L I J E Č N I Č K I V J E S N I KG L A S I L O Z B O R A L I J E Č N I K A H R V A T S K ETHE JO URNAL OF THE M EDICAL A SSO C IATIO N OF CROATIA ORGANE OFFICIEL DE L A SOCIÉTÉ M ÉDICALE DE CROATIE

God. LXXVIII. Zagreb, ožujak—travanj Broj 3— i

O SN IV A N JE M ED IC IN SK O G FA K U LTETA N A RIJECI

Dr. Si lvi je N o v a k

U srpn ju 195 5. Sabor N R H rva tske izg lasao je Z ak o n o osn ivan ju M ed ic in ­skog fa k u lte ta n a R ijeci, a 2 1 . studenoga is te godine svečano je o tvoren ta j fa ­k u lte t i započela je redov ita n as tav a za V. godinu m edicinskog stud ija .

Z aš to je o tvo ren još jedan m edicinski fa k u lte t u našoj zem lji, k ad ih već im am o pet? K ako je došlo do osn ivanja drugog m edicinskog fa k u lte ta u našoj republici? U kojem se s tad iju razvo ja n a laz i sada ta j fak u lte t? K akov i su uslovi za n jegov d a ljn ji razvoj?

Do 195 5. posto jao je u N R H rva tsko j jed an m edicinsk i fak u lte t, i to u Z a ­grebu, k o ji je osnovan 1917. P osljedn jih godina, napose n ak o n U redbe o -slobo­dnom upisu na un iverz ite te , upisalo se m nogo s tu d e n a ta n a M edicinsk i fa k u lte t u Z agrebu , tak o d a je došla u p ita n je so lidna n as tav a , a n a ro č ito p ra k tič n a izobrazba m edicinara. N a pr. u lje tn o m sem estru 195 4 ./5 5 . upisao se u I. godinu zagrebačkog M edicinskog fa k u lte ta 451 s tuden t. S trožim postupkom n a isp itim a elim in ira se doduše velik i b ro j up isan ih već u prvoj godini, a li još u v ijek ih p reo stan e p re ­velik i b ro j za k ap a c ite te in s t itu ta i k lin ik a M edicinskog fa k u lte ta u Z agrebu . Silom p rilik a n as tav a se iz k lin ičk ih p red m eta odvija ug lavnom u am fitea tru pred n ek o lik o s to tin a stu d en ata . Z a vrijem e k lin ičk o g stud ija s tu d en ti nem aju m nogo p rilike , da sam i p reg ledava ju bo lesn ike i da slobodno d isk u tira ju sa svojim n a ­stavnicim a. Z bog velikog b ro ja s tu d e n a ta p ra k tičn u n a s tav u ob ično vrše m lađi asisten ti.

D ekan M edicinskog fa k u lte ta u Z ag reb u jasno je uočio ta j n ed o s ta tak zagre­bačk o g fa k u lte ta i u p ro ljeće 1955. došao n a R ijeku , da isp ita m ogućnosti o tv a­ran ja m edicinskog fa k u lte ta u tom gradu . R azlozi, k o ji su govorili da je R ijeka najpogodn iji grad u našoj republici za o sn iv an je još jednog m edicinskog fa k u lte ta n isu b ili sam o p o litičk e p riro d e (novooslobođeni k ra j bez važn ijih k u ltu rn ih u s ta ­nova), nego i to , što g rad R ijeka im a dv ije dobro opskrb ljene bo ln ice sa sprem nim stručn im kadrom , a obje b i se te bo ln ice , k ao i druge m edicinske u stanove u K v ar­nerskom zaljevu m ogle k o ris tit i za n as tav u studenata .

N ak o n toga slijedilo je neko liko kom isija p ro fesora M edicinskog fak u lte ta u Z ag reb u i Izvršnog v ijeća N R H rv a tsk e ; sve su te kom is ije zak ljuč ile , da posto je rea ln e m ogućnosti za osn ivan je M edicinskog fa k u lte ta n a R ijeci. U p o če tk u se p om išlja lo n a to , da b i se n a R ijeku upućivali m ed icinari s ta rijih god išta iz Z agreba , ta k o da b i fa k u lte t n a R ijeci b io u n eku ruku pod ružn ica zag rebačkog m edicinskog

93

fak u lte ta , m eđutim , Izvršno v ijeće N R H rva tske sta lo je n a stanov ište , da M ed i­cinsk i fa k u lte t n a R ijeci treb a da bude sam osta lan fak u lte t.

F ak u lte tsk o v ijeće M edicinskog fa k u lte ta u Z ag rebu n a svojoj sjednici od 13. srpn ja 1955. donijelo je k o n ačn u o d lu k u o osn ivan ju M edicinskog fa k u lte ta na R ijeci te «izabralo prim . dr. Silvi ja N ov a k a , šefa In tern o g od je la O pće boln ice Sušak, a p rije toga izvan rednog p ro feso ra in te rn e m edicine n a M edicinskom fak u l­te tu u Z agrebu , redovnim profesorom in te rn e m edicine i v ršiocem dužnosti dekana n a novoosnovanom M edicinskom fak u lte tu n a R ijeci.

T reb a spom enuti, da je tadašn ji G radsk i (sada K otarsk i) N aro d n i O d b o r n a R ijeci, n a čelu s p redsjedn ikom Edom Jardasom, od p o če tk a ob jeručke p rih v atio ide ju 0 o sn ivan ju M edicinskog fa k u lte ta n a R ijeci i obećao tom fa k u lte tu svaku pom oć. T ako je za p o treb e fa k u lte ta ustup io veliku đ v o sp ra tn u zgradu »Bran- ch e tta« te v o tira o izv jesnu sum u novaca za u ređen je D om a za m edicinare. Izvršno v ijeće N R H rv a tsk e ta k o đ er je vo tira lo izvjesnu sum u za na jn u žn ije p red radn je oko osn ivan ja fak u lte ta .

Z g rad a »B ranchetta« građena je za vrijem e bivše A ustro -U garske , god. 1911., k ao zak lada , a služila j e k ao D om sta raca , dok je n ak o n O slo b o đ en ja b ila D ječji dom »N iko K a tu n a r« . To je solidno g rađena zgrada n a dva k a ta , s cen tra ln im grijan jem , okružena velik im parkom , a od riječk e bo ln ice u d a ljen a tek p e t m inu ta . K om isije s tru čn jak a M edicinskog fa k u lte ta u Z ag rebu sm atra le su , da bi se u toj zgrad i, s m an jim adap tac ijam a , m ogli sm jestiti gotovo svi teo re tsk i in s t itu ti M e­d ic inskog fak u lte ta . O voj zgradi p rip ad a m an ja u p rav n a zgrada, u ko jo j je već u ređeno T a jn iš tv o fa k u lte ta s v ijećn icom za nas tav n ik e .

P rem a Z ak o n u o osn ivan ju M edicinskog fa k u lte ta n a R ijeci treba lo je o tvo riti p e tu godinu m ed icinskog s tu d ija n a R ijeci već u jesen 1955. Z bog toga se odm ah p ris tu p ilo u ređen ju dviju p redavaon ica ; jedne u riječko j, a druge u sušačkoj bo ln ic i.

T reb alo je rije š iti p ita n je n as tav n ik â . P rem da je u riječkoj i sušačkoj bo ln ic i p o sto jao sposoban k ad a r, ug lavnom sta rijih šefova odje la i p rim ariusa , V ijeće M e­d ic inskog fa k u lte ta u Z agrebu , ko je je preuzelo n a se b iran je n a s ta v n ik a n a M e­d icinskom fa k u lte tu n a R ijeci, sta lo je n a stanov ište , da se n as tav n ic i n e p o sta v ­lja ju dekretom , nego natječajem . N a tem eljit n a tječ a ja V ijeće M edicinskog fa k u l­te ta u Z ag reb u povjerilo je n as tav u iz k lin ičk e k iru rg ije prim . dr. Jauku K o m l j e - noviću, šefu K iru rškog odje la O pće bo ln ice Sušak, a iz k iru ršk e p ro p ed eu tik e prim , dr. A n t i Meda n ić u , šefu k iru ršk o g od je la b o ln ice »Braće Sobol« n a R ijeci. N astav a iz g inekologije p o v je ren a je p rim . dr. D av o ru Perov i ću, šefu g ineko loško-poro- đajnog od je la i d irek to ru O pće bo ln ice Sušak. N a s ta v a iz neuro log ije pov jerena je priv . doc. dr. Franji Jelašiću, šefu n eu ro lo šk o -p sih ija trijsk o g od je la O pće bo ln ice P u la , a iz p s ih ija trije prim . dr. Z vo n i m i ru Sušicu, šefu neuro lo ško - p s ih ija trijsk o g odjela O pće bo ln ice »Braće Sobol« n a R ijeci. N astav a iz oku- lis tik e po v je ren a je p rim . dr. A lb e r t u Fi l ipoviću, šefu očnog odjela O pće bo ln ice »Braće Sobol«. N as tav a iz o to rino la ringo log ije po v je ren a je prim . dr. Jakovu Ba- kot i ću , šefu o to rino la ringo loškog odjela O pće bo ln ice Sušak i p rim . dr. T v r t k u Dujmuš iću , šefu o to rino la ringo loškog od je la O pće bo ln ice »Braće Sobol« n a R ijeci. P rim . dr. Z d ra v k u Kuči ću , šefu in te rn o g odjela i d irek to ru O pće bo ln ice »Braće Sobol«, pov je rena je p ra k tič n a n as tav a iz in te rn e m edicine.

N astav a p redm eta V. godine pov je rena je , dak le, šefovim a bo ln ičk ih odjela riječke i sušačke bo ln ice, k o ji su svojim dugogodišn jim radom p o k aza li do sada, da zn ad u usp ješno v o d iti svoje odjele. V ijeće M edicinskog fa k u lte ta je, m eđu tim , sta lo n a stanov ište , da se im enovan im n as tav n ic im a ne m ogu p o d ije lit i-a k a d e m ­ske titu le bez p rop isanog p ostupka , k o ji v lada za p od je ljivan je akadem sk ih t i tu la

94

na M edicinskom fakultetu u Zagrebu. T reba spomenuti, da su dvojica od šefova Opće bolnice Sušak j-oš prije osnivanja M edicinskog fakulte ta na Rijeci hab iliti­rani na M edicinskom faku lte tu u Zagrebu, a nakon osnutka fakulte ta na Rijeci u toku je već postupak za habilitaciju nekolicine sadašnjih nastavnika.

O d predm eta V. godine nije dosad popunjeno mjesto nastavnika iz pedija­trije, higijene i socijalne m edicine te iz sudske medicine. Vijeće M edicinskog fa­ku lte ta u Zagrebu obvezalo se, međutim , da će se do im enovanja nastavnika iz tih predm eta pobrinuti, da se nastava iz tih predm eta vrši na Rijeci, i to* na taj način, što će se nastavnici sa zagrebačkog M edicinskog fakulte ta privremeno uputiti na Rijeku, gdje će održavati predavanja i vježbe iz tih predm eta u obliku kurseva. N a taj način održava nastavu iz higijene i socijalne m edicine doc. dr. Branko Cv je ta - nović , iz pedijatrije doc. dr. Kar lo Pansini , a iz sudske medicine priv. doc. dr. Vlad imi r Pa lmovi ć .

Iz dosadašnjeg se razvoja M edicinskog fakulte ta n a Rijeci vidi, da je M edi­cinski faku lte t u Zagrebu bio pokretač osnivanja i da još uvijek pomaže organi­zaciju tog fakulteta, ustupa privremeno svoje nastavnike, vrši izbor nastavnika, a to će b iti sve dotle, dok se M edicinski faku lte t na Rijeci ne upotpuni i osamostali zašto će sigurno trebati još nekoliko godina. Do daljnjega s ta tu t M edicinskog faku lte ta u Zagrebu, kao i svi propisi, koji vrijede za taj fakultet, vrijede i za M edicinski faku lte t na Rijeci.

M edicinski faku lte t na Rijeci svečano je otvoren 21. studenoga 19 5 5. u zgradi K otarskog N arodnog O dbora. O tvorenju su prisustvovali rek to r Sveučilišta u Z a­grebu dr. ing. Hr vo je I vekov i ć , predsjednik Fakultetskog savjeta M edicinskog fa­k u lte ta u Zagrebu dr. Zla ta n Sremec, prodekani M edicinskog fakulte ta u Zagrebu akadem ik dr. Franjo K o go j i prof. dr. N i k o Skrivanel l i , predsjednik Kotarskog Narodnog O dbora Rijeka Edo Jardas, predsjednik Zbora liječnika H rvatske dr. A u g u s t Forenbaher te predstavnici m nogih m edicinskih i drugih kulturnih u sta­nova iz Zagreba i Rijeke. N akon svečanog otvorenja održao je prvo predavanje prof. dr. Silvi je N o v a k o temi »D anašnji značaj i položaj interne medicine«, a idućeg dana počela je redovna nastava.

Važno je p itan je daljnjeg razvoja M edicinskog fakulte ta na Rijeci. U planu je o tvaranje IV. godine studija u jesen 1956. M eđutim, iskustvo je pokazalo, da studenti ne vole m ijenjati fakultet. O ni uglavnom žele svršiti faku lte t ondje, gdje su i započeli studirati. Zbog toga je nam jera M edicinskog fakulte ta na Rijeci, da se što prije otvori prva godina studija. Smatram, da .bi se prva, godina mogla otvo­riti već u jesen 19 57. Do toga vremena, nadam se, mogla bi se urediti zgrada »Branchetta« za teoretske institu te fakulteta. Tada bi riječki M edicinski fakultet dobio svoje đake, koje bi mogao voditi do kraja studija.

Veće će investicije zahtijevati izgradnja onih institu ta , koji se ne će sm jestiti u zgradu »Branchetta«. Komisije su sm atrale da se Patološko-anatom ski institu t može urediti proširenjem već postojeće prosekture riječki bolnice, ali postoji i m i­šljenje, da se izgradi novi Patološko-anatom ski institu t. Sudsko-medicinski in s titu t mogao bi se urediti proširenjem prosekture sušačke bolnice. Zam išljeno je, da se Institu t za higijenu i socijalnu medicinu i M ikrobiološki in stitu t smjeste u zgradu Higijenskog zavoda, koju bi trebalo izgraditi, je r sadašnji H igijenski zavod na Rijeci ne odgovara ni potrebam a kotara Rijeke, a pogotovo ne dolazi u obzir još i za nastavu.

Još nešto o našim studentim a. Već prilikom prvih razgovora o osnivanju M e­dicinskog fakulte ta na Rijeci stalo se na stanovište da treba osnovati Dom za me~

9 5

dicinare, gdje bi oni im ali stan i hranu, te prilike za m iran rad. T akav je dom uređen u lijevom krilu zgrade »Branchetta«. Taj dom je, međutim , privrem en, jer se Gradski (sada Kotarski) N arodni O dbor obvezao, da će urediti Dom za studente, i to ne samo za medicinare nego i za ostale đake visokih škola na Rijeci, a čitava će se »Branchetta« preurediti u teoretske in stitu te M edicinskog fakulteta.

Budućnost će pokazati kakove će kvalitete biti liječnici novog M edicinskog fakulte ta na Rijeci. Smatram, da m ali broj studenata, koji omogućuje uski kontak t između njih i nastavnika, zatim veća m ogućnost praktične izobrazbe studenata uz isključenje teoretskog balasta, koji nije potreban praktičnom liječniku, opravdava nadu u uspješan rezu lta t rada riječkog m edicinskog fakulteta.

S u m m a r y

THE NEW MEDICAL FACULTY IN RIJEKA

S. N o v a k

Dean of the Medical Faculty in Rijeka

A new M edical Faculty was opened in Rijeka in the autum n of 1955. T hat faculty is the sixth in Yugoslavia and the second in the N ational Republic Croatia. The new Faculty was opened due to the too large numbeT of medical students in Zagreb (N. R. Croatia) and the im possibility to give them adequate practical education.

There are two big hospitals in R ijeka, which will provide for the necessary clinical education. The lecturers of the clinical subjects are m ainly superintendents of the hospital departm ents. In order to acquire the academic title the procedures of the M edical Faculty in Zagreb will be necessary.

In the school year 1955 /56 only the fifth year was opened; the other are to be opened gradually, b u t the in te tion is to open the first year as soon as possible.

T he theoretical institues will be accom odated in the old building »Bran­chetta«, formerly old people’s home. New institutes of pathology and hygiene w ill have to be b u ilt up. A new students’ hom e for about 100 students has been p ro­vided. The small num ber of students a t the new faculty is considered to be in fa­vour of be tter p ractical education.

9 6

DANAŠNJI PO LO ŽA J I ZNAČAJ INTERNE MEDICINE*

D r. S ilv i je N o v a k

Drugovi i drugarice! Drugovi m edicinari! D opustite mi, da se u današnjem uvodnom predavanju osvrnem na današnji položaj i značaj interne medicine. M e­dicina je stara toliko, koliko čovjek živi na zemlji. Kroz tisuće godina skupljeno je mnogo dragocjenih podataka o znacima bolesti, pa i dosta uspješnih, empiričkih načina liječenja. M eđutim, m edicina je stala na solidne temelje tek onda, kad se oslobodila misticizma, filozofskog m aštanja i religije i kad je krenula snažnim koracim a naprijed kao prirodna nauka. Golemi napredak fizike, kemije i biologije, koji je započeo u prošlom stoljeću, doveo je do izvanrednih rezultata u medicini, čije plodove mi danas uživamo. M odem a m edicina nerazdruživo je vezana uz pri­rodne nauke; postala je njihov sastavni dio. D aljnji napredak medicine možemo zam isliti jedino u vezi s daljnjim napretkom fizike, kemije i biologije.

N apretkom prirodnih nauka brzo se spoznalo, da život u zdravlju i bolesti n ije n išta drugo do niz kem ijskih procesa, koji se bez prestanka odigravaju u orga­nizmu. On-i isti zakoni fizike i kemije, koji vladaju u m rtvoj prirodi, važe i za živi organizam. Proučavanje biokem ijskih procesa produbilo je naše znanje o fizio­loškim i patofiziološkim procesima u organizmu, što je dalo podlogu, da se shvati b it pojedinih bolesti. Kod niza bolesti uspjelo je otkriti i etiološke faktore, koji su izazvali bolest. N astojalo se odstraniti te faktore; ako to nije bilo moguće, onda barem korigirati patofiziološko stanje.

U traženju etiologije bolesti snažan zamah u razvoju medicine dao je geni­jalni L ou is Pasteur otkrićem bakterija kao uzročnika bolesti. T ako su koncem prošlog i početkom ovog stoljeća otkriveni uzročnici najvažnijih infekcioznih bo­lesti. O tkriće bakterija i spoznaja da m ikroorganizm i uzrokuju mnoge bolesti od neizm jernog je značenja za medicinu, jer su time bili stvoreni preduvjeti za uspje­šno suzbijanje epidemija.

M eđutim , trebalo je dosta vremena, da se pronađu i djelotvorni lijekovi za liječenje infekcioznih bolesti. B e h rin g o v pronalazak antidifteričnog seruma bila je velika dobit za medicinu; taj je serum spasio mnoge živote, ali, nažalost, serumi za druge infekciozne bolesti nisu se pokazali tako uspješni.

E h rlick o v im otkrićem salvarzana 1910. počinje era m odem e kem oterapije infekcioznih bolesti. N akon izvjesnog zastoja u pronalaženju novih kem oterapij- skih sredstava D om agk 193 5. otkrićem sulfonamida daje nam u ruke snažno sred­stvo za liječenje mnogih infekcioznih bolesti.

F lem in g 1929. otkriva penicilin, koji se pokazao vanrednim sredstvom za lije ­čenje mnogih teških infekcija u toku D rugog svjetskog rata . O tkriće penicilina

* Nastupno predavanje održano prilikom svečanog otvaranja Medicinskog fakulteta na Ri­jeci 21. XI. 1955.

97

n ije veliko sam o po sebi, već i po lazna to č k a za p ro n a lažen je č itavog n iz a d a lj­n jih kem oterap ijsk ih p ro d u k a ta b io loškog p o d rije tla , t. zv. an tib io tik a , k o ji u n i­š tav aju i one b ak te rije , n a k o je ne d je lu je n i pen ic ilin n i su lfonam idi. U prvom redu treb a spom enuti s trep tom ic in , W aksm annovo o tk riće , ko ji d je lu je p ro tiv b ac ila tuberku loze. I ta k o je naša generacija doživ jela tu sreću, da dobije u ruke prvo sredstvo sa snažnim d je lovanjem n a K ochov b ac il u o rganizm u, sredstvo, ko je uspješno liječ i i teške oblike tuberku loze, kao n a pr. tu b e rk u lo zn i m en ing itis i m ili- ja rn u tuberku lozu , bo lesti ko je su p rije uv ijek svršavale fa ta ln o . Brzim tem pom slijede o tk rić a d a ljn jih a n tib io tik a : k lo rom icetina , au reom icina, te ram ic ina i t. d. D an ašn je je stan je takovo , da se već ina b ak te rijsk ih in fek c ija m ože uspješno sv ladati. B udućnosti osta je p ro n alažen je usp ješn ih sredstava za v irusne in fekcije .

M ed icina ne slavi svoje trium fe jed ino kod liječen ja in fekc iozn ih bo lesti. LI posljedn jih neko liko decen ija izvanredn i su uspjesi p o s tig n u ti u liječen ju defic i­ta rn ih s tan ja . P okaza lo se, naim e, da im a p a to lo šk ih s tan ja , k o ja se m ogu uspješno liječ iti ako se organizm u doda tva r, k o ja m u nedostaje .

D ram atsk i uspjesi po stig n u ti su kod liječen ja av itam inoza i h ipov itam inoza . L iječenje sk o rb u ta askorb inskom ' k iselinom , b e ri-b e rija tijam inom , pelag re niko- tinskom kiselinom , rah itisa ka lc ife ro lom i tzv. pern ic iozne anem ije B 12 v itam inom spadaju u n a jču d o tv o rn ije uspjehe in te rn e m edicine. N e m an je d ram atsk i uspjesi postizavaju se željezom u liječen ju h ipok rom nih , tzv. sideropeničn ih anem ija.

D alje treb a spom enuti izvanredne uspjehe, k o ji se danas m ogu postić i kod h ipo funkcije nek ih endokrin ih žlijezda. O tk r ić e in su lin a po B an tin gu i Bestu 1922.. om ogućilo je zn a tn o produžen je ž ivo ta d ijabetiča ra . L iječenje m iksedem a p rep a­ra tim a tireo ideje te liječen je A ddisonove bo lesti dezo k sik o rtik o s tero n o m i ko rti- zonom u k ra tk o v rijem e p reob razu ju bo lesn ika tje lesno i duševno.

K od h ip erfu n k cije n ek ih en dok rin ih žlijezda m ogu se ta k o đ er postići vrlo lijep i rez u lta ti opera tivn im pu tem , a h ip e rtireo ze se usp ješno danas liječe i an ti- tireo idn im sredstv im a (A stw o o d , 1944).

P rognoza srčan ih bo lesn ika zn a tn o je danas b o lja nego prije . P rem da srčane bo lesn ike ug lavnom ne m ožem o p o tp u n o iz liječ iti, ip ak im m ožem o zn a tn o p ro ­dužiti ž ivot, i to tako., da su i za rad sposobni. G lavni naš lijek za srčane bo lesn ike je d ig ita lis, ko ji je još 178 5. uveo u liječn ičk u p rak su W ith erin g. U vođenje živ in ih d iu re tik a u te ra p iju srčan ih bo lesti g. 1920. zn a tn o je pobo ljšalo p rognozu srčan ih bo lesn ika .

Bolje p o zn av an je b iokem ijsk ih p rocesa i bo lje isk o riš tav a n je la b o ra to r ija u k lin ičk o m pogonu dovelo je do toga, d a danas vodim o rač u n a 0 kem ijskoj k o m ­poziciji u n u ta rn je g m iljea organizm a, za k o ji je već C lau de B ern ard tv rd io , da zap ravo u n jem u žive s tan ice organizm a. O p tim a la n e lek tro litsk i sastav u n u ta r ­n jeg m iljea neophodan je za p rav ilno fu n k c io n iran je s tan ica . In fuz ijam a raz n ih o to p in a danas m ožem o k o rig ira ti po rem ećen sa s tav tk iv n ih tek u ćin a , što je zn a tn o pobo ljšalo p rognozu b o le sn ik a d eh id riran ih zbog pro ljeva, po v raćan ja , n ep rim an ja h ran e i t. d. S druge s tran e tran sfu z ijam a k rv i m ožem o spasiti velik i b ro j isk rvare - n ih i šo k iran ih bo lesn ika .

Iz ovog se le tim ičnog p reg leda te ra p ijsk ih m ogućnosti u in te rn o j m edicin i već v id i, da d an ašn ji liječn ik n ije sam o p ro m atrač bo lesti, nego da on u m nogo sluča­jeva m ože ak tivno m ijen ja ti p riro d n i to k bo lesti i ta k o sp ašav a ti b ro jn e ljudske živote. T erap ijsk i n ih ilizam bečke škole p rošlog s to ljeća zam ijen jen je danas o p ti­m izm om . N o, ti uspjesi s ta v lja ju p red liječn ik e daleko veću odgovornost, nego li je to b ilo prije , je r zah tijev a ju od n jega opsežno znan je i š to ran ije p o s tav ljan je isp ravne d ijagnoze. T o su, naim e, p red u v je ti isp ravne te rap ije .

98

Drugo, što bih h tio naglasiti u ovom svom nastupnom predavanju, jedinstvo je interne medicine; time hoću naglasiti, da in terna m edicina obuhvaća patološka zbivanja svih unu tarn jih organa. Svako cijepanje interne m edicine na pojedine n je­zine ogranke, kao na pr. na bolesti srca, bubrega, endokrinih žlijezda, na krvne bolesti i t. d., nasilno je i neprirodno. Upravo najnoviji razvoj medicine jasno po­kazuje, kako organizam na štetne utjecaje izvana ili iznutra reagira kao cjelina. O rganizam se razvio iz jedne oplođene stanice; iz te jedne stanice razvili su se svi organi. Svi su ti organi međusobno povezani krvlju, limfom i nervnim. sistemom i svi ti organi reagiraju kao cjelina u fiziološkim i patološkim prilikam a. Malo ima bolesti, koje zahvaćaju samo jedan organ ili samo jedan organski sistem. Po pravilu bolest jednog organa povlači za sobom niz prom jena na drugim organima. D obar je samo onaj liječnik, koji prom atra ljudski organizam kao cjelinu. Same onaj, ko ji prom atra bolesnika kao cjelinu, moći će da stekne ispravnu sliku o patofiziološkim procesima, koji se odigravaju u ljudskom organizmu. O naj, koji izolirano gleda bolesti jednog organa, čini mi se kao čovjek, koji ne može da izađe iz velike i guste šume, jer se kreće samo u jednom dijelu te šume i samo taj dio pozna, a ne pozna čitavu šumu.

Istina je, da se interna m edicina toliko razvila, da je nemoguće jednom čo­vjeku da jednako tako dobro pozna hem atologiju kao i kardiologiju, elektrokar- diografiju i t. d. Hoće li netko da se udubi u pojedine probleme interne medicine, tada treba najprije da bude opći in tern ist i da dobro pozna opće reakcije organiz­ma, tako da u sklopu cjeline može prom atrati fiziološke i patološke funkcije jednog organa. N ikada se ne smije izgubiti iz vida, da nem a izoliranih bolesti jednog organa ili jednog organskog sistema. Sve pojave bolesti treba shvatiti kao opću reakciju organizm a na štetni agens.

Ako takvo shvaćanje o jedinstvu in terne m edicine treba da ima liječnik p rak ­tičar, tim više takvo shvaćanje treba da ima klinički učitelj in terne medicine. Ne gubeći se u detaljim a, u svojim predavanjim a i prikazim a bolesnika treba da stu­dentim a neumorno prikazuje jedinstvo organizm a u patofiziološkim zbivanjima. N a taj će se način studenti nav iknuti da ne prom atraju izolirano bolest jednog organa ili organskog sistema, na koji se bolesnik možda tuži, n-ego da prom atraju bolesnog čovjeka kao cjelinu.

Jedinstveno shvaćanje interne medicine, t. j. povezanost svih organa u fizio­loškim i patofiziološkim prilikam a, samo po sebi pokazuje usku vezu između in ­terne i ostalih grana medicine. D opustite mi, da navedem samo' nekoliko prim jera.

U ska veza postoji između interne m edicine i neurologije. Često ona ista noksa, koja oštećuje živčani sistem oštećuje i unutarnje organe. Treponem a pallidum če­sto zahvaća istovremeno aortu i centralni nervni sistem. A lkohol je često uzrok psihičkim sm etnjam a, polineuritisu i cirozi je tara . Pelagra se m anifestira psihičkim smetnjama, gastrointestinalnim porem etnjam a i prom jenam a na koži1. Prirodni tok bolesti, dakle, pokazuje povezanost patoloških pTomjena i upravo nameće potrebu, da se prom atra čitavi bolesnik, a ne pojedini organi ili organski sistemi.

Između interne m edicine i kirurgije postoje najuže veze. In tem ista često p re­daje svojeg bolesnika kirurgu, jer ga internističkom terapijom ne može izliječiti. Kod toga pada na in tern istu teška odgovornost, naime postavljanje ispravne dija­gnoze, i to u dosta ranom stadiju bolesti1. Danas, kad kirurg može s djelomičnim uspjehom operirati prirođene i stečene srčane griješke, tum ore pluća i t. d., odgo­vornost interniste je porasla. Samo najuža i prijateljska suradnja između in tem iste i k irurga može dovesti do plodnih rezultata.

99

No nije to jedina veza između interne m edicine i kirugije. Veliki uspjesi m odem e kirurgije nisu postignuti samo zbog savršenije kirurške tehnike. Kirurgija je napredovala osobito zato, što se uvidjelo, da kod operativnih zahvata treba vo­diti računa o organizmu kao cjelini, o patofiziološkim zbivanjim a prije, za vri­jeme i nakon operacije. Stoga je razumljivo, da kirurg danas nastoji da djeluje na te patofiziološke procese, da ih korigira, a to ga dovovodi do uske suradnje s in- tem istom .

Uska povezanost postoji između interne m edicine i oftalmologije. Promjene na očima često nisu drugo nego m anifestacije opće bolesti. Sifilis nervnog sistema često se najprije objektivno m anifestira na pupilam a, a nefritis, nefroskleroza, h i­pertonija, dijabetes i neke druge bolesti m anifestiraju se mnogo pu ta karak teri­stičnim prom jenam a n a očnoj pozadini.

P oznata je uska veza između interne m edicine i derm atologije. Pojave na koži i na sluznicama bolesnika u većini slučajeva samo su izražaj reakcije orga­nizma na alergične, toksične i opće infekciozne agense, dakle su simptomi opće bolesti organizma.

Ginekologija je također usko povezana s. internom medicinom. Smetnje men- struacije obično su izražaj horm onalnog porem ećaja ili druge opće bolesti orga­nizma. H em olitička bolest novorođenčadi izražaj je senzibilizacije m atere, koja je Rh negativna, sa Rh pozitivnom krvi čeda, tako da antitije la m atere razaraju eri­trocite čeda.

Mislim, da nije potrebno o tome dalje govoriti. N a tim sam prim jerim a htio samo pokazati, kako se m edicina ne može shvatiti kao patologija pojedinih organa. M odem i razvoj medicine pokazao je, da su simptomi bolesti izražaj reakcije orga­nizm a kao cjeline i da se napredak pojedinih grana medicine ne može zamisliti bez uskog povezivanja s općom medicinom, t. j. bez tem eljitog proučavanja općih svojstava organizm a i njegovih sposobnosti reagiranja.

Iz ovoga, što sam rekao, jasno proizlazi, da centralnu ulogu, i u praktičnom radu liječnika bilo koje struke i u naučnom istraživanju bilo koje grane medicine, ima in terna medicina, i to ne ona in terna m edicina, koja se bavi bolestim a poje­dinih organa, nego ona koja prom atra organizam u čitavom njegovom kompleksu.

Kad govorimo o tome, kako ljudski organizam čini cjelinu u danim a zdravlja i bolesti, onda kod toga mislimo ne samo na jedinstvo svih som atskih organa,- nego i na jedinstvo psihičkih funkcija i some. Premda sam prije istaknuo, da funkcije zdravog i bolesnog organizm a nišu drugo do niz biokem ijskih procesa, zapali bismo u tešku griješku kad bismo bolesnika gledali jedino s aspekta porem ećenja no r­m alnih biokem ijskih procesa, a ignorirali njegovu psihu. N ažalost, ima liječnika, koji možda dobro poznaju biokem ijske procese zdravog i bolesnog čovjeka, ali slabo poznaju ljudsku psihu. Takvi liječnici nikada ne mogu b iti dobri liječnici.

M ožda je upravo napredak prirodnih nauka, t. j. bolje poznavanje fizike i ke­mije, dovelo do toga, da su neki liječnici zaboravili, da pacijenti im aju i svoj du­ševni život. Ne m ogu inače protum ačiti kako može liječnik kazati svome bole­sniku: »O ho‘, pa vi im ate tlak preko 200« ili »Vaša je bolest neizlječiva«, i tome slično. Uvjeren sam, da mnogi liječnici ni ne slute dalekosežnost takvih izjava. Smatram, da oni to ne bi izjavljivali, kad bi vodili više računa o duševnom životu svoiih bolesnika. Potrebno je budućim liječnicim a uvijek i uvijek naglašavati, da treba voditi računa o psihičkom stan ju bolesnika i da psiha bolesnika i patološki proces some čine cjelinu.

Prom atrati psihičko stan je bolesnika i patološke procese some kao cjelinu potrebno je ne samo zato, što bolest i sve što je s time spojeno djeluje na duševni

100

život čovjeka, nego i zato, što duševni život djeluje na somatske funkcije. M nogi bolesnici, koje susreće in ternista, nem aju nikakvih organskih prom jena na bilo kojem organu ili su te promjene neznatne u razmjeru prema subjektivnim tegobama. Liječnik, koji je navikao tražiti jedino organske bolesti, reći će bolesniku da mu nije ništa. O naj, koji proučava i psihu bolesnika, pronaći će uzrok somatskim tegobama. Neuravnotežena psiha, psihički udarci, napori i brige praćeni su često tjelesnim senzacijama. Centralni nervni sistem projicira podražaj na periferiju, na bilo. koji tjelesni organ, što će bolesnik subjektivno osjetiti kao neugodnu senzaciju. Samo onaj liječnik, koji gleda svog bolesnika kao jedinstvo some i psihe, moći će da razum ije takove tegobe.

Studenti m edicine treba da se tokom svog studija bave i psihologijom. Kod svakog svog bolesnika treba da upoznaju njegove psihičke karakteristike, jer će jedino na taj način moći upoznati bolesnog čovjeka, a ne samo patofiziološke i biokem ijske prom jene some. Potrebno je, dakle, poznavanje ljudi, poznavanje k a ­raktera, jer samo na taj način može se liječnik uživiti u život i u tegobe svog p a ­cijenta. I kod organskih bolesti liječnik će različito postupati s bolesnicima, prema različitosti njihova karak tera. Tek kad liječnik upozna karak ter i psihički život svog bolesnika i patofiziološke procese, koji se odigravaju na organima, može reći da pozna svog bolesnika. O n tada ne liječi čir na želucu, žučne kamence, upalu bubrega, upalu srca, nego liječi bolesnika.

Da bi upoznao karak tere i ljudsku psihu, liječnik treba da pozna život u svim njegovim m anifestacijam a. Često će proći dugo vrem ena dok mladi liječnik upozna psihu bolesnog djeteta, čovjeka muževnih godina i starca, dok uzmogne ocijeniti psihički udarac za oca obitelji, kad čuje prvi p u t da im a tuberkulozu ili šećernu bolest.

Jasno je, dakle, da liječnik ne može stjecati svoje znanje jedino iz knjiga, u laboratoriju , ko.d rasparanih leševa i kod bolesničkog kreveta. O n treba poznavati život i ljude, gledajući širokim očima svijet oko sehe; on treba prim jenjivati po ­znavanje ljudskog karak tera u praksi kod liječenja svojih bolesnika. Bolesniku treba pristupiti sa suosjećanjem i mnogo razum ijevanja; treba se uživjeti u njegov način života, u njegove tegobe i u njegovo psihičko stanje. H ladno prom atrati patofizio­loške i biokem ijske procese u bolesnom organizmu i pokušati ih korigirati, to još ne znači biti liječnik. Bolesnika se ne smije gledati kao epruvetu, u kojoj se odi­grava kem ijski proces, ili kao kunića, kojemu je zbog eksperim enta usađena klica bolesti.

N a kraju, drugovi m edicinari nekoliko riječi o tome, kako se podučava i kako se uči in terna medicina. Duboko sam uvjeren, da način podučavanja i način učenja b itno utječe n a kasniji rad liječnika.

Iz svega onoga, što sam rekao, proizlazi, da je potrebno opširno znanje opće medicine, a napose patofiziologije, ako se hoće dublje shvatiti b it patoloških procesa.

Temelj poučavanja u internoj medicini treba da bude bolesnik. N a bolesniku treba proučavati sim ptom atologiju i patofiziologiju. Na bolesniku treba klinički učitelj pokazivati povezanost simptoma, njihovo značenje za dijagnozu bolesti i mehanizam njihovog nastajanja. Na bolesniku treba pokazivati psihofizično jć- dinstvo bolesnika.

Polazeći od tipičnih i lakih slučajeva, m edicinari treba da se nauče opažati fizičke znakove bolesti, tražiti njihove uzroke i tum ačiti pato'fiziološke pojave. N a bolesniku im aju prilike, da prim jenjuju opširno znanje, što su stekli proučavanjem norm alne i patološke anatom ije te norm alne i patološke fiziologije. Kod svake

1 0 1

pojave treba da si postave pitanje: zašto? Samo će na taj način naći kauzalnu vezu između bolesti i pojave pojedinih simptoma, pa ne će trebati da m nem otehnički pam te brojne simptome bolesti, što se uostalom ipak brzo zaboravi.

M edicinar treba shvatiti, da je bolest dinam ičan proces i da on vidi tek m o­m entano stanje tog procesa. U duhu treba vidjeti čitavi taj dinamični proces odnjegovog početka i treba pokušati konstru irati daljnji njegov razvoj.

Kod svakog bolesnika treba tragati za etiologijom bolesti, treba p ita ti: zašto je došlo do tog procesa? N ažalost, etiologija m nogih bolesti još je nejasna.

M ecinar treba da si predstavi okolinu, u kojoj bolesnik živi, njegov rad, ishra­nu i t. d.; treba da se p ita , kakav utjecaj im a sve to na razvoj bolesti. Mnoge bi bolesti ostale nerazjašnjene, kad se ne bi vodilo računa o okolini bolesnika. Često je veoma važno da se ispita zdravstveno stanje uže i šire obitelji. I to ne nesvije- sno, m ehanički, nego treba svijesno tražiti kod članova obitelji simptome, koji bi mogli osvijetliti bolest našeg bolesnika.

N akon fizikalnog pregleda i ocjene duševnog stanja bolesnika treba steći zaokruženu sliku o bolesniku kao individuum u; treba shvatiti, što znači bolest za dotičnog bolesnika, kakvi su izgledi za budućnost? Hoće li se moći potpuno izliječiti, ili će se patološko stanje samo djelomično popraviti, ili će bolest nem i­novno ići fatalnom svršetku.

Treba se, dakle, zam isliti u pojedini »slučaj« i pokušati do k raja riješiti svaki od pojedinih problema, o kojim a sam govorio, i treba po m ogućnosti tog istog bolesnika p ra titi dalje u toku njegove bolesti.

Prom atranjem n iza takvih bolesnika, m edicinaru se otkriva postepeno d ina­m ički proces ljudske patologije s bezbrojem različitih varijanata. U njegovom se mozgu postepeno form ira način mišljenja, koji je neophodan za uspješan liječnički rad.

Z a vrijeme studija, m edicinar treba da se služi stručnom literaturom . Treba da pročita u udžbenicim a i priručnicim a o onoj bolesti, koju je vidio kod bole­snika, ali treba uvijek da misli na to, da je bolesnik onaj objekt, na kojem u se m ože najviše naučiti, a da su knjige tek pomoćno sredstvo. Iz samih se knjiga ne m ože naučiti medicina.

Ličnost učite lja od neobične je važnosti za m edicinare. Potreban je uski kon­ta k t s učiteljem. Učitelj će upozoriti ko ji su simptomi važni, a koji nevažni, on će učiti, kako se pronalazi trag, koji vodi do dijagnoze. U slobodnom razgovora s učiteljem student treba da traži objašnjenja o onome, što mu nije jasno. Takva poduka podsjeća na H ipokratovu školu. Takva škola, uvjeren sam, m ora dati dobre liječnike.

U toku svog studija m edicinar treba upoznati i granice praktičnog m edicin­skog rada. O n treba uvidjeti, kako je katkada teško i nemoguće doći do ispravne dijagnoze, pa prem a tom e i do ispravne terapije. II toj grani ljudske djelatnosti, ko ja se zove medicina, a koja predstavlja i znanost i umijeće, katkada i najbolji griješe. T a će spoznaja b iti neko olakšanje, kad bude i on kasnije, prepušten sam sebi, griješio. Zbog toga ne smije da očajava. Za vrijem e studija treba usaditi m e­dicinaru naviku, da n ikada ne prestane da se udubljuje u problem e svog bolesnika, da nikada ne dade ruku u vatru za svoju dijagnozu. N a taj će se način odgojiti budući liječnik kao skrom an radnik, koji daje sve od sebe, da pomogne svome bolesniku, ali svijestan toga, da su njegove m ogućnosti ograničene, i to s dva raz­loga: Prvo, što on sam nije dovoljno spreman i treba da se stalno dalje usavršava, a drugo, što m u je m edicina postavila granice, koje ne može prijeći.

1 0 2

Drugovi m edicinari, u duhu ovih principa, o kojim a sam govorio, b it ću vaš k linički učitelj in terne medicine. Budem li ja sa svojim drugovima vršio svoju ulogu kako tr e b a la budete li vi savjesno udovoljavali svojim dužnostima, uvjeren sam, da ćete moći kasnije kao liječnici zadovoljiti na teškim i odgovornim m je­stim a i da ćete moći tako v ra titi dug zajednici, koja toliko ulaže za vašu naobrazbu.

S u m m a r y

THE ROLE AND IMPORTANCE OF PRESENT INTERNAL MEDICINE*

S. N o v a k

The role of present in ternal m edicine is a very im portant and comprehensive. T he physician has n o t only to examine his patien t, as i t was the case in former days, b u t he can also actively change the natu ral course of m any diseases. The greatest achievements in in ternal m edicine are those in bacterial infections and deficient states (avitaminoses, hypovitam inoses, endocrine deficiencies etc.) although the physician can also help the patien t in m any other diseases.

By m odern concepts disease is the biochem ical disorder of the body, although the p a tien t’s mind m ust be taken into consideration as well. The hum an body reacts as a whole and i t is dangerous to be a narrow specialist w ithout knowledge of the reactions of the whole body. Internal m edicine is closely connected w ith all other branches of medicine.

The teaching of in ternal medicine has to be a practical one. The students should see as m any patients as possible a t the bedside. The teacher has to instruct liis students in symptomatology, pathologic physiology, and how to establish a correct diagnosis. Eventually the student w ill have a clear insight into m any varia­tions of hum an pathology. This is only possible when the teacher is able to deal w ith few students a t one t im e ..

* Lecture delivered at the openning of the Medical Faculty in Rijeka.

103

Iz Neurološko-psihijatrijske klinike Medicinskog fakulteta u Zagrebu

O NEKIM POGLEDIM A NA PA TO FIZIO LO G IJU SHIZOFRENIJE

Dr. N ik o la Persić

Problem etiologije shizofrenije prom atran je u literatu ri s različitih aspekata.. N eki autori tum ače nastanak shizofrenije isključivo psihološkim mehanizmima,, drugi uzim aju u obzir organske faktore, a treći opet ističu važnost i jednih i drugih.

U težnji da se pronađe somatski supstrat shizofrenije, izvršen je golem rad u dva pravca: u iznalaženju patofiziološkog procesa, koji bi činio osnovu ove bolesti, i u traženju patološko-anatom skih prom jena. R ezultati dosadašnjih isp iti­vanja često su kontradiktorni, a nisu ni stalni ni dovoljno značajni, da bi m ogli protum ačiti etiologiju shizofrenije.

Već je Kraep e l i n1 iznio mišljenje, da je dem entia praecox uvjetovana in toksi­kacijom organizma i poremećenjem sekrecije spolnih žlijezda. Kasnije su izvršena bro jna ispitivanja patofiziologije ove bolesti, koja su b ila uvjetovana napretkom pojedinih grana medicine, u prvom redu fiziologije i biokem ije. Llsvojena su m i­šljenja, koja navedena patofiziološka zbivanja gledaju povezano s čitavim orga­nizmom.

Patofiziološka ispitivanja kod shizofrenije mogu se danas uglavnom svesti na: ispitivanja funkcije jetre, eksperim entalna izazivanja psihopatoloških simptoma, sličnih onima kod shizofrenije, ispitivanja toksičnih faktora i izučavanja prim jene teorije općeg sindrom a adaptacije.

SHIZOFRENIJA I OŠTEĆENJE FUNKCIJE JETRE

N astanak shizofrenije dovodi se već dulje vrem ena u vezu s oštećenjem jetre. T ako je K l ippe l2 god. 1892. prim ijetio kod m nogih psihotičnih bolesnika h isto loške prom jene na jetri. Kasnije su neki autori vršili funkcionalna isp itivanja jetre raznim testovim a, a drugi histopatološka ispitivanja.

D. Sckri jv er i S. Sckr i j ve r-Her t zbe rger3 nalazili su u ju tarnjem urinu kod 12%- shizofrenih bolesnika jako izražene reakcije na urobilin, kod 5 2 % povišenu uro- b ilinuriju. Buckle r4 je kod 8 5 % shizofrenika nalazio povećanje bilirubina u krvi, a Gjess ing5 je našao kod bolesnika s periodičnom katatonijom smetnje u prom etu dušika. Q ua s t e i i W a l e s6 ispitivali su funkciju jetre kod shizofrenije Quickovim testom (Q -t), pa su našli smanjeno izlučivanje hipurne kiseline u m okraći nakon opterećenja natrijevim benzoatom . D etaljn ija ispitivanja u ovom pravcu započinju radovim a Georgi j a i njegovih suradnika7. O ni su našli kod shizofrenika također sm anjenje izlučivanja hipurne kiseline. Po njihovom m išljenju oštećenje jetre n ije specifično za shizofreniju, jer ono postoji i kođ drugih psihoza. O stavili su neri­

10-4

ješena p itan ja , da li je oštećenje jetre prim arno ili sekundarno i o kakvoj se vrsti oštećenja radi. Shizofrenim bolesnicim a davali su m etionin, holin, mesoinozit, hranu "bogatu bjelančevinam a i ugljikohidratim a, a sirom ašnu mastima, pa su ustanovili -da je taj postupak, kom biniran s terapijom inzulinom i elektrošokom, koristan u liječenju izražene bolesti, a i kao preventivno sredstvo prije izbijanja novog nastu ­pa. Piage t8 je s uspjehom upotrebio sličnu terapiju kod m anjeg broja shizofrenika; pritom je ispitivao funkcionalno stanje jetre prije, za vrijeme i nakon završetka terap ije .

O štećenje jetre kod shizofrenije našli su Pieper i Faber9, koji su ispitivali funkciju jetre s pomoću Q -t kod 87 shizofrenih bolesnika. O ni su u 4 4 % sluča­jeva nalazili patološke vrijednosti.

C h e m n i t z 10 je ispitivao funkciju jetre kod shizofrenika pokusom po Felixu, pa je došao do zaključka, da psihički simptomi bolesti ne idu vremenski paralelno s oštećenjem jetre, nego da mu prethode.

U novije vrijeme zapažen je rad M ü ll era11, koji je ispitivao funkciju jetre kod 150 shizofrenika klasičnim i m odificiranim Q -t. I on sm atra da je je tra kod shizofrenije oštećena.

Neki autori ispitivali su funkciju jetre kod shizofrenije određujući m etabo­lizam bjelančevina u krvi. T a su ispitivanja započela radovim a Georgi j a, koji je još prije 30 godina ustanovio, da kod shizofrenih bolesnika postoji povišena s ta ­b iln o s t plazme. M etabolizam bjelančevina shizofrenih bolesnika ispitivan je na razne načine, a rezultati ukazuju na funkcionalno oštećenje jetre kod shizofrenije (D e Jong12, G o t t f r i e d 13, G eru ndo u , Gra n t15, R ü m m e le 10).

Ćepul ić , D o m a c i R u i d i ć17 ispitivali su vrijednost cjelokupnih bjelančevina i pojedinih frakcija u krvi kod 95 shizofrenika razne forme. O ni su našli, da su album ini kod shizofrenije sniženi, a pojedine globulinske frakcije u različitom stupnju povećane. Povećanje gam a-globulina nalazili su samo u pojedinim sluča­jevim a te su pretpostavili da bi kod shizofrenije mogle posto jati upalne serozne -promjene jetre.

N ekoliko au tora ispitivalo je m etabolizam bakra u serum u shizofrenih bo le­snika. Tako je H ei lm eye r18 ispitivao m etabolizam bakra kod 32 shizofrenika i n a ­šao da su skoro svi bolesnici pokazivali povećanje vrijednosti bakra u serumu. O n sm atra, da bi ovo povećanje moglo biti uvjetovano i oštećenjem funkcije jetre. U stanovio je da povećanje bakra n ije specifično za shizofreniju, je r se može naći i kod drugih oboljenja. Brenner i Breier19 misle, da se ova pojava može iskoristiti i u diferencionalno-dijagnostičke svrhe. Bischof f20 je našao povećanje bakra u se­rumu kod 9 0 % shizofrenih bolesnika. Najčešća je povećanja našao kod kâtaton ih i paranoidnih oblika shizofrenije. O n također pretpostavlja, da bi povećanje bakra u krvi moglo b iti uvjetovano i oštećenjem jetre, ali sm atra, da je oštećenje jetre kod ove bolesti neznatno.

Po nalazim a nekih au to ra jetra kod shizofrenije nije oštećena. Tako su St r öm -O l s en i suradnic i21 ispitivali funkciju jetre kod shizofrenije s pomoću Q -t i drugih testova, a li nisu našli patološke vrijednosti. O l t m a n i Friedman22 ispitivali su kod 900 akutn ih i 200 kroničnih shizofrenija funkciju jetre raznim testovim a. O ni također misle, da kod shizofrenije nije oštećena funkcija jetre. Riebe l ing23 sm atra, da je funkcija jetre jače oštećena kod m anično depresivnih psihoza, nego kod shizofrenije. W u h r m a n n 24 je ustanovio, da kod endogenih psihoza ne postoje prom jene u pojedinim frakcijam a bjelančevina, kako su to tvrdili drugi autori. Istakli smo, da su neki autori povećanje vrijednosti bakra u serumu shizofrenih

105

bolesnika dovodili u vezu s oštećenjem funkcije jetre. Drugi nisu nalazili pove­ćanja vrijednosti bakra u serumu shizofrenika, na pr. M u n ck - P e t e r s on 25 i M u n - k v a d .26

Dogan , K e l e r i Pers i ć27 ispitivali su bakar u serumu kod 102 shizofrena bole­snika i 71 zdrave osobe. O ni su našli da razlika između prosječnih vrijednosti količine bakra norm alnih i shizofrenih osoba nije statistički značajna, ali su zapa­zili veća odstupanja aritm etskih sredina od norm alnih vrijednosti kod paranoidnih i kata ton ih oblika shizofrenije.

Niz autora ispitivao je histopatološke promjene jetre kod shizofrenije. Tako je Lingjaerd.e28 ispitivao histološke prom jene jetre nakon smrti shizofrenih bolesnika i našao m asnu infiltraciju i parenhim atoznu degeneraciju. G aup p 29 je ispitivao histološke promjene jetre nakon smrti kod akutnih i kroničnih shizofrenika, a Pennack i e t i30 histološke prom jene na m aterijalu, koji je dobio biopsijom. O ba au tora misle, da su opisane prom jene slične onima kod toksičnih oštećenja jetre. Buscaino31 je opisao m akroskopske i m ikroskopske prom jene jetre kod shizofrenije i zaključio da su promjene na jetri uvjetovane toksičnim procesima. ScUeide- ger32 opisuje sm anjenje jetre, prom jenu boje i konzistencije, vakuolarizaciju sta­nica s infiltracijom pigm enta, kariolizu i karioreksu. O n misli, da opisane prom jene nisu specifične za shizofreniju, jer se nalaze i kod drugih duševnih oboljenja._Per_- sić, Ka l l a i i Čer lek33 izvršili su h istopatološka ispitivanja jetre na m aterijalu do­bivenom biopsijom kod osam kroničnih shizofrenika i dva bolesnika, koja su bo ­lovala od encefalitisa s psihičkim prom jenam a shizofrenoga karaktera. U tri slučaja nalaz na jetri bio je potpuno norm alan, u jednom je postojala slabo izražena steatoza, u dva lagana periportalna fibroza, a u četiri slučaja neznatna upalna in filtracija u periportalnim poljim a ili in tratrabekularno. O pisane su prom jene vrlo lagane i ne stoje u skladu s mnogo većim nalazim a, koje su opisali drugi autori.

O slanjajući se na m išljenja iznesena u literatu ri i na v lastita ispitivanja, došli smo do zaključka, da se problem oštećenja jetre kod shizofrenije još ne može sm atrati riješenim. O tome, kao što smo vidjeli, postoje vrlo različiti nalazi i dok jedni autori misle, da kod shizofrenije postoji oštećenje jetre, drugi su autori dobili rezultate, koji ne govore u prilog tög m išljenja. Neki autori nisu nalazili ova ošte­ćenja, pa isključuju bilo kakovu vezu između nastanka shizofrenije i oštećenja jetre.

N ailazi se na niz poteškoća i pri pokušaju da se pomoću oštećenja jetre p ro ­tum ači nastanak shizofrene psihoze. Smatramo da oštećenje funkcije jetre postoji u nekim slučajevima kod shizofrenije, ali da je vrlo lagano. To oštećenje nema spe­cifično značenje za ovu bolest, n iti može b iti m jerilo jačine shizofrenog procesa, n iti im a važnost za prognozu. Činjenica, da razni autori iznose vrlo različite, često kontrad ik torne nalaze o oštećenju jetre kod shizofrenije može se tum ačiti i time, što su ispitivanja vršena u raznim fazam a bolesti i na razne načine. Oštećenje- funkcije jetre kod shizofrenije treba prom atrati u okviru cjelokupnog toka i razv it­ka bolesti i treba ga uključiti -u psihofizički korelat shizofrenije.

EKSPERIMENTALNA PSIHOZA SA SHIZOFRENIM SIMPTOMIMA

D ulje se već vrem ena pokušava eksperimentima na životinjam a ili zdravim osobama izazvati psihopatološke fenomene, koji bi pokazivali sličnost s onima kod shizofrenije. Tako su Baruk i D e Joug34 pomoću bulbokapnina izazivali na živo­tin jam a stanja, slična onima kod katatone forme shizofrenije. Baruk35 je ustanovio.

1 0 6

da se k a ta to n i sim ptom i m ogu tim sredstvom izazv ati sam o kod v iših ž iv o tin ja , t. j. kod onih , ko je posjedu ju neoko rteks. N ašao je, da b u lb o k ap n in ne izaz iva k a ta to n e sim ptom e, ako je ž ivo tin jam a b io oštećen ko rtek s. P okušao je u tv rd iti, k o ji dijelovi m ozga pod d je lovanjem b u lb o k a p n in a u tječu n a raz v itak k a ta to n ih sim ptom a, a li n ije m ogao u s ta n o v iti to č n u loka lizac iju .

N ek i au to ri su isp itiva li d je lovanje b u lb o k a p n in a n a ljud im a te su u stanov ili, d a m ale doze ovoga sredstva izaz ivaju sim ptom e, slične onim a k o d k a ta to n e form e sh izofrenije.

P re težn i dio au to ra p o tv rd io ie rez u lta te B aru k a i D e Jo n g a , d o k je m an ji dio tv rd io , da p s ih o m o to m i fenom eni, ko ji se ja v lja ju pod d je lovanjem b u lb o k a p n in a n isu iden tičn i s on im a kod k a ta to n e form e sh izo fren ije . S toga su n ek i au to ri u iste svrhe u p o treb ljav a li d ruga sredstva (Som nifen, G ardenal, Sulfonal, H arm in , T h y - reo tox in , P itu itr in , H om breol, Insu lin , H olin , in h a la c ije C O 2 i N 2 i dr.). R e zu lta ti tih isp itiv an ja b ili su često k o n trad ik to rn i. B aru k je izazivao k a ta to n e sim ptom e n a ž iv o tin jam a pom oću serofibroznog tu b erku loznog ek su d a ta i lik v o ra k a ta to n ih i heb efren ih bo lesn ika , ko ji su p rije bo lesti p rebo lje li b a c ila m u in fekciju . N ek i m isle, da je za n a s ta n a k k a ta to n ih sim ptom a odgovorna m rav lja k ise lina , k o ja se razv ija u organizm u tu berku lozn ih sh izofren ika. T a je k ise lin a po n a laz im a nek ih au to ra p risu tn a u 50% slučajeva u likvo ru sh izofren ih b o lesn ika . Po lazeći od m i­šljenja, da je shizofreni proces izazvan razn im toksičko -in fekeiozn im fak to rim a B a - ruk je ukazao n a raz lič ite te rap ijske m ogućnosti.

U posljedn je vrijem e m nogi su au to ri isp itiva li d je lovan je lizerg ične k ise lin e (LSD-25) kod zd rav ih osoba i sh izofren ih b o lesn ika . O v u tv a r p rv i su izo lira li Sto ll i H o fm an n 36, a H ofm ann je prvi n a sebi isp itivao n jeno farm okološko dje­lovanje.

M a te fi37 je isp itivao d je lovanje LSD-25 n a sebi; za v rijem e d je lovan ja ovog sredstva crtao je p o rtre t-sk icu . O n je u stanov io , da p sih o p a to lo šk i fenom eni, ko ji se razv ija ju pod u tjeca jem LSD-25 sliče djelom ično m an ično-đepresivno j, a d je ­lom ično shizofrenoj psihozi s depersonalizacijom i h a lu c in ac ijam a . U nov ije v r i­jem e se u stanov ilo , da LSD-25 im a an tag o n is tičk o d je lovan je p rem a nek im en z i­m im a m ozga, ko ji ig ra ju u logu u m oždan im procesim a. O v a č in jen ica sm atra se važnom za tum ačen je n a s ta n k a p sih ičk ih prom jena, ko je se razv ija ju p o d d je lo ­van jem lizerg ične k iseline.

M a y er-G ro ss i su r .38 zak lju ču ju n a tem elju v la s tit ih pokusa o d je lovan ju LSD-25 : »Sigurno je, da ak tiv n o st ove tv a ri leži u n jenom an tienz im atskom d je­lov an ju u području cerebralnog m etabo lizm a« . D e la y i su r .39 su u stanov ili, da zd ra ­ve osobe, za raz lik u od sh izo fren ih b o lesn ika , reag ira ju n a m an je ko lič ine ovoga spoja. O n i su našli, da LSD -2 5 izaz iva u m alim dozam a kod m a n iča ra psihom o- to rn i sindrom , sličan onom e, k o ji se razv ija pod u tjeca jem bu lb o k ap n in a . P sih ičke sim ptom e, n as ta le d je lovanjem LSD-25, p od ije lili su u dvije skupine. U prvu sku ­p in u u v rstili su sm etn je svijesti, p ažn je i k o n cen trac ije , a u drugu iluzije , h a lu ­cinacije , depersonalizacije i p rom jene afek a ta . O n i m isle, da sim ptom i d ruge sk u ­p ine m ogu im a ti k a ra k te r sh izofren ih m an ifestac ija . Slično zak lju ču ju i Sa va ge40 i B e n eđ e tti41, ko ji iznose, da su p sihopa to lo šk i sim ptom i kod LSD-25 sam o slični sim ptom im a sh izofren ije . G estau t i su r .42 is tiču , da su p sihopa to lo šk i sim ptom i, ko ji se razv ija ju pod u tjeca jem LSD-25 slični onim a kod m an ično-depresivne psihoze.

T o n in i i M o n ta n a ri43 isp itiva li su d je lovan je raz lič itih tv a ri n a razv ijan je p s i­h o p ato lo šk ih fenom ena kod jednog p ro fesionalnog s lik a ra . U tu svrhu upo treb ili su m eskalin , LSD -25, m onoe tilam id (LA R -32) i m e ted rin (d -de toksiefed rin h id ro - k lorid). O n i m isle, d a su p sih o p a to lo šk i sim ptom i, n a s ta li d je lovanjem m eskalina ,

1 0 7

sličn i on im a kod k a ta to n e form e sh izofrenije, dok sim ptom i, k o ji se razv ija ju d je - » lovan jem LSD-25, sliče više h eb efrenoj form i sh izofrenije.

N eko liko d rug ih au to ra upoređ ivalo je d je lovan je LSD-25 s d je lovanjem m e- ska lina . T ako su G eo rg i i su radn ic i našli, da posto je raz like u k a ra k te ru p siho ­pa to lo šk ih fenom ena, n a s ta lih d je lovanjem ovih dv iju tvari. O n i m isle, da p sihopa to lo šk i fenom eni, ko ji se razv ija ju k o d o tro v an ja sa LSD-25, sliče onim a k o d hebefrene form e sh izofren ije , dok sim ptom i kod o tro v an ja m eskalinom p o k azu ju sličnosti sa sim ptom im a k a ta to n e form e sh izofren ije . N eko liko au to ra isp itiva lo je funkciju je tre kod in to k s ik ac ije m eskalinom i LSD-25. T e se p rom jene u funkciji je tre dovodilo u ana log iju s oštećen jem je tre kod sh izofrenije. T ako su G eo rg i i su rad n ic i izvršili isp itiv an ja sa Q - t i m od ific iran im Q -t , p a su našli, d a k o d in to k s ik ac ije m eskalinom po sto ji oštećen je je tre . Ja n tz i4: je u eksperim en tim a n a ž ivo tin jam a pokazao , da m eskalin izaziva funkciona lne i h is to p a to lo šk e p ro ­m jene n a je tri.

N ek i au to ri isp itiva li su funkciju nadbubrežne žlijezde kod eksperim en talne p rim jene LSD-25. H o aglan d i su r .45 izvršili su ova isp itiv an ja ta k o , da su m jerili iz lučivan je ano rg an sk ih fo sfa ta u m okrać i sh izofren ika i upored ili re z u lta te s o n i­m a kod zdrav ih osoba. O n i su našli, da je pod u tjeca jem LSD-25 iz lučivan je a n o r­gansk ih fo sfa ta sm anjeno, ali da se ono zn a tn o povećalo kod dav an ja k o rtik o - trop iria . P re tp o stav ili su, da LSD-25 d je lu je n a enz im atsk i sistem i n a taj n ač in o lak šav a vez ivan je fosfa ta , a da k o r tik o tro p in oslobađa fosfa te od vezane form e.O n i sm atra ju , da endogeni deriva ti ad ren a lin a m ogu kod sh izo fren ije d je lovati s lično kao što LSD-25 dje lu je kod zdrav ih osoba.

Z a izaz ivan je p sih ičk ih p rom jena p o treb n e su vrlo m ale ko lič ine LSD -25: svega 20—60 gam a. K olič ine m eskalina , p o treb n e da izazovu psih ičke prom jene, m nogo su veće. U stanov ilo se, da se u s tan ice je tre od ukupne ko lič ine m eskalina dep o n ira 20—60 gam a. N ije poznato , k o lik a se ko lič in a LSD -25 depon ira u s ta ­n ice je tre , n iti što se događa s onim dijelom m eskalina , ko ji se n ije zadržao u je tr i. W. B lo ck , K . B lo ck i P atzig4ß p ra tili su pom oću rad io ak tiv n o g ug ljika p u t m eskalina u o rganizm u te su n ašli, da se m ali dio u g rađ u je u b je lančev ine je tre , a li n isu m ogli dokaza ti m eskalin u stan icam a m ozga.

Izgledalo je n a p rv i pogled da će LSD-25 u n ije ti više sv ije tla u tum ačen je n a s ta n k a sh izofren ije . P okaza lo se, m eđutim , da čak ne posto ji n i jed instveno m i­šljen je o k a ra k te ru p sih ičk ih p rom jena, k o je se razv ija ju pod d je lovanjem te tv a ri, a pogo tovo da je još daleko od toga, da b i se n jom e m oglo p ro tu m ač iti k o m p lic iran e shizofrene procese.

N eko liko a u to ra isp itiva lo je n a s ta n a k k a ta to n ih sim ptom a, izazvan ih p o ­v redom raz n ih d ije lova m ozga u eksperim en tim a n a ž ivo tin jam a. D em o le i7 je prvi god. 1928. izazvao povredom h ip o ta lam ičk o g d ije la m ozga k a ta le p tič k a s tan ja . Ingram , B arris i R a n so n i8 izvršili su isp itiv a n ja n a m nogo m ačaka . O n i su izv r­šili e lek tro litičk u n ek ro tizac iju u s tražn jem d ijelu h ip o ta lam u sa te su zapaz ili k a ­ta to n e sim ptom e. S m atra ju , da su ti sim ptom i u v je to v an i p roširen im lezijam a iz ­m eđu nucleus ru b e r i co rpora mammilla,ria . R anstrôm iÿ ije ponov io ta isp itiv an ja .O n je izvršio e lek tro n ek ro tizac iju u s tražn jim d ije lov im a h ipo ta lam usa . LI nek im slučajev im a dobio je k a ta to n a s tan ja , ali n e uv ijek . N ije m ogao o b jasn iti, zašto se ta k o događa, je r su lezije b ile uv ijek n a istom m jestu .

D a bi se ob jasn ili p a to fiz io lo šk i procesi kod sh izofren ije , izv ršena su, k ako sm o v id je li, b ro jn a eksperim en ta lna isp itiv a n ja u razn im p ravcim a. Iako ona nisu m ogla rije š iti p ita n je n a s ta n k a sh izofren ije , ip a k su u n ije la više razum ijevan ja u

108

genezu pojedinih simptoma ove bolesti. Izgleda da eksperim entalna oštećenja po­jedinih dijelova mozga im aju m anje značenje od intoksikacije organizm a raznim sredstvima. M išljenja o karak teru izazvanih simptoma često nisu jedinstvena. Dok su jedni sm atrali, da su psihičke promjene, nastale pod djelovanjem raznih sred­stava, slične onima kod shizofrenije, drugi su isticali njihovu sličnost sa sim pto­mima m anično-depresivne psihoze, a treći su odbacivali bilo kakvu sličnost sa simptomima endogenih psihoza. Dosada nije uspjelo pronaći sredstvo, kojim bi se moglo izazvati psihopatološke fenomene, identične shizofrenima. Psihičke p ro ­mjene, izazvane na opisani način, nisu bolest, nego samo prolazna patološka sta­nja, koja se gube nakon prestanka davanja otrova. To je b itna razlika između ovih patoloških stanja i shizofrenije. M eđutim, navedenim se postupkom može dobro p ra titi razvitak pojedinih psihopatoloških fenomena, na pr. iluzija, haluci­nacija, prom jena afekata i formalnog m išljenja. Pokušaji nekih autora, da ana­tomski lokaliziraju pojedine simptome shizofrenije, ostao je bezuspješan; danas sve više prevladava mišljenje, da je shizofrenija složen patološki proces, u kojem ne sudjeluje samo m ozak nego i drugi organi.

TOKSIČNA OSNOVA GENEZE SHIZOFRENIJE

U posljednje vrijeme porastao je interes za ispitivanje toksičnih faktora kod shizofrenije. Lazel l i Prince50 ispitivali su toksičnost seruma shizofrenih bolesnika na punoglavcim a žabe (Rana catesbiana) te su ustanovili, da je serum bolesnih otrov- niji od seruma zdravih osoba. G am p er i Kr ah l51 ispitivali su toksičnost likvora shizofrenika tako, da su sadržaj prednje očne komore kunića nadom ještavali lik- vorom shizofrenih bolesnika i pratili promjene, koje su nasta jale na vanjskim i unutarnjim dijelovima oka. Osim toga, oni su likvor davali miševima potkožno i prom atrali ugibanje životinja. U stanovili su, da je likvor shizofrenih bolesnika tok- sičniji, nego likvor osoba s organskim bolestim a, te da je likvor bolesnika, koji boluju od katatone i hebefrene forme shizofrenije, toksičniji od likvora drugih oblika shizofrenije. Likvor bolesnika u akutnoj fazi shizofrenije toksičniji je od likvora kod kronične progredijentne forme te bolesti.

Rei t e r52 je ponovio ispitivanja Gamp era i Krak la , ali n ije m ogao potvrditi njihove rezultate. D aljnja ispitivanja toksičnosti likvora shizofrenika izvodio je na osteoplastim a, ali n ije mogao u tv rd iti da postoje značajne razlike u toksič­nosti likvora shizofrenika i drugih bolesnika. O n ipak misli, da je kod jednog di­jela shizofrenika bolest uzrokovana toksičnim faktorim a. Kod takvih bolesnika Rei t er je u terapijske svrhe davao transfuziju krvi. M i smo u zajednici s Ferić po­novili ispitivanja Gampera i Krak la . Ispitivali smo toksičnost likvora dobivenog od bolesnika s različitim oblicima shizofrenije i upoređivali ga s likvorom bole­snika s drugim endogenim psihozam a i organskim bolestim a. Ispitivanja smo vršili na kunićam a, a razlike u djelovanjim a likvora, koje smo zapazili, čini se da nisu toliko značajne, da bi se na tem elju njih moglo zaključiti na izrazitu razliku u toksičnosti likvora shizofrenika i drugih bolesnika.

Scken k53 je ispitivao likvor shizofrenika i bolesnika, koji su bolovali od encefalitisa s različitim psihičkim promjenama, pa je zaključio, da je shizofrenija organsko oboljenje i da na njenu patogenezu utječu osim infektivnih i drugi fak­tori: toksični, horm onalni, prirođena sklonost oboljenju i drugi. Sckenk sm atra, da shizofrenija nije jedinstvena bolest, nego je klinički sindrom , koji nastaje zbog vrlo različitih etioloških faktora.

109

M al i s 54 je ispitivao djelovanje seruma shizofrenika na morfogenezu žabljih punoglavaca (Rana tem porera i catabiensis). O n je potvrdio rezultate Lazel la i Prince-a, jer je našao, da je serum shizofrenih bolesnika m nogo toksičiniji od se­rum a zdravih osoba.

Rieder55 je ispitivao toksičnost tjelesnih tekućina shizofrenika na žabljim larvama. O n je našao, da je serum shizofrenika toksičniji od seruma drugih bo­lesnika, ali je ustanovio, da su larve pokazivale pretjeranu osjetljivost prem a ne­specifičnim faktorim a, što je um anjivalo vrijednost rezultata. Pouzdaniji su po­kusi sa gljivicama.

Fischer56 misli, nasuprot Riederu, da se može pouzdati u ispitivanje toksič­nosti hum oralnih sastojina shizofrenika na punoglavcima. Toksičnost se smanjuje i nestaje nakon što se serum zagrijava na tem peraturi od 50° C kroz 30 m inuta. O n je našao, da je serum shizofrenika toksičniji od seruma žena, koje boluju od hyperemesis gravidarum i koje se nalaze u zadnjim mjesecima graviditeta. Njegovi rezultati ispitivanja toksičnosti tjelesnih sastojina shizofrenika u suprotnosti su s rezultatim a Riedera , Georg i -a i Webera .

K a t z en s t e i n i Staub57 ispitivali su djelovanje likvora shizofrenika i drugih bolesnika na rast biljaka. U tu svrhu upotrebljavali su sjemenke biljaka Lemma m inor i Lepidium sativum te su zapazili, da je likvor shizofrenika znatno kočio pupanje, ali nisu mogli ustanoviti, koji elementi likvora koče rast b iljaka. Osim toga su zapazili i razlike u kvaliteti proklijalog sjemena. Tako su pupoljci, prokli- jali u likvoru zdravog čovjeka, bili graciozni i harm onične forme, dok su pupoljci, proklijali u likvoru neuropatičara, bili zgužvani.

Polon i58 je ispitivao djelovanje likvora na điurezu kod raznih bolesnika te je našao, da likvor defektnih forma shizofrenije ima izrazito diuretsko djelovanje za razliku od likvora epileptičara i depresivnih bolesnika. Busca ino59 je nalazio am ino-oksidaze u serumu shizofrenika, a Birkhauser60 ih je našao u putam enu i palidumu. O vi se spojevi ne nalaze u serumu zdravih osoba.

U novije vrijeme prevladava mišljenje, da u genezi shizofrenije značajnu ulogu igraju poremećeni enzim atski procesi. Tako je M u n k v a d 61 našao nisku vri­jednost glutam inske kiseline i povećanje glutam ina u plazmi kod shizofrenih bo­lesnika, a Buscaino i Rapisarda62 povećanje alfa-keto-glutam inske kiseline kod kata ton ih bolesnika. Hoagland63 je našao, da kod shizofrenika dolazi do porem e­ćenog izlučivanja kortikosteroida, što je doveo u vezu s oštećenjem enzimatskog sistema. M i t t e lm a n i sur.64 našli su povećanje sekrecije beta-ketosteroida u m o­kraći, a Louise i R om an o f f 65 izvršili su krom atografska ispitivanja ketosteroida u urinu norm alnih osoba i shizofrenih bolesnika i našli su pritom razlike. I oni su to doveli u vezu s oštećenjem enzim atskih procesa, koji reguliraju razgradnju steroida. Hos k ins 66 je našao, da kod shizofrenije postoji norm alni tlak kisika u krvi, sm anjenje potrošnje kisika i nedovoljno iskorišćavanje tireoidina. O n sm atra, da je to uvjetovano poremećenjem u enzimatslcom sistemu zbog čega stanice nisu u stanju da koriste kisik, koji se nalazi u krvi. B o wm an i sur.67 našli su, da shizo- frenici pokazuju sm anjenje apsorpcije radioaktivnog joda i sniženje bazalnog me­tabolizm a, pa su i to pokušali objasniti poremećenjem enzim atskih procesa.

Problem ispitivanja toksičnosti kod shizofrenije mnogo je složeniji nego što u prvi m ah izgleda. Dosada nije uspjelo izolirati iz organizma shizofrenika to k ­sičnu tvar, koja bi m ogla b iti odgovorna za nastanak te bolesti. Pokušaji da se odredi karak te r navedene toksične tvari ne rješavaju p itanje patogeneze shizofre­nije u cjelini, je r toksična tvar predstavlja samo krajn ji rezu lta t nepoznatog pro­

1:10

cesa, koji se zbiva kod shizofrenije. Danas sve više prevladava m išljenje, da se proces intoksikacije kod shizofrenije odvija zbog porem ećenja interm edijarnog m etabolizm a, porem ećenja funkcije vegetativnog sistema, endokrinih organa i en- zim atskih procesa. N ije poznato na kojim se razinam a ovih oštećenja odvijaju psihopatološki fenomeni. Činjenica, da su neurološki i som atski simptomi kod shizofrenije slabo izraženi, mogla bi govoriti za to, da je intoksikacija lagana, što opet ne bi moglo stajati u skladu s tako izrazitim i složenim psihopatološkim pro­mjenama, koje se razvijaju kod te bolesti. Čini se, da n iti testovi za ispitivanje toksičnosti kod shizofrenije nisu dovoljno osjetljivi, da bi se rezultati mogli sma­tra ti dovoljno uvjerljivim a. Osim toga, in terpretacije rezultata pojedinih autora suviše su m ehanističke. Dosadašnji rezultati govore samo o tome, da li hum oralni sastojci kod shizofrenije pokazuju povećan-u toksičnost, dok ništa ne govore o prirodi toksičnosti. Navedena su ispitivanja vrijedna samo utoliko, ukoliko se povezuju sa složenim patofiziološkim zbivanjim a kod te bolesti.

SHIZOFRENIJA KAO BOLEST POREMEĆENJA OPĆEG SINDROMA ADAPTACIJE

U novije vrijeme patofiziološki procesi kod shizofrenije dovode se u vezu s teorijom o adaptaciji. Poznato je, da se opći sindrom adaptacije sastoji iz tri faze: alarm ne faze, faze rezistencije i faze iscrpljenja. Prva faza sastoji se iz faze šoka i protušoka. Prvi dio alarmne reakcije obilježen je pasivnim stavom organizma, dok u drugom dijelu organizam aktivno učestvuje u obrani. U koliko je organizam izvr­gnut duže vrem ena djelovanju stresora, razvija se stan je rezistencije, karak te ri­zirano tim e što organizam pokazuje povećanu otpornost prem a određenom stre- soru, dok je otpornost prem a ostalim stresorima smanjena. U koliko djelovanje stresora osobito dugo traje, razvija se stadij iscrpljenja. Patofiziološki procesi, koji se odvijaju u ovoj fazi, sliče onima u fazi šoka, ali organizam ne može tu fazu prebroditi, jer su oslabljene njegove obrambene rezerve. Porem ećenje to k a općeg sindroma adaptacije izaziva razna oštećenja. Teorija općeg sindroma adaptacije unijela je više svijetla u patofiziološka zbivanja kod shizofrenije. F isch er68 je na temelju koncepcija ove teorije zaključio, da je pretežni dio tjelesnih simptoma kod shizofrenije nespecifične prirode, jer se oni m ogu jav iti i kod drugih duševnih bolesti i stanja, koja su uvjetovana raznim stresorima. O n iznosi niz patofiziolo- ških zbivanja, koja su zajednička shizofreniji, osobito u akutnom katatonom uzbuđenju, i protušok fazi alarm ne reakcije općeg sindroma adaptacije. Tako opi­suje ove simptome: povećanje katabolizm a bjelančevina, povećane» izlučivanje m o­kraćne kiseline, smanjeno izlučivanje hipurne kiseline nakon opterećenja natri- jevim benzoatom , reverzibilna m asna infiltracija jetre, smanjenje sadržaja gluta- tiona u krvi, smanjenje brzine sedim entacije eritrocita , skraćenje vrem ena koagu­lacije krvi, acidoza, hipoklorem ija, lagano sm anjenje tolerancije glukoze, hipo- adrenalizam, vagotonija, gubitak tjelesne težine, povišenu diurezu, povišenje ostatnog dušika, smanjenje funkcije štitne žlijezde, povišenje sadržaja mliječne kiseline, sniženje bazalnog m etabolizm a i tjelesne tem perature. Shizoidne osobe razvijaju s relativno malim vanjskim i unutarnjim stresorima opći sindrom adap­tacije oštećenjem jetre i nadbubrežne žlijezde, producirajući toksične tvari, koje izazivaju psihopatološke fenomene. Kod tih osoba dostatne su vrlo m ale količine toksične tvari, da održe prvu fazu općeg sindroma adaptacije. Ta faza prelazi vrlo brzo u drugu i treću fazu. K arakter toksične tvari, kako smo naglasili, nije poznat, ali je ona vrlo toksična. Tako jaka toksičnost nalazi se kod Biogenetski najnižih biljaka i životinja. Zbog toga F isch er taj sindrom naziva regresivnim i dovodi svoj

I L L

naziv u analogiju s psihičkim regresom, koji se razvija kod neuroza i psihoza. Po teoriji općeg sindroma adaptacije za nastanak shizofrenije potrebni su različiti faktori: genetski faktori, koji smanjuju prag osjetljivosti prem a stresorim a; tok­sički faktori i patološko tra jan je općeg sindroma adaptacije.

Da bi se povezao opći sindrom adaptacije i shizofrenija, izvršena su brojna ispitivanja. Nije čudo, da se niz au tora bavio ispitivanjem funkcije hipofize i nad­bubrežne žlijezde kod shizofrenije, jer taj endokrini sistem ima centralno značenje u adaptacionom sindromu. R ezultati tih ispitivanja često su kontradiktorni. Tako su Pineus, Hoag lan d i sur .60 u svojim studijam a došli do zaključka, da kod shizo­frenih bolesnika postoji smanjena aktivnost adrenokortikalnog sistema. Do sličnih rezultata došao je u zadnjih nekoliko godina niz autora. Tako su Friedlander, Per­raul t , Turner , G o t t f r i e d70, G legkorn , Gr ah am71, Faurbye , Ves tegaard , Kobernage l i N a g e l72 opisali relativnu insuficijenciju adrenalnog korteksa kod shizofrenije. Binswanger73 je ispitivao aktivnost kortikoadrenalnog sistema kod shizofrenije Thornovim testom . O n je našao, da znatan broj shizofrenija pokazuje negativan test te da slučajevi s pozitivnim testom povoljno reagiraju na aktivnu biološku terapiju.

Binswanger i M ei er 7i su ispitivali Thornov test kod 98 duševnih bolesnika, pretežno shizofrenika i došli do zaključka, da shizofreni bolesnici jače reagiraju na različite stresore, negoli zdravi, te da zbog toga dolazi do brzog iscrpljenja funkcije hipofize i suprarenalne žlijezde. Stevenson, M e tc o l f e i H o bb s75 ispitivali su prom jene eozinofila nakon prim jene epinefrina i kortikotropina kod 30 shizo­frenih bolesnika i zaključili, da kod pojedinih forma shizofrenije postoji disfunk- cija kortikalnog sistema.

Ispitivanja funkcije hipofize i nadbubrežne žlijezde pokazala su i suprotne rezultate. T ako su Al t s chu le , Promise i , Parkhurs t i Grü ne bau m76 našli, da ne po­stoji razlika adrenokortikalne aktivnosti između zdravih i shizofrenih osoba. Do sličnih zaključaka došli su kasnije i drugi autori. Al t s chu le , Siegel i Mor aca s ta - neda77, Perloff , L ev y i D esp opu los 78, D ickes , Flamm, Bo wma n , Ho l lander i P o t ­ter79 ispitivali su također promjene eozinofila u krvi pod utjecajem ACTH, te su našli, da ove prom jene variraju u norm alnim granicam a, koje mogu stajati u vezi s psihičkom slikom, trajanjem bolesti i s tjelesnim stanjem bolesnika.

F. Frey80 je ispitivao funkciju adrenalnog korteksa kod shizofrenih bolesnika pomoću Thornova testa. O n je zaključio, da kod shizofrenih bolesnika ne postoji sm anjenje adrenokortikalne aktivnosti.

Pat z i g i Sc hmi t z81 ispitivali su izlučivanje uropepsina kod zdravih osoba i shizofrenih bolesnika te su našli, da ne postoji značajna razlika. N a tem elju shva­ćanja da izlučivanje uropepsina stoji u vezi sa funkcijom suprarenalne žlijezde i hipofize, oni misle, da taj sistem kod shizofrenije nije oštećen.

N eki autori sm atraju da su uspjesi biološke terapije kod shizofrenije rezu lta t djelovanja na aktivaciju hipofizno-suprarenalnog sistema. Pokušavalo se upotrebiti u terapiji shizofrenije horm one kore nadbubrežne žlijezde, ali s različitim uspje­sima ( M o o r e 82, A l l en i Brost er83, Cohn i Karnosch, Steher81, B inswanger i Meier ) . Drugi osporavaju da postoji odnos između djelovanja biološke terapije na poveća­nje aktivnosti navedenog sistema i kliničkog poboljšanja shizofrenije.

Peršić85 je ispitivao rezultate Thornova testa i prom atrao prom jene eozino­fila u krvi i stanica u likvoru nakon resuflaže likvora kod 101 shizofrenog bole­snika. O n je ustanovio, da postoji određen odnos između reakcije likvora, T hor­nova testa, testa nakon resuflaže likvora i pojedinih grupa shizofrenije. Ustanovio je, da su najm anju srednju vrijednost porasta broja stanica i najm anje pozitivnih

1 1 2

testova pokazali bolesnici iz skupine kronično progredijentne forme shizofrenije. Više pozitivnih testova i mnogo veću srednju vrijednost porasta broja stanica u likvoru pokazali su bolesnici s akutnom i kroničnom formom shizofrenije s rem i­sijama. Kod kronično progredijentne forme shizofrenije postoji znatnije iscrpljenje sistema hipofize i suprarenalne žlijezde, zbog čega dolazi do slabijeg odgovora ovog sistem a na razne stimulacije.

Čini se, da je teorija općeg sindroma adaptacije pridonijela boljem razum ije­vanju patofizioloških procesa kod shizofrenije. O na nas približuje shvaćanju, da shizofrenija nije jedinstvena bolest nego klinički sindrom. Tako se može razum jeti, da razni etiološki faktori m ogu izazvati slične psihopatološke pojave i, obratno, slični etiološki faktori različita psihopatološka zbivanja. Razna organska obolje­n ja mozga m ogu izazvati psihičke promjene, koje je teško razlikovati od onih kod shizofrenije. T a je teorija najprihvatljivija za razum ijevanje patofizioloških pro­cesa kod shizofrenije, ali ni ona nije mogla riješiti mnoga pitanja. Ta teorija nije utvrdila uzrok nastanka i karak ter toksičkih tvari, a ni to, kako one djeluju na razvitak psihopatoloških fenomena. Treba voditi računa i o nizu popratnih fak­tora (kondicija), jer je to osobito važno za razum ijevanje patofizioloških procesa kod shizofrenije. P itanje tih raznovrsnih uvjeta i njihove uloge, u sindromu opće adaptacije nije do danas proučeno, a shvaćanje njihove uloge ima bitno značenje za prihvaćanje koncepcije o bolestim a adaptacije, jer se bez toga ne može razu­m jeti, zašto jedan te isti agens može uzrokovati različita oboljenja. Navedena teorija nije mogla protum ačiti na kojim razinam a oštećenja organizma dolazi do porem ećenja općeg sindrom a adaptacije. Nedovoljno su nam poznate veze, koje postoje između mozga i drugih organa, koji sudjeluju u općem sindromu adaptacije. Osim toga postoje kontradiktorni nalazi o funkcionalnom stanju sistem a hipofize i suprarenalne žlijezde kod shizofrenije. T eorija općeg sindroma adaptacije pro­širila je naše znanje o patofiziološkim procesim a kod shizofrenije, ali nije mogla riješiti problem njene etiologije.

ZAKLJUČAK

Suvremena ispitivanja patofiziologije shizofrenije nisu riješila problem etio ­logije n iti su o tkrila somatski supstrat, koji je specifičan za tu bolest. N eka od ovih ispitivanja omogućila su bolje razum ijevanje pojedinih sim ptom a shizofrenije. D osadašnja ispitivanja pokazuju, da su poremećenja, koja postoje kod shizofrenije, uvjetovana oštećenjem interm edijarnog m etabolizm a, vegetativnog sistema, endo­krinih organa i enzim atskih procesa. Vrlo se malo zna o prirodi tih oštećenja i na kojim se razinam a oštećenja razvijaju psihopatološki fenomeni. Uzroci navedenih oštećenja mogu b iti različiti, pa danas sve više prevladava mišljenje, da shizofre­nija nije jedinstvena bolest već sindrom uzrokovan raznim etiološkim faktorim a.

L I T E R A T U R A

1. Kraepeliti, E.: Psychiatrie, Leipzig, Ambrosius Barth, 1913. — 2. Klippel: Arch. gén. de med. 2:173, 1892. — 3. Sckrijver, D., Schrijver-Hertzberger, S.: Z. ges. Neur. Psych. 93:472, 1924. - 4. Büchler, P.: Orvosi Hetilap, 12:250, 1925. — 5. Gjessing, R.: Arch. f. Psychiat. 96:319, 1932. — 6. Quastei, Wales, W. V.: Lancet 301, 1938. — 7. Georgi, F.: Arch. f. Psychiat. 71, 1924; Georgi, F.: Schweiz, med. Wschr. 78:553, 1948; Georgi, F., Fischer, R., Weber, R., Weis, P.: Schweiz, med. Wschr. 78:1194, 194,8; Georgi, F., Fischer, R., Weber, R.: Schweiz, med. Wschr. 6:117, 1949; Fischer, R., Georgi, F., Weber, R.: Schweiz, med. Wschr. 81:817, 1951; Fischer, R.,

113

Georgi, F., Weber, R.: Schweiz, med. Wschr. 81:837, 1951. — 8. Piaget, R. A i: Confinia Neurol. 10:33, 1949. — 9. Pieper, J. Faber, R.: Klinische Wschr. 157, 1953. — 10. Chemnitz, H. J.: N er­venarzt 23:31, 1952. — 11. Müller, H. R.: Confinia Neurol. 15:250, 1955. — 12. Cit. po Baruk,H.: Précis de Psychiatria, Paris, Ed. Masson, 1950. — 13. Gottfried, S. P.: Serum protein fractio­nation studies on Schizophrenics, Psychosomatic Medicine, Richmond, 1949. — 14. Gerundo, M„ Convitt, W. W.: J. Nerv, and Ment. Dis. 90:464, 1939. — 15. Grant, J.: Zur Frage Psycho-phy- sicher Korrelationen bei endogenen Psychosen, Diss., Basel, 1948. — 16. Rümmele, W.: Confinia Neurol. 14:32, 1954. — 17. Ćepulić, P., Do mac, V., Ruidić, I.: N europsihijatrija 2:213, 1954. — 18. Heilmeyer, L., Keiderling, M., Stüwe, G.: Kupfer und Eisen als körpereigene W irkstoffe und ihre Bedeutung beim Krankheitsgeschehen, Jena, G. Fischer, 1941. — 19. Brenner, M., Breier, H.: Z. Kinderheilk. 66:620, 1949. — 20. Bischoff, A .: Mschr. f. Psychiat. Neurol. 124:24, 1952. — 21. Ström-Olsen, 'R., i sur.: Lancet 995, 1938. — 22. Oltman, ]., Friedman, S.: Arch. Neurol. 64:1950. — 23. Riebeling, C.: Fortschr. Neurol, u. Psychiat. 22:181, 1954. — 24. Wuhrmann, F., Wunderly, Ch.: Die Bluteiweisskörper des Menschen, Basel, Benno Schwabe, 1952. — 25. Munch- Peterson: Acta Psychiatr. 25:423, 1950. — 26. Munkvad, I.: A cta Psychiatr. 25:89, 1950. — 27. Dogan, S., Keler, M., Peršić, N.: A cta Med. Jug., 10:60, 1955. — 28. Lingjaerde, O.: A cta Psy­chiatr. et Neurol., Suppi. V, 165, 1934. — 29. Gaupp, R.: Nervenarzt 13:392, 1940. — 30. Pen- nachietti: Schizophrenie 5, 247, 401, 1935. — 31. Buscaino, V. M.: Primo congresso internazio- nale d’istopatologia del sistema nervoso 44, 1952. — 32. Scheideger, S.: Primo congresso inter- nazionale d’istopatologia del sistema nervoso. 47, 1952. — 33. Peršić, N., Kallai, L., Čerlek, S.: O histološkim promjenama jetre kod shizofrenije (u štampi). — 34. De Jong i Baruk: Rev. Neurol. 1929. — 35. Baruk, H.: Psychiatrie médicale, physiologique et experimentale, Paris, 1938. — 36. Stoll, W. A., Hofmann, H.: Flelv. chim. acta 26:944, 1943. — 37. Mâtéfi , L.: Confinia neurolo- gica. 12:146, 1952. — 38. W. Mnyer-Gross, W. Adam, J. Walker: Nervenarzt, 30, 1952. — 39. Delay, ]., Pichot, P., Laine, B., Perse, J.: Ann. Med. Psychol. 112:1, 1954. — 40. Savage, C.: Am. J. Psychiatr. 108:896, 1952. — 41. Benedetti, G.: Zschr. Psychother. 1:177, 1950. — 42. Gestaut,H., Ferrer S., Castellas, C.: Confinia Neurol. 13:102, 1953. — 43. Touini, G., Montanari, C.: Confinia Neurol. 15:225, 1955. — 44. Cit. po 29. — 45. Hoagland, H., Rinkel, M., Hyde, R. W.: Arch. Neurol. Psychiatr. 73:100, 1955. — 46. Block, W., Block, K.: Angew. Chern. 64:166, 1952, Block, W., Block, K., Patzig, B.: Z. Physiol. Chem. 290, 160, 230, 1952. — 47. Demole, V.: Rev. Neurol. 1:861, 1927. — 48. Ingram, H., Barris, R., Ransön, S. W.: Arch. Neurol. Psychiatr. 35: :1175, 1936. — 49. Ranström, S.: A cta psychiatr. et neurol. 25:95, 1950. — 50. Lazell, E., Wand Prince L. H.: V. S. Vet. Bureau med. Bull. 5:40, 1929. — 51. Gamper, E., Krahl, A .: Ztschr. ges. Neurol. Psychiatr. 146:567, 1933; Gamper, E., Krahl, A .: Z tsch..ges. Neurol. Psychiatr. 153: :258, 1935. — 52. Reiter, J. P.: Z. Neurol. 160:598, 1939. — 53. Schenk, V. W. D.: Acta Psy­chiatr. Neurol. 15:150, 1940. — 54. Malis, G.: Neuropat. Psychiatr. 16:66, 1947. — 55. Rieder,H. P.: Confinia Neurologica 14:65, 1954. — 56. Fischer, R.: Science 118:409, 1953; Fischer, R.: Mtschr. Psychiatr. u. Neurol. 128:397, 1954. — 57. Katzenstein, E., Staub, H.: Sclrweiz. med. Wschr. 71:879, 1941. — 58. Poloni, H.: Rass. Neuropsichiatr. 5:1933, 1951. — 59. Buscaino, G.H.: A cta Neurol. 7:628, 1952. — 60. Cit. po 23. — 61. Munkvad, I.: Glutaminsyreog Glutam in­bestemmelser Plasma. Frost Hanser, Kobenhavn, 1951. — 62. Buscaino, G. A., Rapisarda, H.: Bio- chem. Soc. Symposia, 8:25, 1952. — 63. Hoagland, H.: Internat. Rec. of Med. 166:183, 1953. — 64. Mittelman, A ., Romanoff, L. P., Pincus, G., Hoagland, H.: J. Clin, endocrinol. 12:831, 1952. — 65. Cit. po 63. — 66. Hoskins, R. G.: The Biology of Schizophrenia, New York, Norton and Co. 1946. — 67. Bowman, K. M., Miller E. R., Dailey, M. E., Simon, A., Mayer, B. F.: J. Nerv. Ment. Dis. 112:405, 1950. — 68. Fischer, R.: Mschr. Psychiatr. Neurol. 126:315, 1953. — 69. Pincus, G., Elmadjian, F.: J. Clin. Endocrinol. 6:287, 1946; Pincus, G., Schenker, V., Elmadjian, F., Hoagland, H.: Psychosom. Med. 11:146, 1949; Hoagland, H., Pincus, G.: J. Nerv. M ent. Dis. 111:434, 1950; Pincus, G., Hoagland, H.: J. Clin. Endocrinol. 12:831, 1952. — 70. Friedlander, ]. H., Perrault, R., Turner, W. ]., Gottfried, S. P.: Psychosom. Med. 12:86, 1950. — 71. Gleghorn, R. A., Graham, B. F.: Am. J. Psychiat. 100:668, 1950. — 72. Faurbye, H., Vestegaard, P., Kobbernagel, F., Nagel, A .: A cta Endocrinol. 8:215, 1951. — 73. Binswanger, H.: Schweiz, med. Wschr. 82:513, 1952. — 74. Binswanger, H., Meier, L.: Schweiz, med. Wschr. 83:25, 1953. — 75. Stevenson, J. A. F., Metcolfe, N. D., Hobbs, G. E.: Arch. Neurol. Psychiatr. 70:802, 1953. — 76.

114

Altschule, A i D., Promisei, E., Parkhurst, B. H., Grunenbaum, H.: Arch. Neurol. Psychiatr. 64: :641, 1950. — 77. Altschule, M. D., Siegel, E., Moracastaneda, E.: Arch. Neurol. Psychiatr. 65:589, 1951. — 78. Perloff, W. H., Levy, L. M., Despopulos, H .: J. Clin. Endocrinol. 12:36, 1952. — 79. Dickes, R., Flamm, H, G., Bowman, W., Holländer, E., Potter, W. H .: Am. J. Psy­chiatr. 110:124, 1953. — 80. Frey, W. F.: Arch. Neurol. Psychiatr. 70:598, 1953. — 81. Patzig, B., Schmitz, W. P.: Nervenarzt 3:104, 1954. — 82. Moore, T. V.: Psychiatr. Q uart. 16:565, 1942. — 83. Allen, C., Broster, L. R.: Brit. med. J. 1:696, 1945. — 84. Cohn, ]. B„ Karnosh, L. Steher, R. M.: Dis. Nerv. System 12:291, 1951. — 85. Peršić, N.: N europsihijatrija 3:52, 1955.

Z u s a m m e n f a s s u n g

ANSICHTEN ÜBER DIE PATHOPHYSIOLOGIE DER SCHIZOPHRENIE . Ti

N. P eršić

A uf G rund eigener U ntersuchungen und diesbezüglicher L iteraturangaben werden die heutigen A nschauungen über die Pathophysiologie der Schizophrenie besprochen. Dieselben beziehen sich heute hauptsächlich auf die Leberfunktions- prüfung, auf das experim entelle H ervorrufen der Schizophrenie ähnelnder psyhopa- thologischer Symptome, auf die U ntersuchung toxischer Faktoren und auf das Studium der Anwendung des allgem einen Adaptionssyndroms. Das Problem der Leberschädigung bei Schizophrenie k ann m an noch n ich t als gelöst betrachten . Es wird die A nsicht vertreten, dass eine Leberfunktionsstörung bei Schizophrenie in einigen Fällen in einer sehr diskreten Form zwar bestehen kann, dass aber dieselbe für diese Erkrankung keine spezifische Bedeutung hat. D ie Leberschädigung bei Schizophrenie sollte in das allgem eine psychophysische Korrelat, das bei dieser K rankheit besteht, einbezogen werden, dies umsomehr, da die Leber ein Z en tra l­organ darstellt, in dem sich verschiedene m etabolische Prozesse abspielen.

Die experim entellen Untersuchungen, die m it dem Ziele durchgeführt wurden, die pathophysiologischen Grundlagen der Schizophrenie zu entdecken, haben zwar die Frage der Entstehung dieser E rkrankung nicht gelöst, sie haben aber doch zum besseren V erständnis einzelner Symptome beigetragen. Diesbezüglich b ie te t die experim entelle Schädigung einzelner H irnteile weniger M öglichkeiten für das Stu­dium psychopathologischer Erscheinungen als die In toxikation des Organismus m ittels verschiedener Drogen. Der Versuch einiger A utoren einzelne schizophrene Symptome zu lokalisieren blieb erfolglos, da der Schizophrenie ein zusammenge­setzter pathophysiologischer Prozess zu Grunde liegt, bei welchem n ich t nur das G ehirn sondern auch der ganze Organism us m itw irkt.

Untersuchungen, die die Entstehung der Schizophrenie durch eine In toxikation des Organism us erklären wollen, stossen auf eine A nzahl von Schwierigkeiten. Bisher ist es n ich t gelungen eine Substanz zu isolieren, die für die Entstehung der Erkrankung verantw ortlich wäre. Ausserdem sind die Gründe, die solch eine In to ­xikation verursachen könnten, in ungenügender W eise bekannt. M an nim m t an, dass der Intoxikationsprozess bei der Schizophrenie das R esultat pathophysiologi­scher Veränderungen des interm ediären Stoffwechsels, der Funktionsstörungen des vegetativen Nervensystems, der innersekretorischen O rgane und der enzymatischen

115

Prozesse, darstellt. Über die N atu r dieser Schädigungen ist wenig bekannt. Auch wissen w ir nicht, auf welchen Entwicklungsebenen der Störungen des interm ediären Stoffwechsels sich solch zusammengesetzte psychopathologische K rankheitsphäno­mene entwickeln könnten.

Die Theorie des allgem einen Adaptionssyndroms h a t zum besseren Verständnis der pathophysiologischen Prozesse bei der Schizophrenie gerade deshalb beigetragen, da diese Theorie diese Geschehnisse in Verbindung m it dem ganzen Organismus betrachtet. Die M ehrzahl der körperlichen Symptome bei der Schizophrenie ist unspezifischer N atur, da dieselben Symptome auch bei anderen G eisteskrankheiten sowie bei Zuständen, die als Folge verschiedener Stressoren auftreten, beobachtet werden. A uf G rund dieser Theorie wird die A nschauung vertreten, dass die Schizo­phrenie keine einheitliche E rkrankung ist, sondern ein Syndrom darstellt, in welches verschiedene psychische, neurologische und körperliche Symptome einbezogen wer-- den, die durch verschiedene etiologische Faktore hervorgerufen werden.

N O V O ! N O V O !

za brzo liječenje p roljeva kod d jece i odraslih

SASTAV :Cerato n ia siliqua pulv 6 6 .6 %C a ca o p u lv i s 16.66%O sta le k o r i g e n c i j e 61.68%

INDIKACIJA:Akutni i kronični nespecifični kolitis, d ispepsije i proljevi koji zaostaju nakon am ebne i bakterijalne

dizenterije .

PAKOVANJE :200 gr kartonska kutija — 5 kg limenke

P R O I Z V O D I :

J U G O D I J E T E T I K A , Z a g r e b

1 1 6

Iz Centralnog higijenskog zavoda u Zagrebu

O SADAŠNJEM STANJU PROFILAKSE TETANUSA

D r. D rago Ik ić

A ktivna profilaksa protiv tetanusa ima izrazite prednosti pred pasivnom. M e­đutim, aktivna profilaksa i pored sve šire prim jene nije istisnula iz upotrebe pro­filaktičnu dozu seruma protiv tetanusa. Stoga moramo voditi računa i o proble­mima, koji su vezani uz pasivnu profilaksu.

O PASIVNOJ PROFILAKSI TETANUSA

Pasivna profilaksa tetanusa pokazala je svoju vrijednost za vrijem e Prvog svjetskog rata . D okazano je, da ubrizgavanje profilaktične doze seruma pro tiv tetanusa nekoliko sati iza povrede nesumnjivo smanjuje m ogućnost izbijanja tetanusa.

Pasivna profilaksa ima i svojih nedostataka:1. Tetanus se može javiti i poslije aplikacije seruma.2. D avanje serum a može izazvati serumske reakcije.3. K atkad dolazi do tetanusa kod osoba, gdje nije bilo indicirano davanje

seruma.

S lu ča jev i tetanusa nakon davan ja p ro fila k tičn e doze serum a

K arakteristično je za ovakve slučajeve tetanusa da im aju produženu inku ­baciju.

Krajem prošle godine (1954) obavijestio nas je dr. P eršić , šef kirurškog odjela u Vipavi, da je u tam ošnju bolnicu prim ljen pacijen t s otvorenim prijelom om lijeve potkoljenice. Pacijent je odmah dobio profilaktičnu dozu an tite tan ičnog seruma. N akon tjedan dana, poslije prethodne desenzibilizacije, ubrizgana je i druga pro­filaktična doza serum a protiv tetanusa. N akon 30 dana kod pacijenta su se javili klinički simptomi tetanusa.

Kako dolazi do ovakvih slučajeva tetanusa? Pasivni im unitet nakon ubrizga­vanja profilaktične doze antitetaničnog seruma traje 2 , najviše 3 tjedna. Poslije je pacijent ponovo osjetljiv prem a tetanusu. Ako kroz to vrijeme spore te tanusa nisu bile uništene, one se m ogu sada razvijati i dovesti do m anifestne bolesti s p ro­duženom inkubacijom .

Da bi se smanjio broj ovakvih slučajeva tetanusa poslije profilaktične doze, preporučaju razni autori da se kod teških, zagađenih povreda i otvorenih frak tu ra treba:

117

1. dati nekoliko profilaktičnih doza seruma protiv tetanusa u razm acim a od jednog tjedna ili

2. jednokratno ubrizgati an titetan ičn i serum u mnogo većim količinam a od uobičajene profilaktične doze ili

3. kom binirati pasivnu s aktivnom profilaksom.Svakoj od ovih preporuka može se staviti izvjesne zamjerke.O dlučiti se na v išekratno ubrizgavanje profilaktične doze seruma nije uvijek

Iako zbog m ogućnosti teških serumskih kom plikacija.Prema C o o k e-u i Jo n esu 1 , ako uobičajenu profilaktičnu dozu od 1.500 A. J.

povećamo na 10 .0 0 0 A. J., pasivni im unitet traje 4—6 tjedana umjesto 2—3. O sugestijama C o o k e-a i Jo n esa trebalo bi prikupiti više inform acija, jer je produ­ženje tra jan ja pasivnog im uniteta ovakvom aplikacijom seruma sigurno u mnogo- čemu bolje od višekratnog ubrizgavanja uobičajenih profilaktičnih doza.

Još je R am on u suradnji sa Z o e lle ro m 2 ukazao na m ogućnost serovakcinalne profilakse tetanusa, prilikom koje bi pasivni im unitet direktno prelazio u aktivni.

U prilog kom binirane pasivne i aktivne profilakse tetanusa govore i rezultati Sa cqu epée-a , P ilo d a i Ju d e -a 3 i D ’A n to n e i .

Međutim, m etoda kom binirane pasivne i aktivne profilakse tetanusa do danas nije ušla u širu praksu i o njenoj vrijednosti još nema dovoljno podataka.

Serum ske rea k c ije

Serumska je bolest neugodna i česta popratna pojava pasivne profilakse te ta ­nusa. K atkada, iako vrlo rijetko, može doći i do anafilaktičnog šoka i do smrti pacijenta.

Danas se u našoj zemlji za pasivnu profilaksu tetanusa upotrebljavaju samo pročišćeni serumi. I takvi serumi mogu dovesti katkad do serumskih reakcija. P re­m a podacim a P. L ju b ib ra tić a 5 iz naše Zarazne bolnice u Zagrebu 3—4 % pacijenata, koji su prim ili pročišćeni serum, imali su serumske reakcije. U posljednje nas je vrijeme Zarazna bolnica obavijestila i o 2 teža slučaja ranih serumskih reakcija, nakon prim jene pročišćenih seruma.

T etan u s bez jasne in d ik a c ije za d avan je p ro fila k t ič n e doze

Slaba je strana pasivne profilakse tetanusa, da se ne može prim ijeniti u onim slučajevim a, gdje nem a jasne indikacije za davanje profilaktične doze seruma (na pr. tetanus puerperalis i slični slučajevi).

Pasivna profilaksa ovdje ne može ništa koristiti. Poteškoće i slabe strane pasivne profilakse protiv tetanusa uklanjam o prim jenom aktivne profilakse.

AKTIVNA PROFILAKSA

T ip o v i c jep iva

Danas se u svijetu u aktivnoj profilaksi pro tiv tetanusa upotrebljavaju ovi tipovi cjepiva:

1. T etanus anatoksin2. Tetalpan (A. P. T.)3. A na-Te (P. T . A. P.)4. M iješana cjepiva.Problem aktivne im unizacije protiv tetanusa anatoksinom razradili su R am on

i Z o e lle r 6’7'8. N jihova opažanja potvrdili su i dopunili B o y d 9 i M a rv e ll-P a r is h 10.

1 1 8

Ispitivanja jačine im uniteta prem a količini A. J. u serumu ljudi cijepljenih -anatoksinom, koja su sproveli R am o n i Z o e lle r 8, Sa cqu ep ée1 1 , S n ea th -K e rsla k e 12 , H a ll13, B o y d 9 i M a rv e ll-P a r is h 10, pokazuju, da se time može postići solidan im u­n itet. R ezultati aktivne profilakse u Drugom svjetskom ratu , publicirani od B o y d a u :i L onga i S a rtw e lla15, pokazuju, da tetanus-anatoksin predstavlja vrlo efikasno sredstvo i da aktivna profilaksa im a nesumnjive prednosti pred pasivnom.

T etalpan (A. P. T.) preporučio je za aktivnu profilaksu tetanusa B e rg ey 16 god. 1934. Ispitivanja jačine im uniteta prem a količini A. J. u serumu osoba cijepljenih ovim tipom cjepiva, koja su izveli B e rg ey i E tris17, G o ld 18 i H a li13, pokazuju, da se ovim tipom cjepiva vjerojatno postiže jači im unitet nego pom oću anatoksina.

Tasm an i R am shorst19 objavili su 1952. rezultate laboratorijsk ih ispitivanja s jednim novim tipom cjepiva. To je pročišćeni tetanus anatoksin, precipitiran alum inijevim fosfatom (P. T. A. P.). O vaj tip cjepiva kod nas je pušten u prom et prošle godine pod imenom Tepuran (sada Ana-Te).

Dosad u lite ra tu ri još nisu objavljena ispitivanja jačine im uniteta prem a k o ­ličini A. J. u serumu osoba cijepljenih ovim tipom seruma.

U m iješanim cjepivima kom biniran je jedan od naprijed navedena tri tipa cje­piva protiv tetanusa s cjepivom protiv tifusa i paratifusa ili s cjepivom protiv difterije ili s cjepivom pro tiv difterije i hripavca. Iako se upotreba m iješanih cje­piva sve više širi, još uvijek nema dovoljno podataka o njihovoj imunobiološkoj v rijednosti i često se u literatu ri susreću oprečna mišljenja!

N aša isp itiva n ja

U C entralnom higijenskom zavodu u Zagrebu vršena su u posljednje vrijeme i laboratorijska i terenska ispitivanja vrijednosti raznih tipova cjepiva protiv tetanusa.

U terenskim ispitivanjim a upotrebljeno je cjepivo tipa A na-Te kao mono- vakcina i pomiješano s klicam a tifusa i paratifusa B. I s m onovakcinom i s m ije­šanim cjepivom cijepljeno je po 300 ljudi. Količina A. J. u serumu cijepljenih osoba nakon osnovnog cjepljenja prikazana je u tabeli 1, zajedno s rezultatim a ispitivanja drugih autora.

Treba istaknuti, da se u raznim ispitivanjim a, navedenim a u tabeli 1, upo- trebljena cjepiva nisu razlikovala samo po tipu nego i po sastavu doze, broju doza, in tervalu između doza i t. d.

T a b e l a 1

Ispitivanja Tip cjepiva % osoba > 1 A. J.

1. Ramon i Zoeller, 1933 Anatoksin m ali postotak2. Sacquepée, 1933 ,, 0.43. Sneath i Kerslake, 1934 ,, —4. Hali, 1937 ,, —5. Boyd, 193 8 tf 206. Marvell i Parish, 1940 16.47. Bergey i Etris, 1936 Tetalpan 53.38. Gold, 1937 ,, 22.29. Hall, 1937 7.6

1 0 . Zagreb, 19 5 5 M onovakcina Ana-Te 95.211. Zagreb, 195 5 Miješano cjepivo 100.00

119

Iz tabele 1 vidi se, da postotak osoba, cijepljenih tetanus anatoksinom , k o ji im aju u serumu više od 1 A. J„ u pojedinim ispitivanjim a iznosi od 0—20% . Kod: T etalpana taj se posto tak kreće od 7 .6 % do 5 3 .3 % . Kod naše m onovakcine on. iznosi 9 5 .2 % , a kod m iješanog cjepiva 1 0 0 % .

Prem a tome možemo reći, da cjepivo tipa A na-Te, koje smo upotrebili u n a ­šim ispitivanjim a, i m iješano cjepivo (tetanus, tifus, paratifus B), predstavljaju vrlo efikasna sredstva za aktivnu profilaksu tetanusa.

N aša laboratorijska ispitivanja isto tako pokazuju, da je cjepivo tipa A n a-T e efikasnije od T etalpana i form alnog anatoksina.

Isp itiva n ja p o stva k c in a ln ih rea k c ija

O d svakog se cjepiva traži — pored ostalog — da ne daje jake postvakci- nalne reakcije. Ispitivali smo jačinu postvakcinalnih reakcija kod 600 ljudi, cije­pljenih monovakcinom A na-Te i miješanim cjepivom tetanus-tifus-paratifus B.. Postvakcinalne reakcije prikazane su u tabeli 2.

T a b e l a 2

Reakcije nakon jedne doze cjepiva

Monovakcina Broj cijepljenih osoba 300

Miješano cjepivo Broj cijepljenih osoba 297

Bez temperature 70.3% 31.9%

T. iznad 38° 2.2 % 8.1%

Prosječna T. 36.9°C 37.2°C

Promjer lokalnog crvenila 3.9 cm 5.6 cm

Kod movovakcine A na-Te 7 0 .3 % cijepljenih osoba nije imalo tem peraturis iznad 37°C, dok je kod m iješanog cjepiva 3 1 .9 % cijepljenih osoba bilo bez tem ­perature. Prosječni prom jer crvenila na m jestu cijepljenja kod osoba cijepljenih1 m onovakcinom iznosio je 3.9 cm, a kod m iješanog cjepiva 5.6 cm. Kao što se- moglo i očekivati, m iješano cjepivo daje jače reakcije nego m onovakcina. M eđu­tim, ni reakcije, koje je izazvalo m iješano cjepivo, nisu takve, da bi bile ko n tra ­indikacija za njegovu upotrebu.

Izbo r c je p iv a za osn ovn o c ije p lje n je

Prem a dosadašnjim iskustvim a mogli bismo preporučiti za upotrebu u našoj: zemlji m onovakcinu tipa A na-Te, zatim m iješano cjepivo A na-Te, tifus, paratifus; i m iješano cjepivo A na-D i-Te (difterija, tetanus), koje je upravo pušteno u prom et. Sada su u toku laboratorijska ispitivanja m iješanog cjepiva D i-Te-Per (d ifterija— tetanus-pertusis). Vjerujemo, da će se u idućoj godini cjepiti s ovim tipom cjepiva. Svako od naprijed spom enutih cjepiva im a svoje indikacije, koje su iznesene u tabeli 3.

120

D ifte rija je obo ljen je d ječjeg u zrasta . Iznad 10 godina u našim p rilik am a im a re la tiv n o m alo slučajeva d ifte rije , a p o stv ak cin a ln e reakcije u ovom su uzrastu ja k e , p a je stoga pod ručje u p o trebe m iješanog cjepiva D i-T e do 10 godina.

H ripavac je obo ljen je ran o g d je tin js tv a . S toga nem a razloga, da se m iješano cjep ivo D i-T e -P e r u p o treb ljav a poslije p e te godine života.

Svaka dob je iz ložena te tan u su . P rem a tom e te tan u s m onovakcinu m ožem o u p o tre b iti za ak tiv n u p ro filak su u svakoj dobi.

T a b e l a 3

Osnovno cijepljenje

Tip cjepiva Starost ili posebna kategorija

1. Di-Te2. Di-Te-Per3. Monovakcina4. Tetanus-tifus-paratifus

6 mjes.—10 god. 3 mjes.—5 god.U svakoj dobi Pripadnici Armije

M iješano cjepivo p ro tiv te tan u sa , tifu sa i p a ra tifu sa m ožem o u p o treb iti za a k t iv n u p ro filak su ko lek tiva , ko ji je ugrožen i od tih oboljen ja , n a pr. kod p r i­p a d n ik a A rm ije , gdje je obavezno c jep ljen je i p ro tiv te tan u sa i p ro tiv tifu sa i p a ra tifu sa .

O dozam a i razm acim a izm eđu doza

Još je R a m o n 6 p red ložio , da se osnovno cijep ljen je p ro tiv te tan u sa provodi -sa tri doze cjepiva u razm acim a od 3—4 tjedna.

V ojn i sa n ite t USA p rih v a tio je za vrijem e D rugog sv je tskog ra ta sugestije R a m o n a i proveo osnovno cijep ljen je sa tr i doze u razm acim a od m jesec dana. D ocjep ljivalo se sa 1 dozom cjepiva n ak o n godinu dana, a i u slučaju povrede.

B o y d a je sm atrao , d a su podesn iji još duži in te rv a li izm eđu po jed in ih doza, je r se s tv a ra jač i im un ite t. O n je u p o če tk u pred ložio , d a se osnovno cijep ljen je vrši sa dvije doze cjepiva u razm aku od 3 m jeseca. S an ite t engleske arm ije p rih v a­t io je B o y d o vu su g estiju i proveo za vrijem e D rugog sv je tskog ra ta osnovno c ije ­p lje n je sa dvije doze u razm aku od 3 m jeseca, a kasn ije je uveo i treću dozu u Tazm aku od godinu dana.

P rilikom osnovnog cijep ljen ja s m iješan im cjepivom treb a p ri doz iran ju i razm ac im a izm eđu doza uze ti u obzir i d ruge kom ponen te m iješanog cjepiva, pa se stoga osnovno cijep ljen je obično provodi n a ovaj nač in :

1 . M iješano cjepivo p ro tiv d ifte rije i te tan u sa (A na-D i-T e): dv ije doze u Tazm acim a od 1 m jesec dana.

2 . M iješano cjepivo p ro tiv d ifte rije , te tan u sa i pertu sisa (A n a-D i-T e-P er): 3 -doze u razm acim a od 1 m jesec dana.

3. M iješano cjepivo te tanus , tifus i p ara tifu s B: 3 doze u razm acim a od 1 m je­sec dana.

Z a osnovno cijep ljen je u p rav ilu se u p o treb ljav a na jm an je 2 doze cjepiva. O sn o v n i se im u n ite t ne m ože postići sa 1 dozom . G od. 1955. n aša je zd ravstvena s lužba uvela cijep ljen je p ro tiv d ifte rije i te tan u sa m iješan im cjepivom . A ko se u p o ­treb ljav a m iješano cjepivo p ro tiv d ifte rije i te tan u sa za docjep ljivan je djece, ko ja

121

su već b ila c ijep ljena p ro tiv d ifte rije , m ože se jednom dozom m iješanog c jep iv a povećati im u n ite t p ro tiv d ifte rije , a li se ne će stvo riti osnovni im u n ite t p ro tiv te ta ­nusa . D a b i se to postig lo , treb a d a ti još jed n u dozu m onovakcine p ro tiv te ta n u sa u razm aku od 1—3 m jeseca.

D o c je p ljiv a n je

Im un ite t, k o ji se postiže osnovnim cijep ljen jem p ro tiv te tan u sa , tra je v r lu dugo. P rem a isp itiv an jim a R eg a m ey -a i S c h leg e la 20 va ljd a i d o 10 godina. M eđu­tim , p rep o ru ča se, da se docjep lju je p ro tiv te tan u sa svake 5. godine.

A ko se osnovno cijep ljen je i docjep ljivan je vrši m iješan im cjepivom , m ora se p rilikom docjep ljivan ja vod iti rač u n a i o tra ja n ju im u n ite ta druge k o m p o n en te m iješanog cjepiva. S toga se osobe, ko je su cijep ljene m iješan im cjepivom p ro tiv d ifte rije i te ta n u sa u prvoj godini ž ivo ta, docjep lju je u drugoj god in i, u prvom i even tua lno u če tv rtom razredu osnovne škole. Z a d a ljn ja docjep ljivan ja ne do lazi više u obzir m iješano cjepivo p ro tiv d ifte rije i te tan u sa nego m on o v ak cin a ili u posebnim u v je tim a cijep ljen je i docjep ljivan je m iješan im cjepivom p ro tiv te tan u sa , tifusa i p a ra tifu sa B.

D jeca, k o ja b i se u prvoj godin i ž iv o ta c ijep ila m iješan im cjepivom p ro tiv d ifte rije , te tan u sa i h ripavca, m ogla b i se docijep iti is tim tipom cjep iva u trećo j godini, a u p rvom i even tua lno u če tv rtom razredu osnovne škole m iješan im cje­pivom d if te rija - te tan u s . Poslije toga za docjep ljivan je do làzi u obzir m onovakcina p ro tiv te tan u sa ili u posebnim oko lnostim a cijep ljen je i docjep ljivan je m iješan im cjepivom te tan u s-tifu s-p ara tifu s B.

P o stu pa k u s lu čaju p o vred e c ije p lje n ih osoba

LI slučaju povrede c ijep ljen ih osoba m ože se p rovesti a k tiv n a p ro filak sa (d a­van je cjepiva p ro tiv te tan u sa) ili p as iv n a p ro filak sa (davan je serum a p ro tiv te ta ­nusa).

Z a vrijem e D rugog sv je tskog ra ta vo jn i sa n ite t USA prim jen jivao je kod svih pov rijeđen ih cijep ljen ih osoba ak tiv n u p ro filaksu . O d m ah se dava la jedna doza cjepiva p ro tiv te tan u sa , a serum se p o tp u n o izostav ljao . T ak a v je p o s tu p ak v rlo efikasan .

S an ite t b rita n sk e arm ije davao je p ro filak tičn u dozu serum a p ro tiv te tan u sa svim ran jen ic im a, bez obzira n a to da li su ran ije b ili cijep ljen i. C jepivo je b ilo u ovom slučaju p o tp u n o izostav ljeno . I ta k a v je p o s tu p ak b io vrlo efikasan , iako je p o tp u n o o b rn u t od am eričkog.

Iskustvo am eričkog vo jnog sa n ite ta pokazu je , da se osnovnim cijep ljen jem i docjep ljivan jem , k ak o su ga oni p rovod ili, p rak tičn o kod svih ljud i postiže im u ­n ite t p ro tiv te tan u sa . U arm iji USA zabilježeno je 6 s lučajeva te tan u sa , od k o jih su 4 d o d je p lje n a n ak o n pov rede .15

A m eričk i p o s tu p ak traž i, da se kod povreda brzo i jasno u tv rd i, da li je d o tičn a osoba kom ple tno i p rop isno c ijep ljena p ro tiv te tan u sa ili n ije . M eđutim , kod nas kao i u drugim zem ljam a dosad još n ije riješen p rob lem ev id en tiran ja osoba, ko je su c ijep ljene p ro tiv te tan u sa . Z bog toga u ovakvim p rilik am a, liječn iku često n ije ja sno , da li je p a c ije n t kom ple tno cijep ljen ili n ije , p a n e osta je drugo, nego povrijeđenoj osobi ub rizg a ti p ro filak tičn u dozu serum a p ro tiv te tan u sa , k ao što je to rad io i b r ita n sk i vo jn i sa n ite t za vrijem e D rugog sv je tskog ra ta .

122

L I T E R A T U R A

1. C o o k e , I. V. i Jo n e s F. G.:, J. A. M. A. 1943, 121, 35, 1201—1209. — 2. R a m o n , G. i Z o e l l er, M. C h r., Ann. de l’Inst. Pasteur, 1927, 41, 803. — 3. S a c q u e p é e , E. i J u d e , A., C. r. Soc. Biol., Paris, 1937, 125, 711. — 4. D’A n t o n a , D., Giorn. di batteriol. e immun., 1935, 14, 305—332. — 5. Ljubibratić , P., Referat održan n a sastanku Komisije za imunobiološke preparate Savjeta za narodno zdravlje i socijalnu politiku, 1954, 18. III. — 6. R a m o n , G. i Z o e l l e r , M. C h r . , Ann. de l’Inst. Pasteur, 1927, 41, 803. — 7. R a m o n , G. i Z o e l l e r , M. C h r., C. r. Soc. Biol., Paris, 1929, 100, 92. — 8. R a m o n , G. i Z o e l l e r , M. Ch r . , C. r. Soc. Biol., Paris, 1933, 112, 347. — 9. B o y d , J. S. K., Army Med., 1938, 70, 289—307. — 10. M e r v e l l , D. M. i P a r i s h , H. J., Brit. Med. J., 1940, 11, 891. — 11. S a c - q u e p é e , E., Paris Médical, 1933, 1, 491—493. — 12. Sn e a t h , P. A. T. i K e r l a k e , E. J., Brit. Med. J., 1935, 2, 290. — 13. H a l l , W. N., U. S. Nav. M. Bull., 1937, 35, 33—41. — 14. B o y d , J. S. K., Tetanus in the African and European Theatres of W ar 1939—1945. — 15. L o n g , A. P. i Sa r t w e l l , P. E., Bull. U. S. Army Dept., 1947, 7, 371—385. — 16. B e r g e y , D. H., Journal of Infect. Diseases, 1934, 55, 72. — 17. Ber g e y , D. H. i E t r i s S., Amer. Joum . publ. Hlth., 1934, 24, 582—586. — IS. G o l d , H., J. A. M. A., 1937, 109, 481—484. — 19. T a s m an A. i v a n R a m s h o r s ; t , J. D., Leeuwenhoek, 1952, 18, 357—363. — 20. R e g a m e y, R. H. i S c h l e g e l , J. J., Schweiz. Zeitschrift für allgemeine Pathologie und Bakteriol., 1951, 14, 550—554.

S u m m a r y

PRESENT SITUATION OF TETANUS PROPHYLAXIS

D . lk ić

T here is no d o u b t th a t an ac tive te ta n u s prophy lax is is m ore advan tageous th a n a passive one. H ow ever, n o tw ith s tan d in g its ex tended app lica tion th e a c tiv e prophylax is has n o t succeeded in ousting te tan u s serum and n e ith e r is th is expectedto occur in a n ea r fu tu re . For th is reaso n w e ishould n o t lose s igh t of th e problem sth a t are connected w ith the passive te tan u s prophylax is.

T h e passive te tan u s p rophy lax is has also its d raw backs, v iz .:( 1 ) T e tan u s m ay appear even a fte r th e serum h a d been applied;(2) th e adm in istering of the serum m ay ca ll fo rth serum reac tions ;(3) te tan u s som etim es occurs in persons w here ad m in is tra tio n of the serum

was n o t in d ica ted precedently .T h e difficu lties an d draw backs of passive te tan u s p rophy lax is a re rem oved by

the ap p lica tio n of an ac tive prophylax is.A n u ltra f il tra te d te tan u s toxoid sa lted o u t w ith am m onium su lfa te has proved

to be a very effic ien t m eans in ac tive te tan u s prophylax is. Experim ents carried o u t by a tr ip le v ac c in a tio n of ad u lt persons have show n th a t th is type of p ro p h y lac tic produced a fa ir am o u n t of A. U . in th e ir serum since 9 2 .5 % of them h ad m ore th a n 1 A . U.

A com bined te tan u s-ty p h o id -p a ra ty p h o id B vaccine is very su itab le for ac tive te tan u s prophy lax is w herever a vacc in a tio n ag a in st typho id and p ara ty p h o id B is ind icated , since an ad d itio n of germ s enhances the an tig en ic value of th e p ro ­phy lactic . D u rin g ou r investiga tions we found m ore th a n 1 A . U . in th e serum of persons w ho w ere vacc ina ted p rim arily th ree tim es.

P o st-v acc in a tio n reactions w ith a com bined vaccine are som ew hat g rea te r th an afte r a m onovaccine, b u t n o t of such n a tu re as to speak in favour of separate vaccinations.

F u rthe r, in th e paper are discussed th e choice of p rophy lac tic , th e dosage and th e in te rvals betw een th e doses, the rev acc in a tio n an d th e p roceed ing in cases of in juries w ith th e v acc in a ted persons.

123

Iz I, III i IV interne klinike Medicinskog fakulteta u Beogradu

O STEO M IJE LO R ET IK U L O Z A (MIJELOIDNA METAPLAZIJA SLEZINE; MIJELOFIBROZA)

S. S te fa n o vić , A . M ilo s a v lje v ić , R . R u v id ić , B. B a lo g , Đ . G a zin a i D. F ilip o v ić

O steo m ije lo re tik u lo za (O M R ) je danas dobro odvojen hem ato lošk i sindrom , k o ji im a sledeći s im ptom sk i tr ija s : povećan je slezine, tip ičnu perife rn u k rvnu s liku i fib rozu k o š ta n e srži. Iako je ta j tr ija s b io odavno poznat, nepoznavan je n jegove etio log ije , a naro č ito patogeneze, b ilo je povod d a je O M R dob ija la raz li­č ite nazive. T ak o je 1905 godine H irsch fe ld 1 sm atrao d a je m ije lo idna m e tap la- z i ja slezine u stv a ri a tip ičn i ob lik m ije lo idne leukem ije. N ašavši pato lo šk e trom bo- c ite i delove m eg ak a rio c ita u periferno j k rv i b o lesn ika , izvesni au to ri2'3 su sm atra li ta j sindrom za a leukem ičnu m eg ak a rio c itn u leukozu . C h e va llie r4 je ta k cđ e sm a­tra o po m en u ti sindrom za ub lažen ob lik leukoze i dao m u im e »m ije lo idna spleno- m egalija« . N ajzad , D i G u g lie lm o 5 je, zastu p a ju ć i takođe leukoznu p riro d u tog sindrom a, izneo g led ište da kod n jega p osto ji is tovrem eno b u jan je sve tri k rvne lo ze u k o štan o j srži, slezini, je tr i i u drugim organim a, a da se fib roza koštane srži ja v lja docnije. Z bog toga je D i G u g lie lm o d ao sindrom u im e »eritro leukom e- g ak a rio c itn a m ijeloza« . V elik i b ro j h em ato lo g a ,6’7’8 n a ro č ito iz anglosaksonsk ih zem alja , sm atrao je , (a n ek i to i d an as još m isle) da u pom enu tom trija su g lavnu u lo g u ig ra p rim arn a fib roza k o štan e srži ili po tisk iv an je hem ato p o e tičk o g tk iv a m alig n im procesim a, a da su m ije lo idna m e tap laz ija slezine i n a laz no rm o b lasta i m lad ih će lija g ran u lo c itn e loze u periferno j k rv i sekundarne po jave. Z bog toga je p o m en u ti sindrom p o z n a t i pod im enim a »m ijelofib roza« , »m ijelosk leroza« i »kan- cerska e ritro b la s to z a«.9

Z ah v a lju ju ć i h isto lo škom izučavan ju k o štan e srži, dobijene b iopsijom ste r- n u m a, danas je m oguće d a ti m nogo tačn ije sud o pa togenezi O M R . Sem toga, iz u ­čavan je h is to lo šk ih p rom ena u slezini je takođe p okazalo da posto je zn a tn e razlike izm eđu h is to lo šk ih n a laz a u tom organu kod m ije lo idne leukem ije i kod O M R . N ajp re , m nogobro jn i a u to r i10’1 1 ’12,13 su zapazili da kod tzv. m ijelofib roze posto ji vrlo često nesrazm era izm eđu n a laz a u koštano j srži i n a laz a u slezini i u p e rife r­noj k rv i. N aim e, kod n ek ih bo lesn ik a m ijelogram je no rm alan , iako p osto ji ek s tra - m ed u larn a hem atopoeza u slezini i je tr i i prisustvo m ije loc ita i n o rm ob lasta u p e ­rifernoj krvi. U tom slučaju , m ije lo idna m e tap laz ija slezine ne m ože se ob jasn iti fib rozom k o štan e srži.

H sto lo ško izučavan je k o šta n e srži i slezine14’15’16 p o k aza lo je d a je p a to lo šk i p roces u o b a o rgana isti. U p o če tk u posto ji d ifuzno b u ja n je č itavog re tik u lo h i-

124

stiocitnog sistem a. K ako se on sasto ji iz h em atopoe tičkog i h is tio c itao g tk iva , ra­zum ljivo je d a će b a r u p o če tk u bo lesti n a s tu p iti b u ja n je i hem ato p o e tičk o g i v e ­zivnog tk iv a u k o štan o j srži i u svim organ im a k o ji sadrže r etik u lo h is tio c itn o tk ivo. U docn ijim stad ij um im a bo lesti h em a to p o e tičk o tk ivo u koštano j srži postepeno iščezava zbog sve veće fib roze 17 ili zbog isc rp ljav an ja m ije lo idnog tk iv a .14 Pored tih fib rozn ih p rom ena u k o štan o j srži, p o sto je i m an je ili lak še iz ražene o s teo sk le ­ro tične p rom ene endosta lnog t ip a .16

T ri č in jen ice govore p ro tiv leukozne p rirode O M R . N ajp re , h is to lo šk i p re ­gled slezine kod to g sindrom a o tk riv a re la tiv n u očuvanost M alp igh ijev ih čvorića, dok je k o d m ije lo idne leukoze g rađa slezine p o tpuno izm enjena. Sem toga, kod O M R po sto ji v rlo često u slezini, po red ak tiv n e h em atopoeze u sinusim a, i h iper- p lazija h is tio c itn o g tk iv a i fib roza k o ja m ože d a bude vrlo iz ra ž e n a .18 T ak v e p ro ­m ene n e zap aža ju se n ik a d kod leukoze. N ajzad , M o e s c k l m 19 nailazi u preg ledu p u n k ta ta slezine m ogućnost odvajan ja O M R od a leukem ičn ih ob lika m ijelo idne letikoze. K od prvog sindrom a na ilaz i se, po red n o rm o b lasta , g ran u lo c ita i m ega- karioc ita , n a p riličan p ro ce n a t (oko 3 0 % ) lim fo -m onocita . N ap ro tiv , kod m ije­lo idne leukoze p ro ce n a t tih ćelija u sp lenogram u je z n a tn o m an ji. O tsu stv o osteo- skleroze20 i vrlo re tk a p o jav a m ije lo fib roze21 kod leu k o za je drugi v ažan čin ilac u odvajan ju tih bo lesti od O M R . N ajzad , h is to lo šk i p reg led je tre22 takođe om o­gućava odvajan je O M R od m ije lo idne leukoze: kod prvog sindrom a ćelije h em a­topoetičkog tk iv a na laze se samo u sinusoidim a, dok su p o r ta i p ro sto ri slobodni. N apro tiv , kod m ijelo idne leukoze, leukozne ćelije se n a laz e i u tim prosto rim a.

N a osnovu svih tih n a laza , ve lik i b ro j au to ra danas m isli da je O M R , po ­zn a ta m nogo češće k ao m ije lo fib roza , zasebno obo ljen je k a ra k te ris tičn o po is to ­vrem enom b u ja n ju h em ato p o e tičk o g i fib roznog tk iv a u k o štan o j srži, slezin i, je tri, a po n ek ad i u drugim organim a (lim fne žlezde i dr.), kod ko jeg posto ji velik i broj m lad ih ćelija sv ih k rvn ih loza u periferno j k rv i i ko je se skoro isk ljučivo ja v ­lja kod osoba, s ta rih p reko 30 godina.

Izučavan je etio log ije O M R p okazalo je d a je kod velikog b ro ja s lučajeva uzrok bo lesti n e p o z n a t .18 K od izvesnog b ro ja bo lesn ika uzrok bo lesti je m ogao da bude u tvrđen. K ron ično tro v an je benzolom je najčešći p o zn a ti u z ro k .10’23 Benzol iz a ­ziva O M R n aro č ito kod s ta rijih osoba, i to k ad delu je dugo i u m alim ko lič inam a. Izvesni drugi o trov i (te trah lo rm etan , jed in jen ja arsena) m ogu p onekad da budu uzroci O M R . R entgenov i zraci m ogu da pored tip ične ap lazije k o š tan e srži, u zro ­ku ju i O M R .24 T u b erk u lo za je kod n ek ih bo lesn ik a25’26 n ađ e n a kao uzrok bo lesti. To naroč ito važi za ob like tuberku loze sa sporim tokom , kod k o jih p risustvo m i- lija rn ih čvorića u ko štan o j srži ili slez in i delu je nad raža jn o n a re tik u lo h is tio c itn i sistem .10 H ron ičn i a lkoho lizam tak o đ e m ože izazv ati O M R . P atogeneza sindrom a je u tom slučaju slična kao i patogeneza ciroze je tre : degenerac ija h em ato p o e­tičkog tk iv a , b u jan je vezivnog tk iv a , regeneracija p reo sta lo g hem atopoe tičkog tk iva i n a jzad d ifuzna fib ro za .7 U grupi O M R po zn a to g u zro k a n a laz e se i s luča­jevi, gde je tom sindrom u p re th o d ila d u g o tra jn a h ip erfu n k cija k o š tan e srži, kod koje je docnije n as tu p ila fu n k c io n a ln a in su fic ijencija tog organa. U tu grupu spada O M R u to k u p o lic item ije27’28 i posle dužeg tra ja n ja h em o litičk ih an em ija .29’30’31

Sim ptom ato log iju , to k i p rognozu O M R ilu s trira ju n aša če tiri slučaja, isp i­tivana n a I, III i IV in te rn o j k lin ic i u Beogradu.

£25-

Prvi slučaj: N. A., radnik, star 50 g. lečen na I internoj klinici u nekoliko mahova. Na kliniku dolazi zbog tupih bolova ispod levog rebam og luka koji su počeli još 1943 godine u zaro­bljeništvu. Tad mu je rečeno da boluje od leukemije. Posle zračenja, slezina se nešto smanjila i bolovi su se izgubili za kratko vreme. 1953 g. počeo je sam da primećuje da mu se slezina stalno povećava. Sem toga, od tog vremena savijanje trupa izaziva tupe, neprijatne bolove ispod levog rebam og luka. Tada je primetio da su mu se pojavile velike limfne žlezde u preponama. Kao dete preboleo m alariju; pije malo, ne puši. Venerične bolesti negira.

O bjektivni nalaz: Dobro razvijen i uhranjen, koža i vidljive sluzokože blede. Pluća i srce: b. o. Slezina znatno uvećana: gornja granica na šestom rebru, donja dopire do pupka, a desna granica ide do medijalne linije trbuha. Jetra: gornja granica na petom rebru, a donja ivica se pipa za dva prsta ispod rebam og luka. U ingvinalnom predelu se pipaju povećane limfne žlezde, slobodne i bezbolne. Laboratoriski pregledi: broj eritrocita se postepeno smanjivao u toku boravka na klinici: 3,3—2,7 miliona. Anizocitoza i poikilocitoza bile su uvek vrlo izražene. Hb se kretao

SI. 1. Koštana srž bolesnika N. A.

od 66—54% . Broj leukocita je prilikom prvog boravka na klinici iznosio 12.000, a docnije se snizio na 7.500. U krvnoj slici postojalo je uvek znatno skretanje ulevo: promijelociti 4% , mije- lociti 4—2% , metamijelociti 10—7%>, štapasti 32—15%>. Broj lim focita je bio uvek smanjen (10 do 15% ). U perifernoj krvi mogli su se stalno naći normoblasti (2—6% ). Broj trombocita bio je norm alan, dok je njihov oblik bio znatno izm enjen: džinovski oblici i trombociti nepravilnog izgleda. Stem alni punktat, pregledan u nekoliko mahova, pokazivao je znakove hiperplazije svih loza, a naročito trombocitne. Biopsija koštane srži (si. 1) dala je isti nalaz. Sem toga, u njoj su utvrđene laka fibroza i povećanje koštanog tkiva. Punkcija slezine: mijeloidna metaplazija, sma­njen broj limfocita i monocita.

Zaključak: M ijeloidna splenomegalija, koja traje već 11 godina kod osobe stare 50 godina, praćena leukoeritroblastičnom anemijom, normalnom koštanom srži i dobrim opštim stanjem, govori u prilog dijagnoze OMR.

Drugi slučaj: Đ. S., star 46 g., kafedžija, dolazi na I internu kliniku zbog povećanja jetre i slezine. Razboleo se krajem 1953 godine: počeo je da slabi, da se zam ara i da često krvavi iz

126

nosa. Istovremeno je primetio đa mu »otiče trbuh« i napipao »neku tvrđinu« ispod levog rebamog luka. Iz anamneze se đoznaje da bolesnik već godinama pije 1 do 2 litre rakije dnevno.

Objektivni nalaz: Vrlo slabo uhranjen, koža i vidljive sluzokože izrazito blede. Pluća i srce: b. o. Trbuh: u razini grudnog koša, asimetričan zbog ispupčenosti levog hipohondrijuma. Jetra se pipa za jedan prst ispod rebarnog luka, tvrda neosetljiva. Slezina: gornji pol na šestom rebru, a donja ivica se pipa za čitavu šaku ispod rebarnog luka. Slezina je tvrda i lako osetljiva. Labo- ratoriski pregled: E 1,7 m iliona; Hb 34% ; L 2.400; Tr. 5.340. Krvna slika: promijelociti 1% , mijelociti 5% , metamijelociti 3% , štapasti 12% , segmentirani 36% , eozinofilni 2% , limfociti 26% , monociti 15% . Normoblasti: 45% . Izražena poikilocitoza i anizocitoza. Stemalni punktat: hipoplazija svih krvnih loza; česta jedra, koja imaju izgled jedara retikulnih ćelija. Punkcija sle­zine: mijeloidna m etaplazija slezine. Biopsija sternuma (si. 2): dobro izraženo bujanje mladog vezivnog tkiva. Sem megakariocita, svi ostali elementi koštane srži smanjeni. Zaključak: m ijelo­fibroza. Funkcionalno ispitivanje jetre: cefalin-kolesterol 3 + , tim olska flokulacija 2 + , bili-

Sl. 2. Srž sternuma bolesnika Đ. S.

rubin 2,5 m g% . Elektroforeza belančevina: smanjenje albumina (33,6% ) i znatno povećanje ga- ma-globulina (38,7% ). Holesterol 104 m g% . Zaključak: znatno izražena insuficijencija jetre. Ispitivanje koagulacionih činilaca: protrombinsko vreme: 26" (svedok 12"); utrošak protrom bina:. 10" (normalno preko 1 minut). Generacija tromboplastina izrazito poremećena sa suspenzijom trombocita bolesnika.

Z aključak: Kod osobe stare 46 godina, hroničnog alkoholičara, postoji m ijeloidna m eta­plazija slezine, fibroza koštane srži i izražena leukoeritroblastična anemija. OMR je najverovatnije posledica alkoholizma, koji je doveo i do ciroze jetre.

Treći slučaj: J. M„ stara 61 g., domaćica, došla na 111 in ternu kliniku zbog tupih bolova ispod levog rebarnog luka. Za vreme okupacije primetila »da joj nešto raste ispod levog rebam og luka«. Tada su joj lekari rekli da joj je slezina povećana. Poslednjih godina ima stalno povišenu temperaturu, malaksala, a trbuh joj se stalno povećava. Po koži je povremeno imala krvne podlivei.

O bjektivni nalaz: Slabo uhranjena, bleda i iznurena. Tem peratura 38° C. Pluća i srce: b. o-. Radiografija pluća: m ilijarna diseminacija. Trbuh je iznad ravni grudnog koša, a postoje i znaci

127

prisustva male količine tečnosti. Jetra uvećana, tvrda, neosetljiva. Slezina: gornji pol na šestom rebru, donji pol silazi do ilijačnog predela, a desna ivica prelazi medijalnu liniju trbuha za dva prsta.. Laboratoriski pregledi: Er 3,7 miliona, Hb 74%>, L. 7.150; Tr. 250.000. Krvna slika: pro- m ijelociti 1% , m ijelociti 10% , metamijelociti 6% , štapasti 16% , segmentirani 39% , eozinofilni 4% , bazofilni 1% , limfociti 20% , m onociti 3% . Norm oblasti 3% . Punktat sternuma: siromaštvo u ćelijama, naročito eritrocitne loze. Broj m egakariocita nešto povećan. Funkcionalno ispitivanje jetre dalo je patološke rezultate: timolska flokulacija 3 + , cefalin-holesterol 3 + , holesterol 100 mjj%, celokupne belančevine 7,5% . Elektroforeza: albumini 46% , a i 3,2% , as 6 ,4% , ß 8% i y 36,5% . Biopsija je tre : m ilijam a tuberkuloza s ekstrameđularnom hematopoezom u sinusoidima. Biopsija koštane srži (si. 3): uglavnom difuzna fibroza, retka ognjišta hematopoetičkog tkiva. Punktat slezine: mijeloidna m etaplazija.

Z aključak: Kod bolesnice, obolele od subakutne milijarne tuberkuloze, postoji m ijeloidna m etaplazija slezine već 9. godina, s leukoeritroblastičnom anemijom i fibrozom koštane srži.

SI. 3. Koštana srž bolesnice J. M.

Četvrti slučaj: P. Š., stara 57 g. domaćica, dolazi na IV internu kliniku zbog tupih bolova ispod levog rebam og luka, m alaksalosti i vrtoglavice; tegobe koje su počele godinu dana pre dolaska na kliniku (1953). Zbog tih tegoba bila je ranije pregledana u bolnici u Zrenjaninu. Onde joj je izvršena sternalna punkcija i lekar joj je rekao da joj je srž »uništena«. O tada primećuje spontanu pojavu »modrica« po koži. Prebolela crevni tifus u 17 godini.

Objektivni nalaz: Slabije uhranjena i vrlo bleda. Pluća i srce: b. o. Trbuh nesimetričan zbog ispupčenosti levog hipohondrijuma. Jetra se pipa za dva poprečna prsta ispod rebarnog luka. Slezina: gornja granica na šestom rebru, a donji pol dopire do pupka i prelazi srednju liniju trbuha. Laboratoriski nalazi: E 3,2 miliona, Hb 58% , L. 4.200, Tr. 128.000. Krvna slika: promi- jelociti 1% , m ijelociti 2% , metamijelociti 5% , štapasti 4% , segmentirani 5 8% , eozinofilni 2% , limfociti 16% , monociti 1 2 % .'Norm oblasti 6% . Punkcije sternuma i ilijačne kosti, vršene neko­liko puta, dale su uvek isti rezultat: retki elementi koštane srži. Punkcija slezine: m ijeloidna me­taplazija. Biopsija sternuma nije izvedena.

Zaključak: Mijeloidna m etaplazija slezine, koja traje oko 2 godine, kod bolesnice stare 57 godina, s leukoeritroblastičnom anemijom i aplazijom (fibrozom?) koštane srži.

1 2 8

K od naša če tiri bo lesn ika s ta ra izm eđu 46 i 61 godinu, p o s to ja li su tip ični znaci O M R : sp lenom egalija s m ijelo idnom m etap laz ijom , anem ija, n a laz norm o- b la sta i m lad ih ćelija g ran u lo c itn e loze u periferno j k rv i i fib roza k o štan e srži ra z li­čitog stepena: p o če tn a kod prvog, dobro iz ražena kod drugog i po tp u n o kod trećeg slučaja. N ažalo s t, kod posledn je bo lesn ice n ije izv ršena b iopsija sternum a.

U zrok O M R m ogao je da bude u tv rđ en kod dva bo lesn ika. K od drugog b o ­lesn ika, kafedžije po zan im anju , d u g o tra jn a u p o treba a lk o h o la n a jv ero v a tn ije je dovela do fibroze je tre i k o š tan e srži, dok je kod prve bo lesn ice n a jv ero v a tn ije h ron ična p ro d u k tiv n a tu b e rk u lo za izazvala p o m en u t sindrom . K od p rvog b o le sn ik a i druge bo lesn ice, uzrok sindrom a n ije m ogao da bude u tv rđen .

K od svih bo lesn ik a p o če ta k bo lesti b io je postepen , a poče tn i su sim ptom i bili izazvan i p ritiskom povećane slezine, ko ja je postepeno kod svih dosegla velike razm ere. P ored sim ptom a anem ije, ko ji su u raznom stepenu p o sto ja li kod svihb o lesn ika i p re do laska n a k lin ik u , kod tr i su p o sto ja le i p e teh ija ln e p rom ene n akoži, ko je će docnije b iti ob jašn jene. N ajzad , kod p rve bo lesn ice su znaci tu b e r­ku loze donek le m ask ira li sliku O M R . A nem ija je kod n aš ih bo lesn ika , sem kod drugog, b ila srednjeg stepena. K od to g b o lesn ika , ona je p rilikom poslednjeg b o ­rav k a n a k lin ic i p a la n a v ređnosti ispod 1 m iliona. U lite ra tu r i su op isan i i s luča­jevi bez an em ije .32 A nem ija ie kod oba bo lesn ik a b ila no rm ohrom na, dok je kod bo lesn ica b ila h ipoh rom na. U lite ra tu r i se k o d O M R najčešće pom in je n o rm o­h rom na, a m nogo rede h ip oh rom na an e m ija .18

Sem kod prvog, kod svih n aš ih b o lesn ika , b ro j le u k o c ita b io je no rm alan ili sm anjen (4 do 7 .150). T a k a v bro j le u k o c ita je najčešći k o d O M R , iako su opisani slučajevi k o d k o jih su p osto ja le p ro lazn e leu k o cito ze do 10 0 .000 . Z a raz lik u od m ijeloza, kod O M R je p ro c e n a t p rom ije loc ita , m ije lo c ita i m etam ije loc ita re la ­tivno m ali u periferno j k rv i. Sem kod drugog b o lesn ika , gde je p ro ce n a t no rm ob lasta bio vrlo v isok u periferno j k rv i (4 5 % ), kod svih n aš ih bo lesn ika ta j p ro ce n a t jeb io m ali (2 do 6% ). Isti p ro c e n a t našli su i drugi au to ri. Broj tro m b o c ita b io je(sem k o d drugog bo lesn ika) k o d svih o sta lih u gran icam a norm ale. K od pom enu tog bo lesn ika, sm anjen bro j tro m b o c ita b io je uzrok u p o rn ih k rv av ljen ja iz nosa , ko ja su svakako b ila jedan od uzroka teške anem ije. P e te h ija ln a k rv av ljen ja kod naših bo lesn ica, m og la b i d a se ob jasne tro m b asten ijo m ili oštećen jem zidova k rv n ih ž ila zbog p rom ena u n jihovom en d o te lu .16 Z a prvo g led ište govori čin jen ica , što smo i kod n ašeg prvog b o le sn ik a u tv rd ili pom oću isp itiv an ja generacije trom bo- p la s tin a da po sto ji la k a as ten ija trom bocita .

P u n k c ija slezine nam je om ogućila kod sva če tiri slučaja u tv rđ iv an je p rave dijagnoze, tj. o tk riv an je m ije lo idne m etap laz ije to g organa. T im e n am je b ilo om ogućeno i odvajan je tog sindrom a od m ijelo idne leukoze, kod ko je se u slezini na laze skoro isk ljučivo ćelije g ranu loc itne loze. N apro tiv , k o d m ije lo idne m e ta ­p lazije slezine, sp lenogram p o tpuno lič i n a m ije log ram .32

M ijelogram kod naša četiri slučaja dao je raz lič ite rezu lta te . K od p rvog b o ­lesn ika on je o tk rio h ip erp laz iju k o š ta n e srži, k o d o b e bo lesn ice p o sto ja la je sk o ro p o tp u n a ap laz ija , a kod drugog bo lesn ik a h ip o p laz ija k o š ta n e srži. S toga je p o t­puno tačno g led ište ,15 da se pom oću ste rn a ln e pu n k cije ne m ože da d ijag n o stik u je O M R , je r se tom punkcijom aspirišu sam o k rv n e ćelije, dok fik sirane vezivne ćelije i vezivna v la k n a o sta ju van dom ašaja asp iracije . Broj i odnos k rv n ih će lija u m ije- logram u zavise od s tad ijum a m ijelofibroze. T o p o tv rđ u je izučavan je tk iv a k o ­štane srži dob ijenog biopsijom . T a m etoda, pored sp lenogram a, jed ina om ogućuje postav ljan je tačn e "dijagnoze O M R . K od p rv o e bo lesn ika h ip erp lasticn o m m ije lo - gram u odgovara la je k o š ta n a srž u ko jo j je b ilo sam o m alo vezivnog tk iv a . K od

1 2 9

'd ragog bo lesn ika vezivno tk ivo je b ilo već zn a tn ije izraženo u koštano j srži i o d ­go v ara lo je h ipop laziji k o š tan e srži. N ajzad , vezivno tk ivo je skoro p o tpuno za - m enilo hem atopoe tičko u koštano j srži n aše prve bo lesn ice, a i n jen m ije logram je bio skoro p o tpuno ap lastičan . P o p u t d rug ih au to ra i m i smo kod svih n aš ih b o le ­sn ika n a ilaz ili u koštano j srži n a velik i b ro j m eg ak ario c ita , bez obzira n a stepen fibroze srži.

D ijagnozu O M R kod n aš ih bo lesn ika smo postav ili n a osnovu lab o ra to risk ih preg leda: p regledom periferne krvi, sp lenogram a, m ije logram a i b iopsije sternum a (sem kod če tv rtog slučaja). P ri d iferencija lno j d ijagnozi do lazile su u obzir a leuke- m ična m ijeloza i ap laz ija k o štan e srži (p rim arna i sekundarna). N a laz m ijelo idne m etap laz ije slezine, n ed o s ta tak leukozičnog m ije log ram a ili m a lign ih m e tas taza i fib roza k o štan e srži, isk ljučili su pom enute bo lesti. R en tgensk i p regled k o stiju i ž ivo tno doba bo lesn ik a isk ljučili su osteopetrozu , b o le s t ko ja se jav lja sam o kod m lad ih osoba.

T o k bo lesti kod n aš ih slučajeva, iako spor, svakako je p ro g red ijen tan . P ro ­gnoza bo lesti je rđava. B olest m ože da tra je vrlo dugo: v iše od 1 1 godina kod našeg p rvog bo lesn ika , p reko 15 godina kod bo lesn ika , koga su opisali B irk n e r i F re y .33 Sm rt je najčešće posled ica te ške anem ije, b ronhopneum on ije i tuberkuloze. O p isan i su s lučajev i11,34 kod k o jih je p ri k ra ju bo lesti p o s to ja la tip ičn a ak u tn a leukoza . K od m alog b ro ja bo lesn ik a O M R im a od p o če tk a m align i to k .35 B ole­snici ne žive duže od jedne godine, a m ije lo fib roza se kod n jih razv ija brzo i iz a ­zvana je najčešće benzolom ili tuberkulozom .

Lečenje O M R je ug lavnom sim ptom atsko . K od svih naših bo lesn ik a tra n ­sfuzija k rv i je uspela da ub laži sim ptom e anem ije. O s ta la an tian em ijsk a te rap ija nem a n ik ak v o g dejstva. K od prvog našeg bo lesn ik a smo pokuša li ren tgensko z ra ­čen je slezine u cilju n jenog sm anjen ja. T o lečen je je k o d n jeg a opravdalo b o ­g atstvo k o štan e srži k rvn im ćelijam a. B olesnik se osećao zn a tn o bo lje posle z ra - čenja,- a u perife rno j k rv i se sm anjio b ro j le u k o c ita i p ro c e n a t m lad ih ćelija. N a ­p ro tiv , an e m ija se p o ja ča la posle zračen ja . P o tpuno je razum ljivo , da je ren tg e n ­sko z račen je slezine k o n tra in d ik o v an o kod svih b o le sn ik a kod k o jih p osto ji p o t­p u n a fib roza k o štan e srži, tj. onde gde je slezina na jg lav n iji hem ato p o e tičk i organ. S p lenektom ija je p o k u šan a kod izvesnog b ro ja b o lesn ika . S m rtnost je b ila velika (preko 5 0 % ). S p lenektom ija je, po našem m išljen ju , k o n tra in d ik o v an a kod O M R i mi je nism o savetovali našim bolesn ic im a.

ZAKLJUČAK

O steo m ije lo re tik u lo za je specija lan -sindrom , k a ra k te r is tič a n po istovrem enom b u ja n ju hem ato p o e tičk o g i h is tio c itn o g sistem a u koštano j srži, slezini, je tr i i d ru ­gim organim a.

U zrok pom enu tog b u ja n ja o stao je v rlo često n ep o zn a t ( id iopa tska O M R ). K od izvesnog b ro ja bo lesn ik a ta j sindrom je izazvan hem isk im supstancijam a (a lk o ­ho l, benzo l), in fek c ijam a (tuberku loza), isc rp ljen jem k o šta n e srži (po lic item ija , h em o litičk a anem ija) ili p ro d iran jem m align ih ćelija u k o šta n u srž.

Bez obzira n a n jen uzrok , O M R se m an ifestira kao k lin ičk i tr ija s : m ije lo idna sp lenom egalija , k a ra k te r is tič n a perife rn a k rv n a slika i fib roza k o štan e srži, čiji s tepen zavisi od tra ja n ja bo lesti.

Z a d ijagnozu bo lesti su n a jv ažn iji sp lenogram (m ije lo idna m etap laz ija) i b iop - sija s te rnum a (m ijelofibroza).

E volucija bo lesti je spora, a li je p rognoza uvek loša , je r po sto ji sam o sim pto- m a tsk a te rap ija .

130

L I T E R A T U R A

1. Hirschfeld, cit. u 18. — 2. Favre i, sar., Ann. de méd., 1934, 35, 5. — 3. Hewer, J. Path. Bact., 1937, 45, 383. — 4. Chevallier, Le Sang, 1949, 20, 97. — 5. Di Guglielmo, Rev. d’Hémat, 1946, 1, 355. — 6. Wintrobe, Clinical Hematology, Lea & Febiger, Filadelfija, 1952. — 7. Whitby i Britton, Disorders of the Blood, Churchill, London, 1953. — 8. Bemford i Rhoads, cit. u 18. — 9. Mallarmé, Le Sang, 1953, 9, 850. — 10. W yatt i Sommers, Blood, 1950, 5, 329. — 11. Stodt- meister i Sandkühler, Deutsche med. Wschr. 1951, 8, 1431. — 12. Croizat i sar.. Le Sang, 1953, 9, 804. — 13. Rohr, Das menschliche Knochenmark, Thieme, Stutgart, 1949. — 14. Guichard, Le Sang, 1944, 93, 118. — 15. Waitz, Le Sang, 1953, 9, 820. — 16. Rohr, V Kongr. Intern. Hem. društva, Pariz, 1954. — 17. Rohr, Acta Haemat., 1952, 7, 351. — 18. Bousser i Savoie, Le Sang, 1953, 9, 772. — 19. Moeschlin, Die Milzpunktion, Schwabe, Basel, 1947. — 20. Erf i Herbut, Ann. Int. Med. 1944, 21, 863. — 21. Churg i Wachstein, Am. J. Med. Sc., 1944, 207, 141. — 22. Rosenthal i Erf, Arch. Int. Med. 1943, 71, 793. — 23. Rawson i sar., cit. u 18. — 24. Crail i sar. Blood, 1948, 3, 1426. — 25. Chevallier i sar.. Le Sang, 1933, 7, 773. — 26. Block i Jacobson, J. A. M. A., 1950, 143, 1390. — 27. Dameshek, J. A. M. A., 1950, 142, 790. — 28. Morrison i sar. J. A. M. A., 1951, 146, 1575. — 29. Guichard i Feroldi, Lyon Méd., 1942, 167, 497. — 30. Quattrin, Schweiz, med. Wschr., 1949, 79, 835. — 31. Rohr, Le Sang, 1948, 19, 512. — 32. Cook i sar., Arch. Int. Med., 1953, 91, 703. — 33. Brikner i Frey, cit. u 18. — 34. Mettier i Rusk, Am. J. Path, 1936, 13, 377. — 35. Taylor i Simpson, Blood, 1950, 5, 348.

R é s u m é

OSTÉOMYÉLORETICULOSE

(METAPLASIE MYELOIDE DE LA RATE; MYELOFIBROSE)

S. S te fa n o vić , A . M ilo s a v lje v ić , R . R u v id ić , M ute B a lo g , Đ . G u zin a et D . F ilip o v ić

Les au teu rs o n t d écrit q u a tre cas de l ’ostéom yélo réticu lose (o. m. r.). Chez deux il s’ag issa it de la form e id io p a th iq u e de 1 ’ o. m. r. tand is que l ’alcoolism e chronique e t la tubercu lose évolu tive fu re n t sans aucun dou te les causes de ce syndrom e chez les d eux au tres.

Le d iagnostic de 1’ o. m. r. fu t chez tous les q u a tre m alades confirm é p a r 1’ exam en du sang périphérique (aném ie leu co -éry th rob las tique), la p o n c tio n de la rate (m étap lasie m yéloide) e t p a r la b iopsie du s te rnum (sauf chez le quatrièm e m alade) qui m o n tra chez le p rem ier m alad e l ’hyperp lasie s im ultanée des tissus hém atopo iétiques e t fibreux, l ’hypop lasie du tissu hém atopo ié tique e t l ’hyperp lasie m arquée du tissu fib reux chez le deuxièm e, e t la sclerose d iffuse de la m oëlle osseuse chez le tro isièm e m alade . Selon l ’o p in ion des au teu rs, la p o n c tio n sternale , ne p e rm e tta n t pas l ’asp ira tio n des élém ents fibreux, n ’est pas d ’une v a leu r d iagno ­stique dans 1’ o . m. r.

Q u a n t à la pa thogen ie de 1’ o. m . r. les au teu rs p a r ta g e n t 1’ op ion de ces auteurs é trangers qui v o ien t dans 1’ o. m. r. le syndrom e p rovoqué p a r la p ro lifé ­ra tio n s im ultanée du tissu h ém ato p o ié tiq u e e t h is tio cy ta ire dans la m oëlle osseuse, la ra te , le foie e t dans des au tres organes co n ten a n t ces deux tissus.

131

Iz Internog odjeljenja Opće bolnice u Pakracu

P R IL O G D IJA G N O ST IC I L E PT O SP IR O Z A

Dr. R o k o Ž iv k o v i ć

U zad n je v rijem e lep tosp iroze u laze kao vrlo važan fa k to r u našu n aro d n u p a to lo g iju , n jih o v bro j sta lno raste i nam eće nam p o treb u bo ljeg p o znavan ja ovih obo ljen ja . D o k je kod n as p rije D rugog sv je tskog ra ta b ila p o zn a ta jed ino W eilova lep to sp iro za ,4’6’10 sve osta le , tzv. benigne lep tosp iroze, ko je ćemo u daljn jem tek s tu n az iv a ti sam o lep to sp iroze (1 .), u lazile su u naše s ta tis tik e pod im enom salm onelo- za, gripe, razn ih m en ing itisa , n e fritisa i t. d. T ek od 1947 ., o tk ak o su o tkriven i prv i slučajev i,5,6 i o tk ak o je osnovan C en ta r za lep to sp iroze p ri Jugoslavenskoj akadem iji zn an o sti i u m je tn o sti u Z agrebu , počelo se širiti poznavan je d ijag n o ­stike i o tk riv an je 1. n a pod ruč ju H rva tske , p a je osim u Z agrebu , uskoro o tk riv e n veći b ro j 1. u O sijek u , P ak racu , D aru v aru , K arlovcu i V inkovcim a. Sigurno je p ro širen o st 1 . daleko veća, a li još uv ijek slabo poznavan je k lin ik e , d ijagnostike i d ife renc ija lne d ijagnoze u v je tu je sv rstavan je 1 . pod im e razn ih , n jim a sličn ih bo lesti.

Iako je kod nas u ovom k ra tk o m razdob lju od 1947. do danas re la tiv n o dosta p isano o lep to sp iro z i,2’5’6’10’12 sm a tram d a će ovaj p rik az d a ti d a ljn ji p rilo g bo ljem upoznavan ju , a i p o ta k n u ti i u k a z a ti n a v ažn o st p ro b lem atik e te bo lesti. Izn ije ta su v la s tita isk u stv a stečena p ro m atran jem 114 s lučajeva 1. n a in te rn o m odjeljen ju O p će b o ln ice P ak rac od jeseni 1952. do k ra ja 1954. M eđu ben igne 1. uneseno je i 6 slučajeva W eilove lep tosp iroze, je r se po k lin ičko j slici n ije n im alo raz likovala od o sta lih b en ign ih lep tosp iroza . U obzir su uze ti sam o oni slučajev i 1., kod k o jih je u tv rđ en p o ras t ti t ra , a k ao n a jn iž i u ze t je t i t a r ag lu tin ac ije -lize 1 :10 0 0 .

Tip leptospiroze Brojslučajeva %>

1. L.pomona 40 33 ■2. L.mitis 6 4,33. L.sejrö 46 40,44. L. australis 9 75. L.icterohaemorrhagiae 6 4,36. L.grippotyphosa 3 2,67. L.canicolaris 1 0,88. Neđiferenc. 3 2,6

U k u p n o 114 100,0

Tabi. 1. Tipovi leptospiroza kod naših bolesnika.

1 3 2

KARAKTERISTIKE KLINIČKE SLIKE*

P o če tak bo lesti je skoro uv ijek nagao , sa zim icom ili tresav icom (49 ) i v iso ­kom tem p era tu ro m (10 0 ). Već u općem in fek t. sindrom u, ko ji p rev lad av a p rv ih dana, m ogu se u o č iti izv jesn i k a ra k te r is tič n i sim ptom i, p rem a k o jim a m ožem o 1 n e sam o pom isliti, nego n erije tk o i p rep o zn ati 1.: P ored jake, k a tk a d u p rav o nesnosne g lavobolje (82), ad inam ije (55), ano reksije (73), te sim ptom a sa s tran e CN S-a u ob liku nesv jestica , te tu ran ja , bu n can ja , nem ira, nesan ice ili pospanosti i dr. (65),

Dijagram 1. Prosječna tem peratura krivulja kod 40 slučajeva 1. pomona, 43 1. sejro i 9 1.australis

jav lja ju se iz raz ite m ija lg ije ek s trem ite ta (66), le đ a (41), šije i d ruge m u sk u la tu re (37), te grčevi i bo lov i u trb u h u (40). P red sobom im am o teškog b o lesn ika . U z navedene sim ptom e, skoro uv ijek više ili m an je iz ražena k o n ju n k tiv a ln a in je k c ija (78), k o n g estija lic a (70) i z a 1. k a ra k te ris tič n i m eningizm i (41) treb a ju nas u sklopu cijele k lin ičk e slike, n a ro č ito uz odgovarajuće epidem iološke p o d a tk e , n a-

* Brojevi u zagradam a označuju učestalost simptoma kod naših bolesnika u %>.

13?

vesti da m islim o n a ovu bolest. U »prvoj fazi« nalaz im o znakove oštećen ja b u ­brega pod slikom infekcioznog n efritisa ( l l ) i znakove oštećen ja je tre uz h ep a to - m egaliju (2 1 ), sa ili bez ik te ru sa . N erije tk o p risu tn i in ic ija ln i g as tro en te ritis (9), a izm eđu 3—7 dana kožn i osipi (12), m ogu nas u d a ljiti od ispravne d ijagnoze, ak o n am o v i sim ptom i kod 1. n isu po zn a ti. K arak te ris tičn o je , da se najveć i b ro j 1. n ak o n prve, feb rilne faze, k o ja tra je obično 4—7 dana , p reko vrlo k ra tk o g afeb ril- nog in te rv a la od 1 —2 dana, n as tav lja sa »drugom fazom «, k o ju ob ilježu je um jeren i p o ra s t tem p era tu re i u najvećem b ro ju slučajeva, k lin ičk i m an ifestn i (30) ili latentni serozni m en ing itis . O p az ili smo, naim e, kao i d rugi n aši a u to ri6, k lin ičk i oligo- sim ptom atsk i ili as im ptom atsk i serozni m en ing itis , ko ji smo m ogli d o k aza ti sam o p re tragom lik v o ra . Budući da n ije svim a našim bo lesn ic im a sis tem atsk i u drugoj fazi p reg ledan likvor, zasad ne m ožem o d a ti to čan p o s to tak slučajeva ovakvog m en ing itisa , kom e s obzirom na k lin ičk e m an ifestac ije i lab o ra to rijsk i n a laz lik v o ­ra odgovara, po našem m išljen ju , n az iv » la ten tan « . P rem a dosadašn jim p re trag am a našli smo p r isu ta n la te n tn i m en ing itis u najvećem b ro ju slučajeva. R azborito shva­ćen i p ro tum ačen , ovaj p o d a tak m ože i d ijagnostičk i b iti k o ris tan . U česta lo st sim ptom a i tip tem p era tu rn e k riv u lje kod naših bo lesn ik a ug lavnom se podudara s navodim a i iskustv im a n aš ih 2’6 i s tran ih 3’11 au to ra .

LABORATORIJSKI NALAZI

L aborato rijsk i n a laz i n e daju nam ap so lu tn u pom oć, ali u sk lopu cijele k li­n ič k e slike m ožem o iz n jih izvući vrlo ko risne d ijagnostičke zak ljučke.

Broj leukocitaBroj slučajeva

Od 1.— 5. dana Od 6. dana

4.000— 6.000 20 226.000— 8.000 23 98.000— 10.000 13 11

10.000— 12.000 9 212.000— 15.000 2 115.000— 20.000 2 —

Ukupno 69 45

Tabl. 2. Broj leukocita kod naših bolesnika

P rem a našem i iskustv im a drug ih a u to ra 2’3’6’12 najčešće je b ro j le u k o c ita n o r ­m a la n ili um jereno povišen. LI d iferenc ija lno j slici u p o če tk u p rev lad av a n eu tro - f ilija s h ipoeozino filijom ili aneozinofilijom , te um jeren im ili, često, zn a tn im sk re­tan jem u lijevo. U drugoj fazi n eu tro filija u s tu p a m jesto lim focitoz i. N em a oso­b it ih p rom jena k v a lite ta i k v a n tite ta e r itro c ita i trom boc ita , izuzev kod tešk ih slučajeva. P reg led k o š ta n e srži n ije kod n aš ih b o le sn ik a (3 bo lesn ika) pokazao z n a tn ija o d stupan ja od norm ale. T o je u sk ladu s opažan jim a drugih a u to ra 3.

Serum ske b je lančev ine su k v a n tita tiv n o u g ran icam a norm ale ili um jereno , k o d tešk ih slu ča jev a i z n a tn o snižene. A lbum inog lobu lin sk i k v o c ijen t je kod svih b o le sn ik a p rom ijen jen u k o ris t g lobu lina . M i smo to posredno m ogli u tv rd iti p o ­m o ć u W eltm annove (W .) k o ag u lac io n e vrpce: uz r ije tk e izn im ke, W . je b io kod svih b o le sn ik a p o m a k n u t u lijevo n e sam o p rv ih dana , već i k asn ije do k ra ja d ru-

1 3 4

■gog tjedna, što govori za povećanje alfa i beta globulina. Pozitivan rezu lta t kad- mijske reakcije kod bolesnika sa znatno povišenom SE, što je u svom m aterijalu utvrdio W u h m ian n 3, nismo mogli uvijek potvrditi kod naših bolesnika. Samo u težim slučajevima bilirubin je bio povišen. Kalcij u serumu bio je norm alan ili umjereno povišen; snižen samo kod jednog dječaka od 13 god. Kloridi u serumu su norm alni ili, češće, povišeni. Kod 4 bolesnika bili su sniženi. M orali bi prije očekivati snižene vrijednosti, naročito kod prisutnog povraćanja, pa ovakve rezul­ta te tumačimo kasnim određivanjem klorida pri kraju prve odnosno u drugoj fazi.

m m /lb Od 1,— 5. dana Od 6. dana

0— 20 15 1121— 40 33 1241— 60 16 1061— 80 7 581— 100 2 2

Preko 100 1

Ukupno 74 40

Tabl. 3. Sedimentacija eritrocita po W estergreenu kod naših bolesnika

V rijed n o sti u reje u k rv i b ile su iz raz ito povišene već u p o če tk u ; zn a tn ije povećanje v rijed n o sti u kasn ijem to k u k o ris tilo n am je, k a tk ad , uz osta le p o d atk e , i za re tro ­gradno p o stav ljan je d ijagnoze, kao i Mika l j ev iću i Fališevcu6. — U u rin u n a laz ili smo k o d većeg b ro ja bo lesn ik a tragove b je lančev ine ili iz raženu a lbum inuriju , a u sed im entu leukocite , rjeđe eritro c ite , h ija lin e ili g ran u liran e cilindre.

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA

O p ćen ito uzevši d ife renc ija lna d ijagnoza 1. je kod nas vrlo široka. U obzir do laze b ro jn e bo lesti, ko je nas m ogu zavesti u zab ludu , tim više, što je k lin ičk a slika 1. često n e sam o k v an tita tiv n o već i k v a lita tiv n o razno lika . P okušalo se sv r­s ta ti 1 . sa d idak tičkog s tan o v išta u po jed ine k lin ičk e ob like s obzirom n a p reva- iira n je sim ptom a sa s tran e jednog ili v iše o rg an a6. A ko se već p rilaz i shem atskom p rikazu d iferenc ija lne d ijagnoze lep tosp iroza , čini nam se za širok i k ru g liječn ik a podesn ija pod je la u grupe bolesti, ko je p rem a k lin ičko j sličnosti sa 1 . više ili m an je do laze u obzir u našoj zem lji.

I. G rupa obo ljen ja , k o ja zadaju najveće d ife renc ija lno -d ijagnostičke po teškoće:1 . Salm oneloze (para tifu si, trb u šn i tifus i dr.)2 . P rim arn i v iru sn i m en ing itis iz g rupe »Louping-ill«3. Q -g ro zn ica4. T o k so p a tičn i h ep a titis i razne etio log ije5. E pidem ična n efro p a tija6 . In fekciozn i n efritis i razne etio log ije

II. G ru p a obo ljen ja sa zn a tn ijo m raz likom u k lin ičko j slici:1 . In fluenza (gripa)2 . P ap a tač i g rozn ica3. P o liom ije litis sa b ifazn im tokom

1 3 5

4. E pidem ični h ep a titis5. A k u tn e za razn e bo lesti p raćene osipim a (p jegavac i dr.)6 . E ry them a nodosum — atip ičn i ob lik

III. G rupa oboljen ja , k o ja đ ife renc ija lno -d ijagnostičk i rije tk o dolaze u obzir:1 . A pend icitis, h o lecis titis , p erfo rac ija u lkusa2 . Sekundarn i v iru sn i m en ing itisi kod h ep a titisa , Q -g rozn ice , p a ro titisa i d r.3. C horiom eningitis ly m phocy ta ria ben igna4. R eu m atičn a groznica5. A psces je tre , ho lan g itis6 . T u b erku lozn i m en ing itis7. M eđikam entozn i osipi8 . P ije litis , p ije lo n efritis

O g ra n ič it ćemo se n a p rik az n a jv ažn ijih d ife ren c ija ln o -d ijag n o stičk ih p o d a ­ta k a , uočen ih p ro m atran jem n aš ih bo lesn ika , dodiru jući samo one bo lesti, ko je su kod nas najvažn ije u d ife ren c iran ju p rem a lep tosp irozam a.

N ajčešće se p rave griješke u d iferencija lno j d ijagnozi p rem a s a l m o n e l o - z a m a , n a ro č ito kod slučajeva 1 ., gdje p rev ladava ju sim ptom i g a s tro in te s tin a ln o g tra k ta . Iz raz iti m eningizm i, m an ifestne m ijalg ije , b rz i p re s ta n ak pro ljeva, r ije tk a sp lenom egalija i k a ra k te r is tik e k rvne slike upuću ju n a 1. B rad ikard ija kod sa lm o- n e lo za n ije od većeg značen ja , je r n ije r ije tk a ni kod lep tosp iroze. Lako nas m ože zavesti um jerena leu k o c ito za i duži iz o stan ak lim focitoze kod salm oneloza d jece . A ko se. ne zna isp ravno p ro tu m ač iti, rea k c ija ag lu tin ac ije n a salm onele m ože n as zavesti, da 1. prog lasim o p ara tifu so m ili tifusom . K ako je nekad teška d iferenc i­ja ln a d ijagnoza po k azu ju 2 n aša b o lesn ika :

M. D., Mbr. 3680/54, 20 g„ poljodjelka iz Markovca, k o tar Daruvar. Primljena na odjel 9. VII. 1954. Oboljela navodno naglo 6. VII., s povišenom tem peraturom, praćenom groznicom i jakom glavoboljom. Stolica norm alna. Pri prijemu febrilna, pri svijesti, apatična, somnolentna. Relativna bradikardija i arterijalna hipotcnija. Pluća b. o. Trbuh mekan, bezbolan. Slezena i je tra palpatom o i perkutorno nisu povećane. L 5900 (neseg. 7, seg. 59, ly 30, mo 4), SE 17/35. DiazO' u urinu neg. Temp, litički pada 8. dan. Pomišljalo se na 1„ no pozitivna hem okultura daje ispravnu dijagnozu: Ty. abdominalis. — Drugi bolesnik daje obratan utisak: 2 . P., Mbr. 2899/53, 14 g.. iz Imsovca, ko tar Daruvar. Razbolio se 7. VII. 1953. s povišenom temperaturom, glavoboljom, umjerenim bolovima nadkoljenica. Pri prijemu 9. VII. ne daje utisak teškog bolesnika, apatičan, miran, pri svijesti. Relativna bradikardija. L 7100 (neseg. 2, seg. 50, ly. 47!, mo 1). Temp, litički pada 8. dan. Pojava seroznog meningitisa 9. dan i serološki nalaz daju dijagnozu: L. Pomona.

T ežak d ijagnostičk i p rob lem p red s tav lja ju m en ing itisi iz grupe »l o u p i n gil l «, k rp e ljn i m en ingoencephalitis , op isan u S loveniji od Bedjaniča1. I ova b o le s t im a b ifaz ičan to k kao i 1., jed ino je u p rav ilu a feb riln a perio d a duža. U prvoj fazi iz ražena je ja k a le u k o p en ija (2—5000) i lim focitoza , a u drugoj fazi neutrofilna- leu k o c ito za s aneozinofilijom , dak le o b ra tn o nego kod lep tosp iroze. K lin ička slika, obje bo lesti in ače se jak o podudara .

D iferen c iran je 1. od Q - g r o z n i c e m oguće je sam o m ikrob io loškom i sero - loškom m etodom p re trag e k rv i, izuzev »p lućne oblike« Q -g ro zn ice7’8’9’10, je r su p lu ćn i sim ptom i i ko m p lik ac ije kod 1 . rije tk o st.

V elike d ijagnostičke teškoće m ogu nam za d a ti to k so p a tičn i h e p a t i t i s i kod ak u tn e sepse, sa lm oneloza i dr. N eto čn i an am n estičk i podaci i p ov ršan pregled 1 m ogu stv o riti zab u n u čak i kod p u erp e ra ln e sepse s hepa titisom . T o čn a anam neza,, h em o k u ltu ra i lab o ra to rijsk i n a laz i dovest će nas do isp ravne d ijagnoze.

E p i d e m i č n u n e f r o p a t i j u , k o ju su opisali skand inavsk i au to ri, vrlo' je teško raz lik o v a ti od 1., p a o tom još treb a s tica ti kod nas iskustva . I naša , kao>

136

i iskus tva drugih au to ra 3’6 pokazu ju , da kod svakog feb rilnog s ta n ja s »nefritisom « u Ije tn jim i ran ijim jesen jim m jesecim a treb a n a jp rije m is liti n a lep tosp irozu . A lbu- m in u rija , nalaz i sed im enta, zn a tn ije pov išen je u re je u krv i, n isk i (k a tk a d povišeni) k rv n i p ritisa k i redov ita o dsu tnost edem a upuću ju n a lep tosp irozn i nefritis .

K a ta ra ln e prom jene go rn jih d išn ih p u to v a v iše su svojstvene g r i p i , dok su m eningizm i k a ra k te ris tičn iji za lep tosp irozu .

P a p a t a č i g r o z n i c a sa sta lnom brad ikard ijom , leukopen ijom sa z n a t­n o m m onocitozom , te povećanjem b ro ja e r itro c ita i k a rak te ris tičn o m k lin ičkom slikom jasno se raz liku je od lep tosp iroze. K o n ju n k tiv a ln a in jek c ija je kod obje bo lesti p risu tn a . K od 1. najv iše je iz ražena n a p rije lazu k o n ju n k tiv e v jeđa u ko - n ju n k tiv u bu lbusa . K od n ek ih bo lesn ik a p rim ije tili smo na jjaču in jek c iju spo jn ica ek va to rija lno preko bu lb u sa u ob liku p ješčane ure, ko jo j b i v ir tu a ln o središte b ila zjen ica.

P o l i o m i j e l i t i s je teško d iferen c ira ti od 1. k a d im a b ifaz ičan tok . Ipak je p rv a faza nag lašen a kod 1., dok je kod po liom ije litisa nag lašen a druga. Leuko- pen ija s lim focitozom p risu tn a je već u p o če tk u po liom ije litisa . Sezonska po java za obje je is ta : lje to i ran a jesen. K od nas je k u lm in ac ija 1. b ila u .s rp n ju .

Z n a tn i p o rast e p i d e m i č n o g h e p a t i t i s a , ko ji se često jav lja s a t i­p ičnom slikom , navodi nas, d a ukažem o n a b itn e raz like p rem a lep tosp irozi. Ik te ­rus se kod 1 . ja v lja najčešće , ali ne uv ijek , u p rvoj fazi, ob ra tno nego kod h e p a ti­tisa . T re b a m isliti i n a epidem ični h ep a titis bez p rodrom alne , prve faze. Lim fo- m onocitoza s norm alnom ili n iskom SE od p o če tk a je p risu tn a kod epidem ičnog h ep a titisa , a li smo i kod izvjesnog b ro ja 1 . v id je li ovakvu k rv n u sliku: kod 1 2 b o lesn ik a , p re težno djece (m eđu našim bo lesn ic im a im ali smo 27 djece ispod 10 godina, na jm lađ i s ta r 3 godine), n ašli smo in ic ija ln u lim focitozu , i to kod 8 s luča­jeva 1. pom ona, 3 1. sejrö i 1 1. au stra lis . U dubioznim slučajev im a k o ris tila nam je W. p roba: za raz liku od n a lijevo p o m ak n u to g W . kod 1., s ta lno smo nalaz ili kod epidem ičnog h ep a tit isa n o rm alan ili n a desno p o m ak n u ti W.

O sta le bo lesti rije tk o će nas zavesti u d ijagnostičke griješke, ako poznam o k lin iku lep tosp irozâ . Spom enut ćemo iz v la s tito g iskustva slučaj bo lesn ika , u p u ­ćenog s d ijagnozom reum atične groznice, ali su o dsu tnost o to k a zg lobova i daljn ji tok ukaza li n a isp ravnu d ijagnozu lep tosp iroze. K ad znam o, da 1. n e rije tk o p ra ti m akulozni ili m aku lopapu lozn i osip, nek ad sličan rubeoli, ša rlahu ili m orbilim a, nekad kao »cutis m arm o ra ta« , k a tk a d sličan toksičnom m edikam entoznom osipu, ne će nam se dogoditi da 1 . zam ijen im o s d rugim bo lestim a, pogotovo k ad znam o, da osip ne tragom nesta je n ak o n 1 —2 dana. U sasvim izn im nom slučaju m ože nas na prvi m ah zavesti i m en ing itis tbc, ako stica jem oko lnosti previdim o neke. k l i­ničke p o d a tk e i oslonim o se n a na laz šećera u likvo ru . V rlo rije tk o se, naim e, dogodi, da i kod 1. imamo- -niski šećer u lik v o ru 3. M i sm o kod dječaka, s ta rog 6 god., obolje log od 1. pom ona, našli da šećer u lik v o ru iznosi 7. dan bo lesti 37,9. dan 41, a 1 1 . dan 46 m g% . I kom plikac ije k o d 1. m ogu u kasno j rek o n v a le ­scenciji p rav iti d ijagnostičke teškoće, n a ro č ito porem ećenja očiju i živaca.

BAKTERIOLOŠKA I SEROLOŠKA DIJAGNOSTIKA

O tom je kod nas opširno p isano6, p a ćem o samo u k ra tk o spom enuti naša zapažan ja kod seroloških p re trag a krvi. K ao i kod o sta lih zaraza , sam o p o ras t t i t r a om ogućuje isp ravno po stav ljan je dijagnoze. K od n ek ih b o le sn ik a v isok tita r ag lu tinacije-lize m ože dugo p erz is tira ti. K od jedne naše bo lesn ice održao se v isoki t i t a r ag lu tin ac ije 1. m itis 1 :4 0 0 0 još 348. dan iza p o če tk a bo lesti. I I iznim nim

137

slučajev im a stv a ran je a n titije la uslijed i v rlo kasno,, u 3—5 tjednu , ili čak potpuno* izo sta je3-6. T re b a o b ra titi p až n ju n a čin jen icu , d a k o d 1. nem a u k rš ten o g im u n ite ta - P rim jena an tib io tik a m ože sm an jiti t ita r .

ZAKLJUČAK

K lin ičk im m etodam a p re trag e , ko je p ra k tič a ru n a te ren u p red stav lja ju često* jed inu d ijagnostičku m etodu , m oguće je s velikom sigurnošću p o stav iti d ijag n o zu lep tosp iroze. G lavn i osnov za to osta je savjesno u ze ta anam neza, deta ljno isp itan i epidem iološki podaci, isp ravno p rosuđ ivan je k lin ičke slike i la b o ra to rijsk i n a laz i k rv i i u rin a . Iz opažan ja n aš ih b o le sn ik a m ogli smo uz ove m etode, n aro č ito k o d p risu tnog b ifaz ičnog to k a b o le sti s izražen im sim ptom im a u prvoj i po javom m a ­n ifestnog ili la te n tn o g m en in g itisa u drugoj fazi, u velikom b ro ju slučajeva p o s ta ­v iti k lin ičk u dijagnozu . K onačnu p o tv rdu d ijagnoze i tip lep tosp iroze daju se ro lo - ške m etode p re trag e krvi.

S u m m a r y

A CONTRIBUTION TO THE DIAGNOSIS OF LEPTOSPIROSES

R . Ž iv k o v ić

O n th e basis of 114 cases of lep tospiroses a b rie f survey is p resen ted reg a r­d ing to c lin ical diagnosis. T h e sign ificance of serose m en ing itis in lep to sp iro ses is discussed. T h e au th o r specifies som e s ign ifican t la b o ra to ry d a ta in clin ical, d iagnosis. Some im p o rta n t d a ta in d iffe ren tia l c lin ical d iagnosis are presented .

L I T E R A T U R A

1. Bedjanič, M., Medicinski glasnik, br. 11—12, 1953. — 2.Doric, R., Sedlar, D., Srpski ar- hir, SV. 7—8, 1953. — 3. Csell, O., Leptospirosen, 1952. — 4. Karakasević, B„ Narodno zdravlje, IX-X, 1947. — 5. Mihaljević, F., Zbornik I. kongresa lekara FNRJ, Beograd 1948. — 6. M iha- ljević, F., Fališevac, J„ Leptospiroze kod čovjeka, Zagreb, 1952. — 7. Mocić, M., Med. glasnik, br. 11—12, 1953. — 8. Šimović, L., Vesenjak-Zmijanac, J., Gaon, J., Liječnički vjesnik br. 6—7, 1951. — 9. Radojičić, M., Krstić, B., Simić, D., Medicinski glasnik, br. 11—12, 1953. — 10. To- dorović, K., Akutne infektivne bolesti, Beograd-Zagreb, 1952. — 11. Thiel, P. H. van, The lepto­spiroses, Leiden, 1948. — 12. Zaharija, I., Živković, R., Leptospiroze na području bolnice Pakrac, 1952/53 (rukopis).

1 3 8

Iz Dječjeg odjela Opće bolnice u Zadru

U PO T R E B A LA RG A CTILA U TERA PIJI TEŠKIH STA N JA PERTUSISA

D r. S la vk o P ero v ić

U vođenjem m odern ih a n tib io tik a n as ta lo je novo razdob lje u liječen ju p e rtu - sisa. T o k bo lesti postao je zn a tn o b laži, a i b ro j k o m p lik ac ija jak o se sm anjio. M eđutim , ove povo ljne rez u lta te m ože se p o stić i samo ako liječen je započne u k a tara ln o m , prvom stad iju bo lesti. D ru g a je s itu ac ija , ako d ije te počin jem o liječ iti u konvu lz ivnom stan ju , a pogotovo k ad a se rad i o težem obliku bo lesti. T a d a an tib io tic i, kao što je po zn a to , nem aju to lik e v rijednosti. N ajvažn ije , za čim e tad a posižem o, jesu h ip n o tic i, sedativ i i sredstva, k o ja po red toga im aju m oć sm an jiva­n ja refleksa k aš lja . U spjeh te rap ije tim sredstv im a vrlo je ogran ičen . T ako , u m nogo slučajeva, usprkos svim našim n as to ja n jim a stan je d je te ta p o sta je d ram a­tično. N a jtež a s itu ac ija n as ta je ako n ak o n čestih n ap ad a ja k aš lja slijedi nezadrživo povraćanje . U to j situac iji uz an ek siju kod po jed in ih n a p a d a ja dolazi do tešk ih m etabo ličk ih sm etn ja , što uv je tu je još veći p ad obram benih snaga i sk lonost sekun ­darn im in fekcijam a. P o v raćan je i neuzim an je tekućine dovodi vrlo često do eksi- kacije . O n a je n a jjače iz ražena kod do jenčadi, gdje već fizio lošk i posto ji veća p o treb a za vodom . T o m ože b iti povod daljn jim tešk im stan jim a. T ako , n a pr., zbog eksikacije dolazi do h em o k o n cen trac ije i većeg v iskoz ite ta krvi, što gd jekada p o ­goduje s tv a ran ju m u ltip lih trom boza, k o je najčešće n as ta ju u m ozgu.

O vd je n ije m jesto d a se spom inju sve kom plikac ije pertusisa . N aveli bism o samo one, ko je su na jk o b n ije , da b i tak o a k c en tu ira li v ažn o st n jih o v a suzb ijan ja : od kom plikac ija u p red je lu resp ira to rnoga tra k ta (em fizem , p n eum oto raks i dr.), pa d igestivnog (ulcus p h renu li, hern ije , p ro lapsi, abdom inalne d istenz ije i t. d.), do on ih n a jtež ih , ko je znadu n a s ta ti u p red je lu cen tra lnog ž ivčanog sistem a: O d tih su n a jteže k rv aren ja u pred je lu m ozga, uz even tua lnu k asn iju epilepsiju , za tim m entalne re ta rd ac ije , p rom jena k a ra k te ra te cen tra ln e k lijen u ti raz lič ite lo k a liz a ­cije i in te n z ite ta .

U to j situac iji po java L argac tila (M egaphen, 45 6 0 R. P .) donosi izvjesno o lak ­šanje. Svojstva i sastav ovog lijek a već in i su liječ n ik a već dobro p o zn a ti. Ipak , spom injem o tri n jegove osobine, ko je su nam dale n as lu titi, da b i n jegova u p o ­treba m ogla b a r djelom ično k o ris tit i u suzb ijan ju jednog od n a jtež ih s ta n ja k o ja m ogu n a s ta ti u to k u pertu sisa :

1 . H ip n o tičk o d je lovan je L argac tila , a tim e i o d stran jiv an je m nogih van jsk ih fak to ra , ko ji uznem iru juć i d je lu ju n a p sihu m alog p ac ijen ta , izaz ivajući nove n a ­padaje k aš lja i u spo rava jući iz lječen je, pogo tovo kod n eu ro p a tsk e djece s is to takvom okolinom .

1 3 9

2 . V rlo korisno je an tiem etičko d je lovan je ovog sredstva. P ov raćan je je, kako sm o naveli, n ek ad a povod p o rem etn ji m etabo lizm a, specijalno tešk ih porem etn ji u acido-bazno j ravno teži.

3. L argac til p rodub lju je d je lovanje sedativa i h ip n o tik a , ko ji se daju para le lno .M i sm o prigodom ovogodišnje (1955) velike epidem ije h ripavca , k o ja je z a ­

h v a tila č itav grad i k o ta r Z ad a r i Benkovac, izdvojili 3 5 bo lesn ika , ko ji su im ali na jiz raz itije znakove teškog konvu lz ivnog s tad ija . Svi su oni im ali nezadrživo po­v raćan je , gotovo uz svak i, inače v rlo učesta li napadaj k ašlja . U z ad inam iju i apa- tičn o p onašan je p o n ek a su ta k v a djeca im ala in ten z iv an zadah po acetonu , upale oči i loš tu rgor. O vo stan je osobito je b ilo iz raženo kod djece izm eđu dojenačke dobi i 4. godine.

K od svih p ac ije n a ta započeli sm o, iako su došli u nešto zakašn je lom stad iju , te rap iju , k o ja se sasto ja la od jednog sirupa sastav ljenog od razn ih h ip n o tik a i sedativa , te an tib io tik a i p ero ra ln e p rim jene v isok ih doza v itam in a C. K od svih naveden ih slučajeva ta k v a je te ra p ija zak aza la . D ezo rijen tiran a i po m e n ta lite tu p an ičn a o k o lin a s tv a ra la je još teže uv je te oko m alog bo lesn ika . U takv im smo slu ­čajev im a posegnuli za L argactilom , očekujući od n jega izvjesno ub lažen je situacije . M islim o, da se nism o, barem d jelom ično, p rev a rili u našim očekivanjim a.

L argac til je u prvom redu sm anjio nem ir i iritab iln o s t. P ac ijen t je dobar dio d a n a p roveo u lag an o m snu, što znači velik i doprinos p o b o ljšan ju te šk o g stan ja . O v a p ro m jen a b ila je, sa više ili m an je u sp jeha, opažena kod svih naših bo lesn ika.

N ešto slabije, ali ipak uspješno u po jed in im slučajevim a, sv ladavao je L ar­gac til pov raćan je . LI slučajevim a, gdje je pov raćan je b ilo p o tp u n o spriječeno, s tan je se bo lesn ika brzo poprav lja lo usprkos da ljn jih n ap a d a ja kašlja .

N ajs lab iji b io je u tjeca j n a sm anjen je konvu lz ivn ih n ap a d a ja k ašlja . Ipak, n j i­hov b ro j, a i in te n z ite t, redovito su se n ak o n p rim jene L arg ac tila b a r m alo sm a­n jiva li.

L argac til smo davali p e ro ra lno , u ob liku ta b le ta . U v ijek smo p repo ručili ro d i­te ljim a, da ga daju k ad n apad prođe, k ako ga p ac ije n t ne b i p ov ra tio . D ozaža je b ila 2—3 m g dnevno n a kg tje lesne težine , pod ije ljeno u 2 doze. T ra ja n je te rap ije je ovisilo o s ta n ju d je te ta i n jegovom reag iran ju n a te rap iju , obično 3, a najdalje 7 dana . Čim se bo lesn ikovo stan je donek le poprav ilo , sm anjivalo se ili p rek ida lo daljn je davan je , je r cilj ove te rap ije n ije b io da se elim in ira k ašalj, nego da se p re ­brod i k riza opasna po ž ivo t d je te ta . Z a vrijem e te rap ije treb a b iti vrlo oprezan, b u d u ć i da ovaj lijek m ože m a sk ira ti k lin ičk u sliku razn ih k om plikac ija . T ak o na pr. pneum on ija p ri te rap iji L argactilom ne će p o k az iv a ti v isoku tem p era tu ru , pa m ožda n i tip ično disanje. K om plikacije , kao posljed ice toksičnog d je lovan ja L ar­gac tila , nism o v id je li n i kod ovih p ac ije n a ta , a ni kod onih ko ji su liječen i na dječjem odje lu zbog drug ih oboljen ja . O štećen ja k o š tan e srži i je tre češće se viđaju kod p ac ije n a ta n a p s ih ija trijsk im odjelim a, je r je tam o i tra ja n je te rap ije duže, a i dozaža m nogo veća.

N a tem elju ovog m alog iskustva već smo uvjeren i da L argac til povo ljno d je lu je n a konvu lz ivno s tan je h ripavca. T o je dosta pouzdano sredstvo za p obo ljšan je jedne od n a jtež ih posljed ica pertusisa.

L I T E R A T U R A

1. Harnack, G. A., M onatsschrift für Kinderheilkunde, 1954, 1, 4—9. — 2. Karpinsky, W., Therap. Umschau, 1954, H. 5. — Marqnezy, R. A., Schrub, J. i Leveau, Arch. Eranç. de Pé­diatrie, 1953, 720—726 .— 4. »Largactil« 4560 RP, Edition Specia, 1954.

1 4 0

S u m m a r y

EFFECT OF LARGACTIL TREATMENT IN THE SEVERE STAGE OF W HOO PING COUGH

S. Perović

T h e au th o r describes th e trea tm e n t of th e convulsive stage of w hooping cough by L argac til (M egaphen). T his tre a tm e n t is ind ica ted in severe cases w ith strong a ttack s of coughing, vom iting and m a ln u tr itio n . T h e m ost im p o rta n t resu lt (in 35 cases) is seen in its effect on th e vom iting and psychic sta tu s. C hildren becom e no ticeab ly qu ie ter, an d the a ttac k s of coughing are n o t so frequen t. D oses are sm all, an d th e trea tm e n t lasts 3—7 days.

Čl a n o v i l

p l a ć a j t e čl a n a r i n u !

Z ahtijevajte , d a se svi liječn ici u NRH upišu u Z B O R L I J E Č N I K A !

N ečlan ovi za tražite pristupnice u Zboru liječnikaZ A G R E B , Š U B I Ć E V A 9

Č la n a r in a za 1956. g o d in u iznosi:

D i n 2000.— z a l i j e č n i k e k o j i v r š e p r a k s u Di n 1000.— z a l i j e č n i k e k o j i n e v r š e p r a k s u

UPISNINA DIN 109.—

Zbog financijskih poteškoća obzirom na veliki trošak oko izdavanja »Li­ječničkog Vjesnika« molimo članove, da odmah uplate članarinu za ovu godinu, i eventualni zaostatak članarine iz ranijih godina.

Novac šaljite čekom ZBORU LIJEČNIKA HRVATSKE, ZAGREBna račun 431 -606/1 -K - l215 kod G ra d sk e šted ion ice u Z ag reb u .

GLAVNI ODBOR

1 4 1

Iz Neurološko-psihijatrijske klinike Medicinskog fakulteta u Zagrebu

ZM IJSK I O T R O V I I R E U M A T IZ A M

D r. O sk a r P le v k o

N a našoj k lin ic i isp itiva li smo te rap ijsko d je lovan je zm ijskog o trova, k o ji nam je u tu svrhu pod im enom V ip ra to x stav ila n a raspo lagan je tv o rn ica lijekova »Pliva«.

U prvom dije lu našeg ra d a isp itiva li smo te rap ijsk i u č in ak kod neu ra lg ija , a u drugom dije lu u tjeca j V ip ra to x a n a reu m a tičk e bo lesti.

R e zu lta ti našeg isp itiv an ja u k azu ju n a povoljno d je lovan je zm ijskog o trova kod reu m atičk ih bo lesti.

P rem a raz lič itim zap isim a i re ljefim a zn a se, da su već s ta ri Egipćani i B abi­lonci poznavali snažno d je lovan je zm ijskog o trova i da su zm ije sm atra li sim bo­lim a ž ivo ta i sm rti, a i u grčkoj se m ito log iji spom in je k o risn i u č in ak zm ijskog o trova. U dje lim a rim sk ih p isaca nalaz im o b ro jn e p o d a tk e o p rim jen i zm ijskog o trova kod raz lič itih bo lesti. O d Srednjeg v ijek a sve do XVIII. s to ljeća p rip rem ali su ša rla ta n i i ap o tek a ri raz lič ite p raške , m asti i o top ine n ač in jen e od zm ijskog o trova. P osto je ind ic ije , da se u Srednjem v ijek u zm ijskim otrovom liječ ila i ep i­lepsija. Z m ijsk i o tro v b io je i jedan od g lavn ih sa sto jak a te rijak a , n ekadašn jeg u n iverzalnog lijeka .

N ajn o v ije razdob lje u te rap ijsko j u p o treb i zm ijskog o tro v a počin je god. 1912., kad je Sp an g ler proveo s is tem atska isp itiv an ja n a tem elju opisa S elfa , liječn ik a iz T eksasa , k o ji je s lučajno opazio, da je n ek i n jegov bo lesn ik , dugogodišnji ep i­lep tičar, n ak o n ugriza zm ije C ro ta lu s adam an teus p restao dob iva ti napadaje . Span­g ler je kod 109 slučajeva epilepsije su b k u tan o davao C ro ta lin , p re p a ra t nač in jen od donek le očišćenog zm ijskog sekre ta . N jegovi rez u lta ti n isu b ili osobito povo ljn i, je r je do p o b o ljšan ja došlo sam o kod m an jeg b ro ja b o lesn ika . T u rn er i F ach en h eim opisali su b o lje re z u lta te n ak o n p rim jene C ro ta lin a (C ro ta lu s horridus) kod epilep- tičnog s ta tu sa . O n i su opazili i ob jek tivne p rom jene: u tv rd ili su, d a povišen je sedi- m en tac ije , ko je gotovo redovno p ra ti svaki ep ilep tičk i sta tu s, n a k o n p rim jene C ro ­ta lin a pada . Jen k in s , P en d leto n s i T h o m s ta k o đ er su isp itiv a li tu po javu , ali se n isu m ogli u v je riti u n ek e zn ača jn ije p rom jene sed im entacije . S ch ü b el je 1942. tak o đ er isp itivao d je lovan je zm ijskog o trova k o d epilepsije, a li bez n a ro č itih rezu l­ta ta . U nov ije je v rijem e L in d en b erg (1946—1948) kod 500 s lučajeva trau m atsk e epilepsije p rim ijen io o top inu to k s in a k ro ta lid a (Epileptasid). N jegovi su rez u lta ti v rlo dobri. O n navodi, da je 50% b o le sn ik a u to k u liječ en ja posve oslobođeno u o b i­ča jen ih napada, a d a ljn jih 3 0 % pokaziva lo je neko pobo ljšan je , t. j. n ap ad a ji su b ili rjeđi i slabiji. C alm ette i M ez ie ta k o đ e r su op isali u sp jehe u liječ en ju epilepsije

1 4 2

davanjem m an jih doza o trova zm ije C ro ta lu s ad am an teu s. I d rugi au to ri, n a pr. A u stin , Corso, D o u glas, C h o w k an , F in k e lm a n i K oressios, isp itiva li su d je lovanje raz lič itih zm ijsk ih o tro v a n a epilepsiju . D avali su o trove A ncistrodona , V iperae russellii i C obrae. R ezu lta ti su b ili nes ta ln i, a li se ip ak već ina is traž iv ača slaže s tim e da su se ja v lja la i pobo ljšan ja .

Z m ijsk i su se o trov i m nogo isp itiva li i kod raz lič itih k rv aren ja . M a c-F a rla n e i B arn ett u tv rd ili su, da se kod hem ofilije n ak o n prim jene zm ijskog o trova (V ipera russellii) v rijem e zg rušavan ja zn a tn o sk raću je. R o ssen fie ld i L en k e, p a B a k er i G ipson ta k o đ e r su im ali u sp jeha p ri davan ju zm ijskog o trova (N otech is scu tatus) kod hem ofilije . H anu t je kod hem ofilije davao zm ijsk i o trov (B othrops a trox), pom i­ješan s odgovara jućom dozom specifičnog im unizira jućeg serum a.

D je lovan je zm ijsk ih o trova isp itiva lo se i kod drug ih v rsta k rv aren ja . L a ig n el- Lavastine, H u et i K o ressio s opisali su, da o trov V iperae russellii v rlo povo ljno d je­lu je kod ep istakse i kod k rv aren ja poslije tonz ilek tom ije . Isto tak o H yatt i B u ck lan d iznose slučajeve iz lječen ja tešk ih ep istaksa upo trebom zm ijsk ih o trova. P ec k i njegovi su radn ic i davali su kod raz lič itih k rv aren ja o trov A n cis tro d o n piscivorus. Bacat je kod hem atem eze in trav en o zn o davao vrlo raz rijeđene o top ine zm ijskih toksina i navodno je im ao b o lje uspjehe, nego kod upo trebe drugih koagu lanc ija . D ack je opisao dobre usp jehe u s tišav an ju p aren h im ato zn ih k rv aren ja prim jenom vrlo raz rijeđene o top ine to k s in a A ncis trodona . P ec k , R o sen th a l i E rf sistem atsk i su isp itiva li reak ciju k ap ila ra n a k o n d av a n ja raz lič itih o trova. O n i su p reporučili test, ko ji se sasto ji u in trad erm aln o j ap lik ac iji 0 ,1 —0,2 cm 3 s tan d ard iz iran e (1 :5000) o top ine o trova A n cis tro d o n pisc ivorus. U onim područjim a kože, gdje su no rm aln e k rv n e žile, n ak o n ap likac ije te o top ine ne do lazi n i do k ak v e reakcije , a n a onim m jestim a, gdje su k rvne žile k rhke , 30—60 m in u ta poslije in jekcije jav lja ju se ekhim oze.

Zm ijsk i o trov i p rim jen jiva li su se i p ri pokuša jim a liječen ja raz lič itih tum ora. C alm ette, D aenz i C ostelo opisali su svoja opažan ja o navodno j regresiji ađeno- sarkom a, pošto se u sam o tk ivo tu m o ra ubrizgao k o b rin o trov. Q u eytat, D ien la fe , R a vin a i L a ved a n , p a poslije n jih R am irez i C aldero n , ta k o đ e r su navodno s usp je­hom davali zm ijske o trove ljud im a, bo lesn im a od raka .

M o n a elesser je 1929. u N ew Y orku prv i p u t p rim ije tio , da je jednoga lep ro - znog bo lesn ik a s v rlo jak im bo lov im a slučajno ug riz la n ek a o trovn ica , n ak o n čega su bo lovi p o tp u n o p resta li. N ak o n toga, god. 193 3., M on aelesser i T ag u et počeli su leproznim bo lesn ic im a s jak im bo lov im a sis tem atsk i dava ti k o b rin otrov. P ostig li su navodno vrlo dobre an a lg e tičk e učinke. P oslije toga iskušavao se an a lg e tičk i u č i­nak zm ijsk ih o trova kod m align ih tum ora , tabesa , n eu ritisa , a r tr itisa , ang ine pek - toris i si. P ovo ljno d je lovan je opazili su L a ig n el-L a va stin e , K oressios, M ach t, R u th erdo rf, B ru ck , C hopra, C h o w k an , B lack , R ottm an, D e S a ive i K elso . Zm ijski otrovi s usp jehom su se p rim jen jiva li i kod raz lič itih reu m atičn ih oboljen ja . B u r- kardt je davao zm ijske toksine kod 64 slučaja p rim arnog k ron ičnog p o lia r tri tisa i u tv rd io je, da se kod većeg b ro ja bo lesn ik a stan je zn a tn o poboljšalo .

O d p rib ližno dvije tisuće i p e t s to tin a p o zn a tih v rs ta zm ija o tp rilik e če tiri sto tine im a ju određeno toksiko lo ško značenje , a dvije s to tin e su o trovne za čovje­ka. Z m ijsk i je o tro v p rilično kom pleksan p ro d u k t, k o ji pored to k sin a sadrži još slinu, sluz i raz lič ite d ruge s tan ičn e elem ente. K em ijski sastav zm ijsk ih to k s in a do danas je još p rilično neistražen . Z asad a se zna, da ti to k sin i sadrže dušik , k isik , vodik, ug ljik , sum por, fosfor, g lobuline, album ine, p ro teo litičk e , d ija s ta tič k e i h e - m olitičke ferm ente. Č isti zm ijski to k sin i još uopće n isu p o tp u n o izo liran i. O n jihovu kem ijskom sastavu p osto je d v a raz lič ita m išljen ja . P rvob itno se m islilo , da su b je -

1 4 3

la n čev in asto g p o d rije tla . G od. 1924. F au st i K lo b u s itz k y po stav ili su teo riju , da se ne rad i o b je lančev inam a, već o sapo toksin im a. U najn o v ije se vrijem e M ic k e e l ponovo zalaže za s ta ru teo riju o b je lančev inastom podrije tlu .

U p rodukciji čistog to k sin a ja v lja ju se raz lič ite teškoće. Japansk i i am eričk i kem ičari usp je li su do sada zm ijske toksine osloboditi sam o za 5 0 % od o sta lih b je - lan čev in astih prim jesa. N avodno je W. D iesin g u posebnim postupkom p rem ješ ta ­n ja m o lek u la b je lan čev in a pošlo za rukom d a dobije p o tpuno č ist toksin , p a je taj s tav ljen u p ro m et pod im enom Serpalgin. T aj p re p a ra t sastav ljen je od toksina V ipera am m odytes, C ro ta lu s i Lachesis. D rugi p rep a ra t, ko ji se u p o treb ljav a u te ra ­piji, je s t V iperic in . O n je sastav ljen od to k s in a Lachesis m u ta , V ipera berus i C e ra­stes co rnutus.

D jelovan je zm ijsk ih to k sin a m ože se prem a dosadašn jem zn a n ju p o d ije liti u : a) n eu ro p a ra litičk o , b) hem olitičko i c) b ak te rio litičk o .

a) N eu ro p ara litičk o d je lovanje n as ta je zbog te rm ostab ilnog neu ro to k sin a , koji iz luču ju osobito ko lubride . T aj to k sin d je lu je n a m o to rn e p loče p o p u t k u ra re -a ; b lo k ira ih n a ta j nač in , što fe rm en tira neuro lipo ide.

b) H em o litičk o d je lovan je n as ta je zbog drugog te rm o stab iln o g toksina , ko ji im a slično d je lovan je kao toksin i m alignog edem a, a iz luču ju ga osobito viperide. P rem a F lex n eru i- N ogu cU iju posebni toksin i, nazvan i hem orag in i, o šteću ju endotel k ap ila ra i m a lih vena. P ored hem orag ina izo liran je još jedan toksin , n azv an ko - agu lin , ko ji je po nek im au to rim a id en tičan s ag lu tin inom .

c) B ak te rio litičko d je lovan je dokazano je n a tripanosom am a, am ebam a i p a- ram ecijim a, a ob jašn java se kao nespecifičan p lazm olitičk i proces.

NASA ISKUSTVA

N aš eksperim en taln i rad sasto jao se u tom e da smo isp itiva li d je lovan je zm ij­sk ih o tro v a n a reum atičke bo lesti i neu ra lg ije . LI tu svrhu nam je stav ila »P liva« na raspo lagan je p re p a ra t V ip rato x . T aj p re p a ra t p ro izveden je od o trova poskoka, V iperae am m odytes, vrlo ja k e o trovnice, k o ja je raširen a po cijeloj Evropi, a im a je osobito m nogo i u našim k rajev im a. P re p a ra t V ip ra tox s tan d ard iz iran je tako , da svaka am puia sadržava suhoga zm ijskog to k sin a u jač in i od 10 m išjih jed in ica (M J), t. j. dese to ro stru k u le ta ln u dozu za m iša određene težine.

D je lo v a n je V ip rato x a na reu m atičk e bolesti i n eu ra lg ije

Im ali smo u k upno 34 bo lesn ik a s ovim d ijagnozam a, p ostav ljen im n a osnovuk lin ičk ih i la b o ra to rijsk ih p re trag a :

D i s c o p a t h i a 4P o ly a rth ritis rheum , chron. p rim 9S pondylarth rosis d e f o r m a n s 7I s c h i a l g i a 5B rach ia lg ia 2A throsis s a c r o i l i a c a l i s 3P e r ia r th ritis h u m e r o s c a p u l a r i s 3B ursitis c a l c a r e a 1

U p o če tk u smo V ip ra tox davali u ob liku in tra m u sk u la rn ih in jek c ija , i to o d ­jednom sadržaj č itave am pule, t. j. 10 M J. A p lic ira li smo g a kod ja k ih ish ia lg ija . D ava li smo ga če tvoric i b o lesn ika , ali re z u lta t nas n ije zadovo ljio . B olesnici su jedva osjećali m alo pobo ljšan je , k o je je u sto dosta k ra tk o tra ja lo .

1 4 4

K asnije smo odlučili d a iskušam o refleksno d je lovan je p reko H eadov ih zona, i to in trad erm aln o m in jekcijom m alih doza. D avali smo in jek c ije p a rav erteb ra ln o u v isin i segm entalne in e rv ac ije b o ln o g p red je la , a počim ali smo s dozom od 1 M J. N akon s tan k e od 1—3 d an a postepeno smo ponav lja li in trad erm aln u in jek c iju povisujući dozu do m aksim um a od 7 M J. A ko izdvojim o ona če tiri s lučaja , ko jim a smo V ip ra tox davali in trag lu tea ln o , p reo sta lo n am je trid ese t slučajeva. K od tro jice nism o opazili n ik ak v a pobo ljšan ja . T im e smo im ali ukupno sedam slučajeva bez n a ro č ita usp jeha. O d p reo sta lih dvadeset i sedam kod sedm orice se s tan je već p o ­slije dvije ap likac ije V ip ra toxa zn a tn o pobo ljšalo . K od če trnaesto rice je tak o đ er nastup ilo zn a tn o pobo ljšan je , a li te k n ak o n p rosječno šest ap likac ija . K od p reosta le šestorice bo lesn ik a s ta n je se pobo ljša lo u m an jo j m jeri, tak o đ er n a k o n prosječno šest ap likac ija .

V rlo dobri uspjesi n ak o n jedne do dvije in trad erm aln e ap likac ije :D i s c o p a t h i a 2P o ly a rth ritis rheum , chron. p rim 1Spondylarthrosis d e f o r m a n s 2A th rosis s a c r o i l i a c a l i s 1P e r ia r th ritis h u m e r o s c a p u l a r i s 1

D obri uspjesi n ak o n p rosječno šest in tra d erm aln ih ap lik ac ija :D i s c o p a t h i a .P o ly a rth ritis rheum , chron . p rim Spondylarthrosis d e f o r m a n s A th rosis s a c r o i l i a c a l i s P e r ia r th ritis h u m e r o s c a p u l a r i s

S labiji uspjesi n ak o n prosječno šest in tra d erm aln ih ap lik ac ija :D iscopath ia ' P o ly a rth ritis rheum , chron. p rim Spondylarth rosis deform ans Isch ia lg ia A th rosis s a c r o i l i a c a l i s P e r ia r th ritis h u m e r o s c a p u l a r i s

M alen ili n ik a k av usp jeh n ak o n in tra m u sk u la rn e ap likac ije :I s c h i a l g i a 4

Bez u sp jeha n ak o n p rosječno šest in tra d e rm a ln ih ap lik ac ija :Bursitis c a l c a r e a 1B rach ia lg ia 2

K rite rij z a ocjenu p o b o ljšan ja kod naših bo lesn ik a b ilo je u prvom redu n ji­hovo sub jek tivno osjećan je (sm an jen je bo lova i parestez ija , p obo ljšan je funkcije i t. d.), a za tim i ob jek tivn i n a la z (sm an jen je osje tljivosti n a p ritisak , povećanje am plituda k re tn ji, u sporen je sed im entacije , p obo ljšan je veg e ta tiv n ih funkcija i si.).

Iz naveden ih rez u lta ta p ro iz lazi da V ip ra tox povo ljno d je lu je kod reu m atičk ih bolesti i neu ra lg ija . P o v o ljan efek t v je ro ja tn o se sasto ji u tom e, što zm ijsk i o trov i poput k u ra re -a djelom ice b lo k ira ju završne m o to rne p loče, p a tak o n as ta je la b av lje ­nje m išićn ih v lak an a , ko je dovodi do sm anjen ja bo lova i p o b o ljšan ja funkcije , a tim e i do b o lje ish ran e tk iva .

Č ini se, da se ta j po z itiv n i uč in ak zm ijsk ih o trova n a jlak še m ože postić i re ­fleksnim pu tem , t. j. tak o da se p re p a ra t ubrizga in trad erm aln o u segm ent, koji odgovara bo lnom području .

1.45

Z a k l j u č a k

Isp itiva li smo V ipratox , p re p a ra t n ač in je n od o tro v a p o sk o k a (V ipera am m o- dytes). D avali smo ga trid ese t i če tvorici bo lesn ika , k o ji su trp je li od reum atizm a ili neura lg ije . In trad erm aln o m ap likac ijom V ip ra to x a u odgovara juće segm ente kože (H eadove zone) postig li smo kod tih bo lesn ik a re la tiv n o dobre rezu lta te .

L I T E R A T U R A

1. Baker, G. A, , Gibson, P. C.: Lancet, 230, 1:428, 1936. — 2. Bayer, H .: Klin. Wschr., 27, 7—8, 1949. — 3. Bocjuet, P.: Venins de serpents et antivenins. Flammarion, Paris 1948. — 4. Burhardt, G.: Dtsch. Med. Wschr., 6, 29:1159, 1935. — 5. Demmie, H.: Med. Klin., 38, 12:265, 1942. — 6. Grundman, I.: Med. M onatsschrift, 8:570, 1950. — 7. Klobusitzky, D.: Klin. Wschr., 16:569, 1937. — 8. Körbler, C.: Klin. Wschr., 13, 33:1185, 1934. — 9. Monaeles­ser, Taguet: Bull. Acad. Méd., Paris, 1:371, 1933. — 10. Pepen, F.: Dtsch. Med. Wschr., 64, 31:1109, 1938. — 11. Strauss, B.: Dtsch. Med. Wschr., 5:161, 1950. — 12. Siittinger, H.: Fortschritte der Med., 20:476, 1954.

S u m m a r y

SNAKE POISONS AND RHEUMATISM

O . Plevko

W e h av e exam ined the th e ra p eu tic effec t of Vipra tox »P liva« on rheum atic diseases a n d o th e r sim ilar conditions.

V ip ra to x is a p u rified po ison of V ipera am m odytes, a snake w idespread in E urope and especially in our coun try .

I t is standard ized in M U (m ouse le ta l u n it) and every fial co n ten ts 10 M U.T h e resu lts of c lin ica l ex am in a tio n of V ip ra to x ’s effects on rh eu m atic d ise­

ases are as folow s: to ta l nu m b er of p a tien ts 34, very good resu lts 7, good resu lts 14, fa ir good resu lts 6, p o o r o r no resu lts 7.

T h e b es t m ethod seems to b e th a t of in trad erm ic ap p lica tio n of sm all doses of V ip ra to x in correspoding derm atom es.

146

Iz Otolaringološkog odjela Opće bolnice đra. M. Stojanovića u Zagrebu

P O ST O P E R A T IV N E STEN O ZE FARINKSA*

Dr. M iro s la v O re s k o v i ć

S tenoza nazo farin g ea ln o g istm usa , n a ro č ito trau m atsk e prirode , re la tiv n o je r ije tk i nalaz . E tio lošk i fak to ri p o s ta n k a tih stenoza su u p a le i trau m a, odnosno p o sto p e ra tiv n e kom plikac ije . K on g en ita ln e stenoze su vrlo rije tke . O d u p a la do ­laze u obzir lues, tuberku loza , d ifte rija , r inosk lerom i šarlah . Lues dovodi do debe­lih n ev ask u la riz iran ih b raz g o tin a i re z u lta t je n a jte ž a form a stenoze. K orozivna sredstva dovode do s tv a ran ja stenoza u h ip o fa rin k su i ezofagusu, a van redno r ije t­ko do stenoze nazo farin k sa . P od trau m atsk im fak to rim a podrazum ijevam o p o st­opera tivne s tenoze n a k o n to n z ilek to m iie i ad en o to m iie . S tenoza poslije to n z ilek to - m ije n e m o ra b iti sam o re z u lta t lo še o pera tivne teh n ik e , nego m ože n a s ta ti i zbog in fekcije operiranog p o d ru čja i nedovo ljne po sto p e ra tiv n e n jege i k on tro le . O sim toga m oram o m is liti i n a m ogućnost c irk u la to rn ih sm etn ja i n a k n a d n ih nekroza kod anestezije to g pod ručja . S vakako m oram o uze ti u obzir i k o n stitu c io n a ln e fak to re , a no francusk im au to rim a h ered ita rn i lues favoriz ira s tva ran je stenoze. S tenoza n azo fa rin k sa poslije to n z iiek to m ije i adeno tom ije n as ta je uslijed p reo b il­nog s tru g an ja lim fnog tk iv a u nazo farinksu , n a b az i jezika , n a stražn jim nepčanim lukov im a i stražn jem zidu farin k sa i povrede s tražn je p lohe m ekog nepca. Susre­ćemo razne stupn jeve ta k v ih stenoza, od um jereno p rom ijen jene slike no rm aln ih ana tom sk ih odnosa do stenoze, ko je z a tv a ra ju nazofarinks s debelom dijafragm om o žiljk asto g tk iv a i dovode do n aza ln e opstrukcije i nem ogućnosti d isan ja k roz nos.

V elič ina b razg o tin e odgovara veličin i sluznice i m usku larnog tk iva , ko je je destru irano . A ko n e do lazi do in fekcije , n ovostvo rena d ija fragm a od ožiljkastog tk iva re la tiv n o je m ek an a i g ipka; u tim slučajev im a n ak nadnom p lastičnom , k o ­rekcijom m ožem o postić i dobre rezu lta te .

U k o lik o je došlo do sekundarne in fekcije , tk ivo b razgo tine je deblje i fibro- znije, tak o da su i rez u lta ti p la s tič n ih o peracija slabiji. K od stenoza farinksa n a la ­zimo ožiljkasto tk ivo , k o je se p ruža od s tražn jeg i od la te ra ln ih zidova farinksa prem a ru b u m ekog nepca i p rem a to n z ila rn im ložam a. K od jačeg oštećen ja m ekog nepca dešava se da se ran ja v a površina m ekog nepca p rilju b i uz s tražn ji zid farinksa . U oba slučaja dolazi do s tv a ra n ja d ijafragm e, k o ja d ije li n azo farin k s od o ro farinksa . S tenoze nazo fa rin k sa m ogu b iti kom ple tne i inkom pletne , a u n a j­težim slučajev im a m ože doći i do p o tp u n e a trez ije . K od in k o m p le tn ih stenoza rezidualn i o tvor, k o ji je sm ješten m ed ija lno ili param edijalno ,_m ože b iti dovoljno širok. N ek ad a takve stenoze ne će n i z a h tijev a ti ko rekciju . Često im am o p riliku

* Prema referatu održanom na V. kongresu otolaringologa Jugoslavije u Zagrebu god. 1954.

147

p ro m a tra ti bo lesn ike , ko ji se poslije tonz ilek tom ije ža le n a po teškoće kod gu tan ja . K od n jih m ožem o v id je ti, da je b az a jez ik a povučena p rem a to n z ila m im ložam a. T o su slučajevi lag an ih stenoza o ro fa rinksa , ko ji ne treb a ju n ik ak v u opera tivnu k o rekciju .

L ite ra tu ra o n azo faringea ln im stenozam a i n jihovom k iru rškom liječen ju n ije velika. God. 1896. N ic h o ls je opisao b razg o tin e fa rin k sa poslije luesa i n jihovo k iru rško liječen je . God. 1901. C urtis je pub lic irao rad n ju o ko rek c iji nazo farin - gealne stenoze n ak o n k o n g en ita ln o g luesa kod jedne m lade žene. N jegov ko m en tar0 u v je tim a p o sta n k a tih stenoza i danas im a p u n u v rijednost. G od. 1940. Civtelli opisuje svoju m eto d u s tav ljan ja široke, m ek an e gum ene cijevi n a k o n što je u n azo ­farin k su iz rezao ožiljkasto tk ivo . C ijev je o stav io leža ti, sve dok n ije došlo do kom ple tne ep itelizacije . tA ac K e n ty je p reporučio s tv a ran je režn jeva od susjednog tk iv a i p o k riv an je cijele ran jav e p lohe n ak o n ekscizije b raz g o tin as te d ijafragm e.

God. 1949. Figi je pub lic irao radn ju , u ko jo j op isu je 37 s lučajeva nazo farin - gea lne stenoze. 5 4 % slučajeva b ile su p o sto p e ra tiv n e stenoze, dok 2 2 % slučajeva o tp ad a n a lues. O n p repo ruču je upo treb u gum e spužvastog ob lika i n jez inu fik sa ­ciju u nazo farin k su k roz 10 dana.

K a za n j ia n i H o lm es opisali su 16 slučajeva fa rin g ea ln ih stenoza. U devet slu ­ča jeva stenoza je b ila posljed ica to n z ilek to m ije i adeno tom ije , kod dva slučaja e tio lošk i fa k to r b io je lues, a u po jednom slučaju tu b erk u lo za , šarlah i rinosk le - rom . A u to ri su kod svojih slučajeva u p o treb ljav a li razne opera tivne postupke (re- ž n ja ti p rijenosi kože odnosno slobodni tra n sp la n ta ti, režn jev i susjednog, okolnog tk iva ' i up o rab a o p tu ra to ra ). O p tu ra to r i su b ili od p la stičn e m ase, fik siran i na zu b ­n im arkadam a. K a za n j ia n ističe , da s uporabom tra n sp la n ta ta kože n isu b ili p o tp u ­no zadovo ljn i, je r n ije b ilo m oguće zad rža ti kožu nep o k re tn o m u n azo fa rin k su zbog čestog g u tan ja , slabe v ask u larizac ije i p o jave in fekcije , k o ja je česta u tom p o ­d ručju . D o k lm a n i T k u lin prepo ruču ju , u k o lik o p o sto je to n z ile ili rez idua, da se izvrši to n z ilek to m ija k ao p rv i a k t is te operacije i da se sašiju m eđusobno prednji1 stražn ji nepčan i lu k n a obje s trane . Pes t i opisuje tran sn a za ln u m etodu , kod ko je se resecira stražn ji d io ske le ta sep tum a i od sluznice sep tum a stvore se dva režnja, k o ji se p rebace p rem a n a tra g i dolje, da p rek riju ran ja v u p lohu m ekog nepca.

M i smo im ali p rilik u p ro m a tra ti n a našem odjelu če tiri s lučaja po sto p e ra tiv n ih stenoza nazo farinksa . K od tr i n aša s luča ja s ten o za je b ila posljed ica tonz ilek tom ije i ab raz ije adeno idn ih vegetacija . V rijem e, p ro tek lo od operacije do n a s ta n k a s te ­noze i ja sn ih sim ptom a, m ogli smo u s ta n o v iti sam o kod jednog slučaja, gdje se stenoza razv ila dva m jeseca n akon operacije . O s ta la dva slučaja p rim ljena su na odjel n eko liko godina n ak o n tonz ilek tom ije . L okaln i n a la z b io je tip ičan . Brazgo- tin a s ta , ireg u la rn a d ijafragm a, k o ja se širi od s tražn jeg i la te ra ln ih zidova farinksa p rem a gore 1 nap rijed i k o ja uk lju ču je rub m ekog nepca i to n z ila rn ih loža. O va m asa b razg o tin as to g tk iv a s tv a ra d ija fragm u, k o ja z a tv a ra nazo farin k s i p r ilju ­b lju je nepce uz fa ringea lne zidove. N a jiz raz itiji sim ptom i b ili su nem ogućnost d isan ja k roz nos i p rom jene kod fonac ije (rh in o la lia clausa).

O p era tiv n i p o s tu p ak b io je slijedeći (A. Šercer): S p redn je s tran e m ekog nepca odp reparira li smo sluzn icu u ob liku dvaju jez ika , ko je smo pustili, da slobodno vise u h ipo farinks. Z a tim sm o razriješili p riraslice izm eđu stražn je p lo h e m ekog nepca i farinksa . N asto ja li smo da se držim o što više s tražn jeg zida fa rin k sa i p reverte - b ra ln e fascije. K ada smo razriješili stenozu , dobili smo režan j od o s ta tk a sluzn ice i b razg o tin as to g tk iv a , ko ji smo ro tira li i fik sira li šavim a uz ran ja v u p red n ju p lohu m ekog nepca. O d p re p a riran a dva režn ja , s p redn je p lohe m ekog nepca, ko ji su visili slobodno u h ipo farinksu , f ik sira li smo s n eko liko šavi n a ran jav u p lohu s tražn jeg

1 4 8

zida fa rin k sa i ep ifarinksa . N a ta j n ač in p o k rili smo obje ran jav e p lo h e režn jev im a sluznice. (Vidi sliku l ) . N a g ran ic i m ezo farinksa i ep ifa rinksa um e tn u li smo gum e­nu ploču , k o ja zauzim a cijelu širinu fa rin k sa i tak o izo lira m eko nepce od stražn jeg

Slika 1. Plastika farinska kod stenoza i atrezija velofaringealnog istmusa po A. Šerceru..

I. M edijalno-sagitalni prorez kroz nepce i stražnji zid farinksa. Nepce je sraslo sa stražnjim zidom farinksa.

II. S prednjeg zida farinksa i nepca odprepariran je režanj sluznice.III. Odpreparirani režanj je spušten prema dolje.IV. Od stražnjeg zida epifarinksa odprepariran je režanj sluznice i rotiran prema naprijed i gore.V. Režanj sluznice iz epifarinksa sašiven je uz prednju plohu nepca.

VI. Režanj sluznice farinksa i nepca fiksiran je uz stražnji zid epifarinksa. Stvorena je široka, epitelom presvučena kom unikacija između nazofarinksa i orofarinksa. Plastika Se može izvesti na cijeloj plosi farinksa jednim širokim režnjem ili sa dva uska režnja, ako postoji u sredini nepca kom unikacija s epifarinskom.

zida farinksa . O v a p loča visi n a dvije gum ene cijevi, p rovučene k roz svaku nosnu šupljinu i m eđusobno povezane ispred septum a. O p erac ije su p ro tek le bez ik ak o - vog in c id en ta uz m in im alno k rvaren je . G um enu p loču vad ili smo obično deseti dan.

1 4 9

U sp jeh kod svih operiran ih slučajeva b io je izv rstan . P ostig li smo široku k o m u ­n ik ac iju izm eđu nosa i rin o fa rin k sa , slobodno d isan je k roz nos i pobo ljšan je fonac ije .

K od tri n a ša o perirana slučaja rad ilo se o djeci i o stenozi fa rin k sa poslije tonz ilek tom ije i adenotom ije . K od če tv rto g slučaja rad ilo se o odraslo j ženi, kod k o je su izvršene operacije u nosu. Z bog teškog d isan ja n a nos, b o lesn ica je operi­ran a dva p u ta u razm aku od p e t godina. P rv i p u t je uč in jen a subm ukozna resekcija n o sn o g septum a, a d rugi p u ta m u k o to m ija i k onho tom ija . I poslije d ruge operacije d isa la je sam o n a u sta . P ri eksp iriju bo lesn ica je im ala k a ra k te r is tič a n šum u nosu. K od p reg leda smo naš li, da je sluzn ica nosa b ila in tenz ivno m odra, n a ro č ito n a donjim nosnim ško ljkam a. C avum nasi com m unis p rilično je širok p rem a d n u nosa, a p rem a h o an am a i u ep ifarinksu vid jelo se ožiljasto crveno tk ivo , ko je p o tpuno z a tv a ra hoane . K od s tražn je rinoskop ije n ije se uopće m ogao v id je ti lum en hoane, nego p o tp u n a a trez ija . N ažalos t, bo lesn ica n ije p r is ta la n a operaciju .

S tenoza fa rinksa , k o ja je posljed ica d es truk tivnog p rocesa, n a pr. luesa i tu b e r­ku loze , n a jte ž i je tip za ko rek c iju . D o laz i do s tv a ra n ja d ifuznih , n ev ask u la riz ira - n ih , gustih ož iljaka, k o ji n isu podesn i za operaciju i s tv a ran je režn jeva. A ko je s ten o za n as ta la poslije operacije ili superfic ija lne u lcerac ije , m ožem o p re tp o stav iti, d a je subm ukozna m u sk u la tu ra p rilično slobodna od fibroze, p a su ti sluča jev i p r i­k la d n i za ko rekc iju . D eb ljin u opstrukcije m ožem o u s ta n o v iti palpac ijom kroz u s ta i sondom kroz nos, uporabom nazofaringoskopa, ren tgenskom p re trag o m uz insta­la c iju u lja od m ak o v a sjem ena (Kazanjian).

N aša zap ažan ja izn ije li smo za to , što dosada u našo j l ite ra tu r i n ije b ilo o tom e spom ena. I kod nas im a tak v ih slučajeva, što je savim razum ljivo , je r kod v e lik o g b ro ja to n z ilek to m ija svakako se m ože desiti i ta n eugodna kom plikac ija , n ao k o bezaz lene i po m išljen ju m nog ih neu p u ćen ih jednostavne i b an a ln e operacije .

L I T E R A T U R A

1. M. Aubry: Chirurgie de l’oreille, du nez, du pharynx et du larynx, éd. MASSON & Cie, Paris 1949. — 2. ]. Carpentier: T raitem ent des symphyses vélo-pharyngées, Les Annales d’oto-laryngologie, 66, 7/1949, 386—387. — F. A. Figi: C icatricial stenosis of the nasopharynx: Correction by means o f a skin graft, Plastic and Reconstructive Surgery, 2, 2/1947. — 4. V. H. Kazanjian: Stenosis of the oropharynx, J. Oral. Surg. 3/1945. — 5. V. H. Kazanjiau i E. M. Holmes: Stenosis of the nasopharynx and its correction, Archives of Otolaryngol., 44, 3/1946, 261—273. — P. Meda: T rattam ento chirurgico delle stenosi coanali e faringee, Archivio Italiano di Otologia, 63, 5/1952, 509—518. — 7. G. Portmann: T raité de technique opératoire oto-rhinolaryngologique, éd. Masson & Cie, Paris 1951.

Z u s a m m e n f a s s un g

POSTOPERATIVE STENOSEN DES RACHENS

Al. O rešković

D er A u to r b esch re ib t v ier F älle von p o sto p e ra tiv en n aso p h ary n g ea len S teno­sen, die n ach du rch g efü h rte r T o nsillec tom ie und A deno tom ie en ts tan d en sind. D rei davon w urden opera tiv k o rrig ie rt. D ie opera tive T ech n ik d ieser F älle w ar folgende (A. Šercer): V on der vorderen F läche des w eichen G aum ens w urde die S chleim haut

1 5 0

in Form zw eier zungenförm igen L appen ab p rep arie rt und fre i in den H ypopharynx h ä n g e n d gelassen. N ach h er w urden die V erw achsungen zw ischen der h in te ren W and des G aum enssegels und des P harynx , b is zu r p a ra v erteb ra len Faszie gelöst. A ls die S tenose gelöst w urde, en ts ta n d ein L appen von den R esten der S ch le im hau t u n d des c ik a tr iz ie len G ew ebes, D er L appen w urde d ann ro tie r t und m itte ls ein iger N äh te a n die v erle tz te vordere F läche des w eichen G aum ens befestig t. D ie zw ei fre i h ä n ­genden S ch le im hau tlapen w urden m it ein igen N ä h te n au f die h in te re ab p rep arie rte W and des R achens und N asen rachens befestig t. So w urden beide v e rle tz ten F lächen m it S ch le im hau tlappen bedeck t. A n der G renze des M eso- und E pypharynx w urde eine G um m ip la tte zw ecks Iso lie rung des G aum enssegels von der h in te ren W an d des P h ary n x angeb rach t. D iese P la tte h ä n g t an zw ei G um m iröhren , die durch jedes N asen loch durchgezogen und vo r dem Septum zusam m engebunden sind. D ie G um ­m ip la tte w urde gew öhnlich am ze h n te n T age herausgenom en.

D er Erfolg der operie rten F älle w ar vorzüglich . Es gelang eine b re ite K om ­m u n ik a tio n zw ischen N ase und R h inopharynx , fre ie n asa le A tm u n g und verbes­se rte P h o n a tio n herzuste llen .

T 54° C Jod 27,8 mg/l

JO D N O LJEČILIŠTE - SISAKSlana jodna hiperterma i jodni peloid

Kupke - masaža - inhalacije medicinska rehabilitacija

Reum atizam , ish ia lg ia , hipertonija, ženske bolesti i naknadno liječenje

STRU ČN I N A D Z O R — O T V O R E N O C IJE LE G O D IN E

I n f o r m a c i j e :UPRAVA JODNOG LJEČILIŠTA - SISAK

T e l.: 622 i 623 '

1 5 1

Iz Očnog odjela Opće bolnice u Šibeniku

JE D N O ST A V N A M E T O D A REK O N STRU K CIJE O D V O D N IH SU ZN IH P U T O V A

D r. B o go m ir Sasso

Suzenje je uzrokovano najčešće k ron ičn im dak rio c ititiso m ili van jskom u p a ­lom oka. O n o m ože b iti k a tk a d uzrokovano griješkam a refrakcije , nepovoljn im k li­m atsk im p rilikam a, zam orenošću zbog nap o rn o g g ledan ja , pa i re flek to rno uslijed' uzbuđenja.

P a to lo šk e i k o n g en ita ln e prom jene u odvodnim suznim pu tov im a, n a pr. o bstruc tio p u n cto ru m lacrim alium , obstructio canalicu li lacrim alis , a tresio ostii naso lacrim alis te slučajevi kad nedosta je suzna vrećica , m ogu u zro k o v a ti trajno- suzenje.

K od s lučajeva opstrukcije suznog k an a lić a A rru g a2 opisu je kao p rvu M o - raxovu opera tiv n u m etodu , k o ja se sasto ji u tom e, da se izv rši in c iz ija unutarn jeg- očnog ug la u pred je lu k a ru n k u le , 5—6 m m duga, tak o da doseže do suzne vrećice. U ovu inc iziju se ta d a uv lači sonda p o k riv en a ep iderm alnim tkivom , k o je treb a da fo rm ira novi suzni kana l.

Z a tak v e slučajeve dobra je i N iž e t i ć e v a o p era tiv n a m etoda, k o ja se sasto ji u širokoj in te rm arg in a ln o j inc iz iji n aza ln o g očnog ugla, uz opera tivn i p rik az suzne- v rećice; u inc iz iju se ta d a uv lači m ali konus pok riven ep iderm aln im tk ivom , s tim da ovo tk ivo n ak o n srašćen ja sa suznom vrećicom i naza ln im očnim uglom stv o ri novi odvodni suzni k an a l.

O ve m etode liječen ja opstrukcije suznog k an a lić a su vrlo in te re sa n tn e i si­gurno daju u ru k am a dobrog op era te ra dobre rezu lta te , a li to su ip ak opera tivn i zahvati, k o ji s tv a ra ju nove suzne pu tove , m ijen ja ju to k suza i s tav lja ju van fu n k ­cije po jed ine dijelove suznog p u ta .

K ako smo u te rap iji 30 slučaieva k ro n ičn o g d ak rio c is titisa im ali dobre re ­z u lta te s uvođenjem ny lon , .niti, deb ljine 0,5 mm, u suzni p u t p o p u t privrem ene- sonde,11 to smo poznavajući an a to m sk e d im enzije suznog k an a lića , k o ji je dugr 9—12 m m , a širok 0 ,6—0,8 mm, i stud ira jući fiz io log iju o tje ca n ja suza k ro z ovaj n ježn i sistem , zak ljuč ili, da b i -se (bez s tv a ran ja novog k an a la po m etodi N i ž e t i ć a i M o r a x -a) m ogao osposobiti o p stru iran i suzni k an a lić rekanalizac ijom , k o ja b j b ila tra jn a i k o ja b i om ogućila fizio loško o tjecan je suza k roz an a to m sk i suzni pu t.

Z a izvedbu ove rek an a lizac ije n am jerav a li smo u p o treb iti n ap rijed spom enutu n i t n y lona , uz upo treb u is tih in s tru m e n a ta i is tim postupkom k ao kod naše te ra ­p ije k ro n ičn o g d ak rio c is titisa .

152

PRVI NAS SLUČAJ

Bolesnik A. S., 26 godina, iz Knina, došao je k nam a zbog suzenja na oba oka. Iz anamneze saznajemo, da obostrano suzenje postoji već od ranog djetinj­stva. Kod inspekcije i oftalm ološkog pregleda ustanovljuje se, da su oba oka u ci­jelosti uredna, s visus 5/5 i urednim nalazom fundusa, ali da kod pokušaja ispi­ranja suznih putova kroz donji suzni kanalić ne dobivamo tekućinu na nos, a niti. se ne vraća na gornje suzne točke, što znači da postoji opstrukcija suznih kana- lića . Kod pokušaja ispiranja kroz gornje suzne kanaliće nailazi se isto tako na zapreku; tekućina se vraća uz A nelovu iglu natrag.

Pokušali smo uvući Bowmanovu sondu kroz suzne putove, ali smo naišli na zapreku u kanalićim a, koja se nalazila na 2 mm od suznih točaka.

Prem a tome smo postavili dijagnozu: O bstructio canaliculi lacrim alis oc. utq.N alaz urina i krvne slike bio je uredan, a W aR negativna.N akon kliničke obrade bolesnika, pristupili smo izvođenju našeg zahvata

ma slijedeći način;Uz prethodnu anesteziju suznog pu ta i sluznice nosa, uveli smo najprije ko­

mičnu sondu kroz puncta lacrim alis u canaliculus lacrim alis, u kojem smo odmah naišli na smetnju, t. j. opstrukciju; tada smo pod laganim pritiskom bužirali opstruirani dio kanalića, dok nismo dobili uobičajenu prohodnost bez otpora. O dm ah zatim izvukli smo koničnu sondu iz kanalića i uveli Bowmanovu sondu b r. 2 u suzni pu t kroz donji kanalić i bužiranu opstrukciju u njemu, kroz suznu vrećicu i ductus nasolacrim alis u nosnu šupljinu, kao da vršimo redovito normalno probno sondiranje. Kad smo to izveli, izvukli smo Bowmanovu sondu iz suznog p u ta i uveli u nj na isti način našu m odificiranu iglu, dugu 8 cm, debelu 1 mm, unu tarn jeg prom jera 0,6 mm, zaobljenog vrha i u cijelosti lagano svinutu poput Anelove igle, u koju je bila u taknu ta n it nylona, debljine 0,5 mm. Tada smo uz upotrebu rinoloških instrum enata (čeonog zrcala, nosnog spekula i koljenastih zupčastih kliješta) našli vrh igle s nylonom kako viri u nosnoj šupljini ispod do­n je nosne školjke, u predjelu ostium nasolacrim ale. U hvatili smo kliještim a vrh ■od nylona i izvukli n it iz nosne šupljine. Pomoćnu iglu izvukli smo iz suznog puta, ■dok su oba kraja nylon niti pričvršćena flasterom na lice.

Nylon n it ostala je u suznom putu kao privrem ena sonda, da spriječi sra- štenje rekanalizirane opstrukcije suznog kanalića.

O vaj smo zahvat izveli am bulantno na oba oka, uz suradnju otorinolarin­gologa Sm olcića . Bolesnika smo otpustili kući; propisali smo mu otopinu penici­lin a za ukapavanje u oba oka, s tim da dolazi svaki drugi dan na kontro ln i pregled.

Izvođenje ovog zahvata veoma je jednostavno i lagano, a bolesnik ga je pod­nio bez većih tegoba.

Prvih dana nakon uvlačenja nylon niti, suzenje je još uvijek postojalo. Tek ■dvanaestog dana bolesnik nas je obavijestio, da je suzenje postalo rjeđe i manje, pa smo zaključili, da se uspostavio novoform irani lum en suznog kanalića. D vade­setog dana izveli smo probno ispiranje suznih putova, uz nylon n it, pa smo u sta ­novili, da postoji prohodnost obaju suznih putova, jer je tekućina dolazila na nos. D a bi omogućili potpunu epitelizaciju rekanaliziranog dijela na m jestu opstruk­cije u suznom kanaliću, ostavili smo n iti nylona u suznim putovim a 25 dana. N a­kon izvlačenja n iti izvršili smo ispiranje suznih putova, a tekućina je obilno dola­zila na nos. Radiografske snimke sa 4 0 % jodipinom pokazale su, da postoji pro-

153

Naš zahvat im a prednost pred ostalim a, jer predstavlja nježnu intervenciju,ko ja ne oštećuje suzni put, spojnicu oka, n iti sluznicu nosa, a daje dobru rekana-lizaciju opstruiranog suznog kanalića i omogućuje fiziološko otjecanje suza u nosnu šupljinu.

U slučajevima, gdje je suzenje uzrokovano nedostatkom suzne vrećice uslijed njezine operativne ekstirpacije ili kongenitalne anom alije, može se izvesti dakrio-- rinostom ija (DR) po A rru g i, koju je taj au to r objavio 193 5. godine. O peracija seizvodi slično kao i obična DCR, samo s tom razlikom, da se sluznica nosa ne šivauz odgovarajući režanj suzne vrećice, nego se spaja sa završetkom donjeg suznog kanalića i okolnim vezivnim tkivom, koji onda form iraju novi odvodni suzni kanal sa završetkom u gornjem dijelu nosne šupljine.

M ora se priznati, da je A rru g a zamislio i izveo vrlo lijepo i duhovito ovu operaciju i da DR u rukam a dobrog operatera i strpljivog bolesnika daje dobre rezultate.

hodnost obaju suznih putova. Bolesnika smo i nadalje držali pod kontrolom kroz: daljnjih 12 mjeseci i vršili smo redovno ispiranje suznih putova, koji su uvijek bili prohodni.

Prema tome ova naša m etoda liječenja opstrukcije kanalikulusa uvođenjem n iti nylona u suzni pu t dala je dobre rezultate. Širina rekanaliziranog dijela kanalića iznosi vjerojatno 0 ,6 —0,7 mm, jer je nylon n it debela 0,5 mm. To je upravo do­voljno za odvod suza, jer je i norm alna anatom ska širina suznog kanalića približno ista.

SI. 1. Shematski prikaz suznog puta. Kroz opstruirani suzni kanalić uvedena je nylon n it tako da prolazi cijelim suznim

putem.

154

I sami smo imali prilike da a dva slučaja, gdje je suzenje bilo uzrokovano ne­dostatkom suzne vrećice zbog operativne ekstirpacije, dobijemo pomoću A rru g in e DR dobar odvod suza i p restanak suzenja.

U slučajevima, kad nem a suzne vrećice ili postoji opstrukcija suznih kana- lića i nosnog kanala, S ilva Costa preporuča izvedbu svoje operacije, koja se sastoji u inciziji spojnice bulbusa nazalne strane, poput jedne trake, i isto takve incizi'je sluznice nosa. Spajanjem ovih dvaju režnjeva kroz trepanirani koštani zid u pre­djelu suzne vrećice dobiva se novi odvodni suzni kanal.

Kod suzenja, uzrokovanog istim nedostatkom u suznom putu, C asanellas iz­vodi sličan operativni zahvat incizijom spojnice bulbusa i sluznice nosa, uz trepa- naciju koštanog zida u predjelu suzne vrećice.

Izgleda nam, da su ova dva operativna zahvata dosta teška za bolesnika i da trajno oštećuju dio spojnice bulbusa i sluznice nosa, što nije indiferentno, ako se ima u vidu važnost ovih organa.

Navedeni operativni zahvati stvaraju nove odvodne kanale i m ijenjaju tok suza, napuštajući prirodni anatom ski put. Novi su kanali mnogo veći i grublji od suznog puta, koji zapravo predstavlja vrlo nježan odvodni sistem.

DRUGI NAŠ SLUČAJ

Bolesnica S. M ., 42 godine, iz Šibenika, prim ljena je na naš odjel zbog su­zenja desnog oka. Iz anamneze saznajemo, da joj je početkom 1953. zbog kronične upale izvađena suzna vrećica. Kako oko i poslije te operacije neprestano dalje suzi, došla je k nam a na pregled i liječenje.

Desno oko: Vjeđe uredne, u predjelu suzne vrećice na koži vidi se lagana dugoljasta brazgotina. O ko m irno. Kod ispiranja suznog puta sva se tekućina v ra ­ća na gornja puncta lacrim alia. Rožnica glatka, sjajna; prednja sobica srednje du­boka, uredna. Šarenica m irna, pravilnog crteža, pupila uska, okrugla. Leća prozir­na s p ar točkastih zam ućenja na periferiji. Visus 1 /5 0 —3,0 Dsf: 5/24. Fundus: conus myopicus. O stali dijelovi uredni; tonus: digitalno norm alan.

Lijevo oko: N alaz u cijelosti uredan. Visus 1 /5 0 —3.0 Dsf: 5/24. Fundus: co­nus myopicus. O stali dijelovi uredni; tonus digitalno norm alan.

ORL nalaz: tonsillitis chronica hypertrophica. Paranazaine šupljine uredne. Urin i krvna slika uredni. W aR negativna.

Naša dijagnoza: Epiphora oculi dx. (St. post extirpationem sacci lacrim alis oc. dx.).

Bolesnica je željela da se oslobodi suzenja, pa smo se s obzirom na dijagnozu trebali odlučiti za izvedbu A rrugine DR ili kojeg drugog operativnog zahvata.

Im ajući dobra iskustva u liječenju kroničnog dakriocistitisa i opstrukcije suz­nog kanalića s nylon n iti, došli smo na misao, da bi možda i u ovom slučaju mogli bez operativnog zahvata, samo upotrebom nylon niti, postići rekonstrukciju p re­kinutog suznog puta.

Poznavajući regenerativnu moć sluznice lakrim alnog sakusa i kanalikulusa, sm atrali smo mogućim, da će ova sluznica izgraditi kanal u suznom putu, ako joj zato pružimo odgovarajuću mogućnost.

Nylon n it, koju bi uveli u suzni put, kao što smo to ranije radili kod kronič­nog dakriocistitisa i opstrukcije kanalikulusa, trebala bi poslužiti kao privrem ena sonda oko koje i uz koju bi sluznica iz duktusa izgradila novi dio suznog kanala na m jestu gdje nedostaje suzna vrećica.

Izveli smo stoga ovaj zahvat:

155

N akon prethodne anestezije izvršili smo najprije uobičajeno proširenje punkta i kanalikulusa koničnom sondom, a odmah zatim uveli smo Bowmanovu sondu br. 2., kao da vršimo norm alno sondiranje. Kad smo Bowmanovom sondom ušli u canaliculus lacrim alis, naišli sm o na zapreku na m jestu, gdje bi trebala biti suzna vrećica; nastavili smo pod laganim pritiskom da uvlačimo sondu kroz ve­zivno tkivo, okrenuli smo je vertikalno za 90 stupnjeva i dalje pod stalnim pri­tiskom, bužirajući vezivno tkivo, uvukli je u ductus nasolacrim alis. Kad nam je to uspjelo, izvukli smo sondu i uveli odmah na isti način našu iglu s nylon niti.

U potrebom rinoloških instrum enata, uz suradnju kolege Srnolčića, našli smo vrh igle s nylonom ispod donje nosne školjke, u predjelu ostium nasolacrim ale. U hvatili smo n it i izvukli je iz nosne šupljine. Pomoćnu iglu izvukli smo iz suznog puta. O ba k raja nylon n iti pričvrstili smo flasterom na lice.

SI. 2. Shematski prikaz defektnog suznog puta, gdje nedostaje suzna vrećica. Nylon nit uvedena je u suzni put. Regenera-cijom sluznice nazolakrim alnog kanala stvorio se novi kanalić

uz nylon nit na mjestu izvađene suzne vrećice.

Bolesnici smo dnevno ukapavali otopinu penicilina. Prvih dana nakon za ­hvata nismo prim ijetili naročito poboljšanje, a nismo niti ispirali suzni pu t. Tek16 dana nakon uvođenja n iti bolesnica je izjavila, da joj oko m anje suzi, pa smooprezno uz nylon n it izveli probno ispiranje suznog puta i mogli konsta tira ti pro­hodnost, jer je tekućina dolazila na nos i u rinofarinks, što znači, da se uspostavio k on tinu ite t suznog p u ta i da je donekle form iran novi dio kanala na m jestu izva­đene suzne vrećice.

Da bi došlo do potpune epitelizacije novoform iranog kanala, sm atrali smo da je potrebno da nylon n it ostane dulje vrem ena u suznom putu , u svemu 60 dana. Skoro svakodnevno vršili smo ispiranje suznog puta i dobivali smo lagani mlaz

156

tekućine na nos i usta. N akon 6 0 dana izvukli smo n it iz suznog puta. Slijedećih dana oko je prestalo suziti, a kod ispiranja dobili smo urednu prohodnost i lagani mlaz tekućine na nos i usta. Radiografska snimka sa 4 0 % jodipinom pokazala je prohodnost desnog suznog puta. U toku slijedećih 10 dana mogli smo i dalje sva­kodnevnim ispiranjem suznog pu ta ustanoviti njegovu prohodnost. Bolesnicu smo otpustili kući, s tim da ukapava otopinu penicilina i da dolazi na kontro ln i pre­gled svakih 8 dana. Šest mjeseci nakon odlaska s odjela, pri kontrolnom pregledu, ustanovili smo, da nema epifore i da je suzni pu t desnog oka prohodan.

Možemo dakle zaključiti, da smo upotrebom drenaže s nylon n iti uspjeli uspostaviti novi kanalić na m jestu ekstirpirane suzne vrećice, širok vjerojatno 0 ,6 —0 ,7 mm, a dug oko 12 mm. Stvaranjem ovog novog suznog kanalića u p re­kinutom suznom pu tu uspostavio se kon tinu ite t odvodnog suznog sistema i time m ogućnost fiziološkog otjecanja suza.

Sondiranje suznog puta poznato je već preko sto godina. M nogi oftalmolozi, kao B ow m an, W illiam s, T h eo b a ld , Z ie g le r i drugi, uveli su za sondiranje svoje sonde od srebra ili čelika. M eđutim , sva ova sondiranja suznog pu ta ostala su uglavnom bezuspješna, jer je vrijeme bilo kratko (1 5 — 3 0 m inuta), što nije bilo dovoljno da se na m jestu stenoza form ira i izgradi novi lumen. Ponovljeno sondiranje dovodilo je redovno do trganja priraslica i stenoza, koje su nakon izvlačenja sonde postale još veće i jače.

U novije vrijeme oživjela je ponovo m etoda intubacije, koju je još 1 7 8 1 . izvodio W alth en u Engleskoj. C allah an je 1 9 2 7 . preporučio intubaciju srebrnim tubam a u slučajevima, kad postoji stenoza nosnog kanala ili nedostatak suzne vrećice (Spaeth). Nove m etode in tubacije vrše se sada uvlačenjem polietilenskih cjevčica u nasolakrim alni kanal. Uvlačenje i vađenje ovih plastičkib tubusa nije uvijek lagano, a same metode nisu jednostavne.

N aša m etoda s uvlačenjem nylon niti u suzni put, pristupačna je zbog svoje jednostavnosti svakom oftalmologu. Z ahvat se može vršiti am bulantno.

R ekanalizacija, koju postižemo našom metodom, kreće se u anatom skim gra­nicama suznog puta; ne oštećuje se tra jno n iti jedan dio spojnice oka ili sluznice nosa, a, ukoliko nismo postignutim rezultatim a zadovoljni, možemo na neošteće­nom suznom pu tu izvesti svaki drugi zahvat.

N aša se m etoda može uspješno upotrebiti kod kroničnog dakriocistitisa» opstrukcije suznih točaka i kanalića, debridacije suznog kanalića, opstrukcije i stenoze nasolakrim alnog kanala i ostiuma, a i kod epifore zbog nedostatka suzne vrećice.

L I T E R A T U R A

1. Adler F. H.: Gifford’s Textbook of Ophthalmology, London 1953. — 2. Arruga H.: Ocular Surgery, New York, 1952. — 3. Baillart i Magitot: M anuel d’Ophthalmologie, Paris, 1952. — 4. Berens C.: The Eye and its Diseases, Philadelphia, 1949. — 5. Busse Grawitz: Excerpta Medica, v. 7. 254, 1953. — 6. Fuchs E.: Lehrbuch der Augenheilkunde, Wien, 1910. — 7. Jones- Boyden: Excerpta Medica v. 7. 468, 1953. — 8. ]eše, L.: Oftalm ologija, Ljubljana, 1953. — 9. Lindner K.: Lehrbuch der Augenheilkunde, Wien, 1952. — 10. Pavišić Z .: Excerpta Medica v. 7, 101, 1953. — 11. Sflssoi B.: Lij. vjes., 138, 1954. — 12. Spaeth E., Ophthalm ie Surgery) London, 1948. — 13. Sercer A .: O tolaringologija, Zagreb 1951. — 14. Thiel R.: A tlas der Augen­krankheiten, Leipzig, 1941.

157

S u m m a r y

A SIMPLE METHOD OF RESTORATION OF LACRIMAL DRAINAGE

B. Sasso

In two cases of obstruction of the lacrim al canaliculi the author has succeded to reestiablish their function by the recanalisation of the obstructed parts by in ­troducing a nylon thread 0.5 mm thin into the lacrim al conduit and through the obstructed canaliculi. The nylon thread was left as a tem porary probe so long as a new cavity was no t formed and epithelised in the obstructed canaliculi.

In a o ther case, after excision of the lacrim al sac, the author has succeded by introducing a nylon thread through this defective lacrim al conduit to receive by the regeneration of the mucosa of the nasolacrim al duct a new canaliculi b e t­ween the two extreme parts of the in terrupted lacrim al conduit. By this recon­struction the continuity and perm eability of the lacrim al conduit has been reesta­blished and in this way epiphora suppressed.

O ko 13.000 litara krvi potrošeno je za transfuzije god. 1954. u N . R. H rvat­skoj, od toga u Zagrebu oko 8.000 litara.Dvije trećine dali su g rađani naše Re­publike dobrovoljno i besplatno. Time |e spašen život h iljadam a bolesnika.

Samo stalna i neprekidna aktivna po­moć, prvenstveno svih zdravstvenih radnika, a napose liječnika, na orga­nizaciji i mobilizaciji zdravih građana za dobrovoljno davanje krvi omogu­ćit će, da potrebnu krv za transfuziju imamo uvijek i na svakom mjestu, gdje će ona biti potrebna.

K O L E G E ]U Č ES T V U JT E A K T IV N O I P O M O G N IT E O R G A N I Z I R A N J E D A N A D O B R O ­V O L J N O G D A V A N JA KRVI U SV O M E M JESTU .

Za sve detalje obratite se

ZAVODU ZA TRANSFUZIJU KRVIU ZAGREBU, Ulica Božidara Adžije br. 18 — Telefon: 34-618, 38-481

158

NAŠA ISKUSTVA SA »KONTROLIRANIM « VOĐENJEM PO RO Đ A JA

D r. D a vo r P ero v ići

M eđu najvrijednije medikam ente, koje kao uterotonična sredstva upotreblja­vamo u opstetriciji, ubrajam o preparat ekstrak ta stražnjeg režnja hipofize. U po­sljednje se vrijem e taj ekstrakt s glukozom češće prim jenjuje intravenozno u formi »kap po kap« infuzije. O liv e r i Sch ä fer bili su prvi, koji su otkrili njegovo preso- ričko djelovanje. B la ir-B e ll (1908) te D a le i K e h le r (1909) opazili su, da ekstrakt stražnjeg režnja hipofize izaziva kontrakcije mišičja m aternice, a god. 1911. uveo je H o fbau er s dobrim uspjehom to sredstvo u opstetričku praksu. U početku su opstetričari vrlo oprezno ispitivali i prim jenjivali hipofizne preparate, pa su ih upotrebljavali samo kod atonije u trećoj dobi porođaja (R ostorn). To je razumljivo, jer su isprva iskustva bila vrlo loša zbog nepoznavanja djelovanja i nepravilnog doziranja, a i zbog nečistoće tadašnjih preparata. N apretkom medicinske nauke i usavršavanjem kem ijske industrije izrađen je velik broj dobrih hipofiznih pre­parata kao što su: Piton, P itu itrin , Hypofizin, O rasth in i dr. Ti su preparati točno dozirani prem a Vogtlinovim jedinicam a (V. J.), a osim toga je uspjelo — iako ne posvema — odijeliti vazopresornu od oksitocične kom ponente, što je za opstetri- ciju osobito važno.

N ajčešća je prim jena hipofiznih preparata u formi in tram uskularnih injekcija. Staro je pravilo, da se te injekcije u svrhu pojačavanja trudova u I. i II. porođajnoj dobi daju in dosi refracta, t. j. 1—2 V. J. u određenim vremenskim razmacima, i da se u svakom slučaju postupa individualno. H o fbau er je preporučio nazalnu aplikaciju s vatom natopljenom navedenim ekstraktom . Danas se prim jenjuje i u formi supkutane infuzije s izotoničnom otopinom glukoze (3—6 V. J. u 250 cm3). Takvoj infuziji dodaju se antispastička sredstva, a u najnovije vrijeme i hijaluro- nidaza kao sredstvo, koje pospješuje apsorpciju. Intravenozni pu t preporučivali su i ranije neki opstetričari u slučajevima, kada je glavica čeda b ila na izlazu zdjelice, no s tim se mnogi autori nisu mogli složiti. R eid i Bastm aun naglašavaju, da je vrlo teško regulirati koncentraciju hipofiznog preparata u krvi zbog individualnih razlika u resorpciji, pa tvrde, da je stoga često teško predvidjeti farm akološki efekt i rezu lta t u porođaju. Iskustvo je pokazalo, da se hipofizne preparate može dati na bilo koji način, ako ih se pravilno dozira, i ako je zaista postavljena ispravna indikacija za njihovu prim jenu. Kod svakog slučaja potrebno je napose kontrolirati i budno p ra titi tok porođaja. Danas se mnogi opstetričari služe in tra ­venoznom prim jenom i sm atraju, da je taj način aplikacije, s t. zv. dirigiranim doziranjem, uspješniji od drugih načina. T a m etoda pokazala je na tokodinam o- metru vrlo dobre rezultate. H ellm an n, Scadron i Stone (1947) u Americi, T h e o b a ld

Iz Ginekološko-porođajnog odjela Opće bolnice »Sušak« na Rijeci

1 59

(1948) u Engleskoj; V aran go t i Le L a v ie r (1951) u Francuskoj, a P ito u (1952) u Belgiji, bili su prvi, koji su iznijeli rezultate te vrste m edikacije. Kod nas je G ik ić na II. kongresu ginekologa-akušera (1953) referirao o postignutim rezultatim a u Željezničkoj bolnici u Beogradu.

I m i smo ispitivali djelovanje tog načina aplikacije, pa smo 215 puta prim i­jenili in travenoznu infuziju hipofiznih preparata sa 5 % glukozom, i to pri ukupno 2500 porođaja.

TABLICA 1

N ajčešća indikacija b ila je prim arna i sekundarna inercija uterusa. Osim kod tih indikacija prim ijenili smo infuziju kod prenošenosti ploda, placente previje, atonije uterusa u trećoj dobi (12 puta) i kod sectio caesarea (18 puta), koju smo izveli zbog uobičajenih indikacija.

O bičnim bocam a sa 500 cm3 5% glukoze dodaje se 3—10 V. J. hipofiznog preparata (Piton, P itu itrin ili O rasthin). N ajbolje je dodati 3—6 V. J. Posebnim regulatorom odmjeri se brzina kapanja; najbolje je započeti sa 5—10—15 kapi u m inuti. O topini se dodaju po potrebi analeptici i spazmolitici. Spazmolitik je do­bro dati, jer je poznato, da su često spastička stanja ušća m aterice uzrok dinam ičke điskinezije; analeptik je također važan, i to i za m ajku i za čedo. O bično za pola sa ta počinju dobri trudovi, a u slučaju potrebe može se i povisiti broj kapi u m i­nu ti. Više od 30—40 kapi u m inuti nije potrebno davati, osim u trećoj porođajnoj dobi, kada broj kapi, pogotovo u slučaju atonije, može b iti i veći.

S obzirom n a kom plic iranu ine rvac iju u te ru sa m ed ikam entozno vođenje po- Tođaja ne m ože b iti u svim slučajev im a jednako , p a je i razum ljivo , da se kod ovog n a č in a prim jene h ipo fiznog p rep a ra ta ne m ože oček iva ti uv ijek uspjeh . Isp itivan ja i k lin ičk a iskustva su po k aza la , da je rad u te ru sa sinh ron i da po jed in i n jegovi dijelovi fu n k cio n ira ju koo rd in iran o , a ne an tag o n is tičk i, k ak o se p rije m islilo . P re m a sovjetsk im au to rim a regu lacija tru d o v a ovisi o određenoj k o n ce n trac iji fo li-

1 6 0

kularnog horm ona, p itu itrina i acetilholina. Ti autori sm atraju, da folikulin koči djelovanje holinesteraze. N a taj način dolazi do povećanja acetilholina, koji za­jedno s holinergičnom inervacijom uterusa izaziva trudove. Porođaj se, dakle, sastoji od kom pleksa fenomena, koji su još brojniji, kada se radi o nenorm alnom mehanizmu.

Z a pojam nenorm alnog mehanizm a uterusa pri porođaju u literatu ri se spo­m inju različiti nazivi. Jedni upotrebljavaju riječ »inercija«, drugi pak »nekoordi- nirajuća uterusna akcija«, »cervikalna distocija« ili »distocija uslijed kontrakcio- nog prstena«. Kako je za uspješnu terapiju važno, da se najprije pravilno razjasne pojmovi, to je Je ffc o a te , na tem elju kliničkih i eksperim entalnih radova, prepo­ručio ovu podjelu:

1. hipotonična inercija2. hipertonična stanja uterusa

a) hipertonični u terini segment i nu tarn je ušćeb) kontrakcije uterusa u formi kolikac) distocija uslijed kontrakcionog prstena

3. as im etrična u te ru sn a ak c ija4. ce rv ika lna d istocija .

O ve se forme mogu i kom binirati, kao n a pr. hipertonični uterus i .asimetrična uterusna akcija.

Z a aplikaciju intravenozne infuzije hipofiznih p reparata potrebno je voditi računa o m otilite tu uterusa i prem a tome regulirati infuziju. H ipotonična uterusna akcija dokaz je anom alije prim arnih aktivnih snaga i najčešće je znak ekshaustije. N ju je potrebno suzbiti odmorom, davanjem tekućine i hranjivih tvari. Odmor omogućavamo rodilji davanjem hipnotika. Tekućinu i kalorije nadoknađujem o 5 % glukozom, i to po 500 cm3 svakih 6 sati. Zahvaljujući antibioticim a omogu­ćeno je čekanje, dok se rodilji oporave vlastite snage. Kod takvih hipotoničnih u terin ih stanja može se istom nakon odmora, u slučaju potrebe, prim ijeniti in fu­zija hipofiznih preparata. N ajbolje je infuziju u takvim slučajevima dati u razri- jeđenju od 10 V. J.: 1000 cm3 5% glukoze, a sa početnom dozom od 10—15 kapi u m inuti. Neophodno je potrebno kon tro lira ti uterusne kontrakcije, da ne dođe do tetanije. Prem a potrebi se infuzija prekida, ali najčešće je kod hipotoničnih stanja uterusa potrebno da se nastavi i poslije porođaja čeda i placente ili da se dade i. v. l /2 —1 cm3 M ethergina.

Prem a klasičnom shvaćanju rano prsnuće vodenjaka b ila je indikacija da se kod porođaja ad terminem intervenira. Danas su podijeljena m išljenja o tome, po­gotovo kada je bojazan za infekciju smanjena. K o u tsk y sm atra, da je provociranje trudova u tim slučajevima više štetno nego korisno. Rano prsnuće vodenjaka kod porođaja na vrijeme je prema Gross« samo fiziološka varijanta, koja ne zahtijeva odmah intervenciju opstetričara. U takvim slučajevima i mi čekamo dok prođe vrijeme latencije. Smatramo, da nije umjesno odmah prim ijeniti m edikam entoznu terapiju u svrhu izazivanja trudova. Period latencije može b iti različit, ali u većini slučajeva porod započne u vremenu od 1 do 24 sata. Iznimno je to vrijeme dulje (E m b rey : 160 sati), a kao kuriozum spominje se u literatu ri ]u sk o w itz o v i W ien - stein ov (O bst, and Gynec., New York, m arta 1952) slučaj 32. god. stare sekun- dipare kod koje je došlo do prsnuća vodenjaka u VI mj. trudnoće, a 59. dan iza toga učinjena je sectio caesarea s dobrim uspjehom, jer je kod poprečnog polo­žaja spala pupkovim a. Uz antibiotike, etilstilbestrol i potpuno m irovanje u k re­vetu nije došlo prije do trudova.

161

H ipertonična stan ja uterusa kontraindiciiraju infuziju hipofiznih preparata u porođaju. O đ drugih kontraindilkacija treba spom enut feto-pelvinu disproporciju, m alprezentaciju, p luriparitet, a naročito arterijalnu hipertoniju.

Kod indukcije porođaja zbog prenošenosti ploda treba prim ijeniti i. v. infu­ziju u jakom razređenju, i to 10 V. J. u 1500 cm3 5 % glukoze, a broj kapi u m i­nuti također m ora biti m anji. Razumljivo je, da i u ovim slučajevima treba uterus priprem iti na uobičajeni način. Uspjeh ove m edikacije kod prenošenosti ploda nije moguće prosuditi, je r je poznato, da je samu prenošenost često nemoguće posve točno ocijeniti. Jedini je način za određivanje prenošenosti samo anam nestički si­guran datum početka posljednje m enstruacije, a poznato je, da su ti podaci kod oko 4 3 % trudnica i rodilja nepouzdani. Kod naših se 18 slučajeva indukcije poro­đaja radilo o prenošenosti od 8—21 dan. Rodilje su bile m ultipare, a u anamnezi nije bilo kom plikacija ni u prijašnjim trudnoćam a, ni u porodim a. N ije postojala feto- pelvina disproporcija, a prezentacija je bila okcipitalna. P ristanak rodilje za indukciju također smo uvijek tražili. Prije indukcije su uvjeti sa strane cerviksa bili ispunjeni, pa smo samo dva puta porod dovršili forcepsom zbog asfiksije, koja je uobičajenim proceduram a brzo svladana.

M orta lite t prenošene djece veći je nego donošene, a poznato je, da je kod provociranih porođaja m orta lite t m anji, nego kada se u takvim slučajevima čeka spontani početak. Prenošene trudnoće dolaze u 2—6% slučajeva (Me K eo w n i G ibso n 1 .5 % , v. Ruffe 2 .5 % , B eru ti i R u st 3 .4 % , Sureau i D e riv ry 1 .3 % , a R o - becch i 6 .3 % ). Kod naših 25 0 0 porođaja bilo je 18 slučajeva prenošenosti, t. j.0 .7 % . M orta lite t kod prenošenosti iznosi 2 .6 8 % do 9 .9 2 % (So ldt i M ü ller), i to kada se radi prosječno o trudnoći od 290 do 300 dana i više. M artiu s savjetuje provociranje porođaja 290—292—294. dan, a s obzirom na osjetljivost prenošenog čeda preporuča opreznu m edikam entoznu terapiju. Kod naših induciranih porođaja nije bilo m rtve djece, m akar smo upotrebili infuziju hipofiznih preparata, no s obzirom na m ali broj slučajeva još nemamo pravo donositi i zaključke. Infuzija u takvim slučajevima ipak m ora b iti razborita i već od početka kom binirana s p ri­mjenom kisika.

Kod sekundarne inercije često smo već nakon m alih količina m orali prekinuti infuziju, jer su brzo nastupili dobri trudovi. Porod se nakon toga brzo završio i bio je u istinu dirigiran, t. j. trudovi su bili pojačani upravo onoliko, koliko je bilo potrebno. Samo jedan pu t je porod završen operativno, a 5 djece je rođeno asfik- tično. O d tih je troje uhrzo reanim irano, dok je jedno umrlo zbog prirođene đija- fragmalne hernije, a drugo zbog in trakran ijalnog krvarenja.

P lacenta praevia lateralis bila je 8 pu ta indikacija za i. v. infuziju. N akon prokinuća vodenjaka uz infuziju »kap po kap« prestalo je krvarenje i porodi su uslijedili uredno, sa živom djecom.

Infuziju smo prim ijenili kod uobičajenih indikacija carskog reza 18 puta, pa smo opazili, da je uterus uvijek bio dobro priprem ljen za operaciju, a i krvarenja su prem a tome bila za vrijem e i poslije operacije mnogo m anja.

U literatu ri se spominju, pored ovih indikacija za infuziju hipofiznih prepa­rata, još i druge, na pr. pokusni porođaj kod neznatne disproporcije, provokacija ili pospješenje porođaja kod preeklampsije, a D a n ie l navodi, da je s uspjehom pri­mijenio infuziju i kod eklampsije.

L a n tu e ju l navod i, da n a 100 slučajeva d irig iranog p o roda n ije im ao n ik ak v ih kom plikac ija . K o leta je im ao kod 31 slučaja 29 p u ta uspjeh , te tv rd i, da su baš m ale doze p itu itr in a (3—5 V. J. u 500 cm3 glukoze) d je lo tvorne i da u p o če tk u treba

162

dati 15 kapi u m inuti, a istom da se kasnije može povećati broj kapi na 20—30 u minuti. N aročitih nuzpojava nije opazio, a perinataln i m ortalilte t nije se povećao.

'Prema njegovu m išljenju i iskustvu trajanje porođaja bilo je za više od polovice skraćeno', a broj operativnih intervencija bio je smanjen za 3/4. G ubitak krvi u porođaju nije bio veći od 300 cm3.

Ima autora, koji se ne slažu s prim jenom hipofiznih preparata u formi in ­fuzije. E rv in g i K e n w ic k sm atraju, da je taj način opasan za m ajku i za čedo, a K au fm an n , M en d e lo w itz i R atzan navode, da je broj atoničnih krvarenja u trećoj dobi mnogo veći. Fergu son, Sch n eid er i M ü lle r opisuju rupturu ' uterusa (donjeg uterinog segmenta). L abate B arbaro navodi, da je imao pri tom načinu prim jene hipofiznog preparata jedan slučaj »tetanusa« uterusa, dva slučaja spazma kon- trakcionog prstena i tri slučaja edema cerviksa.

Lesser i Eason opisuju slučaj 41 -god išn je IV -pare , ko ji je završio sm rću ro- dilje zbog » p itu itrin sk o g šoka«. A u to ri n a ro č ito upozo ravaju n a in k o m p a tib ilite t p itu itr in a s anestezijom (napose c ik lopropan) i nag lašavaju , da zapravo zasada još ne posto ji posve čisti h ipo fizn i p rep a ra t, ko ji n e b i im ao ip a k nešto vasopresorn ih tvari R o sen zw eig). Ž e n e iznad 40 godina vrlo često im aju prom jene n a ko ronarn im žilam a srca, p a i m ale doze h ipofiznog p re p a ra ta m ogu b iti šte tne .

Intravenozna infuzija hipofiznih preparata b it će od koristi u porođaju, ako se strogo pridržavam o spom enutih indikacija i uvjeta. Porod m ora b iti neprestano kontroliran (partus sub directione medica exequitus, controlled labour, accouche­m ent dirigé, il parto medico), pa to neki autori i nazivaju m edikam entozno kor- m ilarenje porodom, koje je prem a tome isključivo za zavodsku prim jenu. N a našem porođajnom m aterijalu nismo im ali štetnog djelovanja za m ajku i čedo. Asfiktične djece rodilo se 9, ali je svu uspjelo oživiti uobičajenim proceduram a. Kod jednog slučaja radilo se o intrakranijalnom krvarenju novorođenčeta kod 44 god. stare prvorodke s malim čedom (2250 gr.). Intrakranijalno krvarenje u tom slučaju p ri­pisujemo vođenju porođaja, jer je baš zbog malog čeda trebalo urezati rigidnu međicu, pogotovo zato, što se radilo o sekundarnoj inerciji. To nije učinjeno i prema tome taj slučaj smrti čeda u porodu ne možemo sasvim pripisati i. v. in fu­ziji. Kod ostala dva slučaja smrti čeda radilo se o prirođenoj dijafragm alnoj h er­niji. Broj operativnih porođaja bio je smanjen, a gubitak krvi u trećoj dobi kretao se u granicam a normale.

L I T E R A T U R A

1. Beckman, Pharmacology in Clinical Practice, W. B. Saunders Company, 1952, str. 589. —2. Bishop E. H„ The Surgical Clinics of N orth America, 34, 1545, 1955. — 3. Coined, Riv. d’ostetr. e ginec. practica, 4, 190, 1954. — 4. Faris, Kahlenberg, The Journal of Obst, and Gynaecol., 61, 96, 1954. — 5. Carrone, M inerva Ginecologica, 5, 3, 1953. — 6. Gikić, Zbornik îadova II. kongr. ginekologa-akušera, II., 169, Beograd 1954. — 7. Ivančević, Farmokologija i patofiziologija, Zagreb 1948, str. 457. — 8. Jeffcoate, Surg., Obstetr. 1945, 1953. — 9. Kaufmann, Mendelowitz, Ratzan, Amer. J. Obst. Gyn., 65, 260, 1953. — 10. Klingensmith, The Surgical Clinics of North America, 34, 1579, 1955. — Koleta, Čehoslov. Gynecol., 18, 244—253, 1953. — 12. Lesser—Eason, Brit. Med. J., 347, 1954. — 13. Riva, Riv. d’ostetr. e ginecol. pratica, 10, 505, 1953. — 14. Rosenzweig, E., Lij. vjes., 1939, br. 8. — 15. Stander, H. J., Textbook of Obstetrics, 1945, str. 868. — 16. Stoeckel, Lehrbuch der Geburtshilfe, 1954, str. 356. — 17. Theobald G. W., Brit. Med. J., 567, 1948.

163

S u m m a r y

O U R EXPERIENCES W ITH C O N TR O LLED LA BO U R

D. Perović

In travenous ad m in is tra tio n of the p o ste rio r p itu i ta ry g land ho rm on w ith 5 % glucose could be successfully em ployed in p rim ary and secondary u te rin e in e rtio n an d in the in d u c tio n of labou r. Such in fusion du rin g th e lab o u r is n o t noxious e ith e r to th e m o th e r or to the child to be bo rn , b u t th e p e rm an en t co n tro l is n e ­cessary . D uring th is drip in fu sion th e re m ig h t th e ev en t arise th a t an opera tive end of the delivery b e necessary an d th e re fo re th e tre a tm e n t should be carried o u t o n ly in the hosp ita l.

Z B O R L I J E Č N I K A H R V A T S K E

I Z D A O J E

u p o v o d u s v o j e 8 0 - go d i š nj i c e u k u s n o o p r e m l j e n u

S P O M E N K N J I G U

„IZ HRVATSKE M EDICINSKE PROŠLOSTI"

Spom en-knjiga sadrži pregled povijesti Zbora liječnika H rvatske i općeg razvo ja m edicine u Hrvatskoj te niz

član ak a iz naše m edicinske prošlosti.

Spom en-knjiga je ilustrirana sa 66 slika, od toga nekoliko u bojam a, štam pana je na finom papiru i vezan a u cijelo

platno.

Knjiga se m ože nabaviti u Zboru liječnika Hrvatske,Zagreb , Šubićeva ul. 9 uz cijenu od Din 1200.— (za usta­nove Din. 2500.— ), a šalje se i poštom uz pouzeće ili uz unaprijed doznačenu cijenu i trošak poštarine od Din 100.

N o vac treba poslati Zboru liječnika H rvatske, Zag reb , u korist tekućeg računa broj 402-T-1082 kod N arodne banke u Zagrebu s oznakom u koju se svrhu doznačuje .

U P R A V N I O D B O R

ZBO R A L IJE Č N IK A HRVATSKE

164

3z Dječjeg odjela Bolnice dra Stojanovića i Centralnog higijenskog zavoda u Zagrehu

SEPSA

U ZRO K O V A N A BETA HEM OLITIČNIM STREPTOKOKOM *

D r. V. Ćuk i dr. H. W eisglass

KLINIČKI DIO

Sepse kod djece uzrokovane beta hem olitičnim streptokokim a nisu danas česte. 'S obzirom na kom pleksnost kliničke slike, koja se razvila iz infekta uzrokovanog T eta hem olitičnim streptokokom , odlučili smo se na prikaz jednog kliničkog slu­čaja. Uzročnici su izolirani iz punk ta ta koljena, iz hem okulture i iz likvora. Po prvi pu t u Jugoslaviji izvedena je tipizacija izoliranih streptokoka unu tar njegove grupne serološke pripadnosti i tako prikazana identičnost sojeva izoliranih iz tri različita mjesta.

N a š s l u č a j : D ječak L. M., 9 godina, prim ljen na bolnički odjel u visoko febrilnom stanju. A nam nestički je ustanovljeno, da je od dječjih bolesti prebolio crveni vjetar, vodene kozice, hripavac i ospice. Bio je tonzilektom iran (1948).

Sadašnja bolest počela je dan prije dolaska u bolnicu bolovim a u lijevom ko­ljenu , koje je počelo naglo oticati. U bolnici je tjelesna tem peratura dosegla visinu od 40,6°C . Pacijen t je pri svijesti, aktivno nepokretan, daje u tisak vrlo teškog bo­lesn ika. Lijevo je koljeno otečeno, crveno i toplo. O tek lina je elastične konzisten­cije. D odir i pokušaj bilo aktivne bilo pasivne kretnje, koje se ne mogu izvesti, izaziva jaku bol. Opseg bolesnog koljena u odnosu prema zdravom povećan je za 5 cm. N a gornjoj trećini prednje strane lijeve podkoljenice vide se ogrebotine ranijeg pada. Limfne žlijezde u lijevoj ingvinalnoj regiji su nešto povećane. Ždri­jelo je crveno, a na usnicam a imade izražen herpes labialis. Srčani su tonovi nešto mukli. V lastiti refleksi su pojačani, a lijevi patelarn i je negativan. O stali su nalazi uredni.

D ecursus m o rb i: Pri dolasku u bolnicu načinjena je rentgenska snimka lijevog koljena (P etro vč ić), te je izražena sum nja na kronični upalni proces patele. U toku. bolesti u više navra ta ponovljene snimke opovrgle su početnu sumnju, te je u sta ­novljeno da se radi samo o anom aliji strukture patele (Barić).

O sam sati nakon dolaska u bolnicu pacijent je počeo povraćati i tužiti se na glavobolju. Sutradan pojavili su se m eningitični simptomi. N akon smjesta izvedene lum balne punkcije izvršene su kliničke laboratorijske pretrage likvora, koii je bio zamućen, žućkast, Pandy jako pozitivan, Brandberg S6 mg% . Stanice: ly , 708,

* Referat održan na sastanku pedijatrijske sekcije Zbora liječnika u Zagrebu dne 28. V.2 954.

165

sgm. 384, m akro. 16 /3 . Likvor je poslan zajedno s hem okulturom i gnojem dobi­venim iz punktata koljena na bakteriološku analizu. Prvih pet dana boravka n a odjelu pacijent je bio som nolentan i povraćao je. Izražena je bila ukočenost šije. Brudzinski, Kernig i Lasègue bili su pozitivni. Derm ografizam je bio jako izražen. T i su simptomi počeli popuštati tek šestog dana, dok su desetog dana nestali. Isto je tako šestog dana tem peratura spala na norm alu.

S obzirom n a cjelokupn i na laz lijevog k o ljen a p ris tu p ili smo im obilizac iji tog- zg loba i susjednih . Z globovi su b ili im ob iliz iran i 16 dana. N ak o n sk idan ja g ip sa o to k se nešto sm anjio i ko ljeno je p osta lo gibljivo. P onov ljena je p u n k c ija k o lje n a i p u n k ta t ponovno poslan n a b ak te rio lo šk u ana lizu . R egresija p rocesa lijevog k o ­lje n a b ila je re la tiv n o spora. M a k ar je o tok zn a tn o splasnuo, a g ib ljivost p o s ta la veća, ip a k se o po tpuno j sanac iji n ije m oglo govoriti n iti n ak o n 81-og đ a n a ,- t. j. n a dan o tp u štan ja iz bo ln ice.

T e ra p ija : Budući da prva dva dana nismo znali o kakvom se uzročniku rad i, sproveli smo terapiju penicilinom , streptom icinom i sulfonamidima. Usto smo da­vali kortikosteron i adjuvantnu terapiju (transfuzije krvi i vitam ine). Bakteriološki nalaz potvrdio je ispravnost naše terapije.

BAKTERIOLOŠKO-EPIDEMIOLOŠKI DIO

U likvoru, koji je bio poslan na bakteriološku pretragu dan nakon prim itka bolesnika u bolnicu nađeni su mikroskopski grampozitivni koki u lancim a, a iz ku lture izoliran je beta hem olitični streptokok, koji je pripadao serološkoj grupi A (Lancefielđ). Soj je bio srednje osjetljiv na penicilin, aureom icin i teram icin, a slabo osjetljiv na streptom icin i sulfonamide. Iz ku lture gnoja dobivenog punkci- jom lijevog koljena izoliran je također beta hem olitični streptokok. Serološki je utvrđeno, da pripada A grupi.

Iz hem okulture, koja je b ila uzeta istog dana, kad je izvedena lum balna punk­cija, također je izoliran beta hem olitični streptokok. I ovaj izolirani soj pripadao- je A grupi. N aknadno ponovljene dvije hem okulture ostale su sterilne, a isto tako i ku ltu ra iz p u n k ta ta ponovljena 21-og dana bolesti. (V jerojatno zbog smjesta spro­vedene terapije antibioticim a). Svi izolirani sojevi bili su biokem ijski identični. Serološki pripadali su, kao što je spomenuto, Lancefieldovoj grupi A. U biološkom pokusu na miševima pokazali su se navedeni sojevi kao patogeni. M eđutim , s obzi­rom n a to da unu tar grupe A postoje razni tipovi, koji se razlikuju serološki, a- označeni su arapskim brojevima, to je trebalo i ovdje dokazati njihovu identičnost. Izvedena tipizacija streptokoka po G riffithu pokazala je, da svi izolirani sojevi pripadaju tipu 13, čime je dokazana istovjetnost uzročnika.

Interesantna je možda činjenica, da ovisno od dobne skupine djece strepto­kokne infekcije stvaraju različitu kliničku sliku. U prvu skupinu spadala bi djeca do 6 mjeseci, u drugu od 6 mjeseci do 3 godine, u treću od 3 do 12 godina i konačno u četvrtu od 12 godina na više.

K o d d jec e isp od 6 m jesec i: Z a streptokokne infekcije karakteristične su tem ­perature, koje se iregularno povećavaju. Sluznica nazofarinksa je lagano upaljena. Sekrecija iz nosa je m ukopurulentna, a često se stvaraju ekskorijacije oko nosa. A kutna faza traje obično tjedan dana dok rinitis tra je oko 6 tjedana.

K o d d jece od 6 m jeseci do 3 g o d in e : K linička se slika m ijenja. T ok bolesti je subakutan. Srednje visoke tem perature mogu tra ja ti do 2 mjeseca. Sluznica ždri­jela lagano je upaljena. N azofaringealni lim fni čvorovi su povećani, a neki i ogno-

1 6 6

jen i. Kao kom plikacije javljaju se upale srednjeg uha ili paranazalnih sinusa. Djeca su anem ična. Ako se ispravno ne liječi, bolest može da traje mjesecima.

K o d d jece od 3 do 12 go din a (u koju spada i naš bolesnik): Klinički se vidi s lika takozvanog interm edijarnog tipa. Kod ovakvih bolesnika dobro je izražena upala sluznice nosa i ždrijela s tonzilitisom .

Poznato je, da septikem ija označava prodor klica u krv, a bakterijem ija nji- Tiovu prisutnost u krvi. U slučajevima, gdje se radi o slabo virulentnim strepto- kokima, obično dolazi do k ratko trajne pireksije sa ili bez općih simptoma. M eđu­tim, kad su sojevi streptokoka jako virulentni, kako je to bilo kod našeg bolesnika (sluzav rast na hranilištu , pozitivan biološki pokus na miševima), i ako perzistiraju u nekom organu ili tkivu, opasnost od septikemije je velika. A kutne septikemije obično su izazvane beta hem olitičnim streptokokim a, koji pretežno pripadaju sero- loškoj grupi A (Lanćefield), za razliku od kroničnih slučajeva (na pr. subakutni bak terija ln i endokardi'tis), koje najčešće uzrokuju nehem olitični streptokoki.

Što se tiče našeg kliničkog slučaja pretpostavljam o da je prim am o žarište bilo u ždrijelu, m akar je pacijent bio tonzilektom iran. Klice su se krvnim putem naselile u koljeno, gdje su naišle na pogodne prilike za razvitak i tu stvorile stalni infekci- ozni fokus. Odavde u mahovim a klice su dolazile u krvni optok, a zatim direktno na moždane opne, stvarajući uz sliku m eningitisa i opću sliku sepse.

L I T E R A T U R A

X. R. Dubos: Bacterial and mycotic infections of man, London, Lippincott, 1952. — 2.H. Schmidt: Grundlagen der spezifischen Therapie, Berlin, Schulz, 1940.

S u m m a r y

SEPSIS CAUSED BY BETA HAEMOLITIC STREPTOCOCCI

V. Ć u k and H. W eisglass

A case of septical gonitis and m eningitis caused by ß haem olitic streptococci is described. The microorganism was isolated from the blood, from the CSF and from the pus of the knee. The three isolated strains belonged serologically to Lancefield A group and to type 13 according G riffith. Thus the same origin of the process was proved.

The epidemiology of streptococcal infections is described farther.The hypothesis has been pu t forward th a t the prim ary focus of the process

was in the th roa t from where the streptococci by the blood stream reached the knee and by the same way attacked the meninges.

1 6 7

Iz Zavoda za mikrobiologiju Med. fakulteta u Zagrebu

L A B O R A T O R IJSK A ISPITIV A N JA K A R B O M IC IN A

Dr. M irk o Jung

K arbom icin su iz o lira li Tanner, English, Less i R ou tien (1952) iz jedne a k t i- nom icete, id en tific iran e k asn ije kao S treptom yces h a ls te d ii1. T v o rn ica »Pfizer« pro izvodi ta j an tib io tik pod im enom M agnam ycin .

Isp itivan ja in v itro p o k aza la su, da on d je lu je u prvom redu na g ram pozitivne b ak te rije , kao S taphylococcus pyogenes, S treptococcus h aem oly ticus, S. v irid an s , E nterococcus, za tim P neum ococcus, C. d ip h th eriae i p seudod iph theriae , B. su b tilis , E rys ipe to th rix rh u sio p ath iae , B. an th rac is , te neke g ram negativne, kao N . go n o r- rhoeae i N . ca ta rrh a lis , i n eke hem ofilne b ak te rije . N a te b a k te rije d je lu je k a rb o m i- cin u k o n cen trac ijam a, ko je ne p relaze 0,5 ,ug/m l. N ešto više k o n cen trac ije (0 ,5— 3 ytg/ml) karbom ic ina p o treb n e su, da se suzbiju sap ro fitn e m ik o b ak te rije , L is te riae , C lostrid ia (Cl. te ta n i, perfringes, sporogenes) i B rucellae.

R e frak te rn e su n a d je lovanje k arb o m ic in a ko lifo rm ne b ak te rije , salm onele, šigele, kvasn ice i fungi. K arbom ic in d je lu je i n a p raž iv E n tam oeba h is to ly tic a i' neke hem oflagela te , ta k o da b i se even tua lno m ogao p rim jen jiv a ti kod ak u tn e i k ro n ičn e am ebijaze i tripanosom ijaze . N e d je lu je n a T richom onas vaginalis. Spek­ta r karbom ic ina za h v a ta i n ek e rikec ije (R. p row azeki, typh i, ak ari, conori, b u rn e ti, o rien ta lis) i v iruse p sitakoze, o rn itoze, veneričnog lim fogranu lom a, h u m anog p n e u - m o n itisa i sporad ičnog bov inog encefalom ije litisa . P ra k tič k i je n a jv až n ija č in je­n ica , da k a rbom ic in d je lu je i n a sojeve, k o ji su neo sje tljiv i n a d je lovan je p en ic ilin a , strep tom ic ina, au reom icina, k lo ram fen ik o la i te ram ic in a , po jed inačno ili u k o m ­b in ac ijam a . P rem a n jim a nem a u n ak rsn e rez istencije ; ona posto ji sam o p rem a e r itro m id n u . U n ak rsn a rez is ten c ija p rem a e r itro m id n u ta k o je kom ple tna , d a se pom išlja n a sro d n o st kem ijske s tru k tu re k a rb o m ic in a i eritrom icina . F arm ako lošk i e fek ti k a rb o m ic in a su povo ljn i, a to k s ičn o st m u je n iska. K lin ičk i re z u lta ti su oh rab ru juć i, n a ro č ito kod in fek c ija uzro k o v an ih rez is ten tn im sojevim a p io g en ih s ta filo k o k a i en te ro k o k a . K arbom ic in se daje sam , a k om binac ija s p o lim iksinom povisu je m u sp ek ta r d je lovan ja in v itro .

M i smo isp ita li k a rb o m ic in n a 1020 razn ih sojeva b a k te rija , a svrha je ekspe­rim en ta b ila , da se isp ita d je lo v an je k arb o m ic in a n a sojeve rez is ten tn e p rem a o s ta ­lim an tib io tic im a i da se upored i d je lo tv o rn o st k a rb o m id n a i pen ic ilina , je r je an tim ik ro b n i sp e k ta r tih a n tib io tik a vrlo sličan.

1 6 8

MATERIJAL I METODIKA

Isp itivan je o sje tljivosti b a k te r ija v ršili smo m odific iranom m etodom M öryh- Lunđ. K od te s tira n ja je n a ro č ito važno , da se. upo trebe m lade, b u jonske k u ltu re (stare 4—5 sati). M agnam icin (Pfizer), u baz ično j form i, o top ljen je u k o n cen trac iji 25 m g n a 10 m l, uz d o d atak 2—3 kap i n -1 0 solne k ise line , da b i se o lakšalo o ta ­panje. Jedna kap o top ine s tav ljen a je n a s tan d ard n i disk, a o sje tljivost je in te rp re ti­rana p rem a p rom jeru zone inh ib ic ije ra s ta isp itivane k lice: o sje tljiv (O ) = 0 ) 2 5 mm; slabo osje tljiv (SO ) = 0 16—24 m m ; rez is te n tan (R) = 0<15 m m . R adi lakšeg č itan ja , o top inam a a n tib io tik a dodane su razne boje, ko je u upo treb ljen im k o n cen trac ijam a ne d je lu ju n a ra s t k lica . R ezu lta ti su č itan i n ak o n in k u b acije od 18 sa ti n a 37°C.

REZULTATI

A n tim ik ro b n i sp ek ta r karb o m ic in a v id i se iz tab e le 1.

Vrsta bakterije O SO R

Uku

p.

V rsta bakterije O SO R

Uku

p.

Str. viridans 226 3. 0 229 Koliformne bakt. 0 0 38 38Str. haemolyticus 77 1 0 78 A. aerogenes 0 0 19 19Enterococcus 3 0 0 3 Proteus sp. 0 0 2 2S. pyog. aures 149 6 0 155 Proteus vulgaris 0 0 9 9S. pyog. aureus 4 1 0 5 Proteus morgani 0 0 13 13S. pyog. albus 47 6 0 53 Proteus mirabilis 0 0 4 4S. albus 136 8 ' 0 144 Ps. pyocyanea 0 0 6 6S. citreus 2 . 0 0 2 Saprofitni koki 3 0 0 3C. diphtheriae 13 0 0 13 KL ozenae 0 0 18 18C. pseudodiphtheriae 32' 0 0 32 Klebsiella sp. 0 0 14 14C. pyog. bovis 1 0 0 1 Pneumococcus 31 0 0 31C. belfanti 43 0 0 43 Pneumococcus mucosus 5 0 0 5B. anthracis 1 0 0 1 H. influenzae 17 13 5 35N. gonorrhoeae 1 0 0 1 Saprof. gramneg. štap. 2 1 13 16E. coli 0 0 20 20 Candida sp. 0 0 4 4E. paracoli 0 0 5 5 Sap. Neisseriae 3 0 0 3

Tabela 1. Osjetljivost raznih sojeva bakterija na karbomicin in vitro.

D obiven i rez u lta ti slažu se s navod im a u lite ra tu r i. M eđu isp itivan im gram po- zitivnim ko k im a i g ram pozitivn im štap ić im a nem a sojeva rez is ten tn ih n a karb o m i­cin, dok su crijevne b a k te r ije kom ple tno re fra k te rn e n a njegovo dje lovanje. O s je t­ljivost H. in fluenzae je v a rijab iln a , što ovisi i o soju i o v rs ti hem ofila.

O d ukupno 208 sojeva p iogen ih s ta filo k o k a (tab e la l ) , n ijed an soj n ije b io kom pletno rez is te n tan n a karbom icn , dok n a 72 (3 4 ,5 % ) soja p en ic ilin n ije d je ­lovao. P ro c en a t n a p en ic ilin rez is ten tn ih p iogen ih s ta filo k o k a slaže se s re z u lta t i­m a dobivenim u istom la b o ra to riju tokom 1953. i 1954. godine2. U zevši u obzir da su oba isp itiv an ja v ršena istom m etodom , m ože se sm a tra ti da u razdob lju od 1953,—1955. godine n ije došlo do p o ras ta b ro ja p iogen ih s ta filo k o k a , rez is ten tn ih na d je lovanje pen ic ilina .

1 6 9

A ntibiotik O SO R Ukup. Antibiotik O SO R Ukup.

Penicilin 0 0 72 72 Kloramfenikol 48 20 4 72Streptomicin 35 2 35 72 Teramicin 40 15 17 72Aureomicin 32 S 32 72 Karbomicin 70 2 0 72

Tabela 2. O sjetljivost piogenih stafilokoka (penicilin-rezistentnih) na 6 raznih antibiotika in vitro

U tab eli 2. p rik azan o je d je lovan je 6 razn ih an tib io tik a n a spom enu ta 72 soja p iogen ih s ta filokoka , rez is ten tn a n a pen icilin . T u se v id i da karbom ic in in h ib ira vrlo dobro ra s t kod 70 sojeva, slab ije kod 2, dok sasvim rez is ten tn ih sojeva uopće nem a. K lo ram fen iko l3, ko ji po v rijednosti dolazi n a drugo m jesto , n ije u tjecao na ra s t kod 4 soja, slabo je djelovao u 20 slučajeva, a sam o 48 sojava je osjetljivo n a ta j an tib io tik . Sojevi rez is ten tn i n a sve kod nas u p o treb ljav an e an tib io tik e , b ili su osje tljiv i n a karbom icin .

Slika 1. Piogeni stafilokok, osjetljiv na karbomicin, a rezistentan prema teramicinu i kloramfenikolu

Slika 1. p rik azu je in h ib ito rn o d je lovan je karb o m ic in a i rez is te n tn o s t prem a k lo ram fen iko lu i te ram ic in u jednog od isp itivan ih sojeva p iogen ih sta filokoka.

T ab e la 3. pokazu je ko m p ara tiv n o d je lovan je pen ic ilin a i k a rb o m ic in a n a he- m o litičn i s trep to k o k i p n eu m o k o k

K od h em o litičn ih s trep to k o k a pen ic ilin nadm ašu je d je lovan je karbom iciria , a kod p n eum okoka su oba an tib io tik a jednako d je lo tv o rn a (100% ). Z a to kod in fek ­c ija uzro k o v an ih tim k licam a, pen ic ilin i n ad a lje treb a sm a tra ti na jd je lo tvo rn ijim an tib io tikom .

170

Hemolitički streptokok Pneumokok

O SO R Ukup. O SO R Ukup.

Penicilin 7798,7%

11,3%

0 78 Penicilin 36100%

0 0 36

Karbomicin 7596%

34%

0 78 Karbomicin 36100%

0 0 36

Tabela 3. Osjetljivost hemolitičkih streptokoka i pneumokoka na penicilin i karbomicin

ZAKLJUČAK

Iz naveden ih se re z u lta ta m ože za k lju č iti:1. K arbom icin je a n tib io tik sa srednje širok im spektrom d je lovan ja, ko ji je

sličan spek tru d je lovan ja pen icilina.2. K arbom icin ne d je lu je n a crijevne b ak te rije , što im a te rap ijsk u prednost,

je r ne dolazi do prom jene norm alne crijevne flore.3. K arbom icin d je lu je na sojeve b ak te rija , ko ji su posta li neosje tljiv i na d je lo ­

vanje kod nas u p o treb ljav an ih an tib io tik a .4. P en ic ilin osta je i n ad a lje n a jb o lje sredstvo za liječen je in fekc ija u zroko ­

van ih hem olitičn im strep tokokom i pneum okokom .5. U to k u 1953 ,—1955. n ije opažen p o ras t so jeva p iogen ih s ta filokoka , ko ji

su rez is ten tn i n a d je lovan je pen icilina.

L I T E R A T U R A

1. F. W. Tanner i sur., Some properties of Magnamycin, a new antibiotic, Antibiotics and Chemotherapy, 2:441-443, 1952. — 2. V. Bezjak, Osjetljivost na penicilin i sulfadiazin sojeva Staphylococcus pyogenes izoliranih u Zagrebu, Higijena, 6:304—309, 1954. — 3. H. Welch, The antibiotic resistant staphylococci, Antibiotics and Chemotherapy, 3:561—570, 1953.

S u m m a r y

LABORATORY STUDIES ON CARBOMYC1N

A4. Jung

L020 stra in s w ere tested for sensitiv ity to C arbom ycin (M agnam ycin) and 5 o ther an tib io tics . C arbom ycin has a b a c te rio s ta tic effect on num erous G ram - positive and som e G ram -nega tive b a c te ria and its an tim ic ro b ia l spectrum is closely sim ilar to the spectrum of P en ic illin . A m ong 208 strains of pyogenic staphylococci tested, 72 w ere re s is tan t to P en ic illin , b u t none to C arbom ycin . C om parative s tu ­dies show ed th a t C arbom ycin is n o t superio r to P en ic illin in the trea tm e n t of infections caused by hem oly tic strep tococci and pneum ococci. T h e percen tage of P en ic illin -resis tan t staphylococci iso lated , has n o t increased in th e period 19 5 3.—1.95 5, in th is lab o ra to ry .

171

ZD RA V STV ENE PRILIKE U S A M O B O R U D O P O Č E T K A XX. STOLJEĆA

Dr. D am ir Primožić

Sam obor, om iljelo iz le tiš te Z ag repčana , sm ješten je izm eđu gorsk ih p o to k a lipovečke i rud arsk e G radne, a jedn im dijelom n a obroncim a m alih b režu ljaka .

U sam oborskom m uzeju vidim o m noštvo o s ta ta k a n eo litsk ih p redm eta , nađen ih n a pod ru č ju Sam obora. Iz toga se zak ljuču je , da je to područje b ilo nas tan jen o već u p re th is to rijsk o doba. O vd je je k asn ije ob itavalo i ilirsko plem e Japoda, a po n jim a nosi im e Japetić , najv iši v rh Sam oborskog gorja. I iz rim skog doba n a la ­zim o m noštvo o s ta ta k a n a pod ru č ju Sam obora. T ak o su p rošle godine nađene nedaleko B regane rim ske u rn e i nek i u k rasn i p redm eti iz m jedi.

Po p rv i p u t spom inje se Sam obor god. 1242. u povelji Bele II. U to j se povelji p o tv rđ u ju neke priv ilegije , k o je je ran ije dao K olom an. Iz to g a v idim o, da je već u sta rije doba Sam obor im ao v idn iju u logu u h rv a tsk o j povijesti.

U Srednjem v ijeku b io je Sam obor p o zn a t kao veći ob rtn ičk i cen ta r, što je ostao i danas uza sav p o ras t industrije .

BOLESTI U SAMOBORU

O epidem ijam a ak u tn ih za razn ih bo lesti, ko je su h a ra le u Sam oboru, im am o vrlo m alo p o d a tak a . Z n a se, da je k o le ra h a ra la Sam oborom 1. Z a vrijem e francuske okupac ije h a ra la je n ek a a k u tn a crijevna bo lest, a god. 1 848. po jav ila se ko lera . K od prve epidem ije um ira lo je dnevno 15—20 osoba. E pidem ija iz god. 1848. širila se vrlo brzo . Iz Sam obora p ro širila se u se la O tru šev a c i F arkaševac, a odan le u susjednu Sloveniju . K ako je k o le ra nesm iljeno h a ra la , v id i se po tom e, što je u selu F arkaševac izum rla cijela zad ruga K oletića . I u Sam oboru su izum rle č itave ob ite lji, a kuće su osta le p razne i puste . I crkveno zvono je nap u k lo od silnog zvon jen ja za um rlim , tak o da je god. 1849. poza jm ljeno zvono iz crkve sv. A ne. O n d ašn ja su g rob lja b ila ubrzo n ap u n jen ja , ta k o da su m rtv e p o k ap a li, gdje su­stigli. U donjem G izn iku b ila je u jednom v inog radu u ređena p riv rem ena bo ln ica . O p ć in a je ta k o đ e r odred ila za p riv rem enu b o ln icu k u ću 2, gdje je d an ašn ja G ajeva ul. b r. 24 i S am oborska ul. b r. 43. U a rh ivu sam oborskog m uzeja sačuvane su dv ije ok ružn ice Z em aljske v lade, u ko jim a se upozo rava g rađanstvo n a opasnosti od ko lere , k o ja da je već izb ila u glavnom gradu Budim u. T u se još naređ u je odr­žavan je čistoće i dez in fekcija zahodsk ih jam a.

God. 1873. spom inje se ep idem ija m orbila .Sačuvan je dopis m a g is tra tu dr. M agdića od 30. III. 1875., u ko jem jav lja , da

je um ro od »crn ih kozah« n ek i D ra g u tin P rešern , te se naređ u je da se sprovod im a obav iti bez cerem onija.

Iz godine 188 5. i 1888. sačuvan i su dopisi o c ijep ljen ju školske djece p ro tiv bog in ja . C ijep ljen je su vršili k iru rz i Bönisck i Kocuvan.

1 7 2

G od. 1894. spom inje se i ep idem ija d ifte rije .U Bregani i P odvrhu izb ila je god. 1896. epidem ija sk arla tin e .U veljač i god. 1900. dao je dr. Bisćan z a tv o riti škole u Sam oboru zbog epide­

m ije pertu sisa i m orb ila .

VITALNA STATISTIKA

N a js ta r ije dem ografske p o d a tk e im am o tek iz p o če tk a ovog sto ljeća, t. j. iz god. 1901—1905 .3 T ad a je zab ilježen n a 1000 s ta n o v n ik a 45,1 porod. O pći pom or n a 1000 stan o v n ik a u istom razdob lju iznosio je 27 ,2 . O d tog b ro ja um rlih o tpada n a um rle od tu berku loze 1 5 ,4 % . P rirodn i p rira š ta j iznosio je 17,9 n a 1000 stan o v ­n ika . Iz te se s ta tis tik e vidi, da je u ran ijim godinam a b io veći n a ta lite t , ali i veća sm rtnost. P om or do jenčadi iznosio je u razdob lju od god. 1901—1905. 196 ,4%o. T aj pom or najbo lje pokazu je v isinu zd ravstvene k u ltu re . Što se tiče tuberku loze, s a ­m oborsk i k o ta r spada još i danas m eđu n a jjač e ugrožene k o ta re u H rvatsko j.

BOLNICA

D an a 11. s tu d en o g a 1787. došla je u Sam obor p u k o v n ija vojvode F erd inanda. K ako n ije b ilo p rik la d n ih zg rada za b o ln icu u Sam oboru, b io je rek v iriran dio f ra ­n jevačkog sam ostana4. B olesnika je b ilo 22 i oni su b ili sm ješten i u sam ostanskoj b lagovaonici. Jedan od tih bo lesn ika um ro je u Sam oboru i b io je pok o p an n a žu p ­nom groblju . U to j bo ln ic i rad ila su tr i k iru rga . U veljači 1788. vo jska je o tišla na tu rsko ra tiš te i bo ln ica je n ap u šten a . U ru jn u iste godine poče la je u sam ostan ­skom dvorištu g radn ja nove bo ln ice za oko 1600 b o lesn ika . T om su p rilikom p o ru ­šene gospodarske zgrade, a voćn jac i su posječeni.

U novu b o ln icu doprem ani su ran jen ic i i bolesnici. T ako je 20. V. 1790. do ­prem ljeno u b o ln icu 148 bo lesn ik a i ra n je n ik a5. D an a 26. V. doprem ljeno je 206 , 29. V : 10; 17. V I.: 146; 4. V III .: 62; 1. IX .: 122; 18. IX .: 190; 25. IX .: 54; 26 . IX .: 240 ; 6. X .: 203; 11. X .: 158 i 25. X. doprem ljeno je 213 bo lesn ika.

Z a vrijem e P rvoga sv je tskoga ra ta ponovno su rek v iriran e sam ostanske sobe za ran jen ike .

BRATIMSKA BLAGAJNA

U Srednjem v ijeku b io je Sam obor ja k rudarsk i cen tar. K rajem Srednjega v ijeka doselili su se u Sam obor Sasi kao rudarsk i stručn jac i, i u R udam a su osnovali rudarsko naselje . G od. 1780. osnovana je u R udam a Bratim ska blagajna, jedna od prv ih kod n as .6 B ratim ske b lag a jn e p osto ja le su kod nas sve do nedavno , k ad a sü uk ljučene u opće socija lno osiguran je. K ako je težak b io živo t ondašn jih ru d ara , vidi se n a jb o lje po tom e, što su d izane često b u n e i štra jkov i. B une ru d ara uguši- vale su tad ašn je v lasti n a jb ru ta ln ijim m etodam a. T ak o je k rvavo ugušena i jedna od najveć ih p o b u n a ru d ara god. T808. R an jen im ru darim a pom agao je tad a sam o­borsk i k iru rg A d a m Rumpler.

PRIRODNA LJEČILIŠTA

Sjeverozapadno od Sam obora, ispod S tražn ika, izvire izm eđu Sam obora i B re- gane top lo sum porno vrelo . O vd je su n ek ad a (oko god. 1277) c iste rc iti im ali svo ju opatiju , p a su se v je ro ja tn o već i oni služili tim izvorom . Izvor n ije b io u ređen sve do god. 1862 ., k ad a ga je Ljudev it ŠmidUen počeo u ređ iv a ti.7 Bio je izg rađ en m ali n a tk ri ti bazen , ko ji je tak o s ta jao sve do god. 1902. T e je godine Šm idhenov sin podigao novo kupalište .

173

D rugo p rirodno lječ iliš te u Sam obru nalaz ilo se ispod rušev ina s ta ro g g rad a , a izgrađeno je god. 1904. To je H idropatsko kupalište , ko je i danas služi, pop u t Š m d h e n o v a kupališta , kao ugodno iz le tiš te Z ag repčana . God. 1908. odobren je s ta tu t h id ro p atsk o g lječ iliš ta , ko jem u su v lasnici b ili ljek arn ik , m r. M irko Kleščić i liječn ik dr. M ijo Juratović. Iz s ta tu ta se vidi, da je zadaća lječ iliš ta b ila liječ iti uz pom oć fiz ik a ln ih sredstava kao što su voda, z rak , sv ijetlo , s tru ja , m a sa ž a ''i g im nastika . U lječ iliš tu su se liječ ili bo lesn ic i, ko ji su bo lovali od bo lesti »živča­nog sistem a, d isala , p robav ila , izm jene tva ri, srca, bub rega i žensk ih bo lesti« .

PUCKA MEDICINA

LI Sam oboru i okolici nailazim o još i danas n a o s ta tk e n ekadašn je pučke m ed i­cine, k o ja je p ro že ta p raznovjerjem . T ak o još i danas često vidim o djecu, k o ja nose oko v ra ta n a konac n an izan i češnjak. T o b i treba lo z a š ti titi d jecu od bo lesti, a u prvom redu od crijevnih p a ra z ita . U opće posto ji u n a ro d u ovoga k ra ja v je ro ­van je , da skoro sve dječje bo lesti uzro k u ju gliste.

Epilepsiju su n ek ad a liječ ili tak o , da su p ri p rvom ep ilep tičkom n ap ad a ju bo lesn ik a snažno povuk li za nožn i palac . V jerovali su, da se n ak o n toga n ap ad aji ne će više p o n o v iti8.

Bolesnik, ko ji se hoće iz liječ iti od sušice, treb a odgristi v ršak p e lin o v a grm a. Posuši li se pelinov grm , bo lesn ik će ozdrav iti, ak o se ne posuši, bo lesn ik se ne će iz liječ iti.

P ro tiv zubobo lje treb a u novoj lu li pušiti osušen i s tucan p lod šipka.To je sam o neko liko n a jk a rak te ris tič n ijih sav je ta iz bo g a te p rak se sam oborske

pu čk e m edicine.U sam oborskom gorju im a p rilič an broj zm ija o trovn ica , p a se narod sam lije ­

čio od u jeda zm ije. N a glasu je b io kao pučk i liječ n ik od zm ijin a u jeda R a m ilk a r pl. Praunsperger (1835—1911), gospodar P odo lja . P riča se, da je p reko 40 godina s uspjehom liječ io , i to p ro stim duhanom , nam očenim u rak iju , k o ji je zavio n a ugriznu ra n u 9. P oslije toga je bo lesn ik trebao tr i p u ta dnevno pop iti p o la čaše ča ja od »plave rože« (G en tian a cruc ia ta ), k o ja ra s te u ob ilju po sam oborskim b re ­žu ljcim a. Iz ta jn o g recep ta , k o ji je u njegovoj o stav štin i našao D. Grtuék, v id i se, da je glavni sasto jak lijek a zapravo b io om an (Inu la squarrosa).

KIRURZI I LIJEČNICI

N a js ta r iji sačuvani podaci, ko ji se odnose n a zd ravstveno osoblje, p o tječu iz XVII. sto ljeća. S tari sam oborski sam ostan sag rađen je 1618. G od. 1712. započe ta je g rad n ja novoga sam ostana, čiji su v lasn ic i fran jevci. T ek u kasn ijim godinam a spom inju se i nek i ran a rn ic i fran jevačkog reda. N ije p o zn a to , da li ih je b ilo i prije.

S ačuvan je jed an p o d a tak , iz ko jeg se vidi, da je d an a 18. IV. 1669. um ro Ivan Auersperg, v rhovn i general h rv a tsk e k ra jin e , k o ji je neko vrijem e b io v lasn ik sam oborskoga sta rog grada. K ako je o n b io du lje v rem ena b o le stan , to je n a sav je t liječn ik a p revezen u Z agreb rad i bo ljeg liječ en ja10. D a li je već u ono vrijem e b ilo u Sam oboru liječn ik a ili je k n jem u dolazio liječn ik iz Z a g re b a /n i je dosad u tv r ­đeno. T ak o đ er nam n ije pozna to , od čega je Auersperg bo lovao . N jegov sin T eodo- r ik je god. 1695. pozvao u svoj zam ak sam oborskog g rađ an in a i k iru rg a Petra Krajačića11. K ada je K ra jačić došao b ližu grada, nava li T eo d o rik sa svojim slugam a n a n jega te ga dovuče u gradsko dvorište i tam o ga isp reb ija i iz ran i. Sačuvalo se tak o im e n a js ta rijeg p o zn a to g sam oborskog k iru rg a u čudnom sv ijetlu . In te re ­

174

san tn o je također, da je n a js ta rij i p o zn a ti sam oborski k iru rg b io dom aći sin, dok ćemo se kasn ije često su sre ta ti sa stranc im a, ko ji su rad ili u Sam oboru k ao liječn ici ili k irurzi.

G od. 1716. spom inje se o. N ik o la H ansić, sam ostansk i ran a rn ik . Z a n jega se kaže, da je već 42 godine u fran jevačkom redu. K ako je dugo b io u Sam oboru, n ije poznato .

G od. 1746. spom inje se o. D am ianus, k iru rg , a god. 1772. o. K o n sta n cije H eissner, k iru rg 12.

G od. 1748. spom inje se F ra n jo K le in , k iru rg u Sam oboru. U a rh ivu općine Sam obor n a laz i se n jegova diplom a.

N a crkvi u Sam oboru postav ljen je god. 1779. novi križ, a u pozlaćenoj jabuci pod križem sprem ljena je pergam ena s popisom svih č lanova sam ostana. M e đ i osta lim spom inje se i b ra t G a u d en cije Z h a b u l (Č ebul), k iru rg 13. S njegovim se im enom susrećem o prvi p u t god. 1771.

In te re san ta n je p o d a tak , ko ji nalaz im o u »D irec to rium p atris guard ian i Sa- m oborensis, II.« (p isan oko 1770—78): »O b lag d an u sv. Sim eona i Jude, ili n epo ­sredno n ak o n toga, bude sak u p ljan je sočivica u ovom m jestu , a tra je 3—4 dana. N ajbo lje je s kućn im slugom posla ti i b ra ta k iru rga . S obzirom n a n jega građani daju više, nego što bi drugom e dali« . Iz toga se zak ljuču je , d a je sam ostansk i k iru rg liječ io i g rađane Sam obora, a ne sam o sam ostansku braću .

God. 1779. spom inje se u Sam oboru A n tu n Ja k o v itz , k iru rg .D ana 12. X. 1790. umro je A n tu n , sin kiruTga vojne bolnice de Göfzu14. Tako

nam je po imenu poznat bar jedan od kirurga vojne bolnice.U p rije spom enutom »D irec to rium p a tris guard ian i Sam oborensis, II.« n a la ­

zim o u p u te o slan ju k iru rg a izvan sam ostana i o upo treb i sam ostansk ih lijekova: »I. K oliko je m oguće n ek a se šalje k iru rg g rađan im a da ne bude uvrede. II. K ad daje lijekove, obično se m nogo obećaje, a m alo daje, tak o d a sam ostanska lje k a r­n ica im a šte te , je r p rem alo dobije. Z a to n ek a prepiše lijek , a bo lesn ik n ek a ga kupi u Z agrebu . O so b ito da se ne daje onim a, za ko je se zna da m nogo obećavaju , a m alo daju . Sam k iru rg je b esp la tan « . T o nam po tv rđu je , da su sam ostansk i k iru rzi liječ ili g rađanstvo Sam obora, a i p rv i se p u t spom inje sam o stan sk a ljekarn ica .

G od. 1792. spom inje se u Sam oboru M iU ael M iilh , k iru rg , a n a jednom n jeg o ­vom pism u iz god. 1793. o tisn u t je i n jegov pečat. N a š titu p eč a ta o tisn u ti su n jegovi in ic ija li (M M ), s lijeve s tran e š ti ta sto ji anđeo, a s desne s tran e n ek a p tica , dok je izm eđu n jih sidro.

D an a 2. IV. 1794. rod io se u Sam oboru A le k s a P raunsperger, kasn iji p ro to - m edik H rvatske . O n je često dolazio u Sam obor n a o b ite ljsko im an je u P odolju .

Z a vrijem e velikog požara , ko ji je p o h arao Sam obor, spom inje se kao oštećen ik 27. V. 1797. F ra n jo K sa v . H o rvath , b rijač i sam oborski rudarsk i liječn ik . Š teta, ko ju je p re trp io , iznosila je 165 for. G od. 1814. dobio je H orvath p rizn an je zbog »zavezivanja ra n a ran jen ih so lda tov ovde ležečega b a ta ljo n a« . N a nagovor k iru rg a R u m p lera tužio je H orw ath god. 1834. neku ženu rad i k levete , »da je on k riv za sm rt p leb an u ša K erm u tzky -a« . H o rvath je um ro u Sam oboru 29. V. 1839.

G od. 1798. spom inje se k iru rg Ja n k o B la ž e v ić u jednom računu , po ko jem u je prim io od svog tu to ra V u k o v ić a 19,17 for.

Iste se godine spom inje i k iru rg Iva n T o n k o v ić .G od. 1808. b ila je već spom enuta p o b u n a ru d ara u R udam a. R an jen im ru d a ­

rim a pom agao je A d a m R u m p ler. O n je b io rodom iz N ürnberga , a živio je u Sa­m oboru kao um irov ljen i vo jn i liječn ik . V jero ja tn o je b io k iru rg u vo jnoj bo ln ic i, pa je n ak o n rasp u štan ja bo ln ice ostao u Sam oboru.

175

God. 1809. doseli u Samobor iz M etlike Jo sip H orvat. N ije mi poznato1, da li je on bio doktor medicine ili samo kirurg. Ponovno se spominje i god. 1836.

God. 1821. spominje se dr. A n to n T ičer , koji je umro u Samoboru 13. VIII. 1861. Iz god. 1847. sačuvan nam je njegov visum repertum za nekog Salam ona M ilk o fe ra iz Bregane.

God. 1823. traži A n d rea s Faresin od općine Samobor dozvolu za vođenje bar- birskog obrta. N a sjednici općine je zaključeno: »Kajti. bi takav čovek i takvu opidumu potreben bil, to mu se nastanjenje dopušća«. M orao je p la titi pristojbu u iznosu od 1 for. i 30 krajc. Istu takovu dozvolu tražio je god. 1826 V in cen c B reier iz Ljubljane.

N a preporuku zagrebačkog kirurga M illd o rfe ra nudi se Samoboru kirurg Jo sip K ru šlin god. 1829. Dobio je dozvolu boravka u Samoboru na dva mjeseca, s tim da za to vrijeme donese potrebne dokumente.

Iz god. 1836. sačuvan nam je visum repertum , koji je izdao Ign ja t B isćan , honorarni kirurg. Taj je B ista n otac uglednog samoborskog liječnika M ila n a B isćan a.

God. 1841. spominje se K a rlo K rizm an, rudarski liječnik.Kao liječnik Bratinske blagajne u Rudam a spominje se god. 1842. dr. M ir o ­

s la v D ražić . Službovao je neko vrijeme u Samoboru, a zatim je služio kod ulana kao pukovnijski liječnik, pa kao županijski fizik u raznim m jestim a. Bio je među osnivačima Zbora liječnika H rvatske i Slavonije15.

God. 1847. nastupio je m jesto rudarskog liječnika u Rudam a dr. Jo sip D ra ­gu tin O berster. Iz Samobora je prešao u vojnu službu i služio kod 52. pukovnijeu Pečuhu16.

God. 1848. nastupio je m jesto u Rudam a dr. Iva n K u har.

God. 18 58. spominje se u Samoboru dr. H erm ann Löbl.K irurg F ra n jo K u h a r spominje se god. 1863—1865. Prije je bio barbiT u Gra-

zu, a zatim postao felčer.Dr. Ja n k o M a g d ić spominje se god. 1875. O d iste te godine živi u Samoboru

i Iva n B önisch , m agister kirurgije u penziji. O d 18 39. službovao je kao kirurg u raznim našim gradovima. Um ro je 29. VIII. 1912. u 99. godini života.

U »W iener M edicinische Presse« god. 1874. nalazim o oglas, u kojem u se traži liječnik za Samobor. U tom se oglasu kaže, da plaća iznosi godišnje 500 fl. i navodi se m ogućnost velike privatne prakse.

Dr. F ra n jo K o cu va n službovao je u Samoboru od 18 84. do svoje smrti god. 1888.

God. 1893. prem ješten je iz Jaske u Samobor dr. M ila n B išćan , sin kirurga Ign jata B isćan a. Rođen je 27. III. 1837. Bio je dobar i požrtvovan liječnik, pa ga je narod veoma volio. Umro je u Samoboru 2. VIII. 1909.

Početkom ovog stoljeća radili su mnogi naši poznati liječnici kraće ili dulje vrijem e u Samoboru. N eki od njih služili su kao civilni, a neki kao vojni liječnici. M eđutim , ovaj prikaz obuhvaća samo događaje do početka XX. stoljeća.

PRIMALJE

N ajstariji sačuvani podatak o prim alji na području Samobora potječe iz god. 184 8 . Te godine izdaje grofica Auersperg, vlasnica M okrica, svjedodžbu prim alji A n i N o v a k o v ić iz Bregane. U svjedodžbi se navodi, da je N ovakovićka radila po­žrtvovno na dobrobit tam ošnjeg stanovništva preko 30 godina.

176

God. 1876. spominju se u Samoboru prim alje S ta jčev ić rodom iz Žum berka, i Erbežnik .

Sačuvan je dopis prof. L o bm ayera od 5. III. 1898., u kojem se obavještava općina Samobor, da je prim ljena u prim aljski tečaj A n to n i ja K o rić .

Početkom ovoga stoljeća rade kao prim alje u Samoboru D an ica Š te fin a r. B u rić , K a tica P ero š r. G rb a n o v ić i M a rija M ih o lić . O tada rade u Samoboru stalno dvije do tri primalje.

LJEKARNICA

Sigurno znamo, da je sredinom XVIII. stoljeća postojala u Samoboru sam ostan­ska ljekarnica. V jerojatno je i stara vojna bolnica im ala svoju apoteku. Iz prije spomenutog »Directorium patris guardiani Samoborensis, II« vidi se, da su se, iako nerado, davali iz sam ostanske apoteke lijekovi i bolesnim građanima.

Čini se, da je vlasnik prve javne apoteke bio G e o rg V a le n to v ić , koji se spo­minje god. 1814. i kao »požarni komisar«. Tu ljekarnicu kupuje god. 1828. Ivan M a tek o v ić , koji se naziva »Domorodni A potekar«. N a sjednici gradskog zastupstva potvrđen je kupoprodajni ugovor, u kojem se govori o prodaji »apoteke, hiše i vse lastovitosti«, apotekaru J. M a tek o v ić u . Poslije M atekovića bio je vlasnik ljekarne F ra n jo N a g y . N ije mi poznato kada je on preuzeo apoteku. Iz god. 1841. sačuvan je jedan račun, iz kojega se vidi, da je on vlasnik apoteke, koja tada nosi naziv »Zum Goldenen Engel«. Ne znam, da li se ona već od svog osnutka tako zvala ili ju je tek N a g y tako nazvao.

God. 1856. spominje se na jednom računu kao vlasnik apoteke E m il W iesner. Dne 19. XI. 18 59. dobio je realno pravo na apoteku. Prije se, naime, razlikovalo realno i personalno pravo na apoteku. Realno pravo znači da apoteku može nasli­jediti neki član ljekarnikove obitelji i da ljekarnik može svoju koncesiju drugome prodati ili ustupiti. Kod personalne koncesije bilo je pravo držanja apoteke vezano samo uz jednu osobu.

D ana 17. V. 1875. dočekao je u Samoboru ljekarnik F. Schw arz članove Hrv. planinarskog društva. O ko god. 18 80. bio je vlasnik apoteke Jo sip H erd ibo rsk i. Poslije njega bili su vlasnici V orm astin i, a oko god. 1891. M a rk o Cesar. Kasnije preuzima apoteku M irk o K le šč ić st. O na se tada naziva »K zlatnom angjelu«. K le šč ić je bio poznat u ljekarničkim krugovim a i vršio je razne funkcije u društvu ljekarnika. O d njega je preuzeo apoteku njegov sin M irk o K le šč ić ml.

ZAKLJUČAK

Iz navedenih podataka, koji su djelomično vrlo nepotpuni, vidimo, da Samo­bor ima bogatu zdravstvenu tradiciju. Zdravstveni radnici bili su u početku fra­njevci, ali ubrzo nailazim o i na svjetovne liječnike i ljekarnike. U početku su to bili barbiri i kirurzi, a kasnije i liječnici sa svršenim medicinskim fakultetom . Samobor je prednjačio osnivanjem rudarske Bratinske blagajne, prvog oblika našeg socijalnog osiguranja. T a zdravstvena tradicija Samobora nastavlja se i danas preko Doma narodnog zdravlja, koji je po svom radu i organizaciji među prvim a u Hrvatskoj.

*

Kod izrade ove radnje služio sam se dokumentima, koji se nalaze pohranjeni kod I. Sudnika u Samoboru, te mu zahvaljujem, što mi ih je dao na proučavanje.

1 7 7

L I T E R A T U R A

1. Lan g, M .: Zbornik za narodni život i običaje južnih Slavena, knj. XIX., sv. 2., str. 270., Zagreb 1914. — 2. Samoborski list, 16. X. 1910. — 3. Georgijević A .: Narodno zdravlje, 1955, br. 7—8, str. 237. — 4. Lang, M..: Op. cit., str. 229. — 5. Protocollum seu notatio memorabilium, str. 25, Samobor 1751 (rukopis). — 6. Laszovski, E.: Povijest rudarstva u Hrvatskoj, I., str. 147. —7. Samoborski list, 20. I. 1904. — 8. Lang, M.: Op. cit., str. 206. — 9. Hire, D.: Vjesnik ljekar­nika, 1/1919, br. 3, str. 72. — 10. Noršić, V.: Samoborski grad, str. 90. — 11. Noršić, V.: Op. cit., str. 94. —12.Barlé, ].: Ranarnici i ljekarnici iz franjevačkog reda, str. 15, Zagreb 1907. —13. Noršić, V.: Franjevački samostan u Samoboru, str. 11. — 14. P rotocollum str. 11. —15. Grmek, M, D.: Inauguralne disertacije hrv., srp. i slov. liječnika, str. 149, Zagreb 1951. — 16. Grmek, M. D.: Op. cit., str. 154.

PASTA ZA ZUBEU STAROJ PO CIJELOM SVIJETU POZNATOJ DOBROJ KVALITETI

OPET NA TRŽIŠTU ! D O B I V A SE U S V I M P R O D A V A O N I C A M A

178

Izvještaji, o kongresima

TREĆI INTERNACIONALNI KURS IZ STRATIGRAFIJE

Početkom oktobra 1955. održan je u Genovi III. internacionalni kurs iz stratigrafije, pod’ ravnanjem prof. Vallebone. Prvi takav kurs održan je 1950. i na njemu su učestvovali predstavnici 11 nacija. II. kurs je održan 1952. uz učešće liječnika iz 14 nacija, a na ovom trećem kursu prisustvovali su već predstavnici 23 nacije. Kurs je bio organiziran u suradnji s upravom civilnih bolnica u Genovi, kaja je željela da tako proslavi 25-godišnjicu otkako je prof. Vallebona dao prvu obavijest o stratigrafskoj metodi na sastanku liječnika Genovskih bolnica. Postavljena je tom. prilikom spomen-ploča u velikoj dvorani biblioteke bolnice San M artino. Ta bolnica zaprema veliki kompleks na jednom od mnogobrojnih obronaka ligurskih Apenina. To je stari tip bolnice s paviljonima, a iznad nje na jednom brežuljku dominira dvorac Simona Boccanegre, koji pred­stavlja vjernu rekonstrukciju ranije utvrde prvog dužda Genove, koji je zbog svojih demokratskih i socijalnih stremljenja bio otrovan od ondašnjeg plemstva.

U velikoj dvorani ovog dvorca održana su predavanja, i to na talijanskom, francuskom, engleskom i njemačkom jeziku. Svaki učesnik imao je na raspolaganju slušalicu, pomoću koje je mogao slušati prijevod svakog predavanja na naprijed spomenutim jezicima. Bilo je prisutno ukupno 237 učesnika, od toga 68 stranaca. Održana su ukupno 52 predavanja, a od toga su stranci održali 28. Projicirana su tri filma, a osim toga je za čitavog tra jan ja kursa bila u prostorijama Radio­loškog institu ta održavana tehnička izložba, na kojoj su zastupnici 14 tvornica prikazali najnovija tehnička dostignuća u konstrukciji stratigrafskih aparata i akcesornih pomagala.

U kliničkom dijelu programa prvi je govorio prof. Torelli iz M ilana o stratigrafiji inicijalnih forma plućne tuberkuloze. Prema Daddiju postprim am a tbc počinje samo sa dva žarišna tipa, i to nodularnim ili milijarnim. U praksi rijetko dobivamo čiste tipove, jer kad pacijent dolazi na pregled, već su nastale promjene, ili u evolutivnom ili u regresivnom smislu, tako da nalazimo^ ili tip osvjetljenja (ulceracije i kaverne) ili tip zasjenjenja (konglomerati i pruge). U svojoj kazu­istici od 1000 slučajeva početne postprimarne tbc od prije 3 mj., predavač je po fibroznim ele­m entima mogao prosuditi, da je kod 50®/o' slučajeva bolest tra ja la preko tri mjeseca. Kod žena je bilo za polovicu m anje forma starijih od tri mjeseca. Anatomski je bilo 65a/o nodularnih, a 2 5'% m ilijarnih forma, dok se ostale nisu mogle klasificirati. Upotrebom aksijalne transverzalne stratigrafije moguća je točnija lokalizacija procesa, što je osobito važno kod kirurških zahvatà.

Mnogi su predavači govorili o stratigrafskom ispitivanju krvnih žila malog optoka u plu­ćima.

Među najzapaženijim a bilo je izlaganje doc. Zseböka iz Budimpešte, koji je upoređivao s tra - tigrame pluća s vlastitim izvanrednim korozionim preparatim a bronhijalnog i vaskularnog sistema na fetusu i odraslima, pa je time egzaktno prikazao anatom sku arhitekturu pluća. Njegovi se eksperimenti podudaraju s publikacijam a Melnikova, Herrenheisera i Kubata.

Dr. Homikievitsch iz Giessena govorio je o rezultatim a ispitivanja krvnih žila pluća slo- ievnim snimanjem. Kod norm alnih pluća je raspored krvnih žila harmoničan. O va harm onija se poremećuje, kad se javi neki patološki proces. Analitički studij promjena krvnih žila dozvoljava analizu najfinijih ogranaka. A utor je iznio razne endogene i egzogene faktore, koji utječu na- stvaranje raznih morfoloških slika krvnih žila.

Prof. Saldanha iz Lisabona (suradnik E. Moniza pri cerebralnim angiografijama) govorio je o stratigrafskom proučavanju malog optoka. Spojivši stratigrafiju i angiopneumografiju vršio je svoja ispitivanja na venama i arterijam a malog optoka. Daje prednost stratigrafiji, jer su izbje-

179-

gnute promjene krvnih žila, koje mogu nastati kod angiografskog uštrcavanja kontrasta, a osim toga je tehnički jednostavnija i za pacijenta ugodnija. D a bi jasnije prikazao određeno vaskularno područje pluća, on koristi tzv. lepezastu planigrafiju, koja se sastoji u tom, da se slojevna snimka postavlja koso u lateralnom smjeru prema sagitalnoj ravnini i kraniokaudalnom smjeru prema frontalnoj ravnini. N a taj način dobiva na istoj slojevnoj snimci hilus i eventualnu leziju parenhima, koja se nalazi u toj projekciji. S radiološkog stanovišta važno je poznavati značenje povećanja ili smanjenja volumena arterija. N a mjerenjima, koja je autor radio pomoću kateterizacije srca i krvnih žila, konstatirao je, da ne postoji zavisnost između ka­libra krvne žile i pritiska u njoj. Smanjeni dovod krvi izražava se smanjenjem kalibra krvne žile. Pritom krvna žila može, ali ne mora, m ijenjati svoj uobičajeni tok. Ne m ijenja ga kod kongenitalnih anomalija srca. Tako se na pr. kod pulmonalne stenoze na zdravoj strani jav lja proširenje mreže krvnih žila, dok je na bolesnoj strani crtež krvnih žila normalan, samo im je lumen sužen. Ako smanjenom m inutnom volumenu odgovara redukcija kalibra arterija, to ipak ne znači, da povećanje m inutnog volumena izaziva proširenje kalibra. Širina žila je ovisna samo o pulm onalnoj. regulaciji ventilacije i ekvilibriju pritiska između desne klijetke i lijeve pret- klijetke. Tako kod hipertireoze, gdje postoji povećana cirkulacija u plućima, nema proširenja krv­nih žila, jer je ventilacija pluća dovoljna. Kod gravidnih žena, gdje postojj pojačana cirkulacija, a smanjena ventilacija u bazalnim partijam a, imamo proširenje arterija u donjim režnjevima pluća. Na osnovu svojih opažanja Saldahna zaključuje, da u patbloškim slučajevima postoji proširenje kalibra arterija, kad je povećan minutni volumen desnog srca i kad postoji povećan otpor u kapi- laram a ili plućnim venama u visini lijevog srca. Proširenje zbog prekomjernog dovoda imamo kod arteriovenoznih komunikacija, perifernih ili centralnih. Kod m itralne stenoze arterije su proširene, a vene mogu biti i proširene i sužene, jer njihov kalibar nije ovisan o stepenu stenoze. Perivasku- lam a infiltracija krvnih žila kod plućnog edema daje zgusnute sjene krvnih žila, čije su konture nejasne. In tenzitet sjena krvnih žila zavisi od venoznog regulacionog mehanizma i u tijesnoj je vezi s izmjenom kisika, pa ta činjenica omogućuje, da se davanjem kisika znatno reduciraju sjene proširenih krvnih žila. To ima praktičnu vrijednost kod diferenciranja žarišnih sjena u slučajevima zastojnih promjena i pneumoničkih žarišta. Predavač je opazio, da postoji u neku ruku funkci­onalna neovisnost pojedinih zona u plućima, koju je dokumentirao selektivnom ventilacijom. Po­kazao je, da se promjenom položaja pacijenta može modificirati cirkulacija u pojedinim područji­m a pluća.

Prof. Bonominl iz Padove govorio je o pneum ostratigrafiji krvnih žila. U svom izlaganju iznio je najveći dio raznih tehnika, koje se upotrebljavaju za uštrcavanje plinova, zraka ili kisika u okolinu krvnih žila.

O pneum ostratigrafiji medijastinuma govorio je prof. Condorelli iz Rima. Opisao je tehniku insuflacije prednjeg i stražnjeg m edijastinuma. Prednji se puni kroz iglu, ubodenu tik ispod ster­numa, dok se stražnji m edijastinum puni iglom, koja je zabodena kroz traheju do prednje stijenke jednjaka. Zrak, uštrcan u stražnji medijastinum, puni i područje obih hilusa. Prikazana kazuistika uvjerljivo svjedoči o vrijednosti pneum ostratigrafije medijastinuma kod kongenitalnih vicija, ađhe- z ivnih procesa, tum ora i dr. Interesantna ispitivanja na lešinama vršio je dr. Stieve iz M ünchens. O n je kombinirao angiografiju sa stratigrafijom , pa je ispitivao, koje projekcije daju najbolju snim ku za prosuđivanje rtg. anatom ije srca i velikih krvnih, žila. Uporedivši rezultate dobivene na lešini sa stratigram im a na živom čovjeku, smatra, da je za dobivanje optimalne snimke po­trebna u drugom kosom promjeru rotacija od 45° od sagitalne ravnine. Naročito podvlači vrijednost aksijalne transverzalne stratigrafije, s kojom se može dobiti mnogo više detalja nego frontalnom i sagitalnom snimkom. Dopunom sagitalnih, frontalnih i aksijalnih snim aka može se postići više nego kontrastnim sredstvom.

O stratigrafskom studiju operativnog toraksa govorio je prof. Gebauer iz Frankfurta na M ajni. N a njegovim aksijalnim snimkama nakon torakoplastike izvrsno se mogao prosuditi efekt ■operativnog zahvata.

Prof. Primann Dahl iz Oslo-a uporedio je stratigrafiju, bronhografiju i angiografiju u prou­čavanju karcinoma bronha. Dr. Porcher iz Pariza govorio je o parietografiji želuca. On je iznio, kako je vrlo teška analiza kranijalne polovine želuca i kako se može kombiniranom metodom pneumoperitoneuma, pneumogastera (t. j. punjenja želuca šumećim praškom) i slojevnog snimanja

1 8 0

m razmaku od 2 cm, prikazati stijenka želuca i infiltrativne promjene na njoj, koje se često stan­dardn im pregledima ne mogu otkriti. Pritom može sjena povećane slezene imprimirati stijenku forniksa i im itirati infiltraciju. Ovu je metodu prvi primijenio 1933. Makato Saito, a Porcher

j e upotrebljava od 1949. i do danas ima kazuistiku od 144 slučaja. Dobio se dojam da parieto- grafija daje mnogo bolji i egzaktniji uvid u širinu infiltriranog područja stijenke želuca nego dosadanji standardni pregledi. O primjeni te metode kod proučavanja želučanih ulkusa govorio je dr. Piazza iz Genove.

O prikazu pankreasa na rentgenskoj snimci putem kombinirane metode insuflacije zraka i .slojevnog snimanja, pneum opankreatostratigrafiji, govorili su dr. Macarini i dr. Oliva iz Genove. T ehnika se sastoji u retroperitonealnoj i gastričnoj insuflaciji zraka te slojevnom snimanju u profilnoj i aksijalnoj transverzalnoj projekciji. Predavači su prikazali anatomski polimorfizam pankreasa. On na profilnim snimkama ima oblik trokuta, a ponekad trapezoida ili elipse, dok na aksijalnim snimkama ima izgled lule, jezika psa ili čahure svilene bube. Ocjenjivanje upalnih prom jena oslanja se na povećanje volumena pankreasa ili pojedinih njegovih dijelova. Kod toga treba-naročito paziti na opću konstituciju pacijenta i razm jer povećanja. Naročitu vrijednost ima pneum opankreatostratigrafija kod određivanja sjedišta tumoroznih procesa i razlike između cističkih i m alignih tumora. Kod ciste je volumen pankreasa veći, m anjkaju adhezije posteriornih dijelova želuca i tumora. Kod malignih procesa konture su naravne, pankreas je skvrčen i smanjen. Ovom metodom se prikazuju i otečene limfne žlijezde, u kojim a su m etastaze karcinoma želuca, što služi pri ocjeni operabilnosti.

O stratigrafiji uropoetskog aparata govorili su prof. Turano iz Torina, Lenzi iz Modene i Cocchi iz Ziiricha. Slojevno snimanje bubrega nakon i. v. pijelografije daje svakako bolje moguć-

mosti prikaza kanalnog sistema, nego obična i. v. pijelografija, jer je izbjegnuto prikazivanje zraka i ostatnih fekalija u kolonu, koje ometa m orfološku analizu.

O pneumoginekostratigrafiji govorio je dr. O liva iz Genove. O va m etoda je korisna za pri­kazivanje tum ora adneksa upalnog i cističkog karaktera, dok histerosalpinografija ostaje svakako i dalje m etoda izbora kod ispitivanja prohođnosti tuba i anomalija genitalnih organa.

U stratigrafiji koštanog sistema obradio je prof. Prussi iz M ilana područje kralješnice. Tehnički dobro izvedeni stratigram i kralješnice otkrivaju i tri do četiri puta manje lezije kosti od onih, koje su vidljive na standardnoj snimci. To se osobito odnosi na okcipitocervikalnu regiju, gdje je kod kongenitalnih deformacija slojevno snimanje m etoda izbora. Slojevne snimke otkrivaju malene, na običnoj snimci nevidljive fisure, a — što je naročito važno — daju i jasan uvid u proces regeneracije kosti. Kod tbc procesa može se slojevnim snimkama utvrditi postojanje sekve- sta ra ili novih žarišta u već formiranim ankilozirajućim blokovima kralješaka.

O tehnici slojevnog snim anja lubanje govorio je prof. Mascherpa iz M ilana. O n upotrebljava povećanje 2:1, ali smatra, da pod današnjim uvjetim a ni ovoliko povećanje nije dovoljno zâ analizu ■onih patoloških procesa, koji su na standardnoj snimci na granici vidljivosti. Pretpostavlja, da će se upotrebom cijevi s fokusom od 0,03 mm moći dobiti povećanje za 11 puta, što će znatno ■olakšati čitanje slojevnih snimaka.

Velik dio seminara obuhvatio je tehnički dio. O stvaranju slojevne snimke govorio je dr. Duhamel iz Bordeauxa. On je potanko opisao tehniku snim anja i razne aparate. Smatra, da su najbolje slojevne snimke one, koje se dobivaju pod vrlo velikim uglom rotacije, i to cirkulatom im kretnjam a, jer se pokazalo, da su griješke sumacije sjena pod tim uvjetima najm anje. Preporuča upotrebu velikih i čvrstih aparata, jer sm atra, da je za dobru slojevnu snimku od presudnog zna­čenja stabilnost stola i cijevi.

Prof. Vieren iz Diisseldorfa, te Marchand, Porot i Ribière iz Pariza, govorili su o fiksnom i senzibilnom sloju kod slojevnog snimanja. A utori su iznijeli iscrpne geometrijske izvode i m ate­m atske formule, na osnovu kojih sm atraju, da je potrebno, da film na kojem se snima slojevna snimka ima cilindričan ili sferičan oblik. Ukrivljenje, bilo u cilindričnom ili sferičnom filmu, nije veće od 5 do 6 cm. Ukrivljuje se sam film ili se služi u tu svrhu posebno konstruiranim Odelkazaslonom. N a taj se način postiže, da sve točke jednog sloja budu jednako oštre, a da se susjednislojevi sasvim brišu. Kod filmova s ravnom plohom, koji se sada upotrebljavaju, susjedni slojevi,pogotovo ako sadrže tvrde sjene, projiciraju se u sloj, koji se snima i sm anjuju oštrinu slike. Oaksijalnoj transverzalnoj stratigrafiji govorio je prof. Takahaschi Saito iz Tokija. A ksijalna stra ti-

1 8 1

grafija se u Japanu razvila direktno iz rotatom e rađiografije, a ne iz stratigrafije. Rotatorna rađ io- grafija je metoda, kod koje se cijev i film okreću oko pacijenta u suprotnom smjeru jedno odi drugoga, tako da tvore kut od 190 stupnjeva u vremenu ekspozicije. God. 1949. su Japanci, po- uzoru na Valleboninu aksijalnu stratigrafiju, modificirali u tom smislu svoje aparate. Jasnoća- snimke ovisi o kutu nagiba. A utor smatra, da je nagib od 15 stupnjeva najprikladniji za oštru, snimku, jer uklanja superpoziciju susjednih sjena. Minimalne su varijacije oštrine snimke kod k u - teva inklinacije između 15 i 30 stupnjeva.

O multiploj simultanoj stratigrafiji govorio je prof. Gajevski iz Erlangena. Princip sim ultane multiple stratigrafije sastoji se u tome, da se samim jednim snimanjem može najednom snimiti više slojeva (4 do 11'). To se postiže tako, da se u posebno konstruiranu kazetu umetne odgovarajući! broj filmova s folijama različite osjetljivosti. Ovi filmovi se rasporede u traženom razmaku. Prema tome na osnovu različite osjetljivosti folija i razm aka između pojedinih filmova, sa sam om jednom ekspozicijom dobijemo tražene slojeve. Znatne su prednosti ove metode, jer se postiže ušteda vremena, manje zračenje pacijenta i liječnika, a ujedno je ispunjen važan preduvjet, da su sve snimke napravljene pod istim uvjetima disanja i položaja. Za ovakve slojevne snimke po­trebna je upotreba tvrdih zraka između 80 do 120 kv. Predavač je još prikazao akcesorni aparat, koji se priključuje na Siemensov univerzalni planigraf, a koji omogućuje simultano snimanje i za aksijalne slojeve.

Dr. Baklund iz Stockholma (autor najnovije knjige o tehnici simultane telefilmplanigrafije) prikazao je kazetu vlastite konstrukcije za istovremeno pravljenje 11 snimaka u razmaku od 2 mm. On upotrebljava simultanu stratigrafiju kao rutinsku pretragu kod svih plućnih oboljenja.

Prof. Teschendorf iz Kölna govorio je o kom biniranoj metodi stratigrafije i slojevnog sni­manja. Prikazao je veliki broj snimaka, koje smo prom atrali posebnim, u tu svrhu konstruiranim , naočalima. Ova m etoda je napose efikasna za određivanje precizne lokalizacije stranih tijela.

O reljefnoj stratigrafiji govorio je prof. Vallebona. Ta metoda, koja se još nalazi u fazt ispitivanja, ima zadaću, da plastično rekonstruira organe, slikane običnim i slojevnim načinom. M etoda je slična simultanoj stratigrafiji, samo se radi s mnogo mekšim, manje eksponiranim- snimkama, tako da saturacija svih snimaka zajedno odgovara normalnoj saturaciji jedne obične snimke. Ne upotrebljava se ni folija. Prema tome pravi se simultano više m ekanih snimaka (obično- 10), odjednom, bez upotrebe folije. Ovako dobivene snimke svrstavaju se u specijalno građeni okvir jedna za drugom, te ih se skupno prom atra. N a taj način dobije se trodimenzionalna slika- i prema tome reljefni stratigram . M etoda predstavlja daljnji prilog usavršavanju tehničkih m etoda stratigrafije.

Posljednji je govorio Watson, tehnički direktor tvornice Uford iz Londona, o svojim ekspe­rimentima za konstrukciju aparata za stratiskopiju (slojevnu dijaskopiju). Na konstrukciju takvog- aparata moglo se pomisliti tek otkako je došlo u upotrebu elektronsko sjenilo. Stratiskopija se- sastoji u tom, da zrake prolaze kroz objekt, koji se ispituje, i padaju n a platinsko ro tira juće zrcalo, od kojega se reflektiraju na elektronsko sjenilo, koje je tako postavljeno, da se iz svake- pozicije dobije identična slika.

U završnoj riječi prof. Yallebona rezimirao je rezultate kursa. Opsežni teoretski radovi- i vrlo široka praktična prim jena iznesenih m etoda stratigrafije pripremili, su teren, da se počne izdavati internacionalna revija, od koje smo dobili ogledni primjerak. Revija se štampa na p e t jezika (talijanski, španjolski, njemački, francuski i engleski) pod uredništvom prof. Yallebone, Isto tako je osnovana u Genovi i internacionalna biblioteka, koja ima zadaću da sakupi i pohrani- sve publikacije iz područja stratigrafije.

O rganizacija kursa bila je veoma dobra. Učešće na ovom seminaru bilo je i za nas veoma korisno. Prikazane nove metode pretrage iz oblasti stratigrafije vrlo su pristupačne praktičnoj, primjeni i uvelike povećavaju dijagnostičke mogućnosti. Naravno, u većini slučajeva potrebna j e i odgovarajuća m oderna aparatura, ali jedan dio ovih pretraga moguć je i u našim sadašnjim, više nego skromnim uvjetima.

M . Ž e p ić , N. P a ra ć i D . K a tu n a rić

1 8 2

Prikazi knjiga

P. N e š i ć ii A. M a r k o v i ć : 'O čn e bolesti. Srpska Akadem ija N auka, Beograd, 1954. II. izdanje. 362 str., 284 slike.

Ovaj udžbenik očnih bolesti ima 23 po ­glavlja. Autori najprije opisuju osjet vida kod nižih životinja, a onda prelaze na poglavlje kli­ničke oftalmologije s kratkim opisom pregleda oka. O pširnija su poglavlja, koja govore o bo­lestim a vjeđa, suznog aparata, spojnice, rožnice, ziilnice, staklovine, bjeločnice, leće, mrežnice, vid­nog živca i očne duplje, kao i poglavlja o raz­v itk u oka, funkcionalnim poremećenjima vida i poremećenjima pokretljivosti oka, o refrak­c iji i akomodaciji oka, o stranim tijelim a u oku, o simulaciji i o ocjeni radne sposobnosti u oftalmologiji. Konačno je dodana m ateria me­d ica ophthalmologica.

Udžbenik je pisan pregledno, didaktički ja ­sno, u obimu oftalmološkog znanja potrebnog za praktičnog liječnika, pa će poslužiti kao do­bar priručnik studentim a i praktičnim liječni­cim a, da se snađu u oftalmološkoj problematici.

Z. Pavišić

M ed ic in sk a b ib lio g ra fija F N R J Ju g o ­s la v ije 1944— 1953. Izd. Komisija za me- <dicinsko-naučna istraživanja (KOMNIS). M edicinska knjiga, Beograd—Zagreb, 1955. XII + 357 str.

Velika aktivnost, koja se kod nas u po­sljednje vrijeme ispoljuje u pogledu izdavanja "bibliografskih djela, od vanrednog je značenja za usavršenje naučnog rada u našoj sredini. Za nas liječnike osobito je važno, da u po- -sljednje vrijeme izlaze i specijalne medicinske bibliografije, kakovih ima odavna u drugih naroda, a koje su nam donedavna gotovo sa_ svim nedostajale. Nakon I. sveska Grmekove »Hrvatske medicinske bibliografije« izašao je sada i I. svezak »Medicinske bibliografije T.NRJ«, koji obuhvaća rasprave i članke u n a ­šim medicinskim periodičkim publikacijama u

vremenu od 1944. do 1953. Ta bibliografija obuhvaća 5926 radova, a sadrži dva veoma opsežna registra (registar autora, str. 213—326) i predmetni registar (str. 237—3 57), uz predgo­vor dra. V. K. Ristića i spisak kratica za nazive časopisa.

Ideja, da se izda takovo djelo, niknula je već prije 6 godina (isp. Lij. Vjes. 70/1950, 133— —134), ali tada nije došlo do ostvarenja te za­misli zbog velikih poteškoća, s kojima je po­vezano izdavanje takova djela. U toliko više treba pohvaliti sadašnju realizaciju toga plana, koja je nesumnjivo rezultat dugotrajnog i muč­nog rada, o kojemu onaj, koji se služi biblio­grafijom, obično nema prave predodžbe.

Razumljivo je, da je ovaj naš prvi pokušaj bibliografske registracije članaka iz naših ča­sopisa i zbornika s područja medicine i gra­ničnih područja u mnogočemu m anjkav i da će trebati u idućim svescima izbjeći neke nedo­statke, kojih ima u I. svesku. Dobronamjerno ukazivanje na te nedostatke ima jedini cilj,- da se u idućim svescima postigne m aksimalna egzaktnost, koja je u priručnicima te vrste n e ­ophodno potrebna.

Glavni je nedostatak djela njegova nepot­punost. Prije svega nijesu uzeti u obzir svi naši časopisi: od 4 naša naučna veterinarska časopisa obrađena su samo »Acta veterinaria«, izostavljen je »Medicinar«, u čijim pojedinim brojevima ima veoma vrijednih priloga iz pera nastavnika Medicinskog fakulteta u Zagrebu, i konačno je trebalo, analogno »Arhivu bio­loških nauka«, uzeti u obzir i publikacije iz »Glasnika biološke sekcije Hrvatskog priro- slovnog društva«.

Ali nijesu navedeni ni svi radovi iz onih ča­sopisa, koje su suradnici bibliografije pregle­dali. Ne nalazim, na pr., među navedenim ra ­dovima 4 svoja rada iz god. 1948—1950, ma da su ti radovi potpisani i naučno dokumen­tirani, a isto tako je izostavljen Gnnekov vrijedni rad »Lik šibenskog liječnika M arka iz XV.- stoljeća« (Lij. Vjes. 71/1949, 352—354)

183

i Primožićev važni rad »Medicinske inkunabule u m etropolitanskoj biblioteci u Zagrebu« (ibid,. 72/1950, 122—123). Isto tako nijesu navedeni neki radovi iz drugih područja, koja se inače tretiraju manje m aćuhinski od povijesti me­dicine.

Nezgodno je, što su u bibliografiji prihva­ćene neke kratice za nazive časopica, koje ne odgovaraju uvriježenim i oficijelno prihvaćenim kraticam a (L. V. mjesto Lij. Vjes., M. M. P. mjesto Mak. med. preg., TBC mjesto Tuberk. i t. d.), no vjerujemo, da je to učinjeno zbog uštede prostora. Isto tako bi bilo poželjno, da je i u ovoj bibliografiji proveden opće pri­hvaćeni način citiranja časopisnih članaka, to jest da se navede najprije godište, zatim godi­na, te konačno prva i posljednja strana član­ka, — dakle: Lij. Vjes. 71/1949, 410—412, a ne L. V. 11—12, 410 (1949).

Često je poremećen alfabetski red (u tekstu i u registrima). Tako su na str. 177 stavljeni na kriva m jesta brojevi 4919 i 4929, a na str. 228 stavljeno je ime Pertot ispred imena Peršić, zbog čega će ga b iti teško ili čak nemoguće pronaći. Osim toga je autorovo ime Vojteh Pertot na tom mjestu i pod br. 2287 štampano PERTOT-VOJTEH, kao da se radi o dva pre­zimena. Jedan te isti autor (Mirko Dražen Grmek) naziva se na str. 97 DRAŽEN-GRM EK M „ a na str. 98 i u registru autora GRMEK- D R A ŽE N M. A utor M. Cvitanović naziva se pod br. 5437 Cvetanović, a u registru autora upućuje na radnju br. 5435, napisanu zajedno s M. Goldnerom, samo ime Goldner-Cvitano- vić, kao da se radi o dvostrukom prezimenu jednog autora.

Prilično je velik broj krupnijih štamparskih pogrešaka: pod br. 3241 nalazimo prezime Bi- čažević mjesto Blažević, pod br. 492 (i u re­gistru autora) Crnickskank mjesto Cruickshank, pod br. 2972-2976 stalno Kosiček mjesto Ko- šiček i t. d. N ajfatalnija se štamparska po­greška potkrala na str. 171 pod br. 4758, gdje je navedeno, da je Kovačev rad izašao u Li­ječničkom Vjesniku, dok je stvarno štampan u Zdravstvenom Vestniku. T a se štamparska gri- ješka mogla izbjeći, da je upotrebljena isprav­na kratica Lij. Vjes., a ne L. V. D a li će itko moći pronaći taj rad, ako ga kojim slučajem bude-potražio?!

Od ostalih nedostataka treba navesti niz sit­nijih inkongruencija između teksta i registra autora, pa i smještaj nekih radova u rubri­kama, gdje im nije mjesto. Tako na pr. rad »Evolucija pojma zdravlje«, što -ga je napisao

najistaknujiti historičar medicine naših dana, Henry E. Sigerist, spada svakako u rubriku* »Istorija medicine«, a ne u rubriku »Biologija« (ili u najm anju ruku u obje rubrike).

Sve te griješke i nedostaci znatno oteščaju. orijentaciju u knjizi, a u mnogo slučajeva do­vode do krivih zaključaka ili nameću potrebu, izvršenja kontrole, što je povezano s nepo­trebnim gubitkom vremena.

Ali uza sve to ispunit će »Medicinska biblio­grafija FNRJ« osjetljivu prazninu u našoj struč­noj književnosti, te će dobro doći svim n a­šim medicinskim naučnim radnicima, služeći im: kao putokaz za pronalaženje takvih radova, koji bi ponekad ostali nezapaženi, i olakšava­jući im mučni posao pribavljanja dokum enta­cionog m aterijala iz naše medicinske publici­stike, koja postaje iz dana u dan sve obilnija.

L. Glesinger

F. Mi n a r i k : O lim je . H istorijska- ap oteka u s lic i i r iječ i. — M aribor. Izd., M ariborska podružnica Farm aćevtskog društva Slovenije, 1955. 8°, 52 str. i 22' table sa slikama.

U vrlo ukusno opremljenoj knjižici p rika­zao je zaslužni slovenski historičar farmacije- Franc M inarik pitoreskne ostatke sam ostan­ske apoteke u renesansnom gradu Olimju kraj Celja. Ukratko su navedne zasluge pavlinskog- reda za njegu bolesnika i poznavanje lijeko­va, a zatim su opisane freske, koje su se do- danas sačuvale u prostorijam a nekadašnje pa­vlinske apoteke u Olimju. Te freske potječu: iz XVIII. stoljeća, a naslikali su ih najvjero­jatn ije učenici hrvatskog slikara Rangera. Na- stropu nekadašnje apoteke naslikano je stva­ranje lijekova, a na zidovima su zanim ljivi biblijski m otivi u vezi s mandragorom, b ršlja - nom, vinovom lozom, jabukom, cedrom i izo - pom. S lijeve i desne strane ulaznih vratiju n a ­slikani su Kuzma i Damjan, zaštitnici liječni­ka i apotekara, dok zidove prozorskih udubina- ukrasuju portreti Eskulapa, H ipokrata, Dio- skurida, Galena, Avicene i Paracelza.

Vjernu predodžbu starog grada O lim ja i n je­govih fresaka pružaju 22 reprodukcije na pa ­piru za um jetnički tisak (uglavnom fotogra­fije Vlade Cizelja). Uz izvorni slovenski tekst, knjiga sadržava i paralelni hrvatski, njem ački i engleski prijevod.

U inozemtsvu se često izdaju slične knjige,, no takvo je izdanje novost u našoj historijsko- medicinskoj odnosno historijsko-farm aceutskoj

184

literaturi, pa treba čestitati autoru i dati p ri. znanje izdavaču i tvornici »Lek«, koja je o t­kupom dijela naklade omogućila štampanje.

D. Grmek

R. C r u c h e t : Les règles de là p en ­sée en m édecine. — M asson et Cie, P a­ris 1955. 8°, 94 str. Cijena 600 fr.

Ta knjiga lijepo pokazuje modernu pobunu protiv patološko-anatom skih i eksperimentalno- fizioloških koncepcija XIX. stoljeća i suvre­meno nastojanje da se vrati na postavke hipo- kratske medicine. A utor prikazuje principe De- scartesove znanstvene metodologije, na koju su odlučno utjecala baš medicinska iskustva, na­pose Harveyevo otkriće krvnog optoka. Sma­tra, j i a mehanistički i simplicistički stav De- scartesa ne može pružiti dovoljnu metodološku osnovu za upoznavanje kompleksnih zakona biologije i medicine. Kodifikacija eksperimen­talne metodike započinje Lavoisierom i Claude Bernardom. Eksperimentalna je metodika, kako ju je formulirao Claude Bernard, omogućila uspješno proučavanje i upoznavanje normalne i patološke fiziologije. Međutim, autor nakon zanimljive analize dolazi do zaključka, da te metode istraživanja — kao i Morgagnijeva ana­tomska metoda — ne mogu zadovoljiti potrebe kliničke, praktičke medicine.

U završnom poglavlju autor s mnogo eru­dicije iznosi svoje vlastite poglede na zakone znanstvenog m išljenja u medicini. Najvažnije su njegove postavke, da bolest treba defini­rati po kliničkim simptomima, a ne po uzro- rocima i anatomskim promjenama, da je prava specifičnost bolesti u njihovoj simptomatologiji i da je-um ijeće kliničke opservacije osnov di­jagnostike i terapije.

Cruchet, dakle, proklam ira zapravo stare me­todološke principe, koji su vodili Hipokrata, Sydenhama i Baglivija. Knjiga je simptoma- tična za neohipokratski stav mnogih današnjih liječnika. D. Grmek

P. G a s t i n e l , P. F a s o q u e l l e , P. B a r b i e r : E lém ents d ’ im m u n o lo ­gie gén érale. M asson et Cie, Paris 19-5 5, 336 str. C ijena 2 .000 fr.

Gradivo, koje su autori iznijeli u ovoj knji­zi »Osnovi opće imunologije«, može se naći u svakoj drugoj knjizi istog ili sličnog naslova. Ono, što je razlikuje od ostalih, jest način pri-

laženja predmetu, način izlaganja i cjelovi­tost predmeta, a bez prelaženja naslovom o d . ređenog okvira.

Knjiga o kojoj je riječ, predstavlja zaista osnove opće imunologije. Raspored gradiva na originalan način omogućuje postepeno i lo ­gično prilaženje tom predmetu, da bi đaljnjom- analizom predmet postao sve potpuniji i ko­načno cjelovit.

Tako autori upoznaju čitaoca ponajprije s krvnom tekućinom. Opći prikaz plazmatskih proteina sm atraju neophodno potrebnim, da b i se mogle razumjeti hum oralne promjene zapa­žene u toku infekcije. S druge strane smatraju, da će poznavanje ovog djela donijeti koristi kod studiranja fizikalno-kemijskih uvjeta re­akcije antigen-antitijelo. Ovo je samo jedan primjer, koji pokazuje, kako autori ubacuju osnove opće imunologije već u prvo poglavlje, da ih kasnije dalje proširuju i osvjetljuju, te se upravo zato sva poglavlja odlikuju svojom povezanošću, a knjiga cjelovitošću.

Kao drugi primjer može se navesti, da autori opisujući krvnu tekućinu upoznävaju čitaoca s komplementom, jer je to norm alan sastavni dio plazme i jer igra važnu ulogu kod veze anti­gena s litičkim antitijelim a. Već u tom po­glavlju čitalac se upoznaje s dosadašnjim sa­znanjim a o komplementu, kao na pr. o tra ­ganju za njegovim podrijetlom, o njegovoj ke­mijskoj konstituciji i fiziološkoj ulozi. Upo­znaje se također s reakcijom vezanja kom - plementa, mehanizmom hemolize i si.

Nadalje, autori sm atraju potrebnim, da po­najprije tretiraju razne grupe antigena para­lelno s odgovarajućim antitijelim a. Na taj se način čitalac upoznaje sa svim m anifestaci­jam a njihovih reakcija, kao aglutinacijom, bak- teriolizom, precipitacijom, flokulacijom i dr. Zatim se upoznaje s osnovima raznih dijagnor stičkih metoda, bilo da se radi o ispitivanju nepoznatog seruma poznatim antigenom, ili da se koriste poznati serumi u identifikaciji poje­dinih mikroorganizama. Izneseni su samo prin­cipi takvih reakcija. A utori ulaze u detalje sa­mo ako je to potrebno, da se objasne osnovni pojmovi. Čak se ni u tom slučaju ne obave­zuju uvijek na tehničku egzaktnost prikaziva­nja, nego se u iznošenju jedne dijagnostičke metode služe više m anje simplificiranom she­mom ili tabelom.

Tek nakon paralelnog razm atranja antigena i odgovarajućih antitijela te m anifestacija nji­hovih veza, autori smatraju, da je u trt put, koji će dozvoliti, da se približe s više jasnoće pro­

185

blemima opće imunologije, kao što su bit anti- genosti, karakter antitijela i mehanizam nji­hove veze. Ta poglavlja laganim stilom i k ra t­koćom izlaganja informiraju o svemu, što je n a tom polju dokazano, zatim o različitim teo­rijama i koncepcijama i o mnogom i mnogom, što je ostalo neistraženo.

Kod izlaganja pojava senzibilizacije autori naglašuju, da baš proučavanje tih pojava omo­gućuje, da se shvati prošireno značenje, koje se pridaje riječi »imunologija«. O na je po­stala nauka, koja obuhvaća sve m anifestacije izazvane reakcijom antigen-antitijelo, išle one u korist organizma (imunitet), ili na njegovu štetu (anafilaksija). Uključene su tako ne samo hum oralne reakcije, nego i tkivne, koje su opet usko povezane s endokrinim i neuro-vegeta- tivnim funkcijama.

Istaknuto je u rezime-u da knjiga odgovara programu za specijalizaciju bakteriologije i im u­nologije, a isto tako može da posluži kao po­lazna točka onima, koji se orijentiraju prema istraživalačkom radu.

U radnom kontaktu s našim specijalizanti- m a te medicinske grane, mogli smo spoznati, da su se u pripremama za specijalistički ispit najviše zadržavali na teoretskim osnovima imu­nologije s težnjom da upoznaju bit reakcija, koje se svakodnevno u laboratorijskom radu nižu pred njihovim očima. Stajalo je to naše specijalizante pabirčenja po raznim knjigama, a pitanja, koja su nam uza sve to postav­ljali, odnosila su se baš na osnovne pojmove.

B. Pasini

H. Kl e n s ch : E in fü h ru n g in die b io lo g isch e R eg istr iertec h n ik , Georg Thiem e Verlag, S tu ttgart 1954, 222 str., 142 sl.

Kako autor u uvodu kaže, razvoj eksperimen­talne biologije pada u doba jakog razvoja tehnike i primjene fizike i kemije u mnogim granam a ljudske djelatnosti. Upravo stoga do­šlo je do velikog razvoja m etoda registriranja pojedinih bioloških fenomena, a bilo je po­trebno, da se, koliko je moguće, prikažu u jednom zbirnom djelu. Z adatak je težak, a pogotovu ako se uzme u obzir, da je ovom djelu bila svrha prikazati metode registriranja, koje su uglavnom fizikalne, na način pristu­pačan i onima, koji nemaju tem eljnu izobrazbu iz fizike.

Kao prvo poglavlje autor je obradio regi­s triranje mehaničkih pojava. To su relativno

najjednostavnije metode, a svode se na tri sku­pine, i to mehaničke, mehaničko-optičke i op­tičke. Kod toga su opisani mnogi tehnički za­hvati, za koje se odmah vidi da su temeljeni na vlastitom iskustvu autora. Poglavlje o pri­jenosnim (transmisionim) sistemima obuhvata one, koji prenose putem tlaka, zatim električne sisteme, koje možemo klasificirati u one kod kojih je transmisija proporcionalna s brzinom ili pak s elongacijom. Posebno su obrađeni mje­rači elogancije modelirani visokom frekven­cijom, iako ovo poglavlje nije dovoljno iscrpno. Nakon toga se prelazi n a metode mjerenja pro­mjene volumena plina ili tekućine te promjene tlaka. Kod toga je pokazano, kako se metode registriranja mehaničkih pojava mogu i ovdje primijeniti. Kod m jerenja tem peraturnih pro­m jena opisani su termoelementi i m jerenja tem ­perature s pomoću m jerenja otpora. Elektrobio- loški procesi mogu se mjeriti nizom metoda, koje su grupirane prema mjernim instrum enti­ma. Isto je i s registriranjem zvuka. Nažalost metode m jerenja radioaktivnog zračenja za­uzele su samo dvije stranice, što je nedostatno s obzirom na m nogostruku primjenu ovih me­toda u biologiji. lednako je kratko i poglavlje o ustanovljenju pokreta s pomoću fotografskog snimanja, što je nedostatno ako bi se na te ­melju navedenog htjelo išta raditi. N a koncu uz prikaz nekih osnovnih pomagala, dane su prema aparaturi i metode um jetnog podraži- vanja bioloških objekata.

Knjiga je pisana lagano i imala je tenden­ciju da ne prekorači razmjere praktikum a. To se osjeća osobito kod nekih metoda, koje tre ­ba popuniti prema navedenim literaturnim po­dacima. Priručnik je ipak prikladan za infor­m aciju istraživaču da upozna koja je svrha i domet upotrebljene metode, a donekle da ga uputi u sam rad. N. Allegretti

H. S m o l k a i H. J. S o o s t : G ru n driss und A tla s d er g y n a ek o lo g i- schen C yto d iagn o stik . Georg Thieme Verlag, S tu ttgart 1956.

Knjiga se može podijeliti u 2 dijela. Prvi dio obuhvaća funkcionalnu citologiju, t. j. hor- m onalnu dijagnostiku, a drugi citološku dija­gnostiku karcinoma. Nakon kratkog pregleda0 razvitku citologije i o dosadašnjim publika­cijama u ginekologiji, opisuje se tehnika uzi­manja, fiksiranja i bojadisanja vaginalnih raz- maza. Na opis norm alnih stanica vagine1 gornjih genitalnih puteva nadovezuje se pri­

1 8 6

kaz normalnih vaginalnih razmaza u raznim godinama života (novorođenče, dijete do pu­berteta, generativno doba i menopauza). O pi­suju se zatim promjene vaginalnih razmaza uslijed nehormonalnih faktora (bakterije, pro- tozoi, degenerativna citoliza) te razmazi nakon primjene raznih hormona, kao i slika vaginal- nog razmaza kod hormonalnih disfunkcija, što je važno s obzirom na dijagnozu i terapiju. Prvi dio knjige završava se prikazom citolo- logije u trudnoći, babinjama i kod abortusa, lako u trudnoći imamo tipične vaginalne raz­maze, oni im aju ograničenu vrijednost u ranoj dijagnozi trudnoće, jer se u preko 80% po­javljuju tek nakon III. mjeseca trudnoće. Upo­zorava se na važnost vaginalnog razmaza kod prijetećeg abortusa, kao i na njegovu norm ali­zaciju nakon odgovarajuće terapije.

Drugi dio knjige obuhvaća citološku d ija . gnostiku karcinoma. Nakon prikaza morfolo­gije karcinomatoznih stanica, opisuju se opšir­no vaginalni razmazi i njihovo kliničko zna­čenje kod karcinoma korpusa uteri kao i dru­gih genitalnih tumora. Govori se nadalje o

važnosti citološkog nalaza za liječnika-tera- peuta kao i o dijagnostičkoj mogućnosti te me­tode, koja uvijek mora b iti histološki u tvr­đena. Posebno se tretiraju promjene stanica karcinoma nakon zračenja s radiumom ili rent- genom, što je važno s obzirom na efekt tera­pije, osjetljivost tumora na zračenje i kliničku prognozu izlječenja. Kod ovarijalnih karcinoma s ascitesom ukazuje se na mogućnost dijagno­ze karcinoma pomoću citološkog razmaza iz ascitesa.] Opisuje se zatim pregled vitalnih neobojenih razmaza pomoću faznog kontra- stnog mikroskopa. Iako je ova m etoda od ne­pobitnog znanstvenog značenja, autori daju za rutinsku dijagnozu vaginalnog razmaza pred­nost originalnoj metodi po Papanicolau.

Knjiga završava sugestijom autora, kako treba organizirati kliničku citodijagnostiku. Iskusni i kritički autori prikazali su ne samo veliku dijagnostičku vrijednost ove metode, ne­go i njene griješke i granice. Tekst je protkan vrlo lijepim i poučnim slikama, koje su od ve­likog praktičnog značaja. Knjiga je ukusno i lijepo opremljena. M. Dekaris

O B A V I J E S T

Upozoravaju se članovi Zbora liječnika Hrvatske da se do daljnjega, radi sređivanja biblioteke, ne će izdavati knjige ni časopisi na posudbu.

Molimo članove, koji imaju na posudbu knjige ili časopise iz biblioteke Zbora, da ih u najkraćem roku vrate.

Knjižničar Dr. Stojan Knežević

I 87

Referati

HEMOPTOE 1 NEGATIVAN RENTGENSKI NALAZ. ( R e i n h a r d t , Dtsch. med. Wschr., 37, 1954)

Ekspektoracija čiste krvi predstavlja simp­tom, koji bolesnika često vrlo uzrujava, jer od­mah pomišlja na tuberkulozu ili rak, a liječ­nika dovodi u nepriliku, ako je rentgenski na ­laz pritom negativan. Ako su i drugi učinjeni nalazi negativni, a krvarenje se ne ponovi, obje se strane zadovolje tumačenjem, da se radilo o krvarenju iz zubnog mesa.

A utor je takve slučajeve prema anamne- stičkim podacima podijelio u 3 grupe.

U prvu grupu svrstao je slučajeve, kod kojih je krvarenje nastupilo naglo i obilno (prosje­čno više žlica do 1 šalice), iz potpunog zdrav­lja, bez drugih pojava bolesti. Uzrok tih po­java su varikozne traheobronhijalne vene.

U drugu grupu spadaju hemoptoe u toku upornih suhih traheobronhitisa. Osobe s takvim krvarenjim a ekspektoriraju većinom ujutro crn- kasto-smeđe ugruške i samo prigodice se po­javi nešto čisto krvavog ispljuvka u sasvim malim količinama. Osobito je izraženo jako re- trosternalno žarenje bez općenitih simptoma. Uzrok tih krvarenja su traheobronhitičke pro­mjene sluznica s hemoragičnim erozijama i ja ­kom vulnerabilnosti sluznica (tracheobronchitis UaemorrUagica).

Treću grupu sačinjavaju slučajevi, kod ko­jih dolazi do jednokratnog ili višekratnog pro- fuznog krvarenja u toku ili u fazi prolaženja gripe kod osoba, koje inače ne kašlju ni ne naginju prehladam a, n iti je postojala gripalna pneumonija. Možda se u tim slučajevima radi0 osobitom soju virusa, koji dovodi do krva­renja ili se radi o osobitoj dispoziciji dotične osobe. V. Ćepulić

LIJEČENJE I PRO G N O ZA NAJTEŽIH BO­LESNIKA S TUBERKULOZOM PLUĆA (H. G o o d , Schweiz. Z. Tuberk., 12, 1955).

Posljednjih se godina pomoću kemoterapije1 operativnih zahvata uspješno provodi liječe­nje i najtežih plućnih tuberkuloza. A utor iz ­

vješćuje o 130 bolesnika s najtežim oblicima plućnej tuberkuloze (multikavemozno, sasvim razoreno pluće, tzv. »destroyed lung«; velika kaverna s totalnom bronhiektazijom i infiltra- tivnim procesom jedne strane; obostrano velike kaverne s infiltrativnim reakcijam a; jednostrano i obostrano neuspjelo kolapsno liječenje velikih kaverna), koji su se nalazili na liječenju u sa­natoriju. Njihovo je stanje preispitano 1—6 godina nakon otpusta iz sanatorija.

Od tih najtežih bolesnika 51 je liječen re­sekcijom. Kako se radilo o najtežim tuberku­loznim bolesnicima s oboljenjem i druge strane ili donjeg režnja iste strane, učinjena je veći­nom (u 46 slučajeva) pneumonektomija. Pret­postavka je stabilizacija procesa. Kod ostalih 5 učinjena je lobektom ija ili resekcija segm en, ta. Trajni rezultat je dobar kod 43 bolesnika, 2 su ostala pozitivna, a 6 je umrlo (bolesnici s »destroyed lung«).

Kod ostalih 79 bolesnika s velikim kaverna­ma, često obostranim, s rasapom u donja pluć­na polja, koji su bili nepodesni za resekciju, jer kod njih nije došlo do stabilizacije, već je postojala teška intoksikacija, provedeno je lo­kalno liječenje kaverne i tzv. tam ponada k a ­verne s drenažom, a potom i plastika s dodat­nom implantacijom m uskulature u ostatnu ka ­vernu i ligaturom i presjecanjem drenažnih bronha po Nissenu i Leziusu. Kod jednostranih procesa iznosio je u toj grupi m ortalitet 10% , a pozitivan sputum imalo je poslije operacije također 10% bolesnika. Kod obostranih pro­cesa bio je m ortalitet i pozitivan sputum kod 50% bolesnika. Ukupno se kod 36 od tih 79 lokalno liječenih bolesnika, dakle kod oko po­lovine, proces nije smirio. V. Ćepulić

REGRESIJA TUBERKULOZNIH OŠTEĆE­NJA KOD ZAM ORACA ZARAŽENIH IZO- NIACID-REZISTENTNIM BACILIMA TUBER­KULOZE. ( K a r i s o n A. G., Am. Rev. Tu­bere. 70:531, 1954).

A utor je radio pokuse na zamorcima sa tri izoniacid-rezistentna soja Mycobact. tuber-

1 8 8

A N T I R E U M A T I K U M Z G L O B O V A I M I Š I Ć A

G A L I P Y R I Ntablete 20 x 0.5 g

A N T I R E U M A T I K U M Z G L O B O V A I M I Š I Ć A N O V A L G E T O L

ampule 5x5 ccm

Podnose se dobro u velikim koli­činama i pri dužoj upotrebi bez

ikakvih štetnih pojava

A N T I R E U M A T I K U M

G A L I P Y B I N NOVALGETOLTABLETE AMPULE

F A B R I K A F A R M A C E U T S K I H I H E M I S K I H P R O I Z V O D A

B E O G R A D — Z E M U N

culosis, izolirana od bolesnika. Životinje je ubijao u razmacima, počevši od 14. dana n a ­kon inokulacije. Dvije do četiri sedmice nakon infekcije zapažao je promjene na slezeni, jetri i drugim organima, a kod zam oraca ubijenih nakon 5—6 sedmica opažao je znakove regre­sije specifičnih lezija. Kod životinja, koje je puštao na životu još duže vremena, bila su pri­likom autopsije vidljiva tek rezidualna ošteće­n ja na omentumu, limfnim čvorovima ili te­stisima. V. Bezjak

NOVI POGLEDI NA IMUNITET. ( B u r n e t M., Brit. M. J. 2:189, 1954).

Prilikom svoje posljednje posjete Evropi sir M acfarlane Burnet, direktor Instituta za me­dicinska istraživanja u Melbournu, održao je predavanje o novim pogledima na imunitet.

Polazna točka u tim novim pogledima na im unitet je shvaćanje o dvostrukoj funkciji re- tikuloendotelnog sistema (RES), kao i drugih stanica, koje sudjeluju u mehanizmu imuni­teta . Taj sistem je odgovoran za fagocitozu svake strane tvari, bila ona u formi partikule ili solucije, bez obzira da li se radi o m ikro­organizmu ili na pr. o stranom eritrocitu. Ako se radi o stranoj tvari, onda nakon njenog uklanjanja slijedi pojava antitijela, koja u slu­čajevim a zaraznih oboljenja dovodi do prebo- ljenja i naknadnog imuniteta. S druge strane isti taj sistem je odgovoran i za fagocitozu istro­šenih stanica vlastitog organizma, a da kod toga ne dolazi do stvaranja antitijela. Nameće se pitanje, kako to RES može razlikovati »vla­stitu« i »stranu« tvar? Donedavna se tu spo­sobnost sistema čišćenja sm atralo neospornom činjenicom. No najnovija istraživanja počela su da dovode do otkrića, koja neminovno uka­zuju, da se sposobnost razlikovanja vlastite i strane tvari ne naslijeđuje, već se stanice za vrijeme embrionalnog razvoja »nauče« razli­kovanju vlastitog i stranog. Tako je najprije pronađeno, da se kod svakog od teladi, koja su dvojajčani blizanci, mogu naći dvije razne krvne grupe, a ta karakteristika ostaje doži­votna. Vjerojatno razjašnjenje ove pojave leži u razvoju zajedničke placentarne cirkulacije rano u embrionalnom razvitku embrija, koji su raz­lič iti po nasljednim faktorim a. Kod odraslih životinja na pr. genetske grupe Q budu eri­trociti grupe P kao strani odmah prepoznati i uništeni, kao i obratno. Naprotiv, u ovom slu­čaju blizanaca hematoblasti ne samo da ne budu prepoznati kao strani, već budu zadržani

i kao takvi uzrokuju i stvaranje stanica »kri­vog« genetskog tipa. Iz ovoga slijedi, da strana tvar, unesena u odgovarajućem stadiju embrio­nalnog razvoja i pod uvjetom da perzistira u dovoljnoj količini i kroz određeno vrijeme, mo­že da bude prihvaćena kao »vlastita«.

Drugi primjer je limfocitni koriomeningitis virusno oboljenje miševa. Studijem kolonije miševa zaražene tim virusom zapazilo se, da do infekcije dolazi još u uterusu i, premda su neki embriji ugibali, dosta se rađalo na izgled zdra­vih miševa. Ispitivanjem tih miševa otkrilo se, da su njihove stanice saturirane virusom, koji je perzistirao u organizmu kroz čitav život mi­ša, a da nije bilo nikakvih znakova stvaranja antitijela. Taj virus, uštrcan neinficiranim mi­ševima, izazivao je oboljenje uz. slabo stva­ranje im uniteta, a nakon preboljenja virus je nestajao iz organizma. Ovdje opet imamo slu­čaj, da je strana tvar (virus) unesena za vrije­me embrionalnog razvoja dovela do podnošenja njene prisutnosti u razvoju i kasnijem životu odrasle životinje.

U posljednje je vrijeme pronađena žena krv­nih grupa A i O, koja je imala b ra ta blizan­ca. Jedino razjašnjenje toj pojavi je pretpo­stavka o postojanju zajedničkog optoka krvi u stanovitom periodu fetalnog razvoja.

Poznato je, da se heterotransplantati ne pri­maju, jer nakon par dana dolazi do imunobio- loške reakcije, pa transp lan tat nekrotizira. M e­đutim Billingham i sur. (1953) izvršili su za­nimljive pokuse, koji dokazuju, da se fetus može priučiti na stranu tvar. Embrijima miševa soja A uštrcano je u uterus tkivo slezene i bu­brega miševa soja B. Kad su se miševi okotili i porasli, transplantirana im je koža miševa B i ona se prihvatila bez pojave imunobiološke reakcije. V. Bezjak

ALERGIČKI NEURITIS. ( W a k s m a n B.H. i A d a m s R. D., J. Exper. Med. 102:213, 1955).

Uštrcavanje mješavine kunićeve kičmene mož­dine, bacila tuberkuloze i m ineralnih ulja do­vodi kod kunića do pojave eksperimentalnog encefalomijelitisa (EAE), a odgovarajuće pro­mjene mogu se naći i u živčanim korjenima, spinalnim ganglijima i perifernim živcima. Upo­trebom očnog živca ili spinalnih ganglija kao antigena, uspjelo je autorim a izazvati na ku­nićima t. zv. eksperimentalni alergički neuritis (EAN), t. j. do prom jena je dolazilo jedino u živčanim korjenima, ganglijima i perifernim živcima. Isto oboljenje su uspjeli izazvati i

1 9 0

očnim živcem drugih sisavaca. Autoklaviranje nije imalo nikakvog djelovanja na antigenost živca.

Između oba alergična oboljenja na kunićima postoje razlike u simptomatologiji, koje se od­nose na različne raspodjele lezija. Likvor kod EAE pokazuje porast broja stanica i bjelan­čevina; kod EAN su bjelančevine povišene, ali je broj stanica obično normalan. K arakteri­stični znakovi kod EAN su simetrične ataktičnc pareze ekstrem iteta, dok je održana kontrola sfinktera anusa i mokraćnog mjehura.

Kako autoklaviranje nije uništavalo spo­sobnost živca da uzrokuje EAN, a brojnim po­kusima na zdravim životinjama kojima je in- jicirano živčano tkivo kunića oboljelih od EAN, nije uspjelo prenijeti oboljenje, to autori za­ključuju, da se ne radi o virusnoj etiologiji Isključivši i spontano oboljenje odnosno la ­tentnu infekciju, autori zastupaju tezu o aler- gičkoj naravi EAN na osnovu načina inoku- lacije (intradermalno), karakterističnog la ten ­tnog perioda (14 dana) i upalnog karaktera le­zija bez infektivnog agensa.

Autori naglašuju veliku sličnost EAN s gru­pom oboljenja perifernog živčanog sitema (Lan- driy-eva paraliza, akutni infekciozni polineu- ritis i si.) i misle, da je opravdano i dalje istraživati mogućnost alergičke prirode ovih oboljenja kod ljudi. V. Bezjak

O PRVOM DJELOTVORNOM PERORAL- NOM ANTIDIABETIKU (BZ 55). (F. B e r ­t r a m , E. B e n d f e l d t i O. H e l m u t t, Dtsch. med. Wschr., br. 40, 1955).

BZ 55 bio bi prvi sigurni peroralni antidija- betik, koji izgleda ne izaziva štetne ntizpojave, a izrazito poboljšava metabolizam kod šećerne bolesti. I pri upotrebi tog sredstva nužno je dijetetsko liječenje, kao i kod inzulinske te ­rapije.

Budući da još nema dovoljno iskustava o mehanizmu djelovanja, indikacionoj širini, opti­malnom doziranju i eventualnim dosada neza­paženim nuzdjelovanjima, moći će se opća pri­m jena BZ 55 uvesti tek nakon daljnjih kli­ničkih i eksperimentalnih iskustava.

J. Baica

O JEDNOJ NOVOJ TVARI, KOJA SNIZU- JE RAZINU ŠEĆERA U KRVI. (J. D. A c h e - l i s i K. H a r d e b e c k , Dtsch. med. Wschr., br. 40, 1955).

Radi se o novom sulfanilamidu, nazvanom BZ 5 5. To je N i-sulfanil-N 2-n-butilkarbam id.

Pri ispitivanjima tog preparata, autori su pri- mjetili, da on osim bakteriostatskog ima i neka nuzgredna djelovanja, koja se naročito očituju u centralnom nervnom sistemu promjenama, koje se vidi kod hipoglikemije. To je autore potaklo da izvrše detaljna ispitivanja.

BZ 55 dobro se resorbira; nakon kratkog vremena koncentracija u krvi raste do 14 mg% . Izlučuje se mokraćom, pretežno u ace- tilskom vezu, i to dosta sporo, tako da i nakon 24 sata još uvijek ima u krvi 12,5 mg% . Ako se dnevno daje 1,0 g ovog preparata, može se održavati njegova razina u krvi između 12,5 mg% i 15 mg% . Dakle, preparat ima svojstva depot-sulfonamida. U pokusima na životinjama ustanovljeno je vrlo dobro djelovanje kod b a ­kterioloških oboljenja, što je potvrđeno i kli­ničkim iskustvom, naročito kod pneumonija i angina. Ljudima je prvog dana davano 2—3 g, a slijedećih dana po 1,0 per os. Kod krvne koncentracije od 20 do 25 mg% dolazi do pada krvnog šećera od 100—110 mg%> na 70 do 80 mg% kroz više sati. U mnogim slučajevima se pokazuju znaci hipoglikemije, naročito blje- doća i znojenje. Ako se kuniću dade 0,25 g na 1 kg težine intravenozno, dolazi do pada krv­nog šećera od 1 1 0 mg% na 72 mg%>. Ovo dje­lovanje traje oko 10 do 12 sati. Međutim, ako se doza povisi na 1,4 g na 1 kg težine in tra ­venozno, onda mjesto hipoglikemije nastupa hiperglikemija te šećer naraste na 165 mg% . Ta promjena krvnog šećera ovisi i o brzini infuzije, a različita je kod različitih životinja. Prag djelovanja leži od 0 ,1 do 0,25 g na 1 kg težine, bilo da se daje per os ili intravenozno.

Krivulja krvnog šećera nešto kasni prema krivulji sulfonamidske koncentracije u krvi. Kod kunića s aloksanskim dijabetesom nastupa ne- jednakomjerno djelovanje. Od 8 pokusnih ži­votinja 5 je reagiralo padom krvnog šećera, koji je trajao nekoliko sati. Kod teških alok- sanskih dijabetesa izgleda da preparat nema djelovanja, dapače da pogoršava stanje. Akutna toksička doza je kod miša oko 2,5 g na 1 kg težine, ako se daje supkutano, a pri peroralnoj primjeni oko 11,5 g na 1 kg težine.

U eksperimentima na štakorim a pokazalo sc kod dnevne doze od 0,5 g na 1 kg lagano opa­danje na težini. Kod 1,0 g zapaženo je najprije jako gubljenje na težini, a zatim je zadržana ta smanjena težina bez obzira na daljnje da­vanje BZ 55.

Histološki se moglo dokazati hiperfunkciju štitne žlijezde, dok je na ostalim organima na­laz bio normalan. Kod kunića i štakora nakon

1 9 1

primjene ovog sulfonamiđa mogle su se na A stanicam a naći izvjesne promjene, dok su B stanice pankreasa bile potpuno intaktne.

Prema tome izgleda, da je za smanjenje še­ćera u krvi odgovorna smanjena produkcija glukagona. J Baica

NOVI ANTIDIJ ABETIČKI PRINCIP. (H. F r a n k e i J. F u c h s , Dtsch. med. Wschr.. br. 40,. 1955).

Iako današnji sulfonamidski preparati poka­zuju već minimum toksičnih pojava, dobiva se utisak, da su u suvremenoj terapiji sulfonamiđi već jako u sjeni antibiotika, od penicilina pa sve do najnovijih ahromicina i srodnih grupa. Iako se smatra, da su sporedna djelovanja sul- fonamida već istražena, otkrivena su upravo u najnovije vrijeme neka nova značajna djelova­nja. Tako se preparat »Diamox« (2 acetilamino- l-3-4-tiadiazol-5-sulfonam id) pokazao kao do­bar diuretik. Treba izbjegavati velike doze, jer može doći do pospanosti i anestezija.

Autori su od februara 1954. ispitivali sul- fanilam id nazvan BZ 55, koji im je u obliku tab le ta stavila n a raspolaganje farm aceutska tvornica Boehringer. Tim preparatom postigli su pri niskom doziranju relativno visoku kon­centraciju u krvi, a terapijski učinak bio je sličan efektu ostalih sulfonamidskih preparata (naročito je dobro djelovao kod pneumonije i cistopijelitisa). Zatim su autori davali BZ 55 zdravim osobama. Fuchs je pritom opazio kod ispitanika jako izraženi umor, znojenje, osjećaj gladi, drhtavicu i euforiju. Preparat se brzo Tesorbirao. Pola sata nakon oralne primjene 2 g već je dokazana u krvi neznatna koncentracija sulfonamida, dok je maksimum od 7,5 do 12 m g% dostignut već poslije tri sata. Te pojave potakle su na opažanja djelovanja kod mijene ugljikohidrata, pa su autori opazili upadno po­boljšanje zdravstvenog stanja dijabetičara.

U pokusu na 50 dijabetičara mogao je BZ 55 u 80% slučajeva potpuno zam ijeniti inzulin, naročito kod lakših i srednje teških slučajeva. Neuspjesi su bili kod slučajeva, koji su već i na inzulin veoma teško reagirali ili kod dija­betesa s kom plikacijam a (na pr. tbc pluća). BZ 55 pokazao se naročito podesan kod kirurških komplikacija, kao i kod bakterijalnih infekcija (na pr. karbunkuli i furunkuloza) dijabetičara.

A utori preporučuju individualno doziranje s obzirom na težinu dijabetesa i visinu šećera u krvi i urinu. Preporučuju početi dozom od 3 X l ,0 g kroz više dana, a zatim lagano sma­

njivati dozu na 1,0 dnevno, pa i manje. In tra ­venozno davanje BZ 55 nije pokazalo očekivani efekt. U obzir dolazi samo peroralno davanje, što je i za pacijenta ugodnije. Snižavanje šećera u krvi nastupalo je polagano, čime se pacijent čuva od nagle hipoglikemije.

Kod jednog vrlo korpulentnog dijabetičara (114 kg težine), potatora, koji još nikad nije dobivao inzulin dano je u prekomatoznom sta­nju (šećer u krvi 599 m g% ) prvi dan 6,0 g, drugi dan 4,5 i postepeno sve manje doze BZ 55 do 0,5 dnevno. Međutim, tako velike po­četne doze su iznimne. Terapijski uspjeh bio je i u ovom slučaju iznenađujuće dobar.

Autorim a ni nakon godinu dana pokusa nije poznat nijedan slučaj toksičnog djelovanja BZ 55. Nije bilo upadljivih hematoloških prom je­na, nisu nađeni kristali u urinu, a n iti je bilo subjektivnih poteškoća kod ispitanika.

J. Baica

URETHRITIS N O N GONORRHOICA. (H. K r ü c h e n , Aerztl. Wschr. 9, 1085, 1954).

Uvođenje moderne terapije antibioticim a po­taknulo je i p itanje negonoroičnog uretritisa. Od sveukupnog broja bolesnika s uretritisom pred 25 godina bila je tek kod l / 5 etiologija negonoroična. Međutim, god. 1948. negonoroič- nih uretritisa ima već poprečno jednaki broj kao i onih s gonoroičnom etiologijom. Od tih je preko 82% tzv. abakterijalnih, t. j. kod ko­jih se bakterijska flora u bolesnoj uretri ne ra­zlikuje od flore, koju nalazimo u uretri zdrava čovjeka.

Etiologija nespecifičnog uretritisa (u.) van- redno je šarolika. O d uretritisa, dobivenih ne- spolnim putem treba spomenuti u. nakon bu- žiranja, u. kod stranih tije la uretre, u. jahača i m otociklista te u. psihopata-venerofoba, koji stalnim istiskivanjem (u svrhu kontrole da li imaju iscjedka) nadražuju mokraćnu cijev. Ke­mijski uretritis uzrokovan je obično nepodesnim sredstvima za profilaksu i antikoncepciju. T re­ba zatim spomenuti u. kod dijabetesa, fosfatu- rije i oksalurije, u. alkoholičara te u. uzroko­van živom, kalijevim jodidom, fenolftaleinom i arsenom. Uretritis može pratiti i neke derma- toze, tako na pr. dermatitis herpetiformis Du- hring, pemphigus vulgaris, erythema exuda- tivum multiforme, urtikariju, mycosis fungoides i balanitise. To može biti konačno i jedini izraz urogenitalne tuberkuloze. Vanredno rijetko uz­rokovan je soorom ili đifteričkim bacilom, a može b iti i m anifestacija tvrdog ili mekog čan-

192

kira, lokaliziranog u samoj uretri. U stanovitom broju slučajeva uretritis uzrokuje i trichom o­nas vaginalis, koji se, međutim, može naći i kod 10% zdravih muškaraca.

Glavni se interes posvećuje tzv. abakterijal- nom uretritisu, koji čini većinu negonoroičnih afekcija uretre. Karakteristike su: razmaz na Go. negativan, pečenje duž uretre kod mikcije, lagana sekrecija (uglavnom tzv. goutte m ati­nale), sluzavi konci u prvoj porciji urina, boc- kanje na orificiju uretre. Tok je kroničan s la ­ganim egzacerbacijama, a prognoza s obzirom na ozdravljenje loša.

Etiološki kod takvih uretritisa dolazi u obzir virus lymphogranuloma inguinale. U tom slu­čaju povećane su ingvinalne limfne žlijezde i pozitivna je Frey-ova reakcija. Kao kom plika­cija može doći do epididimitisa, cistitisa, pro- statitisa, zatim artritisa i konjunktivitisa. N a­vedenu etiologiju uspjelo je dokazati izaziva­njem tipičnog abakterijalnog uretritisa nakon kontam inacije zdrave muške uretre virusom lymphogranuloma inguinale te unakrsnom Frey-ovom reakcijom.

Kao daljni uzročnik spominje se Chlamydo- zoon oculogenitale. On parazitira u stanicama, gdje pravi kolonije, koje morfološki izgledaju kao uključenja, inkluzije. Stoga se i upale, koje on prouzrokuje, nazivlju uretritis odnosno cer­vicitis s inkluzijama. Isti uzročnik izaziva ko- njunktivitis s inkluzijama novorođenčadi, odno­sno kupališni konjunktivitis odraslih. N ije čest. Na 300 nespecifičnih uretritisa chlamydozoon je uzročnik kod 5—6 slučajeva.

Najzanim ljiviji izazivači nespecifičnog u retri­tisa su mikroorganizmi, koji su veoma slični uzročnicima pleuropneumonije goveda. U an- glosaskoj literaturi pišu ih skraćeno PPLO (ple- uropneumonia-like organisms) ili označuju slo­vom L. Takve L forme nađene su, međutim, i u kulturam a mnogih bakterija , na pr. streptoba- cila, gonokoka, koli-bakterija i dr., kad su one bile inkubirane pod posebnim uvjetim a (penici­lin u podlozi, obasjavanje rtg. zrakama). Vje­rojatno je, da većina patogenih klica može pri­jeći u oblik vanredno sličan L-organizmima, u t. zv. L-fazu (koja je reverzibilna i dokazana sa­mo in vitro). Postavilo se zatim pitanje: da li su pravi L-organizmi (PPLO) zapravo L-faze b a ­nalnih uzročnika? A utor stoji na stanovištu, da to nije tako, da postoje PPLO, koji imaju mor­fološki isključivo tu formu, koji su specifično patogeni i mogu se izolirati iz sekreta partnera oboljele osobe i iz zglobnog eksuđata kod ar­

tritisa kao komplikacije. S druge strane uspjelo je naći PPLO u uretralnom razmazu kod 10%> zdravih muškaraca i u vaginalnom razmazu kod 15% zdravih žena. Prema tome se opravdano traga za adjuvantnim faktorim a, koji PPLO čine patogenima. Autor se nada, da će PPLO možda razjasniti i etiopatogenezu Reiterova sindroma.

Što se tiče terapije, penicilin je bez ikakvog djelovanja kod abakterijalnog uretritisa, dok najviše uspjeha ima teramicin, i to 2 g dnevno kroz 5 dana. Veliki uspjeh ima instilacija 2,5%) teramicina u uretru. Inače kod parenteralne od . nosno interne terapije antibioticima postotak izlječenja abakterijalnog uretritisa bez recidiva je ovaj: teramicin 86% , aureomicin 63%>,streptomicin 39% , kloramfenikol 36% .

V. Breitenfeld

ISKUSTVA U LIJEČENJU V1RUSNOG HE­PATITISA KO RTIZON OM . (Z. H e i l m e ­y e r , F. S c h m i d i H. A. K ü h n , Dtsch. med. Wschr. 80, 26, 992—999, 1955).

A utori su liječili 50 slučajeva hepatitisa po­red ostalog i kortizonom per os, i to sa 250 mg, pa 150 i zatim 100 mg na dan 8 do 10 dana. Ukupna doza iznosila je prosječno 1500 mg. Zadnja dva dana davao se kortikotropin, u početku 20, zatim 30, te 50 jedinica, a nakon toga se doza snižavala na 30 odnosno_20 jedi­nica dnevno, ukupno 6 dana. Pojedini naročito teški slučajevi dobivali su trajnu infuziju eks­trak ta cijele suprarenalne žlijezde. Kao kon­tro la služila je grupa od 50 slučajeva, koji su odgovarali prvoj grupi po starosti, spolu i te ­žini slučajeva.

Djelovanjem kortizona došlo je do bržeg po­pravljanja općeg stanja i do naglijeg pada bili- rubina u krvi. Već nakon 5—10 dana pao je bilirubin gotovo kod svih bolesnika na 50— 20% početne vrijednosti. Trajanje bolesti izno­silo je kod bolesnika liječenih kortizonom pro­sječno 56 dana, a kod kontrolnih slučajeva 69 dana.

Četiri bolesnika u komatoznom stanju umrla su odmah. Četiri daljnja slučaja, koji su došli u komi, završili su također letalno, unatoč li­ječenja kortizonom. Jedan pacijent, koji se n a ­lazio u prekomatoznom stanju, bio je spašen davanjem kortizona, intravenozne trajne infu­zije kap po kap levuloze, cjelokupnog ekstrak­ta suprarenalne žlijezde, kolina i metionina.

I. Reiner

1 9 3

OPAŽANJA KOD LIJEČENJA NEFROTIČ- NO G SINDROMA SA ACTH. ( L . H o t z , Med. Klin. 49, 51, 2029—2031).

Referat o 58 godina staroj pacijentici s ne­hotičnim sindromom. Jaki edemi nogu i trbuha. Srce i pluća b. o. T lak 115/80 mm Hg. SE: 80/100. O sta tn i dušik norm alan. Kolesterin- 679 mg% , Esbach: 4—8% . Serum elektroforeza pokazala je smanjenje albumina kod relativnog povećanja a i ß globulinske frakcije; y globu­lini bili su jako smanjeni. Pošto se nije uspjelo purinskim derivatim a i hranom bogatom bje­lančevinama, pokušalo se kortikotropinom. Za vrijeme od 23 dana dobivala je pacijentica pro­sječno 3 5 i. j. horm ona dnevno. Rezultat lije­čenja bio je odličan. Na kraju liječenja nestali su edemi; hiperkolesterinemija se jako snizila. Sedimentacija je ostala nepromijenjena. Pota­knut tim uspjehom poduzeo je autor nakon pauze od devet tjedana drugu korikotropinsku kuru, te je pacijentica dobila u roku od 8 da­na 200 jedinica ACTH. Vrijednosti bjelančevina i kolesterin približile su se normali.

Nakon godinu dana došla je pacijentica na kontrolu. Edema više nije bilo, a u urinu nije bilo više bjelančevina. Sedimentacija je bila sada normalna, a isto tako i kolesterin u krvi. Serum elektroforeza pokazala je gotovo posve norm alnu sliku. Pacijentica se subjektivno od­lično osjećala, te je praktički bila potpuno iz­liječena. 1. Reiner

IZVJEŠTAJ O TERAPIJSKOM ISPITIVANJU KO RTIZONA I KORT1KOTROPINA KOD EGZOFTALMUSA. ( L a n c e t 268, 6853,1955).

Liječenje kortizonom egzoftalmusa i kompli­kacija, koje su s njim spojene, naročito edema spojnice i klijenuti očne muskulature, dosada je dalo različite rezultate. Da se dođe do ko­načnog zaključka, Britanski liječnički savjet odredio je komisiju od 10 očnih liječnika, ko­joj je povjereno da klinički ispita efikasnost navedene terapije.

Komisija je došla do ovih zaključaka: Ukup­no je liječeno 28 bolesnika. Kod većine sluča­jeva egzoftalmusa, bez ili sa parezom očne muskulature, nije bilo naročitog poboljšanja nakon primjene kortizona ili kortikotropina. U pojedinim je slučajevima uzrok neuspjeha možda bilo prekratko ili prenisko dozirano lije­čenje. Treba oba hormona i dalje ispitivati, n a ­pose u slučajevima, kad je egzoftalmus svjež, kad naglo napreduje i vodi do kemoze. Sim­

ptomi tireotoksikoze bili su u polovici sluča­jeva smanjeni, a kod jednog dijela tih slučajeva smanjio se i egzoftalmus. O d kortizona i kor­tikotropina može se očekivati uspjeh samo ako se daju velike doze. Ubuduće treba pokušati liječenje mnogo većim dozama. I. Reiner

O PRODIRANJU AUREOMICINA, TERA- MICINA I KLORAMFENIKOLA U OKO. (G. M. Bl e e k e r i E. R. M a a s , Ophthalm o- logica 130, 1, 1955).

Autori u uvodu napominju, da su prije dvije godine na sastanku Nizozemskog oftalmološkog društva prikazani rezultati niza pokusa o pro­diranju kloramfenikola, penicilina i streptomicina u oko kunića nakon njihove različite primjene Ovi eksperimenti su pokazali, da je lokalna upotreba svakog od ova tri antibiotika efikasna za površinske upale. Subkonjunktivalna aplika­cija penicilina i streptomicina nije dovela do zadovoljavajuće koncentracije u staklastom ti­jelu, a njihova sistematska upotreba na uobi­čajen način nije pokazala dovoljnu koncentra­ciju u pojedinim dijelovima oka. Zahvaljujući netoksičnosti penicilina, njegove dnevne doze mogle su se povisiti do 4,000.000 j., pa je tako prebrođena vodeno-krvna barijera i postignuta potrebna koncentracija u prednjem dijelu oka. ali ne i u staklastom tijelu.

Autori dalje iznose, da su zadnje dvije go­dine vršena ispitivanja o koncentraciji aureomi- cina i teramicina u očima kunića nakon njihove različite primjene. Došlo je do ovih rezultata:

1. Kloramfenikol se može upotrebljavati u obliku solucije, masti, praha i tableta. Kod ukapavanja solucije nađena je potrebna kon­centracija samo u rožnici. Pri upotrebi masti dobiva se zadovoljavajuća koncentracija u prednjoj sobici i u prednjem dijelu uveje. Kod upotrebe pulveriziranog kloramfenikola nađena je dovoljna koncentracija u prednjim dijelovima oka. Subkonjunktivalna upotreba ne zadovoljava. N ajbolju koncentraciju u krvi po­stiže se upotrebom tableta kloram fenikola per os, pritom je i njegova količina u rožnici, bje­loočnici, uveji i staklastom tijelu dovoljna za terapijski učinak.

2. Lokalna upotreba teramicina u obliku so­lucije od male je vrijednosti. M ast daje nešto bolje rezultate; naročito je dobra za rožnicu. Subkonjunktivalna upotreba ne može se prepo­ručiti. Kod oralne upotrebe postiže se dovoljna koncentracija u krvi, ali nedovoljna u oku.

194

3. Aureomicin je .srodan teramicinu, pa se postižu i slične slabe koncentracije u unu tra­šnjosti oka.

Na osnovu navedenih pokusa, autori zaklju­čuju, da su za površinsku upalu oka vrijedna sva tri antibiotika. Međutim, kod upale unu­trašnjeg oka najbolja je oralna upotreba klo- ramfenikola; ukoliko on ne djeluje, treba upo- trebiti kombinaciju penicilina (4,000.000 jed. i. m. dnevno) i streptomicina (200 mg subko- njunktivalno svaki drugi dan). Streptomicin, te- ramicin, aureomicin i penicilin slabo su topljivi u lipoidima, imaju veliki stupanj ionizacije s molekularnom težinom 740, 450, 440 i 330, te uslijed toga prodiru kroz celularne prostore.

Lokalna upotreba kloramfenikola, teramicina i aureomicina korisna je kod površinskih upala; njihova subkonjunktivalna upotreba nije prepo­ručljiva. Koncentracija teramicina i aureomi­cina u unutrašnjosti oka ne dosiže terapijski značajne vrijednosti, dok kloramfenikol prodire u dovoljnoj koncentraciji u sve dijelove oka, uključivši i staklasto tijelo. B. Sasso

O PROMJENAMA METABOLIZMA T O ­PLOKRVNIH ŽIVOTINJA, IZAZVANIMA ZRAČENJEM, I O POKUSIMA PROFILAKSE I TERAPIJE OŠTEĆENJA NASTALIH DJE­LOVANJEM ZRAČENJA. ( S c h r e i b e r , K., Klin. Wschr. 33, 641—647, 1955).

Autor smatra, da je preduvjet racionalne te ­rapije i profilakse oštećenja, nastalih djelova­njem ionizacijskih zračenja, poznavanje b io lo­škog djelovanja tih zračenja i njihovog utjecaja na mijenu tvari. Zbog toga daje u uvodu pre­gled dosadašnjih rezultata ispitivanja djelovanja zračenja na m ijenu tvari stanične jezgre i na metabolizam bjelančevina, ugljikohidrata i m a­sti. Prikazane su teoretske mogućnosti terapije i profilakse oštećenja zračenjem (transplanta­cija neoštećenih identičnih tkiva, zaštita odre­đenih organa od djelovanja zračenja, upotreba zaštitnih kemijskih spojeva i t. d.).

Autor zaključuje, da ne postoji kauzalna te­rapija oštećenja zračenjem i da je vrlo malen izbor terapijskih sredstava, pa stoga naglašava važnost dugotrajnog kliničkog nadzora osoba oštećenih zračenjem. Taj nadzor mora trajati 4 pa i više sedmica, uz ishranu, koja sadržava dovoljno kalorija i bjelančevina. Kod pojave kolapsa cirkulacije treba izvršiti transufuziju krvi ili krvne plazme. Invaziju bakterija treba suzbijati antibioticima. Naročito se ističe važ­

nost- mirovanja u krevetu u toku više tjedana, jer svaki tjelesni napor povećava m ortalitet osoba, koje su oštećene zračenjem.

F. Petrovčić

EKSPERIMENTALNA ISPITIVANJA ZAŠTI­TE OD ZRAČENJA U OKOLINI PACIJENA­TA KOJI NOSE RADIUM. ( S c h u m a n n , E. i Sim m g e n, W .; Dtsch. Gesundh. Wes. 10, 629—636, 1955).

Radioaktivne tvari zrače trajno ; ne mogu se »isključiti« kad nam zračenje nije potrebno, a šalju na sve strane vrlo prodorne zrake, koje djeluju na cijelo tijelo nezaštićenih osoba. Zbog toga je problem zaštite od njihova zračenja vrlo težak.

Autori se bave mogućnošću smanjenja koli­čine zračenja, koje djeluje na personal prilikom njegovanja bolesnika, koji nose radioaktivni m aterijal. O ni su izvršili m jerenja na 5 razli­čitih radium-mulaža, s različitim količinama radiuma, određenim za zračenje različitih po­dručja tijela. Rezultate mjerenja prikazuju u obliku izodoznih krivulja.

Mjerenjem doze u okolini samih mulaža, a zatim u okolini bolesnika s apliciranim m ula- žama, ustanovili su, da je zračenje prilično oslabljeno prolaskom kroz tijelo bolesnika. Autori predlažu, da se ta činjenica iskoristi u svrhu zaštite, pa da se krevet bolesnika s ra- diumom namjesti u sobama tako, da oni dije­lovi tijela bolesnika iz kojih izlazi najveća ko­ličina zračenja budu okrenuti k zidu. Na pr. kod aplikacije radiuma na lijevoj strani trupa, treba tu stranu tijela okrenuti k zidu. Kod aplikacije radiuma u području anusa i genita­lija treba krevet bolesnika okrenuti tako da su noge bolesnika uz zid.

Pošto mjerenje izodoza zahtijeva mnogo vre­mena, to autori predlažu, da se izvrše mjerenja izodoza za različite uzraste bolesnika i različite mulaže za aplikaciju na različitim mjestima ti­jela. Tako dobivene tabele izodoza mogu se onda upotrebljavati za orijentaciju o prostornoj podjeli doza kod novih bolesnika i za pravilno raspoređivanje položaja njihovih kreveta u bo­lesničkoj sobi.

Kao daljnju m jeru poboljšanja zaštite, autori preporučuju, da se kreveti s bolesnicima, kojima je apliciran radium, označavaju posebnim ozna­kama. Oznake bi služile kao upozorenje per­sonalu, da se nepotrebno ne zadržava u blizini tih bolesnika.

F. Petrovčić

195

UTAPLJANJE. (K. W. D o n a l d , Brit. med. J. 2:155, 1955).

To je lijepa patofiziološka i klinička studija, koja daje pregled novije literature, osobito američkih ispitivanja (Swann i sur.). Najvažniji je zaključak: »Kad se izvuče utopljenika iz vo­de, mora se odmah početi s umjetnim disa­njem, bez obzira, da li bi se kod toga nanijele bolesniku kakve druge ozljede. To se ne može dovoljno istaći: umjetno disanje mora se početi istog časa i nastaviti bez prekida kroz najm a­nje 15 minuta. Svi drugi postupci i razmišljanja, kao odstranjivanje vode postavljanjem utoplje­n ika naglavce (posturalna drenaža), pregleda­vanje bolesnika, davanje kisika ili lijekova, m oraju se sm atrati sekundarnima i mogu se raditi samo onda, ako ni u kom pogledu ne otežavaju momentano, efikasno i neprekidano um jetno disanje. Treba, razumije se, paziti da dišni putovi postanu slobodni. Ali neke mjere u tom pogledu valja poduzeti tek pošto se započelo s umjetnim disanjem. Komplicirani postupci bilo kakve vrsti, koji odgađaju um jet­no disanje, u najvećoj mjeri smanjuju izgledr da se spasi život. Liječnik obično dolazi na m jesto nesreće, kad je sudbina bolesnika već odlučena. On nikad kroz prvih 15 min. ne smije odrediti, da se prekine um jetno disanje radi toga da bi pregledavao bolesnika, osim ako nije očevidno da se bolesnik oporavio.«

Ti zaključci mogli su se povući iz zapravo dosta rijetkih kliničkih opažanja, ali na temelju opsežnih eksperimentalnih ispitivanja. Kad se životinju zagnjuri pod običnu vodu u prvim mi­nutam a dode do razdoblja borbe i apneje. N a­kon toga životinja refleksno inspirira i obično voda u velikim količinama navre u pluća; ri­je tk i su slučajevi da spazam glotisa to spriječi. Kad je voda prodrla u pluća ona se brzo u enormnim količinam a resorbira u kapilare. V o­lumen krvi može se povećati u času za 60—150 posto; nastupi jaka hemodilucija, a hemoliza izazove priliv kalija, tako da se poremeti odnos K /Na. Te promjene u sastavu krvi nakon n e ­koliko m inuta izazovu fibrilaciju klijetki i ži­votin ja ugine. Moguće je, da nastupa i vazo- konstrikcija u plućima, jer je desna klijetka kod obdukcije obično dilatirana. Pjena u plući­ma, koju se nalazi kod obdukcije - u manjim dišnim ograncima, nastaje zbog prodora pro­teina, ali ukupna količina tekućine u plućima je obično vrlo mala. Postavljanje unesrećene

osobe naglavce, nema smisla, jer se tako istje­ruje zapravo voda, koja je prodrla u želudac. Kod utapljanja u slanoj vodi zbivanja su upra­vo obrnuta: voda prodire iz krvi u alveole, hemokoncentracija poraste za 33% , nema he- molize, nema poremećenja elektrolita, ne n astu ­pa fibrilacija klijetki, a srce zataji postepeno kroz 5—8 minuta. U oba slučaja prestanak rada srca bude obično desetak sekundi nakon pre­stanka disanja. Pokusi na životinjama su po­kazali, da nakon prve faze borbe, koja je ve­zana uz porast krvnog tlaka, dolazi druga faza, gdje su trzaji životinje prestali, a ta faza zavr­šava naglim padom krvnog tlaka. Pošto je taj nagli pad jednom nastupio, ni jedna životinja nije mogla biti više spasena, bez obzira da li se vršilo um jetno disanje ili ne. Glede tehnike spa­šavanja utopljenika u vodi, obično se u svim udžbenicima prve pomoći daju savjeti da se utopljenika, koji se očajnički bori za svoj život, »zagnjuri« malo pod vodu, da bi ga se moglo onesviještenog lakše spašavati. Koliko god to može b iti potrebno da spasavalac zaštiti svoj život, on mora biti svijestan ogromne opasno­sti takvog čina, osobito u slatkoj vodi, gdje nakon aspiracije u pluća vanredno brzo dolazi do teških promjena u sastavu krvi. Kad je bo­lesnik jednom izvučen na suho, ne smije se gubiti ni sekunde, ali doslovno ni sekunde, i mora odmah početi um jetno disanje. Čak i m ala količina zraka u prvih nekoliko sekundi možda će spasiti život, dok s čistim kisikom i uz mnogo veću ventilaciju pluća to više ne će uspjeti 10 ili 20 sekundi kasnije. Lako se može dogoditi, da baš medicinski obrazovana osoba znači opasnost i bude štetna kod pružanja prve pomoći, ako gubi vrijeme na nepotrebne po­stupke (pregledavanje, davanje injekcija). Kad se već vrši umjetno disanje treba, ako je to moguće, organizirati davanje kisika, koji je naravno od velike vrijednosti. Umjetno disanje najzgodnije je provoditi po metodi Holger N iel­sen: unesrećeni leži na trbuhu, s glavom na­gnutom na stranu. Osoba, koja vrši umjetno disanje, nalazi se iza leđa unesrećenog; priti­skom na gornji dio toraksa izaziva izdisanje, a povlačenje ruku prema nazad udisanje (česta je pogreška, da se to radi prebrzo). Premda je sudbina unesrećenog odlučena u prvim m inuta­ma, a gotovo sigurno u prvih 15 minuta, ipak je postavljeno općenito pravilo, da umjetno di­sanje treba vršiti najm anje jedan sat.

Z. Ašperger

1 9 6

In memoriam

PROF. DR. DRAGUTIN MAŠEK

(1866—1956)

Dne 19. ožujka 1956. preminuo je u Z a­g reb u u svojoj 91. godini života profesor dr. Dragutin Mašek. Ostavio nas je posljednji od triju osnivača našega fakulteta, posljednji od onih pionira moderne medicinske misli kod nas, koji su, izborivši medicinski fakultet u Zagrebu,

postavili temelje razvitku naše vlastite medi­cinske škole. Umro je dragi i nezaboravni uči­telj, koji je odgojio prvu generaciju naših oto- laringologa i postavio znanstvene temelje nauci o bolestima uha, nosa i grla u našoj zemlji.

Rodio se u Zagrebu 28. I. 1866. od oca Iva­ma, vojničkog liječnika, i majke rođene Masi. Vrativši se nakon svršenih medicinskih studija iz Beča godine 1892. u Zagreb, bude postavljen :za sekundarnoga liječnika u tadašnjoj staroj

Bolnici milosrdnih sestara u Ilici (današnjem Gluhonijemom zavodu). Kako je tadanja bol­nica imala samo dva odjela: interni i kirurški, odmah se odlučuje za kirurgiju, te kod svoga kasnijega prijatelja i suborca za osnivanje n a ­šega medicinskog fakulteta, prof, dra Teodora W ickerhausera, stiče solidnu operativnu izo­brazbu. Kad se u novosagrađenoj Bolnici se­stara na Vinogradskoj cesti osniva posebni očni odjel, radi na tom odjelu izvjesno vrijeme i naš pokojnik, gdje s uspjehom operira i k a ta ­rakte. Doskora on preuzima i vodstvo novoga dermatovenerološkoga odjela, u čijem se okvi­ru nalaze i urologija i otorinolaringologija. U svim tim strukama, gdje on postizava za ono vrijeme veoma zapažene rezultate, naš je po­kojnik zapravo samouk, upotpunjujući i provje­ravajući svoje znanje marljivim čitanjem strane literature i upotrebljavajući svoj godišnji odmor za odlazak na inozemne klinike i na pohađanje kurseva kod tada najprom inentnijih predstav­nika ovih struka. Na internacionalnom đerma- tovenerološkom kongresu u Sarajevu, što ga upriličuje Austrijsko đermatovenerološko dru­štvo u čast prim arija sarajevske bolnice dra Gliicka, a koji je bio uglavnom posvećen p ita ­njim a lepre i t. zv. endemičnoga luesa, prisu­stvuje aktivno i Dragutin Mašek, kao ugledan stručnjak za ta pitanja. Godine 1901. donosi M ašek za Bolnicu sestara iz Berlina u Zagreb prvi rentgenski aparat s induktorom i akumu­latorom za čisto medicinske svrhe.

Ali, kako pridolaze u Zagreb sve novi mladi liječnici, a broj se sekundaraca u Bolnici se­stara sve više povećava, razvija Mašek veoma intenzivnu aktivnost u njihovom poučavanju i stvara tako mlade suradnike, koji pomalo sve više preuzimaju od njega rad unutar d ermato- venerologije i urologije. Dragutin M ašek z a ­država za sebe otolaringologiju, a osnutkom otolaringološke klinike postaje tvorac i osni­

1 9 7

vač prvoga otolaringološkog odjeljenja u našoj zemlji i u jugoistočnoj Evropi uopće.

Nakon sukoba, koji izbija između liječnika i tadašnje hrvatske vlade, a povodom mišljenja, što su ga psihijatri bolnice u Vrapcu izdali o duševnom stanju a tentatora Jukića na tad a­šnjega hrvatskoga bana Cuvaja, a koje je tada našlo odjeka daleko izvan granica male H rvat­ske, pa i Austrijske carevine, vlada je morala ustuknuti ispred jedinstvenoga stava liječnika i u Zboru i u Zemaljskom zdravstvenom vije­ću. Tada bude za predsjednika novopopunjenoga Zemaljskoga zdravstvenog vijeća izabran ta ­dašnji predsjednik Zbora Dragutin Mašek. To mu je omogućilo, da sa još većim autoritetom poradi u zajednici sa svojim kolegama, a na ­pose s prof. W ickerhauserom i prof. Čačko- vićem, na osnivanju medicinskoga fakulteta u Zagrebu. Taj njegov intenzivan rad prekida na kraće vrijeme Balkanski rat, kad i on, sa čitavim nizom zagrebačkih. liječnika, odlazi na frontu, da pomaže ranjenim borcima.

Poslije povratka sa fronte on i dalje vodi Zbor liječnika i ostaje predsjednik Zbora za čitavo trajanje rata . U to teško vrijeme poli­tičkoga terora i socijalnih nedaća lik profe­sora M ašeka na čelu tada jedine naše stručne liječničke organizacije ocrtava nam se u p ra­voj veličini. On vodi Zbor liječnika kroz taj najteži period vremena na način, da na njega pred očima novih generacija ne može pasti ni najm anja sjenka ni žaoka. Smjelošću i vedri­nom m ladenačkoga revolucionara on još usred rata , na mjesečnoj skupštini Zbora 6. juna 1917, pošto je Hrvatski Sabor konačno usvojio prijedlog, da se u Zagrebu pristupi osnivanju medicinskoga fakulteta , javno izjavljuje, da naš medicinski fakultet ne će b iti rasadište sa­mo za »nas Hrvate, nego i za sve Južne Sla­vene i znak njihovog kulturnog i naprednog je ­dinstva.« Kad su konačno 13. aprila 1918. im enovana prva tri redovna profesora novog fakulteta, bio je među njima i Dragutin Mašek.

Od sada on sve svoje sile posvećuje orga­nizaciji novog fakulteta i svoje klinike. Zato se nakon oslobođenja 1919. povlači s mjesta predsjednika Zbora, sm atrajući da u novim pri­likama uz nove uvjete treba da i Zbor povedu i novi ljudi. LI početku drži svoja prva pre­davanja još na svom starom odjelu u Bolnici sestara, ali već 22. oktobra 1921. održava svoje javno pristupno predavanje na novootvorenoj otolaringološkoj klinici u Draškovićevoj ulici. Organizacijom klinike i formiranjem redovite

katedre za otorinolaringologiju na našem fa­kultetu, te uvođenjem otolaringologije kao ob­vezatnog predmeta trećeg strogog ispita, prof. Mašek udara temelje jedinstvu naše struke i u nastavi i u praksi kod nas, u doba, dok borba za dvije ili za jednu struku između laringolo- gije i otologije u svijetu još dugo nije zavr­šena. Tim faktorom dobiva otolaringologija u našoj zemlji ono mjesto, koje joj po važnosti pripada.

Već iduće godine na II. Kogresu za operativ­nu medicinu u Zagrebu drži prof. Mašek refe­ra t o laringektomiji, obrađujući prvi put kod! nas detaljno problem karcinoma grkljana. U oktobru 1926. izdaje u okviru »Liječničkog vje­snika«, povodom petogodišnjice klinike, kao re­zultat intenzivnoga naučnog i stručnog rada sa svojim suradnicima Spomenicu od tri stotine stranica s bogatim sadržajem. Pet godina k a ­snije, 1931., priređuje, povodom desetogodi- šnjice osnivanja klinike, tada već u penziji, u zajednici sa svojim nekadašnjim prvim asi­stentom i nasljednikom na katedri prof. Ante- Šercerom, prvi jugoslavenski otorinolaringolo­ški kongres, na kojemu sudjeluju najistaknutiji predstavnici naše struke iz ostalih slavenskih- zemalja. Na tom kongresu još uvijek suvereno dominira ličnost prof. Mašeka, jednako tako u: stručnom radu, kako i u organizacionim p ita ­njima.

Prof. Mašek je bio jedan od prvih kod nas, koji je shvatio socijalni karakter izvjesnih bo­lesti, jedan od prvih, koji je u zajednici s po­kojnim prof. Jovanovićem-Batutom shvatio, da se te nedaće ne mogu suzbijati samo običnim medicinskim terapijskim mjerama, nego da su- zaostalost, bijeda i neim aština glavni faktori, koje treba prvenstveno uklanjati. To za onda novo i revolucionarno stanovište, on je za­stupao ne samo u svom praktičnom radu, nego- ga je uvijek isticao i u svojim predavanjima i naglašavao pred vlastima, propovijedajući, da­je podizanje životnog standarda širokih radn'-h masa osnova svake razumne zdravstvene poli­tike. To se njegovo gledanje zrcalilo ne sa­mo u njegovom stručnom radu, gdje je osobitu pažnju posvećivao problemu školske djece, ko­rozijama jednjaka i gluhonijemima, nego se to njegovo zanim anje naročito očitovalo u njego­vom aktivnom radu u Crvenom križu, Sokolu i trezvenjačkom pokretu, kojemu je bio kod nas jedan od osnivača. Na prekretnici stoljeća, oko- 1900. godine, borba protiv alkoholizma bila je još izolirana, neorganizirana, a naučno nedo­voljno fundirana. Kako još nije bilo in terna-

1 9 8

-cionalne koordinacije, trezvenjački su pokreti bili sporadičnoga karaktera, malobrojni i uglav­nom vezani uz pojedine istaknute ličnosti u svakoj zemlji. Prof. Mašek bio je kod nas takva jak a ličnost, koja je godinama okupljala oko sebe pretežno liječnike trezvenjake. O n je u tom svom djelovanju, koje kroz čitav taj pe­riod nije nailazilo na jače priznanje zbog općih prilika i kod nas i u svijetu, usadio trezve- njačke ideje u srca nekolicine naših istaknutih trezvenjaka. O tada su trezvenjački pokret i borba protiv alkoholizma i kod nas i u svijetu prošli znatnu evoluciju. Mnogo je toga od prije dva, tri decenija danas već zastarjelo i napu­šteno. No upravo zbog toga treba podvući, da

.je prof. Mašek već onda zastupao upravo onaj pravac, kojim je u najnovije v rijem e. stvarnost usmjerila modernu borbu protiv alkoholizma.

S naročitom ljubavlju, toplinom i razumije­vanjem prilazio je prof. Mašek problemu glu- honijemosti. H istorija borbe protiv gluhonije- mosti u našoj zemlji najuže je povezana s nje­govom ličnosti. Pionir i osnivač prvoga zavoda za odgoj gluhonijeme djece u-Zagrebu, ravnatelj J. Medved, imao je u prof. Mašeku od prvoga dana svoga najboljeg, najpouzdanijeg, a često i jedinog saveznika, pomagača i zagovornika. I I ono doba rehabilitacija gluhe djece još je spadala u isključivi djelokrug surdopedagoga, a otološka istraživanja su bila tek u povojima. Prof. Mašek, shvativši gluhoću kao socijalni problem, činio je sve, što je mogao, da po­mogne m oderniziranje i unapređenje surdope- dagogike u našem zagrebačkom zavodu. A kada smo, nakon duge borbe, konačno prije tri go­dine mogli pri našoj otološkoj klinici otvoriti audiološki centar, prof. Mašek je u tome našao oživotvorenje svoje stare zamisli.

Kao ličnost prof. Mašek obuhvatio je niz odlika, koje se rijetko sve nađu u jednoga čo­vjeka. To su bile: skladnost m oralnih principa, krajn ja čestitost, požrtvovnost i skromnost. Zbog tih svojih osobina on je uživao beziznim- no poštovanje svih suradnika i studenata, a divljenje pacijenata. Jer, ako je istina da samo dobar čovjek može biti i veliki liječnik, onda prof. Mašek bez sumnje pripada onom krugu najboljih među najboljima. Strog prema svo­jim suradnicima, ali jednako strog i prema sa­mome sebi, kad je trebalo pomoći bolesniku, nepotkupljiv i nekompromisan u pitanjim a li­ječničke i opće ljudske etike, skroman u n a ­stupu i uporan u radu, takav je bio i takavće nam ostati za uvijek u sjećanju. Interes za­jednice prije svega, a interes bolesnika iznad

svega, to su bili principi, koji su ga vodili u njegovome djelovanju. Trijezno je prosuđivao događaje i ljude. U odnosu prema drugima bio je krajnje demokratičan, poštivajući svačiju ličnost i individualnu slobodu pojedinca. Ali nije opraštao nepoštenje i nije podnosio mutne karaktere. Protiv takvih ljudi vodio je u našem javnom životu nepoštednu borbu. Nikada ni­smo čuli, da bi na klinici podigao glas, a ipak je njegova ličnost suvereno vladala klinikom. Preko najvećih nedaća u životu prelazio je m ir­noćom filozofa. Za njega, komu je priroda dala da pije iz čaše najveće mudrosti, za njega nije bilo iznenađenja. Pa i teške dane fašističke okupacije, koja nije ni njega poštedila, pod­nosio je stoičkim mirom, siguran u njen ko­načan ishod. Rano, još u punoj snazi, drago­voljno je napustio javni život. Tiho i skromno, kao što je odgovaralo njegovom karakteru, po­vukao se u svoj tuskulum u Novome, gajeći cvijeće i masline. Ipak, kroz tih dugih trideset godina otkako se povukao u mirovinu, nikada nije prestalo njegovo zanim anje za našu oto- laringologiju, čiji je on bio kod nas prvi po­bornik. N ikada nije jenjao njegov interes za kliniku, kojoj je postavio prve temelje. Koliko je veselje za njega značila prošle godine či­njenica, što je još bodra duha doživio zado­voljstvo, da su najistaknutiji predstavnici naše struke iz čitavog svijeta, članovi Collegium otO>laryi(gologicum Amicitiae sacrum, upravo Zagreb i njegovu kliniku izabrali za svoj go­dišnji sastanak, posjetivši tako po prvi put i našu zemlju. Samo onaj, koji je poznavao naš Zagreb od prije Prvoga svjetskog rata, onaj maleni provincijski gradić na periferiji velike carevine, sa skromnom bolnicom, samo taj će moći pravilno da ocijeni svu veličinu puta, koji smo prošli u našoj struci do danas, a u čije je temelje neizbrisivo uzidano ime prof. Mašeka. Posljednji put smo ga vidjeli u javnosti 21. februara 1951. kad je održano prvo javno pre­davanje novoosnovanoga medicinskog odjela naše Akademije.

Zagrebački medicinski fakultet gubi u prof. Mašeku svoga osnivača i odličnoga nastavnika, Zbor liječnika svoga dugogodišnjeg aktivnog odbornika, predsjednika i začasnog člana, a otolozi dragoga učitelja, čiji svjetao lik ne­sebičnoga i dobroga čovjeka treba da ostane kao trajan uzor našim mladim liječničkim na­raštajima, kao primjer čestitosti, neumornoga rada, požrtvovnosti i savjesnosti.

Prof. dr. Branimir Gušić

1 9 9

Dr. ALEKSANDAR VLADIM1ROVIĆ GOVOROV (1880—1956)

Suvišno je možda isticati da uspjesi jednog fakulteta u naučnom i nastavnom pogledu, kao i stručnom radu, ovise ne samo od kvaliteta i rada profesora, nego i od kvaliteta i rada struč­nih suradnika i pomoćnih nastavnika. Dok se rad prvih bolje zapaža i više je poznat širem krugu, jer su profesori u istaknutoj poziciji, ovi drugi često rade svoj odgovoran i veoma važan posao nezapaženi i u tihoj povučenosti. Njihove zasluge i pravu vrijednost poznaje često samo najbliža okolina. T akav vrijedan fakultetski radnik bio je dr. Aleksandar Govorov, um i­rovljeni prosektor Zavoda za patološku ana­tomiju u Zagrebu. Umro je 10. II. 1956. N je­gova dostojanstvena i blaga pojava sigurno je ostala u uspomeni hiljadam a studenata medi­cine i liječnicima, koji su studirali i dolazili prom atrati sekcije na naš zavod u posljednjih 30 godina.

Dr. A. Govorov rođen je 9. VI. 1880. u M artinovki (donska oblast, SSSR). Srednju je školu polazio u Novočerkasku. Studirao je naj­prije veterinu u Kazanu, gdje je i diplomirao 1904. Zatim se upisao na Medicinski fakultet u Harkovu, gdje je diplomirao g. 1908. Iste godine postaje pomoćnikom prosektora na Z a­vodu za patološku anatom iju u Harkovu. Dok­torirao je 1914. u Vojno-medicinskoj akade­

miji u Lenjingradu. Na tom mjestu ostaje, s-- prekidom za vrijeme Prvoga svjetskog ra ta , do 1920. Javlja se iz Bugarske na natječaj na­šeg Zavoda za patološku anatomiju, gdje buđe- postavljen kontraktualnim prosektorom 8. II. 1924. Kasnije postaje stalnim liječnikom pri' istom zavodu, gdje je dočekao i mirovinu 1952.

U toku dugogodišnjeg djelovanja u našem- zavodu, ustrajnim i strpljivim radom stvorio je uzoran muzej patološko-anatom skih prepa­rata. O tom muzeju izrazili su se pohvalno i mnogi inozemni patološki anatomi, ođavajući" iskreno priznanje vještini i znanju dra. Govo­rova. Milzej, koji je od neocjenjive vrijedno­sti za nastavu iz patološke anatomije, ostati će trajn i spomenik njegove m arljivosti i struč­nosti. Veliko svoje iskustvo i tehničko znanje dr. Govorov je nesebično prenosio na svakoga, tko se za to zanimao. Zbog tih zasluga, a i: zbog dobrote i prijaznog odnosa i prema m la­đim liječnicima u zavodu i studentima, ostat će nam u trajnoj uspomeni.

Kod nas se dr. Govorov javio i s dva pisana- članka: Izvještaj o radu muzeja. Lij. vjes. 1954;- Tularemija, M edicinar 1948, a u Rusiji sa 7 kazuističkih prikaza, jednim referatom i jednim većim statističkim radom o karcinomima.

Prof. dr. Zvonimir Kopač

2 0 0

Vijesti

OSOBNE VIJESTI IZ MEDICINSKIH FAKULTETA U ZAGREBU I RIJECI

Na sjednici Sveučilišnog savjeta od 14. X. 1955. potvrđen je izbor doc. dr. Mihovila De- karisa za izvanrednog profesora ginekologije i opstetricije, doc. dr. Velimira Vouka za iz­vanrednog profesora primijenjene kemije, priv. doc. dr. Branka Cvjetanovića za sveuč. docenta higijene i socijalne medicine i priv. docenata dr. Karla Pansinija i dr. Petra Eraka za sve­učilišne docente pedijatrije.

Nakon provedenog habilitacionog postupka izabrani su i potvrđeni kao privatni docenti dr. M atija Kožić za neurokirurgiju, dr. Ante Vu- kas za dermatovenerologiju, dr. Vladimir Pal- mović za sudsku medicinu, dr. Jelka Vesenjak- Zmijanec za virusologiju, dr. Dušan Jakac za dermatovenerologiju, dr. Vladimir Bezjak za mikrobiologiju, dr. Krunoslava Tomić-Karović za mikrobiologiju, dr. Josip Ružić za otorinola­ringologiju i dr. K rista Kostial-Živanović za fiziologiju.

Na sjednici Sveučilišnog savjeta od 4. XI.1955. primljeni su zaključci Vijeća Medicinskog fakulteta u Zagrebu, da se nastava na Medi­cinskom fakultetu n a 'R ijec i povjeri: dr. Zdrav- ku Kučiću vođenje vježbi i praktična nastava iz interne medicine; dr. Tvrtku Dujmušiću i dr. Jakovu Bakotiću nastava iz otorinolaringologi­je ; dr. A lbertu Filipoviću nastava iz oftalm o­logije; dr. Zvonimiru Sušicu nastava iz psihi­ja trije ; dr. Franji Jelašiću nastava iz neurolo­gije; dr. Davoru Peroviću nastava iz gineko­logije i porodništva; dr. Janku Komljenoviću nastava iz kliničke kirurgije; dr. Anti Meda- niću nastava iz opće kirurgije, a dr. Branku

Cvjetanoviću supliranje nastave iz higijene i so­cijalne medicine.

Medicinski fakultet na Rijeci svečano je o t­voren 21. XI. 1955. Tom prilikom održao je dekan i profesor interne medicine dr. Silvije N ovak nastupno predavanje o današnjem po­ložaju i značenju interne medicine.

Sveučilišni savjet donio je odluku, da svi oni, koji su habilitirali ili će habilitirati na Medicinskom fakultetu u Zagrebu, imaju venia legendi ne samo na Medicinskom fakultetu u Zagrebu, nego i na Medicinskom fakultetu na Rijeci. Raspisan je naječaj za izbor nastavnika za ove predmete na Medicinskom fakultetu na Rijeci: statistika u medicini, povijest medicine, mikrobiologija, parazitologija, opća patologija i patološka anatom ija, opća patološka fiziolo­gija, klinička propedeutika, pomoćno osoblje i njega bolesnika, medicinska psihologija, far­makologija, rentgenologija i radium terapija, strani jezici (engleski, francuski, njemački i ru­ski), specijalna patološka anatom ija, specijalna farmakologija, in terna medicina, zarazne bo­lesti, ftizeologija, pedijatrija, dermatovenerolo- gija, neurologija i psihijatrija, kirurgija, ra tn a kirurgija, klinička rentgenologija i radiotera- pija, higijena i socijalna medicina, opstetrička i ginekološka propedeutika, ginekologija, orto­pedija, oftalmologija, otorinolaringologija, sto­m atologija s m aksilofacijalnom kirurgijom, bal- neologija i fizikalna terapija i sudska medicina.

Dr. Branko Nižetić, liječnik na Očnom od­jelu Opće bolnice u Splitu, habilitirao je 26. II. 1956. za privatnog docenta oftalmologije na Medicinskom fakultetu u Rimu.

2 0 1

Društvene vijesti

n o v i č l a n o v i : z b o r a l i j e č n i k a

Dr. BAKULIĆ Vjenceslav, Zagreb — Dr. BECK Antun, O sijek — Dr. CIPRIŠ M arijan, Zagreb — Dr. ČVOR1ŠČEC Branimir, Zagreb — Dr. ČALIĆ-KOPRIČ Ružica, Zagreb — Dr. ĆIRKOVIĆ Dragoljub, Karlovac — Dr. DIMI- TRIJEVIĆ-MACAN M arija, Osijek — Dr. DREISEIDL Pavao, Osijek — Dr. GUBERINA Ivo, Zagreb — Dr. GULJAŠ Boris, Osijek — Dr. HENGL-MARTINAC Jelica, Osijek - Dr. IVIĆ Zeljko, Zagreb — Dr. JUNG Mirko,Zagreb — Dr. JURIĆ Mladen, Zagreb — Dr.KEKIĆ Zlatko, Zagreb - Dr. KORDA M arija,Osijek — Dr. KORNFELD Mario, Zagreb —Dr. KOVALSKA Zinaida, Osijek — Dr. KRANJC Zdenka, Zagreb - Dr. LONČAR Zdenko, Varaždin — Dr. MALETIĆ Aleksan­

dar, Pakrac — Dr. MARIN Slobodan, Ićići — Dr. MARKOVIĆ Dušan, Pakrac — Dr. NÖ- THIG Vladimir, Varaždin - Dr. NOVAKO- VIĆ Drenka, Osijek - Dr. PETERNEUHOLF Herta, Zagreb - Dr. POSINKOVIĆ Ivo, Z a­greb — Dr. ROGIĆ Davor, Zagreb — Dr. RU­DAR Dragica, Zagreb — Dr. RUDAR Mijo, Zagreb — Dr. SEKSO Mladen, Zagreb — Dr. STRUČIĆ-KR1PPELS Nada, Zagreb - Dr. SVO- BODA Višnja, Zagreb — Dr. ŠTERIEV Kiril, Zagreb — Dr. TARTAGL1A Evelina, Zagreb — Dr. TRUMB1Ć-DREISEIDL Ana, Osijek - Dr. VEBER Vera, Čakovec - Dr. VINCEKOVIĆ Stjepan, Ozalj - Dr. WERTHEIMER Vjeko- slav, Osijek — Dr. ZAMBAL Zvonimir, Zagreb.

UM RLI

Prof. dr. PREBEG Zivko, Zagreb (10. III. 1956) — Dr. TOULA Jarmila, Zagreb (16. 111 1956.) — Prof. dr. MAŠEK Dragutin, Zagreb

(19. III. 1956.) - Dr. HUZ1AK Božo, Karlo­vac (5. IV. 1956.)

LIJEČNIČKI VJESNIK dobivaju članovi Zbora liječn ika H rvatske besplatno. Č lanarina za god 1956. iznosi D in 2000; za liječn ike bez p rakse Din 1000. U pisnina Din 100. PRETPLATA za1956. iznosi: za ustanove D in 2000; za po jed ince D in 2000; za s tu d e n te Din 600; za inozem stvo Din 4000. — Rukopisi i svi dopisi ša lju se U r e d n i š t v u L i j e č n i č k o g V j e s n i k a , Zagreb, Subićeva ulica 9. Č lanarina, p re tp la ta i sve novčane pošiljke ša lju se Z boru liječnika H rvatske, Zagreb, Subićeva ulica 9, odnosno na tekući raču n 401-605/1-K-1215 kod Gradske štedionice u Zagrebu. Radi redovitog dostav ljan ja lista m olim o da nama se odm ah točno javi svaka p rom jena boravišta.V lasnik i izdavač: Zbor liječn ika H rvatske u Zagrebu. Glavni i odgovorni u red n ik : Dr. Dražen G r m e k, Zagreb, P rilaz JN A 43.— T isak: Stam p, zavod »Ognjen Priča«. Z agreb . Savska c. 31.

2 0 2

T e r r a m y c i nZNAČI POVJERENJE

Vlastita iskustva liječnika s upotrebom T ER R A M Y C IN A , antibiotika sa širo ­kim spektrom, potvrđuju terapijsko korisnost tog sredstva i ulijevaju povje­renje. N jihova vlastita iskustva u liječenju raznovrsnih zarazn ih bolesti potvrđuju vrijednost ovog dobro podnošljivog sredstva, koje se odlikuje brzinom d je lo van ja , velikom podnošljivsću i minimalnim sporednim efektim a. O v e i druge činjenice u njihovom vlastitom kliničkom iskustvu stvorile su povjerenje s kojim liječnici danas propisuju

T e r r a m y c l n *OKSITETRACIKLIN

Oralno

T ER R A M Y C IN kapsule sa 50, 100 i 250 m g; d raže je sa 50, 100 i 250 m g; kapi sa 2 gram a u 10 ccm ; kapi za djecu sa 1 gramom u 10 ccm ; suspenzija sa 1,5 gramom u 12 ccm.

ParenSeralno

u najtežim infekcijam a TER R A M YC IN intram uskularne am pule sa 100 m g; TER R A M YC IN intravenozne am pule sa 250 i 500 mg.

Lokalno

TER R A M YC IN mast za oči sa polimiksinom B; TER R A M YCIN mast za polimiksinom B.

P F I Z E R C O R P O R A T I O NN e w Y o r k

Generalno zastupstvo za Jugoslaviju: FABEG,Beograd, Bulevar Revolucije 8, Telefon: 29-650

* Zaštićeno ime

O P S K R B L J U J E M Oljekarne, bolnice i ostale zdravstvene ustanove

M E D I C I N S K I M IN STRU M EN TIM A , A PA R A TIM A I PRIBO RO M , G U M E N O - S A N IT A R N O M R O B O M , B O LN IČ K IM N A M JEŠTA JEM , ELEKTR O M ED IC IN - SKIM A PA R A TIM A I PR IBO RO M , R E N T G E N FILM O V IM A ITD.

Z A S T U P A M O»ZAVODE RR«, Niš, za rentgen i elektromedicinske aparate u N. R. H.

IZDANJA ZBORA LIJEČN IKAM onografije najvažnijih bolesti i liječničkih p itanja za praktičnog liječnika

Kušan :RANA DIJAGNOSTIKA TUBERKULOZE PLUĆA . . Din 150.—G o ldb e rg , K ovačević , P e rič ić , Fe rr i, Letfca, P riča , N o vak , Krm- potić, S ta rčev ić , M arko v ić , O r lić , D e lić , M ayerho fer, D rag iš ić ,Berger, D ražan ić-C ar, Bonetić, G la se r , Č ep u lić :KLIMATOTERAPIJA NAŠEGA MORA „ 150.—Rukavina :MALTEŠKA GROZNICA U ISTRI 60.—Ivan ičev ić , K la ić , M ato vino vić , Szabo , Schw arzw ald , G u š ić , Skri-

va n e li, Ju liu s , N o vak :NASA PRVA ISKUSTVA U LIJEČENJU PENICILINOM „ 40.—S e rc e r :TONZILARNI PROBLEM . 60,—M ih a lje v ić i Fa liševa c :LEPTOSPIROZE KOD ČOVJEKA 150.—

Navedene knjige možete nabaviti kod ZBORA LIJEČNIKA HRVATSKEZ a g r e b , šu b iće v a 9, t e l .: 3-85-79

Tekući račun bro j 402-T-1Q82 kod N arodne banke u Zagrebu