FAKTOR RISIKO PERILAKU

Tahun 20

Tahun 20

Bulan

Bulan

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Merokok

Makan Sayur dan Buah

25 kg/m2

23-25 kg/m2

18,5-22,9 kg/m2

Lingkar Perut

P 90 cm; W 80 cm

P < 90 cm; W < 80 cm

Kolesterol Total

190 mg/dL

150-189 mg/dL

150 mg/dL

140-150 mg/dL

Nilai Precise (ltr/mnt)

Inspeksi Visual Asam Asetat (IVA)

Positif

Negatif

Kadar Alkohol Pernafasan dan Tes Amfitamin Urin

Positif

Negatif

No

Tanggal

Masalah Kesehatan Yang Ditemukan

Saran dan Tindak Lanjut

Tanggal dan Alasan Dirujuk

Paraf dokter