falta de atendimento focado - gilberto amorim
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Por Falta de Critérios Claros e Alinhamento Focado no Paciente, Estamos Perdendo Pacientes!!!
Casos Mama e PulmãoFórum Oncoguia
Brasília- Maio 2016
GILBERTO AMORIMCoordenador de Oncologia Mamária da Oncologia D’Or GBECAM – Grupo Brasileiro de Estudos em Câncer de MamaEx-Chefe da Oncologia Clínica do HCIII do INCAMembro voluntário do ONCOGUIA e da FEMAMA
Declaração de Conflito de Interesses
De acordo com a Resolução 1595/2000 do Conselho Federal de Medicina e RDC 102/2000 da ANVISA, declaro que:
Participo(ei) de estudos clínicos patrocinados pelas empresas: Sanofi-Aventis, Roche, Eli-Lilly, Wyeth, Novartis; Pfizer, Puma;
Participo(ei) como speaker de eventos das empresas: Sanofi-Aventis, Roche, Eli-Lilly, Novartis, AstraZeneca, Pfizer, Glaxo, Eisai, Zodiac;
Sou (Fui) membro do advisory board das empresas: Sanofi-Aventis, AstraZeneca, Roche, Glaxo, BMS, Schering-Plough, Novartis, Eisai;
Não tenho ações de quaisquer companhias.
Os meus pré-requisitos para participar destas atividades são a autonomia do pensamento científico, a independência de opiniões e a liberdade de expressão.
• O meu maior conflito de interesse é trabalhar (ou ter trabalhado) com pacientes portadoras de câncer de mama de 1994-2010 no SUS e desde aquela época até o presente momento na Saúde Suplementar e testemunhar a dura realidade destes dois Brasis…
The Conundrum
All Resources Are Finite
Society must decide how best
to distribute health care resources
Human Life is Priceless
To think otherwise is to detract from the dignity
of the patient
Sulmasy DP. J Clin Oncol 2007;25:217-22.
SUS
SaúdeSuplementar
EUA, Canadá e Europa
Em todos os sistemas, o copo está meio vazio...
SUS Saúde Suplementar Europa/EUA
Pulmão com mutação EGFR
Quimio Erlotinibe, Gefitinibe Crizotinibe (ALK)Afatinibe
Colorretal Quimio CetuximabePanitumumabe
Regorafenibe
Rim Interferon, Interleucina
Sunitinibe, Pazopanibe, Bevacizumabe
Everolimus, Axitinibe
SNC Lomustina Temozolamida, Bevacizumabe
Prostata aLHRH, Docetaxel Cabazitaxel, Abiraterona, Enzalutamida, RAD223
Idem
Mieloma Múltiplo Talidomida Quimioterapia
Bortezomibe LenalidomidaCarfilzomib
Melanoma Dacarbazina Ipilimumabe, Vemurafenibe, NivolumabePembrolizumabe
Algumas diferenças de acesso a tratamentos medicamentosos
Mas e o Câncer de Mama no Brasil???
Quais as consequências do conjunto das diferenças?
Faltam só tratamentos inovadores?NÃO!!!
Sandro Martins, SAS, 2015
Sandro Martins, SAS, 2015
O “Case”do Câncer de Mama HER2 positivo
Tratamento de CMM 1ª Linha SUS
Câncer de Mama Metastático HER2+++Biológicos em 06/2005...
• Situação do SUS / INCA:
Não há Trastuzumabe, embora a droga esteja disponível no Brasil há 5 anos... (Faturamento só com T em 2004: >140M, Caletra® - SIDA - custou ao governo em 2004 >250M)
Problemas: Falta da droga. Critério no passado para aprovação: ganho de sobrevida e estudo publicado: existe desde 2001! Proposta de renovação da tabela do SUS em ca de mama refeita em 09/2004 contemplava esta indicação
Proposta: Testar as pacientes e padronizar uma linha de Trastuzumabe com QT, sem T após a progressão. Negociar com a Roche o custo para o SUS
HER-2 vs Tratamento• “Advertimos” há anos o Ministério da Saúde: não tratar pacientes HER-2 positivo com Trastuzumabe faz mal a saúde... G.Amorim.
• Grande “avanço” (???) de 2012 : publicado no DO portaria da incorporação do Trastuzumabe adjuvante no SUS com pelo menos 7 anos de atraso em relação à Saúde Suplementar, mas só entrou em vigor em 01/2013? • O anticorpo monoclonal existe há 15 anos no país…
Barrios CE, Amorim G, JCO Brasil
A demora para incorporar Trastuzumabe adjuvante no SUS e suas consequências
Sequenciamento da terapia anti-Her2 em CMM
Quimioterapia indicada
Taxano+Trastuzumabe+Pertuzumabe
T-DM1
Lapatinibe+Capecitabina
Trastuzumabe+Capecitabina ou Vinorelbina
OU
Lapatinibe + Trastuzumabe
???
No SUS
Só Quimio?
SUS
Não-SUS
HT QTTrastuzumabe+QT vs QT
longevidade
Trastuzumabe +Pertuzumabe+QT
vs QT
20-22 meses
26-40 meses 56 meses
20-22 meses
2 até muitos anos 1-2 anos
No SUS, o tempo parou...
Esta é a projeção MAIS CONSERVADORA POSSÍVEL da diferença....
Aumenta 60x o custo
Aumenta 100x o custo
Rituximabe
Trastuzumabe
ESTIMATING SURVIVAL FOR THE TREATMENT GROUPS
• Based on the results of the CLEOPATRA trial13 and the trial published by Slamon et al, in 20016, median overall survival for the treatment groups was estimated as follows: 20.3 months for chemotherapy alone; 40.8 months for chemotherapy plus trastuzumab; and 56.5 months for chemotherapy plus trastuzumab and pertuzumab.
• Considering 2008 women with metastatic HER2 positive breast cancer in 2016 and based on the median overall survival results, monthly death rates of 50, 25 and 18 deaths/month were estimated for the treatment arms chemotherapy alone, chemotherapy plus trastuzumab, and chemotherapy plus trastuzumab and pertuzumab, respectively.
ESTIMATING SURVIVAL FOR THE TREATMENT GROUPS
• Applying these monthly death rates in the next 24 months, we estimate that out of the 2008 women with metastatic disease in 2016, 808 women would be alive after two years of follow-up if treated with chemotherapy only. If these same women were treated with chemotherapy and trastuzumab as in the control arm of the CLEOPATRA trial, the number patients alive after two years would increase to 1,408. This represents an absolute gain of 600 extra women alive in two years as the result of treatment with trastuzumab. Furthermore, treatment with chemotherapy plus trastuzumab and pertuzumab, would result in a total of 1,576 women alive, a difference of 768 patients alive after the two-years time.
ESTIMATING SURVIVAL FOR THE TREATMENT GROUPS
…a difference of 768 patients alive after the two-years time.
(Setecentos e sessenta e oito mortes precoces no SUS ao final de 2 anos!!!)
E o “Case” de Câncer de Pulmão Avançado?
Alguns Cenários
J Thorac Oncol 4:1524-1529, 2009.
Câncer de pulmão não pequenas células
Adenocarcinoma
Todas as histologias
Escamoso
Grandes células
Sobrevida de acordo com a histologia
Histologias Período Mediana sobrevida SG 1ano(%) SG 2ano(%)
Tratamento de 1ª Linha Pulmão
Meses
Perc
entu
al d
e so
brev
ida
Cisplatina e paclitaxelCisplatina e gemcitabineCarboplatina e docetaxelCarboplatina e paclitaxel
NEJM 2002; 346:92-8
Limites da Quimioterapia
2000s
1990s
1980s
1970s
Sobrevida mediana (meses)
Cisplatina/pemetrexede:10,3 meses
Combinação com platina:8–10 meses
Platina isolada:6–8 meses
Melhor Suporte:2–5 meses
0 2 4 6 8 10 12 14
Quimioterapia falhou em aumentar a SG em mais
do que 8-10 meses
NSCLC: no passado...
Carcinoma EpidermóideAdenocarcinoma
Carcinoma de grandes células
Câncer de Pulmão no passado e no presente do SUS...
Adenocarcinoma de Pulmão - HOJE: subtipos
ALK
EGFR
Terapia Molecular em geral ErlotinibeGefitinibeAfatinibe
CetuximabePanitumumabe
EGFR
CeritinibeCrizotinibe
ALK
DabrafenibeTrametinibe
VemurafenibeBRAF
LapatinibeTrastuzumabePertuzumabe
Her2
ImatinibeSunitinibe
KIT
TrametinibeMEK
Smith et al Jornal of Hematology & Oncology 2014, 7:70
IpilimumabeCTLA4
Inibidores de EGFR: 2ª linhaBR21: Características Clinicas
NEJM 2005; 353:123
Inibidores de EGFR: 1ª linhaIPASS
NEJM 2009; 361
Inibidores de EGFR: 1ª linhaEURTAC
Lancet Oncol 2011; 12:735
Meses
Perc
entu
al d
e so
brev
ida
livre
de
prog
ress
ãoErlotinibe Gemcitabina e cisplatina
Inibidor de EML4-ALK: 1ª Linha
Kwak et al. New Engl J Med. 2010;363:1693−03.
Tempo
Imunoterapia: CTLA-4 e PD1/PDL1
Nivolumabe
Gettinger SN, et al. J Clin Oncol. 2015 Apr 20. [Epub ahead of print]
Não
esc
amos
oes
cam
oso
0 6 12 18 24 30 36 42
Tempo de duração da resposta antes do término da terapia
Duração da resposta depois da descontinuação
1 yr, 42%
2 yr, 24%3 yr, 18%
48 54 60 6624 30 36 420 6 12 18
Inicio do tratamento em meses
100
80
60
40
20
0
Sobr
evid
a Gl
obal
(%)
Todos os pacientes tratados com CPNPC(n = 129)
CPNPC respondedores por histologia
Inicio do tratamento em meses
Adenocarcinoma de pulmãoCaso Clínico
Paciente 57 anos
PS1
Comorbidades: DPOC e HAS
Função renal e hepática normais
PAAF: Carcinoma não-pequenas células de pulmão
Estadio IV
Essas informações são suficientes?
Sexo, tabagista?
Subtipo?
Teste molecular?
O que precisa ser feito (ou continuar a ser feito) em termos gerais de política de saúde oncológica
pública e privada?
Agência única avaliando mérito científico de nova
tecnologiaCONITEC sem viés
ideológico.Avaliação de custo
efetividade para o SUS, com regras claras
ANS avalia novos tratamentos
imediatamente após registro da ANVISA
Não é possível permitir uma diferença imoral
entre SUS e Saúde Suplementar
Das discussões à realidade…1. O problema do aumento do custo em saúde é real e não é exclusivamente um problema da Oncologia; 2. Parcerias de Desenvolvimento Produtivo (PDPs) lançadas pelo MS podem ajudar a cooperação com a
indústria, podendo ajudar a diminuir no futuro o deficit na balança comercial da Saúde. A maioria das PDPs deve ser em biológicos. Mas só agora???
3. Cobrar do Governo o “PAC da Oncologia” o mais rápido possível (Radio, mamógrafos, qualidade…)4. Cobrar a implementação e fiscalizar o cumprimento da Lei que determina os prazos para início do tto
oncológico. Inclusive para agilizar a fase do dignóstico;5. Corrigir a defasagem brutal no tratamento do Câncer de Mama metastático HER2 positivo, com a
aprovação imediata da 1a linha com Trastuzumabe E Pertuzumabe e Taxano, SBOC vai encaminhar nova solicitação; mas precisava?
6. Corrigir as defasagens em câncer de pulmão, melanoma e outros;7. Reduzir impostos e pressionar a indústria a reduzir preços.
Nosso desejo para o futuro...nos tornar “snipers”oncológicos?
• Saúde é um direito de todos e dever do Estado, e isto não pode ser uma figura de retórica da nossa Constituição.
• Torço para que muito breve possamos nos orgulhar de termos dado uma virada que mudou a história do tratamento de Câncer no Brasil, semelhante ao que foi feito com a SIDA na década de 90, para que TODOS possam de fato ter acesso – rápido – a um tratamento de ponta, compatível com a 9-10ª maior Economia do Mundo.
Gilberto Amorim