基層護理人員工作規範 1

預防病人跌倒（Fall prevention nursing of the patient）標準作業規範(一) 編號：N11072

總頁數：9 頁數：9-1 作 業 目 的 適 用 範 圍 及 執 行 人 員 使 用 器 材 、 工 具

壹、早期評估病人之跌

倒高危險因子，提

供適當預防措施，

以降低跌倒事件發

生。

貳、確保病人住院期間

之活動安全，以提

升照護品質。

壹、適用範圍： 一、年紀小於 3歲。

二、年紀大於 65歲。

三、曾有跌倒病史。

四、步態不穩、使用輔助器。

五、貧血或姿勢性低血壓、營養不良、虛弱。

六、使用跌倒風險之藥物，如：抗精神藥物、抗

憂鬱藥物、鎮靜安眠藥物、抗癲癇藥、肌肉

鬆弛劑、抗心律不整藥物、毛地黃、降血糖、

利尿劑、瀉劑、降血壓劑、麻醉止痛劑、散

瞳劑等。

七、意識障礙。

八、睡眠障礙。

九、肢體功能障礙者。

十、術後及產後 8小時內。

十一、全盲、偏盲、複視、弱視或視力不佳。

十二、頭暈、眩暈。

十三、酒癮。

貳、適用執行人員

一、護理人員

二、助理員、照顧服務員

三、專科護理師

壹、設備類

一、電腦 …………………………………………………………1台

二、預防跌倒警示標示牌（精神科病房除外） ………………1 個

貳、不計價類

藍色手圈（精神科病房除外）………………………………1個

參、表單類

預防病人跌倒衛教資料（N339） …………………………1份

制定日期：93 年 12 月 修訂日期：101 年 06 月第九次修訂

基層護理人員工作規範 2

預防病人跌倒（Fall prevention nursing of the patient）標準作業規範(二) 編號：N11072 總頁數：9 頁數：9-2 項次 操 作 說 明 或 作 業 流 程 注 意 事 項 壹 執行前

一、依洗手法標準作業規範（N11035）執行洗手。

二、依病人(住民)辨識標準作業規範(N11071)執行病人辨識。 三、進行跌倒高危險因子評估及輸入電腦建檔。 (一)「跌倒高危險因子評估」輸入建檔：由 HIS護理作業系

統病患基本資料入出院護理記錄高危險篩選高

危險評估作業點選篩選表名稱跌倒高危險因子評估

（兒科跌倒高危險因子評估），完成各項評估內容。 (二)評估內容說明： 成人：1.項目名稱：年齡、意識、呼吸、活動力、用藥情形、

跌倒經驗、身體狀況。 2.評分：將結果依內容名稱進行點選，電腦自動計分。 3.內容名稱： 項目名稱 評分 內容名稱

0 ＜65 歲 年齡

1 ≧65 歲

0 清醒

意識 1 意識障礙(如：飲酒、用藥、疾病

等引起之意識障礙) 0 正常

呼吸 1 使用氧氣

0 正常 活動力

1 肢體障礙/步態不平衡/使用輔具等狀況

17 歲以下(含)病童，使用「兒科跌倒高危險因子評估」輸入。

制定日期：93 年 12 月 修訂日期：101 年 06 月第九次修訂

基層護理人員工作規範 3

預防病人跌倒（Fall prevention nursing of the patient）標準作業規範(二) 編號：N11072 總頁數：9 頁數：9-3 項次 操 作 說 明 或 作 業 流 程 注 意 事 項

項目名稱 評分 內容名稱 0 無服用跌倒風險藥物

用藥情形 1 使用跌倒風險藥物 0 1 年內無跌倒經驗

跌倒經驗 1 1 年內有跌倒經驗 0 無頭昏或虛弱感

身體狀況 1 有頭昏或虛弱感

4.總分≧1 分者，即屬於跌倒高危險病人。 5.總分≧3 分者，應建立『危險性跌倒』健康問題。

兒童：1.項目名稱：年齡、性別、體能狀況、活動力、用藥情

形、跌倒經驗。 2.評分：將結果依內容名稱進行點選，電腦自動計分。

3.內容名稱：

項目名稱 評分 內容名稱 0 ＞3歲

年齡 1 ≦3歲

0 女生

性別 1 男生

0 無虛弱感 體能狀況

1 有虛弱感(如脫水、貧血、暈眩等)

制定日期：93 年 12 月 修訂日期：101 年 06 月第九次修訂

基層護理人員工作規範 4

預防病人跌倒（Fall prevention nursing of the patient）標準作業規範(二) 編號：N11072 總頁數：9 頁數：9-4 項次 操 作 說 明 或 作 業 流 程 注 意 事 項

貳

項目名稱 評分 內容名稱 0 可自行走路不需協助

活動力 1

嬰兒期翻身~幼兒期學步/肢體障

礙/使用輔具/躁動(含步態平衡相

關狀況) 0 無服用跌倒風險藥物

用藥情形 1

服用影響意識藥物/UD 藥單有"跌"字

0 1 年內無跌倒經驗 跌倒經驗

1 1 年內有跌倒經驗 4.總分≧1 分者，即屬於跌倒高危險病人。 5.總分≧3 分者，應建立『危險性跌倒』健康問題。

(三)「跌倒高危險因子」評估時機： 1.病人入院或轉入後 8 小時內，由負責護師執行，完成高

危險篩選。 2.若病人病情改變、有新增使用跌倒風險藥物、接受麻醉、

術後或產後 8 小時內、施行檢查或治療時、跌倒事件發

生後，當班需再次執行評估篩選。 執行中 一、經執行跌倒高危險因子評估之病人其總分為≥1 分者，需

配戴藍色手圈並依個別需求提供衛教指導；≥3 分者，除

配戴藍色手圈外需進入護理作業系統之護理計劃，依據跌

若篩選結果有異動時應修訂護理計劃及措施。

確定為跌倒高危險病人時，將病人手圈更換為藍色手圈，並向病

人及家屬說明藍色手圈之目的，取得病人及家屬之配合，若為傳染

病人又為高危險跌倒病人，則同時配戴紅色及藍色手圈（需戴同 制定日期：93 年 12 月 修訂日期：101 年 06 月第九次修訂

基層護理人員工作規範 5

預防病人跌倒（Fall prevention nursing of the patient）標準作業規範(二) 編號：N11072 總頁數：9 頁數：9-5 項次 操 作 說 明 或 作 業 流 程 注 意 事 項

參

倒危險因子及病人個別性完成健康問題輸入，並依計劃執

行各項護理措施，以預防病人住院期間發生跌倒。 二、提供病人及家屬「預防病人跌倒衛教資料（N339）」，並針

對病人危險因子，給予合適護理指導。 三、病人床頭診斷牌或床頭壓克力板旁懸掛預防跌倒警示標示

牌，並向病人及家屬說明懸掛標示牌之目的，以取得病人

及家屬之配合。 四、跌倒高危險病人，應列入交班。 五、給藥記錄單上之類別欄位註明「跌」字時，表示病人使用

跌倒風險之藥物，於給藥時應加強衛教，注意活動安全及

預防病人跌倒。

執行後 一、依「預防病人跌倒衛教資料」加強安全護理指導，並記錄

於入院護理評估及護理記錄。 二、每班依評值標準進行評值，並依評值結果修改照護措施，以確

保病人住院期間之安全。 三、 病人送檢時，應於「檢查病人接送輸入螢幕」之危險病人

特性處點選危險性跌倒，提醒轉送中心人員及檢查單位。 四、病人轉床時需於轉出護理摘要記錄，以達連續性護理，並

提醒轉送人員注意轉送安全。

一肢體）。 依病人實際情況於衛教本之重點處劃線，提醒病人及家屬注意事 項。 (一)精神科病房因專科特性未設立床頭診斷牌及手圈，且病人因治療需

要服用鎮靜安眠藥，故入住病人皆為高危險群，應依病人個別

性需求提供預防跌倒措施。 (二)加護單位病人皆為高危險群，應依病人個別性需求提供防護。 當確定病人不屬於跌倒高危險個案時，手圈改為一般手圈。

無轉送中心之院區，需口頭提醒負責運送病人(住民)之人員及檢

查單位；或以書面交班紀錄表與檢查單位人員作交班，並依院區

作業懸掛預防跌倒警示標示牌。

制定日期：93 年 12 月 修訂日期：101 年 06 月第九次修訂

基層護理人員工作規範 6

預防病人跌倒（Fall prevention nursing of the patient）標準作業規範(三) 編號：N11072 總頁數：9 頁數：9-6 異 常 狀 況 發 生 原 因 處 理 對 策

一、病人跌倒。 (一)環境、設備因素：光線不良、支撐物不牢

靠、地板濕滑、通道有障礙物、床高度太

高。

1.立即測量生命徵象、意識及肢體活動情形。 2.評估受傷情形後，將病人扶回病床或安全處。 3.檢查有無撞傷及撞傷部位嚴重程度，並評估有無骨折或頭部受撞

擊情形。 4.通知醫師並告知生命徵象、意識及受傷情形。 5.當受傷需立即協助處理外傷或緊急處置，例如：依醫囑安排照射

X-Ray、C-T 等。 6.無照顧者需即時通知家屬，告知病人發生跌倒之處置經過及健康

狀況。 7.受傷後 24 小時內，密切觀察生命徵象。若有頭部撞擊或明顯外

傷時，48 小時內應密切觀察意識狀況、活動力及生命徵象。 8.教導照顧者，發現病人有下列情形時，需立即通知醫護人員(若 已返家需儘速就醫)：頭痛厲害、大量嘔吐、呼吸困難、手腳或 嘴角抽筋、一側手腳較軟弱或漸乏力、整天嗜睡、不易叫醒、 反應遲鈍及答非所問等。

9.當病人意外跌落至地面或其他平面，不論有無受傷，護理人員應

當班內完成線上提報（進入電腦 HIS 系統護理作業護理品

質監控跌倒提報完成各項資料之輸入），通知單位護理長及醫

師，並於事後由主治醫師評估病人是否為健康因素造成。 10.當跌倒導致病人有潛在醫療糾紛（不論有無受傷），需立即通

主管；當跌倒發生身體傷害的嚴重度為重度以上（含）者，需

立即報告（值勤）主管，並於 72 小時內完成事件處理提案表及

事件分析表，連同 RCA 報告，呈核至一級主管。 11.列入三班交班。

制定日期：93 年 12 月 修訂日期：101 年 06 月第九次修訂

基層護理人員工作規範 7

預防病人跌倒（Fall prevention nursing of the patient）標準作業規範(三) 編號：N11072 總頁數：9 頁數：9-7 異 常 狀 況 發 生 原 因 處 理 對 策

(二)藥物、治療或麻醉的反應： (三)病人健康因素：病人意識混亂或肢體活動

障礙、疾病因素導致貧血。 (四)其他因素：如：遵從性低、病人自行下床

如廁未尋求家屬或護理人員協助、未正確

使用床欄、未正確使用輪椅、娃娃車。

12.指導病人及照顧者床欄使用時機及方法，夜間九點以後調整關 節呈 90 度之高度為調整後高度。

13.當跌倒原因為燈光昏暗、支撐物不牢靠時，應立即請修，如因地

板溼滑造成跌倒則應立即通知清潔人員處理，以保持地板乾燥；若

通道有障礙物，應立即移除。 1.同(一)1-11 之處理對策。 2.指導病人下床時，採漸進式方式下床以減少跌倒之意外。 3.向病人及照顧者說明藥物的作用及副作用，提供相關預防跌倒的

指導及措施。 4.指導術後病人及照顧者勿讓病人獨處或自行下床，將護師呼叫鈴

置於病人容易取得之處，加強指導護師呼叫鈴使用方法。 1.同(一)1-11 之處理對策。 2.向照顧者說明發生原因，請照顧者在離開或休息時通知護理人員

並配合執行保護性約束。 1.同(一)1-11 之處理對策。 2.指導病人及照顧者瞭解目前的活動能力及限制，將床欄拉上及固

定，並將護師呼叫鈴置於病人容易取得之處，加強指導護師呼叫

鈴使用方法。 3.定時主動協助病人如廁活動。 4.指導病人及照顧者使用輪椅、娃娃車的正確方法，並確實使用安

全固定帶。 制定日期：93 年 12 月 修訂日期：101 年 06 月第九次修訂

基層護理人員工作規範 8

預防病人跌倒（Fall prevention nursing of the patient）標準作業規範(三) 編號：N11072 總頁數：9 頁數：9-8 異 常 狀 況 發 生 原 因 處 理 對 策

5.確實定期檢視輪椅煞車及安全固定帶功能，確保輪椅功能正常。 6.針對遵從性低之病人，列入三班交班外，護理人員須定時巡視病

人並提醒，且儘可能要有照顧者陪伴。

制定日期：93 年 12 月 修訂日期：101 年 06 月第九次修訂

9

預防病人跌倒（Fall prevention nursing of the patient）標準作業規範(四) 編號：N11072

總頁數：9 頁數：9-9 參考資料： 林小玲、溫明寰、陳玉枝（2009）．跌倒危險評估量表準確度之研究．醫護科技期刊，12（1），47-59。 長庚醫療財團法人桃園長庚紀念醫院（2012，2 月 20 日）．預防病人跌倒政策與程序，2012 年 2 月 20 日取自

http://helwww.cgmh.org.tw/intr/jci/files/p&p/00_IPSG/IPSG.6%20 預防病人跌倒政策與程序(病安組)-10101.doc 財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會（2010，2 月 26 日）．99-100 年度醫療品質及病人安全工作目標及執行策略，2009 年 3 月 4 日取

自 http://www.patientsafety.doh.gov.tw/big5/News/News_view.asp?id=159&cid=2 曾淑梅、李小菁、李淑桂、林惠暖、林隆堯（2007）．醫學中心住院病人之跌倒意外事件．中山醫學雜誌，16（2），225-233。 Hsu, H., ＆Jhan, L.J.(2008). Risk Factors Falling the Elderly in Taiwan:A Longitudinal Study.Taiwan Geriatuics ＆ Gerontolog, 3(2), 141-154.

Lueckenotte, A. G. ＆ Conley, D. M. (2009). A Study Guide for the Evidence-Based Approach to Fall Assessment and Management. Geriatric Nursing,30(3), 207-216.

制定日期：93 年 12 月 修訂日期：101 年 06 月第九次修訂

1

護理業務技術類評核說明-預防病人(住民)跌倒 編 號：NT11072

總頁次：3 壹、目的：檢核護理人員對跌倒高危險群病人之評估及預防措施之執行正確性，以確保病人住

院期間之活動安全，提升照護品質。 貳、適用範圍：護理部所屬單位。 參、適用對象：

一、護理人員。 二、跌倒高危險群病人(護理之家住民)及家屬。

肆、檢核方法： 一、訪談法：評核者依檢查表到現場，經病人(護理之家住民)或家屬同意進行訪談。 二、查核法：評核者依檢查表到現場，實際查閱單位教育訓練資料、跌倒高危險群之評估

作業及具高危跌倒因子之病人的護理計劃、措施與評值記錄。 伍、評分方式：

一、能正確執行者於檢查結果之「全部正常」欄以「ˇ」表示，發現有異常時於「說明及異常處理措施」欄內說明﹔未符合單位個別性之項目則以「NA」表示。

二、評分依異常嚴重程度等級加權計分，A 輕微為 1 分、B 嚴重為 3 分、C 非常嚴重為 5分，本檢查表共 13 項，A 級 10 項、B 級 2 項、C 級 0 項，總分為 16 分。

陸、檢核內容： 一、教育訓練執行情形：單位所有人員皆接受過預防病人（住民）跌倒教育訓練。 二、跌倒高危險個案評估作業

(一)當班（護理之家住民入住後 8 小時內）依跌倒高危險因子評估作業，進行各項評估內容(17 歲以下(含)病童應使用「兒科跌倒高危險因子評估表」)。

(二)依跌倒高危險因子評估表評估跌倒高危險的個案，在病人(住民)床頭牌旁懸掛「預防跌倒」之警示標誌及為病人更換藍色手圈，並列入交班。

(三)給藥記錄單上之類別欄位註明「跌」字時，於給藥時應加強注意活動安全及預防病人跌倒之衛教內容。

(四)病人送檢時，應於「檢查病人接送輸入螢幕」之危險病人特性處點選危險性跌倒以提醒轉送人員。

三、護理記錄之完整性： (一) 經執行跌倒高危險因子評估之病人(住民)其總分為≥3 分者，除配戴藍色手圈外

需：執 行健康問題『危險性跌倒』護理計劃輸入作業及提供病人(住民)及家屬「預防病人跌倒衛教資料（N339）」。

(二)依預防病人（住民）跌倒照護計劃確實執行照護措施。 (三)每班確實記錄評值結果，並依評值結果修改照護措施。 (四)「跌倒高危險因子評估」再次評估時機：若病人病情改變、(住民)病情改變、有

增加使用跌倒風險藥物、接受麻醉、術後或產後 8 小時內、跌倒事件發生後，當班需再次執行評估篩選。

(五)病人轉床時需於轉出護理摘要記錄，以做為連續性交班，並提醒助理員注意轉送安全。

四、告知作業 (一)病人（住民）或家屬能說出病人本身是屬於跌倒高危險個案。 (二)病人（住民）或家屬能說出預防跌倒措施（護理之家限意識清楚者）。

柒、資料來源：預防病人(住民)跌倒標準作業規範（N11072）。 捌、制定及修訂日期：95.09 制定；100.12 修訂。

2

□自主檢查 預防病人(住民)跌倒管理作業 □外部稽核 檢查表

作業別：預防病人(住民)跌倒作業 檢查日期： 年 月 日 受檢部門： 外部稽核部門（自主檢查免填）

檢查結果( ) 項

次

檢查項目 檢查基準 全部正 常

異常數量 及嚴重程度

A 輕微 B 嚴重

C 非常嚴重

說明及異常處理措施

一 教育訓練執行

情形

1.該單位所有人員皆接受過預防病人

（住民）跌倒教育訓練。 一律 A

1.當班（護理之家住民入住後8小時內）

完成跌倒高危險群之評估作業進行

各項評估內容(17 歲以下(含)病童應

使用「兒科跌倒高危險因子評估

表」。

一律 A

2.依跌倒高危險評估表評估跌倒高危

險的個案，在病人(住民)床頭牌旁懸

掛「預防跌倒」之警示標誌及為病人

更換藍色手圈，並列入交班。

一律 A

3.給藥記錄單上之類別欄位註明「跌」

字時，給藥時應加強注意活動安全及

預防病人跌倒之衛教內容。 一律 A

二 跌倒高危險個

案評估作業

4.病人送檢時，應於「檢查病人接送

輸入螢幕」之危險病人特性處點選

危險性跌倒以提醒轉送人員。

一律 A

1.經執行跌倒高危險因子評估之病人

(住民)其總分為≥3 分者，除配戴藍色

手圈外需：執行健康問題『危險性跌

倒』護理計劃輸入作業及提供病人

(住民)及家屬「預防病患跌倒衛教資

料（N339）」。

一律 A

2.依預防病人（住民）跌倒照護計劃

確實執行照護措施。

一律 A

三 護理記錄之完

整性

3.每班確實記錄評值結果，並依評 值結果修改照護計劃。

一律 A

3

□自主檢查 預防病人(住民)跌倒管理作業 □外部稽核 檢查表

作業別：預防病人(住民)跌倒作業 檢查日期： 年 月 日 受檢部門： 外部稽核部門（自主檢查免填）

檢查結果( ) 項

次

檢查項目 檢查基準 全部正 常

異常數量 及嚴重程度

A 輕微 B 嚴重

C 非常嚴重

說明及異常處理措施

4.「跌倒高危險因子評估」再次評估

時機：若病人病情改變、(住民)病情

改變、有新增使用跌倒風險藥物、接

受麻醉、術後或產後 8 小時內、跌倒

事件發生後，當班需再次執行評估篩

選。

一律 A

5.病人轉床時需於轉出護理摘要記錄

，以作為連續性交班，並提醒助理員

注意轉送安全。

一律 A

1.病人（住民）或家屬能說出病人本

身是屬於跌倒高危險個案。

一律 B

四 告知作業

2.病人（住民）或家屬能說出預防跌

倒措施（護理之家限意識清楚者）。

一律 B

主管： 查核人：