UNIVERSIDAD RICARDO PALMAFACULTAD DE PSICOLOGADIAGNOSTICO PSICOLGICOANAMNESISI.DATOS DE GENERALES:Nombre:M.F.L.A. Edad:21 aosFecha de nacimiento: 30/09/93Lugar de nacimiento: Lima Grado de instruccin: SecundariaEstado civil: SolteraPosicin y nmero de hermanos: ltima, dos hermanos Religin: CatlicoPadres: SeparadosVive con: MadreLugar de residencia:Parinacochas 440 Mz B Lomas de Carabayllo. Carabayllo, Lima - PerFechas de entrevista: 26 y 27 de Septiembre del 2015Entrevistador: Silva Robles, RogelioII.OBSERVACIONES GENERALES:2.1. Observacin fsicaN.F.L.A de 21 aos de edad, es de contextura gruesa y de estatura baja. Es tez morena, a simple vista se evidencian manchas blancas alrededor del cuello, hombros y brazos a excepcin del rostro. Sus ojos son de color marrn oscuro. Su cabello es corto, lacio y de color marrn. Sus facciones se encuentran en armona con relacin al tamao del rostro y sus extremidades en proporcin al cuerpo.2.2. Observaciones de conductaDurante todo el proceso evaluativo, la examinada sigui las instrucciones que se le daban, mostr inters por las preguntas que se le hacan, respondiendo de forma clara y con un volumen de voz a corde al del entrevistador. Sin embargo en algunas interrogantes que se le formularon se mostr avergonzada ya que su sonrojaba su rostro y se tapaba la cara. Su postura corporal en casi todas las entrevistas fue encorvada a pesar de que se le peda que se coloque en posicin erguida. Al finalizar se despidi amable y cordialmente.2.3Observacin del ambienteLas entrevistas se realizaron en horas de la noche, en la sala de la casa de la evaluada, pues era en ese ambiente en donde se perciba buena iluminacin, ventilacin y ausencia de distractores, elementos indispensables para una buena evaluacin psicolgica.III. MOTIVO DE CONSULTA:Prctica para el curso de Diagnstico PsicolgicoIV.PROBLEMA ACTUAL:La evaluada refiere que padece la enfermedad de Vitligo desde los 9 aos de edad. Manifiesta que en aquellos aos, al principio de la enfermedad empezaron a aparecer pequeas manchas en algunas partes de su cuerpo (espalda) pero stas eran poco perceptibles, sin embargo, al transcurrir el tiempo fueron brotando ms y as se hicieron notorias. A raz de ello, senta mucha vergenza y trataba de cubrrselas para que nadie se diera cuenta, pero ya no era tan fcil. Refiere haber sentido mucha tristeza y sentimientos de minusvala, y que en algunas situaciones sus vecinos y compaeros se burlaban de ella y esto aumentaba sus sentimientos de inferioridad. Esto le afecto su autoestima y caus dificultad en su desarrollo social. Afirma haber pensado que la culpa de su enfermedad la tena su padre porque siempre discuta y agreda a su madre fsica y psicolgicamente, delante de sus hermanos y ella, ya que su padre era alcohlico. Por otro lado, refiere que su padre al buscar a alguien que le pueda ayudar en su problema, la llevaba casi a diario a un especialista para saber cul era la causa de las manchas, razn por la cual perdi un ao de educacin primaria, durante las sesiones adquiri informacin respecto a su enfermedad y que una de las causas era el estrs. Manifiesta que por falta de dinero y descuido por parte de su padre no inicio ningn tratamiento y que su madre recurra a remedios caseros para ayudarla pero stos no eran eficaces. Tambin refiere haber aprendido a llevar su enfermedad, gracias al apoyo de sus amigos y familiares cercanos y al hecho de haber conseguido un trabajo, sin embargo, an mantiene sentimientos dolorosos de su enfermedad que siempre los recordar, aunque con menos sufrimiento. Adems, cree que hay muy poca probabilidad de que alguien se enamore de ella por su enfermedad.V. HISTORIA PERSONAL:La examinada afirma haber nacido por parto natural, no tuvo algn tipo de complicacin durante y despus del embarazo. Seala que su periodo de lactancia dur hasta los seis meses pues su madre se quedo sin leche y no pudo amamantarla por ms tiempo. Afirma que comenz a caminar a partir de los doce meses, menciona tambin que a partir de los seis o siete meses comenz a emitir sus primeros balbuceos y que a los doce o trece meses ya era capaz de decir mam, pap, no, teta y dos palabras ms que no recuerda. Por otra parte, no tuvo problemas significativos para adaptarse a la transicin de la leche a los jugos y papillas. Con respecto al control de esfnteres seala haber aprendido a controlarlos alrededor de los tres aos.Magaly se recuerda como una nia tmida, tranquila, respetuosa y obediente. Asevera que nunca hizo pataletas. Se considera una nia sana, muy aparte de su enfermedad. Afirma que a la edad de 9 aos sufra pesadillas las cuales producan en ella un gran temor, su madre le manifestaba que solo eran sueos que no les diera importancia y que rezara al momento de irse a dormir, eso haca que se tranquilice.Seala que en una oportunidad hace tres semanas aproximadamente, extraamente desde que se levant hasta que se acost, comenz a experimentar cosas muy extraas en cuanto a su vitalidad, emocionalidad y pensamiento. Relata que se senta sin energas, no tena ganas de hacer las cosas, ni siquiera la que le gustaban o simplemente le parecan gratificantes, se senta vaca, sin nimos de nada, pensaba que era una carga para su familia, que por su culpa sus padres se divorciaron, es decir experimentaba grandes sentimientos de culpa e inutilidad, pensaba que acabar con su vida era la solucin inmediata a todos sus problemas. Seal que durante todo ese da no ingiri alimento alguno, not que los movimientos que emita eran cmo retardados, cmo en cmara lenta, tampoco experiment emociones relacionadas a la felicidad, asevera que fue el da ms triste de su vida. Cabe sealar que a consecuencia de todo lo descrito anteriormente, en esa oportunidad no asisti al colegio ni a su centro de laboresVI. HISTORIA FAMILIAR:La evaluada es natural de Lima. Su padre de 54 aos de edad, es motaxista, lo considera una persona inmadura, viciosa y mujeriega, y considera que la relacin entre ambos no es buena ya que no tiene mucho acercamiento con l. Sin embargo, manifiesta que nunca la castigo fsicamente. Su madre de 49 aos de edad, es ama de casa, refiere que es muy comprensiva, sencilla, amorosa y refiere amarla mucho porque ha sabido educar a sus hermanos y a ella. Magaly menciona que su madre es la persona que mantiene el orden en la casa, pues brinda las normas de convivencia del hogar.Afirma tener 2 hermanos, Pedro de 29 aos quien trabaja de cobrador de combi, es casado y no tiene hijos, seala tener una buena relacin con l y lo considera tranquilo e inteligente; Orlando de 27 aos, es conviviente, tiene 1 hijos varn de 3 aos y medio, refiere tener una buena relacin con l. Aunque manifiesta que tiene un carcter impulsivo, refiere tambin que su hermano en sus estudios fue el ms descuidado y ocioso. Sus 2 hermanos radican en Cajamarca.Magaly menciona que siempre ha vivido con su madre, estuvo con su padre hasta los 11 aos y con sus hermanos hasta antes de que stos se comprometan. Ha sido criada con mucho amor y con normas rectas por parte de la madre, a la cual siempre trataba de obedecer. Prefera ms a su madre porque pasaba la mayor parte de su tiempo con ella. Adems menciona que sus padres consideraban a su hermano mayor como alguien muy tranquilo y a su otro hermano como alguien muy rebelde pero que queran a todos por igual. Tambin manifiesta que entre sus dos hermanos exista cierta rivalidad a causa de esto.VII. EDUCACIN:La entrevistada fue al colegio por primera vez a la edad de 6 aos. Manifiesta que senta temor al ir a la escuela porque crea que su madre la iba a abandonar, tambin porque no conoca a nadie y porque tema a que se burlaran de ella. Sin embargo, al llegar all estableci buenas amistades lo que la ayudo a adaptarse al ambiente escolar. Perdi el 4 ao de educacin primaria porque no asista a clase debido a las citas continuas que tena con el dermatlogo. Termino la educacin primaria a los 12 aos. Su materia preferida era matemtica y arte y el rea que le causaba dificultad era comunicacin integral. Su rendimiento siempre fue promedio. Estudi en un colegio estatal. Manifiesta que le hubiera gustado ser cosmetloga, pues es una carrera corta, pero por razones econmicas no puede seguir estudiando, aunque no descarta la posibilidad de estudiar ms adelante.VIII. TRABAJO:La evaluada menciona trabajar en una tienda comercial vendiendo ropa, de esta manera ayuda en casa econmicamente. Empez a trabajar a los 18 aos, en lo mismo (venta de ropa) pero abandon los puestos anteriores por tener problemas con sus jefes.IX. CAMBIOS DE RESIDENCIA:Magaly manifiesta haber vivido en la casa de su abuelo materna por 10 meses cuando tena 19 aos, debido a que ste se encontraba delicado y su madre deba cuidarlo.X.ACCIDENTES Y ENFERMEDADES:La entrevistada asevera no haber sufrido ningn accidente y que padece de la enfermedad de vitligo.

XI.VIDA SEXUAL:La evaluada manifiesta haber menstruado por primera vez a la edad de 10 aos, siendo siempre irregular en su periodo menstrual. Menciona que conoca acerca del tema porque su madre le haba explicado, as que lo tom como algo normal.Ha tenido 2 enamorados el primero a la edad de 17 aos, el segundo a los 19, refiere que termin con ellos porque no la tomaban en serio y porque no le dedicaban el tiempo suficiente.XII.HBITOS E INTERESES:La evaluada manifiesta que en sus tiempos libres visita a su abuela materna o a sus hermanos junto con su madre, o bien dialoga con sus amigas.En cuanto a las creencias religiosas la evaluada menciona ser catlica. Manifiesta que Dios le da sentido a su vida y le pide que cuide a su familia y a ella.XIII. ACTITUDES PARA CON LA FAMILIA:Tiene una buena relacin con su familia, saben apoyarla con el problema de su enfermedad y tratan de evitar conflictos para disminuir la aparicin de ms manchas, pues ellos creen que las stas se propagan por el estrs y la preocupacin y aunque no cuentan con el dinero necesario para iniciar algn tratamiento, tratan de protegerla de toda situacin estresante. Refiere que la nica dificultad que tiene por ahora es la presin del trabajo, pues en ocasiones la estresa.XIV.ACTITUDES FRENTE AL PROBLEMA:Est consciente de la enfermedad que tiene, se cuida mucho aunque refiere que en ocasiones es inevitable estresarse y pensar por lo que est pasando. Se siente triste por esto y por tener esta enfermedad, pero gracias a Dios-refiere ella-que le ha permitido llevar este sufrimiento mucho mejor y le esta agradecida porque a pesar de todo manifiesta que l siempre la cuida. Y le ayuda a cargar su cruz. Adems refiere que trata de vivir su vida normal y que ha superado mucho la vergenza ya que el haber sido aceptada en un trabajo le ha ayudado a superar muchas ideas equvocas respecto a su persona.XV.RITMO DE SUEO:La evaluada asevera no sufrir de pesadillas, terror nocturno, insomnio, sonambulismo o cualquier otro fenmeno que pueda perjudicar su sueo.

EXAMEN MENTALI. DESCRIPCIN GENERALN.F.L.A de 21 aos de edad, es de contextura gruesa y de estatura baja. Es tez morena, a simple vista se evidencian manchas blancas alrededor del cuello, hombros y brazos a excepcin del rostro. Sus ojos son de color marrn oscuro. Su cabello es corto, lacio y de color marrn. Sus facciones se encuentran en armona con relacin al tamao del rostro y sus extremidades en proporcin al cuerpo.Durante todo el proceso evaluativo, la examinada sigui las instrucciones que se le daban, mostr inters por las preguntas que se le hacan, respondiendo de forma clara y con un volumen de voz a corde al del entrevistador. Sin embargo en algunas interrogantes que se le formularon se mostr avergonzada ya que su sonrojaba su rostro y se tapaba la cara. Su postura corporal en casi todas las entrevistas fue encorvada a pesar de que se le peda que se coloque en posicin erguida. Al finalizar se despidi amable y cordialmente.II. HUMOR Y AFECTOEl estado de nimo que manifest en la entrevista fue de alegra, aunque cuando se le realizaban preguntas acerca de su enfermedad se evidenciaba a travs de sus gestos y sus movimientos corporales una tristeza o pesar. Se puede sealar tambin que durante todo el proceso su expresin facial era congruente con sus estados de nimo, es decir existe coherencia entre lo que dice y expresa.III. LENGUAJELa evaluada hace uso de un lenguaje coherente, coloquial y espontaneo, reactivo a las indicaciones del entrevistador. Su fluidez, tono y volumen verbal era adecuado.IV. ALTERACIONES SENSOPERCEPTIVASLa evaluada manifest no tener alteraciones sensoperceptivas, tampoco haber vivenciado algn tipo de PES (percepcin extrasensorial) ni algn tipo de alucinacin.V. PENSAMIENTOPresenta una estructura de pensamiento correctamente sistematizada cumpliendo con un carcter lgico, de tipo inductivo-deductivo. Es decir no presenta alteracin en cuanto al contenido ni a la estructura de este. Aunque cabe resaltar que en ocasiones se ponan en manifiesto algunas ideas errneas acerca de su esquema corporal producto de su enfermedad.

VI. SENSORIO Y COGNICINa) Alerta y nivel de concienciaLa evaluada se encuentra en un estado lcido, es decir es una persona capaz de mantener una conversacin y responder acertadamente a las interrogantes que se le formulan.b) OrientacinSe da cuenta del criterio persona, tiempo y el espacio en el que se encuentra, responde de una manera espontnea y acertada frente a preguntas sencillas, como por ejemplo: cul es su nombre, edad, el que da estamos y el lugar en el que se encuentra. El conocimiento que tiene acerca de sus aspectos personales evidencia una vez ms el estado lcido en el que se encuentra.c) MemoriaLa examinada responde sin ninguna dificultad, ante hechos personales como por ejemplo; cuando es su cumpleaos, fechas memorables, donde estudio y cuestiones personales acerca de su niez; juventud, tambin tiene facilidad para recordar hechos recientes por ejemplo; los hechos ms relevantes que estn sucediendo en nuestro pas y en el mundo. Sin embargo, evidencia una leve dificultad para recordar hechos inmediatos como por ejemplo repetir dgitos, palabras.d) Concentracin y atencinEn cuanto a la concentracin, al realizar pequeas y sencillas operaciones matemticas la evaluada demostr capacidad para responder hacindolo de una manera adecuada. Tambin demostr cierta habilidad para atender y responder adecuadamente a algunas rdenes dadas como por ejemplo deletrear algunas palabras pero al revs.e) Capacidad de lectura y escrituraLa evaluada lee correctamente los escritos mostrados, sin embargo no pudo escribir oraciones simples con sentido.f) Habilidad viso espacialPosee buena capacidad para copiar elementos presentados en otra hoja.g) Pensamiento abstractoEs capaz de comprender adecuadamente las semejanzas y diferencias entre dos elementos mostrados, adems da una muy buena interpretacin a los refranes simples presentados.h) Consolidacin de informacin de inteligenciaLa evaluada tiene capacidad para resolver problemas en diferentes situaciones, su lenguaje es fluido y presenta un nivel de inteligencia normal.VII. CONTROL DE IMPULSOSLa evaluada es capaz de controlar sus impulsos de cualquier tipo sin ninguna dificultad, puesto que no demuestra tener trastornos cognitivos, psicticos o de personalidad.VIII. JUICIO E INSIGHTReconoce las probables consecuencias de los actos que realice, es consciente de su situacin y puede predecir futuras conductas ante posibles situaciones.IX. FIABILIDADLa evaluada presenta una informacin con buena fiabilidad y adems posee una buena capacidad para informar su situacin de una manera apropiada y clara

PLAN DE EVALUACIN INSTRUMENTAL II. MOTIVO DE CONSULTA Prctica para el curso de Diagnstico Psicolgico ANTECEDENTES RELEVANTES

Sufre de Vitiligo desde los 9 aos Padres separados desde hace 10 aos Padre alcohlico Familia disfuncional Pesadillas a los 9 aos de edad. Ideacin suicida a los 18 aos de edad

III. HIPTESIS DIAGNSTICA (DIAGNSTICO PRESUNTIVO) Trastorno depresivo mayor, episodio nico (DSM-IV-TR = 296.20 CIE10 = F32.0)Segn el DSM IV-TR se puede categorizar con este trastorno a una persona siempre y cuando cumpla por lo menos 5 criterios de la parte A, y no se cumpla con lo indicado en la parte B y C. (EN UNA NICA OPORTUNIDAD EN LA HISTORIA DE VIDA DEL SUJETO)SINTOMASSINO

1.- Estado de nimo depresivo la mayor parte del da, casi cada da segn lo indica el propio sujeto (p. ej., se siente triste o vaco) o la observacin realizada por otros (p. ej., llanto). En los nios y adolescentes el estado de nimo puede ser irritable

2. Disminucin acusada del inters o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las actividades, la mayor parte del da, casi cada da (segn refiere el propio sujeto u observan los dems)

3. Prdida importante de peso sin hacer rgimen o aumento de peso (p. ej., un cambio de ms del 5 % del peso corporal en 1 mes), o prdida o aumento del apetito casi cada da. Nota: En nios hay que valorar el fracaso en lograr los aumentos de peso esperables.

4. Insomnio o hipersomnia casi cada da.

5. Agitacin o enlentecimiento psicomotores casi cada da (observable por los dems, no meras sensaciones de inquietud o de estar enlentecido)

6.Fatiga o prdida de energa casi cada da

7. Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser delirantes) casi cada da (no los simples autorreproches o culpabilidad por el hecho de estar enfermo)

8. Disminucin de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisin, casi cada da (ya sea una atribucin subjetiva o una observacin ajena)

9. Pensamientos recurrentes de muerte (no slo temor a la muerte), ideacin suicida recurrente sin un plan especfico o una tentativa de suicidio o un plan especfico para suicidarse

Por las respuestas que brind la evaluada en la entrevista con respecto a estos indicadores podemos afirmar en primera instancia que no cumple ninguno de estos criterios:B. El episodio depresivo mayor no se explica mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no est superpuesto a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psictico no especificado.

C. Nunca se ha producido un episodio manaco, un episodio mixto o un episodio hipomanaco.

IV. MATRIZ DE EVALUACIN INSTRUMENTALREA

SUB CATEGORASINSTRUMENTOS

PERSONALIDAD

- DEPRESIN- PARANOIA- ESQUIZOFRENIA- DEPRESIN MAYOR- DESORDEN DELUSIONAL- DESORDEN DEL PENSAMIENTO

TEST DE DEPRESIN DE HAMILTON INVENTARIO CLINICO MULTIAXIAL DE MILLON II (MCMI-II) INVENTARIO MULTIFSICO DE PERSONALIDAD DE MINNESOTA - II (MINIMULT)

V. COMENTARIOS/OBSERVACIONESLos criterios diagnsticos B Y C sern contrastados mediante los instrumentos de evaluacin psicolgica presentados en la parte de arriba. Ello nos permitir tener una presuncin diagnstica un poco ms certera. Adems que el Inventario Clnico Multiaxial de MIllon II nos brindar puntuacin sobre el sndrome de depresin mayor, el cual es de absoluto inters para el presente caso.

INFORME INTEGRADO

ROGELIO SILVA ROBLESDIAGNOSTICO PSICOLGICO