatkan kepatuhan orangtua atau
caregiver dalam periode bracing supaya meningkatkan keberhasilan.
Kata Kunci : Metode Ponseti, Idiopathic clubfoot, Faktor Prediksi Keberhasilan Ponseti.
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
FACTORS PREDICTIVE OF RECCURENCY AFTER USE OF THE PONSETI
METHOD FOR THE TREATMENT OF IDIOPATHIC CLUBFOOT
AT PROF.DR.dr. R.SOEHARSO ORTHOPEDIC HOSPITAL
SURAKARTA
Nur Kholis Majid*, Anung Budi Satriadi**, Brian Wasita***
*Student of Family Medicine Master Program-Biomedic, Postgraduate school, Sebelas Maret University,Surakarta.
**Teaching staff, Departement of Orthopaedic and Traumatology, Faculty of Medicine Sebelas Maret University-
Soeharso Orthopaedic Hospital. Surakarta.
*** Teaching Staff of Family Medicine Master Program-Biomedic, Postgraduate school, Sebelas Maret
University,Surakarta
ABSTRACT
Background :Idiopathic clubfoot is a complex deformity that is difficult to correct. The goal of
the treatment is to reduce or eliminate these four deformity so that the patient has a functional,
pain-free, plantigrade foot, with good mobility and without calluses, and does not need to wear
modified shoes. Ponseti method has proven to be effective in the treatment of idiopathic clubfoot
but it require two to four years for orthotic management. In those instances the Ponseti method
when unsuccessful, this failure is frequently due to noncompliance with the use of the post-
casting abduction orthosis. The purpose of this study was to determine for predictive reccurent to
the foot deformities in patient treated with this method..
Method :We conduct the study at Clubfoot Clinic Soeharso Orthopaedic Hospital Surakarta,
since January 2013 until July 2013. The cases of one hundred patients treated with use of Ponseti
method were examine cross –sectional analytically. The predictive factors, such as the initial age
and severity of initiation of treatment, educational and economical level of the parents or
caregiver, access to the hospital and compliance with bracing, were examined with use of logistic
regression modelling in relation to reccurence.
Result :The parents of five patients did not comply with the bracing. Noncompliance was the
factor most related to the risk of reccurence, with significant value 0,001 (p < 0,05). With the
number available, no significant relationship was found between age of the patient at initiation
treatment, initial severity of the deformity, parental or caregiver educational and economical
level, and access to the hospital with the risk of reccurence of the clubfoot deformity.
Conclusion : Noncompliance is a significant risk factors for the reccurence of clubfoot
deformity after correction with the Ponseti method. The identification of patients who are at risk
for reccurence may allow intervention to improve the compliance of the parents with regard to
the use of bracing, and, as a result, improve outcome.
Keyword :Ponseti method, idiopathic clubfoot, factors predictive of outcome
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
1
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 LATAR BELAKANG
Clubfoot merupakan kelainan bawaan sejak lahir yang paling sering
terjadi. Insidensinya 1-2 per 1000 kelahiran hidup. Kurang lebih 80%
clubfoot muncul sebagai kelainan bawaan yang berdiri sendiri dan dianggap
sebagai idiopathic. Ignacio Ponseti, dari University of Iowa, Iowa, Amerika
Serikat, pertama kali mempublikasikan metodenya mengenai terapi clubfoot
pada tahun 1963 tetapi belum mendapat sambutan secara luas. Setelah
publikasi dua penelitian yang dilakukan oleh Laaveg dan Ponseti (1980) dan
Cooper & Dietz (1995) maka keraguan para ahli orthopaedi terhadap metode
Ponseti mulai hilang dan perlahan-lahan metode Ponseti menjadi terapi awal
penanganan clubfoot di seluruh dunia. Penelitian oleh Laaveg dan Ponseti
(1980) melaporkan bahwa pada pengamatan terapi terhadap 70 penderita
clubfoot dengan metode Ponseti setelah 10–27 tahun setelah tindakan.
Hasilnya menunjukkan bahwa 88,5% kaki dengan fungsi yang memuaskan
dan 90% penderita menyatakan puas terhadap fungsi dan penampilan kakinya
(Avilucea, 2009; Goksan, 2006; Noam, 2006; Penny, 2005).
Semenjak itu metode nonoperative dengan metode Ponseti untuk
penanganan clubfoot telah diterima sebagai terapi awal dan terbukti efektif
untuk penanganan clubfoot. Tujuan terapi clubfoot adalah untuk mencapai
dan mempertahankan koreksi clubfoot sedemikian rupa sehingga pasien
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
2
memiliki kaki yang fungsional, tidak nyeri, plantigrade, dengan mobilitas
yang baik. Walaupun beberapa penelitian menunjukkan bahwa masalah
ketaatan pasien terhadap pemakaian bracing mempunyai peran meningkatnya
tingkat rekurensi (Avilucea, 2009; Kasser, 2006; Noam, 2006).
Proses terapi metode Ponseti tersebut meliputi serial manipulasi dan
casting setiap minggu untuk mengkoreksi deformitas clubfoot. Cavus
merupakan deformitas yang pertama kali dikoreksi dalam metode Ponseti.
Sedangkan adduksi pada forefoot, dan varus pada hindfoot dikoreksi secara
simultan. Untuk mempertahankan koreksi tersebut, kaki harus dipertahankan
dalam posisi abduksi 70 derajat. Untuk equinus dikoreksi terakhir kali dengan
dorsofleksi kaki setelah adduksi dan varus terkoreksi. Jika dorsofleksi kurang
dari 15 derajat dilakukan tindakan operasi baik open atau percutaneus
Achilles tendo lengthening. Setelah itu, untuk mempertahankan koreksi
deformitas digunakan Foot Abduction Brace yang dipakai full time untuk 2
sampai 3 bulan pertama. Kemudian nap and night time sampai anak umur 2-4
tahun (Ponseti, 1963; Salter, 1999).
Tantangan untuk mendapatkan hasil yang memuaskan dari metode
Ponseti ini tidak hanya tergantung pada koreksi deformitasnya, tetapi juga
bagaimana mencegah rekurensinya. Dari beberapa literatur disebutkan bahwa
faktor-faktor penyebab terjadinya rekurensi clubfoot setelah berhasil diterapi
dengan metode Ponseti antara lain umur dan deformitas kaki pada initial
terapi, tingkat kepatuhan dalam periode bracing, tingkat ekonomi dan
pendidikan orangtua/caregiver dan kemudahan akses ke rumah sakit.
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
3
Penyebab paling sering terjadinya rekurensi adalah ketidaktaatan dalam
periode bracing. Faktor-faktor sosial-ekonomi, kultural dan komunikasi
dokter-orangtua pasien mempunyai pengaruh terhadap tingkat kepatuhan
orangtua dalam periode bracing (Avilucea, 2009). Problematika di negara-
negara miskin dan berkembang berupa kemiskinan, kurangnya pengetahuan
dengan sarana kesehatan yang terbatas, kurangnya tenaga medis yang
memadai menyebabkan keterlambatan penanganan awal untuk penanganan
clubfoot. Kelainan bentuk kaki yang terjadi menjadi lebih berat pada saat
anak mulai belajar berjalan, karena tumpuan beban berat badan terletak pada
sisi lateral dorsum pedis sehingga menambah berat deformitas yang terjadi
(Cooper, 1995; Laaveg, 1980).
Penelitian yang dilakukan oleh Dobbs MB (2007) menunjukkan bahwa
ketidakpatuhan orangtua pasien dan tingkat pendidikan orangtua merupakan
faktor resiko yang signifikan terhadap tingkat rekurensi clubfoot setelah
mendapat terapi metode Ponseti. Sedangkan Avilucea (2009) menyebutkan
jarak antara rumah pasien dengan rumah sakit dan tingkat pendidikan
orangtua kurang dari sama dengan SMA mempunyai pengaruh yang
bermakna terhadap tingkat kegagalan metode Ponseti. Goksan (2006) juga
menyebutkan bahwa kepatuhan orangtua terhadap Foot Abduction Brace
merupakan faktor resiko yang paling berpengaruh terhadap rekurensi
(Avilucea, 2009; Dobbs, 2007; Goksan, 2006).
Penelitian ini dimaksudkan untuk mengetahui karakteristik penderita
clubfoot yang datang ke Klinik Clubfoot RSO Prof. Dr. dr. R. Soeharso
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
4
Surakarta serta mengevaluasi faktor-faktor yang berpengaruh terhadap
terjadinya rekurensi (predictive factors) pada penderita clubfoot yang datang
ke Klinik Clubfoot RSO Prof. Dr. dr. R. Soeharso Surakarta setelah berhasil
diterapi dengan metode Ponseti yang dilakukan di Klinik Clubfoot RSO Prof.
Dr. dr. R. Soeharso Surakarta.
1.2 RUMUSAN MASALAH
Berdasarkan latar belakang diatas, maka peneliti merumuskan masalah
penelitian sebagai berikut:
Bagaimana hubungan faktor-faktor prediksi rekurensi penderita clubfoot
(umur dan severity saat mulai terapi, kepatuhan orangtua/caregiver dalam
periode bracing, tingkat ekonomi dan pendidikan orangtua/caregiver,
kemudahan akses ke Rumah Sakit) yang datang ke Klinik Clubfoot RSO
Prof. Dr. dr. R. Soeharso Surakarta terhadap kejadian rekurensi penderita
clubfoot setelah berhasil ditangani dengan metode Ponseti di Klinik Clubfoot
RSO Prof. Dr. dr. R. Soeharso Surakarta?
1.3 TUJUAN PENELITIAN
Mengetahui hubungan faktor-faktor prediksi rekurensi penderita
clubfoot (umur dan severity saat mulai terapi, kepatuhan orangtua/caregiver
dalam periode bracing, tingkat ekonomi dan pendidikan orangtua/caregiver,
kemudahan akses ke Rumah Sakit) yang datang ke Klinik Clubfoot RSO
Prof. Dr. dr. R. Soeharso Surakarta terhadap kejadian rekurensi penderita
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
5
clubfoot setelah berhasil ditangani dengan metode Ponseti di Klinik Clubfoot
RSO Prof. Dr. dr. R. Soeharso Surakarta.
1.4 MANFAAT PENELITIAN
1.4.1 Penelitian ini akan memberikan informasi mengenai faktor-faktor
prediksi rekurensi penderita idiopathic clubfoot (umur dan severity
saat mulai terapi, kepatuhan orangtua/caregiver dalam periode
bracing, tingkat ekonomi dan pendidikan orangtua/caregiver,
kemudahan akses ke Rumah Sakit) yang datang ke Klinik Clubfoot
RS Orthopaedi Prof. Dr. dr. R. Soeharso Surakarta.
1.4.2 Penelitian ini dapat dipakai sebagai data awal untuk melakukan
penelitian-penelitian selanjutnya mengenai penanganan clubfoot di
RSO Prof. Dr. dr. R. Soeharso Surakarta serta di Indonesia pada
umumnya.
1.4.3 Penelitian ini dapat dipakai sebagai data pembanding bagi
penelitian-penelitian mengenai penanganan clubfoot di institusi
kesehatan lainnya di Indonesia.
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
6
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Kajian Teori
2.1.1 Clubfoot
Istilah clubfoot mengacu pada kelainan kongenital pada kaki dengan
deformitas yang kompleks yang terdiri dari 4 komponen, yaitu equinus dari
hindfoot, aduksi dari midfoot, varus pada sendi subtalar dan juga cavus (Ponseti,
2000). Clubfoot sering berkaitan dengan kelainan neuromuskuler dan sindroma-
sindroma lain yang menyertainya. Ada beberapa kelainan dan sindrom
neuromuskuler yang sering terjadi bersamaan dengan clubfoot, misalnya
Arthrogryposis multiplex congenital, Diastropic dysplasia, Streeter’s dysplasia
(constriction band syndrome), Freeman-Sheldon syndrome, Mobius syndrome,
Cerebral palsy, Spina bifida. Sedangkan pada keadaan idiopatic clubfoot biasanya
digunakan untuk menggambarkan suatu kelainan muskuloskeletal yang berdiri
sendiri tanpa kelainan lain yang menyertainya (Baety, 2003; Cummings, 2002).
2.1.1.1 Insidensi
Clubfoot merupakan kelainan yang paling sering ditemukan dibandingkan
dengan kelainan kongenital orthopedi lainnya dan diperlukan perawatan yang
intensif. Insidensi clubfoot bervariasi dari 0,6 per 1000 di Asia dan 0,9 per 1000
di Australia sampai lebih dari 6,8 per 1000 di Hawai, Polynesia dan Maoris.
Insidensi pada bayi laki-laki lebih banyak dari pada bayi perempuan, dilaporkan
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
7
angka kejadian sampai dengan 4:1. Kasus bilateral sampai dengan 50% kasus
(Tachdjian, 1990).
2.1.1.2 Etiologi
Sampai sekarang belum ada teori yang memuaskan untuk menjelaskan
penyebab clubfoot. Teori-teori yang telah dipublikasikan yaitu (Cummings, 2002):
1) Faktor Genetik
Insiden clubfoot bervariasi sesuai dengan ras dan jenis kelamin.
Saudara kandung dari anak yang menderita clubfoot memiliki faktor resiko
terjadinya clubfoot 3 kali lipat. Clubfoot pada anak kembar monozigot, angka
kejadiannya 32,5% sedangkan yang dizigot hanya 2,9%. Hal ini
menggambarkan bahwa clubfoot sebagian dipengaruhi oleh faktor genetik.
2) Anomali Histologi
Semua jaringan lunak pada clubfoot mengalami kelainan. Isaacs et al
mengidentifikasi abnormalitas dari struktur-struktur otot. Handelsman dan
Badalamente menunjukkan peningkatan perbandingan serabut otot tipe I:II
dibandingkan yang normal 1:2 sampai 7:1. Sedangkan Ippolito menyebutkan
terjadi deformitas pada talus, dengan angulasi neck talus ke medialdan rotasi
dari body talus. Disertai juga adanya deformitas calcaneus yang mengalami
rotasi dan miring ke medial. Deformitas ini menyebabkan varus pada hindfoot.
Ippolito dan Ponseti mempublikasikan teori bahwa adanya retraksi
fibrosis pada otot distal betis. Deitz et al mengidentifikasi adanya penurunan
jumlah sel dan sitoplasma pada selubung tendon tibialis posterior
dibandingkan selubung tendon tibialis anterior, hal ini menjelaskan adanya
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
8
ganguan pertumbuhan regional. Zimny et al, menjelaskan dalam studi elektron
mikroskopisnya meneliti fascia medial dan lateral pada kaki clubfoot bahwa
myofibroblas penyebab kontraktur dan deformitas. Sano et al, melakukan
analisis imunohistokimia dan studi mikroskopis elektron mengenai biopsi
terhadap 41 spesimen dari pasien clubfoot umur 6 bulan-30 bulan menjelaskan
adanya protein kontraktil dan degradasi sel dari fibroblas menjadi
myofibroblas yang menyebabkan deformitas pada clubfoot dan penyebab
kekambuhan paling sering setelah dilakukan pembedahan.
3) Anomali Otot
Turco mengidentifikasi anomali otot sekitar 15% pada pasiennya
dengan clubfoot. Porter menjelaskan anomali otot fleksor betis pada 5 anak
dengan clubfoot. Dia juga mengamati pasien-pasien dengan anomali otot
memiliki frekuensi lebih besar terjadinya clubfoot.
4) Anomali vaskuler
Investigasi arteriografi pada anak dengan clubfoot menunjukkan
adanya hipoplasia arteri tibialis anterior atau dorsalis pedis atau arteri tibialis
posterior pada kebanyakan kasus. Meskipun hal ini masih belum jelas apakah
merupakan penyebab primer atau sekunder.
2.1.1.3 Patogenesis
Clubfoot merupakan deformitas yang komplek pada kaki dan tungkai
bawah dengan variasi struktur anatomi yang luas. Identifikasi pada jaringan-
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
11
4) Tibia
Tibia sedikit mengalami internal rotasi kira-kira 10%.Internal rotasi
tibia ini tertutupi oleh pergeseran fibula ke posterior sehingga memberikan
gambaran seolah-olah kaki eksternal rotasi.
5) Sendi Ankle
Deviasi talus dan posisi calcaneus yang equinus menyebabkan talus
terdorong ke depan pada mortise. Sepertiga permukaan sendi talus tidak
berartikulasi.
6) Perubahan jaringan lunak
Jaringan lunak disisi anteromedial dan posterolateral talus
memendek. Semua jaringan termasuk kulit, ligamen, tendon, otot, pembuluh
darah dan saraf mengkerut. Penelitian histologi pada jaringan ini
membuktikan adanya perubahan-perubahan pada pasien clubfoot, tetapi tidak
terjadi pada fetus. Hal ini menjelaskan bahwa perubahan-perubahan tersebut
merupakan proses sekunder. Struktur yang paling sering terjadi pemendekan
yaitu ligamen fibulocalcaneal posterior dan ligamen talocalcaneal, kapsul
sendi talonavicular, ligamen talocalcaneonavicular, tendon tibialis posterior
dan fibrotik ligamen pada perpotongan tendon flexor hallucis longus dan
flexor digitorum longus. Tanda lain yang jelas adalah atrofi otot betis.
Ukuran otot-otot betis berkorelasi sebaliknya dengan derajat
deformitasnya. Sintesis kolagen yang berlebihan pada ligamen, tendon, otot
bisa terus sampai anak berumur 3-4 tahun dan bisa saja kambuh.
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
12
2.1.1.5 Diagnosis clubfoot
Bayi baru lahir sering terjadi clubfoot karena posisi intrauteri yang akan
terkoreksi spontan dalam beberapa hari atau minggu. Pada bayi normal, kaki
dapat didorsofleksikan dan dieversikan sampai ibu jari menyentuh crista tibia,
sedangkan pada clubfoot tidak bisa (Ponseti, 2003).
Pemeriksaan dilakukan pada posisi anak tengkurap untuk menilai sisi
plantar nya dan supine untuk mengevaluasi internal rotasi dan varus. Jika anak
bisa berdiri, dievaluasi apakah kakinya plantigrade, tumit weight bearing apakah
dalam posisi varus, valgus, atau netral (Solomon, 2001).
2.1.1.6 Metode Ponseti
2.1.1.6.1 Garis besar metode Ponseti adalah (Ponseti, 2003) :
1) Tahap pertama koreksi metode Ponseti dengan mengkoreksi cavus yang
terjadi karena forefoot lebih pronasi dibandingkan midfoot, sehingga
koreksinya dengan melakukan supinasi forefoot sampai sejajar dengan
midfoot.
2) Semua deformitas clubfoot harus dikoreksi secara simultan dengan
equinus dikoreksi terakhir kali.
3) Setelah kaki dalam keadaan supinasi, kemudian dilakukan abduksi
dengan lembut dan bertahap dengan fulcrum pada ostalus, dengan cara
melakukan penekanan sisi lateral caput talus untuk menghindari rotasi
pada ankle.
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
13
4) Secara spontan varus dan supinasi akan terkoreksi jika seluruh kaki sudah
dapat dilakukan abduksi maksimal pada eksternal rotasi sendi subtalar.
Kaki tidak boleh dipronasikan.
5) Setelah semua prosedur tercapai, equinus dapat dikoreksi dengan
melakukan dorsofleksi pada kaki. Seringkali diperlukan tenotomi subkutan
tendo Achilles untuk koreksi equinus.
2.1.1.6.2 Tahapan penanganan metode Ponseti (Ponseti, 2000) :
1) Persiapan
Diawali dengan menenangkan anak dengan botol susu atau menyusu pada
ibu, jika memungkinkan didampingi asisten yang berpengalaman.
2) Manipulasi dan casting
Hal ini dimulai segera mungkin setelah anak lahir. Anak dibuat nyaman.
Biarkan anak minum selama manipulasi dan proses casting. Ponseti
merekomendasikan penggunaan bahan gips karena lebih murah dan
mudah dibentuk dibanding dengan fiberglass.
3) Mengkoreksi Cavus
Langkah pertama dalam metode Ponseti yaitu mengkoreksi cavus dengan
memposisikan forefoot dalam satu kesegarisan dengan hindfoot.
Cavusterjadi karena pronasi dari forefoot dibandingkan dengan hindfoot.
Cavus ini hampir selalu lunak pada bayi baru lahir dan hanya
membutuhkan elevasi jari dan metatarsal I untuk mendapatkan arcus
longitudinal kaki yang normal. Forefoot disupinasikan sampai dapat
melihat permukaan plantar pedis yang normal, tidak boleh terlalu tinggi
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
14
atau terlalu datar. Kesegarisan forefoot dengan hindfoot untuk
mendapatkan arcus kaki yang normal sangat penting untuk melakukan
abduksi yang efektif dari kaki untuk dapat mengkoreksi adductus dan
varus.
4) Melokalisasi Caput Talus
Sebagai contoh, clubfoot pada kaki kanan. Pertama, palpasi malleolus
medial dengan ibu jari dan jari telunjuk tangan kanan pemeriksa
sedangkan tangan kiri memegang ibu jari dan metatarsal yang lain.
Kemudian, geser ibu jari dan jari telunjuk dari tangan kanan ke depan
sampai dapat meraba caput talus di depan pergelangan kaki. Karena os
naviculare bergeser ke medial dan tuberositasnya hampir kontak dengan
malleolus medial sehingga dapat meraba penonjolan dari bagian lateral
caput talus di depan malleolus lateralis. Bagian anterior dari os calcaneus
dapat diraba dibawah caput talus.
5) Manipulasi
Manipulasi dilakukan kira-kira selama 10 menit. Tumit jangan dipegang
supaya calcaneus bisa ter-abduksi. Tindakan manipulasi terdiri dari
abduksi dari kaki dengan caput talus yang distabilisasi. Untuk
mengkoreksi kelainan ini, kita harus dapat mendeteksi caput talus yang
menjadi fulcrum. Semua komponen dari deformitas clubfoot (kecuali
equinus) dikoreksi secara simultan.
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
15
6) Memasang padding
Pasang padding yang tipis saja supaya memudahkan molding. Kaki
dipertahankan dalam posisi koreksi yang maksimal dengan memegang ibu
jari dan dengan menekan caput talus selama pemasangan gips.
7) Pemasangan Gips.
Tahap pertama gips dipasang dimulai dengan 3 atau 4 putaran pada jari
kaki kemudian bergerak ke proksimal sampai di bawah lutut dan
kemudian dilanjutkan sampai paha. Kaki dipegang dengan ibu jari dan
gips diputar di atas jari-jari pemeriksa agar tersedia ruang yang cukup.
Tidak boleh melakukan koreksi secara paksa menggunakan gips dengan
menekan terus menerus caput talus menggunakan ibu jari, tapi tekan dan
lepas secara berulang untuk mencegah decubitus. Molding gips diatas
caput talus sambil memegang kaki pada posisi yang telah dikoreksi. Ibu
jari dari tangan kiri membentuk gips pada caput talus sedangkan tangan
kanan menjaga kaki depan dalam supinasi. Arcus kaki dibentuk supaya
tidak terjadi flatfoot atau rocker-bottom deformity. Proses molding ini
hendaknya merupakan proses yang dinamik, sehingga harus sering
menggerakan jari-jari untuk mencegah tekanan yang berlebihan pada satu
lokasi. Kemudian gips dilanjutkan ke paha. Pasang padding pada
proksimal paha untuk mencegah iritasi pada kulit. Gips dapat dipasang
berulang pada sisi anterior lutut secara bolak-balik supaya tidak terjadi
penumpukan gips pada daerah fossa poplitea, yang akan mempersulit
pelepasan gips.
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
16
Gambar 2. Pemasangan gips sampai paha
(Hefti Pediatric Orthopedics in Practise.Springer, Verlag Berlin
Heidelberg. 2007)
Pertahankan gips pada sisi plantar pedis untuk menyangga jari-jari dan
bagian dorsal dipotong sampai sendi metatarsophalangeal sehingga sisi
dorsum dari semua jari-jari kaki dapat ekstensi penuh. Kaki dalam posisi
equinus, dan kaki depan dalam keadaan supinasi.
8) Ciri dari abduksi yang adekuat (Ponseti, 2003) :
(1) Dapat dipalpasi processus anterior dari calcaneus yang ter-abduksi
keluar dari bawah ostalus.
(2) Derajat abduksi kurang lebih 60° terhadap bidang frontal dari tibia.
(3) Calcaneus posisinya netral atau sedikit valgus. Hal ini dievaluasi
dengan cara meraba bagian posterior dari calcaneus.
(4) Yang perlu diingat bahwa kelainan clubfoot merupakan deformitas 3
dimensi dan harus dikoreksi secara simultan dan harus dihindari untuk
mempronasikan kaki.
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
17
Setelah selesai pemasangan gips, kaki akan tampak koreksi berlebihan
dalam posisi abduksi dibandingkan kaki yang normal. Hal ini bukan over
koreksi tetapi merupakan koreksi penuh abduksi maksimal normal
(Ponseti, 2003).
9) Tenotomy
Indikasi tenotomy adalah apabila dorsofleksi sendi ankle masih kurang
dari 100 dari posisi netral. Sedangkan cavus, adduktus dan varus sudah
terkoreksi. Tenotomy dilakukan dengan cara memasukkan pisau dari sisi
medial, langsung ke anterior dari tendon Achilles. Bagian datar dari pisau
sejajar dengan tendon. Tendon sheath tidak dideseksi dan dibiarkan utuh.
Pisau kemudian diputar, sehingga bagian tajam pisau berada di depan
tendon. Kemudian pisau digerakkan sedikit ke posterior dan dirasakan
sebagai “pop” saat pisau memotong seluruh tendon. Dorsofleksi akan
bertambah 15º-20º setelah di tenotomy (Ponseti, 2003).
10) Gips setelah tenotomy
Setelah dilakukan koreksi deformitas equinus dengan tenotomy, gips
terakhir dipasang dengan kaki posisi abduksi 60°-70 dari bidang frontal,
dan 15 dorsofleksi. Kemudian gips dipertahankan sampai 3 minggu. Jika
gip rusak dapat diganti sebelum 3 minggu. Pasien dapat pulang dan obat
analgetik jarang diperlukan. Ini adalah gips terakhir yang diperlukan
dalam program terapi clubfoot. Setelah 3 minggu, gips dilepas, dan
dorsofleksi 200
bisa dilakukan karena tendon sudah healing. Kaki siap
untuk dipasang brace (Ponseti, 2003).
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
18
11) Periode Bracing
Setelah pengegipan terakhir, metode Ponseti kemudian dilanjutkan
dengan periode bracing untuk mempertahankan posisi kaki dalam abduksi
dan dorsofleksi. Alat bracing terdiri dari batang logam yang direkatkan
pada sepatu dengan ujungnya yang terbuka. Sudut yang dibentuk dalam
abduksi diperlukan untuk menahan abduksi kaki agar tidak kembali ke
posisi adduksi. Jaringan lunak pada sisi medial dapat tetap meregang jika
bracing dilakukan setelah pengegipan. Dalam periode ini lutut dibiarkan
bebas, supaya anak dapat menendang kaki kedepan umtuk
mengkonstraksikan otot-otot gastrosoleus. Alat tersebut kemudian
dilengkungkan 5°-10° ke arah menjauh dari anak untuk menahan
dorsofleksi dari kaki (Ponseti, 2003).
Periode bracing ini harus dipertahankanfulltime selama 3 bulan pertama
setelah gips terakhir dilepas. Setelah itu dipakai selama 12 jam pada waktu
malam dan 2-4 jam pada waktu siang. Sehingga total pemakaian 14-16
jam dalam sehari sampai anak berusia 3-4 tahun (Zionts, 2010).
12) Follow up
Orangtua pasien dianjurkan untuk kembali kontrol dalam 10-14 hari untuk
memonitor penggunaan brace. Jika bracing berjalan baik, maka kontrol
dapat dilakukan 3 bulan lagi (Ponseti, 2003).
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
19
2.1.1.7 Klasifikasi Clubfoot
Perbandingan hasil terapiClubfoot sulit dilakukan oleh karena
kurangnya sistem yang bisa digunakan secara luas dan seragam yang bisa
menggambarkan derajat deformitas awalnya serta hasil dari terapi. Diantara
sekian banyak sistem adalah penilaian menurut Pirani & Diméglio
berdasarkan skoring dari pemeriksaan klinis tanpa radiologis atau pemeriksaan
khusus yang lain (Ponseti, 2003; Richard, 2008).
Gambar 3. Skoring clubfoot menurut Diméglio
(Tachdjian MO. Tachdjian Pediatric Orthopedics.Second Edition. WB Saunders
Company,1990.)
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
20
Klasifikasi derajat clubfoot menurut Diméglio
(Tachdjian MO. Tachdjian Pediatric Orthopedics.Second Edition. WB Saunders
Company,1990)
Klasifikasi Clubfoot menurut Ponseti (Ponseti, 2003) :
1. Untreated : di bawah umur 2 tahun
2. Neglected : tidak mendapat treatment di atas umur 2 tahun
3. Corrected : telah dikoreksi dengan manajemen Ponseti
4. Recurrent : Supinasi dan equinus setelah sebelumnya dapat terkoreksi
dengan baik
5. Resistant : Stiff clubfoot, seperti yang sering terlihat bersamaan dengan
syndrom (arthrogryposis)
6. Complex : awalnya di-treatment dengan metode selain manajemen Ponseti
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
21
2.1.2 Faktor-Faktor Prediksi Rekurensi Metode Ponseti
Metode Posenti merupakan tindakan yang tepat dan efektif dalam
penanganan clubfoot. Tantangan untuk mencapai hasil yang memuaskan dengan
metode ini tidak semata-mata terletak pada koreksi deformitasnya saja, tetapi
bagaimana mencegah terjadinya kekambuhan. Kekambuhan dapat terjadi dalam
setiap tahap proses terapi metode Ponseti. Biasanya kekambuhan terjadi pada
tahap bracing sebagai akibat ketidakpatuhan. Teknik Ponseti memerlukan
kepatuhan dan ketelitian dalam perawatan baik oleh dokter maupun orangtua
pasien. Penelitian yang dilakukan oleh Avilucea (2009), menunjukkan bahwa
tingkat kepatuhan orangtua pasien terhadap penggunaan orthose abduksi
berperan penting dalam keberhasilan terapi (Haft, 2007; Ponseti, 2009).
Keberhasilan metode Ponseti tidak hanya ditentukan pada koreksi awal
pengegipan, tetapi juga edukasi orangtua dan keluarga pasien terhadap
pemakaian brace dalam jangka lama untuk mempertahankan koreksi clubfoot.
”Ketidakpatuhan” dalam pemakaian brace sulit untuk dideteksi, sebagai contoh
pada beberapa bayi dimana terjadi kekambuhan dikarenakan ukuran brace yang
sudah terlalu sempit dan menjadi tidak nyaman sehingga bayi sering menangis
karena merasa tidak nyaman terhadap brace tersebut, sehingga terdapat
kecenderungan orangtua pasien untuk melepas brace tersebut. Tanpa brace, kaki
dengan clubfoot akan menjadi lebih kaku dan memperbesar resiko kambuh
(Ramirez, 2011).
Avilucea (2009) dalam penelitiannya mengatakan bahwa faktor kultural
dan juga jarak rumah pasien terhadap rumah sakit memberikan dampak terhadap
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
22
outcome terapi. Selain faktor tersebut, keluarga dengan penghasilan per tahun ≤
$20.000, orangtua tunggal, tidak mempunyai asuransi dan tingkat pendidikan
orangtua sampai tingkat SMA atau kurang mempunyai pengaruh terhadap
kekambuhan. Sedangkan untuk faktor intrinsik seperti umur pada saat dimulai
terapi dan initial severity tidak mempengaruhi tingkat kekambuhan. Seperti
dalam penelitian Dobbs MB (2007) dan Siapkara A (2007) yang menyebutkan
meskipun adanya kecenderungan resiko kekambuhan meningkat pada pasien
dengan derajat deformitas pada awal mulai terapi very severe (grade IV), tetapi
dalam penelitiannya didapatkan prevalensi kekambuhan tidak tergantung pada
derajat deformitas dan umur pasien saat mulai terapi atau apakah pasien sudah
mendapat terapi pengegipan sebelumnya (Dobss, 2007; Ponseti, 2009; Siapkara,
2007).
Jarak antara rumah dengan Rumah Sakit juga merupakan salah satu
faktor resiko kekambuhan. McElroy T (2007) melaporkan penelitiannya di
Uganda, meskipun biaya perawatan metode Ponseti sudah mendapat asuransi,
biaya transportasi setiap minggu menjadi hambatan dalam terapi clubfoot dengan
metode ini. Biaya transportasi dan akomodasi akan meningkat dengan semakin
jauhnya jarak rumah ke Rumah Sakit. Pada pasien dengan keluarga yang tingkat
ekonominya tidak mampu, hal ini akan menurunkan tingkat kepatuhan orangtua
pasien untuk kontrol setiap minggunya sehingga meningkatkan resiko
kekambuhan (McElroy, 2007).
Faktor lain adalah beberapa orangtua menyebutkan kesulitan pada waktu
memandikan anak, toilet, memakaikan baju selama tahap pengegipan. Hal
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
23
tersebut membuat beberapa orangtua pasien tidak nyaman dan konsekuensinya
mereka ragu-ragu bahkan berhenti melanjutkan terapi. Komunikasi antara dokter
dengan orangtua pasien juga merupakan faktor yang harus diperhatikan karena
hal ini berguna juga bagi dokter ahli untuk dapat mengetahui kebutuhan,
keraguan dan kepercayaan orangtua pasien terhadap proses terapinya. Pentingnya
menjelaskan ke orangtua pasien untuk tetap mengikuti protokol terapi metode
Ponseti merupakan salah satu faktor untuk meningkatkan keberhasilan metode
Ponseti (Alves, 2009).
Beberapa hal yang perlu dipahami oleh orangtua/caregiver antara lain
(Bridgens, 2011):
1) Orangtua/caregiver pasien harus mengerti pentingnya pemakaian bracing dan
mengapa harus dipakai dalam jangka lama (sampai anak umur 2-4 tahun).
2) Untuk pasien dalam tahap nap and night bracing harus dipahami bahwa
memakai brace pada saat tidur siang dan malam merupakan suatu rutinitas
dan tidak boleh berhenti.
3) Brace harus pas dengan ukuran kaki dan nyaman dipakai dan juga lebarnya
bar harus cocok (selebar bahu pasien). Jika ada keluhan mengenai brace,
orangtua harus segera kembali kontrol ke klinik Clubfoot.
Penelitian lain yang dilakukan oleh Zionts (2010) juga mengatakan
bahwa penyebab utama kekambuhan adalah ketidakpatuhan dalam periode
bracing. Faktor lain seperti status sosial ekonomi, adat-istiadat daerah setempat,
tingkat pendidikan orangtua pasien dan komunikasi antara dokter dan orangtua
pasien juga berpengaruh terhadap tingkat kepatuhan pemakaian brace. Alasan
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
24
lain yang mempengaruhi ketidakpatuhan terhadap pemakaian brace, orangtua
pasien tidak memahami pentingnya pemakaian brace dalam keberhasilan terapi
(Zionts, 2010).
Ponseti mengatakan penyebab tersering kekambuhan adalah
ketidakpatuhan terhadap program pemakaian bracing setelah dilakukan
tenotomy. Morcuende juga mengatakan bahwa angka kekambuhan mencapai 6%
pada pasien dengan keluarga yang patuh dan meningkat lebih dari 80% pada
pasien dengan keluarga yang tidak patuh. Pada pasien dengan keluarga yang
patuh dalam program bracing, kekambuhan disebabkan karena
ketidakseimbangan otot-otot kaki (Haft, 2007; Ramirez, 2011).
Ketika dokter ahli mengetahui karakteristik pasien dan faktor-faktor
demografi keluarga pasien yang mempunyai faktor resiko kekambuhan setelah
berhasil diterapi dengan metode Ponseti, dapat diatasi dengan penyuluhan yang
lebih intensif terhadap orangtua pasien dan perlu dilakukannya kunjungan rumah
untuk deteksi dini ketidakpatuhan orangtua pasien terutama pada saat periode
bracing. Apakah hal tersebut secara efektif dapat mengurangi tingkat
kekambuhan dan dapat meningkatkan outcome terapi clubfoot dengan metode
Ponseti masih menjadi pokok pembahasan pada penelitian-penelitian yang akan
datang (Bridgens, 2011).
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
25
2.2 Kerangka Pemikiran
Idiopathic Clubfoot
KelainanAnatomi
Metode Ponseti
Faktor-faktor Prediksi
- Deltoid ligament, tibionavicular, tibialis
posterior menebal
- Serabut kolagen bergelombang dan padat
- Ligamen kaya akan kolagen , lebih seluler
(sintesis kolagen yang berlebihan)
- Navicularmedial displaced
- Calcaneus adduksi inversi di bawah talus
- Sendi tarsal fungsional interdependent
- Koreksi simultan bertahap ke arah abduksi
- Counterpressure lateral talus
- Stretching tiap 5-7 hari
- Tulang, sendi akan remodelling akibat respon
stimulasi mekanik
Rekurensi
- Severity clubfootsaat mulai terapi
- Usia saat mulai terapi
- Kepatuhan periodebracing
- Kemudahan akses ke Rumah Sakit
- Tingkat pendidikan
orangtua/caregiver
- Tingkat ekonomi
orangtua/caregiver
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
26
2.3 Hipotesa
Ada hubungan faktor-faktor prediksi rekurensi (umur dan severity saat
mulai terapi, kepatuhan orangtua/caregiver dalam periode bracing, tingkat
ekonomi dan pendidikan orangtua/caregiver, kemudahan akses ke Rumah
Sakit) terhadap kejadian rekurensi pada pasien clubfoot setelah berhasil
diterapi dengan metode Ponseti.
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
27
BAB III
METODE PENELITIAN
3.1 Desain Penelitian
Penelitian ini merupakan observasional analitik dengan menggunakan
rancangan cross-sectional.
3.2 Waktu dan Tempat Penelitian
3.2.1 Lokasi Penelitian
Lokasi penelitian adalah Klinik Clubfoot Rumah Sakit Ortopedi Prof.Dr.
dr. R.Soeharso Surakarta.
3.2.2 Waktu Penelitian
Penelitian dilakukan pada bulan Januari 2013 – Juli 2013
3.3 Populasi dan sampel penelitian
3.3.1 Populasi yang digunakan adalah semua pasien dengan idiopathic
clubfoot yang diterapi dengan metode Ponseti di Klinik Clubfoot RSO
Prof. Dr. dr. R. Soeharso Surakarta dari Juli 2012 – Desember 2012.
3.3.2 Pengambilan sampel dilakukan pada semua penderita idiopathic
clubfoot yang datang di Klinik Clubfoot RSO Prof. Dr. dr.R. Soeharso
Surakarta yang memenuhi kriteria inklusi dengan menggunakan
rumus (Dahlan S, 2013) :
2x
n = besar sampel
Zα = deviat baku dari kesalahan tipe I (1,96)
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
28
Zβ = deviat baku dari kesalahan tipe II (0,84)
OR = odds rasio minimal yang dianggap bermakna (2)
Px = proporsi pajanan atau proporsi faktor risiko (50%)
Py = proporsi efek atau proporsi variabel terikat (50%)
Sehingga dalam penelitian ini sampel yang akan digunakan sebesar
100 pasien.
3.4 Kriteria Inklusi dan Eksklusi
3.4.1 Kriteria inklusi:
1. Pasien dengan idiopathic clubfoot yang datang di poliklinik
2. Pasien sudah mendapat terapi minimal 6 bulan (periode bracing).
3.4.2 Kriteria Eksklusi:
1. Drop out selama terapi
2. Pasien dengan syndromic clubfoot
3. Catatan mengenai kriteria yang akan dinilai tidak lengkap
4. Menolak dijadikan sampel penelitian
3.5 Rancangan penelitian
Rekurensi
Metode Ponseti
Faktor Internal :
Severity clubfootsaat
mulai terapi
Usia saat mulai
terapi
Faktor Eksternal
Kepatuhan periodebracing
Kemudahan akses ke
Rumah Sakit
Tingkat pendidikan
orangtua/caregiver
Tingkat ekonomi
orangtua/caregiver
IDIOPATHIC CLUBFOOT
Uji Statistik
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
29
3.6 Variabel Penelitian
3.6.1 Variabel bebas : faktor-faktor penyebab rekurensi
3.6.2 Variabel tergantung : kejadian rekurensi
3.7 Definisi Operasional Variabel Penelitian
3.7.1 Faktor-faktor penyebab rekurensi adalah suatu kondisi yang dapat
menyebabkan kambuhnya kembali clubfoot yang telah berhasil
diterapi dengan metode Ponseti, antara lain umur dan severity saat
mulai terapi, kepatuhan orangtua/caregiver dalam periode bracing,
tingkat pendidikan dan ekonomi orangtua/caregiver, kemudahan akses
ke rumah sakit.
3.7.1.1 Umur
- Definisi : umur penderita pada saat pertama kali dilakukan
manipulasi dan casting metode Ponseti di Klinik
Clubfoot RSO Prof.Dr.dr.R.Soeharso Surakarta
- Alat ukur : rekam medis
- Satuan : bulan
- Skala : interval
3.7.1.2 Severity clubfoot
- Definisi : derajat deformitas clubfoot yang diukur pada saat
pertama kali dilakukan manipulasi dan casting
metode Ponseti di Klinik Clubfoot RSO Prof. Dr.
dr.R. Soeharso Surakarta.
- Alat ukur : rekam medis
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
30
- Satuan : ringan, sedang, berat dan sangat berat
- Skala : nominal
3.7.1.3 Kepatuhan orangtua pasien/caregiver dalam periode bracing
- Definisi : ketaatan orangtua/caregiver dalam memenuhi jadwal
kontrol sesuai anjuran dokter ahli
- Alat ukur : rekam medis
- Satuan : patuh dan tidak patuh.
- Skala : nominal
3.7.1.4 Tingkat ekonomi orangtua/caregiver
- Definisi : pendapatan per bulan orangtua pasien dibandingkan
dengan upah minimum regional propinsi Jawa
Tengah
- Alat ukur : wawancara
- Satuan : rendah dan tinggi
- Skala : nominal
3.7.1.5 Tingkat pendidikan orangtua/caregiver
- Definisi :tingkat pendidikan terakhir orangtua pasien/caregiver
- Alat ukur : wawancara
- Satuan : kurang dari sama dengan SMA dan lebih dari SMA.
- Skala : nominal
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
31
3.7.1.6 Kemudahan akses ke rumah sakit
- Definisi : kemudahan penderita untuk datang ke rumah sakit
yang ditentukan oleh infrastruktur, adanya biaya dan
transportasi.
- Alat ukur : wawancara
- Satuan : mudah dan tidak mudah
- Skala : nominal
3.7.2 Rekurensi
- Definisi : kambuhnya deformitas kaki yang ditandai dengan
berkurangnya dorsofleksi ankle joint dan valgusheel yang
membutuhkan pengulangan manipulasi dan pengegipan
(casting) atau membutuhkan tindakan pembedahan
(Dobbs, 2007).
Ankle dorsoflexion : adalah gerakan ankle pada bidang
sagital ke anterior mendekati permukaan anterior tibia.
Valgus heel : diukur dari posterior, adalah gerakan
calcaneus ke arah lateral terhadap talus.
- Alat ukur : goniometer
- Satuan : ya dan tidak.
- Skala : nominal
3.8 Instrumen penelitian
3.8.1 Lembar instrumen Pengumpulan data
3.8.2 Alat dan bahan : rekam medis dan goniometer
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
32
3.9 Cara pengumpulan data
3.9.1 Pasien di seleksi sesuai dengan kriteria inklusi, dilakukan informed
consent, dicatat dalam lembar pengumpulan data.
3.9.2 Data diambil dari catatan medis penderita yang berkunjung ke Klinik
Clubfoot RSO Prof.Dr.dr.R.Soeharso Surakarta.
3.9.3 Dilakukan analisa data.
3.10 Etika penelitian
Subyek penelitian akan diberikan penjelasan tentang maksud dan
tujuan penelitian sebelum penelitian dilakukan. Semua informasi dan data
yang didapatkan hanya digunakan untuk keperluan penelitian dan dijaga
kerahasiaannnya. Sebagai bukti bahwa responden bersedia mengikuti
penelitian maka sebelumnya diminta untuk menandatangani lembar
persetujuan mengikuti penelitian (informed consent). Sebelum penelitian
dilakukan, peneliti mengajukan permohonan ethical clearance ke komisi etik
RSO Prof. Dr. dr. R. Soeharso Surakarta.
3.11 Analisa data
3.11.1 Data demografi dinyatakan dalam prosentase dan perbandingan
3.11.2 Uji regresi logistic ganda untuk mengetahui seberapa besar pengaruh
masing-masing faktor resiko terhadap kejadian rekurensi dan dapat
diketahui probabilitas terjadinya rekurensi (level significance :
p<0.05).
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
33
BAB IV
HASIL DAN PEMBAHASAN
4.1 HASIL
Dari penelitian yang dilakukan di Klinik Clubfoot RSO Prof. Dr. dr. R. Soeharso
Surakarta, antara tanggal 1 Januari 2013 sampai 31 Juli 2013 didapatkan hasil penelitian 100
pasien.
4.1.1 Distribusi Jenis kelamin
Distribusi jenis kelamin dapat dilihat pada grafik 1.
Grafik 1. Prosentase jenis kelamin
66% (laki-laki)
34% (perempuan)
Distribusi Jenis Kelamin
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
34
4.1.2 Distribusi Sisi Kaki
Distribusi sisi kaki dapat dilihat pada grafik 2.
Grafik 2. Prosentase Sisi Kaki
4.1.3 Distribusi Umur
Dari 100 pasien didapatkan rentang umur saat pertama kali dimulai terapi antara 1
minggu hingga 6 tahun. Frekuensi umur terbanyak saat mulai terapi adalah pada usia 0-3
bulan sebanyak 52 pasien (52%).
Grafik 3. Distribusi Umur
39% (bilateral)
61% (unilateral)
Distribusi Sisi Kaki
0
10
20
30
40
50
60
0-3 Bulan 3,1-6Bulan
6,1-9Bulan
9,1-12Bulan
> 12 Bulan
52
20
8 6
14
Distribusi Umur
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
35
Pengaruh umur saat mulai terapi terhadap rekurensi menggunakan analisis regresi
logistic berganda didapatkan hasil signifikansi 0,992 (p ≥ 0,05). Hasil ini menunjukkan
bahwa umur pasien saat mulai terapi tidak berpengaruh secara signifikan terhadap tingkat
rekurensi. Nilai konstanta Beta adalah -1,802. Tanda negatif menunjukkan bahwa semakin
muda kelompok umur saat mulai terapinya maka tingkat rekurensinya akan semakin kecil.
Besarnya pengaruh umur saat mulai terapi terhadap tingkat rekurensi sebesar 6,478.
4.1.4 Distribusi Tingkat Severity
Frekuensi tingkat severity saat mulai terapi terbanyak adalah kategori very severe
yaitu 52 pasien (52%).
Grafik 4. Distribusi Severity
Pengaruh severity terhadap tingkat rekurensi menggunakan analisis regresi logistic
berganda didapatkan hasil signifikansi 0,940 (p ≥ 0,05). Hasil ini menunjukkan bahwa
tingkat severity tidak berpengaruh secara signifikan terhadap tingkat rekurensi. Nilai
konstanta Beta adalah -0,104. Tanda negatif menunjukkan bahwa semakin ringan derajat
0
10
20
30
40
50
60
Mild Moderate Severe Very Severe
6 11
31
52
Distribusi Severity
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
36
severity maka tingkat rekurensinya akan semakin kecil. Besarnya pengaruh severity terhadap
tingkat rekurensi 0,901.
4.1.5 Distribusi Kepatuhan Dalam Periode Bracing
Dari 100 pasien didapatkan 5 orang (5%) tidak patuh dalam periode bracing.
Grafik 5. Distribusi Kepatuhan Dalam Periode Bracing
Pengaruh kepatuhan dalam periode bracing terhadap tingkat rekurensi menggunakan
analisis regresi logistic berganda didapatkan hasil signifikansi 0,001 (p < 0,05). Hasil ini
menunjukkan bahwa kepatuhan dalam periode bracing berpengaruh secara signifikan
terhadap tingkat rekurensi. Nilai konstanta Beta adalah 5,032. Tanda positif menunjukkan
bahwa semakin patuh dalam periode bracing maka tingkat rekurensinya akan semakin kecil.
Besarnya pengaruh kepatuhan dalam periode bracing terhadap tingkat rekurensi sebesar
153,311 yang berarti bahwa pasien yang orangtuanya tidak patuh dalam periode bracing
memiliki resiko rekuresi 153 kali lipat lebih banyak dibandingkan pasien yang orangtuanya
patuh dalam periode bracing.
0
50
100
Patuh Tidak Patuh
95
5
Distribusi Kepatuhan Dalam Periode Bracing
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
37
4.1.6 Distribusi Kemudahan Akses ke Rumah Sakit
Dari 100 pasien didapatkan 93 orang (93%) mudah aksesnya ke rumah sakit dan 7
orang (7%) tidak mudah aksesnya ke rumah sakit. Dimana jarak yang paling jauh antara
rumah pasien dengan rumah sakit ada 2 orang dari luar pulau Jawa (Lampung dan
Kalimantan Tengah).
Grafik 6. Distribusi Kemudahan Akses ke Rumah Sakit.
Pengaruh kemudahan akses ke rumah sakit terhadap tingkat rekurensi menggunakan
analisis regresi logistic berganda didapatkan hasil signifikansi 0,304 (p ≥ 0,05). Hasil ini
menunjukkan bahwa kemudahan akses ke rumah sakit tidak berpengaruh secara signifikan
terhadap tingkat rekurensi. Nilai konstanta Beta adalah 2,597. Tanda positif menunjukkan
bahwa semakin mudah akses ke rumah sakit maka tingkat rekurensi semakin kecil,
meskipun tidak signifikan. Besarnya pengaruh kemudahan akses ke rumah sakit terhadap
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Mudah Tidak Mudah
93
7
Distribusi Kemudahan Akses ke Rumah sakit
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
38
tingkat rekurensi sebesar 13,419 yang berarti bahwa pasien dengan akses ke rumah sakitnya
tidak mudah memiliki resiko rekuresi 13 kali lipat lebih banyak dibandingkan pasien yang
akses ke rumah sakit mudah.
4.1.7 Distribusi Tingkat Pendidikan Orangtua/Caregiver
Distribusi tingkat pendidikan orangtua/caregiver dapat dilihat pada grafik 7.
Grafik 7. Distribusi Tingkat Pendidikan Caregiver
Pengaruh tingkat pendidikan orangtua/caregiver terhadap tingkat rekurensi
menggunakan analisis regresi logistic berganda didapatkan hasil signifikansi 0,431 (p ≥
0,05). Hasil ini menunjukkan bahwa tingkat pendidikan caregiver tidak berpengaruh secara
signifikan terhadap tingkat rekurensi. Nilai konstanta Beta adalah -1,637. Tanda negatif
menunjukkan bahwa semakin tinggi tingkat pendidikan orangtua/caregiver maka akan
menurunkan tingkat rekurensinya, meskipun tidak signifikan.
0
20
40
60
80
100
Lebih dr SMA Kurang dari samadengan SMA
14
86
Distribusi Tingkat Pendidikan Caregiver
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
39
4.1.8 Distribusi Tingkat Ekonomi Orangtua/Caregiver
Distribusi tingkat ekonomi orangtua/caregiver dapat dilihat pada grafik 8.
Grafik 8. Distribusi Tingkat Ekonomi Caregiver
Pengaruh tingkat ekonomi orangtua/caregiver terhadap tingkat rekurensi
menggunakan analisis regresi logistic berganda didapatkan hasil signifikansi 0,390 (p ≥
0,05). Hasil ini menunjukkan bahwa tingkat ekonomi orangtua/caregiver tidak berpengaruh
secara signifikan terhadap tingkat rekurensi. Nilai konstanta Beta adalah 2,607. Tanda
positif menunjukkan bahwa semakin tinggi tingkat ekonomi caregiver maka tingkat
rekurensi semakin kecil, meskipun tidak signifikan. Besarnya pengaruh tingkat ekonomi
orangtua/caregiver terhadap tingkat rekurensi sebesar 13,56 yang berarti bahwa pasien yang
tingkat ekonomi orangtua/caregiver nya kurang mampu memiliki resiko rekuresi 13 kali
lipat lebih banyak dibandingkan pasien yang tingkat ekonomi orangtua/caregiver nya
mampu.
0
20
40
60
80
Mampu Tidak Mampu
37
63
Distribusi Tingkat Ekonomi Caregiver
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
40
4.1.9 Distribusi Rekurensi
Dari 100 pasien, didapatkan 5 pasien (5%) yang mengalami rekurensi.
Grafik 9. Distribusi Rekurensi
4.2 PEMBAHASAN
Pasien yang memenuhi kriteria inklusi yang datang ke Klinik Clubfoot RSO Prof. Dr.
Dr. R. Soeharso Surakarta dari tanggal 1 Juli 2012 sampai dengan 31 Desember 2012
sebesar 100 pasien. Dari 100 pasien tersebut 66 pasien (66%) adalah laki-laki, angka
tersebut sesuai dengan yang didapatkan pada penelitian lain oleh Kasser J (2006) dimana
pada penelitiannya didapatkan rasio laki-laki : perempuan adalah 4:1. Pada penelitian ini
didapatkan 61 pasien (61%) kaki yang terkena bilateral. Hal ini tidak berbeda dengan
penelitian lain oleh Solomon et al (2001) yang menyebutkan bahwa kasus bilateral terjadi
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Tidak Kambuh Kambuh
95
5
Distribusi Rekurensi
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
41
pada sepertiga kasus clubfoot. Kasser J (2006) dalam penelitiannya juga menyebutkan
bahwa bilateral terjadi pada 50% kasus.
4.2.1 Pengaruh Umur Saat Mulai Terapi Terhadap Tingkat Rekurensi
Dalam penelitian ini didapatkan bahwa pengaruh umur saat mulai terapi terhadap
rekurensi tidak berpengaruh secara signifikan. Hasil ini sesuai dengan penelitian oleh
Avilucea (2009) yang menyebutkan bahwa umur pasien saat dimulai terapi metode Ponseti
tidak mempengaruhi tingkat rekurensi. Alves C (2009) dalam penelitiannya juga
mengatakan tidak ada perbedaan antara kelompok 1 (pasien umur saat mulai terapi kurang
dari 6 bln) dengan kelompok 2 (pasien umur saat mulai terapi lebih dari 6 bulan) baik dalam
hal proses terapi maupun tingkat keberhasilannya. Dobbs MB (2007) dalam penelitiannya
juga menyebutkan bahwa umur pasien saat dimulai terapi metode Ponseti tidak mempunyai
pengaruh yang signifikan terhadap resiko kekambuhan/rekurensi.
Pada penelitian ini didapatkan sebanyak 5 pasien yang mengalami rekurensi, 3 pasien
berasal dari kelompok umur saat mulai terapi lebih dari 12 bulan, dan 2 pasien dari
kelompok umur saat mulai terapi kurang dari 6 bulan. Hal ini kemungkinan disebabkan
karena orangtua atau caregiver dari kelima pasien tersebut tidak patuh pada saat periode
bracing. Ketidakpatuhan tersebut biasanya terjadi karena anak sudah tidak nyaman dengan
brace karena ukurannya yang sudah tidak muat dengan kaki, sehingga orangtua sering
melepas bracing-nya. Kemungkinan lain karena akses ke Rumah Sakit tidak mudah. Dari
total pasien yang mengalami rekurensi, terdapat 2 pasien dengan akses ke Rumah Sakit yang
mudah, tetapi dengan tingkat ekonomi orangtua atau caregiver yang tidak mampu yang
keberatan dengan biaya transportasi ke Rumah Sakit, akibatnya pasien tidak rutin kontrol
sesuai perintah dokter.
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
42
4.2.2 Pengaruh Severity Saat Mulai Terapi Terhadap Tingkat Rekurensi
Dalam penelitian ini didapatkan bahwa pengaruh severity saat mulai terapi terhadap
rekurensi tidak berpengaruh secara signifikan Hasil ini sesuai dengan penelitian oleh
Avilucea (2009) yang menyebutkan bahwa initial severity tidak berpengaruh terhadap
tingkat rekurensi. Penelitian lain oleh Haft GF (2007) pada 51 pasien dengan 73 clubfeet
yang diterapi dengan metode Ponseti yang diamati selama 2 tahun menyebutkan bahwa
derajat severity pada awal terapi tidak mempunyai pengaruh yang signifikan terhadap
tingkat rekurensi. Dobbs MB (2007) dalam penelitiannya terhadap 51 pasien dengan total 86
clubfeet juga mengatakan bahwa tingkat severity pada awal terapi tidak berhubungan dengan
kekambuhan clubfoot yang diterapi dengan metode Ponseti.
4.2.3 Pengaruh Kepatuhan dalam Periode Bracing Terhadap Tingkat Rekurensi
Kepatuhan dalam periode bracing didalam penelitian ini mempunyai pengaruh yang
signifikan terhadap kejadian rekurensi. Avilucea (2009) dalam penelitiannya mengatakan
bahwa tingkat kepatuhan dalam periode bracing merupakan faktor utama yang menentukan
tingkat kekambuhan metode Ponseti dengan nilai Odd Ratio 120. Disebutkan juga dalam
penelitian oleh Dobbs MB (2007) bahwa terputusnya pemakaian brace setelah koreksi
merupakan faktor yang paling berpengaruh timbulnya rekurensi dengan nilai Odds Ratio
183. Haft GF (2007) juga melaporkan kegagalan dalam periode bracing mempunyai resiko 5
kali lebih besar terjadinya kekambuhan.
Pada penelitian ini, dari 5 pasien yang tidak patuh dalam periode bracing semuanya
mengalami kekambuhan dan memerlukan pengegipan ulang. Hal ini disebabkan karena
seringnya para orangtua pasien atau caregiver melepas brace karena ukuran sepatu sudah
tidak fit di kaki pasien yang menyebabkan pasien tidak nyaman dan sering menangis.
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
43
4.2.4 Pengaruh Kemudahan Akses ke Rumah Sakit Terhadap Tingkat Rekurensi
Kemudahan akses ke rumah sakit terhadap tingkat rekurensi tidak berpengaruh
secara signifikan terhadap tingkat rekurensi. Hasil ini tidak sesuai dengan hasil penelitian
sebelumnya. Avilucea (2009) dan Haft (2007) menyebutkan bahwa mudahnya akses ke
rumah sakit yang dalam penelitian tersebut ditentukan dengan banyaknya waktu yang
dibutuhkan untuk pulang-pergi dari rumah ke rumah sakit dan jarak dari rumah ke rumah
sakit dengan batasan kurang dari 75 mil (97,5 km) dan lebih dari 75 mil (97,5 km), dimana
faktor tersebut berpengaruh terhadap keberhasilan metode Ponseti. Pasien dengan jarak
rumah ke rumah sakit yang jauh dan membutuhkan waktu yang banyak untuk tranportasi ke
rumah sakit menyebabkan tidak rutin kontrol sesuai anjuran dokter sehingga tingkat
kepatuhan dalam periode bracing menurun dan akan meningkatkan kekambuhan.
Pada penelitian ini, faktor akses ke rumah sakit tidak berpengaruh terhadap tingkat
rekurensi dengan metode Ponseti, mungkin dikarenakan bahwa penjelasan awal dari dokter
ahli mengenai pentingnya kontrol rutin dan tingkat kepatuhan memakai bracing menentukan
keberhasilan metode Ponseti dipahami dengan baik oleh para orangtua / caregiver pasien.
Dari 5 pasien yang mengalami kekambuhan, terdapat 3 pasien yang memiliki akses dari
rumah ke rumah sakit tidak mudah. Dua pasien dikarenakan sarana transportasi umum yang
belum ada karena tempat tinggal pasien di pedesaan dan kondisi jalan juga belum memadai
sehingga waktu tempuh ke rumah sakit menjadi lebih lama, sedangkan satu pasien lainnya
dikarenakan jaraknya yang sangat jauh (dari luar Pulau Jawa), menyebabkan pasien tidak
rutin kontrol sehingga menurunkan tingkat kepatuhan dalam periode bracing.
Pengaruh kemudahan akses ke rumah sakit terhadap kepatuhan periode bracing
menggunakan analisis regresi logistic berganda didapatkan hasil signifikansi 0,012 (p <
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
44
0,05). Hasil ini menunjukkan bahwa kemudahan akses ke rumah sakit berpengaruh secara
signifikan terhadap kepatuhan periode bracing. Nilai konstanta Beta adalah 4,053. Tanda
positif menunjukkan bahwa semakin mudah akses ke rumah sakit maka tingkat kepatuhan
semakin tinggi. Besarnya pengaruh kemudahan akses ke rumah sakit terhadap kepatuhan
periode bracing sebesar 57,573.
4.2.5 Pengaruh Tingkat Pendidikan Orangtua atau Caregiver terhadap Tingkat Rekurensi
Dalam penelitian ini tingkat pendidikan orangtua atau caregiver tidak berpengaruh
secara signifikan terhadap kejadian rekurensi. Hasil ini tidak sesuai dengan penelitian
Avilucea (2009) yang mengatakan bahwa tingkat pendidikan orangtua/caregiver akan
mempengaruhi tingkat rekurensi, dimana tingkat pendidikan orangtua/caregiver kurang dari
atau sama dengan SMA berhubungan dengan tingkat kekambuhan. Dobbs MB (2007) juga
mengatakan bahwa pasien dengan tingkat pendidikan orangtua/caregiver kurang dari atau
sama dengan SMA akan meningkatkan resiko kekambuhan sepuluh kali lipat daripada
pasien dengan tingkat pendidikan orangtua/caregiver lebih dari SMA.
Pada penelitian ini dari total 100 pasien didapatkan sebanyak 86 pasien dengan
tingkat pendidikan orangtua/caregiver kurang dari atau sama dengan SMA dimana semua
pasien yang mengalami kekambuhan berasal dari kelompok tersebut, kemungkinan karena
setiap kali kontrol selalu diberikan penjelasan kepada orangtua/caregiver mengenai
pentingnya kontrol rutin setiap minggu dan kepatuhan memakai bracing sebagaimana pada
proses metode Ponseti yang menjadi faktor penting terhadap keberhasilan metode Ponseti.
Para orangtua/caregiver juga mendapatkan informasi dari orangtua pasien lain yang telah
berhasil diterapi dengan metode Ponseti di klinik clubfoot Rumah Sakit Orthopedi Surakarta.
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
45
Pengaruh tingkat pendidikan orangtua/caregiver terhadap kepatuhan periode bracing
menggunakan analisis regresi logistic berganda didapatkan hasil signifikansi 0,077 (p ≥
0,05). Hasil ini menunjukkan bahwa tingkat pendidikan orangtua/caregiver tidak
berpengaruh secara signifikan terhadap kepatuhan periode bracing. Besarnya pengaruh
tingkat pendidikan orangtua/caregiver terhadap kepatuhan periode bracing sebesar 0,0108.
4.2.6 Pengaruh Tingkat Ekonomi Orangtua / Caregiver terhadap Tingkat Rekurensi
Sesuai dengan penelitian oleh Ramirez (2011) yang mengatakan bahwa keberhasilan
metode Ponseti tidak berhubungan dengan tingkat pendapatan keluarga pasien. Sedangkan
Avilucea (2009) menyebutkan bahwa tingkat pendapatan orangtua per tahun ≤ $ 20.000
merupakan salah satu faktor yang menyebabkan terjadinya kekambuhan. Dalam penelitian
ini didapatkan bahwa tingkat ekonomi orangtua/caregiver pasien tidak berhubungan dengan
kekambuhan, kemungkinan karena pasien dengan tingkat ekonomi keluarga yang tidak
mampu mendapatkan fasilitas Jamkesmas/BPJS dimana semua biaya pengobatan dan serial
pemasangan gips ditanggung Jamkesmas/BPJS. Dari 5 pasien yang kambuh, 4 pasien dari
kelompok dengan tingkat ekonomi yang tidak mampu. Dimana orangtua/caregiver pasien
tersebut tidak patuh dalam periode bracing dikarenakan orangtua pasien atau caregiver tidak
mampu membayar biaya transportasi pulang-pergi dari rumah ke rumah sakit meskipun
memiliki kartu Jamkesmas/BPJS. Dalam penelitian ini faktor tingkat ekonomi
orangtua/caregiver belum memperhitungkan mengenai kemampuan orangtua/caregiver
untuk membayar biaya-biaya transportasi pulang-pergi dari rumah ke rumah sakit (diluar
tanggungan Jamkesmas/BPJS).
Pengaruh tingkat ekonomi orangtua/caregiver terhadap kepatuhan periode bracing
menggunakan analisis regresi logistic berganda didapatkan hasil signifikansi 0,055 (p ≥
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
46
0,05). Hasil ini menunjukkan bahwa tingkat ekonomi orangtua/caregiver tidak berpengaruh
secara signifikan terhadap kepatuhan periode bracing .
Secara simultan (bersama-sama) pengaruh umur saat mulai terapi, severity saat mulai
terapi, kepatuhan periode bracing, kemudahan akses ke rumah sakit, tingkat ekonomi
orangtua/caregiver dan tingkat pendidikan orangtua/caregiver terhadap kejadian rekurensi
menggunakan analisis regresi logistic berganda didapatkan hasil signifikansi 0,000 (p <
0,05). Hasil ini menunjukkan bahwa keenam variabel tersebut diatas secara simultan
berpengaruh secara signifikan terhadap kejadian rekurensi.
Secara simultan (bersama-sama) pengaruh akses ke rumah sakit, tingkat ekonomi
orangtua/caregiver dan tingkat pendidikan orangtua/caregiver terhadap kepatuhan periode
bracing, menggunakan analisis regresi logistic berganda didapatkan hasil signifikansi 0,012
(p < 0,05). Hasil ini menunjukkan bahwa ketiga variabel tersebut diatas secara simultan
(bersama-sama) berpengaruh secara signifikan terhadap kepatuhan periode bracing.
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
47
BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN
6.1 KESIMPULAN
Ada hubungan antara faktor-faktor prediksi rekurensi dengan kejadian rekurensi pada pasien
clubfoot yang telah berhasil diterapi dengan metode Ponseti, yaitu :
1) Tingkat kepatuhan dalam periode bracing merupakan faktor utama dalam menentukan
tingkat rekurensi clubfoot yang berhasil diterapi dengan metode Ponseti.
2) Tingkat pendidikan dan tingkat ekonomi orangtua / caregiver, kemudahan untuk
mengakses ke Rumah Sakit dan tingkat severity tidak mempengaruhi tingkat rekurensi
metode Ponseti.
6.2 SARAN
1) Penelitian ini merupakan penelitian awal dengan follow-up relatif singkat oleh karena itu
perlu dilanjutkan dengan penelitian long-term follow up untuk mengetahui longterm
functional outcome and self assessment satisfaction for treatment pada kasus idiopathic
clubfoot
2) Perlunya menjelaskan kepada orangtua/caregiver setiap kali kontrol mengenai
pentingnya tingkat kepatuhan pemakaian bracing dalam menentukan keberhasilan
metode Ponseti.
3) Perlunya dilakukan penelitian lebih lanjut yang mengevaluasi tingkat ekonomi
orangtua/caregiver mengenai biaya-biaya diluar tanggungan Jamkesmas/BPJS (biaya
tranportasi)
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
48
4) Peneliti menganjurkan pemakaian metode Ponseti untuk kasus idiopathic clubfoot
sebagai first-line therapy di Rumah Sakit Orthopaedi Prof.Dr. dr. R.Soeharso Surakarta
maupun di seluruh Indonesia.
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
49
DAFTAR PUSTAKA
Alves C, Escalda C, Fernandez P. Ponseti Method : Does Age at the Beginning of
Treatment Make a Difference?.J Bone Joint Surg Am. 2009. 5:1271-77.
Avilucea FR, Szalay EA, Bosch PP. Effect of Cultural Factors on Outcome of
Ponseti Treatment of Clubfeet in Rural America. J Bone Joint Surg Am.
2009. 91(3):530-540.
Beaty JH.Congenital Anomalies of Lower Extremity.In: Canale SI, eds.
Campbell’s Operatif Orthopaedics. 10th
ed. Mosby; Philadelphia, 2003;
973-1006.
Bridgens J, Kiely N. Clinical Review Current Management of Clubfoot
(Congenital Talipes Equinovarus).BMJ. 2011;340:c355.
Brunner B, Freuler F, Hasler C. Hefti Pediatric Orthopedics in Practise. Springer,
Verlag Berlin Heidelberg. 2007.
Cooper DM, Dietz FR. Treatment of idiopathic clubfoot: a thirty-year follow-up
note. J Bone Joint Surg Am. 1995. 77(10):1477–1489.
Cummings RJ, Davidson RS, Armstrong PF. Congenital Clubfoot.J Bone Joint
Surg Am. 2002. 84(2):290-1.
Dahlan S, Besar Sampel Dan Cara Pengambilan Sampel dalam Penelitian
Kedokteran dan Kesehatan edisi 3. Salemba Medika. Jakarta. 2013.
Dobbs MB, Rudzki JR, Purcell DB.Factors Predictive of Outcome After Use of
the Ponseti Method for the Treatment of Idiopathic Clubfeet. J Bone
Joint Surg Am. 2007. 86:22-27
Goksan SB, Bursah A, Bilgili F. Ponseti Technique For The Correction of
Idiopathic Clubfeet Presenting Up to 1 Year of Age. A Preliminary
Study in Children With Untreated or Complex Deformities. Arch Orthop
Trauma Surg. 2006. 126: 15-21
Haft GF, Walker CG, Crawford HA.Early Clubfoot Recurrence After Use of the
Ponseti Method in New Zealand Population. 2007. 89:487-493
Kasser J.Clubfoot (Congenital Talipes Equinovarus). In: Lovell&Winter’s
Pediatric Orthopaedics,6th
ed, Lippincott Williams Wilkins,
Baltimore.2006,1263-70.
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
50
Laaveg SJ, Ponseti IV. Long-term results of treatment of congenital clubfoot.J
Bone Joint Surg Am. 1980. 62(1):23–31.
McElroy T, Konde-Lule J, Neema S. Understanding the Barriers to Clubfoot
Treatment Adherence in Uganda : A Rapid Ethnographic Study.
Disability&Rehabilitation. 2007. 29:11, 845-855
Noam B. Herzenberg ZE. Ponseti Management of Clubfoot in Older Infants.
Clinical Ortopedics and Related Research, N 444, pp 224-228.
Lippincott Williams & Wilkins. 2006
Penny JN. The Neglected Clubfoot.Tachnique in Orthopaedic, 20(2), 153-166.
Lippincot Willaims & Wilkins,Inc, Philadelphia. 2005.
Ponseti, FR, Szalay EA, Bosch PP. Effect of Cultural Factors on Outcome of
Ponseti Treatment of Clubfeet in Rural America. J Bone Joint Surg Am.
2009. 91(3):530-540.
Ponseti I. Overview of Ponseti Management. In: Clubfoot: Ponseti Management.
Global-Help Publication, 2003, 8-10.
Ponseti IV, Smoley EN. Congenital clubfoot: the results of treatment. J Bone
Joint Surg Am.1963.45(2):2261–2270.
Ponseti IV. Congenital ClubfootFundamentals of Treatment.Oxford Medical
Publication. 2000.
Ramirez N, Flynn JM, Fernandez S. Orthosis Noncompliance After the Ponseti
Method for the Treatment of Idiopathic Clubfeet: a relevant problem
that needs reevaluation. 2011. 6:710-5
Richards S, Faulks S, Rathjen KE. A Comparison of Two Nonoperative Methods
of Idiopathic Clubfoot Correction: The Ponseti Method and the French
Functional (Physiotherapy) Method. The Journal of Bone and Joint
Surgery (American). 2008. 90:2313-21.
Salter RB.Congenital Abnormalities. In: Textbook of Disorders and Injuries of
The Musculoskeletal System.3th ed. Lippincott Williams Wilkins,
Baltimore, 1999, 131-40.
Siapkara A, Duncan R. Review Article :Congenital Talipes Equinovarus A
Review Of Current Management. J Bone Joint Surg. 2007. 89-B:995-
1000
Solomon L, Warwick D, Nayagam S. The Ankle and Foot. In: Apley’s System of
Orthopaedics and Fractures. 8th
ed. Arnold, London, 2001, 488-91.
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
51
Tachdjian MO. Tachdjian Pediatric Orthopedics.Second Edition. WB Saunders
Company,1990.
Zionts LE, Dietz FR. Bracing Following Correction of Idiopathic Clubfoot Using
the Ponseti Method. J Am Acad Orthop Surg. 2010. 18:486-93.
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
52
Logistic Regression
Case Processing Summary
Unweighted Casesa N Percent
Selected Cases Included in Analysis 100 100.0
Missing Cases 0 .0
Total 100 100.0
Unselected Cases 0 .0
Total 100 100.0
a. If weight is in effect, see classification table for the total number of cases.
Dependent Variable Encoding
Original Value Internal Value
Kambuh 0
Tidak Kambuh 1
Block 1: Method = Enter Iteration History
a,b,c,d
Iteration -2 Log
likelihood
Coefficients
Constant Umur Severity Kepatuhan Kemudahan Pendidikan Ekonomi
Step 1 1 33.587 -1.561 .060 -.032 3.131 .373 -.040 .086
2 19.043 -2.353 .170 -.083 4.397 .902 -.165 .276
3 14.471 -3.426 .390 -.162 5.511 1.563 -.527 .734
4 12.527 -5.224 .796 -.263 6.973 2.234 -1.114 1.529
5 11.318 -8.586 1.554 -.361 9.695 2.737 -1.647 2.384
6 10.219 -16.267 3.168 -.319 15.562 3.201 -2.297 3.160
7 9.472 -29.333 5.615 -.152 24.746 4.892 -3.296 4.113
8 9.200 -41.190 7.757 -.110 33.216 6.980 -4.300 5.072
9 9.102 -52.368 9.787 -.105 41.329 8.992 -5.298 6.052
10 9.067 -63.419 11.797 -.104 49.367 10.994 -6.297 7.045
11 9.053 -74.436 13.800 -.104 57.380 12.994 -7.297 8.042
12 9.049 -85.443 15.801 -.104 65.385 14.994 -8.297 9.041
13 9.047 -96.445 17.802 -.104 73.387 16.995 -9.297 10.040
14 9.046 -107.446 19.802 -.104 81.387 18.995 -10.297 11.040
15 9.046 -118.446 21.802 -.104 89.388 20.995 -11.297 12.040
16 9.046 -129.446 23.802 -.104 97.388 22.995 -12.297 13.040
17 9.046 -140.446 25.802 -.104 105.388 24.995 -13.297 14.040
18 9.046 -151.446 27.802 -.104 113.388 26.995 -14.297 15.040
19 9.046 -162.446 29.802 -.104 121.388 28.995 -15.297 16.040
20 9.046 -173.446 31.802 -.104 129.388 30.995 -16.297 17.040
a. Method: Enter
b. Constant is included in the model.
c. Initial -2 Log Likelihood: 39,703
d. Estimation terminated at iteration number 20 because maximum iterations has been reached. Final solution cannot be found.
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
53
Omnibus Tests of Model Coefficients
Chi-square df Sig.
Step 1 Step 30.657 6 .000
Block 30.657 6 .000
Model 30.657 6 .000
Model Summary
Step -2 Log likelihood Cox & Snell R
Square Nagelkerke R
Square
1 9.046a .264 .806
a. Estimation terminated at iteration number 20 because maximum iterations has been reached. Final solution cannot be found.
Hosmer and Lemeshow Test
Step Chi-square df Sig.
1 .534 6 .997
Contingency Table for Hosmer and Lemeshow Test
Rekurensi = Kambuh Rekurensi = Tidak Kambuh
Total Observed Expected Observed Expected
Step 1 1 5 4.584 5 5.416 10
2 0 .416 4 3.584 4
3 0 .000 13 13.000 13
4 0 .000 10 10.000 10
5 0 .000 10 10.000 10
6 0 .000 10 10.000 10
7 0 .000 2 2.000 2
8 0 .000 41 41.000 41
Classification Table
a
Observed
Predicted
Rekurensi Percentage
Correct Kambuh Tidak Kambuh
Step 1 Rekurensi Kambuh 3 2 60.0
Tidak Kambuh 1 94 98.9
Overall Percentage 97.0
a. The cut value is ,500
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
54
Variables in the Equation
B S.E. Wald df Sig. Exp(B)
Step 1a Umur 1.802 3.095E3 .000 1 .992 6.478
Severity -.104 1.384 .006 1 .940 .901
Kepatuahan 5.032 1.565 10.341 1 .001 153.311
Kemudahan 2.597 2.527 1.056 1 .304 13.419
Pendidikan -1.367 1.735 .621 1 .431 .255
Ekonomi 2.607 3.030 .740 1 .390 13.560
Constant -2.834 2.515 1.270 1 .260 .059
a. Variable(s) entered on step 1: Umur, Severity, Kepatuahan, Kemudahan, Pendidikan, Ekonomi.
Block 0: Beginning Block
Iteration History
a,b,c
Iteration -2 Log likelihood
Coefficients
Constant
Step 0 1 48.596 1.800
2 40.516 2.555
3 39.720 2.885
4 39.703 2.943
5 39.703 2.944
6 39.703 2.944
a. Constant is included in the model.
b. Initial -2 Log Likelihood: 39,703
c. Estimation terminated at iteration number 6 because parameter estimates changed by less than ,001.
Classification Table
a,b
Observed
Predicted
Rekurensi Percentage
Correct Kambuh Tidak Kambuh
Step 0 Rekurensi Kambuh 0 5 .0
Tidak Kambuh 0 95 100.0
Overall Percentage 95.0
a. Constant is included in the model.
b. The cut value is ,500
Variables in the Equation
B S.E. Wald df Sig. Exp(B)
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
55
Logistic Regression
Case Processing Summary
Unweighted Casesa N Percent
Selected Cases Included in Analysis 100 100.0
Missing Cases 0 .0
Total 100 100.0
Unselected Cases 0 .0
Total 100 100.0
a. If weight is in effect, see classification table for the total number of cases.
Dependent Variable Encoding
Original Value Internal Value
Tidak Patuh 0
Patuh 1
Block 1: Method = Enter
Iteration Historya,b,c,d
Iteration -2 Log likelihood
Coefficients
Constant Kemudahan Pendidikan Ekonomi
Step 1 1 45.263 .792 1.035 -.233 .324
2 33.706 .718 1.939 -.657 .935
3 30.110 .443 2.772 -1.335 2.016
4 28.966 .078 3.561 -1.910 3.154
5 28.810 -.104 3.981 -2.175 3.727
6 28.807 -.127 4.051 -2.224 3.819
7 28.807 -.127 4.053 -2.226 3.821
8 28.807 -.127 4.053 -2.226 3.821
a. Method: Enter
b. Constant is included in the model.
c. Initial -2 Log Likelihood: 39,703
d. Estimation terminated at iteration number 8 because parameter estimates changed by less than ,001.
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
56
Omnibus Tests of Model Coefficients
Chi-square df Sig.
Step 1 Step 10.896 3 .012
Block 10.896 3 .012
Model 10.896 3 .012
Model Summary
Step -2 Log likelihood
Cox & Snell R
Square
Nagelkerke R
Square
1 28.807a .103 .315
a. Estimation terminated at iteration number 8 because parameter
estimates changed by less than ,001.
Hosmer and Lemeshow Test
Step Chi-square df Sig.
1 .069 3 .995
Contingency Table for Hosmer and Lemeshow Test
Kepatuhan bracing = Tidak Patuh Kepatuhan bracing = Patuh
Total Observed Expected Observed Expected
Step 1 1 2 2.000 5 5.000 7
2 2 2.008 11 10.992 13
3 1 .929 47 47.071 48
4 0 .056 14 13.944 14
5 0 .008 18 17.992 18
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
57
Classification Tablea
Observed
Predicted
Kepatuhan bracing Percentage
Correct Tidak Patuh Patuh
Step 1 Kepatuhan bracing Tidak Patuh 1 4 20.0
Patuh 1 94 98.9
Overall Percentage 95.0
a. The cut value is ,500
Variables in the Equation
B S.E. Wald df Sig. Exp(B)
Step 1a Kemudahan 4.053 1.609 6.347 1 .012 57.573
Pendidikan -2.226 1.260 3.122 1 .077 .108
Ekonomi 3.821 1.988 3.694 1 .055 45.635
Constant -.127 1.346 .009 1 .925 .880
a. Variable(s) entered on step 1: Kemudahan, Pendidikan, Ekonomi.
Block 0: Beginning Block
Iteration Historya,b,c
Iteration -2 Log likelihood
Coefficients
Constant
Step 0 1 48.596 1.800
2 40.516 2.555
3 39.720 2.885
4 39.703 2.943
5 39.703 2.944
6 39.703 2.944
a. Constant is included in the model.
b. Initial -2 Log Likelihood: 39,703
c. Estimation terminated at iteration number 6 because
parameter estimates changed by less than ,001.
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
58
Classification Tablea,b
Observed
Predicted
Kepatuhan bracing Percentage
Correct Tidak Patuh Patuh
Step 0 Kepatuhan bracing Tidak Patuh 0 5 .0
Patuh 0 95 100.0
Overall Percentage 95.0
a. Constant is included in the model.
b. The cut value is ,500
Variables in the Equation
B S.E. Wald df Sig. Exp(B)
Step 0 Constant 2.944 .459 41.181 1 .000 19.000
Variables not in the Equation
Score df Sig.
Step 0 Variables Kemudahan 8.804 1 .003
Pendidikan 1.896 1 .168
Ekonomi .653 1 .419
Overall Statistics 12.157 3 .007
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user