PRÁCTICA CLÍNICA

Insuficiencia cardiaca sistólicaJohn JV McMurray, MD

N Engl J Med 2010; 362:228-238 21 de enero 2010 DOI: 10.1056/NEJMcp0909392

Este Diario función comienza con un caso viñeta que destaca un problema clínico común.

La evidencia que apoya diversas estrategias se le presenta, seguida de un examen de las directrices formales, cuando existan. El artículo concluye con recomendaciones clínicas del autor.

Un hombre de 74 años de edad, con antecedentes de hipertensión y el infarto de miocardio que ocurrió 5 años previamente se presenta con disnea de esfuerzo. Sus medicamentos actuales incluyen una estatina y aspirina. En el examen, el pulso es de 76 latidos por minuto y regulares, y su presión arterial es 121/74 mm Hg. Hay distensión venosa yugular, desplazamiento lateral del latido de la punta, y el edema en sus extremidades inferiores. El examen de los pulmones es normal. El ecocardiograma muestra la dilatación del ventrículo izquierdo, la reducción de la contractilidad a nivel mundial, y una fracción de eyección del 33%. ¿Cómo debe ser manejado su caso?

EL PROBLEMA CLÍNICO

Aproximadamente del 1 al 2% de la población en los países desarrollados tiene insuficiencia cardíaca, con el aumento de la prevalencia de 10% o más entre las personas de 70 años de edad o más viejos. 1 Por lo menos la mitad de los pacientes con insuficiencia cardiaca tienen una fracción de eyección baja (40% o menos). 1 Esta revisión se centra en el tratamiento recomendado para los pacientes ambulatorios con insuficiencia cardíaca sistólica, insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada fue examinado anteriormente en esta serie. 2Enfermedad de la arteria coronaria es la causa de aproximadamente dos tercios de los casos de insuficiencia cardíaca sistólica, aunque la hipertensión y la diabetes son propensos a ser factores en muchos casos contribuyen. La cardiomiopatía dilatada también puede deberse a una causa genética, infección viral anterior (reconocidos o no reconocidos), el abuso de alcohol, o de vez en cuando, la quimioterapia (por ejemplo, doxorubicina o trastuzumab). 2Los cambios que se producen mala adaptación de los miocitos sobrevivientes y en la matriz extracelular después de plomo lesión miocárdica a la remodelación patológica del ventrículo izquierdo, con dilatación y alteración de la contractilidad. Si estos cambios se dejan sin tratar, que empeoran con el tiempo, agravada por una lesión

adicional (por ejemplo, infarto de miocardio) 3 y por las respuestas sistémicas a la disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, especialmente la activación de los sistemas simpático y el sistema renina-angiotensina-aldosterona. 4 Todas estas respuestas tener efectos sistémicos negativos, que representan las manifestaciones clínicas del síndrome de insuficiencia cardíaca, incluyendo el desarrollo y empeoramiento de los síntomas, la disminución de la capacidad funcional, los episodios de franca descompensación que dan lugar a la necesidad de hospitalización, la inestabilidad eléctrica del miocardio, y muerte prematura, por lo general debido a la falla de la bomba o de una arritmia ventricular ( Figura 1 Fisiopatología de la insuficiencia cardiaca sistólica.). Desde la limitada reserva cardiaca de los pacientes con insuficiencia cardiaca sistólica depende de la contracción auricular y la contracción sincronizada del ventrículo izquierdo, hechos que afectan a estas funciones (por ejemplo, el desarrollo de fibrilación auricular o bloqueo de rama izquierda) o que imponen una carga hemodinámica adicional en la insuficiencia cardíaca (por ejemplo, anemia) puede llevar a un deterioro agudo. Interrupción de la remodelación ventricular izquierda y de las respuestas sistémicas a que es la base de la mayor parte del tratamiento eficaz de la insuficiencia cardíaca.

Antes de 1990, hasta el 60 y el 70% de los pacientes murieron dentro de los 5 años después del diagnóstico de la insuficiencia cardíaca sistólica, y la hospitalización debido a la exacerbación de los síntomas era frecuente.  El tratamiento eficaz ha mejorado tanto los resultados, con una reducción relativa de la mortalidad en los últimos años de 20 a 30%.

Figura 1. Fisiopatología de la insuficiencia cardiaca sistólica. El daño a los miocitos y a la matriz extracelular conduce a cambios en el tamaño, forma, y la función del ventrículo izquierdo y el corazón (más en general un denominado proceso de remodelación). Estos cambios, a su vez, conducen a la inestabilidad eléctricos, procesos sistémicos resultantes en muchos efectos sobre otros órganos y tejidos, y aún más daños en el corazón. Este ciclo, junto con los eventos intercurrentes, tales como infarto de miocardio, se cree que causa empeoramiento progresivo del síndrome de la insuficiencia cardíaca con el tiempo.

ESTRATEGIAS Y EVIDENCIADiagnóstico y EvaluaciónLos síntomas cardinales (es decir, la disnea y la fatiga) y signos (es decir, edema periférico) de la insuficiencia cardíaca son específicos y deben ser evaluados a la luz de los antecedentes del paciente, los hallazgos del examen, y los resultados de pruebas adicionales. Otros síntomas (por ejemplo, ortopnea y disnea paroxística nocturna) y señales (por ejemplo, distensión venosa yugular, agrandamiento cardíaco, y un tercer ruido cardíaco) tienen de 70 a 90% de especificidad para el diagnóstico, pero sólo el 11 al 55% de sensibilidad. Investigaciones cardiacos de rutina, como el electrocardiograma y la radiografía de tórax, también son insensibles, aunque pueden proporcionar otra información útil ( Tabla 1).  Por ejemplo, dejaron disfunción sistólica ventricular puede ser visto sin cardiomegalia en una radiografía de tórax. Se recomienda Medición de la concentración plasmática de los péptidos natriuréticos, ya que los péptidos natriuréticos son secretados en cantidades aumentadas por el corazón insuficiente, y una concentración normal de prácticamente excluye un diagnóstico de la insuficiencia cardíaca (aunque esta observación no puede ser cierto en el caso de personas obesas). 

Posibles hallazgos en pacientes con disfunción ventricular izquierda sistólica y recomendaciones para el tratamiento

Ecocardiografía Doppler transtorácica permite la confirmación del diagnóstico,

proporciona información sobre la estructura y la función del miocardio y valvular, y

puede revelar otros hallazgos importantes, tales como la presencia de un trombo en

una cámara cardiaca. 7,8 imágenes por resonancia magnética cardíaca es una

alternativa a los ecocardiografía en casos difíciles, tales como aquellos en los que la

calidad de la imagen por ultrasonidos es pobre, o en casos en los que la

caracterización del tejido es particularmente importante (por ejemplo, cuando se

sospecha de miocarditis o infarto de una enfermedad infiltrativa). 11 Las

investigaciones que se recomiendan rutinaria, así como aquellos que son útiles en

casos seleccionados, se resumen en la Tabla 1 . 7,8

Síntomas de los pacientes, incluidas las limitaciones en la actividad, se pueden

cuantificar con el uso de la New York Heart Association (NYHA) clasificación funcional

o de la American Heart más reciente Colegio-Asociación Americana de Cardiología

clasificación ( Tabla 2   )

Clasificaciones clínicas de insuficiencia cardíaca de gravedad.

Condiciones coexistentes que son comunes en los pacientes con insuficiencia cardiaca y que pueden influir en el pronóstico y afectar las decisiones de tratamiento deben evaluarse de forma rutinaria ( Tabla 1 ).Estos incluyen las condiciones que pueden haber llevado a la insuficiencia cardíaca (por ejemplo, enfermedad isquémica del corazón, la hipertensión o la diabetes) o que puedan resultar de la propia insuficiencia

cardiaca (por ejemplo, la fibrilación auricular, la caquexia, o depresión) o el tratamiento (por ejemplo, gota inducida por diuréticos). Otras condiciones coexistentes comunes son insuficiencia renal, anemia y trastornos respiratorios del sueño.

OPCIONES DE TRATAMIENTO

Los objetivos del tratamiento son la reducción de los síntomas, una disminución en la

tasa de hospitalización, y la prevención de la muerte prematura. La piedra angular del

tratamiento es la terapia farmacológica ( Figura 2   ). Modificación de estilo de vida tales

como la práctica de ejercicio, los dispositivos implantables, y en determinados casos,

también puede ser necesaria la cirugía.

FIGURA 2 Algoritmo de tratamiento para la insuficiencia cardiaca sistólica. ACE denota

enzima convertidora de angiotensina, ARB bloqueador del receptor de angiotensina, la terapia

de resincronización cardiaca TRC-D que tiene tanto ritmo y cardioversor y funciones de

desfibrilación, la terapia de resincronización cardiaca TRC-P que ha de estimulación sólo

funciona, ICD desfibrilador cardioversor implantable, LVAD dispositivo auxiliar ventricular

izquierdo y la fracción de eyección del ventrículo izquierdo FEVI. Adaptado de Dickstein et al.

Tratamiento farmacológico

Los agentes farmacológicos incluyen los que proporcionan alivio de los síntomas

solamente (es decir, diuréticos) y los que también modificar el curso de la enfermedad

(ver más abajo). La dosificación y la tecla lateral de los efectos de los medicamentos

que han demostrado en estudios aleatorizados para ser eficaz se muestran en la Tabla

3   . Los ensayos aleatorios se resumen en el cuadro 1 del anexo complementario ,

disponible con el texto completo de este artículo en NEJM.org. Toda la información que

se proporciona orientación sobre la prescripción y seguimiento de tratamientos

disponibles. 

Los diuréticos para aliviar los síntomas

Diuréticos proporcionan un alivio rápido de la disnea y retención de líquidos.7,8 La

dosis más baja de diurético necesaria para lograr un estado libre de edema ("peso

seco") se utiliza. El peso del paciente debe medirse todos los días, y la dosis del

diurético ajusta para mantener el peso en seco. Los pacientes pueden alterar el

calendario de las dosis para la conveniencia social.

La combinación de un diurético de asa y un diurético parecido a thiazide (por ejemplo,

metolazone), a menudo en combinación con un antagonista de la aldosterona -

tratamiento que se denomina bloqueo nefrona secuencial - puede ser necesaria para

controlar la retención de líquidos en los casos de insuficiencia cardiaca severa, aunque

esto tratamiento requiere un control estricto de los niveles de electrolitos debido al

riesgo de perturbaciones tales como hiponatremia la sangre. Los pacientes con edema

refractario a menudo tienen mala absorción de los diuréticos orales y requieren terapia

intravenosa. El requisito de diuréticos puede disminuir a medida que la condición del

paciente mejora. Aunque los pacientes que han presentado recientemente con

síntomas pueden convertirse rápidamente en libre de síntomas con el tratamiento

diurético, es necesario un tratamiento con agentes que también modifican el curso de la

enfermedad para reducir el riesgo de progresión de la enfermedad.

TABLA 3 Tratamiento farmacológico basado en la evidencia de la insuficiencia cardíaca.

Tabla 3. Basada en la Evidencia El tratamiento farmacológico de la insuficiencia cardíaca. *TRATAMIENTO DOSIS CONTRAINDICACIONES, PRECAUCIONES Y EFECTOS

ADVERSOSDosis inicial Numero de dosis al día †

Objetivo de la dosis diaria total †

La media de dosis diaria total Realizado en los estudios de resultados

IECAS Las contraindicaciones incluyen un historial de angioedema y la estenosis de la arteria renal bilateral.Esté alerta para el potasio sérico> 5,0 mmol / l, creatinina sérica> 2,5 mg / dl (220 mmol / litro), o síntomas de hipotensión o presión arterial sistólica <90 mm Hg.Eventos adversos posibles incluyen tos, angioedema, un aumento de la creatinina o nitrógeno ureico en sangre, hiperpotasemia, y la hipotensión sintomática.

Captopril 6.25 mg 3 150 mg 121 mgEnalapril 2.5 mg 2 20 – 40 mg 16.6 mgLisinopril 2.5 – 5.0 mg 1 20 – 35 mg NA ‡Ramipril 2.5 mg 1 o 2 10 mg 8.7 mg§Trandolapril 1.0 mg 1 4 mg 3 mg

Betabloqueadores Las contraindicaciones incluyen asma y de segundo o tercer grado, bloqueo auriculoventricular.Esté atento a la insuficiencia cardíaca descompensada reciente y la frecuencia cardiaca <55 latidos por minuto.Eventos adversos posibles incluyen bradicardia y bloqueo auriculoventricular, broncoespasmo, empeoramiento de insuficiencia cardiaca durante el inicio del tratamiento o aumento de la dosis, y la hipotensión sintomática.

Bisoprolol 1.25 mg 1 10 mg 6.2 mgCarvedilol 3.125 mg 2 50 – 100 mg 37 mg ¶Metoprolol CR/XL 12.5 o 25 mg 1 200 mg 159 mg‖Nebivolol 1.25 mg 1 10 mg 7.7 mg**

Bloqueadores de los receptores de angiotensina Las contraindicaciones son la estenosis de la arteria renal bilateral.Esté alerta para el potasio sérico> 5,0 mmol / l, creatinina sérica> 2,5 mg / dl, la hipotensión sintomática, o presión arterial sistólica <90 mm Hg.Eventos adversos posibles incluyen el aumento de la creatinina o nitrógeno ureico en sangre, hiperpotasemia e hipotensión sintomática.

Candesartan 4 mg 1 32 mg 24 mg‡‡Valsartan 40 mg 2 320 mg 254 mgLosartan 50 mg 1 150 mg 129 mg‡‡

Bloqueadores de aldosterona Las contraindicaciones incluyen potasio sérico > 5,0 mmol/litro.Esté alerta para el potasio sérico> 4,5 mmol / litro y la creatinina sérica> 2,0 mg / dl (175 mmol / litro).Eventos adversos posibles incluyen hiperpotasemia, aumento de la creatinina o urea en la sangre, y la ginecomastia y dolor mamario en los hombres (más común con espironolactona).

Eplerenone 25 mg 1 50 mg 43 mg

Espirinilactona 25 mg 1 25 – 50 mg 26 mg

Hidralazina-dinitrato de isosorbida §§ Las contraindicaciones incluyen el síndrome de lupus.Esté alerta a los síntomas de hipotensión o presión arterial sistólica <90 mm Hg.Posibles efectos adversos incluyen dolor de cabeza, hipotensión sintomática, artralgia y síndrome similar al lupus (lupus like).

Hidralazina 37.5 mg 3 225 mg 143 mg

Dinitrato de isosorbida

20 mg 3 120 mg 60 mg

* La información de este cuadro se basa en los ensayos controlados aleatorios que incluyeron pacientes con insuficiencia cardíaca crónica o con insuficiencia cardiaca, disfunción sistólica ventricular izquierda, o ambos después de un infarto de miocardio. ACE denota enzima convertidora de angiotensina, metoprolol CR / XL metoprolol succinato de liberación controlada o de liberación prolongada y NA no disponible.† Las dosis se basan en la dosis diaria total, se toma como una pastilla al día o divididos en dos o tres porciones iguales (por ejemplo , el objetivo de la dosis total diaria de captopril es de 150 mg, tomada como 50 mg tres veces al día sobre la base de los resultados de la supervivencia y el ventrículo ampliación [ SAVE] estudio).‡ La evaluación del tratamiento con Lisinopril juicio y Supervivencia (ATLAS ) comparó lisinopril de dosis alta ( 32,5 a 35,0 mg ) a lisinopril en dosis bajas ( 2,5 a 5,0 mg ), las guías recomiendan 20 mg al día en una sola dosis .§ Este valor se basa en los resultados de la eficacia infarto agudo de Ramipril ( AIRE) estudio , en el que el ramipril se le recetó dos veces al día ( con un objetivo dosis diaria total de 10 mg ) .¶ Este valor se basa en los resultados del estudio prospectivo aleatorizado carvedilol Supervivencia acumulada ( COPERNICUS ) , en el que el objetivo dosis diaria total fue de 50 mg. ‖ Este valor se basa en los resultados de succinato de metoprolol. La prueba Europea carvedilol o metoprolol ( COMET ) mostró que dosis bajas de tartrato de metoprolol son inferiores a carvedilol .** Este valor se basa en los resultados del Estudio de los Efectos de la Intervención Nebivolol en los resultados y rehospitalización en personas mayores con insuficiencia cardiaca ( SENIORS ) juicio.† † Este valor se basa en los resultados del candesartán en la insuficiencia cardíaca: evaluación de la reducción de la mortalidad y la morbilidad (CHARM ) Agregado ensayo ( número ClinicalTrials.gov , NCT00634309 ) .

‡ ‡ Este valor se basa en los resultados de la insuficiencia cardiaca punto final de evaluación de la prueba La angiotensina II antagonista losartán ( HEAAL ; NCT00090259 ) , en el que una vez al día se compararon las dosis de 50 y 150 mg de losartán .§ § Estos datos están basados en la comunidad afro- americana Heart Failure Trial (A- HeFT , NCT00047775 ) 30 , esta combinación se le dio cuatro veces al día por la primera Vasodilatador Corazón Failure Trial ( V - HeFT I)

Agentes que modifican el curso de la enfermedad

Inhibidores de la angiotensina-la enzima convertidora (IECA)

Inhibidores de la ECA son el tratamiento de primera línea para los pacientes con

insuficiencia cardíaca sistólica, la terapia se debe iniciar inmediatamente después del

diagnóstico y continuar indefinidamente. Inhibidores de la ECA reducen el tamaño

ventricular, aumentan la fracción de eyección modestamente, y reducen los

síntomas. 7,8 Dos grandes ensayos mostraron que cuando los pacientes con NYHA

clase II, III, IV o insuficiencia cardiaca fueron tratados con enalapril, en comparación

con el placebo, además de los diuréticos y digoxina, las tasas de ingreso al hospital se

redujeron, y hubo una reducción del riesgo relativo de muerte de 16 a 40%. 14,15 En

un ensayo controlado con placebo, la terapia con enalapril redujo el riesgo del

desarrollo del corazón sintomática fracasos entre los pacientes asintomáticos (NYHA

clase I) con disfunción sistólica ventricular izquierda 33 y fue superior a la combinación

de hidralazina y dinitrato de isosorbida en un cabeza a cabeza de prueba mortalidad

evaluación (18% frente a 25% de mortalidad a los 2 años, P < 0,02). 34 inhibidores de

la ECA también reducen el riesgo de infarto de miocardio. 15,33 El tratamiento con

inhibidores de la ECA se recomienda para todos los pacientes que han dejado la

disfunción sistólica ventricular, independientemente de la causa de la condición o la

gravedad de los síntomas (es decir, si están en NYHA clase I, II, III o IV).

Bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA)

La eficacia de los ARA es similar a la de los inhibidores de la ECA, como se evidencia

por los resultados de un único ensayo de gran tamaño en los que se utilizó

candesartán  y un análisis de subgrupo de un estudio de la terapia de valsartán (tabla 1

en el anexo complementario ). Dado que los ARA son generalmente más caros que los

inhibidores de la ECA, que se utilizan como una alternativa a los inhibidores de la ECA

principalmente en pacientes en los que la tos se desarrolla como resultado de la terapia

con inhibidor de la ECA.

ARA-II también se utilizan como terapia adicional en pacientes que tienen síntomas que

persisten (es decir, los pacientes que permanecen en clase funcional II, III o IV) a pesar

de recibir una dosis óptima de un inhibidor de la ECA y un bloqueador beta. En dos

ensayos controlados con placebo, aleatorizados (aquel en el que se utilizó valsartán y

otro en el que se utilizó candesartán), la adición de un ARA II redujo la tasa de

hospitalización por insuficiencia cardiaca en un 17 a 22%; candesartán también redujo

la mortalidad cardiovascular en un 16%.

Los beta-bloqueadores

Junto con inhibidores de la ECA, beta-bloqueantes son el tratamiento de primera línea

esencial en pacientes con insuficiencia cardiaca y disfunción sistólica ventricular

izquierda, independientemente de la causa de la afección. El tratamiento con

bloqueadores beta mejora la función sistólica, lo que resulta en un aumento de la

fracción de eyección del 5 al 10%, y reduce los síntomas. En tres ensayos controlados

con placebo, el tratamiento con bloqueadores beta (con bisoprolol, carvedilol, o

metoprolol CR / XL [metoprolol succinato de liberación controlada o de liberación

prolongada]) redujo la tasa de ingresos hospitalarios y la mortalidad reducida en un

34% cuando se añadió a un inhibidor de la ECA, diuréticos, digoxina y entre los

pacientes con NYHA clase II, III, IV o síntomas. Entre los pacientes hospitalizados con

descompensación aguda, no estén tomando un bloqueador beta, beta-bloqueantes se

aplace hasta que el estado del paciente mejora, pero se debe iniciar antes del alta del

paciente del hospital. Beta-bloqueantes a largo plazo no debe ser detenido durante los

episodios de descompensación a menos que el paciente tenga la hipoperfusión

sistémica grave, en cuyo caso debe suspenderse hasta que el paciente se encuentra

hemodinámicamente estable y su condición ha mejorado.

Antagonistas de la aldosterona

En un gran ensayo controlado con placebo, aleatorizado en el que los pacientes

recibieron espironolactona además de un diurético, digoxina, y un inhibidor ACE, una

reducción en los síntomas y en los ingresos hospitalarios, y una reducción del 30% en

la mortalidad, se observaron en los pacientes con insuficiencia cardíaca sistólica grave

(NYHA clase III o IV).  Por lo tanto, la adición de un antagonista de aldosterona se debe

considerar para cualquier paciente que permanece en la NYHA clase III o IV a pesar

del tratamiento con un diurético, un inhibidor de la ECA (o BRA), y un beta-

bloqueante. Cualquiera de un antagonista de aldosterona o un ARB (pero no ambos,

debido al riesgo de disfunción renal y la hiperpotasemia) pueden ser añadidos a un

inhibidor de la ECA.

Hidralazina y dinitrato de isosorbida

Los análisis retrospectivos de subgrupos de dos ensayos de hidralazina y

dinitrato  (uno un ensayo controlado con placebo de y la otra una comparación de

hidralazina-dinitrato de isosorbida con enalapril ) y de los estudios sobre la disfunción

ventricular izquierda (en el que se comparó con enalapril placebo) sugirió que los

pacientes negros no tenían tan buena respuesta a un inhibidor de la ECA como lo

hicieron los blancos, pero tenía una mejor respuesta a la hidralazina-dinitrato de

isosorbide que los pacientes blancos. En un ensayo subsiguiente aleatorizado,

controlado con placebo realizado en pacientes con NYHA clase III o IV de la

insuficiencia cardíaca que se auto-identifican como afro americano, el tratamiento con

hidralazina-dinitrato de isosorbida, cuando se añade a un inhibidor de la ECA, un

betabloqueante, y, en algunos casos, un antagonista de la aldosterona, dieron como

resultado una reducción del tipo de hospitalización por insuficiencia cardiaca, mejora de

la calidad de vida y aumento de la supervivencia.

Otros medicamentos

En el único ensayo grande realizado en pacientes con insuficiencia cardiaca sistólica

que estaban en ritmo sinusal, digoxina, cuando se añade a un diurético y un inhibidor

ACE, no tuvo ningún efecto sobre la mortalidad, pero redujo el riesgo de hospitalización

por insuficiencia cardiaca en un 28% (Tabla 1 en el anexo complementario ). Un

estudio reciente mostró que el tratamiento con 1 gramo de n-3 de ácidos grasos

poliinsaturados por día (850 a 852 mg de ácido eicosapentaenoico y ácido

docosahexaenoico como ésteres de etilo en la relación media de 1:1,2) condujo a una

pequeña reducción en las complicaciones cardiovasculares y muerte en pacientes con

insuficiencia cardiaca (Tabla 1 en el anexo complementario ). El mecanismo exacto de

la acción de este tratamiento es incierta, aunque puede tener efectos antiinflamatorios

beneficiosos y electrofisiológico (el último, reduciendo el riesgo de arritmias). Algunos

medicamentos cardiovasculares convencionales (por ejemplo, aspirina, estatinas, y

agentes estimulantes de la eritropoyesis ) son de beneficio incierto en pacientes con

insuficiencia cardíaca y ciertos medicamentos pueden ser dañinos, incluyendo

tiazolidinedionas, fármacos antiinflamatorios no esteroideos y fármacos antiarrítmicos

(incluyendo la mayoría dronedarona ). Los Antagonistas de la vitamina K reducen el

riesgo de tromboembolismo en pacientes con fibrilación auricular, pero no han

demostrado ser de valor en otros pacientes con insuficiencia cardíaca. Se recomiendan

las vacunas neumocócica y contra la influenza. 

ORGANIZACIÓN DE LA ATENCIÓN

Una intervención multidisciplinar que se centra en el paciente y los resultados de los

cuidadores en una reducción en la tasa de ingresos hospitalarios y también se ha

demostrado en un meta-análisis de ensayos para reducir la mortalidad. Educar a los

pacientes, sus familias y cuidadores sobre el corazón fracaso, su tratamiento y el

reconocimiento temprano y la respuesta a un deterioro clínico (por ejemplo, aparición o

empeoramiento de los síntomas o aumento de peso) parece ser de vital importancia. La

importancia de la adherencia al tratamiento hay que destacar, y debe proporcionar

orientación sobre la dosificación flexible de diuréticos. Estos programas de gestión de

la enfermedad también proporcionan el marco para la optimización de la terapia

farmacológica basada en la evidencia y fomentar el ejercicio regular. Los cuidados

paliativos al final de su vida también debe estar disponible para los pacientes con

insuficiencia cardiaca en etapa terminal. 

ESTILO DE VIDA Y EJERCICIO

La restricción de la ingesta de sodio se recomienda de manera rutinaria, aunque esta

recomendación se basa en pocas pruebas.  Un estudio reciente mostró que la medida,

el ejercicio aeróbico y estructurado era seguro y mejora de la capacidad funcional y la

calidad de vida en pacientes con insuficiencia cardiaca (Tabla 1 en el anexo

complementario ).  Ese ensayo y un meta-análisis de los estudios más pequeños

también sugieren que el ejercicio puede reducir el riesgo de muerte y de hospitalización

por insuficiencia cardiaca. La intervención utilizada en el estudio, sin embargo, fue

mucho trabajo.

DISPOSITIVOS

Desfibrilador automático implantable

Aproximadamente la mitad de las muertes que se producen en los pacientes con

insuficiencia cardiaca sistólica se atribuyen a las arritmias ventriculares, y la proporción

es mayor entre los pacientes con síntomas leves, mientras que los pacientes con

insuficiencia cardíaca grave tienen más probabilidades de morir a causa de fallo de la

bomba. Un desfibrilador cardioversor implantable reduce el riesgo de muerte súbita en

pacientes con disfunción sistólica ventricular izquierda, con ningún efecto adverso en la

calidad de vida, aunque el beneficio no es evidente hasta un año o más después de la

implantación del dispositivo (Tabla 1 en el anexo complementario ).

Un desfibrilador cardioversor implantable está indicado para la prevención secundaria,

en el caso de un paciente que sobrevive a un episodio no provocado de fibrilación

ventricular o taquicardia ventricular sostenida, y para la prevención primaria, en el caso

de los pacientes en clase funcional II o III que tienen una fracción de eyección que es

persistentemente 35% o menos a pesar del tratamiento médico óptimo y que se espera

que sobrevivan durante al menos 1 año con una razonable calidad de vida y el estado

funcional.

La terapia de resincronización cardiaca

Retrasos de la conducción intraventricular, identificados por un intervalo QRS de 120

ms o más en un electrocardiograma de 12 derivaciones, ocurren en hasta un tercio de

los pacientes con insuficiencia cardiaca sistólica severa y están asociados con una

contracción asincrónica del ventrículo izquierdo, lo que lleva a problemas de vaciado y ,

en algunos pacientes, la insuficiencia mitral. También pueden ocurrir acoplamiento

auriculoventricular anormal (identificado por una prolongación del intervalo PR) y

disincronía interventricular, identificados en un ecocardiograma. La terapia de

resincronización cardiaca con la estimulación biventricular fibrilación-sincronizado a

menudo mejora el rendimiento cardíaco inmediatamente, mediante el aumento de

volumen sistólico y la reducción de la regurgitación mitral.  Ensayos aleatorios en

pacientes con insuficiencia cardíaca grave mostraron que la terapia de resincronización

cardiaca resultó en una reducción en los síntomas y mejoraron capacidad funcional,

una reducción en el número de hospitalizaciones por empeoramiento de la insuficiencia

cardíaca, y aumento de la supervivencia. Sobre la base de estos ensayos, las

directrices actuales recomiendan la terapia de resincronización cardiaca para los

pacientes con síntomas graves (NYHA clase III o IV), una fracción de eyección que es

persistentemente 35% o por debajo, ritmo sinusal, y una duración de QRS de 120 mseg

o más. Aunque la terapia de resincronización cardiaca no ha demostrado ser

beneficiosa en pacientes con síntomas NYHA clase III y un intervalo de QRS estrecho (

<120 ms),  un reciente ensayo aleatorio realizado en pacientes con NYHA clase I o II,

los síntomas, la fracción de eyección de 30% o menos, y los intervalos QRS ancho (≥

130 ms) mostró que la terapia de resincronización cardiaca, además de un cardioversor

implantable desfibrilador, en comparación con un cardioversor-desfibrilador solo,

mejora la función ventricular implantable y redujo el riesgo de empeoramiento de la

insuficiencia cardiaca, estos efectos fueron más pronunciados en los pacientes con un

intervalo QRS de 150 ms o más (cuadro 1 del anexo complementario ). La terapia de

resincronización cardiaca no redujo el riesgo de muerte en esta población con una

mortalidad relativamente baja. 

CIRUGÍA

A pesar de la revascularización coronaria se realiza con frecuencia, su papel,

especialmente en pacientes que no tienen angina o isquemia miocárdica reversible, es

incierto, lo que el tratamiento quirúrgico se está evaluando actualmente en un ensayo

aleatorio. Otros procedimientos, como la reparación de la válvula mitral, se utilizan

empíricamente en pacientes seleccionados. Un ensayo reciente mostró que la

reconstrucción ventricular quirúrgica proporciona ningún beneficio con respecto a los

síntomas o las tasas de muerte u hospitalización por causas cardíacas.

El trasplante cardíaco es el último recurso para los pacientes con insuficiencia cardiaca

refractaria. El paciente debe ser de otro modo apto para la cirugía y debe ser capaz de

cumplir con el tratamiento médico intensivo y seguimiento que se requieren después de

la operación. Dada la escasez de órganos de donantes, ha habido interés en los

dispositivos de asistencia ventricular izquierda como un puente para el trasplante o

incluso como terapia definitiva. Considerando lo anterior pulsátil ventricular volumen de

desplazamiento de dispositivos de asistencia no han demostrado mejorar la

supervivencia de 2 años en los pacientes con insuficiencia cardiaca en etapa terminal

que no eran elegibles para el trasplante (tabla 1 en el anexo complementario ) y se

asocia con tasas relativamente altas de sangrado, infección , derrame cerebral, y

repetir la cirugía para reparar o reemplazar el dispositivo, 55 nuevos dispositivos de

asistencia ventricular parece ser más eficaz y más seguro. 7,8 En un estudio reciente

que comparó un dispositivo de flujo continuo con un dispositivo antiguo pulsátil volumen

de desplazamiento en los pacientes con insuficiencia cardiaca en etapa terminal que no

eran elegibles para el trasplante, 56 la supervivencia a los 2 años sin accidente

cerebrovascular discapacitante o la necesidad de repetir la cirugía para reparar o

reemplazar el dispositivo fue significativamente mayor con el nuevo dispositivo que con

el dispositivo de más edad (46% vs 11 %).

ÁREAS DE INCERTIDUMBRE

Ensayos aleatorios (por ejemplo, la reducción de eventos con darbepoetina alfa en

juicio insuficiencia cardíaca [RED-HF; NCT00358215] 42 y el tratamiento quirúrgico de

la insuficiencia cardíaca isquémica juicio [STICH; NCT00023595] 53 ) están en curso

para evaluar el beneficio de la aldosterona antagonista como tratamiento para los

pacientes que están clasificados como clase funcional II y definir los roles que la

corrección de la anemia y el juego de revascularización coronaria en el tratamiento de

pacientes con insuficiencia cardíaca sistólica. El contenido óptimo de los programas de

gestión de la enfermedad es incierta.  No se sabe si la televigilancia, dispositivos de

control implantados, o la terapia guiada por la medición de los péptidos natriuréticos

mejora los resultados. Si las personas con un intervalo de QRS estrecho, síntomas

leves, o el beneficio de la terapia de la fibrilación auricular de resincronización cardiaca

es incierto, ni es claro que los pacientes se benefician de la terapia de resincronización

cardiaca solo y que los pacientes necesitan un dispositivo que proporciona la terapia de

resincronización cardiaca y implantable cardioversión-desfibrilación. La efectividad y el

costo-efectividad de dispositivos de asistencia ventricular requieren una evaluación

adicional.

DIRECTRICES

Las recomendaciones de este artículo son coherentes con las directrices

internacionales.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

El paciente en esta viñeta presenta con síntomas y signos de insuficiencia cardíaca

típicos. Aunque la disfunción sistólica es el diagnóstico probable, dado infarto de

miocardio previo del paciente, la confirmación por ecocardiografía (u otra formación de

imágenes) es esencial. En los casos en los que la insuficiencia cardiaca es un

diagnóstico menos probable, medición de los péptidos natriuréticos puede ser útil como

un primer paso, ya que una concentración normal sugiere un diagnóstico alternativo.

Un diurético va a aliviar rápidamente disnea y edema del paciente, pero es insuficiente

la terapia sola. Tanto un inhibidor de la ECA y un bloqueador beta deberían prescribirse

en dosis que han demostrado en estudios aleatorizados para ser eficaz, si los síntomas

persisten, hay que añadir un antagonista de la aldosterona o ARB. Con estos

tratamientos, yo esperaría que la fracción de eyección del paciente para mejorar en el

transcurso de 3 a 6 meses, pero si se mantiene en el 35% o menos, un desfibrilador

cardioversor implantable debe ser considerado. Si electrocardiograma de 12

derivaciones del paciente demuestra la prolongación del QRS, que yo considero un

dispositivo que proporciona la terapia de resincronización cardiaca implantable

cardioversión y desfibrilación-lugar, sobre todo si sigue teniendo limitaciones

funcionales debido a sus síntomas.

Cerrar vigilancia se justifica, sobre todo durante el inicio de la terapia y el ajuste de las

dosis. Me gustaría animar a la participación en un programa de manejo de la

enfermedad, lo que él y su educación familiar proporcionar  sobre la insuficiencia

cardiaca y la dieta apropiada, ejercicio y otras intervenciones de autocuidado.