BAB ILAPORAN KASUS1. IDENTITAS PASIEN

Nama

: Ny. DS

Umur

: 46 tahun

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Alamat : Randucunang, Rt 02, Rw 06. Tonoboyo. Bandongan

Suku bangsa : Jawa

Status perkawinan : Menikah2. PEMERIKSAAN

2.1 Anamnesis2.2 Keluhan Utama :

Benjolan di payudara kiri

Riwayat penyakit sekarang : Penderita datang dengan keluhan terdapat benjolan pada payudara sebelah kiri sejak 2 bulan yang lalu. Awalnya benjolan dirasakan pasien sebesar telur puyuh diatas puting susu yang dirasakan semakin lama semakin membesar, terutama sejak 1 minggu terakhir. Benjolan tidak terasa nyeri bila dipegang atau ditekan, dan tidak terasa gatal didaerah puting susu. Dari puting susu tidak pernah keluar cairan seperti susu ataupun nanah baik dengan sendirinya maupun dengan dipencet. Tidak ada penurunan Berat badan dirasakan penderita. Buang air besar dan buang air kecil tidak ada keluhan. Penderita mendapat menstruasi pertama pada umur 10 tahun. Menstruasi selama ini teratur dengan siklus 28 hari dan lamanya 7 hari. Selama mendapat haid penderita tidak merasa benjolan bertambah semakin besar. Siklus Menstruasi masih teratur hingga saat ini. Pasien Tidak sedang menyusui.Riwayat penyakit dahulu : Alergi: DisangkalOperasi

: DisangkalAsma

: Disangkal

Hipertensi : Disangkal

Benjolan lainnya: DisangkalRiwayat Penyakit Keluarga

Dalam keluarga pasien tidak pernah ada yang menderita penyakit seperti ini.2.2 Pemeriksaan Fisik

KU : tampak baik Kesadaran/GCS : compos mentis/15 Tekanan darah: 100/60 mmHg

Nadi

: 88 x/menit

Pernapasan

: 24 x/menit

Suhu

: 36,6C

Tinggi badan: 150 cm

Berat badan

: 55 kg

Keadaan gizi: Sedang

Dari pemeriksaan status generalis Mata : CA -/- , SI -/-, Pupil isokor : 3 milimeter

Kepala : normocephal Leher : LEHER

- Inspeksi:Bentuk normal, simetris, benjolan (-)

- Palpasi: Pembesaran KGB (-), JVP dalam batas normal. Thorax :

Paru-paru

- Inspeksi: Bentuk normal, pergerakan pernapasan simetris kanan = kiri

- Palpasi: Fremitus taktil kanan = kiri Fremitus vocal kanan = kiri

- Perkusi: Sonor pada kedua lapang paru

- Auskultasi: Vesikuler, Ronkhi -/-, Wheezing -/-

Jantung

- Inspeksi: Pulsasi iktus kordis tidak terlihat

- Palpasi: Pulsasi iktus kordis tidak teraba

- Perkusi: Batas atas sela iga II parasternal kiri

Batas kanan sela iga IV midsternal kanan

Batas kiri sela iga V midklavikula kiri

- Auskultasi: Bunyi jantung I II reguler murni, murmur -/-, gallop -/-

Abdomen : - Inspeksi: Perut datar, simetris

- Palpasi: Konsistensi supel, Nyeri tekan (-), Nyeri lepas (-), Hepar tidak membesar , Lien tidak membesar

- Perkusi: Asites (-), meteorismus (-)

- Auskultasi: Peristaltik usus (+) normal

Ekstremitas :

SuperiorInferior

Akral dingin(-/-)(-/-)

Akral sianosis(-/-)(-/-)

Oedem(+/-)(-/-)

Capillary Refill< 2< 2

Pemeriksaan status lokalis

STATUS LOKALIS

Pemeriksaan Mammae

Mammae Sinistra

Inspeksi :

a. Bentuk

: Tampak benjolan berukuran ( 8x4cm.

b. Permukaan

: Ratac. Kulit

: Kemerahan (-), mengkerut (-), peau de orange (+),

dimpling (-), anak tumor (-)

d. Areola mammae: Normal

e. Papila mammae: Tampak retraksi papil

Palpasi :

a. Permukaan

: Teraba benjolan berukuran ( 8x4cm.

b. Konsistensi

: Keras

c. Suhu Raba

: Lebih hangat dari suhu jaringan sekitar

d. Pergerakan

: Sukar digerakkan

e. Massa tumor: Terletak dikuadran kiri atas, konsistensinya keras,

permukaan rata , batas jelas, terfiksasi pada dinding dada dan kulit, nyeri tekan (-), jumlahnya 1 buah

- Mammae Dextra

Inspeksi :

Bentuk normal, permukaan rata, kulit, areola mammae dan papilla mammae dalam batas normal

Palpasi :

Permukaan rata, konsistensi kenyal, suhu raba sama dengan jaringan sekitar, pergerakan mudah digerakkan, massa tumor (-)

2.3 Assessment Tumor mammae sinistra2.4 Planning Diagnostik Lab darah lengkap Foto rontgen thorax2.5 Terapi

Konservatif

Inf. RL 16 tpm

Inj. Cefotaxime 2 x 250 mg

Inj. Ketorolac 3x1

Rencana operasi besok3. RIWAYAT RAWAT INAP

22 april 2015 Keluhan: Benjolan pada payudara kiri berukuran 8x4 cm, nyeri (-), mual (-), muntah (-) Buang air kecil dan besar dalam batas normal

Kesadaran/GCS : compos mentis/15

Tanda vital :

Tekanan darah: 130/70 mmHg Nadi

: 82 x/menit

Laju nafas : 22 x/menit

Suhu

: 36,6 C.

Status generalis : dbn Status lokalis :

Payudara kiri

Inspeksi : Tampak benjolan berukuran ( 8x4cm., warna kulit sama dengan sekitarnya, tampak retraksi puting susu, peu dorrange (+), ulkus (-).

Palpasi : Nyeri tekan (-), mobile (-), berbatas tegas (+) Hasil Pemeriksaan Lab. DarahPemeriksaanHasilNilai Rujukan

WBC9.14.8-10.0

LYM%31,420.0-40.0

MID%14,81.0-15.0

GRAN%53,850.0-70.0

LYM#2,90.6-4.1

MID#1,30.1-1.0

GRAN#4,92.0-7.0

RBC5,083.50-50.0

HGB14,111.0-15.0

HCT43,236.0-40.0

MCV85,180.0-99.0

MCH27,726.0-32.0

MCHC32,632.0-36.0

PLT224.000/ul150.000-450.000/ul

CT4

BT2

Assessment:

Tumor Mammae sinistra Planning:

Inf. RL 16 tpm

Inj. Cefotaxime 2 x 250 mg

Inj. Ketorolac 3x1

Operatif : Mastektomi