C

M

Y

CM

MY

CY

CMY

K

ทมหมอครอบครว (Family Care Team)

ทมหมอครอบครว (Family Care Team)

ISBN : 978-616-11-2363-5

จดท�ำโดย : ส�ำนกบรหำรกำรสำธำรณสข

ส�ำนกงำนปลดกระทรวงสำธำรณสข

ปทพมพ : 2557

จ�ำนวนพมพ : 3,000 เลม

พมพท : โรงพมพชมนมสหกรณกำรเกษตรแหงประเทศไทย จ�ำกด

ทมหมอครอบครว ประชาชนอนใจ มญาตทวไทยเปนทมหมอครอบครว2

สารบญ

ค�ำนยมรฐมนตรวำกำรกระทรวงสำธำรณสข 6(ศ.นพ.รชตะ รชตะนำวน)ค�ำนยมรฐมนตรชวยวำกำรกระทรวงสำธำรณสข 8(นพ.สมศกด ชณหรศม) ค�ำนยมปลดกระทรวงสำธำรณสข 10(นพ.ณรงค สหเมธำพฒน)

บทท 1 ภาพรวมนโยบายทมหมอครอบครว 13• ควำมหมำย 16• องคประกอบทมหมอครอบครว 17• แนวทำงกำรสรำงทมหมอครอบครว 19

บทท 2 แกนแท คณลกษณะ และบทบาทของทมหมอครอบครว 23• แกนแททมหมอครอบครว 24• คณลกษณะและบทบำทหมอครอบครว 26• กลไกกำรสรำงและบรณำกำรทมหมอครอบครว 29

ทมหมอครอบครว ประชาชนอนใจ มญาตทวไทยเปนทมหมอครอบครว 3

บทท 3 บทบาททมสหวชาชพในบรการปฐมภมและทมหมอครอบครว 32

บทท 4 บทบาทอาสาสมคร องคกรปกครองสวนทองถน 55• บทบำทอำสำสมครสำธำรณสขในทมหมอครอบครว 56• บทบำทองคกรปกครองสวนทองถน (อปท.) 57 กบกำรสนบสนนทมหมอครอบครว • บทบำททมหมอครอบครวในกำรสรำงควำมรวมมอกบภำคทเกยวของ 58

บทท 5 กรณศกษา 58• กรณศกษำท 1 บำนใหมทมแสงสวำงของสำยรง 59• กรณศกษำท 2 ใครคอ Care give ตวจรง 60• กรณศกษำท 3 ผลกระทบจำกสถำนกำรณไมสงบ 63 จำกสำมจงหวดชำยแดนภำคใต • กรณศกษำท 4 ทมโอบอม 73• กรณศกษำท 5 รปแบบกำรดแลระยะยำว (Long term care) 78 อ�ำเภอล�ำสนธ

บทท 6 บทสงทาย 58

ประชำชนจะไดอะไรจำกทมหมอครอบครว 97บรรณำนกรม 102รำยนำมคณะท�ำงำนจดท�ำคมอทมหมอครอบครว 103

สารบญ

ทมหมอครอบครว ประชาชนอนใจ มญาตทวไทยเปนทมหมอครอบครว4

รฐบาลภายใตการน�าของ ฯพณฯ ทานนายกรฐมนตร พลเอกประยทธ จนทรโอชา มนโยบายเนนหนกทจะมงเนนประโยชนทเกดกบประชาชนอยางเปนรปธรรมและมความเสมอภาค โดยเนนการพฒนาบคลากรสขภาพใหมศกยภาพ สามารถท�างานไดอยางมความสข มความภาคภมใจ ปฏบตงานอยางมเกยรตและศกดศร ในการน ในฐานะรฐมนตรวาการกระทรวงสาธารณสขมความมงมนทจะน�านโยบายดงกลาวไปสการปฏบตใหเปนรปธรรมและมความยงยน ดงนน จงก�ำหนดใหกระทรวงสำธำรณสขจดท�ำโครงกำรกำรดแลและพฒนำสขภำพเปนของขวญปใหม 2558 ใหกบประชำชนทกกลมวย ทกครวเรอน ทกพนททวไทย อำทเชน โครงกำรสรำงเสรมสขภำวะส�ำหรบผสงอำยและผทอยในภำวะพงพง รวมทงผปวยในระยะสดทำยของชวต โดยกำรคดกรองจ�ำแนกกลมผสงอำยตำมภำวะพงพงและประเมนควำมจ�ำเปนดำนกำรสนบสนนบรกำรและกำรจดบรกำรดำนสขภำพและสงคมโดยมนกบรบำลสขภำพ (Care giver) และ ผจดกำรสขภำพ (Case Manager) อยำงพอเพยง เพอชวยดแลผสงอำยและผอยในระยะพงพงดงกลำวอยำงมประสทธภำพ จำกทกลำวมำจะเหนไดวำควำมสำมำรถในกำรจดบรกำรสขภำพไดอยำงทวถงถงรำยครวเรอนเปนสงส�ำคญอยำงยง ดงนน จงมควำมจ�ำเปนอยำงเรงดวนในกำรพฒนำสรำงควำมเขมแขงใหแกระบบบรกำรปฐมภม เพอจะท�ำใหทกคนทกครอบครวบนแผนดนไทยสำมำรถเขำถงบรกำรสขภำพทมคณภำพ ประสทธภำพ ควำมครอบคลม สำมำรถเขำถงได อยำงเปนธรรม โดยมกำรจดสรรและใชทรพยำกรสขภำพรวมกนอยำงมประสทธภำพ ซงจะท�ำใหเกดระบบสขภำพทสำมำรถตอบสนองปญหำสขภำพไดอยำงรวดเรว มประสทธภำพ และมกำรพฒนำอยำงตอเนองและยงยน ดงนน ของขวญปใหมชนส�ำคญ คอ กำรสงมอบ “ทมหมอครอบครว (Family Care Team)” เพอใหไปบรกำรดแลสขภำพของประชำชนทกครวเรอนทวไทยทงในเขตเมองและชนบท

ค�านยมรฐมนตรวาการกระทรวงสาธารณสข (ศ.นพ.รชตะ รชตะนาวน)

ทมหมอครอบครว ประชาชนอนใจ มญาตทวไทยเปนทมหมอครอบครว6

โดยมบคลำกรทำงดำนสขภำพในระดบตำงๆท�ำงำนรวมกนเปนทม ตงแตระดบชมชน ต�ำบล อ�ำเภอ และจงหวด โดยจะมบคลำกรทำงสำธำรณสขทปฏบตงำนในโรงพยำบำลสงเสรมสขภำพต�ำบล (รพ.สต.) เปนเจำของครอบครว ท�ำหนำท ใหบรกำรสขภำพ ใหค�ำปรกษำ ประสำนกำรเยยมใหบรกำรสขภำพทบำนและประสำนกำรสงตอไปยงโรงพยำบำล โดยมแพทยทโรงพยำบำลชมชน (รพช.) หรอ โรงพยำบำลศนย (รพศ.) โรงพยำบำลทวไป (รพท.) เปนทปรกษำ ซงจะมทมงำนดแลสขภำพของ รพช. รพศ. และ รพท. เขำมำรวมกนท�ำงำนเพอใหเกดกำรบรกำรสขภำพทมคณภำพ รวมถงทมงำนระดบชมชน เชน นกบรบำลชมชน อสม. อปท. เปนตน เขำมำรวมกนในกำรสรำงคณภำพชวตใหแกผปวยและครอบครว ซงจะเหนไดวำกำรท�ำงำนแบบใหมนไมไดมงเพยงเรองกำรพฒนำคณภำพกำรรกษำพยำบำลเทำนน แตมงสงเสรมใหเกดกำรดแลสขภำพใหครอบคลมในทกมต แบบองครวม โดยควำมรวมมอรวมใจของทกคนเพอกำรดแลประชำชนในครอบครวทตนเองรบผดชอบ

ในนำมของกระทรวงสำธำรณสข จงหวงเปนอยำงยงวำ “ทมหมอครอบครว” จะเปนของขวญปใหมชนส�ำคญทจะสำมำรถสรำงควำมสขใหแกประชำชน ทจะมทมสขภำพไปดแลอยำงใกลชด เสมอนเพอนหรอญำตสนทของครอบครว และสรำงควำมสขและควำมภำคภมใจใหกบบคลำกรสขภำพทกคนทจะรวมกนด�ำเนนกำรเพอใหประชำชนและครอบครว เกดควำมเชอมน ไวใจ และศรทธำ ในกำรใหบรกำรของบคลำกรสขภำพ รวมถงเกดควำมรก ควำมสำมคค และควำมไวใจซงกนและกนในกำรท�ำงำนเปนทม แบบพกบนอง ครกบศษย ของบคลำกรสขภำพ ซงกระผมหวงเปนอยำงยงวำทกคนบนผนแผนดนไทยจะกำวไปพรอมกน สรำงสรรคใหเกดสงคมทไมทอดทงกน

โดยคมอเลมนจะเปนแนวทางในการท�างานของบคลากรสขภาพทเกยวของน�าไปประยกตใชใหเหมาะสมกบบรบทของพนทของตนเองตอไป

ทมหมอครอบครว ประชาชนอนใจ มญาตทวไทยเปนทมหมอครอบครว 7

ค�านยมรฐมนตรชวยวาการกระทรวงสาธารณสข (นพ.สมศกด ชณหรศม)

ประเทศไทยไดมการพฒนาระบบบรการสขภาพมาอยางตอเนองและยาวนาน โดยเฉพาะอยางยงการพฒนาระบบบรการสขภาพทใชเทคโนโลยทางการแพทยชนสงในโรงพยาบาลขนาดใหญ เชน โรงพยาบาลศนย โรงพยาบาลทวไป โรงพยาบาลชมชน ซงมการรกษาพยาบาลทมประสทธภาพ แตมคาใชจายทคอนขางสง ไมสามารถท�าใหชมชนเขาถงบรการสขภาพไดอยางครอบคลมและเปนธรรม ระบบบรกำรสขภำพทส�ำคญและจ�ำเปนซงสำมำรถทจะท�ำใหประชำชนเขำถงบรกำรสขภำพดงกลำวขำงตน เปนระบบทจะตองสำมำรถใหบรกำรสขภำพไดครบถวนในทกมต อนประกอบดวย กำรรกษำพยำบำล กำรสงเสรมสขภำพ กำรปองกนโรค และกำรฟนฟสภำพ ตลอดจนกำรคมครองผบรโภคนน กคอระบบบรกำรปฐมภม ซงมควำมใกลชดกบประชำชนและชมชนมำกทสด โดยมโรงพยำบำลสงเสรมสขภำพต�ำบล (รพ.สต.) และศนยสขภำพชมชนเมอง(ศสม.) เปนผรบผดชอบจดบรกำรสขภำพ โดยมงหวงทจะใหประชำชนและครอบครวสำมำรถเขำถงบรกำรสขภำพไดอยำงสะดวก ไดรบกำรดแลสขภำพทมคณภำพ มควำมตอเนองในลกษณะองครวม มกำรบรณำกำรและสรำงควำมเชอมโยงชวยเหลอจำกทกภำคสวนทเกยวของกบสขภำพ ซงในปจจบนมรำกฐำนกำรท�ำงำนในรปแบบทเรยกวำระบบสขภำพระดบอ�ำเภอ (District Health System: DHS) ซงมเปำหมำยทส�ำคญรวมกนอนหนงคอกำรท�ำใหเกดระบบบรกำรปฐมภมทเขมแขง

ทมหมอครอบครว ประชาชนอนใจ มญาตทวไทยเปนทมหมอครอบครว8

ปจจยควำมส�ำเรจทส�ำคญอยำงยงยวดของกำรท�ำใหเกดระบบบรกำรปฐมภมทมกำรพฒนำตอยอดและเกดควำมยงยนภำยใตกำรด�ำเนนงำนในรปแบบของระบบสขภำพระดบอ�ำเภอกคอกำรม “ทมหมอครอบครว (Family Care Team)” ทจะรวมขบเคลอนบรกำรปฐมภมทมคณภำพ มประสทธภำพไปสประชำชนทกกลมวย ทกครอบครว และทกชมชน ดวยควำมรวมมอรวมใจของทกภำคสวน และนบวำเปนกำรปฏรปกำรดแลสขภำพในรปแบบใหมทเปนกำรตอยอดเพมเตมจำกฐำนกำรท�ำงำนเดมของระบบบรกำรสขภำพของไทย โดยมสขภำพของคนในครอบครวเปนเปำหมำยและจดศนยกลำงในกำรท�ำงำนรวมกนแบบทมระหวำง บคลำกรสขภำพ วชำชพตำงๆ ทปฏบตงำนอยในระดบตำงๆ แบบบรณำกำร และรวมไปถงกำรประสำนกำรท�ำงำนกบทกภำคสวนนอกภำคสำธำรณสขซงจะน�ำมำสกำรท�ำใหประชำชนและครอบครวมคณภำพชวตทดขน จงหวงเปนอยำงยงวำ นโยบำยทมหมอครอบครวจะเปนของขวญปใหมชนส�ำคญใหกบประชำชนและครอบครวทจะไดรบกำรดแลสขภำพทมคณภำพมำกยงขน มควำมมนใจ เชอใจ ไวใจ ทมบคลำกรสขภำพ เสมอนหนงเปนเพอนสนทหรอญำตของครอบครว เชอมนวาคมอฉบบนจะเปนแนวทางเบองตนใหกบผเกยวของไดน�าไปประยกตใชเพอการพฒนาระบบบรการปฐมภมภายใตรปแบบการท�างานของระบบสขภาพระดบอ�าเภอทสามารถตอบสนองปญหาสขภาพของทกครอบครวในพนทของทานใหเขมแขงและมการพฒนาอยางตอเนองยงยนตลอดไป

ทมหมอครอบครว ประชาชนอนใจ มญาตทวไทยเปนทมหมอครอบครว 9

ตลอดระยะเวลาเกอบ 2 ปทผานมากระทรวงสาธารณสขไดก�าหนดวสยทศนตองการใหประชาชนไทยทกคนมอายยนเกนกวา 80 ป โดยมสขภาพรางกายทแขงแรง ดงนนกระทรวงสำธำรณสขจงใหควำมส�ำคญในกำรทจะบรณำกำรงำนของกรม กอง ตำงๆ ใหเปนไปในทศทำงเดยวกน เพอลดควำมสบสนของผปฏบตงำนในพนท และลดควำมซ�ำซอนในกำรปฏบต โดยทกระทรวงไดมกำรจดตงคณะกรรมกำรบรณำกำรงำนทงสน 15 คณะ ประกอบดวย ประเดนบรณำกำร 5 กลมวย 5 ระบบบรกำรสขภำพ และ 5 ประเดนสขภำพทส�ำคญ ซงในสวนของกำรบรณำกำรระบบบรกำรสขภำพนน ระบบบรกำรปฐมภมเปนหนงในระบบทกระทรวงสำธำรณสขใหควำมส�ำคญ โดยมกำรจดท�ำมำตรกำรหลกทส�ำคญในกำรขบเคลอนงำน 3 มำตรกำร ประกอบดวย มำตรกำรจดบรกำรสขภำพตำมกลมวย มำตรกำรพฒนำระบบบรกำรสขภำพ ลดควำมแออด เพมกำรเขำถง และกำรพฒนำศกยภำพของระบบสขภำพระดบอ�ำเภอ (District Health System) ซงสอดคลองกบนโยบำยรฐมนตรวำกำรกระทรวงสำธำรณสข และรฐมนตรชวยวำกำรกระทรวงสำธำรณสข ในกำรพฒนำระบบบรกำรปฐมภม โดยเหนพองตองกนวำบคลำกรสขภำพทปฏบตหนำทในกำรใหบรกำรสขภำพจะตองไดรบกำรพฒนำวธในกำรท�ำงำนในรปแบบของ “ทมหมอครอบครว (Family Care Team)” เพอทจะสำมำรถใหกำรดแลสขภำพแกประชำชนในทกครอบครว ทกกลมวย ทงในสถำนบรกำร ทบำน โดยสำมำรถตอบสนองตอควำมจ�ำเปนดำนสขภำพของประชำชนและครอบครวตลอดระยะเวลำ โดยกำรสนบสนนของแพทยในหนวยบรกำรทมศกยภำพทสงขน เชน โรงพยำบำลชมชน เปนตน และเปนไปตำมมำตรกำรหลกในกำรท�ำงำนแบบบรณำกำรของระบบบรกำรปฐมภม รวมถง

ค�านยมปลดกระทรวงสาธารณสข(นพ.ณรงค สหเมธาพฒน)

ทมหมอครอบครว ประชาชนอนใจ มญาตทวไทยเปนทมหมอครอบครว10

กำรสรำงควำมรก ควำมเชอถอ ควำมไวใจ ซงกนและกนระหวำงครอบครวและทมสขภำพ ประดจเปนเพอนหรอญำตของประชำชนทกคนในครอบครว

จงหวงวา “ทมหมอครอบครว (Family Care Team)” จะเปนของขวญปใหมชนส�าคญทกอใหเกดพลงในการขบเคลอนใหประชาชนไทยทกคนมสขภาพดตามวสยทศนของกระทรวงตอไป

ทมหมอครอบครว ประชาชนอนใจ มญาตทวไทยเปนทมหมอครอบครว 11

ทมหมอครอบครว ประชาชนอนใจ มญาตทวไทยเปนทมหมอครอบครว12

บทท 1

ภาพรวมนโยบาย

ทมหมอครอบครว

รวมกนสราง

“ทมหมอครอบครว”

ทมหมอครอบครว ประชาชนอนใจ มญาตทวไทยเปนทมหมอครอบครว14

“...พฒนา ‘ทมหมอครอบครว (Family Care Team)’ ดแลประชาชนทกครวเรอน โดยแบงหมบานใหบคลากรสาธารณสขแตละคนดแลใหค�าปรกษา ดแลถงบาน ประสานงานสงตอโดยมแพทยเปนทปรกษา...” ศ.นพ.รชตะ รชตะนำวน, 20 ตลำคม 2557

รและยอมรบกนทวโลกวำกำรรวมกนดแลสขภำพประชำชนเปนทมสหสำขำวชำชพดกวำทกอยำงตองเรมตนและจบลงทแพทย โดยเฉพำะประเทศไทยซงมอตรำสวนแพทยตอประชำกรนอยกวำประเทศองกฤษ (ป พ.ศ. 2553 ไทยมอตรำสวนแพทยตอประชำกร 1 : 2,893 ขณะทองกฤษม 1:357) รวมทงบคลำกรทำงกำรแพทยอนๆ กยงนอยกวำดวย เรำจงไมสำมำรถมแพทยเวชปฏบตทวไปหรอแพทยเวชศำสตรครอบครว ท�ำหนำทเปนแพทยประจ�ำครอบครวใหกำรดแลประชำชนทอำศยอยรอบๆ คลนกไดแบบประเทศองกฤษ แตกำรมแพทยนอยกกลบเปนขอดอยำงหนงเพรำะท�ำใหหนวยบรกำรปฐมภมของไทยตองเรมตนจำกบคลำกรสำธำรณสขทไมใชแพทยท�ำงำนในระดบต�ำบลพฒนำเรอยมำจนมแพทยในระดบอ�ำเภอไปสนบสนนกำรท�ำงำนและรวมกนชวยเหลอดแลประชำชนเปนทม

ระบบสขภำพทดควรมงดแลสขภำพตงแตยงไมเจบปวย แตถำเจบปวยกควรมคนชวยดแลใหค�ำปรกษำแลวสงตอถำจ�ำเปน แตถำไมจ�ำเปนกสำมำรถจดกำรไดใกลบำนไมตองเดนทำงไปไกล ถำจะใหดกวำนนคอเมอเจบปวยเรอรงเดนทำงล�ำบำกกควรมคนมำดแลทบำนแลวคอยเปนทปรกษำชวยเหลอใหควำมรค�ำแนะน�ำใหกบญำตหรอผดแล

ระบบสขภำพของไทยสงสมประสบกำรณท�ำงำนเชงรกลงไปดแลประชำชนในชนบทถงชมชนและครอบครว สรำงรปแบบกำรดแลตงแตเมอยงแขงแรงดไปจนถงเวลำเกดเจบปวยเรอรงหรอถงขนตดบำนตดเตยงตองกำรกำรดแลทบำนเปนสวนใหญหรอทงหมดแทนทจะตองเคลอนยำยผปวยมำรบบรกำรทโรงพยำบำลทกครง

ทมหมอครอบครว ประชาชนอนใจ มญาตทวไทยเปนทมหมอครอบครว 15

หลงจำกประเทศไทยมระบบหลกประกนสขภำพถวนหนำทเนนกำรสรำงระบบบรกำรปฐมภมใหเขมแขงมำนำนกวำ13ป ขณะนเรำมำถงจดทจะตองสรำงควำมเขมแขงใหกำรท�ำงำนของบคลำกรสำธำรณสขดำนหนำ ใหสำมำรถท�ำงำนไดอยำงมคณภำพและบรณำกำรมำกยงขนโดยเรำสำมำรถรวมพลงท�ำงำนรวมกนเปนทมหลำยระดบตงแตระดบปฐมภมไปจนถงระดบตตยภม ดแลสขภำพเชงรกสรำงควำมคนเคยจนประชำชนทกครอบครวอนใจวำมอะไรกสำมำรถปรกษำไดเมอเจบปวยกมำทหนวยบรกำรใกลบำน หำกจ�ำเปนกจะถกสงตอไปหนวยบรกำรในระดบทสงขนหรอเมอมสมำชกในครอบครวเจบปวยถงขนตดบำนหรอตดเตยงกมทมมำคอยดแลทบำนและไมจ�ำกดแคเรองสขภำพเทำนนแตยงระดมภำคสวนอนๆ มำชวยดแลดวย เชนกำรท�ำกำยภำพบ�ำบด กำรปรบสภำพบำนหรอชวยเหลอเรองรำยไดและกำรเดนทำงยำมจ�ำเปน

ในชวงเวลำแหงกำรปฏรปททกฝำยตำงมควำมหวงพรอมรวมพลงสรำงสงทดกวำใหสวนรวมเปนโอกำสทพวกเรำชำวสำธำรณสขจะมำรวมกนสรำง “ทมหมอครอบครว” ใหกบทกครอบครวทวไทยตอยอดจำกควำมคดรเรมดๆ ทไดพฒนำตอเนองมำตำมล�ำดบ

ขอขอบคณทกฝำยทรวมกนรวบรวมเรองรำวดๆ เปนปญญำปฏบตสะสมเพมพนจำกคนท�ำงำนจรงในพนท ขอบคณนกวชำกำรทรวมกนน�ำเสนอแนวทำงกำรท�ำงำนเพอกระตนควำมคดใหคนท�ำงำนไดน�ำไปปรบใชและสรำงรปแบบกำรท�ำงำนใหมๆทสอดคลองกบบรบทหมนวนกลบมำเปนตวอยำงดๆ ใหคนท�ำงำนดวยกน ใหกำรสรำงทมหมอครอบครวมพฒนำกำรตอเนองบนฐำนกำรเรยนรจำกกำรลงมอท�ำจรง

เชอมนวำ “ทมหมอครอบครว” ททกฝำยก�ำลงรวมกนท�ำใหเปนจรงจะสรำงควำมสมพนธใหมระหวำงประชำชนกบระบบสขภำพใหประชำชนและครอบครวเกดควำมมนใจรวมสรำงสขภำพอนใจยำมเจบปวย ดแลตวเอง

ทมหมอครอบครว ประชาชนอนใจ มญาตทวไทยเปนทมหมอครอบครว16

ทงยำมแขงแรงหรอแมยำมเจบปวยโดยม “ทมหมอครอบครว” เปนกลยำณมตรน�ำไปสกำรใชทรพยำกรของทกฝำยอยำงคมคำไมเปนภำระกบประชำชน เกดประสทธภำพในระบบบรกำรและยงระดมก�ำลงจำกภำคเครอขำยทองถนและชมชนเขำรวมกนสรำงสขภำพอยำงจรงจงตอเนองและยงยน

ความหมาย

ทมหมอครอบครว หมำยถง ทมทประกอบดวยสหวชำชพทงดำนกำรแพทยและกำรสำธำรณสขทงในหนวยบรกำรใกลบำนและในโรงพยำบำล รวมถง อสม. อปท. ชมชน ภำคประชำชน และผทมสวนเกยวของในกำรดแลสขภำพของประชำชน เพอดแลปญหำดำนกำย ครอบคลมทงรกษำ สงเสรม ปองกน และดแลดำนจตใจ สงคม บรรเทำทกข พฒนำคณภำพชวตของผปวย ครอบครว ชมชน อยำงใกลชด เขำถง เขำใจ

หมอครอบครว หมำยถง บคลำกรสำธำรณสขทส�ำเรจกำรศกษำระดบประกำศนยบตรขนไปทปฏบตงำนเกยวของกบดำนสำธำรณสขในพนททรบผดชอบของ รพ.สต. /ศสม./ทองถน และหนวยบรกำรปฐมภมทกสงกด โดยรบผดชอบประชำกรประมำณ 1,250 - 2,500 คน/หมอครอบครว รวมกบทมหมอครอบครวในโรงพยำบำล

แพทยทปรกษา/แพทยหวหนาทม หมำยถง แพทยเวชปฏบตทวไป/แพทยเวชศำสตรครอบครว/แพทยเฉพำะทำงหรอแพทยทมควำมสนใจในงำนบรกำรระดบปฐมภม

ทมหมอครอบครว ประชาชนอนใจ มญาตทวไทยเปนทมหมอครอบครว 17

องคประกอบทมหมอครอบครว

ผงโครงสรางทมหมอประจ�าครอบครว

ทมอ�ำเภอทมสหสาขา

วชาชพจาก รพช. เชน แพทย / ทนตแพทย /

เภสช / พยาบาลเวช / นกจต / นกกาย / นกโภชนาการ และ ทมจาก สสอ.

ดแล รพ. สต.

1-3 แหง / ทม

ดแลความเสยงตามกลมอาย

ทปรกษา / พเลยงทมต�าบล

CBL, KM

หมอครอบครว / พเลยงทมชมชน

อสม.

ครอบครว

ชวยเหลอดแล ครอบครวผปวย

รบใหค�าปรกษาและสงตอ

ทมต�ำบลจนท. สธ.จาก

รพ.สต. เชน

พยาบาลเวช /

นวก./ ทนตา /

จพง. / แพทย /

แผนไทย / จนท.

สธ. อนๆ

ทมชมชนเชน อสม. /

อปท. / ก�านน /

ผ ใหญบาน /

แกนน�า /

จตอาสา /

ภาคอนๆ

1,250-2,500

1

20

...

...

1,250-2,500

1

20อสม.

ระดบอ�าเภอ ประกอบดวย แพทยและสหวชำชพ เชน แพทยเวชศำสตร/ แพทยเฉพำะทำง/ แพทยทวไป/ ทนตแพทย/ เภสชกร/ พยำบำลเวชปฏบต/ พยำบำลวชำชพ/ นกกำยภำพบ�ำบด/ นกสงคมสงเครำะห/นกสขภำพจต

ทมหมอครอบครว ประชาชนอนใจ มญาตทวไทยเปนทมหมอครอบครว18

ในรพ. และทมจำก สสอ. มหนำทเปนทปรกษำ พเลยงใหกำรสนบสนน วชำกำร พฒนำศกยภำพทำงคลนกทมต�ำบล ชมชน รวมถงสนบสนนทรพยำกรทกประเภททจ�ำเปน เพอใหเกดระบบบรกำรสขภำพทดทสดกบครอบครวในเขตรบผดชอบ ประสำนงำนสงตอและตดตำมควำม คบหนำของผปวยในกำรไปรบบรกำรสขภำพยงสถำนบรกำรในทกระดบ

ระดบต�าบล ประกอบดวย บคลำกรในหนวยบรกำรปฐมภม (รพ.สต./ศนยแพทยชมชน/ศนยสขภำพชมชนเมอง/ศนยบรกำรสำธำรณสขเทศบำล/คลนกชมชนอบอน) คอ พยำบำลวชำชพ พยำบำลเวชปฏบต นกวชำกำรสำธำรณสข เจำพนกงำนสำธำรณสขชมชน เจำหนำทบรหำรงำนสำธำรณสข ทนตำภบำล เจำหนำทสำธำรณสขอนๆ ซงท�ำหนำทเปนหมอครอบครว ดแลปญหำสขภำพดำนกำรรกษำพยำบำล ประสำนสงตอผปวยทเกนขด ควำมสำมำรถ ผสมผสำนกบงำนดำนกำรสงเสรมสขภำพ และปองกนโรคใหแกครอบครว ชมชน เชอมประสำนกบ องคกรทองถน ภำครฐอนๆ เพอรวมแกไขปญหำดำนสงคม สงแวดลอม เศรษฐกจ ขจดทกข เพมสข กอใหเกดกำรพฒนำคณภำพชวตใหกบครอบครวและชมชนไดอยำงมประสทธภำพ เพมพลงอ�ำนำจใน กำรพงพำตนเองของครอบครว ชมชน

ระดบชมชน ประกอบดวย ภำคประชำชนในพนทนน เชน อสม. อปท. ก�ำนน ผใหญบำน จตอำสำ นกบรบำล แกนน�ำครอบครว มหนำทชวยเหลอผปวยและครอบครวในกำรดแลตนเองหรอกำรใหกำรบรบำล ท�ำหนำทประดจญำตของผปวยและครอบครว ชวยประสำนงำนกบเจำหนำททำงดำนกำรแพทยและสำธำรณสข ทงในยำมทตองไปรบกำรรกษำพยำบำลท รพ.สต.หรอทโรงพยำบำลชมชน อกทงชวยเหลอ ดแลขจดทกขดำนสงคม สงแวดลอม เศรษฐกจ เสรมสรำงคณภำพชวตทดของครอบครว ชมชน

ทมหมอครอบครว ประชาชนอนใจ มญาตทวไทยเปนทมหมอครอบครว 19

แนวทางการสรางทมหมอครอบครว

รปแบบกำรจดกำรทมหมอครอบครวในหนวยบรกำรปฐมภมใกลบำน รวมกบโรงพยำบำลในบรบทตำงๆ มดงน

� พนทเขตชนบท(รพ.สต.): บคลำกรสำธำรณสขใน รพ.สต. แบงพนททรบผดชอบ โดยรบผดชอบประชำกรประมำณ 1,250 - 2,500 คน/หมอครอบครว โดยเพมกำรมแพทยทปรกษำหรอแพทยหวหนำทมจำกโรงพยำบำลชมชน เพอใหค�ำปรกษำและรบสงตอและมทมหมอครอบครว ซงเปนทมสหวชำชพจำกโรงพยำบำลรวมทงมทมสขภำพในชมชน เชน อสม., จตอำสำ, นกบรบำล, อปท., ก�ำนน ผใหญบำนและประชำชน คอยชวยเหลอในกำรดแลประชำชนในพนทรบผดชอบ

� พนทเขตเมอง (ศสม./ทองถน/เอกชน/สงกดอน): ทกชมชนในเขตเทศบำลมทมหมอครอบครว ซงประกอบดวย พยำบำล นกวชำกำร/เจำหนำทสำธำรณสข 2-3 คนตอชมชน โดยมแพทยผรบผดชอบ เปนแพทยทปรกษำ (แพทย 1 คนตอ 1 ศสม.) รวมกบทมสหวชำชพ

� พนทเขตอ�าเภอเมองนอกเขตเทศบาล: ด�ำเนนกำรเหมอนพนทเขตชนบท(รพ.สต.) โดยทโรงพยำบำลศนย/โรงพยำบำลทวไป มอบหมำยใหมแพทยทปรกษำและทมสหวชำชพ รวมดแล 1-3 รพ.สต.ตอทม หรอจดหำแพทยพรอมกบสหวชำชพ ใหปฏบตงำนในเครอขำย รพ.สต.ทรวมกลมในขนำดทเหมำะสม

ทมหมอครอบครว ประชาชนอนใจ มญาตทวไทยเปนทมหมอครอบครว20

การจดการระดบอ�าเภอ

1. ก�ำหนดโครงสรำงทมหมอครอบครวทงในหนวยบรกำรปฐมภมใกลบำน และทมในโรงพยำบำล ปรบและจดตงทมใหมควำมเหมำะสมกบบรบทพนทและจ�ำนวนทรพยำกรทมอย

2. บรหำรจดกำรในรปแบบระบบสขภำพระดบอ�ำเภอ (District Health System: DHS) แบบมสวนรวมระหวำงภำคสำธำรณสขและภำคอนๆ ทเกยวของ เชอมประสำนแบงปนทรพยำกร เพอใหเกดกำรดแลและพฒนำสขภำพของประชำชนในอ�ำเภอไดอยำงมประสทธภำพ มเปำหมำยรวมกน สนบสนนกำรท�ำงำนของหมอครอบครว จะท�ำใหเกดกำรท�ำงำนทมประสทธภำพมำกยงขน

3. โรงพยำบำลชมชน/ทมงำนระบบบรกำรปฐมภม ในรพศ./รพท.เปนฐำนในกำรพฒนำศกยภำพทมหมอครอบครวใหมควำมสำมำรถเพมขนสอดคลองกบบรบท โดยใชกระบวนกำร CBL/KM/PCA ในกำรพฒนำสรำงกำรเรยนรตำมบรบทของพนท และสวนขำดทตองเตมเตมใหตำมกลมผเรยน

4. สนบสนนกำรใชเครองมอและเทคโนโลยในกำรสอสำรของทมหมอครอบครว เพอใหเกดกำรสอสำรทคลองตวภำยในทม และกำรสอสำรเพอกำรดแลผปวยและครอบครวอยำงมประสทธภำพ เชน โทรศพทมอถอ (รวมคำโทร) Smartphone กำรปรกษำผำนไลนหรอสไกป เปนตน

5. สงเสรมกำรสรำงขวญก�ำลงใจ/แรงจงใจเพอธ�ำรงรกษำทมหมอครอบครวใหสำมำรถท�ำงำนไดอยำงยงยนและมคณคำในรปแบบตำงๆ เชน ใหงบประมำณ พจำรณำควำมดควำมชอบ ใหรำงวล เชดชเกยรต เสรมคณคำ เปนตน

ทมหมอครอบครว ประชาชนอนใจ มญาตทวไทยเปนทมหมอครอบครว 21

การจดการระดบจงหวด

1. เปนศนยกลำงกำรเชอมประสำนกำรพฒนำ Family Care Team โดยพฒนำอ�ำเภอตนแบบใหเปนแหลงเรยนร และเปนฐำนในกำรจดกระบวนกำรเรยน CBL/KM/PCA รวมทงเปนศนยกลำงกำรจดกำรกำรแลกเปลยนเรยนรระหวำงอ�ำเภอ

2. พฒนำระบบกำรจดสรร และกระจำยก�ำลงคน แกไขปญหำใหพนททขำดแคลนบคลำกรสำยวชำชพ

3. สนบสนนระบบกำรสรำงแรงจงใจในกำรพฒนำทมหมอครอบครว ใชเปนเกณฑในกำร พจำรณำควำมดควำมชอบทงเครอขำย เชดชเสรมคณคำอยำงสมศกดศร

การจดการระดบเขต

1. ก�ำหนดโครงสรำงในระดบเขต ท�ำหนำทในกำรถำยทอดนโยบำยในระดบชำต สกำรปฏบตในระดบพนท โดยเปนกำรเชอมเปำหมำยทำงสขภำพในระดบชำตลงสพนท

2. เปนจดเชอมประสำนงำนระหวำงกรมวชำกำรและสถำบนกำรศกษำในเขตพนทเพอถำยทอดองคควำมรทำงดำนเทคนคเพอใหเกดกำรใหบรกำรสขภำพระดบปฐมภมของทมหมอครอบครวมกำรพฒนำอยำง ตอเนอง เปนศนยกลำงทำงดำนกำรวจยและพฒนำองคควำมรเพอใหตอบสนองตอปญหำ สขภำพของพนท รวมถงเกดกำรแลกเปลยนควำมร

ทมหมอครอบครว ประชาชนอนใจ มญาตทวไทยเปนทมหมอครอบครว22

การจดการระดบประเทศ

1. ก�ำหนดหนวยงำนทท�ำหนำทเปน Secretariat office ในกระทรวงสำธำรณสขเพอประสำนงำนกบหนวยงำนและองคกรอนๆ ในระดบชำต รวมถงเปนหนวยงำนในกำรก�ำกบตดตำม สนบสนนกำรน�ำนโยบำยทมหมอครอบครวสกำรปฏบตอยำงเปนรปธรรม

2. แตงตงคณะท�ำงำนขบเคลอนนโยบำยทมหมอครอบครวเพอท�ำหนำทชวยประสำน สนบสนน และก�ำกบตดตำม โดยรำยงำนตอรฐมนตรวำกำรกระทรวงสำธำรณสข

กรอบเปาหมายกระบวนการ และผลลพธของนโยบาย FCT

input Process output Outcome

1. มอบนโยบำย สรำงควำมรวมมอของหนวยงำนทกระดบ

2. ปรบ/จดโครงสรำงทมหมอครอบครวใหเหมำะสมตำมบรบท และทรพยำกรทมอย

3. พฒนำทมหมอครอบครวให มคณภำพครอบคลมทกพนท

4. สนบสนนทรพยำกรงบเพมเตม

1. ใชกำรจดกำรตำมระบบกำรพฒนำเครอขำยสขภำพอ�ำเภอ : DHS, ต�ำบลจดกำรสขภำพ

2. กำรน�ำกระบวนกำรเรยนรตำมบรบทพนทใชทรพยำกรทมอยในพนท โดยใช : CBL KM ในกำรเสรมศกยภำพทม

3. ใชหลกเวชศำสตรครอบครวใหบรกำร

4. เสรมพลงสรำงแรงจงใจแกผปฏบต

1. มทมหมอครอบครวครอบคลมทกพนท

2. ทมหมอครอบครวมศกยภำพดแลใหบรกำรตำมหลกเวชศำสตรครอบครว

3. ครอบครวและชมชนได ร บก ำ รด แลครอบคลมทกมต ทงในหนวยบรกำรและทบำนอยำงใกลชดดจญำต

4. มระบบกำรรบ-สงตอประสำนในทกระดบอยำงใกลชด

5. ประชำชนกลมเสยงไ ด ร บก ำ รด แลครอบคลมครบถวน

1. ครอบครว ชมชน มสถำนะสขภำพทดขน มควำมเปนธรรมในกำรเขำถงบรกำร

2. ครอบครว ชมชน มควำมสข มคณภำพชวตทดขน ไดรบกำรปกปองดำนสงคมและกำรเงนจำกควำมเสยงทำงดำนสขภำพ

3. ระบบดแลสขภำพมควำมสำมำรถในกำรตอบสนองปญหำสขภำพและกล มเสยงทรวดเรว และมประสทธภำพ

ทมหมอครอบครว ประชาชนอนใจ มญาตทวไทยเปนทมหมอครอบครว 23

บทท 2

แกนแท คณสมบต และบทบาท

“ทมหมอครอบครว”

ทมหมอครอบครว ประชาชนอนใจ มญาตทวไทยเปนทมหมอครอบครว24

แกนแททมหมอครอบครว

“วนนน แมตนมาเขาหองน�ากลางดก แลวเวยนหว บานหมน ตาลายควาง

แมกรบหลบตา มนไมดขน คอยๆ นอนตะแคง มนกยงไมดขน กลบหนกขน

ตกใจมาก มอไมเยนไปหมด มนหมดเรยวแรง มนหมนตลบไปหมด ไปไหน

ไมได คนนนถาอยบานคนเดยว ปานนคงตายไปแลว พอดลกนอนหองขางๆ

แตเขาขเซา เรยกเทาไหรกไมไดยน พยายามเคาะพนไม เคาะอยนานกวา

ลกจะไดยน หองแมลอค เขาเลยปนหองน�าเขามา มาถงเขากชวยจบแมพยง

นงพง บบนวด ตอนนนตวเยนไปหมด นกวาก�าลงจะตาย แตรตวตลอด

ไมไดสลบ เพยงแตลมตาไมได บอกเขาวาหวหมน เขาพยายามชวยแต

ไมดขน เขาเรยก 1669 บรษพยาบาลมาวดความดน บอกวดไมได แมบอก

เขาใหชวยโทรหาหมอครอบครวของแมใหท พอหมอเขารเรอง เขากประสาน

ทาง รพ.ไวให พอไปถงทาง รพ. เขากดแลรกษาแลวรบแมไวนอน รพ. เพราะ

ความดนไมลงเลย 250 ตลอด หวกยงหมน หมอครอบครวของแมเขากตาม

มาด แลวปรกษาหมออายรกรรมมาชวยด หมอของแมเขาจะคยกบแมตลอด

วาเขานกถงโรคอะไร แลวก�าลงจะตรวจอะไรไปท�าไม วนตอๆ มา หมอ

อายรกรรมมาบอกวาจะใหแมอดน�าอดอาหาร เจาะเลอดโนนนซ�าอก จะ

ตรวจสแกนสมอง จะตรวจอะไรสารพด แมกบอกวาขอแมปรกษาหมอ

ครอบครวของแมกอน”

ภำพขำงตนเปนภำพทคนไทยแตละคนตองกำร ควำมมนอกมนใจ ควำมปลอดภยทม “หมอครอบครว” ทเปนทไววำงใจ ปรกษำหำรอกนได พดคยกนได เขำใจปญหำเฉพำะของแตละคนแตละครอบครว ชวยดแล และประสำนสงตอกำรรกษำอยำงเหมำะสม

“หมอ” ในควำมหมำยของประชำชน อำจไมไดหมำยถง “แพทย” เสมอไป แตอำจเปนบคลำกรสำยสขภำพใดๆทเขำใหควำมไววำงใจในกำรตรวจ วนจฉย รกษำควำมเจบปวยของเขำ หำกจะมนใจทสดกนำจะเปนแพทย ซงเปนวชำชพดำนนโดยตรง แตดวยควำมจ�ำกดของจ�ำนวนแพทยใน

ทมหมอครอบครว ประชาชนอนใจ มญาตทวไทยเปนทมหมอครอบครว 25

ประเทศไทย ท�ำใหถงวนนประชำชนไทยอำจจะยงไมสำมำรถมแพทยประจ�ำตว ประจ�ำครอบครวไดถวนหนำทกคนทกครวเรอน และตอใหมแพทย กตองมทมท�ำงำนรวมกน แพทยทท�ำงำนคนเดยวโดยไมเชอมตอกบระบบบรกำรสำธำรณสขทมอย จะท�ำใหขำดคณภำพในกำรบรกำร ทตอบสนองตอควำมตองกำรทำงสขภำพทซบซอนหลำยมต

อยำงไรกตำมประเทศไทยมทรพยำกรบคคลดำนสขภำพทกระจำยกนท�ำงำนอยทวทกภมภำคของประเทศ ซงหำกไดรบกำรพฒนำใหมควำมรควำมสำมำรถและพฒนำเปนเครอขำยในกำรท�ำงำนรวมกบแพทยทมอยจ�ำกด กจะท�ำใหประชำชนชำวไทยมควำมอนใจไดวำม “ทมหมอครอบครว” คอยดแลเรองสขภำพใหกบเขำ

“หมอครอบครว” หมำยถง บคลำกรวชำชพสำยสขภำพทประชำชนพงได โดยประชำชน รสกไววำงใจ รวมถงระบไดวำใครคอหมอครอบครวของเขำ กลำวคอ สำมำรถดแลสขภำพของเขำไดทกดำน ไมวำจะเปนกำรดแลรกษำเยยวยำ บ�ำบดฟนฟ ยำมเขำและครอบครวปวยไข กำรสรำงเสรมสขภำพและปองกนโรคใหเขำและครอบครวมควำมแขงแรงและมควำมสขตำมสมควร กำรชวยประสำนสงตอเพอแกไขปญหำสขภำพดำนตำงๆ ใหเขำและครอบครว กำรเสรมพลงใหเขำและครอบครวเขำใจสขภำพตนเองและท�ำนบ�ำรงสขภำพของตนเองเปน กำรพรอมทจะใหเขำและครอบครว ปรกษำไดทกเรอง หมอครอบครวตองเขำใจเรองรำวประวตชวตของเขำและครอบครว รวมถงเขำใจวำ เรองรำวเหลำนนมควำมสมพนธกบสขภำพของเขำและครอบครวอยำงไร ตองสำมำรถเชอมโยงสอสำร เพอพฒนำควำมสมพนธภำยในครอบครวใหมสขภำวะทดขน

ในทมหมอครอบครวดงกลำว ประกอบดวยบคลำกรสำยสขภำพจำกหลำกหลำยวชำชพ เพอตอบสนองตอ ควำมตองกำรดำนสขภำพทหลำกหลำย ซบซอน ซงเปนเอกลกษณของปญหำสขภำพทพบใน “เวชปฏบตปฐมภม” เนองจำกลกษณะของงำนบรกำรดำนหนำของระบบบรกำรสขภำพ คนทเขำ

ทมหมอครอบครว ประชาชนอนใจ มญาตทวไทยเปนทมหมอครอบครว26

สระบบบรกำร จงมปญหำสขภำพทไมจ�ำแนกสภำพ ไมจ�ำแนกโรค ไมตรงไปตรงมำ ไมใชปญหำเดยวโดดๆ แตมกมกำรทบซอนของมตกำย จต สงคม และบรบทแวดลอมอนๆอยำงแยกสวนกนไมได กำรท�ำงำน ของทมจงตองมควำมเปนอนหนงอนเดยวกน พดคยและประสำนขอมลกนภำยใน เพอรวมกนแลกเปลยนมมมองจำกตำงวชำชพ เพอท�ำควำมเขำใจ และชวยเหลอดแลปญหำสขภำพทแทจรงของแตละคน แตละครอบครวใหไดมำกทสด รวมถงทมตองมกำรท�ำงำนรวมกบโรงพยำบำลและเครอขำยกำรสงตอ องคกรทองถนหรอภำคประชำชน และภำครฐอนๆ เพรำะถอวำชวตและสขภำพคอเรองเดยวกน อยำงแยกไมออก หำกชวตควำมเปนอยของเขำยงไมด สขภำพกไมดไปดวย

แมวำในทมหนงๆ จะประกอบดวยบคลำกรวชำชพสำยสขภำพทมควำมหลำกหลำย แตในทกทม ควรมแพทยทเขำใจพนฐำนของเวชศำสตรครอบครว เพรำะจะสำมำรถเขำใจสขภำพในมตทกวำงขน ไมเพยงแตโรคของบคคลเทำนน แตมองวำทกประเดนหรอปญหำทำงสขภำพของบคคลหนงจะเกยวของกบชวตคนอนในครอบครวเสมอ กำรดแลปญหำสขภำพจงไมใชเพยงกำรรกษำโรคใหรำยบคคล แตเปนกำรดแลโดยนกถงภำพครอบครวไปควบคกน

คณลกษณะและบทบาทหมอครอบครว

หมอครอบครว คอ บคลำกรสำธำรณสขทส�ำเรจกำรศกษำระดบประกำศนยบตรขนไป ทปฏบตงำนเกยวของกบดำนสำธำรณสขในพนท ทรบผดชอบของ รพ.สต./ ศสม./ หรอหนวยบรกำรปฐมภมทกสงกด โดยรบผดชอบประชำกรประมำณ 1,250 - 2,500 คน:หมอครอบครว เปนผรบผดชอบหลกท�ำหนำทดแลสขภำพทงในดำนของกำรสรำงเสรมสขภำพและเปนทพงในยำมทเจบปวยประดจเปนญำตมตรของครอบครวโดยมบทบำทหนำท ทส�ำคญไดแก

ทมหมอครอบครว ประชาชนอนใจ มญาตทวไทยเปนทมหมอครอบครว 27

1. การสรางเสรมสขภาพ เพอสงเสรมสขภำพและลดปจจยเสยงดำนสขภำพครอบคลมตลอดชวงอำยวย

2. การดแลและเปนทพงในยามเจบปวย โดยเฉพำะกำรดแลโรคเรอรง กำรดแลผสงอำยและกำรดแลกลมคนทอยในภำวะเปรำะบำงตองพงพำผอนไดแก ผพกำร ผปวยตดบำน ตดเตยง ผปวยระยะสดทำย เดกพเศษ เปนตน ซงตองกำรกำรดแลระยะยำว (Long Term Care) หรอกำรดแลแบบประคบประคอง (Palliative care) โดยเนนกำรมทมดแลถงทบำน

3. การดแลรกษา เยยวยำ บ�ำบดฟนฟ และเปนทพงใหประชำชนและครอบครวในยำมทเจบไขไดปวยในภำวะตำงๆ

4. ใหค�าปรกษาแนะน�า โดยประชำชนสำมำรถมชองทำงในกำรปรกษำกบหมอครอบครว ผำนทำงโทรศพทมอถอ หรอชองทำงอนๆทเขำถงไดงำย

5. การดแลในกรณมการสงตอ โดยมหนำทเชอมประสำนกบหนวยรบสงตอเพอใหกำรสงตอ เปนไปอยำงรำบรนและผรบบรกำรมควำมอนใจและตดตำมหลงกำรสงตอจนสนสดปญหำควำมเจบปวย

6. การเสรมพลงใหประชาชนและครอบครวเขาใจสขภาพตนเอง และสนบสนนใหเกดกำรดแลรกษำสขภำพตนเอง (Self Care)

7. การจดท�าขอมลสถานะสขภาพประจ�าครอบครว (Family Health Status) เพอใหรปจจยเสยง รวมถงแนวทำงในกำรสรำงเสรมสขภำพของคนในครอบครวโดยหมอครอบครวตองเขำใจเรองรำวประวตชวตของประชำชนและครอบครว รวมถงเขำใจเรองรำวควำมสมพนธเหลำนน เพอพฒนำใหมสขภำวะทดขน

เนองจำกบทบำททตองเกยวของกบสขภำพและคณภำพชวตทมควำมสลบซบซอนหลำกหลำยมต หมอครอบครวจงตองมควำมรและทกษะทหลำกหลำยสำขำ (multidisciplinary) ทงดำนกำรแพทย สำธำรณสข สงคมและกำรบรหำรจดกำร หมอครอบครว จงตองแสดงบทบำททมควำมหลำกหลำย ซงสำมำรถสรปไดดงน

ทมหมอครอบครว ประชาชนอนใจ มญาตทวไทยเปนทมหมอครอบครว28

1. ผใหบรการ (health care provider) ใหบรกำรเบดเสรจดงกลำวขำงตน

2. คร (teacher)/ ทปรกษา (consultant)/ ผแนะแนว (counselor) ถำยทอดควำมร และเทคโนโลยดำนสขภำพแกประชำชน รวมทงใหค�ำปรกษำแนะแนวเพอใหเกดพฤตกรรมสขภำพ ซงสำมำรถกระท�ำไดทงในสถำนบรกำรในบำน และในชมชน

3. นกจดการ (manager) บรหำรจดกำรในกำรแกไขปญหำตำงๆ ใหมประสทธภำพ

4. ผประสานงาน (coordinator)/ ผสนบสนน (supporter) ประสำนงำน กบหนวยงำนทง ในภำคสำธำรณสข (intrasectoral) และนอกภำคสำธำรณสข (intersectoral) และสนบสนน ใหชมชนสำมำรถพฒนำสขภำพทดขน

5. นายประต (gate-keeper) เฝำระวงปญหำทเกดขน เชน กำรเจบปวย ของบคคล ปญหำสงคม ปญหำครอบครว โรคระบำด เปนตน และหำทำงปองกนและแกไขใหทนกำล

6. ผเปนแบบอยางทด (role model) ท�ำตวเปนแบบอยำงในกำรดแลสขภำพตนเองและครอบครว เชน กำรออกก�ำลงกำย อำหำร สขภำพ กำรควบคมอำรมณ กำรหลกเลยงสงเสพตดใหโทษ กำรมครอบครวทอบอน กำรชวยเหลอผอน เปนตน

7. นกรณรงค (advocate)/ ผน�าชมชน (community leader) เปนผน�ำและรณรงคสนบสนน ใหเกดโครงสรำงเสรมสขภำพ เชน กำรออกก�ำลงกำย กำรลดละบหร แอลกอฮอล เปนตน

8. ผเรยนร (leader) เรยนรสงใหมทกๆ ดำนอยตลอดเวลำ เพอน�ำไปใชในกำรด�ำรง ชวตและแกไขปญหำตำงๆ จนเกดผลส�ำเรจ ควำมภมใจและควำมสข

ทมหมอครอบครว ประชาชนอนใจ มญาตทวไทยเปนทมหมอครอบครว 29

กลไกลการสรางและบรณการทมหมอครอบครว

หวใจส�ำคญของกำรสรำงทมหมอครอบครวใหมคณภำพคอกำรสรำงกลไก เพอใหเกดควำมเชอมโยง ระหวำงหมอครอบครว หนวยบรกำรปฐมภม และทมสหสำขำวชำชพในโรงพยำบำล อยำงเปนทมเดยวกน ซงกำรจะสรำงทมนนตองอำศยผมสวนเกยวของในทกๆ ระดบตงแตผบรหำร ในระดบอ�ำเภอจนถงเจำหนำทผปฏบตงำน รวมกนวำงแผน ออกแบบระบบ กำรพรอมใจกนปฏบต เรยนรและพฒนำจนเกดทมหมอครอบครวทเขมแขง นอกจำกนนจะตองอำศยกลไกกำรสนบสนน(Supportive mechanism) เพอใหเกดกำรบรณกำรของทมหมอครอบครวซงสำมำรถสรปไดดงน

1. การก�าหนดมาตรฐาน (standardization): เชน กำรจดท�ำคมอ แนวทำงในกำรดแล ผปวย(CPG) แนวทำงกำรใหค�ำปรกษำ บทบำทหนำทของสวนตำงๆ เปนตน

2. การฝกอบรม (training): ทมสหสำขำวชำชพตองท�ำกำรฝกอบรมหมอครอบครว เพอใหเกดควำมรควำมสำมำรถเพอสำมำรถปฏบตหนำทไดอยำงตรงตำมแนวทำงท ก�ำหนด ซงสำมำรถท�ำไดในหลำกหลำยรปแบบ เชน กำรบรรยำย กำรฝกปฏบต กำรแลกเปลยนเรยนร เปนตน ซงวตถประสงคนอกจำกจะเกดควำมรควำมสำมำรถแลว ยงท�ำใหเกดควำมเขำใจและกำรท�ำงำนเปนทมระหวำงทมสหสำขำวชำชพ และหมอครอบครวอกดวย

3. การนเทศงาน(supervisor): เนนเปนกำรนเทศงำนในเชงรำบ(horizontal supervision) โดยกำรนเทศงำน นอกจำกจะท�ำใหเกดกำรเรยนร เพอเตมเตมในสงทขำดแลว ยงตองกำรใหเกดกำรสรำงแรงบนดำลใจแกหมอครอบครว รวมถงควำมเขำใจกน ระหวำงทมงำนอกดวย

4. การออกแบบระบบการใหค�าปรกษาและระบบการสงตอ (consultation and referral system): เนนใหเกดควำมชดเจนวำหมอครอบครวสำมำรถทจะปรกษำใครและผำนทำงชองทำงใด และใครในทมสหสำขำวชำชพเปนสวนหนงของทมหมอครอบครว รวมถงกำรออกแบบแนวทำงในกำรสงตอกรณตองกำรกำรดแลในระดบโรงพยำบำล

ทมหมอครอบครว ประชาชนอนใจ มญาตทวไทยเปนทมหมอครอบครว30

5. การออกแบบระบบการดแลและระบบสารสนเทศ (system design and information system): สหสำขำวชำชพจ�ำเปนตองออกแบบระบบแนวทำงในกำรดแลผปวยตำม มำตรฐำนวชำชพและตรงตำมบรบทของหนวยบรกำรปฐมภมในพนท รวมถงกำรจดระบบสำรสนเทศเพอใหเกดควำมเชอมโยงระหวำงทมสหสำขำวชำชพและหมอครอบครว

ผจดการระบบ/ผประสานงานระดบอ�าเภอ

เนองจำกหวใจส�ำคญของกำรสรำงทมหมอครอบครว คอ บรณำกำรควำมรวมมอจำกหลำยฝำย ทงภำยในโรงพยำบำล ส�ำนกงำนสำธำรณสขอ�ำเภอ โรงพยำบำลสงเสรมสขภำพต�ำบล และหนวยงำนนอกระบบสำธำรณสข ดงนนกำรจะด�ำเนนงำนใหมประสทธภำพนนควรจะมผประสำนงำนระดบอ�ำเภอ โดยบทบำทของผประสำนงำนระดบอ�ำเภอนนอำจจะเปนเจำหนำททอยในโรงพยำบำลหรอในสำธำรณสขอ�ำเภอกได โดยบทบำททส�ำคญของผประสำนงำน ไดแก

1. เปนผประสานนโยบาย มหนำทส�ำคญคอกำรสอสำรนโยบำยจำกผบรหำรสระดบปฏบตกำร และน�ำเสนอปญหำในกำรปฏบตงำนจรงใหผบรหำรรบทรำบ เพอแกปญหำ หรอปรบนโยบำย ใหสอดคลองกบสถำนกำรณในพนท ดงนนผประสำนงำนจงตองเปนผทเกำะตด ควำมเปลยนแปลงของนโยบำย และมองเหนควำม สอดคลองของนโยบำยจำกสวนกลำง และปญหำสขภำพจรงในพนทได

2. เปนผตดตามขอมลหรอตวชวดทส�าคญ เพอใหทรำบสถำนกำรณ และควำมคบหนำของ แผนงำนตำงๆ รวมถงกำรรำยงำนใหผบรหำรทรำบดวย

3. เปนผแกปญหาเบองตนใหกบทม ในกรณเปนปญหำทเกดไมบอยอำจเปนกำรแกปญหำ เฉพำะหนำเปนครงๆ ไป แตอำจจะตองพจำรณำปรบในเชงระบบ หำกเปนปญหำทเกดซ�ำๆ หลำยครง ดงนนผประสำนงำนตองเปนผเขำใจระบบตำงๆ ระดบอ�ำเภอและต�ำบลเปนอยำงด กำรแกปญหำตำงๆ

ทมหมอครอบครว ประชาชนอนใจ มญาตทวไทยเปนทมหมอครอบครว 31

เหลำนตองท�ำรวมกบบทบำทกำรเปนผประสำนกบวชำชพตำงๆ เพอดงให สหวชำชพมำรวมแกปญหำไปดวยกน

4. เปนผประสานสหวชาชพ เพอใหปฏบตงำนรวมกนเปนสหวชำชพไดอยำงมประสทธภำพ รวมถง ประสำนงำนหนวยงำนตำงๆ นอกระบบสำธำรณสขในระดบอ�ำเภอดวย บทบำทกำรประสำนงำนนนบเปนบทบำททส�ำคญมำก มเชนนนสหวชำชพจะดแลคนไขในลกษณะตำงคนตำงท�ำ อำจท�ำใหเกดควำมสบสนแกผปวย และเกดควำมขดแยงภำยในทมสหวชำชพได

นอกจำกนนประเดนส�ำคญอกประกำรในกำรสรำงทมหมอครอบครวคอจ�ำเปนตองเขำใจถง คณลกษณะทส�ำคญของกำรดแลแบบหมอครอบครวและหลกเวชศำสตรปฐมภม (Family medicine and Primary care principle) ซงสำมำรถสรปไดดงน

1. มประชาชนทรบผดชอบชดเจน และรวำใครเปนหมอครอบครว (catchment area /population)

2. ใหการบรการแบบเบดเสรจ (comprehensive care) โดยมควำมหมำย ดงน

• ดแลทกมต ทง กำย จต สงคม สงแวดลอม (holistic care)

• ใหบรกำรแบบผสมผสำนหรอ บรณกำรทงในเรองสงเสรมสขภำพ ปองกนโรค รกษำ พยำบำล ฟนฟสภำพ (integrated care)

• ดแลทกระยะของวงจรชวต (life cycle) ตงแตปฏสนธ จนสเชงตะกอน ดแลทงในระดบบคคล ครอบครว และชมชน

• ดแลปญหำทงในเรองของโรค (disease) กำรเจบปวย (illness) และทกขภำวะ (suffering) ในดำนกำรดแลรกษำพยำบำลครอบคลมทงอำกำรเจบปวยในระยะแรกเรม (new, undifferentiated problems) โรคเรอรง (chronic diseases) และกำรเจบปวยระยะสดทำย (terminal illness)

3. ใหการดแลผปวยอยางตอเนอง (continuous care) กลำวคอ ตดตำมจนสนสดกำรเจบปวยแตละครง (episode) ตดตำมดแลทงทบำน

ทมหมอครอบครว ประชาชนอนใจ มญาตทวไทยเปนทมหมอครอบครว32

สถำนบรกำรดำนหนำและโรงพยำบำล รวมทง ตดตำมดแลผปวยอยำงตอเนองไปตลอดชวงชวต

4. ใหบรการทงในและนอกสถานบรการ ทงเชงรบและรกโดยมบรกำรทโดดเดน เชน กำรมเวลำ พดคย อธบำยใหควำมมนใจเกยวกบโรคและอำกำรเจบปวย กำรใหค�ำปรกษำแนะแนว (counselling) เพอน�ำไปสกำรปรบเปลยนพฤตกรรม กำรเยยมบำน (home visit) และ กำรดแลสขภำพทบำน (home health care) กำรตดตำมผปวยอยำงแขงขน (active follow-up) กำรสนบสนนทำงดำนจต-สงคม (psychosocial support) เปนตน

5. เปนแกนหลกในการสนบสนนการดแลสขภาพตนเอง (self-care) ของประชำชน ทงในดำนกำรสงเสรมสขภำพ กำรปองกนโรค และกำรรกษำตนเอง โดยผำนกลไกกำรเยยมบำน/ กำรดแลสขภำพทบำน กำรบรกำรเชงรกในชมชน และกำรท�ำงำนรวมกบเครอขำยชมชน เชน องคกรชมชน ผน�ำ กลมแมบำน อำสำสมครสำธำรณสข หมอพนบำน คร นกเรยน พระ นกบวช องคกรพฒนำเอกชน เปนตน

6. เปนจดเชอมตอทส�าคญ (critical link) ระหวำงเทคโนโลยทำงกำรแพทยกบวฒนธรรมชมชน กจกรรมทำงกำรแพทยและสำธำรณสข(health activities) กบกจกรรมทำงสงคม (social activities) ทมหมอครอบครวจงเปนจดเชอมตอทเออใหเกดกำรดแลสขภำพประชำชน อยำงมคณภำพ ประสทธภำพและมควำมเปนธรรม

7. สามารถท�างานเอนกประสงค (skill mix) ประสำนเชอมโยงกบโรงพยำบำล หนวยงำนทกภำคสวน และเครอขำยชมชน เขำถงปญหำชมชนและตอบสนองตอปญหำชมชนโดยกำรใชขอมลครอบครว (family file) และขอมลชมชน (community file) ในกำรวำงแผนประเมนผลโดยอำศย กลยทธกำรเสรมพลงอ�ำนำจชมชน(empowerment) สงเสรมกำรมสวนรวมของประชำชน (people participation) และ ระดมทรพยำกรและภมปญญำในทองถน

ทมหมอครอบครว ประชาชนอนใจ มญาตทวไทยเปนทมหมอครอบครว 33

บทท 3

บทบาททมสหวชาชพ

ในบรการปฐมภมและ

“ทมหมอครอบครว”

ทมหมอครอบครว ประชาชนอนใจ มญาตทวไทยเปนทมหมอครอบครว34

เปนทมงานในระดบอ�าเภอมหนาทสนบสนนใหหนวยบรการปฐมภม

และหมอครอบครวสามารถท�าบทบาทหนาทไดอยางเตมศกยภาพตรง

ตามเปาหมายทคาดหวงไวและรวมบรการ เปนสวนหนงของทมหมอ

ครอบครวโดยทมสหวชาชพมหนาทหลก 3 ประการไดแก

1. สนบสนนดำนวชำกำรและดำนบรหำรจดกำรเพอวำงระบบกำรดแล (Supporter and Setting care system)

2. ออกแบบระบบกำรใหค�ำปรกษำและระบบกำรรบสงตอ (Consultation and Referral system)

3. รวมใหบรกำรโดยเปนสวนหนงของทมหมอครอบครว (Provider)

โดยหนำทหลก 3 ประกำรน ตองถกออกแบบและจดท�ำรำยละเอยดเพอใหเกดกำรเชอมโยงระหวำงทมสหวชำชพในโรงพยำบำลและหมอครอบครวอยำงชดเจนและแนบแนน จนน�ำไปสกำรม ทมหมอครอบครวทเปนทพงใหกบประชำชนอยำงมคณภำพ เพอใหเหนรำยละเอยดบทบำทของสหวชำชพจนสำมำรถน�ำไปปฏบตกอใหเกดผลส�ำเรจในกำรสรำงทมหมอครอบครวทมประสทธภำพจงขอยกตวอยำงรปธรรมแยกตำมรำยวชำชพดงน

บทบาทของแพทยในทมหมอครอบครว

แพทยในทมหมอครอบครวคอแพทยเวชปฏบตทวไป/แพทยเวชศำสตรครอบครว/แพทยเฉพำะทำง หรอแพทยทมควำมสนใจในงำนบรกำรระดบปฐมภม มหนำทเปนแพทยทปรกษำหรอแพทยหวหนำทม โดยทกๆ ทมหมอครอบครวตองมแพทยเพอท�ำหนำทใหค�ำปรกษำ หรอ เปนหวหนำทม อยำงชดเจน โดยสำมำรถสรปบทบำทของแพทยไดดงน

ทมหมอครอบครว ประชาชนอนใจ มญาตทวไทยเปนทมหมอครอบครว 35

1. เปนแพทยผใหบรการปฐมภม โดยปฏบตงำนเปนหวหนำ ใหบรกำรครบวงจรแก ประชำชนในเขตรบผดชอบรวมกบทมหมอครอบครวในหนวยบรกำรใกลบำน ทงดำนกำรรกษำพยำบำล กำรสงเสรมสขภำพ กำรปองกนโรค และกำรฟนฟสภำพ รวมทงกำรเยยมบำนและท�ำงำนเชงรกในชมชนโดยประยกตหลกกำรและวธกำรทำง เวชศำสตรครอบครวอยำงเตมรปแบบมปฏสมพนธทดกบผปวย ครอบครว และชมชน ท�ำใหเขำใจและเขำถงผรบบรกำร สำมำรถใหกำรดแลผปวยอยำงเปนองครวม ผสมผสำน และตอเนอง รวมทงสงเสรม กำรมสวนรวมของชมชน

แนวคดส�าคญ คอ แพทยและทมงำนดำนเวชศำสตรครอบครวจะตองมควำมรทำงกำร แพทย (biomedicine) ทลก และสำมำรถตดตอนมำประยกตกบกำรดแลผปวยไดอยำงด ไมใชรอยำงตนๆงำยๆ ขณะเดยวกนกตองมควำมเขำใจควำมละเอยดของควำมเปนมนษย สำมำรถใหบรกำรขนพนฐำน แกปญหำทไมซบซอนดำนเทคนค แตซบซอนดำนกำย-จต-สงคม (difficult cases)ได

2. เปนคร ถำยทอดวชำควำมรทำงกำรแพทยและควำมรทำงเวชศำสตรครอบครวแกบคลำกร ทกสำขำ เชน ฝกอบรมพยำบำลเวชปฏบต จดเวทแลกเปลยนเรยนร กำรอภปรำยปญหำผปวย (case conference) เปนตน

3. เปนผน�าและทปรกษาแกทมงาน ในกำรใหบรกำรปฐมภมแกชมชน ในทำงกำรแพทยทงในสวน ของกำรใหบรกำรในหนวยบรกำรปฐมภมและกำรเยยมบำนของสหวชำชพ มกำรน�ำปญหำผปวยทเยยมบำนมำอภปรำยแลกเปลยน และรวมกนหำทำงออกใหแกผปวย โดยมแพทยเปนผน�ำทำงวชำกำรทชวยชแนะและใหค�ำปรกษำอยำงใกลชดรวมถงตองออกแบบชองทำงกำรสอสำรระหวำงแพทยกบทมงำนอยำงชดเจน

4. เปนนกจดการเครอขายปฐมภมระดบอ�าเภอ แพทยมบทบำทรวมกบทมสหวชำชพในกำรคนหำและวเครำะห ปญหำสขภำพในชมชน วำงแผน

ทมหมอครอบครว ประชาชนอนใจ มญาตทวไทยเปนทมหมอครอบครว36

ด�ำเนนกำร ประเมนโครงกำร และสรปบทเรยนรวมกบทมโรงพยำบำล สำธำรณสขอ�ำเภอ โรงพยำบำลสงเสรมสขภำพต�ำบล องคกรปกครองสวนทองถน และเครอขำยชมชนอยำงตอเนองตำมวงจร "Plan-Do-Check-Act" ซงจะเสรมควำมเขมแขงแกเครอขำยบรกำรปฐมภมของอ�ำเภอในกำรแกไข และปองกนปญหำสขภำพในชมชนไดอยำงมประสทธภำพและประสทธผล

บทบาทของพยาบาลวชาชพในบรการปฐมภมและ

ทมหมอครอบครว

1. บทบาทของพยาบาลวชาชพในฐานะหมอครอบครว

1) ดานการดแลความเจบปวยในครอบครว

ก. พฒนำ/จดกำร/ก�ำกบ ดแลดำนสขภำพและดำนสงคมทเกยวของของครอบครวทรบผดชอบ

ข. มกำรดแลทบำนในครอบครวทอยในภำวะพงพง และเขำถงบรกำรไดยำกโดยกำร ดแลพจำรณำถงผลกระทบจำกควำมเจบปวยของ index case ตอสมำชกในครอบครว และผลกระทบจำกครอบครวตอ index case จำกมมมองของผปวยเองและครอบครว

ค. ประยกตควำมรในกำรดแลเพอใหตรงตำมควำมตองกำรของครอบครว มำกทสด สรำงทำงเลอกกำรดแล

ง. ปฏบตกำรพยำบำลโดยใชขอมล (Evidence base practice) และยดควำมคมทน คมคำ เหมำะสมตำมบรบทของครอบครว

2) สนบสนนพลงอ�านาจครอบครว / กำรสอน / กำรฝก / กำรเปนพเลยงในกำรปฏบต ในกำรดแลครอบครวมศกยภำพในกำรดแลตนเองเทำทเปนไปไดตำมบรบท

ทมหมอครอบครว ประชาชนอนใจ มญาตทวไทยเปนทมหมอครอบครว 37

3) ใหค�าปรกษา/แนะน�า ดานสขภาพ แกครอบครวทรบผดชอบ เพอใหครอบครว ดแลตนเองได และ/หรอมกำรใหค�ำปรกษำ ผำนเทคโนโลยทครอบครวสำมำรถ ใชไดใชเปน เชน โทรศพท line (ครอบครวทรำบวธในกำรตดตอ หมอครอบครวของตนเอง)

4) มการประสานและปฏบตงานแบบเปนหนสวน ทงในทมดำนสขภำพ และทมดำนสงคม และผเกยวของตำงๆ ในชมชน บนพนฐำน กำรแลกเปลยนเรยนรและพฒนำทกษะ

5) การพทกษสทธครอบครวในความรบผดชอบ โดยประสำนผำน manger ระดบต�ำบล

6) เมอตองสงตอ ท�ำหนำทประสำนงำนกำรสงตอและตดตำมภำยหลง จนปญหำดำนนนจบลง

2. บทบาทของพยาบาลวชาชพในฐานะ Case manager ระดบต�าบล

1) จดกำรขอมลสขภำพ และสงคมทเกยวของทกครอบครวต�ำบลในเขต ควำมรบผดชอบ

2) ชวยเหลอ สนบสนนหมอครอบครวในเขตควำมรบผดชอบ และตดตำม ประเมนผลในครอบครวทมผปวยตดบำน ตดเตยง

3) ประสำนทมสนบสนนในระดบต�ำบล ในกำรสนบสนนหมอครอบครวในเขต รบผดชอบ

4) ประสำนทมสหวชำชพจำกทมระดบอ�ำเภอเขำดแลรวมกบทมระดบต�ำบล ในกรณททมดแลในระดบต�ำบลตองกำรกำรสนบสนนใหรวมดแลผปวยเพอเพมประสทธภำพ กำรบรกำร

5) ประสำนกำรใหค�ำปรกษำ/สงตอกบทมระดบอ�ำเภอ

ทมหมอครอบครว ประชาชนอนใจ มญาตทวไทยเปนทมหมอครอบครว38

3. บทบาทของพยาบาลวชาชพในฐานะทมระดบอ�าเภอ

1) มสวนรวมในกำรพฒนำระบบบรกำรสขภำพระดบอ�ำเภอ

2) ประสำนงำนชวยเหลอ สนบสนนกบทมระดบต�ำบล

3) บรหำรจดกำรธนำคำรอปกรณ เพอสนบสนนกำรท�ำงำนในพนท

4) ออกแบบระบบกำรจ�ำหนำยผปวยจำกโรงพยำบำลสชมชน (discharge plan)

บทบาทนกกายภาพบ�าบดในบรการปฐมภมและทมหมอ

ครอบครว

ปจจบนนกกำยภำพบ�ำบดจดเปนหนงในทมสหวชำชพทมบทบำทส�ำคญในกำรดแลและใหบรกำรในระบบสขภำพในทกระดบตงแตระดบปฐมภม ทตยภม ตตยภม โดยเกยวของกบกำรรกษำฟนฟ สงเสรม และปองกนปญหำทำงดำนสขภำพ ในผทมปญหำเกยวของกบกำรเคลอนไหวและกำรชวยเหลอตนเอง ในชวตประจ�ำวนทงในเดก ผสงอำย ผพกำร รวมถงผทมปญหำบกพรองทำงกำยทเกดจำก กำรท�ำงำนทผดปกตของระบบกระดกและกลำมเนอ ระบบประสำท ระบบหำยใจและหลอดเลอด โดยสำมำรถแบงเปน 2 ลกษณะ ตำมงำนบรกำรปฐมภมและทมหมอครอบครว คอ งำนหนำดำนทตองลงชมชน และกำรดแลผปวยทมำรกษำในแผนก โดยมรำยละเอยดดงตอไปน

1. การดแลรกษาฟนฟผปวยระยะกงเฉยบพลนและระยะเรอรงในชมชน เนองจำกผปวยระยะ กงเฉยบพลนนนเปนกลมทมโอกำสกลบมำใชชวตเปนปกตได เชน ผปวยโรคหลอดเลอดสมองระยะกงเฉยบพลนจะมโอกำสสำมำรถกลบมำเคลอนไหวเปนปกตได หำกไดรบกำรรกษำฟนฟนำนและมำกเพยงพอภำยในระยะเวลำ 6 เดอนแรกของกำรเกดโรค (5 วน/สปดำห) แตหำกไมไดรบกำรฟนฟ กอำจจะกลำยสภำพไปเปน ผพกำรและ

ทมหมอครอบครว ประชาชนอนใจ มญาตทวไทยเปนทมหมอครอบครว 39

เปนภำระใหแก ครอบครวและสงคม เปนตน รวมถง ผปวยในระยะเรอรงทอำจจะยงมศกยภำพทจะชวยฝกใหผปวยกลบมำชวยเหลอตนเองใหมำกทสดเทำทรำงกำยจะสำมำรถท�ำได ซงจะชวยลดภำระแกครอบครวและชมชนลงได สวนในผปวยระยะเรอรงทไมสำมำรถจะท�ำอะไรไดแลว กำรใหกำรดแลเพอปองกนปญหำของโรคแทรกซอน เชน แผลกดทบ ขอตด กำรปวดเมอยกลำมเนอ หรอควำมรสกไมสบำยกำยจำกกำรนอนนำน กำรดแลดวยกำรชวยกำรเคลอนไหว จะชวยใหคณภำพชวตของผปวยดขน ซงในกลมนสำมำรถทจะใชจตอำสำในชมชนหรอผดแล (care giver) เขำมำใหกำรชวยเหลอได โดยผปวย ผพกำรทกรำยจะไดรบกำรดแลเทำทศกยภำพและควำมสำมำรถในกำรฟนฟของผปวยแตละรำย โดยดจำกระดบของควำมพกำร (disability levels) ซงจะชวยใหผรกษำสำมำรถใหกำรดแลรกษำไดอยำงเหมำะสมกบผปวย แตละรำย

2. งานชมชนเพอรกษาฟนฟผปวยหรอผพการ เชน กำรใหค�ำแนะน�ำในกำรดแลตนเอง กำรวำงโปรแกรมกำรออกก�ำลงกำย หรอกำรรกษำใหแกผพกำรหรอผปวยทอยตำมบำนและไมสำมำรถจะเดนทำงมำรกษำได โดยอำจจะใหญำตหรออำสำสมครทำงดำนสขภำพมสวนรวม ในกำรชวยเหลอผปวย

3. การคดกรองผทมความเสยงตอการเกดโรคทเกยวของกบการเคลอนไหว โรคไมตดตอหรอโรคตดเชอของทำงเดนหำยใจ เชน กำรคดกรอง เทำผปวยเบำหวำน กำรทดสอบสมรรถภำพของผสงอำย กำรคดกรองเดกพกำร จะชวยใหจ�ำนวนผปวยทจะไหลเขำสโรงพยำบำลใหญลดนอยลง โดยผทเรมมอำกำรเลกนอยหรออยในกลมเสยงกจะไดรบกำรแกไขหรอจดกำรตงแตระยะแรก สวนผทมอำกำรมำกและจ�ำเปนทจะตองไดรบกำรรกษำมำกขนจะถกสงตอไปรกษำฟนฟทโรงพยำบำลในระดบทตยภม และตตยภมตอไป

ทมหมอครอบครว ประชาชนอนใจ มญาตทวไทยเปนทมหมอครอบครว40

4. การสงเสรมปองกนปญหาเกยวกบโรคไมตดเชอ เชน ปญหำปวดหลง ปวดเขำ โรคหวใจ โรคเบำหวำน ควำมดนโลหตสง รวมถงโรคตดเชอทำงเดนหำยใจ เชน ปอดบวมในเดกเลกหรอคนชรำ วณโรค เปนตน เพอใหประชำชนสำมำรถทจะดแล รกษำสขภำพของตนเองในเบองตนได เชน กำรอบรมใหควำมรเกยวกบโรค กำรดแลตนเอง กำรออกก�ำลงกำยเพอ เพมควำมแขงแรงหรอรกษำตนเอง เปนตน

5. การอบรมใหความรแกอาสาสมครหรอจตอาสาในชมชน เชน กำรยกเคลอนยำยผปวย กำรชวยเคลอนไหวขอตอเพอปองกนขอตด เพอใหอำสำสมครหรอจตอำสำสำมำรถใหกำรชวยเหลอผสงอำย ผปวยหรอผพกำรทตองกำรควำมชวยเหลอจำกชมชนไดอยำงถกตองและเหมำะสม ลดควำมเสยงตอกำรบำดเจบจำกกำรเคลอนไหวทงผปวยและผดแล

บทบำทของนกกำยภำพบ�ำบดสำมำรถแบงตำมระดบหนวยงำน

ไดดงน

1. บทบาทนกกายภาพบ�าบดในโรงพยาบาลศนยและโรงพยาบาลทวไป

นกกำยภำพบ�ำบดในโรงพยำบำลศนยและโรงพยำบำลทวไปมบทบำททส�ำคญในกำรสนบสนนดำนวชำกำรและใหบรกำรกำยภำพบ�ำบดในระดบทตองกำรควำมเชยวชำญเฉพำะดำน นอกจำกนนยงมบทบำทในฐำนะ ผจดกำรระบบ โดยเปนผประสำนงำนหลก ออกแบบระบบงำน สรำงเครอขำย นกกำยภำพบ�ำบดในเขตสขภำพ สรำงภำคเครอขำยกบสหวชำชพและภำคประชำสงคม แกไขปญหำในระดบจงหวด เปนทปรกษำ นเทศตดตำม และสรปผลกำรด�ำเนนงำนในระดบจงหวด

2. บทบาทนกกายภาพบ�าบดในโรงพยาบาลชมชน

นกกำยภำพบ�ำบดในโรงพยำบำลชมชนมบทบำทเปนผจดกำรในระดบอ�ำเภอ ท�ำหนำท ประสำนงำน ใหค�ำปรกษำกำรดแลผปวย สงตอและรบ

ทมหมอครอบครว ประชาชนอนใจ มญาตทวไทยเปนทมหมอครอบครว 41

กลบผปวยเพอสนบสนนกำรท�ำหนำทของทมหมอครอบครว เปนผใหค�ำแนะน�ำแกทมนกบรบำล ออกเยยมบำน ตรวจประเมนวเครำะห ระดบควำมสำมำรถในกำรเคลอนไหว จดท�ำแผนกำรดแลผปวยทมปญหำกำรเคลอนไหว รบผดชอบ ระบบขอมลและสงตอขอมลกบหนวยงำนทเกยวของ แกไขปญหำในระดบอ�ำเภอ และสรปผลกำรด�ำเนนงำน นอกจำกนนยงเปนผประสำนงำนจดหำอปกรณเครองชวยในกำรเคลอนไหว (assistive devices) ทเหมำะสมกบสภำพของผปวยแตละรำย เปนวทยำกรอบรมอำสำสมคร/ผดแลคนพกำร รวมทงเสรมพลง ใหชมชนและชมรมคนพกำรใหเขมแขง

3. บทบาทนกกายภาพบ�าบดในระดบต�าบล

นกกำยภำพบ�ำบดในโรงพยำบำลสงเสรมสขภำพต�ำบลหรอทประจ�ำอยในชมชนมบทบำทหลกเปนผใหบรกำรและรวมเปนทมหมอครอบครวและท�ำงำนรวมกบทมอำสำสมครและ Care giver ในกำรดแลผปวย ตดตำมประเมนผลกำรใหบรกำร และตดตำมกำรเปลยนแปลงควำมสำมำรถในกำรเคลอนไหวของผปวย และท�ำหนำทประเมนกำรท�ำงำนของ Care giver

บทบาทวชาชพจตวทยาในบรการปฐมภม

และทมหมอครอบครว

เปนผใหบรการในทมหมอครอบครวในดานการสงเสรม ปองกน รกษา ฟนฟในชมชน โรงพยาบาล สถานศกษา ประกอบดวย

1. ใหบรการค�าปรกษาแกประชาชนทมปญหาสขภาพจตของประชาชนกลมเสยงตางๆ โดยใชเครองมอทำงจตวทยำ เชน ผปวยโรคทำงกำยเรอรง(NCD) ผตดสำรเสพตด ผปวยจตเวช ผปวยทมภำวะเครยด วตกกงวล ซมเศรำ ผพกำร บคคลทมปญหำบคลกภำพ กำรประเมนคดกรองทำงเชำวนปญญำ / พฒนำกำรและผลสมฤทธดำนกำรเรยนในเดกทมปญหำพฒนำกำร ปญหำกำรเรยนร

ทมหมอครอบครว ประชาชนอนใจ มญาตทวไทยเปนทมหมอครอบครว42

2. รวมใหบรการฟนฟสมรรถภาพทางดานจตใจ แกผปวยทมปญหำทำงดำนสขภำพจต จตเวชและสำรเสพตด

3. เปนผประสานงานการใหความชวยเหลอแกประชาชน ในรำยกรณทมควำมจ�ำเปน เชน กำรซอมแซมทพกอำศย เบยยงชพ ตลอดจนกำรสงตอ เพอเขำรบบรกำรยงโรงพยำบำลจตเวชฯ

4. เปนทปรกษาและถายทอดองคความร ใหแกทมหมอครอบครวและทมสหวชำชพ และภำคสวนตำงๆ รวมถงประชำชนในชมชนอยำงตอเนอง เพอใหสำมำรถเฝำระวง คดกรอง สงตอ และรวมดสขภำพจตของประชำชนไดอยำงเหมำะสมและครบวงจร

5. ใหบรการการสงเสรม ปองกน สงตอ บคคลทมปญหำสขภำพจต โดยเฉพำะ ในกลมเสยง(ผสงอำย ผปวยโรคเรอรง ผพกำร หรอในกลมญำตทดแลผปวย) และประชำชนทวไป กำรสบคนปญหำสขภำพจตในระยะเรมแรก ของกลมเสยงตำงๆ โดยใชเครองมอทำงจตวทยำอยำงงำย เชน แบบประเมน หรอแบบคดกรองทำงจตวทยำหรอทำงสขภำพจต กำรถำยทอดควำมรทำงจตวทยำและพฤตกรรมสขภำพแกชมชน ตลอดจนงำนเยยมบำนผไดรบผลกระทบจำกสถำนกำรณ เชน ภยพบตทำงธรรมชำตตำงๆ หรอเหตกำรณ ไมสงบจำกสำมจงหวดชำยแดนภำคใต เปนตน

6. สรางเครอขายการบรการสขภาพจตในชมชน เปนกำรสงเสรมใหประชำชนสำมำรถเขำถงระบบบรกำรสำธำรณสขไดโดยงำย ผำนทมสหวชำชพ และทมสหสำขำ เพอน�ำไปขยำยผลในพนทของตนเอง เชน กำรน�ำเสนองำน ทเกยวของกบงำนจตวทยำในวนประชมส�ำคญๆของอ�ำเภอ รวมกจกรรมรณรงคในวนส�ำคญกบทมสหวชำชพ และชองทำงกำรสอสำรสนเทศในปจจบน เปนตน

7. เปนผรวบรวมและจดระบบองคความร ทเกยวของกบงำนจตวทยำในชมชนและขอมลงำนสขภำพจตในชมชน (งำนพฒนำวชำชพและองคควำมรของตนเอง) เพอก�ำหนดเปนแผนหรอแนวทำงในกำรด�ำเนนงำนอยำงเปนระบบ

ทมหมอครอบครว ประชาชนอนใจ มญาตทวไทยเปนทมหมอครอบครว 43

และสอดคลองกบบรบทของพนทรวมกบหนวยงำนทเกยวของ เชน นกจตวทยำ เกบขอมลเดกนกเรยนทเขำรบกำรประเมนควำมสำมำรถทำงเชำวปญญำหรอควำมบกพรองดำนกำรเรยนร โดยกำรคนขอมลดงกลำวใหผบรหำรเขตพนทประถมศกษำและสถำนศกษำ เพอเปนแนวทำงในกำรวำงแผนจดชนใหเหมำะสมตอไป เปนตน

8. มการประชมเพอทบทวนองคความรอยางสม�าเสมอ รวมทมสหวชำชพและทมสำขำวชำชพ พรอมแลกเปลยนควำมรและปญหำอปสรรค เพอแกไขใหสำมำรถด�ำเนนกำรไดอยำงรำบรน เชน กำรจดประชมครอนำมยทดแลเดกพเศษประจ�ำสถำนศกษำรวมกบเจำหนำท รพ.สต. หรอทบทวนองคควำมรทำงสขภำพจตแก รพ.สต. อสม. และผน�ำชมชน เปนตน

บทบาทวชาชพเภสชกรรมในบรการปฐมภมและทมหมอ

ครอบครว

หลกฐานเชงประจกษทแสดงใหเหนถงปญหาการใชยาในระดบบคคล ครอบครว และชมชน ซงประกอบดวย

1) ปญหำเกยวกบกำรใชยำในระดบบคคลและครอบครว เชน กำรใชยำเองตงแต 1 ขนำนจนถง 13 ขนำน, ใชยำไมถกตองตำมแพทยสง, ผปวยเกดอำกำรไมพงประสงคจำกกำรใชยำ, ไดรบยำในขนำดทต�ำและสงเกนไป, กำรไดยำทอนตรกรยำตอกน นอกจำกน ยงพบวำผปวยมยำเหลอทงทไมไดใชยำเสอมสภำพ และยำหมดอำย เปนจ�ำนวนมำก เปนตน

2) ปญหำเกยวกบยำในระดบชมชน จำกหลกฐำนเชงประจกษแสดงใหเหนวำ พบยำอนตรำยกระจำยอยในชมชนเปนจ�ำนวนมำก กำรเขำถงยำอยำงเสยง กำรใชยำอยำงไมสมเหต สมผล กำรใชยำเกนจ�ำเปน กำรใชยำไมถกวธ ไมถกขนำด กำรนยมใชยำตำมโฆษณำทำงวทยในผสงอำยและผปวยโรคเรอรง ผปวยใชยำจำกหนวยบรกำรหลำยแหง เชน โรงพยำบำล

ทมหมอครอบครว ประชาชนอนใจ มญาตทวไทยเปนทมหมอครอบครว44

คลนก รำนขำยยำ(Poly pharmacy), กำรแพยำซ�ำของผปวย เปนตน กำรนยมใชยำชดทงทประชำชนไมมควำมรในกำรเลอกซอยำและกำรใชยำ และ ผประกอบกำรไมมควำมรในกำรสงจำยยำอยำงเหมำะสม ท�ำใหเกดปญหำทรนแรงตำมมำ เชน กำรดอยำ กำรแพยำอยำงรนแรงถงขนเสยชวต

กรอบงานเภสชกรรมปฐมภม ประกอบดวย

1. พฒนาระบบยาในหนวยบรการปฐมภม ไดแก• งานบรหารเวชภณฑ ไดแก กำรพฒนำระบบคลงยำและเวชภณฑ

ของหนวยบรกำรปฐมภม• งานบรบาลเภสชกรรม ไดแก กำรทบทวนและประเมนกำรใชยำ

กำรเฝำระวง กำรคดกรอง กำรสงมอบยำ เปนตน โดยผลลพธจำกกจกรรมนคอผลกำรรกษำของผปวยเปนไปตำมเปำหมำย

2. งานดแลผปวยในระดบบคคลและครอบครวตอเนองดานเภสชกรรม ไดแก กำรทบทวนและคนหำปญหำใชยำ กำรใหควำมร กำรเสรมพลงดำนยำและสขภำพ กำรวำงแผนรวมกนในกำรดแลแกไขดำนสขภำพ กำรออกแบบกำรบรหำรยำเฉพำะรำยทบำน รวมกบผปวย ครอบครวและทมสขภำพ

3. งานคมครองผบรโภคดานยาและสขภาพ ซงมไดมบทบำทเพยงแคพนกงำนเจำหนำทในกำร ตรวจสอบ แตครอบคลมบทบำทถง

• การจดการความเสยง ดำนยำและผลตภณฑสขภำพ (Risk management)

• การใหความร กำรรณรงค และกำรเปนทปรกษำใหแกชมชนดำนยำและผลตภณฑสขภำพ (Empowerment)

4. งานสงเสรมการพงพาตนเองดานสมนไพรและสขภาพ

ทมหมอครอบครว ประชาชนอนใจ มญาตทวไทยเปนทมหมอครอบครว 45

วธการท�างานรวมกนในทมหมอครอบครวระดบอ�าเภอและต�าบล ประกอบดวย

1. มการตงทมปฐมภม หรอ Family care team ในระดบอ�ำเภอโดยเฉพำะ ซงประกอบดวยหลำยวชำชพทสนใจงำนดำนปฐมภม โดยวชำชพเภสชกรรมกเปนสวนหนงของทมน ทงในระดบ รพ. รพ.สต. และ สสอ. โดยไดรบกำรสนบสนนทำงดำนนโยบำยและงบประมำณจำกผบรหำรในระดบอ�ำเภอ เชน ผอ�ำนวยกำรโรงพยำบำล และสำธำรณสขอ�ำเภอ

2. ทมดงกลาวควรมการก�าหนดหนาท และรปแบบกำรประสำนงำนระหวำงโรงพยำบำลสงเสรมสขภำพต�ำบลและสำธำรณสขอ�ำเภอทชดเจน ก�ำหนดประเดนในกำรท�ำงำนระดบครอบครวและชมชนทชดเจน (Case selection) ในกรณของงำนเภสชกรรม เชน กำรเขำไมถงยำของผปวย แกปญหำ Poly pharmacy หรอ กำรออกแบบวธกำรบรหำรยำเฉพำะรำยทบำนใหแกผปวยทไมม Care giver และทมดงกลำวควรสนบสนนวชำกำรทจ�ำเปนใหแกผปฏบตงำน

3. การสนบสนนใหมกจกรรมการแลกเปลยนเรยนร ระหวำงทมปฐมภม หรอทมหมอครอบครว อยำงตอเนอง

4. การนเทศงานทเนนการรบรอง ยกยอง เชดช (Appreciation) โรงพยำบำลสงเสรมสขภำพต�ำบล เปนกระบวนกำรทควรน�ำมำใชในกำรพฒนำระบบยำของโรงพยำบำลสงเสรมสขภำพต�ำบลและสรำงควำมสมพนธทดระหวำงทมงำน

5. การก�าหนดเปน KPI เพอกระตนใหเกดกำรด�ำเนนงำน

ทมหมอครอบครว ประชาชนอนใจ มญาตทวไทยเปนทมหมอครอบครว46

บทบาทของทนตบคลากรในบรการปฐมภมและทมหมอ

ครอบครว

ปญหำสขภำพชองปำกมควำมเชอมโยงตอสขภำพโดยรวมในทกชวงวย ตงแตหญงตงครรภไปจนถงผสงอำย กำรเกดโรคปรทนตเปนโรคทเกดจำกภำวะผดปรกตของกลไกเมตำบอลกของรำงกำยจงจะสงผลตอทำรกในครรภและมโอกำสทจะคลอดกอนก�ำหนด ใน 3 ขวบปแรกของชวตเปนชวงส�ำคญทเดกจ�ำเปนตองไดอำหำรครบถวนเพอมพฒนำกำรทสมวย ปญหำโรคฟนผในเดกเปนปญหำหลกทท�ำใหเดกไมสำมำรถไดรบสำรอำหำรเพยงพอและสงผลตอภำวะเตยและมผลตอกำรเรยนรของเดก ปญหำภำวะเตยมควำมสมพนธตอเนองมำในกลมเดกวยเรยนและเยำวชน

นอกจำกน ยงพบวำปญหำสขภำพชองปำกในเดกเปนปญหำทสมพนธกบภำวะภมแพทพบอบตกำรณมำกขนเรอยๆ ในวยท�ำงำนและผสงอำยทเผชญตอปญหำกลมโรค NCD กำรมปญหำสขภำพชองปำกทงโรคปรทนต โรคฟนผ กำรสญเสยฟนลวนมผลตอกำรเกดโรค NCD โรคปรทนตมผลกบภำวะ Stoke เบำหวำน และภำวะทพโภชนำกำรในผสงอำย ทงนกำรดแลสขภำพชองปำกจะชวยท�ำใหสขภำพโดยรวมดขนดวย

การดแลดานทนตกรรมในระดบปฐมภมและทมหมอครอบครวจะเปนจดคานงดทจะยกระดบพฒนา ระบบบรการสาธารณสขใหดขนได ทมหมอครอบครวผซงเปนบคลากรแกนน�าของระบบบรการปฐมภม จงมความส�าคญมากในการด�าเนนงานบรการเพอมงสสขภาวะประชาชน โดยมบทบาททส�าคญดงน

1. การจดบรการสงเสรมสขภาพและปองกนโรคในชองปาก จดบรกำรสงเสรมสขภำพ เพอใหเกดกำรเปลยนแปลงเชงปจจยทำงสงคมและสงแวดลอม เพอทจะท�ำใหกลมเปำหมำยอยในบรบท ทเออตอกำรเกดพฤตกรรมสขภำพทงนด�ำเนนกำรตงแตระดบครอบครว ชมชนและองคกร อำท กำรเฝำระวงภำวะเสยงทส�ำคญในแตละกลมวย กำรรณรงค ครอบครวออนหวำน ตเยน

ทมหมอครอบครว ประชาชนอนใจ มญาตทวไทยเปนทมหมอครอบครว 47

ปลอดน�ำอดลม กำรจดระเบยบ รำนคำในชมชน เปนตน บรกำรทนตกรรม ปองกน จ�ำแนกประชำกรเสยงและใหบรกำรปองกน ไดแก กำรใชฟลออไรดเฉพำะท กำรใหบรกำรเคลอบหลมรองฟน

2. การคดกรองกลมเสยงและการจดบรการตามความจ�าเปน ไดแก กำรคดกรองรอยโรคกอมะเรงในชองปำก (Potentially malignant disorder) และกลมทควรเขำถงกำรรกษำ

3. การใหบรการทนตสขภาพในระดบปฐมภม เนนกำรจดบรกำรทไมยงยำกซบซอนและเปนไปตำมชดสทธประโยชน ไดแก

• รกษำปองกนเบองตน (กรณมทนตบคลำกร) อดฟน ขดหนปน ถอนฟนอยำงงำย เคลอบหลมรองฟน เคลอบฟลออไรด ท�ำกำรควบคมภำวะฟนผภำยในชองปำก รบสงตอจำกทมหมอครอบครวในพนทเครอขำยและพจำรณำสงตอไปหนวยบรกำรทสงขน และตดตำมผลกำรสงตอ

• ประสำนกำรสงตอเพอรบกำรบรกำรรกษำในผปวยทตองกำรกำรดแลซบซอน และตดตำมกรณมกำรสงกลบมำเพอดแล

4. การดแลอยางตอเนองทบาน ไดแก กรณเดกเลกทจ�ำเปนตองฝกพอแม ผปกครองใหสำมำรถท�ำควำมสะอำดชองปำกใหลกไดอยำงถกวธ กรณของผปวยตดเตยง ผพกำรทจ�ำเปนตองไดรบกำรดแลอำกำรตอเนอง หรอในบำงครงใหบรกำรรกษำทบำน กรณผปวยโรคปรทนต ซงจะตองควบคมสภำพในชองปำกไมใหเกดโรคซ�ำอก ซงผปวยเหลำนมกมโรคทำงระบบซ�ำซอนอยดวย อำกำรของโรคในชองปำกและสขภำพกำยโดยรวมจะมควำมสมพนธกนอยำงตอเนอง

โดยกำรท�ำหนำทของงำนทนตกรรม มวตถประสงคหลกเพอสนบสนนทมหมอครอบครวใหเกด กำรท�ำหนำทอยำงมประสทธภำพและตองครอบคลมทงสำมประเดนไดแก

ทมหมอครอบครว ประชาชนอนใจ มญาตทวไทยเปนทมหมอครอบครว48

• สนบสนนดำนวชำกำรและดำนบรหำรจดกำรเพอวำงระบบกำรดแล (Supporter and Setting care system)

• ออกแบบระบบกำรใหค�ำปรกษำและระบบกำรรบสงตอ (Consultation and Referral system)

• รวมใหบรกำรโดยเปนสวนหนงของทมหมอครอบครว (Provider)

ซงสามารถสรปเปนภาพการท�างานของเครอขายเชอมโยงกนไดดงน

25

1

201 2

25

1

201 2

25

1

201 2

...

...

...

ทม ทองถน ชมชน

การเชอมโยงเครอขาย หมอครอบครว ดานสขภาพชองปาก

สหวชาชพ

ผอ.รพ.สต.

ทนตแพทย

ทนตาภบาล

สสอ.ทมอ�าเภอ

ผอ.โรงพยาบาล

ระดบอ�ำเภอ : ทนตแพทย / สหวชำชพ

ระดบต�ำบล : ทนดำภบำล. พยำบำล. จนท. สำธำรณสข และ อสม. (ทมชมชน)

ประชาชนเขาถงบรการ พงพาตนเองไดดานสขภาพชองปาก

อสม.

ทมหมอครอบครว ประชาชนอนใจ มญาตทวไทยเปนทมหมอครอบครว 49

บทบาทของโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต�าบล (รพ.สต.)

และสาธารณสขอ�าเภอในทมหมอครอบครว

เนองจำกทมหมอครอบครวเปนบคคลำกรทมำจำกเจำหนำทสำธำรณสขในรพ.สต. หรอหนวยบรกำรปฐมภมสงกดอนๆ รพ.สต. จงเปนผสนบสนนหลกในกำรท�ำงำนของหมอครอบครว ดงนนกำรพฒนำระบบบรกำรปฐมภมในรพ.สต.ใหมควำมเขมแขงจงเปนฐำนทส�ำคญของกำรท�ำหนำทหมอครอบครว นอกจำกนนบทบำทในกำรสนบสนนหมอครอบครวของ รพ.สต. ยงเปนกลไกลทส�ำคญทจะท�ำให ทมหมอครอบครวเกดกำรท�ำงำนทมประสทธภำพ ซงสำมำรถแบงบทบำทของ รพสต.ไดเปน 3 ประเดนดงน

บทบาท รพ.สต.ตอทมหมอครอบครว

1. จดตงทมงานภายใน รพ.สต. ใหดแลสขภำพประชำชนตอเนองในลกษณะหมอครอบครว ใหมควำมเหมำะสมและเพยงพอกบจ�ำนวนประชำกรในเขตรบผดชอบ มกำรถำยทอดและสรำงควำมเขำใจแนวคดตลอดจนเจตคตทดเกยวกบกำรด�ำเนนงำนทมหมอครอบครว

2. การพฒนาบคลากร เพอใหทมหมอครอบครวไดรบควำมรหรอทกษะใหม หรออำจเปนกำรทบทวนควำมร/ทกษะเดมใหถกตองตำมมำตรฐำนโดยผำนกระบวนกำรอบรม ศกษำดงำน หรอฝกปฏบตงำน กำรพฒนำองคควำมร ทกษะทจ�ำเปนแกทมหมอครอบครวควรท�ำอยำงตอเนอง เพอใหสำมำรถใหบรกำรแกประชำชนหรอผปวยไดอยำงเหมำะสม ซงอำจมกำรคนหำสวนขำดขององคควำมรและทกษะ หรออำจส�ำรวจดจำกควำมตองกำรหรอควำมสนใจในกำรพฒนำศกยภำพ จำกนนจงจดท�ำแผนพฒนำบคลำกรและฝกอบรมใหสมพนธกบองคควำมรและทกษะทยงขำด

ทมหมอครอบครว ประชาชนอนใจ มญาตทวไทยเปนทมหมอครอบครว50

3. มการจดการระบบขอมลทมอยใหสามารถเขาถงไดงาย ขอมลมควำมถกตอง ครบถวน ทนสมยสำมำรถน�ำมำวำงแผนแกไขปญหำ และพฒนำงำนดำนสำธำรณสขไดอยำงมประสทธภำพ

4. มการจดท�าแผนปฏบตการ เพอสนบสนนกำรท�ำงำนของทมหมอครอบครว เพอก�ำหนดทศทำงกำรด�ำเนนงำน กำรพฒนำงำนและใหเกดกำรใชทรพยำกรอยำงคมคำ

5. สงเสรมการเรยนรและสรางแรงจงใจทมหมอครอบครว โดย

• จดบรรยำกำศสงเสรมใหเกดกำรแลกเปลยนเรยนรภำยในทมหมอครอบครว กระตนใหทมหมอครอบครวมควำมคดรเรมสรำงสรรค ใชควำมรและทกษะในกำรปฏบตงำนอยำงเตมท

• จดใหเกดกำรแลกเปลยนเรยนรระหวำงหนวยงำน หรอศกษำดงำน หนวยงำนอนทด�ำเนนงำนไดประสบควำมส�ำเรจเปนอยำงด

• สนบสนนและเปดโอกำสใหทมหมอครอบครวไดมโอกำสศกษำตอ ฝกอบรมวชำกำรตำงๆ เพอน�ำควำมรมำพฒนำงำน

• สนบสนนควำมกำวหนำ ยกยองชมเชย

6. มการจดระบบเพอสนบสนนการปฏบตงานของทมหมอครอบครว• กำรจดอำคำรสถำนทและสงแวดลอมใหมควำมสวยงำม เปนระเบยบ

สะอำดเออตอควำมสะดวก ปลอดภยของผมำรบบรกำรและบคลำกรสำธำรณสข • มระบบกำรเฝำระวงปองกน ควบคมกำรตดเชอและกำรแพรกระจำยเชอ

เพอลดควำมเสยงกำรตดเชอในผรบบรกำรและบคลำกรสำธำรณสข• กำรบรหำรเวชภณฑใหมจ�ำนวนเพยงพอ เหมำะสมและมคณภำพ• กำรจดหำเครองมอ วสดอปกรณทมควำมจ�ำเปนใหมควำมพรอมและ

เพยงพอตอกำรใชงำน• พฒนำระบบกำรสอสำรใหมประสทธภำพ

ทมหมอครอบครว ประชาชนอนใจ มญาตทวไทยเปนทมหมอครอบครว 51

7. การตดตามประเมนผลการด�าเนนงาน เพอใหทรำบควำมกำวหนำและผลสมฤทธของกำรด�ำเนนงำน ทรำบปญหำและอปสรรคและหำแนวทำงกำรพฒนำใหประสบควำมส�ำเรจดยงขนไป

8. สงเสรมการท�างานเปนทมและมความสามคค เนนกำรท�ำงำนแบบเชงรก

บทบาท รพ.สต. ในการประสานเชอมโยงบรการ

กบทมหมอครอบครวในโรงพยาบาล

1. สนบสนนใหมกำรส�ำรวจกลมประชำกร เพอคนหำประเมนปจจยเสยงตอภำวะสขภำพ และคนหำกลมเปำหมำยทจ�ำเปนตองไดรบบรกำร น�ำขอมลทไดมำใชในกำรวำงแผนด�ำเนนงำน

2. วำงแผนและใหบรกำรอยำงเปนองครวม(กำย จต สงคม และจตวญญำณ โดยค�ำนงถง ปจจยทำงดำนสงคม เศรษฐกจ กำรศกษำ ศำสนำ วถชวต) ผสมผสำน(บรกำรทใหทงกำรสงเสรมสขภำพ ปองกนโรค รกษำพยำบำลและฟนฟไปพรอมๆกน)และตอเนอง โดยกำรจดบรกำรรวมกนระหวำงทมหมอครอบครวและทมสหสำขำวชำชพ

3. ประสำนงำนกบทมสหสำขำวชำชพเพอจดบรกำรทเหมำะสมใหกบประชำชนกลมเปำหมำย เชน ประสำนงำนกบนกกำยภำพบ�ำบดในกำรตดตำมดแลผพกำรหรอผทจ�ำเปนตองฟนฟสมรรถภำพรำงกำย ประสำนงำนกบนกจตวทยำในกำรตดตำมดแลผปวยจตเวช หรอผทมปญหำทภพโภชนำกำรอำจตองประสำนงำนกบนกโภชนำกำรในกำรดแลชวยเหลอ เปนตน โดยกำรเยยมบำนรวมกนระหวำงสหสำขำวชำชพกบทมหมอครอบครว

4. ประสำนงำนเพอใหเกดชองทำงในกำรใหค�ำปรกษำแกทมหมอครอบครว กรณมขอสงสยตองกำรค�ำแนะน�ำในเรองตำงๆจำกทมสหสำขำวชำชพ

ทมหมอครอบครว ประชาชนอนใจ มญาตทวไทยเปนทมหมอครอบครว52

5. ผรบบรกำรทเกนขดควำมสำมำรถตองไดรบกำรดแลเบองตนจำกหมอครอบครวและสงตออยำงรวดเรวและเหมำะสม ทมหมอครอบครวควรเอออ�ำนวยควำมสะดวกใหแกผปวยโดยค�ำนงถงศกยภำพของผปวยและครอบครวแตละรำย ตงแตกำรประสำนงำน กำรจดหำยำนพำหนะส�ำหรบผปวยบำงรำย เนองจำกมผปวยหลำยรำยเมอไดรบกำรสงตอแลวมปญหำตดขดเรองกำรเดนทำงเปนตน

บทบาท รพ.สต. ในการบรณการกบภาคสวนอนๆ

1. มกำรถำยทอด และสรำงควำมเขำใจ แนวคดเกยวกบกำรด�ำเนนงำนทมหมอครอบครว เพอสรำงแรงสนบสนนในกำรด�ำเนนงำนจำกชมชน

2. เชญชวนกลมตำงๆใหเขำมำเปนทมงำนหมอครอบครว

3. น�ำเสนอขอมลใหชมชนไดรบทรำบสถำนกำรณภำวะสขภำพของประชำชน

4. ประสำนใหทกกลม (อปท./อสม./จตอำสำ/นกบรบำล/ผน�ำชมชน) ไดเขำมำมสวนรวมในกำรจดท�ำแผนสขภำพ

5. มกำรประสำนงำนและรวมด�ำเนนงำนกบผมสวนเกยวของในกำรฟนฟสขภำพ สงเสรมสขภำพ ปองกนโรค และชวยเหลอทำงดำนสงคม เชน อบต. อสม. จตอำสำ ผน�ำชมชน ผน�ำทำงศำสนำ และเครอขำยพฒนำสงคมและควำมมนคงของมนษย(พม.)

6. ประสำนงำนกบองคกรปกครองสวนทองถน(อปท.)ใหเปนหนวยงำนหลกในเรองกำรสงตอผปวยไปยงรพ.แมขำย และรพ.ระดบจงหวด ตลอดจนกำรรบผปวยกลบ(บำงกรณ)

7. ประสำนงำนกบองคกรปกครองสวนทองถน(อปท.)ใหสนบสนนงบประมำณในกำรด�ำเนนงำน ในหลำยๆดำน เชน กำรด�ำเนนกำรเรองนกบรบำลใหเพยงพอและเหมำะสมตอกำรดแลประชำชน กลมเปำหมำย กำรจดหำงบประมำณในกำรปรบปรงทอยอำศยและสงแวดลอม ฯลฯ

ทมหมอครอบครว ประชาชนอนใจ มญาตทวไทยเปนทมหมอครอบครว 53

บทบาทสาธารณสขอ�าเภอในการสนบสนนทมหมอครอบครว

สาธารณสขอ�าเภอมความส�าคญอยางยงในฐานะเปนผน�าของ รพ.สต. ในพนท ดงนน สาธารณสขอ�าเภอจงควรเขาใจบทบาทหนาทตอการพฒนาทมหมอครอบครว ซงสามารถสรปรายละเอยดไดดงน

1. ชแจงและก�ำหนดผรบผดชอบงำน ก�ำหนดเปำหมำยของกำรด�ำเนนงำน ของหมอครอบครวทกระดบ (ระดบอ�ำเภอ/ต�ำบล)

2. สรำงควำมเขำใจรวมกนระหวำงเจำหนำทของสำธำรณสขอ�ำเภอ เจำหนำทของโรงพยำบำลสงเสรมสขภำพต�ำบล และประสำนกบโรงพยำบำลในกำรด�ำเนนงำนของทมหมอครอบครว

3. วำงแผนเพอใหบรรลวตถประสงคของกำรด�ำเนนงำน

4. ก�ำหนดบทบำทหนำทควำมรบผดชอบของเจำหนำททกสำขำวชำชพ ในโรงพยำบำลสงเสรมสขภำพต�ำบล ในกำรด�ำเนนงำนทมหมอครอบครว

5. รวมก�ำหนดองคประกอบและโครงสรำงทมหมอครอบครว

6. ชแจงนโยบำยและแนวทำงกำรด�ำเนนงำนของทมหมอครอบครว แก องคกรชมชน ภำคประชำชนและผบรหำรระดบอ�ำเภอ

7. ใหโรงพยำบำลสงเสรมสขภำพต�ำบล วเครำะหขอมล สภำพปญหำ สถำนะสขภำพของพนท เพอเตรยมควำมพรอมกำรด�ำเนนงำน

8. ใหโรงพยำบำลสงเสรมสขภำพต�ำบล วเครำะหตนเอง และวเครำะหสวนขำดตำมแนวทำงกำรด�ำเนนงำนของทมหมอครอบครวเพอขอรบกำรสนบสนน

9. จดหำและสนบสนนทรพยำกรในกำรด�ำเนนงำน ทงงบประมำณ บคลำกร วสด อปกรณ พฒนำศกยภำพของเจำหนำท เกยวกบกำรปฏบตงำน ในบทบำทของทมหมอครอบครว

ทมหมอครอบครว ประชาชนอนใจ มญาตทวไทยเปนทมหมอครอบครว54

10. ตดตำม ควบคม ก�ำกบ และประเมนผลกำรด�ำเนนงำนตำมแผนทก�ำหนด

11. จดเวทแลกเปลยนเรยนรกำรด�ำเนนงำน

12. รำยงำนผลกำรด�ำเนนงำนทมหมอครอบครวใหทกภำคสวนทเกยวของทรำบ

ทมหมอครอบครว ประชาชนอนใจ มญาตทวไทยเปนทมหมอครอบครว 55

บทท 4

บทบาทอาสาสมครสาธารณสข

องคกรปกครองสวนทองถน

และภาคทเกยวของใน

“ทมหมอครอบครว”

ทมหมอครอบครว ประชาชนอนใจ มญาตทวไทยเปนทมหมอครอบครว56

บทบาทอาสาสมครสาธารณสขในทมหมอครอบครว

อำสำสมครสำธำรณสข หรอทเราเรยกยอ ๆ วา อสม. นน เปน

รปแบบหนงของการมสวนรวมของประชาชนในการดแลสขภาพของตนเอง

ครอบครว และชมชน (self care) โดยผานกระบวนการอบรมใหความร

จากพเลยง คอ เจาหนาทสาธารณสข และปฏบตงานดวยความเสยสละ

ตอประชาชนในหมบาน เปนบคคลทไดรบการคดเลอกจากชาวบานในแตละ

กลมบานและไดรบการอบรมตามหลกสตรทกระทรวงสาธารณสขก�าหนด

โดยมบทบำทหนำทส�ำคญในฐำนะผน�ำกำรเปลยนแปลงดำนพฤตกรรมสขภำพอนำมย (Change agents) กำรสอสำรขำวสำรสำธำรณสข กำรแนะน�ำเผยแพรควำมร กำรวำงแผน และประสำนกจกรรมพฒนำสำธำรณสข ตลอดจนกำรใหบรกำรสำธำรณสขดำนตำงๆ เชน กำรสงเสรม สขภำพ กำรเฝำระวงและปองกนโรค กำรชวยเหลอและรกษำพยำบำลขนตน โดยใชยำและเวชภณฑตำมขอบเขตทกระทรวงสำธำรณสขก�ำหนด กำรสงตอ ผปวยไปรบบรกำร กำรฟนฟสภำพ และจดกจกรรมพฒนำสขภำพภำคประชำชนในหมบำน/ทองทและชมชน/ต�ำบล ตำมโครงกำรต�ำบลจดกำรสขภำพ ซง อสม. สำมำรถเปนก�ำลงเสรมภำคประชำชนทเขมแขงใหกบทมหมอครอบครวไดโดยมบทบำท ดงน

1. ใหสขศกษำส�ำหรบเพอนบำนและชมชนอยำงใกลชด รวมทงกำรรบทรำบปญหำครอบครว สงคม สงแวดลอม เพอกำรปรกษำและแกปญหำตอไป

2. มสวนรวมในกำรวเครำะหปญหำดำนสขภำพของชมชน เพอจดท�ำแผนสขภำพชมชน/ต�ำบล และโครงกำรเพอแกไขปญหำโดยเนนกำรสงเสรมสขภำพและปองกนโรคทเปนปญหำส�ำคญของชมชน/ทองถน เชน เบำหวำน ควำมดนโลหตสง ไขเลอดออก

3. ด�ำเนนกจกรรมดำนกำรสงเสรมสขภำพและปองกนโรค ตำมปฏทนสขภำพของชมชนและตำมกลมวย ในเรอง 3 อ. 2 ส. (อำหำร ออกก�ำลงกำย

ทมหมอครอบครว ประชาชนอนใจ มญาตทวไทยเปนทมหมอครอบครว 57

อำรมณ สรำ ยำเสพตด) รณรงคลด หวำน มน เคม รณรงคกำรออกก�ำลงกำย กำรคดกรองโรคเบำหวำน ควำมดนโลหตสง ฯลฯ

4. ใหควำมรวมมอกบเครอขำยหนวยบรกำรสขภำพ ทมหมอครอบครว เชน รพ.สต รพช. ในกจกรรมกำรเยยมบำนและดแลผปวยตดเตยงนอนทบำน โดยเฉพำะผสงอำย ผพกำร ผปวยระยะสดทำย และแจงเจำหนำทสำธำรณสขเพอสงตอผปวยหนกทตองกำรกำรดแลฉกเฉน

5. สอสำรขอมลระหวำงชมชนกบเจำหนำทสำธำรณสขและทองถนเพอกำรปรกษำ สงตอหรอกำรคนหำโรคทเรวขน

6. ส�ำรวจและจดท�ำขอมลผดอยโอกำส ผสงอำย ผปวยตดเตยง ผพกำร และ (อบจ./เทศบำล/อบต.)ดำนสขภำพชมชนรวมกบเจำหนำทสำธำรณสข

7. ตดตำม รวบรวมและรำยงำนผลกำรด�ำเนนกจกรรมดำนสขภำพ8. เปนแบบอยำงทดและเปนแกนน�ำสขภำพดำนกำรปรบเปลยนพฤตกรรม

สขภำพเพอกำรเรยนรของคนในชมชน

บทบาทองคกรปกครองสวนทองถน(อปท.)กบการสนบสนน

ในทมหมอครอบครว

1. ก�ำหนดนโยบำยของทองถนใหเออตอกำรบรหำรจดกำรทมหมอครอบครวและสนบสนนใหภำคประชำชนเขำมำมสวนรวมในกจกรรม

2. เขำรวมเปนคณะกรรมกำรทมหมอครอบครว ระดบจงหวด/อ�ำเภอ/ต�ำบล

3. เขำรวมวเครำะหปญหำสขภำพชมชน จดท�ำแผนงำน/โครงกำร/กจกรรมแกไขปญหำดวยแนวทำงของตนเอง

4. มกำรระดมทรพยำกรและภมปญญำทองถน ในกำรแกปญหำ และใชกระบวนกำรมำตรกำรทำงสงคมเปนแรงหนน

5. สนบสนนงบประมำณโครงกำร/กจกรรม ทเกดจำกแผนสขภำพต�ำบล

ทมหมอครอบครว ประชาชนอนใจ มญาตทวไทยเปนทมหมอครอบครว58

6. มกำรด�ำเนนงำนตำม โครงกำร/กจกรรม ทไดวำงไว รวมทงกจกรรมสงเสรมสขภำพ 3อ 2ส

7. สนบสนนกำรพฒนำควำมรและศกยภำพดำนสขภำพของ อสม. และประชำชนอยำงตอเนอง

8. จดใหมกำรแลกเปลยนเรยนร สรปบทเรยน ทงในชมชนและระหวำงชมชน เพอตอบสนองปญหำและควำมตองกำรของประเทศ

9. สนบสนนขวญก�ำลงใจ แก ชมชน บคคล ครอบครว อำท กำรจดมอบรำงวล แก บคคล ครอบครว ตวอยำง

บทบาททมหมอครอบครวในการสรางความรวมมอกบ

ภาคทเกยวของ

ปญหำสขภำพในปจจบน เปนปญหำทมซบซอนมควำมเชอมโยงกบปญหำดำนเศรษฐกจ สงคม สงแวดลอมและควำมเปนอย เชน ปญหำควำมปลอดภยในชวตและทรพยสน ปญหำทอยอำศย ปญหำกำรเขำไมถงบรกำรของรฐ เปนตน ซงปญหำเหลำนสงผลใหมผดอยโอกำสกลมตำงๆ อำท ผปวยโรคเรอรง ผพกำร ผมรำยไดนอย ฯลฯ ไดรบผลกระทบตอกำรด�ำรงชวตเปนอยำงมำก

ดงนน ในกำรแกปญหำสขภำพจงมควำมจ�ำเปนททมหมอครอบครว จะตองมกำรบรณำกำรไปพรอมกบกำรพฒนำคณภำพชวต ทงดำนสงคมควำมเปนอย และกำรสำธำรณสข โดยใหสวนรำชกำร องคกรปกครองสวนทองถน ภำคเอกชนและภำคภำคประชำชน รวมกนขบเคลอนกำรดแลคณภำพชวตของประชำชน เพอใหบรรลเปำหมำยคอ คณภำพชวตและสถำนะสขภำพของประชำชนดขน

ทมหมอครอบครว ประชาชนอนใจ มญาตทวไทยเปนทมหมอครอบครว 59

บทท 5

กรณศกษา

ทมหมอครอบครว ประชาชนอนใจ มญาตทวไทยเปนทมหมอครอบครว60

กรณศกษาท 1

“ บานใหมทมแสงสวางของสายรง”

นายสายรง (นำมสมมต)เปนคนพกำร จำกกำรทไดรบอบตเหตขบรถบรรทกชนกบรถกระบะเมอ 13 ปทแลว ปจจบนอำย 32 ป สำยรงเปนอมพำตทอนลำงตงแตเอวลงมำ ปจจบนอำศยอยกบพอทบำนเลขท 426 หม 8 ต�ำบลสงเนน มำรดำเสยชวตแลว สำยรงเปนลกคนเลก มพนองแตแยกครอบครวไปแลว มพสำว 1 คนทอยไมไกลกนมำกแวะมำดใหบำงเวลำพอไมอย

เมอกอนพอสำยรงไมมทอยเปนหลกแหลง รบจำงท�ำไร และเชำทท�ำไรไปเปนรำยปไปเรอยๆ เมอเอำสำยรงมำอยกล�ำบำก เจำของทดนสงสำรจงแบงทดนไรมนขำยให 1 งำนอยตอนทำยไร เพอใหสรำงบำนอยกบลก โดยเจำของทใหผอนสงเงนไปเรอยๆจนครบ 5 หมนบำท บำนสำยรงอยในไรมนหำงจำกถนนของอบต.ลงไปประมำณ 800 เมตร ซงทำงเขำล�ำบำกมำก ฤดฝนเขำออกล�ำบำกมำก สภำพบำนไมถำวร เปนไมเกำมงสงกะส ไมมไฟฟำใช ฝนตกจะสำดเขำไปในบำนได สำยรงจะนอนอยทประจ�ำไมลกไปไหน มอำกำรFoot drop แกไขไมไดแลว

............................................................

หมอหน (นำมสมมต) เจำพนกงำนสำธำรณสขชมชนทรบผดชอบหมบำนน มำ 3 ป ซงมำรบแทนเจำพนกงำนสำธำรณสขทเปนผชำยทไมคอยไดเขำมำเยยมในชมชน หมอหนรบทรำบขอมลของสำยรงจำก อสม. ทนำนๆ แวะเขำไปเยยมเพรำะกำรเดนทำงไปล�ำบำกและเปลยว อสม.กลวไมปลอดภย จงเขำไปเยยมบำน พบปญหำของสำยรงทกลนอจจำระปสสำวะไมได แตพอไดท�ำตำมทอสม.แนะน�ำใหเอำถงพลำสตกมำใสทอวยวะเพศ

ทมหมอครอบครว ประชาชนอนใจ มญาตทวไทยเปนทมหมอครอบครว 61

และปดพลำสเตอรไว บำงวนใชยำงมดไวเพรำะพำสเตอรไมม สวนอจจำระกเอำผำพลำสตกรองไว แลวพอจะเปนคนมำเปลยนวนละครง บำนสำยรงไมมไฟฟำใช อำศยขอพวงมำจำกเพอนบำนทอยหำงกน 400เมตร มไฟฟำเทำทจ�ำเปน แตตองรบภำระคำไฟฟำทงหมดแทนเจำของบำนทขอพวงไฟมำใช เสยคำไฟเดอนละ 1,400 บำท ซงเปนภำระของสำยรงและพออยำงมำกเพรำะ อบต. ใหเบยคนพกำรของสำยรง 500 บำท และรำยไดผสงอำย ของพอ 700 บำท ซงตองน�ำไปจำยคำไฟฟำทกเดอน

หมอหนไดน�ำปญหำของสำยรงมำคยในทประชมทมงำนชมชน ทมงำนทเปนพยำบำลจงออกไปเยยมพรอมกบ อสม. ซงไดพบปญหำของครอบครวนเพมเตมวำ ดำนรำงกำยของสำยรงทพกำรทอนลำงไมมแผลกดทบ เพรำะพอและสำยรงพยำบำลชวยขยบตว พลกตะแคง วนละ 1-2 ครง สำยรงพยำยำมชวยเหลอตวเองตอนรบประทำนอำหำรโดยสำมำรถรบประทำนเองได แตไดคณคำอำหำรไมครบถวน ไมไดกนยำประจ�ำเพรำะไปหำหมอไมได จะกนยำตำมอำกำรทพอไปหำมำใหได แตสำยรงจะมภำวะเครยดเรองคำใชจำยของครอบครว เพรำะพอกอำยมำกแลวไมมคนหำรำยได พสำวกเอำขำวมำใหทกสปดำห สวนอำหำรกขำวเปนหลก กบขำวไมเพยงพอ บำงครงบนไมอยำกมชวตอยสงสำรพอ สวนพอกไมไดไปหำหมอเลยเพรำะตองคอยดแลสำยรง เจบปวยกบอกลกสำวใหไปบอก อสม. ชวยขอยำหมอมำให

ทมพยำบำลไดวำงแผนใหนกกำยภำพและนกจตวทยำออกไปเยยมดวย และรำยงำน Case ใหแพทยทรำบ วำงแผนออกเยยมรวมกบ อสม.ระยะแรกทกสปดำห จนประเมนวำ สำยรงเครยดลดลง กเยยมหำงออก 2 สปดำหและทกเดอน โดยน�ำยำและอปกรณ ทจ�ำเปนไปไวใหใช เชนถงพลำสตกไวเกบปสสำวะ ผำออมผใหญและตรวจรำงกำยใหพอสำยรง ไมมโรค เบำหวำนควำมดน มอำกำรซดเลกนอย ใหค�ำแนะน�ำกำรสงเกตตวเองเมอมอำกำรผดปกต ใหรบไปหำ อสม.ทอยใกลทสด ซง อสม.ทดแลครอบครว

ทมหมอครอบครว ประชาชนอนใจ มญาตทวไทยเปนทมหมอครอบครว62

นท�ำหนำทอยำงด จะเขำมำเยยมเกอบทกสปดำหและน�ำปญหำไปแจงใหทมหมอประจ�ำครอบครวทรำบอยำงตอเนอง และทมหมอครอบครวกน�ำปญหำนไปคยใหกรรมกำรกองทนหลกประกนสขภำพของ อบต.รบทรำบ นำยก อบต. ใหควำมส�ำคญลงไปเยยมบำนดวยกนกบทมหมอครอบครว นำยก อบต.ไดน�ำขอมลไปขอควำมชวยเหลอจำกนำยอ�ำเภอสงเนน โดยใหทมหมอครอบครวชวยท�ำรำยงำนขอเทจจรงเกยวกบปญหำของครอบครวน จนวนท 12 พฤศจกำยน 2557 ทผำนมำไมกวน เรำไปรวมเปนสกขพยำนรบมอบสญญำในกำรสรำงบำนหลงใหมใหครอบครวสำยรงมลคำ 150,000 บำท จำกงบประมำณของ อบต. และหนวยงำนไฟฟำอ�ำเภอไดด�ำเนนกำรชวยเหลอ โดยกำรจดหำไฟฟำฟรใหกบครอบครวมลคำกวำ 50,000 บำท และแมบำนกงกำชำดไดน�ำเงนและอำหำรบรจำคชวยเหลอ

บานใหมทมแสงสวางของสายรงหลงนจะไมเกดขนถาวนนนเรา

ไมเลาเรองนใหนายกอบต.และกรรมการกองทนหลกประกนสขภาพฟงในท

ประชม ซงไดเหนภาพของชมชนในวนนนทพยายามทจะชวยเหลอกนและ

หาทางชวยเหลอกนเมอเกนก�าลงของชมชน ทมหมอครอบครวจากกลม

เวชศาสตรครอบครวและบรการปฐมภม โรงพยาบาลสงเนนมความภมในท

ไดท�าหนาทในการบอกเรองราว (ประสานงาน) ทเกดขนในสงคมเลกๆ ท

ชมชนมน�าใจใหกนและกน ทส�าคญเหนทมสขภาพของจรงทมทกภาคสวน

ในชมชนไมทอดทงรวมมอกนดแลสขภาพของคนในชมชน ไมใชมแตบคคลากร

สาธารณสขเทานน บานใหมทมแสงสวางของสายรงหลงนจะเปนของขวญ

ชนส�าคญใหกบครอบครวของสายรงทจะท�าใหมก�าลงใจฝนฝาอปสรรคในการ

ด�าเนนชวตตอไป

ทมหมอครอบครว ประชาชนอนใจ มญาตทวไทยเปนทมหมอครอบครว 63

กรณศกษาท 2

“ใครคอ Care giver ตวจรง”

“สงอกแลว น�าตาลสงอกแลว เบอ แท แท บ ตองไปเฮดยงกนละ หอบกนมาแตโรงบาล” เสยงของคณมอน ภรรยำของ คณวเชยร (นำมสมมต) ผปวยโรคเบำหวำนรวมกบโรควณโรคปอด บนไปพรอมกบมอของเธอปรบอนซลนแบบปำกกำ ตำมทเภสชกรประจ�ำโรงพยำบำลสอน แลวใหเธอสำธตกำรฉดยำใหด เธอสำธตวธกำรฉดอนซลนและกำรจดยำวณโรค ไดอยำงคลองแคลวไมมขอผดพลำดเลยทกครงทเธอพำคณวเชยร มำรบกำรรกษำทโรงพยำบำล แตสงทท�ำใหฉนแปลกใจทสดวำท�ำไม ระดบน�ำตำลในเลอดของ คณวเชยร ไมเคยต�ำกวำ 300 mg% เลย ทงท คณมอน ไดรบควำมรและรวมกนวำงแผนกำรดแลผปวยกบทมสหสำขำวชำชพ ทโรงพยำบำล ทกครง กอนกลบบำน

คณวเชยร อำย 40 ป พกำรไมมมอและแขนทอนลำง ทง 2 ขำงตงแตเกด ปวยเปนโรคเบำหวำนมำหลำยป เมอ 2 เดอนทผำนมำ คณวเชยร ไข ไอ น�ำหนกลดลง จงมำรบกำรรกษำทโรงพยำบำลตระกำรพชผล ตรวจพบวณโรคปอด หลงเรมกนยำวณโรค ระดบน�ำตำลในเลอดสงเกน 300 mg% ตลอด แพทยจงปรบยำเบำหวำนเปนอนซลนแบบฉด โดยม คณมอน ภรรยำของผปวย เปนคนมำเฝำผปวยขณะนอนพกรกษำตวทโรงพยำบำลและพำผปวยมำรบยำตำมนดตลอด ทกครงทมำ คณวเชยร จะนงเงยบ ไมคอยพด มแตยมนอยๆทมมปำก มแตคณมอน จะเปนคนใหขอมล รบยำ และบนตลอด วำไมอยำกพำสำมมำโรงพยำบำลบอยๆ เพอปรบระดบน�ำตำลในเลอด ใหต�ำกวำ 200 mg% ตำมแผนกำรรกษำของแพทย คณมอน จะอำงถงเหตผลทไมอยำกพำผปวยมำโรงพยำบำลวำ เสยเงนคำรถ,ขำดรำยได, ไมไดไปนำ, ผปวยดอ บอกอะไรกไมท�ำตำม น�ำตำลในเลอดเลยสง นคอขอมลท

ทมหมอครอบครว ประชาชนอนใจ มญาตทวไทยเปนทมหมอครอบครว64

ฉนไดจำกผปวยและญำตขณะทมำโรงพยำบำล มนยงไมสำมำรถตอบโจทยในใจฉนไดวำ “ท�ำไม ระดบน�ำตำลในเลอด ของผปวยไมเคยต�ำกวำ 200 mg% ซกท” ฉนจงตดสนใจ ไปเยยมผปวยทบำน

ฉนประสำนงำนไปท รพ.สต.ใหมเจรญ ต�ำบลนำสะไม ตำมทอยของผปวย ทำง รพ.สต. ไดประสำนงำนกบ อสม.และผใหญบำน พรอมกบลงพนทเยยมผปวยรวมกน

เมอไปถงบำนผปวย พบวำบำนผปวยเปนบำนปนชนเดยวหลงเลกๆ เขำอำศยอยในบำนหลงนกบภรรยำและลกอก 2 คน ลกสำวอำย 15 ป, ลกชำยอำย 9 ป ผปวยท�ำอำชพเปนนกดนตร ในวงดนตรคนพกำร ไปแสดง ตำมงำนตำงๆ ชวงนเขำปวยไมสำมำรถไปเลนดนตรได จงขำดรำยได มเพยงภรรยำทไปนำเพอเกบผกไปขำยทตลำด หำรำยไดเขำครอบครวเทำนน

เขำไมมมอทจะสำมำรถหยบจบอะไรได เขำจงไมสำมำรถท�ำอำหำรและฉดอนซลนเองได ตองรอภรรยำกลบมำจำกท�ำนำและซอกบขำวมำจำกตลำด รอลกสำวกลบมำจำกโรงเรยนเพอจะมำหงขำวใหกน แตภรรยำของเขำชอบดมเหลำทตลำดกอนกลบบำนท�ำใหกลบบำนไมตรงเวลำและเมำ จงไมมใครฉดอนซลนใหเขำ สวนใหญแลวเขำจะอยบำนกบลกมำกกวำภรรยำ ซงลกสำวจะเปนคนจดยำรกษำโรควณโรคปอดใหเขำกน ตำมฉลำกหนำซองยำ แตวธกำรฉดอนซลนลกสำวฉดไมเปน เพรำะไมไดรบกำรสอนฉดยำจำกคณมอน เพรำะคณมอน ไปนำตงแตเชำ กวำจะกลบบำนไดกมดค�ำ ลกๆ กหลบหมดแลว คณมอนจงไมคอยคยกบลกๆ หรอบำงครงกเมำเหลำ พดกบลกไมรเรอง

ฉนจงเขำใจทกอยำงแลววำ ท�ำไมระดบน�ำตำลในเลอดคณวเชยร ไมเคยลดลงซกท เพรำะผปวยไมเคยไดรบกำรฉดอนซลนทบำนเลย คนทไดรบกำรใหควำมรทโรงพยำบำล ไมใช Care giver หรอผดแลผปวยทบำนอยำงแทจรง ขอมลตำงทไดรบทโรงพยำบำล ไมไดถกสงตอแก Care giver

ทมหมอครอบครว ประชาชนอนใจ มญาตทวไทยเปนทมหมอครอบครว 65

ตวจรง ท�ำใหผปวยอำกำรไมดขน ทงๆทไดรบกำรวำงแผนกำรดแลผปวยรวมกนระหวำง ผปวย,ญำต,ทมสหสำขำวชำชพ ทโรงพยำบำล เปนอยำงดกอนกลบบำน ฉนตองวำงแผนกำรดแลคณวเชยรใหม ฉนตองหำ Care giver ตวจรงใหได แลวใครกนละ ทจะเปน “Care giver ตวจรง” ใหผปวย

ฉน เจำหนำท รพ.สต.ใหมเจรญ ผใหญบำน และ อสม. วำงแผนกำรรกษำรวมกน โดยกำรจดทม อสม.ใกลบำน ผปวย เปลยนกนเยยมไปผปวยทกวน และกำรใหควำมร ขอมลตำงๆ,กำรวำงแผนกำรดแลผปวย แกลกสำว ของคณวเชยรแทนภรรยำเพรำะลกสำวคอ “Care give ตวจรง” ในกำรดแลผปวยทบำน

หลงจำกนนน�ำตำลของคณวเชยรมคำลดลงจำก 495 mg% เปน 370 mg% 192 mg% กำรสงตรวจเสมหะไมพบเชอวณโรค ผลกำรถำยภำพเอกเรยปอดอำกำรดขน เขำแขงแรงขนสำมำรถกลบไปเลนดนตรหำเลยงครอบครวไดเหมอนเดม จำกเรองรำวครงน ท�ำใหฉนไดรบบทเรยนวำ กำรหำ “Care giver” ตวจรงใหพบส�ำคญกวำกำรวำงแผนกำรรกษำพยำบำลทยอดเยยมเสยอก

ทมหมอครอบครว ประชาชนอนใจ มญาตทวไทยเปนทมหมอครอบครว66

กรณศกษาท 3

“ผลกระทบจากสถานการณไมสงบ

จากสามจงหวดชายแดนภาคใต”

จำกเหตกำรณควำมไมสงบทเกดขนในสำมจงหวดชำยแดนภำคใต รวมถง 4 อ�ำเภอของจงหวดสงขลำ สงผลใหมผไดรบผลกระทบเกดขนมำกมำยทงสญเสยชวต สญเสยบคคลอนเปนทรก สญเสยทรพยสน สญเสยโอกำส บำงรำยสงผลใหเกดควำมพกำร ปญหำพฤตกรรมและปญหำสขภำพจตตำมมำ

อ�ำเภอสไหงปำด เปนอ�ำเภอหนงทไดรบผลกระทบคอนขำงรนแรงมผไดรบผลกระทบ 251 รำย มเดกก�ำพรำ 102 รำย มหญงหมำย 79 คน และมผพกำร 7 รำย (ขอมลตงแตป 2549-2554 จำกศนยเยยวยำฟนฟสขภำพจต รพ.สไหงปำด)

หญงไทย อำย 40 ป นบถอศำสนำอสลำม เปนผไดรบผลกระทบ จำกเหตกำรณระเบดรถยนตทหนำโรงแรมเมอรลน อ.สไหงโก-ลก เมอวนท 6 ตลำคม 2552 ขณะเกดเหตไดเกดไฟไหมทรำนเสอผำทตวผปวยท�ำงำนอยท�ำใหผปวยโดนไฟคลอก 70%ของรำงกำยและลกถงระดบกลำมเนอ และถกน�ำตวสงรพ.สไหงโก-ลก หลงจำกนนผ ปวยถกสงตวไปรกษำตว ตอยงโรงพยำบำลศนยยะลำเปนระยะเวลำ 5 เดอน หลงจำกนนโรงพยำบำลศนยยะลำไดจ�ำหนำยผปวยกลบบำน แตยงตองมำรบกำรรกษำโดยตองท�ำแผลอยำงตอเนองทโรงพยำบำลใกลบำน(รพ.สไหงปำด) เมอผปวยมำรบบรกำรท รพ.สไหงปำด เจำหนำทงำนอบตเหตฉกเฉนไดประสำนมำยงทมเยยวยำและฟนฟสขภำพจต รพ.สไหงปำด เพอด�ำเนนกำรดแลดำนสขภำพจต ทำงทมเยยวยำฟนฟสขภำพจต รพ.สไหงปำดไดพดคยและลงเยยมบำนและ

ทมหมอครอบครว ประชาชนอนใจ มญาตทวไทยเปนทมหมอครอบครว 67

ประเมนภำวะสขภำพจตอยำงตอเนอง โดยจำกกำรไดลงเยยมและพดคยแตละครง ท�ำใหไดทรำบถงปญหำและควำมตองกำรของผปวยดงตอไปน

1. ปญหาเรองภาวะความเจบปวยของผปวย เนองจำกผปวยโดนไฟคลอกและมเนอเยอทเกดขนใหมท�ำใหเกดกำรดงรงของผวหนง โดยเฉพำะสวนของมอและเทำทดงรงขนเรอยๆจนผปวยรสกเจบปวดแผล และมควำมรสกทอใจ อกทงตองไปรบกำรรกษำอยำงตอเนองทโรงพยำบำลศนยยะลำ แตเนองจำกผปวยไมสำมำรถนงรถทำงไกลไดเพรำะมแผลเนอทบรเวณกนและบนทำย เมอนงทบบรเวณทมแผลท�ำใหเกดควำมเจบปวดและเกดแผลกดทบตำมมำ จงท�ำใหไมไดไปรบกำรรกษำตำมนดของแพทยโรงพยำบำลศนยยะลำ ท�ำใหมอำกำรดงรงมำกขนกำรเคลอนไหวและกำรชวยเหลอตนเองท�ำไดนอยเนองจำกบำดแผลทเกดขน รวมถงกำรขบถำยในชวตประจ�ำวน ไมสำมำรถนงถำยไดตำมปกตผปวยตองนงตดกบโถสวม เสยงตอกำรตดเชอหลำยอยำง

2. ปญหาครอบครว ผปวยสถำนภำพสมรสและมบตร 2 คน คนโตเพศชำยอำย 9 ขวบ คนเลกเพศหญงอำย 6 ขวบ ตวผปวยมควำมเครยดเรองสำมเนองจำกสำมมภรรยำอกหนงคน และชวงเวลำทตนเองไดรบบำดเจบจำกสถำนกำรณสำมไมเคยมำดแลตนเอง และหลงจำกกลบมำอยบำนสำมกไมไดมำดแลตนเองอก ปลอยใหตนเองอยล�ำพงกบลก จะชวยเหลอเพยงแครบสงลกไปโรงเรยน ใหเงนผปวยวนละ 40 บำท ท�ำใหเกดควำมเครยด นอยใจและเสยใจเปนอยำงมำก

3. ปญหาเรองสทธการเยยวยา ผปวยไดรบเงนเยยวยำเพยง 50,000 บำท หลงเกดเหตกำรณเพยงอยำงเดยวไมไดรบเงนยงชพรำยเดอน เนองจำกเกดปญหำในเรองของกำรยนเรองในกำรขอรบควำมชวยเหลอ เนองจำกตวผปวยภมล�ำเนำอยทสไหงปำด แตเกดเหตทอ�ำเภอสไหงโก-ลก อกทง

ทมหมอครอบครว ประชาชนอนใจ มญาตทวไทยเปนทมหมอครอบครว68

ผปวยไดรบบำดเจบสำหสจงตองพกรกษำตวเปนระยะเวลำนำน ท�ำใหกำรด�ำเนนกำรทกอยำงเปนไปอยำงลำชำ

เมอไดขอมลทเปนปญหำจำกผปวย ทมเยยวยำและฟนฟสขภำพจต รพ.สไหงปำด จงไดวำงแผนและท�ำกำรชวยเหลอโดยมเปำหมำยในกำรชวยเหลอ ดงน

1) เพอชวยใหผปวยไดรบกำรรกษำอยำงตอเนอง

2) เพอใหผปวยมอำกำรดขน เพอใหผปวยสำมำรถดแลและชวยเหลอตวเองไดมำกขน

3) เพอเสรมสรำงขวญและก�ำลงใจใหผปวยและผปวยเกดควำมตระหนกในคณคำของตวเอง

4) เพอใหผปวยไดรบสทธประโยชนทพงไดอยำงครอบคลมเมอทรำบปญหำ และก�ำหนดเปำหมำยในกำรดแลผปวยไดแลว จง

ด�ำเนนกำรชวยเหลอเยยวยำจตใจผปวยโดยมแนวทำง ดงน

1. สรำงสมพนธภำพ เพอใหผปวยเกดควำมไววำงใจ และสรำงควำมสมพนธทดใหเกดขน

2. ประเมนผปวยอยำงครอบคลม ทงทำงดำนรำงกำย จตใจ และสงคม

• ประเมนและสอบถำมควำมตองกำรอยำงเรงดวนดำนรำงกำยและจตใจ

• ประเมนสภำพจตใจ โดยกำรประเมนวำผปวยอยในอำรมณอยำงไร

• ประเมนควำมตองกำรทำงสงคม ประสำนญำตผใกลชด แหลงชวยเหลอ

ทมหมอครอบครว ประชาชนอนใจ มญาตทวไทยเปนทมหมอครอบครว 69

3. เสรมทกษะดำนกำรจดกำรปญหำและลดควำมเจบปวดทำงใจ

4. ใหสขภำพจตศกษำและขอมลทจ�ำเปนแกผปวย เพอชวยใหผปวยสำมำรถด�ำรงชวตอยำงปกตโดยเรว

การใหความชวยเหลอ

1. พดคยสรางสมพนธภาพ เพอใหผปวยไดระบำยควำมรสก และชวยใหผปวยเกดควำมเขำใจควำมรสกของตนเองมำกขน

2. ฝกเทคนคการผอนคลายความเครยด ไดแก กำรฝกกำรหำยใจ กำรสมผสเพอกำรผอนคลำย

3. ประสานงานงานเยยวยาฟนฟสขภาพจต โรงพยำบำลศนยยะลำ เพอขอขอมลและรำยละเอยดของผปวยในครำวทผปวยพกรกษำตวอยทโรงพยำบำลศนยยะลำและใหประสำนหนวยงำนทเกยวของกบผปวย เพอใหผปวยไปรบกำรรกษำตอ

4. ขออนมตใชรถราชการ (รถโรงพยำบำล) ในกำรรบสงผปวยไปรกษำทโรงพยำบำลศนยยะลำ โดยเรมไปในตงแตวนท 9 กนยำยน 2553 – 13 มกรำคม 2554 โดยมเจำหนำท (นกจตวทยำ) พรอมพนกงำนขบรถยนตของโรงพยำบำลน�ำผปวยไปยงโรงพยำบำลศนยยะลำ กำรรกษำพยำบำลทผไดรบจำกโรงพยำบำลศนยยะลำ คอกำรท�ำ Laser และกำรท�ำกจกรรมบ�ำบด เพอชวยใหเนอเยอเรยบเสมอกน และกระตนกำรท�ำงำนของกลำมเนอ ชวยใหกำรเคลอนไหวดขน ปจจบนทำงโรงพยำบำลศนยยะลำ ไดสงตอผปวยไปรกษำยงโรงพยำบำลสงขลำนครนทร อ�ำเภอหำดใหญ จงหวดสงขลำ ทมเยยวยำและฟนฟสขภำพจต โรงพยำบำลสไหงปำด ไดขออนมตใชรถรำชกำร ในกำรรบสงผปวย เพออ�ำนวยควำมสะดวกแกผปวย ในกำรไปรบกำรรกษำจนกวำผปวยจะมอำกำรดขน และสำมำรถชวยเหลอตนเองไดมำกขน

ทมหมอครอบครว ประชาชนอนใจ มญาตทวไทยเปนทมหมอครอบครว70

5. เยยมบานผปวยโดยทมสหสาขาวชาชพ (พยำบำล นกจตวทยำ นกกำยภำพ พฒนำสงคม เจำหนำทปกครอง อสม. แกนน�ำชมชน ) ทก 1 เดอน เพอประเมนภำวะสขภำพจตโดยใชเครองมอทำงสขภำพจต เชน แบบประเมนควำมเครยด แบบประเมนภำวะซมเศรำและกำรฆำตวตำย แบบประเมนภำวะ PTSD และประเมนสขภำพกำย รวมถงกำรดแลตนเอง รวมถงสงแวดลอมของผปวย และใหก�ำลงใจผปวย

6. ประสานงานการเงนของโรงพยาบาล เพอท�ำเรองขอเบกคำพำหนะในกำรรกษำตวตอเนองใหแกผปวยกรณไดรบบำดเจบจำกสถำนกำรณ

7. ประสานงานกายภาพบ�าบด และงานผพการ รวมประเมนและใหกำรดแลผปวยรวมกนโดยงำนกำยภำพบ�ำบด เนนกำรดแลเรองกำรเคลอนไหวของผปวย กำรชวยเหลอตนเอง งำนผพกำร ดแลเรองสทธผพกำร บตรรบรองควำมพกำร

8. ประสานงาน ศนยประสำนงำนวชำกำรใหควำมชวยเหลอผไดรบผลกระทบจำกเหตกำรณควำมไมสงบจงหวดชำยแดนภำคใต มหำวทยำลยนรำธวำสรำชนครนทร (ศวชต.มนร.) ซงเปนองคกรอสระ เพอใหเขำมำมสวนรวมในกำรดแลผปวย โดยทำง ศวชต.มนร.ไดมอบเกำอนงถำยสำมขำ เพรำะผปวยไมสำมำรถนงถำยบนโถสวมปกต เนองจำกมแผลดงรง จงท�ำใหยำกแกกำรขบถำย อกทงเปนผประสำนงำนไปยงหนวยงำนตำงๆ เพอชวยใหผปวยไดรบกำรดแลอยำงรวดเรวมำกขน

9. ใหการปรกษาในเรองปญหาครอบครว โดยใหผปวยไดตระหนกถงคณคำในตวเองและดงศกยภำพของผปวยออกมำ ใหนกถงก�ำลงใจทส�ำคญทตนเองมอยนนคอลก เพรำะท�ำใหผปวยมก�ำลงใจในกำรใชชวตมำกขน ทงนทำงทมรวมใหก�ำลงใจแกผปวย

ทมหมอครอบครว ประชาชนอนใจ มญาตทวไทยเปนทมหมอครอบครว 71

10. ประสานงานเยยวยาอ�าเภอและงานเยยวยาจงหวด เพอตดตำมเรองสทธประโยชนทควรไดแกผปวย

11. ประสานงานผปวยนอก เพอใหผปวยมำท�ำจตอำสำ

12. ตดตามอยางตอเนองโดยการเยยมบาน โทรศพทตดตำมและใหอสม.ทอยใกลบำนดแลผปวยรวมกน

จากการด�าเนนงานดงกลาวผลลพธทได คอ

1. ผปวยไดระบำยควำมรสกทตนเองมอยใหทำงทมเยยวยำฟงและคลำยควำมเครยดลง

2. ผปวยมเทคนคในกำรดแลตนเองเมอมเรองเครยดได และใชหลกศำสนำเขำมำชวยในกำรดแลสขภำพจตตนเอง

3. ผปวยไดรบกำรรกษำอยำงตอเนอง โดยใชรถโรงพยำบำลพรอมเจำหนำท (นกจตวทยำ)และพนกงำนขบรถ น�ำผปวยไปรกษำ โดยกำรท�ำเลเซอรและท�ำกจกรรมบ�ำบด ทงนไดพบแพทยเฉพำะทำงทโรงพยำบำลศนยยะลำ ปจจบนผปวยสำมำรถเดนไดคลองขน เดนในระยะทำงไกลไดมำกขน

4. ผปวยไดรบเงนชวยเหลอจำกโรงพยำบำลเปนคำพำหนะในกำรรกษำตวตอเนองกรณบำดเจบสำหส เปนจ�ำนวน 5,000 บำท (กรณบำดเจบสำหส) และอยระหวำงกำรด�ำเนนกำรขออนมตเพมเตมอก 5,000 บำท เนองจำกผปวยมควำมพกำรรวมดวย

5. ผปวยไดรบกำรดแลแบบสหวชำชพซงประกอบไปดวย แพทย พยำบำลวชำชพ นกจตวทยำ นกกำยภำพบ�ำบด นกวชำกำรสำธำรณสข ท�ำใหผปวยไดรบขวญและก�ำลงใจ ทงนผปวยไดรบบรกำรทกระบบจำกโรงพยำบำล

ทมหมอครอบครว ประชาชนอนใจ มญาตทวไทยเปนทมหมอครอบครว72

6. ผปวยไดรบเกำอนงถำยสำมขำจำก ศวชต.มนร. ซงเปนองคกรอสระทเปนผสนบสนนกำรใหกำรชวยเหลอแกทมเยยวยำและฟนฟสขภำพจต รพ.สไหงปำด และตวผปวยเองดวย โดยมสวนรวมในกำรประสำนกบหนวยงำนภำครฐหลำยแหง ท�ำใหผปวยไดรบกำรชวยเหลออยำงรวดเรวมำกขน และจำกกำรมอบเกำอนงถำยสำมขำใหแกผปวย ท�ำใหสำมำรถชวยใหผปวยเกดควำมสะดวกในกำรขบถำยและลดกำรตดเชอจำกจำกสมผสกบโถสวมปกตโดยตรง

7. ผปวยมก�ำลงใจในกำรดแลตนเองมำกขน สำมำรถบอกเลำเรองรำวของตนเองใหผอนทรำบและใหน�ำเอำเรองรำวของตนเองเปนวทยำทำนแกบคคลอนได

8. ผปวยไดรบสทธ โดยไดรบเงนเยยวยำจำก กยต. จ�ำนวน 200,000 บำท และจำกกระทรวงยตธรรม 50,000 บำท และกระทรวงศกษำธกำรไดมอบทนกำรศกษำใหแกบตรทงสองคนจนจบระดบปรญญำตร และอยระหวำงกำรด�ำเนนกำรขอไดรบไดเงนยงชพรำยเดอน เดอนละ 4,500 บำท

สงทไดจากการดแลผปวย

1. ผปวยรำยนมปญหำทงทำงดำนรำงกำยและจตใจ ซงมำกมำยกวำคนปกตมำกมำยนก แตผปวยสำมำรถมวธกำรในกำรดแลตนเอง ผปวยใชปญหำทตนเองไดรบมำเปนแรงผลกดนใหตนเองมควำมเขมแขงทำงทำงดำนรำงกำยและจตใจ ทจะกำวผำนอปสรรคไปไดดวยด

2. ผปวยมจตอำสำในกำรดแลผอนทงทตนเองมควำมผดปกตทำงรำงกำย โดยสำมำรถบอกเลำเรองรำวทตนเองประสบและแนวทำงกำรแกไขปญหำใหผอนไดทรำบ โดยไมปดบง เพอชวยใหบคคลทไดฟงหรอรบร เกดกำรก�ำลงใจ และสำมำรถยนหยดสไดดวยตนเอง เหมอนเชนตนเอง

ทมหมอครอบครว ประชาชนอนใจ มญาตทวไทยเปนทมหมอครอบครว 73

3. ควำมเขมแขงทำงจตใจของผปวย ควำมใสใจของชมชน หนวยงำนภำครฐเอกชน ท�ำใหผปวยเกดกำรฟนตวและสำมำรถกลบมำอยในสงคมอกครง

ทมหมอครอบครว ประชาชนอนใจ มญาตทวไทยเปนทมหมอครอบครว74

กรณศกษาท 4 “ทมโอบอม”

“โอบอม” เปนชอทมอำสำสมครกลมหนงของอ�ำเภอแกงคอย จงหวดสระบร ทเขำมำชวยเหลอดแลผสงอำย ผปวย ผพกำร รวมทงผทดอยโอกำสในชมชน เดมทกำรดแลภำวะกำรเจบปวยของประชำชนในพนทจะเปนบทบำทหนำทของเจำหนำทและบคคลำกรดำนสำธำรณสข ซงทำงโรงพยำบำลแกงคอย ไดมกำรรวมมอกบส�ำนกงำนสำธำรณสขอ�ำเภอแกงคอย ในกำรออกใหบรกำรดแลผปวย ผสงอำย และผพกำรในพนทมำอยำงตอเนอง แตในขณะทไดด�ำเนนกำรมำระยะหนงพบวำผปวย ผพกำร เหลำนมจ�ำนวนมำก ยงไดมกำรลงพนทมำกเทำใดกจะพบผปวย ผพกำร ตลอดจนผดอยโอกำสมำกยงขน ในป พ.ศ. 2553 ทำงคณะกรรมกำร คปสอ.ม.แกงคอย จงไดขอควำมรวมมอกบชมชน ทองถนในกำรส�ำรวจจ�ำนวนผสงอำย ผปวย ผพกำร และผดอยโอกำสในสงคม อยำงครอบคลมทกพนท เพอรวมมอวำงแผน และหำแนวทำงในกำรชวยเหลอบคคลเหลำน จำกกำรส�ำรวจเบองตนพบวำผสงอำย ผพกำร ผปวย ผดอยโอกำสจ�ำนวน 1684 รำย ในจ�ำนวนนเปนผทตองกำรควำมชวยเหลอ ทงดำนเศรษฐกจ ดำนกำรเจบปวย ดำนอำชพ และดำนขำดทพงพง มจ�ำนวนมำกถง 212 คน แมวำทำงทมสขภำพจะไดมกำรจดบรกำรชวยเหลอบคคลเหลำนแลวกตำม แตยงไมสำมำรถทจะใหบรกำรไดอยำงทวถง ปญหำดงกลำวจงน�ำมำสแนวคดในกำรพฒนำระบบกำรดแลผสงอำย ผปวย ผพกำร และผดอยโอกำส โดยกำรใหคนในชมชนเขำมำมสวนรวมในกำรดแลสขภำวะของคนในชมชนตนเอง โดยใชหลกแนวคดชมชนไมทอดทงกน

ทมหมอครอบครว ประชาชนอนใจ มญาตทวไทยเปนทมหมอครอบครว 75

วตถประสงค

1. เพอใหผปวย ผพกำร และประชำชนผดอยโอกำสไดรบกำรดแล/ชวยเหลออยำงทวถง

2. เพอใหเกดอำสำสมครในชมชน ทจะชวยเหลอผปวย ผพกำร และผดอยโอกำส

3. เพอใหเกดควำมรวมมอของภำคเครอขำยในกำรดแลสขภำพประชำชนในชมชน

กลวธการด�าเนนงานจำกกำรด�ำเนนกำร เรมแรกไดใหเจำหนำท รพ.สต.ทง 19 แหง คนหำ

อำสำสมครทมใจอยำกชวยเหลอคนในชมชน เขำมำอบรมเบองตน แหงละ 2 คนไดจตอำสำรวม 38 คน ในระหวำงกำรท�ำงำนไดมจตอำสำบำงรำยขอลำออกบำงดวยเหตผลสวนตวและมเขำมำใหมบำง ตำมค�ำชกชวนของเพอนอำสำดวยกน และมสมำชกจ�ำนวนมำกทคงอยกบทมโอบอมมำนำน โดยใหเหตผลวำเหนคนทกขยำกแลวไดเขำมำชวยเหลอ เหมอนตนเองไดท�ำบญตลอดระยะเวลำ 4 ป (ตงแตป 2553 – ปจจบน )แหงกำรท�ำงำนชวยเหลอเพอนมนษย ท�ำใหมสมำชกโอบอมของอ�ำเภอแกงคอยจ�ำนวนทงหมด 237 คน ซงครอบคลมพนททกต�ำบลของอ�ำเภอแกงคอย

ทมหมอครอบครว ประชาชนอนใจ มญาตทวไทยเปนทมหมอครอบครว76

ขนตอนท 1 หาสาเหตของปญหา

หาแนวทางรวมกนในการแกไขปญหา

เจาหนาทรพ.สต.

น�าเสนอตอคณะกรรมการ

คปสอ.ประชาชน

เจาหนาทโรงพยาบาล สมภาษณ/

สอบถาม ประชาชนในพนท

เสนอปญหา

ความตองการใหเกดจตอาสาใน

ชมชน

เพอหาแนวทางการด�าเนนงานใน

ทองถน

1.รวบรวมขอมลผปวย ผพกำร และ

ผดอยโอกำส

2.จดตง คณะกรรมกำร ภำคเครอขำย

3.วเครำะหควำมตองกำรทแทจรงของ

ชมชน

4.ประสำนงำนกบองคกร

ปกครองทองถน, ผน�ำชมชน

ขนตอนท 3 แก จนท. รพ.สต. และผน�าชมชน ในแตละต�าบล ทกเดอน

สรปผลการด�าเนนงาน น�าเสนอตอ คณะกรรมการ ภาคเครอขาย ทก 3 เดอน

1. รำยงำนกำรปฏบตทมโอบอม ของแตละต�ำบล

2. คณะกรรมกำร กำรมสวนรวมในกำรดแลผปวย

ผพกำร และดอยโอกำส

ขนตอนท 2 ทกต�าบลสมครผาน รพ.สต.19

แหง และผน�าชมชน

ภำคทฤษฎ- ความรเบองตนในการดแลผปวย ผพการทบานภำคปฏบต

- เยยมผปวยในพนท โดยม จนท.

พเลยง

ดแลผปวย ผพการ และดอยโอกาสในชมชน

ของตนเอง ตามศกยภาพของ

พนท

จดเวทแลกเปลยน เรยนร ทงดานประสบการณ

ท�างาน และฟนฟดานวชาการ

ทกเดอน

1.รบสมครผมใจอำสำ

2.จดอบรมหลกสตร กำรดแลชวยเหลอผปวย

3. มอบหมำยควำมรบ

ผดชอบ

4. แลกเปลยนประสบกำรณ

ท�ำงำน

ทมหมอครอบครว ประชาชนอนใจ มญาตทวไทยเปนทมหมอครอบครว 77

สงสนบสนนตอการท�างาน

เครอขำยสขภำพอ�ำเภอแกงคอยไดมกำรสนบสนนกำรท�ำงำนของทมโอบอมลงสผสงอำยผปวย ผพกำรและผดอยโอกำส ในเรองอปกรณทำงกำรแพทย เครองดดเสมหะ เครองผลตออกซเจน เตยง ทนอนลม รถเขน กำยอปกรณตำงๆ รวมทงกำรปรบสภำพทอยอำศยใหเหมำะสมกบผพกำร กำรจดหำแหลงอำชพ นอกจำกนยงมกองทนพฒนำคณภำพชวตอ�ำเภอแกงคอย รวมสนบสนนถงยงชพ วสด-อปกรณกอสรำง ส�ำหรบปรบปรงบำนและอำหำร น�ำดม แกผดอยโอกำสเหลำนน

ในสวนทมโอบอมทำงเครอขำยสขภำพอ�ำเภอแกงคอย ไดสนบสนนควำมรทำงดำนวชำกำร และกำรจดกจกรรมตำงๆทเปนกำรฟนฟและแลกเปลยนประสบกำรณกำรท�ำงำน ทงยงคอยเปนพเลยงใหค�ำปรกษำและใหก�ำลงใจแกสมำชกทมโอบอม ในกำรปฏบตงำนอยำงตอเนอง เพอใหสมำชกเกดควำมรสกเหมอนเปนทมสขภำพเดยวกน

ผลลพธจากการด�าเนนงาน

ผสงอำย ผปวย ผพกำร ดอยโอกำสในพนทอ�ำเภอแกงคอยไดรบกำรดแลจำกทมโอบอม และทมสขภำพอ�ำเภอแกงคอย

ผดอยโอกำสในชมชนไดรบกำรชวยเหลอใหมคณภำพชวตทด นอกจำกปญหำดำนสขภำพ แลวยงไดรบกำรชวยเหลอจำกหนวยงำนภำครฐ ภำคเอกชน และชมชนในทองถนในดำนกำรประกอบอำชพ กำรปรบปรงสภำพทอยอำศย ตลอดจนควำมเปนอยทดขน

ทมหมอครอบครว ประชาชนอนใจ มญาตทวไทยเปนทมหมอครอบครว78

ความภาคภมใจ

กำรดแลผสงอำย ผปวย ผพกำร และผดอยโอกำส เปนกำรสรำงโอกำสทท�ำใหเกดกำรท�ำงำนชวยเหลอสงคมรวมกนระหวำงเจำหนำทกบประชำชนในพนท ท�ำใหเกดกระบวนกำรเรยนรในกำรแกไขปญหำในชมชน

• มกำรขยำยผลจำกจ�ำนวนสมำชกทมโอบอมทเพมขนครอบคลมทกต�ำบล

• ประชำชนมจตศรทธำชวยเหลอ และบรจำคสงของและงบประมำณในกำรด�ำเนนงำน

• ชมชน/องคกรทองถน สนบสนนบคลำกรและยำนพำหนะในกำรออกดแลคนในพนท

• ภำคเอกชนสนบสนนงบประมำณในกำรด�ำเนนงำน

ส�ำหรบควำมภำคภมใจของสมำชกทมโอบอม คอ “การชวยเหลอผอน โดยไมหวงผลตอบแทน”

ทมหมอครอบครว ประชาชนอนใจ มญาตทวไทยเปนทมหมอครอบครว 79

กรณศกษาท 5

“รปแบบการดแลระยะยาว (Long term care)

อ�าเภอล�าสนธ ( Family Care Team : Lamsonthi model)”

เปาหมายและวตถประสงค

เพอใหทมหมอครอบครวชวยเหลอเยยวยำพฒนำคณภำพชวตและเพมสถำนะสขภำพของผทอยในภำวะพงพงทงผสงอำยและไมใชผสงอำยโดยมทมหมอครอบครวทใหกำรดแลทบำนทงในดำนสขภำพ ดำนกจวตรประจ�ำวน และบรกำรชวยเหลอดำนสงคมโดยกำรสนบสนนซงกนและกนระหวำงผปวย ครอบครวและทมหมอครอบครวของอ�ำเภอล�ำสนธ

กลมเปาหมาย

กลมเปำหมำยหลกของระบบกำรดแลระยะยำวจะดแลผทอยในภำวะพงพงครอบคลมทกพนทในอ�ำเภอล�ำสนธ โดยมผมภำวะพงพงจ�ำนวน 343 คน จำกประชำกรของอ�ำเภอ 26,287 คน โดยในจ�ำนวนน แยกเปนผสงอำยทอำยเกนกวำ 60 ป จ�ำนวน 2,169 คน โดยมผมภำวะพงพงในอ�ำเภอทงสน 343 คน เปนผสงอำย 167 คน นอกจำกนนระบบดแลระยะยำวยงครอบคลมไปถงผทอยในภำวะเปรำะบำงชวยเหลอตนเองไดนอยอยำงเชนกลมผปวยระยะสดทำย กลมผปวยจตเวชและเดกพเศษอกดวย โดยใชเกณฑกำรประเมนควำมสำมำรถในกำรประกอบกจวตรประจ�ำวน ดวยดชนบำรเธอ เอดแอล (Barthel ADL index) ซงมขอค�ำถำมทงหมด 10 ขอ แตละขอจ�ำแนกคะแนนเปน 0-2 คะแนน และคะแนนเตม 20 คะแนน ดงน

ทมหมอครอบครว ประชาชนอนใจ มญาตทวไทยเปนทมหมอครอบครว80

กลมท 1 (กลมตดสงคม) สำมำรถพงตนเองได ชวยเหลอผอน ชมชนและสงคมได มผลรวมคะแนน ADL ตงแต 12 คะแนนขนไป

กลมท 2 (กลมตดบาน) สำมำรถดแลตวเองไดบำง มผลรวมคะแนน ADL อยในชวง 5-11 คะแนน

กลมท 3 (กลมตดเตยง) ไมสำมำรถพงตนเองได พกำร หรอทพพลภำพ มผลรวมคะแนน ADL อยในชวง 0 – 4 คะแนน

ตารางท 1 จ�านวนผทมภาวะพงพงของ อ�าเภอล�าสนธ

ประเภท จ�านวนผทมภาวะพงพง รวม

ผสงอาย (อาย 60 ป ขนไป)

ไมใชผสงอาย

ระดบ 1 ตดสงคม (Mild)

99 142 241

ระดบ 2 ตดบำน (Moderate)

44 21 65

ระดบ 3 ตดเตยง (Severe)

24 13 37

รวม 167 176 343

ทมำ : (สกลพำณชย, et al., 2556) ค�ำนวณจำกขอมลกำรส�ำรวจผมภำวะ

พงพงปงบประมำณ 2556 โดยนกบรบำล

ทมหมอครอบครว ประชาชนอนใจ มญาตทวไทยเปนทมหมอครอบครว 81

คณะท�างานประสานงาน

Long-term care ระดบอ�าเภอ

องคการบรหารสวนต�าบลรพ.ล�าสนธ

Health Care term

Case manager

ครอบครว

ผปวยLong-term care

นกบรบาลPCU

คณะกรรมการ long-term care ระดบอ�าเภอ

Health sector

ประสานงาน

Social service

ใหคาตอบแทน

คณะท�างาน ประสานระดบ

อ�าเภอ

หนวยปฏบตการระดบต�าบล

ระดบครวเรอน

อบรม ใหนโยบาย

Social Sector

โครงสรางทมหมอครอบครวในการดแลระยะยาวผอยใน

ภาวะพงพง

ปจจบนกำรอภบำลบรกำรดแลระยะยำวของอ�ำเภอล�ำสนธ ประกอบดวยกำรบรณกำรหนวยงำนทเกยวของในสระดบไดแก คณะกรรมกำรจดบรกำรดแลระยะยำวระดบอ�ำเภอ คณะท�ำงำนประสำนงำนดแลระยะยำวระดบอ�ำเภอ คณะท�ำงำนปฏบตกำรระดบต�ำบล และ ระดบครวเรอนโดยมคณะท�ำงำนประสำนงำนดแลระยะยำวระดบอ�ำเภอ เปนผประสำนงำนและเชอมโยงกำรท�ำงำนในทกระดบตำงๆ เขำหำกน แสดงดงแผนภมขำงลำง

ทมหมอครอบครว ประชาชนอนใจ มญาตทวไทยเปนทมหมอครอบครว82

1. คณะกรรมการ LTC ระดบอ�าเภอ

คณะกรรมกำร LTC ระดบอ�ำเภอ มนำยอ�ำเภอล�ำสนธเปนประธำน นำยกองคกำรบรหำรสวนต�ำบล และปลดองคกำรบรหำรสวนต�ำบลทกต�ำบลในอ�ำเภอล�ำสนธเปนกรรมกำร โดยมผอ�ำนวยกำรโรงพยำบำลล�ำสนธเปนกรรมกำรและเลขำนกำร มหนำทก�ำหนดนโยบำย วำงแผน ก�ำหนดทศทำง วำงกรอบกำรบรณกำรระหวำงหนวยงำนสำธำรณสขและองคกรปกครอง สวนทองถน และสนบสนนงบประมำณและก�ำลงคนเพอใหเกดระบบกำรดแลระยะยำวในอ�ำเภอล�ำสนธ

1.1 บรกำรระยะยำวดำนสขภำพ ด�ำเนนกำรโดย หนวยงำนสำธำรณสข ซง ประกอบดวยโรงพยำบำลล�ำสนธ ส�ำนกงำนสำธำรณสขอ�ำเภอและ รพสต.ในอ�ำเภอล�ำสนธ

1.2 บรกำรระยะยำวดำนสงคม ด�ำเนนกำรโดยองคกำรบรหำรสวนต�ำบลทกแหงในอ�ำเภอล�ำสนธ มหนำท จดบรกำรสวสดกำรสงคม โดยจำงนกบรบำลชมชนประจ�ำหมบำน (Formal caregiver) เพอใหกำรชวยเหลอผตองกำรบรกำรระยะยำว และกำรชวยเหลอทเปนสวสดกำรสงคมอน เชน คำครองชพกำรดแลปจจยสทจ�ำเปน เชน กำรปรบสภำพทอยอำศยสงแวดลอม รวมถงกำรสรำงอำชพ เปนตน

2. คณะท�างานประสานงานดแลระยะยาวระดบอ�าเภอ : Long Term Care coordinator (LTCc) ประกอบดวย บคลำกรของสหวชำชพของโรงพยำบำลล�ำสนธ โดยมผอ�ำนวยกำรโรงพยำบำลเปนหวหนำทม สมำชกในทมประกอบดวย พยำบำล นกกำยภำพบ�ำบด นกจตวทยำ นกโภชนำกำร ชำงปรบสภำพบำน และคนขบรถ โดยมหนำท

ทมหมอครอบครว ประชาชนอนใจ มญาตทวไทยเปนทมหมอครอบครว 83

พนกงานขบรถ 3 คน

พยาบาล 3 คน นก

กายภาพ 3 คน

นกจตวทยา 2 คน

นกกจกรรม บ�าบด 1 คน

นกโภชนาการ

1 คน

ชางปรบสภาพบาน

1คน

LTCc

2.1 เลขำนกำรกจใหกบคณะกรรมกำร LTC ระดบอ�ำเภอ2.2 กำรวเครำะหสงเครำะหสำรสนเทศเพอกำรบรหำรกำรบรกำร

ระยะยำว เชน กำรวเครำะหก�ำลงคนและภำระงำน กำรรวบรวมและวเครำะหขอมล เปนตน

2.3 กำรพฒนำมำตรฐำนกำรท�ำงำน เชน กำรวำงแนวปฏบต กำรอบรมทำงวชำกำร

2.4 กำรพฒนำวธกำรวำงแผนดแลผปวยรำยบคคล2.5 ประสำนงำนและสนบสนนกำรท�ำงำนของหนวยปฏบตกำรระดบต�ำบล

และกำรประสำนงำนกบหนวยงำนภำยนอก

ทมหมอครอบครว ประชาชนอนใจ มญาตทวไทยเปนทมหมอครอบครว84

3. หนวยปฏบตการระดบต�าบล : Community long term care team (CLT)

มหนำทประสำนงำนสถำนพยำบำลและองคกรปกครองสวนทองถน เพอก�ำหนดแผนกำรดแลระยะยำวส�ำหรบผทพงรำยบคคล (Individual long term care program: ILP) ในกำรดแลผทพงพงแตละคน รวมถงกำรก�ำกบ และตดตำมกำรดผทอยในภำวะพงพง ทงนแตละหนวยในระดบต�ำบล ประกอบดวย Case manager ซงเปนพยำบำลวชำชพประจ�ำสถำนพยำบำลปฐมภม (PCU) เชน รพ.สต. หรอ หนวยปฐมภมของโรงพยำบำลชมชนและหมอประจ�ำครอบครวทเปนเจำของครอบครวหลกรวมกบเจำหนำทและอำสำสมคร 4 กลม คอ ทมบรกำรสขภำพ (Community health care) ทมชวยเหลอกจวตรประจ�ำวน (Daily activity care) ทมบรกำรสวสดกำรสงคม (Social delivery service) และ อำสำสมครอน (Volunteer) ทมปฏบตกำรในระดบต�ำบล(CLT) ประกอบไปดวยทมยอยแบงตำมบทบำทหนำท ดงน

หมอประจ�าครอบครว : มหนำทเปนเจำของครอบครวหลกท�ำหนำทดแลผปวยแบบองครวมและ ประสำนงำนกบทมอนๆจนดแลผปวยใหมสขภำพและคณภำพชวตทดขน

ผจดการบรการ (Case manager) : มหนำทวำงแผนก�ำหนดกำรใหบรกำรแกผทตองพงพง ก�ำหนดบทบำทหนำทของบคลำกรในทมงำน มอบหมำยงำนแกทมงำนรวมทงคนในครอบครว ก�ำกบตดตำมทกๆ สปดำห วเครำะหปญหำและผลลพธของกำรดแลโดยประสำนงำนกบหมอประจ�ำครอบครวอยำงใกลชด

ทมหมอครอบครว ประชาชนอนใจ มญาตทวไทยเปนทมหมอครอบครว 85

ทมบรการสขภาพชมชน (Community health care) : ประกอบไปดวยเจำหนำทประจ�ำPCU และสหสำขำวชำชพจำกLTCc ประจ�ำต�ำบลนนๆ ไดแก นกกำยภำพประจ�ำต�ำบล นกจตวทยำ นกกจกรรมบ�ำบด นกโภชนำกำร นำยชำงปรบสภำพบำน เปนตน มหนำทใหบรกำรสขภำพ และสนบสนนใหบคคลในครวเรอนชวยเหลอปญหำสขภำพของผพงพงในครอบครว

ทมบรการดแลกจวตรประจ�าวน (Daily activity care) : ประกอบไปดวยนกบรบำลชมชนประจ�ำหมบำน ทถกจำงโดยอบต.และจดอบรมหลกสตรนกบรบำลโดยโรงพยำบำลล�ำสนธ โดยนกบรบำลมหนำทใหกำรบรบำลและดแลกจวตรประจ�ำวนรวมทงใหกำรชวยเหลอและประคบประคองในดำนตำงๆ เชน กำรช�ำระรำงกำย กำรแตงตว กำรปอนอำหำร กำรใหก�ำลงใจและรวมถงกำรประคบประคองญำต( Respite care) เปนตน

ทมบรการสวสดการสงคม (Social delivery service) : หนวยงำนหลกคอ อบต. ทกๆต�ำบล มหนำทใหกำรชวยเหลอเชงสงคมตำงๆเชน กำรปรบสภำพแวดลอม ชวยเหลอคำครองชพ ปจจยสตำงๆ เปนตน

ทมอาสาสมครอน (Volunteer) เชน ก�ำนน ผใหญบำน อสม ชำวบำน ซงมบทบำทเปนทมเสรมแบบจตอำสำในเรองอนๆตำมวฒนธรรมแบบคนล�ำสนธไมทอดทงกน

4. ระดบครวเรอนซงเปนแกนหลกของระบบบรกำรระยะยำวของอ�ำเภอล�ำสนธ ประกอบดวย

สมำชกในครอบครวของผทตองกำรพงพง รวมถงญำต และเพอนบำน

ทมหมอครอบครว ประชาชนอนใจ มญาตทวไทยเปนทมหมอครอบครว86

กระบวนการประสานการบรณาการ

ปจจบนทมหมอครอบครวอ�ำเภอล�ำสนธใหบรกำรดแลระยะยำวครอบคลมผทมภำวะพงพงทกคน ซงประมำณครงหนงเปนผสงอำยโดยมหมอประจ�ำครอบครวซงเปนเจำหนำทสำธำรณสขเปนเจำของครอบครวหลกและท�ำงำนบรณกำรกบทมอนๆ โดยรปแบบกำรดแลของล�ำสนธสำมำรถสรปไดดงน คอ

PCUCase Manager

• หวหนา รพ.สต.

• พยาบาลเวชปฏบต

• เจาหนาทสาธารณสขนกบรการชมชน

การบรบาลประจ�าวน• การอาบน�า

• การแตงกาย

• การดแลเรองอาหารและน�า

• การดแลเรองขบถาย

• การชวยเหลอเคลอนยาย

• การชวยเหลอเมอเจบปวย

• ฯลฯ

องคการบรหารสวนต�าบล• การปรบสภาพแวดลอม

• คาครองชพ

• อาชพ

• ปจจย 4

ผน�าชมชน เพอนบาน

Co ordination

โรงพยาบาลล�าสนธLong-term care team• พยาบาล APN สาขาชมชน

• พยาบาลจตเวช

• นกกายภาพบ�าบด

• นกจตวทยา

• นกกจกรรมบ�าบด

• นกโภชนาการ

• ผประสานงานและ

สงคมสงเคราะห

Volunteer DailyactivityCare

Long-termcare

Patient

Socialwelfareservice

HealthCare

ทมหมอครอบครว ประชาชนอนใจ มญาตทวไทยเปนทมหมอครอบครว 87

1. เนนการออกแบบการดแลทบานและชมชน เนองจำกผทอยในภำวะพงพงสวนใหญจะอำศยอยกบครอบครวทบำนและกำรเคลอนยำยเปนไปดวยควำมยำกล�ำบำก โดยมกำรประสำนงำนอยำงใกลชดกบโรงพยำบำลในบำงกรณทจ�ำเปนตองไดรบกำรดแลทโรงพยำบำล โดยทกหนวยงำนทเกยวของตองรบรและท�ำงำนสอดคลองไปในทศทำงเดยวกน

2. มการดแลทงในสวนของดานสขภาพและดานสงคม ควบคกนไปอยำงแยกกนไมไดรวมถงระบบทออกแบบตองกำวขำมกำรดแลเฉพำะดำนไปสกำรดแลชวตทงชวต (holistic care)

3. เสรมพลงกนในการดแลทง family care health care และ social care เนองจำกคนในครอบครวเปนบคคลหลกทอำศยอยกบผทอยในภำวะพงพง จ�ำเปนตองมกำรชวยสนบสนนอยำงเหมำะสมใหครอบครวสำมำรถท�ำหนำทไดอยำงดทสด

4. ภายใตหลกการและการออกแบบระบบ จ�ำเปนตองมกำรออกแบบรำยละเอยดในกำรดแลในแตละครอบครวตำมสภำพและบรบทของผทอยในภำวะพงพงและบรบทของครอบครวนนๆซงตองอำศยกำรดแลอยำงรอบดำน ควำมละเอยดออน กำรมองแบบองครวมและใสใจในมตของควำมทกขสขในชวต

5. การดแลระยะยาวจ�าเปนตองดแลบคลในครอบครว รวมไปดวยกบกำรดแลผทอยในภำวะพงพงเพรำะกำรดแลครอบครวรวมไปดวยเปนหลกประกนของกำรดแลระยะยำวอยำงยงยน

6. เปนการท�างานภายใตแนวคด ของหมอทมหมอประจ�ำครอบครวและมเจำของครอบครวชดเจน

ทมหมอครอบครว ประชาชนอนใจ มญาตทวไทยเปนทมหมอครอบครว88

Level 3 : hight levle of

need and complexity /

bed bound : visits 4-5

time / weekly update

ทมตอเนองตดเตยง

/ อปกรณตดกาย

stroke

ทมตอเนอง

จตเวชฯ

ทมตอ

เนอง

เดกพเศษ

Care co-ordination

LTC - CCCasemanager

CommunityHealth

care

Socialdelivery

นกบรบาล

IN HOSPITAL

IN COMMUNITY

ทม

ตอเนอง

Palliative

Care

ทมตอเนอง

พการทางตา

Level 2 : medium level of

need and complecsity /

home bound : visits 1

time / weekly updates

Level 1 : stabilised /

improved situation /

presentation at case

meeting discharge if

remains stablevisits 1-2

month / time

อยำงไรกตำม ระบบบรณำกำรกำรดแลระยะยำวของอ�ำเภอล�ำสนธในปจจบนซงมเพยงกำรดแลทบำนและชมชนยงไมสำมำรถดแลผทอยในภำวะพงพงทไมมญำตซงตองมกำรพฒนำตอยอดตอไปในอนำคต โดยตองมงบประมำณสนบสนนเพมเตม

กระบวนการบรณาการ (Process of care co-ordination)

ทมหมอครอบครว ประชาชนอนใจ มญาตทวไทยเปนทมหมอครอบครว 89

Level 3 : hight levle of

need and complexity /

bed bound : visits 4-5

time / weekly update

multidisciplinary approach

Process of care co-ordination

Case manager (PCU)

PLAN

Community

assessnebt / agrees interventions with patient

ทมตอเนองตดเตยง

/ อปกรณตดกาย

stroke

ทมตอเนอง

จตเวชฯ

ทมตอ

เนอง

เดกพเศษ

ทม

ตอเนอง

Palliative

Care

ทมตอเนอง

พการทางตา

Level 2 : medium level

of need and complecsity

/ home bound : visits 1

time / weekly updates

Level 1 : stabilised /

improved situation /

presentation at case

meeting discharge if

remains stablevisits 1-2

month / time

patient

discharge planning

Long-term care

สหสาขาวชาชพ

Socialservice

นกบรบาล

Level of intervention dependent on complexity

ทมหมอครอบครว ประชาชนอนใจ มญาตทวไทยเปนทมหมอครอบครว90

การขนทะเบยนดแลระยะยาว

กำรรบผทอยในภำวะพงพงเขำสระบบกำรดแลระยะยำวแบงออกเปน 2 ชองทำงไดแก ผำนทำงโรงพยำบำลและผำนทำงชมชนโดยจะม LTCc เปนผรบแจง ประเมนสภำพสขภำพและลงทะเบยนเขำสระบบกำรดแลระยะยำวเพอวำงแผนกำรดแลตอไป ในสวนของโรงพยำบำลนนแผนกตำงๆ ทใหบรกำรผปวยเมอม case ทเขำเกณฑกจะแจงไปยง LTCc โดยตรงซงสวนใหญจะผำนทำงแผนกผปวยในเปนหลก LTCc จะท�ำหนำทประเมนและตดสนใจลงทะเบยนผปวย เขำสระบบดแลระยะยำว จำกนนจะท�ำ discharge plan รวมกบแผนกผปวยในรวมถงกำรประเมนสภำพบำนตงแตตอนทผปวยยงรบกำรรกษำในโรงพยำบำล ส�ำหรบชองทำงจำกชมชนนนสำมำรถแจงมำยง LTCc ไดหลำกหลำยชองทำงเชน จำก รพสต.เจำของต�ำบล จำกนกบรบำล จำก อบต. รวมถงจำกญำตและประชำชนทวไป

การวางแผนการดแลและประสานงาน (Planning and

coordination)

หลงจำกทไดรบกำรลงทะเบยนแลว LTCc จะท�ำหนำทประเมนและวำงแนวทำงในกำรดแลอยำงรอบดำนและสงขอมลไปยง Case manager ในระดบต�ำบล case manager จะท�ำหนำทประชมรวมกบ CLTต�ำบลนนๆ เพอจดท�ำ Individual long term care program(ILP) มอบหมำยหมอประจ�ำครอบครวหลกและมอบหมำยหนำทของแตละ sector เพอรวมดแลผปวยตอไป

การจดบรบาล (Service and process)

CLTประจ�ำต�ำบลนนๆจะใหกำรดแลตำมแผนปฏบตกำร โดยมหมอประจ�ำครอบครวทไดรบมอบหมำยเปนผดแลในภำพรวมตำมแนวทำงของ

ทมหมอครอบครว ประชาชนอนใจ มญาตทวไทยเปนทมหมอครอบครว 91

Family medicine ถำมขอตดขดหรอปญหำในระหวำงกำรดแลหมอประจ�ำครอบครวจะท�ำหนำทประสำนงำนกบ Case manager เพอแกปญหำตอไป

การก�ากบ (Meeting and analysis)

Case manager จะท�ำหนำทนดประชมเพอก�ำกบตดตำมพฒนำกระบวนกำรรวมถงกำรวเครำะหและสงตอขอมลไปยง LTCc สปดำหละหนงครง

บทบาทหนาทของทมสหวชาชพในการดแลระยะยาว

1. พยาบาลวชาชพ 1) กำรรบและประเมนผปวยเพอเตรยมเขำสกำรดแลระยะยำว2) สงเสรมกำรเตรยมพรอมกอนกลบบำนรวมกบหอผปวยใน (discharge

plan)3) กำรเปนผจดกำรระบบ (care manager)4) บทบำทกำรฝกอบรมเพอพฒนำสหวชำชพตำงๆใหเกดองคควำมร

ทหลำกหลำย5) ประสำนงำนชวยเหลอ สนบสนนกบทมระดบต�ำบลในกำรดแล

ระยะยำว6) บรหำรจดกำรธนำคำรอปกรณ เพอสนบสนนกำรท�ำงำนในพนท

2. นกกายภาพบ�าบด 1) เปนผบรกำรรวมกบเจำหนำท รพ.สต.2) เปนผจดกำรและวำงแผนกำรฟนฟใหเหมำะสมกบผปวยในแตละ

รำย( individual long term care program )3) เปนผฝกสอนใหควำมรกบญำตและนกบรบำลชมชนเพอรวมในกำร

ดแลผปวย4) เปนผประสำนงำนและรบค�ำปรกษำระหวำงหมอครอบครวกบทม

นกกำยภำพบ�ำบด

ทมหมอครอบครว ประชาชนอนใจ มญาตทวไทยเปนทมหมอครอบครว92

5) รวมออกแบบและสนบสนนรพสต. ใหเกดกำรพฒนำคณภำพในดำนกำรเยยวยำฟนฟ

3. นกจตวทยา

1) ใหบรกำรสงเสรมสขภำพจตแกประชำชนในเขตรบผดชอบ

2) ใหบรกำรปองกนกำรเกดปญหำสขภำพจตของประชำชนกลมเลยงตำงๆ เชน ผปวยโรคทำงกำยเรอรง ผตดสำรเสพตด ผปวยจตเวช ผปวยทมภำวะซมเศรำ คนพกำร เดกทมปญหำพฒนำกำร ปญหำกำรเรยน ปญหำบคลกภำพ เปนตน

3) ใหบรกำรตรวจวนจฉยทำงจตวทยำ บ�ำบดผปวยทมปญหำทำงดำนจตใจและพฤตกรรม ผตดสำรเสพตด ผปวยจตเวช คนพกำร เดกทมปญหำพฒนำกำร ปญหำกำรเรยนร

4) ใหบรกำรฟนฟสมรรถภำพทำงดำนจตใจ แกผปวยทมปญหำทำงดำนสขภำพจต จตเวชและสำรเสพตด เปนตน

5) เปนทมบรกำรรวมกบเจำหนำท รพ.สต. โรงเรยน ศนยพฒนำเดกเลก ชมชน

6) เปนผประสำนงำนระหวำง รพ.สต. โรงเรยน ศนยพฒนำเดกเลก ชมชนกบ LTC

7) เปนผจดกำรและวำงแผนรกษำ ฟนฟ ใหเหมำะสมกบผปวย โรคทำงกำยเรอรง ผตดสำรเสพตด ผปวยจตเวช ผปวยทมภำวะซมเศรำ คนพกำร เดกทมปญหำพฒนำกำร ปญหำกำรเรยน ปญหำบคลกภำพ จดท�ำ (ILP) ในผปวยทมภำวะซ�ำซอน

8) เปนผฝกสอนใหควำมรกบญำตและนกบรบำลชมชน

ทมหมอครอบครว ประชาชนอนใจ มญาตทวไทยเปนทมหมอครอบครว 93

ผลสมฤทธ

จำกกำรพฒนำรปแบบกำรด�ำเนนกำรบรณำกำรจดบรกำรดแลระยะยำว ตงแตป พ.ศ. 2554 ซง อบต. เรมจดงบประมำณในกำรจำงนกบรบำลชมชนประจ�ำหมบำนเพอกำรดแลทำงดำนสงคมและกจวตรประจ�ำวนอยำงเปนทำงกำร และมกำรบรหำรระบบกำรดแลระยะยำวใหเปนระบบมำกขน โดยแบงระดบกำรประสำนงำนและกำรดแลเปนสำมระดบอยำงชดเจนไดแกระดบอ�ำเภอ ระดบต�ำบลและระดบครอบครว รวมทงมคณะกรรมกำรระดบอ�ำเภอทมนำยอ�ำเภอเปนประธำน เพอประสำนงำนกนระหวำงองคกรบรหำรระดบต�ำบลทกแหงในอ�ำเภอล�ำสนธ และสถำนพยำบำลในอ�ำเภอล�ำสนธใหมกำรด�ำเนนงำนไปในทศทำงเดยวกน พบวำ ผทสญเสยควำมสำมำรถในกำรท�ำกจวตรประจ�ำวนมำก นอยกวำ 45 คะแนน) มจ�ำนวนคงทและมคณภำพชวตดขน และสดสวนผทสญเสยควำมสำมำรถในกำรท�ำกจวตรประจ�ำวนระดบปำนกลำงลงมำ มกำรเปลยนแปลงระดบควำมสำมำรถในกำรท�ำกจวตรประจ�ำวนดขนอยำงชดเจนจำกกำรประเมนจำกดชน Barthel index ตลอดชวง 3 ป ตงแตป พ.ศ. 2555-2557

กำรบรณำกำรกำรจดบรกำรดแลระยะยำวในแตละกรณนน จ�ำเปนตองมกำรด�ำเนนกำรแกปญหำตำงกนไป ตำมแตบรบทของผพงพงแตละคน โดย

100%

80%

60%

40%

20%

0%2555 2556 2557

ป

Bl 100Bl 75-95Bl 50-70Bl 25-45Bl 0-20

Barthel index

ทมหมอครอบครว ประชาชนอนใจ มญาตทวไทยเปนทมหมอครอบครว94

มครอบครวเปนแกนหลก รวมกบควำมชวยเหลอดวยใจจำกเพอนบำน นกบรบำลประจ�ำต�ำบล ทมสหวชำชพทำงสำธำรณสข และกำรสนบสนนอยำงเปนระบบจำกองคกรปกครองสวนทองถน ดงแสดงใหเหนในกรณตวอยำง 3 กรณ ดงน

กรณศกษาท 1

หญงไทย อำย 53 ป มโรคประจ�ำตวเปนลนหวใจตบ เกดเปนอมพำตจำกลมเลอดอดตนในสมอง มอำกำรออนแรงซกซำย ก�ำลงกลำมเนอซกซำยเกรด 0 ขยบแขนขำไมไดเลย นอนตดเตยง ตองกำรควำมชวยเหลอในกำรท�ำกจวตรประจ�ำวนอยำงมำก

ไดเรมท�ำกำรรกษำฟนฟและสอนญำตชวยออกก�ำลงกำยใหกบผปวยตงแตอยในโรงพยำบำล หนวยปฏบตกำรระดบต�ำบลวำงแผนกำรดแลตงแตกอนทจะสงคนไขกลบบำน โดยท�ำกำรปรบเปลยนสภำพบำน และเอำเตยงผปวยไปใหใชตอทบำน รวมทงจดโปรแกรมฟนฟสภำพโดยนกกำยภำพ และนกบรบำลชมชน รวมกบสำมและลกสำว จนผปวยสำมำรถเดนไดดวย ไมสำมขำแตยงตองมคนประคอง และตองกำรควำมชวยเหลอกำรท�ำกจวตรประจ�ำวนในระดบปำนกลำง

แตตอมำเกดอำกำรเครยดและซมเศรำ เนองจำกปญหำทำงกำรเงนลกสำวคนโตตองยำยไปท�ำงำนทกรงเทพ และสำมปวยหนกตองเจำะคอเพอชวยหำยใจ นกจตวทยำตองเขำมำชวยสรำงก�ำลงใจ และไดควำมชวยเหลอจำกองคกำรบรหำรสวนต�ำบลในกำรปรบสภำพบำนอกครง เพอใหทงภรรยำและสำมทมโรคประจ�ำตวและมภำวะพงพงสำมำรถชวยเหลอตนเองไดดขน ลดภำระกำรดแลของสำม ประกอบกบลกสำวสำมำรถหำงำนท�ำใกลบำนได ครอบครวไดมกำรมำอยกนพรอมสงผลใหผปวยมก�ำลงใจดขน และกำรเคลอนไหวทำงดำนรำงกำยกดขนเชนกน

ทมหมอครอบครว ประชาชนอนใจ มญาตทวไทยเปนทมหมอครอบครว 95

ปจจบนผปวยสำมำรถเดนโดยใชไม สำมขำโดยมคนชวยประคองเพยงเลกนอย รวมทงควำมสำมำรถในกำรท�ำกจวตรประจ�ำวนดขน ตองกำรควำมชวยเหลอในระดบนอย

กรณศกษาท 2

ผปวยชำยไทยคอำย 59 ป อำศยอยกบ ครอบครวซงประกอบดวย ภรรยำ หลำนและลกสำว ผปวยเปนหวหนำหลกของครอบครวประกอบอำชพเลยงแพะและท�ำไรออย เขำรกษำในโรงพยำบำลดวยเรองอมพำต ออนแรงรำงกำยซกขวำพดไมชด นอนตดเตยง ผปวยรสกทอและหมดก�ำลงใจ รบสภำพของตนเองไมไดทเปนแบบน หนวยปฏบตกำรระดบต�ำบลไดวำงแผนกำรฟนฟสภำพผปวยรวมกบภรรยำและลกสำวผปวย ในสปดำหแรกของกำรฝกผปวยไมคอยใหควำมรวมมอฝกไปผปวยรองไหไป จนเมอผปวยผำนกำรฝกแบบเปนล�ำดบขนตอน โดยมผชวยนกกำยภำพคอภรรยำและลกท�ำกำรฝกเพมเตม เอำใจใส ใหก�ำลงใจผปวยเสมอ และมนกบรบำลคอยชวยเหลอในกจวตรประจ�ำวน

ประมำณ 1 เดอน อำกำรดขนชดเจนหลงจำกฝกประมำณ 1 เดอน ผปวยเรมยนลงน�ำหนกทขำทงสองขำงได หลงจำกนนประมำณ 2 เดอน ผปวยสำมำรถเดนกำวแรกไดในรำวคขนำนท�ำจำกไมไผซงสรำงโดยเพอนบำนตำมค�ำแนะน�ำของนกกำยภำพบ�ำบด ผปวยดใจมำกจนหวเรำะเสยงดง จนเพอนบำนตองเดนออกมำด สงทภรรยำพดขนมำคอ “รบเดนไดไวๆ นะตา จะไดไปไร“ เสยงผปวยตอบ “เออ เออ จะไปเลยงแพะ” น�ำเสยงไมชดนก ปจจบนผปวยสำมำรถ ใสเสอผำ กนขำว เดนรอบๆบำนไดเองโดยใชไมสำมขำ และสำมำรถเดนไปใสบำตรพระทหนำบำนพรอมภรรยำไดทกวน

ทมหมอครอบครว ประชาชนอนใจ มญาตทวไทยเปนทมหมอครอบครว96

กรณศกษาท 3

คณตำอำย 70 ป เปนอมพำตซกซำย แขนซำยเกรงอยในทำงอและปลำยเทำตก เคลอนยำยตวเองดวยกำรถดตว อำศยอยกบคณยำยอำยรนเดยวกน เดนหลงคอม ปวดหลง ตำฟำฟำง อำศยอยในบำนชนเดยวใตถนสง ทรอนอบอำวและมกลนปสสำวะอบอวนอยในบำน เนองจำกผปวยไมสำมำรถไปเขำหองน�ำใตถนบำนไดเอง

จำกกำรประเมนพบวำ คณตำซมเศรำคดฆำตวตำย และสญเสยควำมสำมำรถในกำรท�ำกจวตรประจ�ำวนระดบมำก โดยมระดบคะแนน Barthel Index of Activities of Daily Living (BI) อยทระดบคะแนน 45 คะแนน แตจำกกำรฟนฟสภำพจตใจโดยนกจตวทยำ โดยใชเทคนคกำรวำงเงอนไขและกำรใหรำงวลหลงจำกผปวยท�ำตำมเงอนไขได ประกอบกบกำรฟนฟสภำพอยำงเขมขนโดยนกกำยภำพบ�ำบดรวมกบนกบรบำลชมชนประจ�ำต�ำบล

ตงแตกำรฝกเคลอนไหวขอตอ จนถงขนกำรฝกกำรทรงตวในทำนง ฝกขน-ลงเตยงโดยใชอปกรณชวย (step) และกำรชวยเหลอขององคกรปกครองสวนทองถน และผน�ำชมชนในกำรปรบสภำพบำน ท�ำหองน�ำชนบนให ระดบกำรพงพงผปวยลดลงมำอยในระดบปำนกลำง โดยมคำคะแนน BI เพมเปน 85 คะแนน สขภำพจตกลบมำอยในระดบปกต ภำยใน 3 เดอน

ทมหมอครอบครว ประชาชนอนใจ มญาตทวไทยเปนทมหมอครอบครว 97

บทท 6

บทสงทาย

ทมหมอครอบครว ประชาชนอนใจ มญาตทวไทยเปนทมหมอครอบครว98

ปฏรประบบสขภาพทศวรรษใหม

“หมอครอบครวเพอคนไทยทกคน”

ประชาชนไดอะไรจากหมอครอบครว

• ประชำชนมชองทำงกำรสอสำรและขอค�ำปรกษำ ดแลตอเนอง กบผใหบรกำรสขภำพมำกขน มชอทมหมอครอบครวทเปนเจำของในกำรดแลครอบครวอยำงชดเจน กำรบรกำรสขภำพกจะมอยำงทวถง และครอบคลม โดยเฉพำะกำรดแลผสงอำยทตองไดรบกำรดแลพเศษ ผปวยตดบำน ตดเตยง

• หมอครอบครวจะเปนผดแลตอเนอง ชวยประสำนงำนเรองกำรสงตอผปวยไปโรงพยำบำล ในกรณทมปญหำซบซอนทหมอครอบครวดแลไมได โดยไมตองถอใบสงตวไปโรงพยำบำลเหมอนในอดต

• เปนจดเรมตนของกำรปฏรประบบบรกำรสขภำพในทศวรรษนทเพมคณภำพตอยอดจำกกำรปฏรประบบบรกำรสขภำพใหมควำมทวถงในทศวรรษทผำนมำ ชวยลดปญหำโรครำยแรงตำงๆ ได เนองจำกเมอมหมอครอบครว ประชำชนจะไดรบกำรดแล สงเสรม สขภำพอยำงเปนองครวม มกำรตรวจคดกรองโรค ดแลตอเนอง ท�ำใหพบปญหำสขภำพเรวขน กำรดแลรกษำกจะไมยำกอกตอไป

ทมหมอครอบครว ประชาชนอนใจ มญาตทวไทยเปนทมหมอครอบครว 99

ทมหมอครอบครวท�าอะไรบางทเปนการปฏรประบบบรการ

สขภาพในทศวรรษน

• ทมหมอครอบครวจะตองจดระบบบรกำรสขภำพขนพนฐำนใหมประสทธภำพและกอประโยชนตอประชำชนมำกทสด ดแลแตแรกทกเรอง ตอเนอง เบดเสรจ ผสมผสำน บรกำร ณ ทเขำถงสะดวก จดระบบปรกษำและสงตอ

• ทมหมอครอบครวจะตองมกำรสอสำรกบแตละครอบครวทตนเองดแล ผำนเครองมอสอสำรแหงยคศตวรรษท 21 เชน โทรศพทสมำรทโฟน เครองมอสอสำรเคลอนท แอพพลเคชน ในกำรปรกษำควำมเจบปวย กำรดแลสขภำพตนเอง หรอกำรจดกำรสขภำพตนเองในครอบครว และกำรเยยมบำนทสำมำรถเชอมโยงกบกำรชวยเหลอทำงสขภำพไดอยำงบรณำกำร (กำรปรกษำ คอ กำรเสนอปญหำทผรบผดชอบดแลผปวย ขณะนนไมสำมำรถตดสนใจได หรอไมสำมำรถท�ำเองได หรอเปนควำมประสงคของผปวยและญำตทตองกำรควำมเหนจำกผช�ำนำญคนอน เพอประกอบกำรพจำรณำยนยอมใหแพทยรกษำ กำรปรกษำไมใชกำรถำยโอนควำมรบผดชอบ ตอผปวย หำกแตเปนกำรขอควำมเหนเพอกำรปฏบตเฉพำะรำย เมอไดรบค�ำตอบแลว แพทยผรบผดชอบอำจปฏบตตำมทงหมดหรอบำงสวนหรออำจเลอกไมปฏบตตำมนนกได แตควรมค�ำอธบำยเปนเหตผลทผรบปรกษำเขำใจและยอมรบ เพอมใหผดจรรยำบรรณระหวำงผรวมวชำชพ)

• ทมหมอครอบครวระดบต�ำบลจะมขอมลสขภำพของผปวยและครอบครว อำจมกำรจดเกบประมวลผลโดยใชโปรแกรมส�ำเรจรปตำงๆ ทสำมำรถระบต�ำแหนงบำน และรำยละเอยดของปญหำสขภำพ มเบอรโทรศพทในกำรตดตอกนกบแพทยเวชศำสตรครอบครวทปรกษำ และทมสหสำขำวชำชพ

ทมหมอครอบครว ประชาชนอนใจ มญาตทวไทยเปนทมหมอครอบครว100

• ทมหมอครอบครวจะมเครองมอทำงกำรแพทย วคซน ยำทจ�ำเปนและ ทนสมย พรอมทจะใหบรกำรอยท หนวยบรกำรใกลบำน โรงพยำบำลสงเสรมสขภำพต�ำบล หรอโรงพยำบำลชมชน หรอสำมำรถน�ำมำสงทเครอขำยไดทนเวลำผำนกำรขนสงโลจสตคส ทมประสทธภำพ

• ทมหมอครอบครว ปรบระบบกำรบรกำรรปแบบใหมใหมคณภำพเพมขน ทเนนท�ำงำนเชงรกอยำงแทจรง เนนกำรดแลสขภำพอยำงผสมผสำน สงเสรมสขภำพ ปองกนโรค คนหำและคดกรองผปวยโรคเรอรง และผปวยกลมเสยง ใหค�ำแนะน�ำกำรปรบเปลยนพฤตกรรมสขภำพทพอด คมครองผบรโภค ใหกำรดแลผปวยในระยะฉกเฉน (เชน หอบหด ลมชก น�ำตำลในเลอดสง-ต�ำเกนไป สมองขำดเลอดเฉยบพลน หวใจขำดเลอดเฉยบพลน ฯลฯ) และประสำนกำรสงตอผปวยไดอยำงปลอดภย (กำรสงตอ คอ กำรโอนควำมรบผดชอบตอผปวยไปใหผรบสงตอจนผรบโอนสำมำรถกระท�ำกำรรกษำแกปญหำทปรกษำจนเสรจสน แลวจงโอนผปวยคนไปอยในควำมดแลรบผดชอบของแพทยครอบครวคนเดม)

ทวา “ทมหมอครอบครว” นน ประกอบดวยใครบาง

• ทมหมอครอบครวจะประกอบดวยทมสขภำพในหนวยบรกำรใกลบำน (รพ.สต ศสม. ศนยบรกำรสขภำพ ฯลฯ) รวมกบทมสขภำพในโรงพยำบำล ทมหมอครอบครวในหนวยบรกำรใกลบำน ประกอบดวยพยำบำล เจำหนำทสำธำรณสข ทดแลสขภำพอยำงผสมผสำนตอเนอง และมทมสนบสนนใหค�ำปรกษำ ดแลรวมกนอยำงชดเจนกบทมสหวชำชพในโรงพยำบำล ซงแพทยเปนหวหนำทม (แพทยเวชศำสตรครอบครว แพทยเวชปฏบตทวไป หรอแพทยเฉพำะทำงทมควำมสนใจและไดรบกำรเรยนรเพมเตมดำนเวชศำสตรครอบครว)

ทมหมอครอบครว ประชาชนอนใจ มญาตทวไทยเปนทมหมอครอบครว 101

• ทมหมอครอบครวในหนวยบรกำรใกลบำน จะท�ำงำนรวมกบทมในชมชน ไดแก อำสำสมครสำธำรณสข (อสม.) ทมจตอำสำ ฯลฯ

• ทมหมอครอบครวในโรงพยำบำล เปน แพทย พยำบำลเวชปฏบต พยำบำลวชำชพ หรอพยำบำลชมชน ทนตแพทย เภสชกร นกกำยภำพบ�ำบด นกเทคนคกำรแพทย นกจตวทยำคลนก นกโภชนำกำร แพทยแผนไทย และสหวชำชพอนๆ ทมกำรจดทมดแลรบผดชอบเปนครอบครวรวมกบทมหมอครอบครวในหนวยบรกำรใกลบำนอยำงชดเจน ตอเนอง

ทมหมอครอบครว ประชาชนอนใจ มญาตทวไทยเปนทมหมอครอบครว102

บรรณานกรม

ประจวบเหมำะ, ว., 2555. กำรประเมนแผนผสงอำยแหงชำตฯ ฉบบท 2 (พ.ศ.2545-2564) ฉบบปรบปรงครงท 1 พ.ศ.2552, กรงเทพมหำนคร: วทยำลยประชำกรศำสตร จฬำลงกรณมหำวทยำลย.

มลนธสถำบนวจยและพฒนำผสงอำยไทย (มส.ผส.), 2556. รำยงำนประจ�ำป สถำนกำรณผสงอำยไทย 2555, กรงเทพมหำนคร: มลนธสถำบนวจย และพฒนำผสงอำยไทย (มส.ผส.).

สกลพำณชย, ถ., วงษศลป, อ. และ ลำภเบญจกล, ส., 2556. รำยงำน ตนทนตอวนส�ำหรบกำรชวยเหลอผสงอำยทอยในภำวะพงพง กรณ ศกษำ โรงพยำบำลล�ำสนธ, นนทบร: ส�ำนกงำนวจยเพอกำรพฒนำ หลกประกนสขภำพไทย.

ทมหมอครอบครว ประชาชนอนใจ มญาตทวไทยเปนทมหมอครอบครว 103

รายนามคณะท�างานจดท�าคมอทมหมอครอบครว

รายนาม หนวยงาน

1 ศ.นพ.ไพจตร ปวะบตร

2 นพ.ชชย ศรช�ำน ส�ำนกงำนหลกประกนสขภำพแหงชำต

3 พญ.สพตรำ ศรวณชชำกร สถำบนวจยและพฒนำระบบสขภำพชมชน

4 ผศ.ดร.นพ.ภดท เตชำตวฒน มหำวทยำลยนวมนทรำธรำช

5 พญ.สำยพณ หตถรตน คณะแพทยศำสตร โรงพยำบำลรำมำธบด

6 ดร.ธรพร สถรองกร ส�ำนกกำรพยำบำล

7 นำงจฬำดำ สขมำวรรณ ส�ำนกงำนหลกประกนสขภำพแหงชำต

8 นส.สธำทพย จนทรกษ กองสนบสนนสขภำพภำคประชำชน

9 นพ.ประสทธชย มงจตร และทมงำน รพ.แกงคอย

โรงพยำบำลแกงคอย จ.สระบร

10 นพ.สนต ลำภเบญจกล และทมงำน รพ.ล�ำสนธ

โรงพยำบำลล�ำสนธ จ.ลพบร

11 นพ.สรชย นำมทรรศนย โรงพยำบำลกฉนำรำยณ จ.กำฬสนธ

12 นพ.ปกรณ ทองวไล โรงพยำบำลมหำรำชนครรำชสมำ จ.นครรำชสมำ

13 นพ.สทธพจน ชยณฐพงศ โรงพยำบำลพรหมคร จ.นครศรธรรมรำช

14 นำงจรรยำวฒน ทบจนทร โรงพยำบำลสงเนน จ.นครรำชสมำ

15 นส.บศบำ กำรกลำ โรงพยำบำลตระกำรพชผล จ.อบลรำชธำน

16 ทญ.ปยดำ ประเสรฐสม ส�ำนกทนตสำธำรณสข

17 ทญ.เยำวภำ จนทรบตร โรงพยำบำลโพนทอง จ.รอยเอด

18 ทญ.มำล วนทนำศร โรงพยำบำลล�ำลกกำ จ.ปทมธำน

19 ดร.สงครำมชย ลทองด คณะสำธำรณสขศำสตร มหำวทยำลยมหำสำรคำม

ทมหมอครอบครว ประชาชนอนใจ มญาตทวไทยเปนทมหมอครอบครว104

รายนาม หนวยงาน

20 นำงเกษร วงษมณ สสอ.หลมสก จ.เพชรบรณ

21 นำยสำคร นำตะ รพ.สต.บำนตอม อ.เมอง จ.พะเยำ

22 นำยปรเมษศ จนำ สสอ.บำนนำสำร จ.สรำษฎรธำน

23 นำยธำดำ วรรธนปยกล สสอ.บำนกรวด จ.บรรมย

24 นำงนำรรตน พงษสทธถำวร โรงพยำบำลสระบร

25 นำยวนชำต แกวปำน โรงพยำบำลชมพวง

26 ผศ.ดร.กำนดำ ชยภญโญ คณะสหเวชศำสตร ม.ศรนครนทรวโรฒ

27 ดร.พชร ค�ำคณ คณะสหเวชศำสตร ม.ธรรมศำสตร

28 อ.นงนช ลวงพน คณะสหเวชศำสตร มหำวทยำลยครสเตยน

29 นส ปยำภรณ วโฒนธนกจ โรงพยำบำลเจดเสมยน

30 ผศ.ภญ.ดร.วรรณำ ศรวรยำนภำพ คณะเภสชศำสตร จฬำลงกรณมหำวทยำลย

31 ภญ.พชรณฐฎ ชยณฐพงศ โรงพยำบำลพรหมคร

32 ภญ.ดร.ศรรตน ตนปชำต สมำคมเภสชกรรม ชมชน (ประเทศไทย)

33 ภก.ธนพฒน เลำวหตำนนท แผนงำนยำฯ

34 นำงเกวลน ชนเจรญสข ส�ำนกบรหำรกำรสำธำรณสข

35 ดร.จฑำทพย พทกษ ส�ำนกบรหำรกำรสำธำรณสข

36 นำงบ�ำรง ชลอเดช ส�ำนกงำนหลกประกนสขภำพแหงชำต

37 นำงชำลมำศ ตนสเทพวรวงศ ส�ำนกงำนหลกประกนสขภำพแหงชำต

C

M

Y

CM

MY

CY

CMY

K