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Falência de extubação:como evitar e como conduzir?
Bruno do Valle PinheiroProf. Pneumologia e Semiologia - FM - UFJF
U.T.I. - Hospital Universitário - UFJF
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Definições
Falha no desmame
• Falha no teste de respiração espontânea
• Necessidade de reintubação dentro de 48 horas
(falha de extubação)
III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica. JBP, 2007Boles et al. Eur Respir J, 2007
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Causas de falha no desmame
Falha no t. respiração espontânea
• Não resolução da IRpA
• Incapacidade do sistema em
atender à demanda ventilatória
• Disfunção cardiovascular
III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica. JBP, 2007Boles et al. Eur Respir J, 2007
Falha na extubação
• Obstrução das VAS
• Inabilidade de eliminar
secreções
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Admissão AltaInternação na UTI
Tratamentoda IRpA
Avaliarpossibilidadede desmame
Extubação
Re-intubaçãoT. respiraçãoespontâneaSuspeição
Boles JM. Eur Respir J 2007;29:1033-1056
Otimizar a mecânica
Manterestabilidade
hemodinâmica
Evitardepressão
do CR
Minimizarneuropatiaperiférica
Controlemetabólico
e nutricional
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Falência de extubação: como evitar?Identificação adequada dos candidatos à extubação
• Resolução do quadro de IRpA
• Hemodinamicamente estável
• Acordado
• Sem distúrbios metabólicos graves ou sepse
• Oxigenação adequada: PaO2>60 mmHg, FIO2<0,4, PEEP<5 cmH2O
• Índices preditivos? – IRRS<100-105
III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica. JBP, 2007
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Teste de respiração espontânea
• Respiração espontânea• Tubo T• Pressão de suporte• CPAP
• Duração• 30 a 120 min
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Teste de respiração espontâneaTubo T vs. PSV
3 UTIs pediátricas
257 pacientes - >48 h VM
PSV=10 cmH2O – 1h(N=125)
Tubo T – 1h (n=132)
79,2% “passaram”extubados
77,5% “passaram”extubados
15%re-intubados
85%sucesso
13%re-intubados
87%sucesso
Farias et al. ICM 2001;27
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Teste de respiração espontâneaTubo T vs. CPAP
1 UTIs adultos
106 pacientes - >48 h VM
CPAP=5 cmH2O – 1h(N=54)
Tubo T – 1h (n=52)
3Re-intubados
51 Sucesso
2Re-intubados
50 Sucesso
Jones et al. Chest 1991;100:1655
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• Critérios para suspensão do desmame• Freqüência respiratória > 35 irpm• f/VT > 100-105
• SaO2<90%
• FC >140 bpm ( 20% do basal)• PAS >180 mmHg ou <90 mmHg (alt 20% basal)• Agitação, sudorese, alteração da consciência
Teste de respiração espontânea
Esteban et al. NEJM, 1995;332:345
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INTERRUPÇÃO ABRUPTA DA VENTILAÇÃO MECÂNICA30 min. versus 120 min.
76% 73%
12% 11%12% 16%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Sucesso Sucesso/Reintubação Falha30 min. 120 min.
Esteban. AJRCCM, 1999
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Brochard et al. AJRCCM 1994;150:896
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COMPARAÇÃO ENTRE MÉTODOS DE DESMAME:TUBO T – SIMV - PSV
Esteban et al. NEJM, 1995;332:345
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Falência de extubação
Autor, ano N Falha TRE Sucesso TRE Re-intubação
Farias, 01
Esteban, 99
Vallverdu, 98
Esteban, 97
Esteban, 95
Brochard, 94
257
526
217
484
546
456
22%
14%
32%
18%
24%
24%
201
453
148
397
416
347
14%
13%
16%
19%
14%
3%
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VNI – Prevenção da falência do desmame
• Pacientes em VM por mais de 48 h• Desmame com tubo T ou PSV• Fatores de risco para falência de extubação
1. Mais de uma falência consecutiva em tentativas de desmame2. Insuficiência cardíaca3. PaCO2>45 mmHg após extubação4. Mais de uma co-mrbidade5. Tosse ineficaz6. Estridor pós-extubação
Nava et al. Crit Care Med 2005;33:2465
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Grupo VNI• N=48• IPAP=13,2+4,5• EPAP=5,3+1,6• Mínimo 8 h/dia por 48 h
Grupo controle• N=49• Oxigênio (SpO2>92%)• Tratamento convencional
VNI – Prevenção da falência do desmame
Nava et al. Crit Care Med 2005;33:2465
VNI determinou• Menor taxa de re-intubação (8% vs. 24%, p=0,027)• Redução do risco de óbito na UTI (-10%, p<0,01)
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VNI – Prevenção da falência do desmame
• Pacientes em VM por mais de 48 h• Resolução da causa de IRpA• Tolerância ao teste de respiração espontânea• Presença de pelo menos 1 dos seguintes critérios:
1. Idade acima de 65 anos
2. Falência cardíaca como causa de intubação
3. APACHE acima de 12 no dia da extubação
Ferrer et al. AJRCCM 2006;173:164-170
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VNI – Prevenção da falência do desmame
VNI(n=79)
Controle(n=83)
p
Re-intubaçãoDias UTIÓbito na UTIÓbito hospital
11%11+83%
16%
22%13+1114%23%
0,120,140,0150,41
Ferrer et al. AJRCCM 2006;173:164-170
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VNI – Prevenção da falência do desmameCurvas de sobrevida
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Esteban. NEJM 2004;350:2452
Re-intubação: 48% vs. 48%
Mortalidade: 25% vs. 14%RR=1,75, IC-95%=0,99-3,09 p=0,048
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VNI na falência respiratória pós-extubação
Esteban. NEJM 2004;350:2452
G. VNI
(n=114)
G Controle
(n=107)
p
Re-intubação
Mortalidade UTI
Internação UTI
Tempo para IOT
48%
25%
18 d
12,0 h
48%
14%
18 d
2,5 h
ns
0,048
s
0,02
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VNI na falência respiratória pós-extubação
Esteban. NEJM 2004;350:2452
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Edema de laringe pós-extubação
• Causa freqüente de falência de extubação: até 22%• Possíveis fatores de risco:
• Ventilação mecânica prolongada• Intubação por trauma• Intubações repetidas ou traumáticas• Cânulas excessivamente grandes• Altas pressões no balão• Movimentação excessiva da cânula• Infecção traqueal• Sexo feminino
Epstein. Intensive Care Med 2002;28:535
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Teste de vazamento do balonete(“cuff leak test”)
• Diferença entre VT fornecido pelo ventilador e o medido na expiração
• Ponto de corte: 110 ml
Obs: usar média dos três menores valores de VTexp ao longo de seis ciclos
Miller. Chest 1996;110:1035
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Utilidade do teste de vazamento do balonete
• Ponto de corte de 110 ml (avaliado em 100 pacientes)
• Sensibilidade: 0,67
• Especificidade: 0,99• Valor preditivo positivo: 80% (teste positivo – estridor)
• Críticas
• Poucos estudos o validaram em outras populações
• Falsos-positivos: secreção ao redor do tubo
• Risco de estridor vs. risco de manter o paciente em VM
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Metilprednisolona para prevenção deedema de laringe pós-extubação
François. Lancet 2007;369:1083
• 15 UTIs da França, entre 2001 e 2002
• Pacientes com mais de 18 anos, mais de 36 h de VM
• Randomização em 2 grupos
• Metilprednisolona (N=355): 20 mg – 12 / 8 / 4 / 0 h antes da extubação
• Placebo (N=343)
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Placebo Metil-prednisolona
p
Edema de laringe
76 (22%) 11 (3%) <0,0001
Re-intubação 26 (8%) 13 (4%) 0,02
Re-intubação por edema
14 (54%) 1 (8%) 0,007
François. Lancet 2007;369:1083
Metilprednisolona para prevenção deedema de laringe pós-extubação
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Corticóide para prevenção de edema de laringe pós-extubação
Fan. BMJ, 2008
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Fan. BMJ, 2008
Corticóide para prevenção de edema de laringe pós-extubaçãoImpacto na necessidade de re-intubação
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Markovitz. Cochrane Library, 2005
• Não há estudos controlados que tenham avaliado o papel da nebulização com adrenalina para o tratamento do estridor pós-extubação
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Conclusões
• Falência de extubção é um evento possível mesmo quando se conduz a VM e o desmame de forma correta
• A VNI é eficaz como medida preventiva em grupos específicos
• A VNI não deve ser uma medida de rotina na IRpA pós-extubação
• Corticóide em múltiplas doses é eficaz na prevenção do edema pós-extubação