PROPOSITOS Y SECUENCIA PARA EL EXAMEN DEL SISTEMA NERVIOSO

El examen neurológico comprende la realización de una serie de pruebas objetivas con el fin de evaluar las capacidades anatomofuncionales de cada parte del sistema nervioso, desde el cerebro hasta los nervios periféricos y los músculos.

Para efectuar la exploración formal o específica del sistema nervioso se han ideado un gran número de pruebas. Sin embargo los datos que aportan muchas de estas son de dudoso valor y la mera ejecución de todas exigiría varias horas, (1) ocasionaría molestias innecesarias y probablemente en muchos casos no aportaría más conocimientos de los que ya posee o requiere el examinador.

En la enseñanza de la práctica clínica se tiende a dedicar grandes esfuerzos al aprendizaje y aplicación de todas estas técnicas sin considerar las que realmente se requieren diariamente (esenciales) y por ende cuales son adicionales, cuales corresponden a campos muchos más especializados y cuales constituyen fenómenos interesantes que poseen escaso valor clínico.

Para estudiar a un paciente con un trastorno neurológico se debe comenzar con la siguiente pregunta: ¿Que parte del sistema nervioso es la que probablemente causa los síntomas neurológicos? Los primeros indicios para identificar el área anatómica afectada proceden de la historia clínica; la exploración posterior se realiza para descartar o confirmar la impresión obtenida y para dilucidar las dudas provocadas por la historia. (2)

De esta manera es muy recomendable que los médicos en general apliquen de forma sistemática y ordenada un examen breve pero consistente y eficiente. Este estudio abreviado o de pesquizaje puede durar de 3 a 5 minutos.

En caso de detectarse síntomas de alteraciones en las funciones del sistema nervioso se ejecuta selectivamente una exploración neurológica más detallada.

La exploración se debe realizar de forma ordenada y sistemática comenzando con las funciones mentales, continuando con los nervios craneales (NC), las funciones motoras, reflejas y sensitivas de brazos, troncos y piernas, y finalizando con el análisis de la postura y la marcha. (2)

Así las técnicas y los datos de este examen se pueden organizar dentro de cinco categorías: estado mental, NC, función motora, función refleja y función sensitiva.

A través de este trabajo se presenta un enfoque general para la práctica y el registro de este tipo de examen en el adulto. Con el uso repetido de las técnicas expuestas se adquiere la habilidad, la confianza y la eficiencia necesaria para evitar errores y omisiones graves.

Las técnicas más detalladas y las complejas se pueden encontrar en los múltiples materiales médicos que abordan el tema (Consultar bibliografía y sitios de internet que se sugieren).

ESTADO MENTAL

La mayor parte de la función neurológica se estudia a medida que se realiza la anamnesis y durante las primeras etapas del examen físico. El simple acto de estrechar la mano del paciente e inspeccionarlo al hacer su llegada brinda un caudal de información que permite sospechar o confirmar la presencia de alteraciones motoras y del estado mental. (3,4)

La información obtenida durante el transcurso de la anamnesis y el examen físico es suficiente en la mayoría de los casos. No obstante, los trastornos importantes de la memoria reciente y de la organización espacial pueden ser pasados por alto a no ser que sean específicamente comprobados. (5)

En un paciente conciente se debe comprobar la posibilidad de alteraciones de la orientación (en tiempo, lugar y persona), de la atención (activa y pasiva), de la memoria (remota y reciente), de las sensaciones, percepciones y pensamiento, de la inteligencia y el juicio, del estado de ánimo (humor) y puntos de vista, de la apariencia, la conducta (facies, postura, psicomotricidad y relaciones) y el lenguaje (cantidad, calidad y contenido).

Si a partir de la historia del paciente o de su comportamiento durante la entrevista clínica existe alguna razón para sospechar alteración emocional, intelectual o de la memoria y/o si existe una enfermedad nerviosa se requiere un examen más detallado. (4)

En este examen detallado se incluyen pruebas más específicas para estudiar las siguientes esferas:

1. La atención: Aplique la prueba del 100-7 o de series de 7 unidades y en caso de no poder se le pedirá que deletree al revés las palabras "mundo" o "lápiz". (3)

2. Memoria Remota y Reciente: Apréciela mediante preguntas sobre hechos que se puedan chequear con otras fuentes. (4) Adicionalmente la memoria reciente se examina al pedirle que recuerde cuatro objetos sencillos en 2-5 minutos. (3,4)

3. Áreas específicas de la función cortical alta: Para determinar la presencia de agnosia el examinador ha de probar la interpretación de la corteza sensorial mediante objetos familiares y para determinar la integración de la corteza motora se auxiliará de actividades comunes. (5)

NERVIOS CRANEALES

Estos nervios generalmente son estudiados a medida que se examinan los órganos de la cabeza y el cuello. (4)

En todo caso es esencial valorar someramente: los movimientos oculares y las pupilas (NC III, NC IV, NC VI), los movimientos faciales (NC VII), los movimientos de la lengua (NC XII) y los movimientos de los músculos elevadores del velo del paladar (NC IX, NC X). Además en la anamnesis se puede evaluar la función visual (NC II) y auditiva (NC VIII).

Adicionalmente se indica el estudio de la función de los músculos faciales (NC VII), de los temporales y maseteros (NC V), las pruebas de la sensibilidad facial (NC V) y de la función de los músculos trapecio y esternocleidomastoideo (NC XI). (4) electivamente se indica el examen funcional de los sentidos especiales.

NC I. Olfatorio: El examen del NC I no es necesario hacerlo de rutina. Es pertinente hacerlo solamente cuando hay trauma craneal, tumor en la base del lóbulo frontal que puede producir lesión del fascículo olfatorio y en caso de sospecharse lesiones en la fosa anterior. (1) Se estudia con la olfatometría cualitativa (Uso de sustancias familiares y no irritantes: jabón, tabaco, café).

NC II. Óptico: Comprende el examen de la agudeza visual de lejos y de cerca (si se queja de dificultad para leer de cerca o si es mayor de 40 años), de la visión de los colores, de los campos visuales y la oftalmoscopia directa para explorar el fondo de ojo. (4,5)

NC III. Motor Ocular Común, NC IV. Patético y NC VI. Motor Ocular Externo: Se examinan de conjunto porque permiten los movimientos oculares. El NC III también inerva el músculo elevador del párpado superior, el constrictor de la pupila y el ciliar. El examen comprende: inspección de los párpados para determinar ptosis; prueba de los movimientos oculares y búsqueda de nistagmo; reflejos de acomodación, convergencia, fotomotor y consensual. (4,5)

NC V. Trigémino: Examen de la masticación al cerrar la boca y hacer los movimientos laterales de la mandíbula; palpación de los músculos maseteros y temporales; prueba del reflejo corneal (con una mechita de algodón en la cara temporal de la córnea) (5); prueba de la sensibilidad facial (examen de la táctil, dolorosa y adicionalmente la térmica en la frente, mejilla y región mandibular). (4,5)

NC VII. Facial: Inspección de los movimientos faciales (sonreír, hablar, elevar las cejas, fruncir el ceño); prueba de la fuerza muscular contra resistencia en los párpados superiores; (4,5) maniobra de Pierre-Marie-Foix; prueba para determinar el gusto en los dos tercios anteriores de la lengua.

NC VIII. Vestibulococlear: El examen de la rama coclear se realiza mediante la acumetría simple (voz susurrada y reloj) e instrumental (Prueba de Weber y de Rinne). Cuando el paciente tenga historia de vértigo, tinnitus o disturbios en el

balance la rama vestibular se examina mediante 1. La búsqueda de desequilibrio en las pruebas de Romberg y de la marcha; 2. La prueba de desviación de los índices, y 3. La prueba de ojos de muñeca y la inducción de nistagmo por estimulo térmico o mecánico (prueba giratoria y maniobra de Nylen-Bárány). (6)

NC IX. Glosofaríngeo y NC X. Vago: Estos nervios son examinados juntos porque ambos inervan la faringe. Comprende la prueba de los movimientos de las cuerdas vocales (Notar ronquera en la voz); la prueba de la elevación del velo del paladar (decir "a"); el reflejo faríngeo y el fenómeno de Vernet; prueba para determinar el gusto en el tercio posterior de la lengua (Es muy difícil técnicamente). (5)

NC XI. Espinal: Inspección y palpación de los músculos esternocleidomastoideo y trapecio y determinación de la fuerza contra resistencia.

NC XII. Hipogloso: Prueba de los movimientos de la lengua (sacar la lengua) y determinar la fuerza mediante oposición con el depresor lingual o la mejilla.

FUNCIÓN MOTORA

El examen de pesquizaje comprende la inspección durante el resto del examen, la marcha en tándem, la prueba de Romberg y las pruebas de fuerza muscular en los miembros superiores. Estos procederes también sirven par evaluar el estado de las estructuras osteomioarticulares.

El examen detallado se divide en:

1. Inspección: de los movimientos durante el reposo y la marcha. Comprende la facies, la actitud, la marcha y la búsqueda de movimientos involuntarios.

2. Volumen muscular: Cada músculo es inspeccionado y si es necesario palpado y medido para determinar su tamaño y simetría con más exactitud.

3. Tono muscular: Sujetando por turno la mano y el codo de cada miembro superior y luego el muslo y el tobillo de cada miembro inferior se realiza la flexión y extensión pasiva.

4. Fuerza muscular: En los miembros superiores mediante la maniobra de Mingazzini y la prueba de presión en las manos. En los miembros inferiores se estudia mediante la marcha en talones, la marcha en puntas de pies y la maniobra de Barré. Adicionalmente se examina detalladamente y de forma comparativa la fuerza muscular contra resistencia de cada músculo individual o de un grupo muscular.

5. Coordinación: En la taxia dinámica se realizan las pruebas de punto-punto como la de desviación del índice de Barany, la de talón-rodilla y la marcha en

tándem. Además se incluyen las pruebas de movimientos alternantes rápidos de la mano o de la diadococinesis.

No es necesario realizar cada una de estas técnicas para valorar la coordinación. Durante un examen de rutina es aconsejable proceder a un pesquizaje simple de las extremidades superiores e inferiores haciendo que el paciente ejecute las pruebas de movimientos alternantes o de punto-punto. Cuando son observadas anormalidades se indica un examen más acabado. (5)

La postura y el equilibrio se estudian mediante la prueba de Romberg simple y sensibilizada. Existen maniobras especiales para explorar la fatigabilidad muscular, la miotonía, la hipocinesia, el temblor y la debilidad muscular debida a simulación o histeria.

FUNCIÓN REFLEJA

Los reflejos a examinar clínicamente en el adulto se dividen en:

1. Miotáticos o musculares: Los reflejos comunes que pueden ser examinados incluyen el del bíceps (C5-C6), supinador largo (C5-C7), tricipital (C7-C8), patelar (L2-L3-L4) y aquíleo (S1-S2).

Rutinariamente se pueden estudiar los reflejos bicipital, rotuliano o patelar (o del cuadriceps) y aquíleo (o del tríceps sural). (3) Si estos reflejos están simétricamente disminuidos o ausentes el examinador puede usar la técnica de reforzamiento para aumentar la actividad refleja. Esto implica la contracción isométrica de otros grupos musculares. (5) dentro de las técnicas de reforzamiento para los miembros inferiores se aplica la maniobra de Jendrassik y para los miembros superiores se hace que el paciente se apoye sobre el piso o la mesa de examen con los talones.

En caso de estar hiperactivos los reflejos de los miembros inferiores se exploran el clono del pie. (4,5)

2. Cutaneomucosos: Se incluye el reflejo corneal (N5 y N7), el faríngeo (N9 y N10) y el plantar (S1-S2). Con la exploración de este último reflejo cutáneo se obtiene también el signo de Babinski.

Los reflejos de la pared abdominal y cremásterico aunque son fenómenos interesantes poseen un pequeño significado clínico y no son, al igual que otros reflejos miotáticos, particularmente informativos en la exploración de rutina.

FUNCIÓN SENSITIVA

1. Sistema Sensitivo Periférico: El estudio se divide en:

1. Sensibilidad Superficial: Se examina la táctil (con una mechita de algodón) y la dolorosa (al pinchazo) en las manos y los pies. La térmica (con tubos de agua fría y caliente) se debe explorar en caso de existir alteraciones de la sensibilidad dolorosa. (4)

2. Sensibilidad Profunda: Se examina la vibratoria (palestesia) sobre el pie y la mano. Si no se percibe en las prominencias óseas distales el examinador ha de progresar proximalmente siguiendo la secuencia: muñeca, codo o maleolo tibial, rótula, espina iliaca anterosuperior y procesos espinosos. La prueba de Romberg determina la sensibilidad propioceptiva. (2) La sensibilidad de la posición articular (batiestesia) se explora en caso de estar alterada la prueba de Romberg. Primero se estudia a través de los movimientos de los dedos del pie. En caso de desigualdades se sugiere seguir la secuencia: articulación del tobillo o metacarpofalángicas, de la muñeca y del codo.

La superficie cutánea es extensa y no hay necesidad de examinar todas sus regiones. El examen de pesquizaje comprende el estudio de la sensibilidad dolorosa y vibratoria en las áreas más distales. Si estas son normales se omiten las áreas más proximales.

Cuando se detecte un área alterada se recomienda explorarla en un segundo tiempo en toda su extensión para determinar detalladamente los límites de la anormalidad. Se debe examinar de forma especial las áreas donde existan: 1. Síntomas como entumecimiento y dolor; 2. Anormalidades motoras o reflejas y 3. Cambios tróficos como sudoración, piel atrófica, úlceras cutáneas. (4)

2. Sistema Sensitivo Cortical: Se incluye dentro del estudio especializado y más detallado. Este comprende las pruebas de discriminación de dos puntos, grafestesia, estereognosia (con monedas y llaves) y estimulación simultánea bilateral.

3. Otras pruebas: Además de las pruebas anteriormente descritas para el examen del sistema sensitivo periférico y el cortical, existen otras técnicas diseñadas para desencadenar dolor u otros síntomas sensitivos. Especial consideración dentro de este último grupo merecen las pruebas para determinar lesión radicular (Signo de Lasègue, Signo de Bragard, Signo de Sicard) y lesión en el nervio mediano (Signo de Tinel y Signo de Phalen).

SITUACIONES ESPECIALES

1. En un paciente comatoso la exploración ha de incluir: nivel de respuesta y conciencia, patrón respiratorio, ojos (pupilas, movimientos oculares y reflejo corneal), movimientos faciales, reflejo de la deglución, reflejos miotáticos y patológicos (Babinsky), posturas anormales y tono muscular. (6)

2. En los enfermos de Lepra y en las neuropatías periféricas es necesario palpar los principales troncos nerviosos periféricos siguientes: auricular mayor, cubital, radial superficial, cutáneo radial, ulnar, mediano y tibial posterior. (7)

3. En caso de sospecharse meningitis se explorará el signo de rigidez de la nuca, el signo de Kernig (Mediante la flexión pasiva del miembro inferior) y el signo de Brudzinsky en la nuca o superior.

TECNICA DE REGISTRO

Para el registro de los datos con objetividad, exactitud y orden se requiere de un modelo estándar adecuado. Se han de evitar largas listas de signos neurológicos ausentes en el paciente u otras vaguedades como "semicoma", "atontado", "no precisa signos" y "no recuerda proceso patológico".

Se sugiere registrar los datos en el siguiente orden: 1. Nervios Craneales, 2. Función Motora, 3. Función Refleja, 4. Función Sensitiva y 5. Estado Mental. Para mantener la distinción y evitar los errores en este aspecto algunos recomiendan registrar el examen psíquico o mental después del examen físico neurológico. Otros prefieren registrar primero los datos del examen mental.

Cuando se realiza el examen clínico objetivo de las diferentes regiones y sistemas del cuerpo humano el registro de los datos referentes a los nervios craneales se puede hacer en la sección del sistema nervioso o se puede considerar al abordar en el examen regional el estado de los órganos de la cabeza y el cuello.

En la actualidad muchas autoridades evocan el uso de las escalas descriptivas para graduar diferentes funciones neurológicas.

Fuerza muscular: 5. Pleno poder o normal; 4. Contra resistencia bastante buena pero vencible; 3. Suficiente para vencer solo la fuerza de gravedad; 2. Capaz de realizar movimientos pero no para vencer la fuerza de gravedad; 1. Contracción mínima; 0. No contracción en ninguna forma o parálisis total. (2,4,5)

Reflejos: 4. Hiperactivo con clonos asociado; 3. Hiperactivo o aumentado; 2. Normal; 1. Hipoactivo, disminuido o hiporreflexia; 0. Ausente o arreflexia. (4,6) En los grados 1 y 2 si se utilizan técnicas de reforzamiento se recomienda su indicación en el registro. (4)

Sensibilidad: 2. Normal; 1. Disminución; 0. Ausente.

Al utilizar las escalas se debe registrar el rango (por ejemplo 2/4) o el valor considerado como normal. El registro en términos de más o de menos y de aumentado o disminuido tiende a confundir y no está convencionalmente bien definido.

Examen mental: El examen mental ha de constituir un sumario gráfico establecido de forma clara. En caso de anormalidad cada una de sus secciones debe ser llenada con los comentarios descriptivos pertinentes de las manifestaciones psíquicas y la calificación que de ellas realiza el personal médico.

La utilidad y confiabilidad del registro de esta parte del examen radica en el uso de un lenguaje preciso, simple, corriente y de preferencia con las mismas palabras que ha empleado el enfermo. Se ha de evitar el uso excesivo de términos técnicos y especialmente aquellos que implican una interpretación.

El nivel de conciencia se considera cualitativamente en términos de confusión, somnolencia, estupor, delirio y coma. Debido a que estos niveles no siempre son usados con suficiente exactitud para señalar los cambios del estado de conciencia los hallazgos deben describirse de forma más detallada. Para este propósito puede ser útil el empleo de las descripciones que aparecen en la escala de Coma de Glasgow.

En un paciente con trauma craneal el nivel de conciencia y respuesta se recomienda usualmente su monitoreo práctico a través de la escala de Coma de Glasgow. Esta escala se basa en 3 aspectos de la conducta del paciente: abertura de los ojos, respuesta verbal y respuesta motora a órdenes verbales o estímulos dolorosos. (6)

Exploración neurológica y pruebas diagnósticas

La exploración neurológica revelará los trastornos del cerebro, nervios, músculos y médula espinal. Los principales componentes de la exploración neurológica consisten en la historia clínica, la evaluación del estado mental, la exploración física y, si está indicado, la selección de pruebas diagnósticas. A diferencia del examen psiquiátrico, que valora las manifestaciones de la conducta del individuo, la evaluación neurológica requiere una exploración física. No obstante, una conducta anormal es a menudo un indicativo del estado físico del cerebro.

Historia clínica

Antes de la exploración física y de la selección de pruebas diagnósticas el médico entrevista al paciente para obtener su historia clínica. Solicita al paciente que describa con precisión la intensidad, la distribución, la duración y la frecuencia de un síntoma y que le explique si puede desarrollar las tareas diarias de rutina. Los síntomas neurológicos pueden incluir dolores de cabeza, dolores en general, debilidad, falta de coordinación, trastornos sensitivos, desvanecimiento y confusión.Durante la conversación, el paciente debería también informar al médico acerca de enfermedades o intervenciones quirúrgicas presentes o pasadas, antecedentes familiares con alguna enfermedad grave, si es alérgico y qué medicamentos está tomando actualmente. El médico puede, además, preguntarle si ha tenido dificultades en las tareas del hogar o en el trabajo o si ha sufrido la pérdida de alguien allegado, dado que tales circunstancias pueden afectar a la salud y a la capacidad para afrontar enfermedades.

Evaluación del estado mental

La historia clínica proporciona información útil acerca del estado de salud mental de la persona. Sin embargo, suelen necesitarse pruebas específicas para definir el estado mental y diagnosticar el

problema que afecta a los procesos mentales.

Exploración física

Cuando el médico realiza la exploración física como parte de la exploración neurológica es habitual que haga una revisión completa de los sistemas orgánicos, poniendo especial énfasis en el sistema nervioso. Se examinan los nervios craneales, los nervios motores, los nervios sensitivos y los reflejos, al igual que la coordinación, la postura, el equilibrio, la función del sistema nervioso autónomo y el flujo de sangre al cerebro.

Pares craneales

El médico examina la función de cada uno de los 12 nervios craneales (pares craneales) que están directamente conectados al cerebro. Un nervio craneal puede resultar afectado en cualquier punto de su trayecto como consecuencia de lesiones, tumores o infecciones y, por lo tanto, es necesario determinar la localización exacta del daño.

Nervios motores

Estos nervios activan los músculos que se controlan conscientemente (los que producen movimiento,

como los músculos de la pierna que se utilizan al caminar). La lesión de un nervio motor puede causar la debilidad o la parálisis del músculo que inerva. La falta de estímulo a los nervios periféricos es también la causa del deterioro muscular (atrofia). El médico realiza una inspección para detectar la presencia de atrofia muscular y, a continuación, valora la fuerza de varios músculos, solicitando a la persona que los flexione y extienda contra resistencia.

Nervios sensitivos

Conducen al cerebro información acerca de la presión, el dolor, las sensaciones de calor y frío, de vibración, la posición de las partes del cuerpo y la forma de los objetos.Se comprueba si existe pérdida de sensibilidad en la superficie del cuerpo. El médico se concentra habitualmente en el área en que la persona refiere una sensación de entumecimiento, de hormigueo o de dolor. Para ello utiliza primero una aguja y luego un objeto redondeado para determinar si la persona percibe la diferencia entre el pinchazo y la presión. También se pueden realizar pruebas de la función de los nervios sensitivos aplicando una leve presión, calor o vibraciones. La capacidad de discernir la posición se examina solicitando al paciente que cierre los ojos y mueva los dedos de las manos y luego los de los pies, hacia arriba y hacia abajo, pidiéndole que identifique tales posiciones.

Reflejos

El reflejo es la respuesta automática a un estímulo. Por ejemplo, cuando el tendón situado debajo de la rótula se golpea suavemente con un martillo de goma la parte inferior de la pierna se flexiona. Este reflejo rotuliano (uno de los reflejos tendinosos profundos) aporta información acerca del funcionamiento del nervio sensitivo, su conexión con la médula espinal y del nervio motor que sale de ésta hacia los músculos de la pierna. Este arco reflejo sigue un circuito completo, desde la rodilla a la médula espinal y de vuelta a la pierna, sin la intervención del

El reflejo de Babinski

cerebro.Entre los reflejos que se exploran con más frecuencia está el rotuliano, un reflejo similar en codos y tobillos y el reflejo de Babinski. El reflejo de Babinski se realiza estimulando la parte lateral de la planta del pie con un objeto redondeado. Normalmente los dedos del pie se curvan hacia abajo, excepto en bebés menores de 6 meses. En cambio, si el dedo gordo del pie se extiende y los otros dedos se extienden y abren formando un abanico, puede ser síntoma de una anomalía en el cerebro o en los nervios motores que van del cerebro a la médula espinal. Se pueden realizar otras pruebas de acciones reflejas para valorar funciones neurológicas específicas.Coordinación, postura y marcha

Para valorar la coordinación, el médico solicita que la persona se toque primero la nariz con el índice y a continuación que toque el dedo del médico, repitiendo estas acciones con rapidez. También puede solicitarle que se toque la nariz, primero con los ojos abiertos y luego con los ojos cerrados. El médico puede pedir al paciente que se quede inmóvil de pie con los brazos extendidos y a continuación que abra los ojos y empiece a caminar. Estas acciones valoran los nervios motores y sensitivos al igual que la función cerebral. Así mismo pueden realizarse pruebas complementarias.

Sistema nervioso autónomo

Una anormalidad del sistema nervioso autónomo (involuntario) puede causar problemas como una caída de la presión arterial (hipotensión) al ponerse de pie, falta de sudación o problemas sexuales (dificultad para iniciar o mantener la erección). Una vez más, el médico puede realizar una serie de pruebas como medir la presión arterial cuando la persona está sentada e inmediatamente después de que se ponga de pie.

Irrigación sanguínea del cerebro

Un estrechamiento grave de las arterias que irrigan el cerebro comportará el riesgo de un ictus para el individuo afectado. El riesgo es mayor en las personas de edad avanzada o aquellas con hipertensión, diabetes o enfermedades de las arterias del corazón. Para valorar las arterias, el médico coloca el fonendoscopio sobre las arterias del cuello y trata de percibir el ruido (soplo) que produce el paso forzado de la sangre a través del área en que se produjo el estrechamiento. La valoración precisa requiere pruebas más sofisticadas, como la ecografía Doppler o la angiografía cerebral.

Procedimientos y pruebas diagnósticas

El médico puede solicitar que se realicen pruebas específicas para confirmar el diagnóstico sugerido por la historia clínica, la evaluación del estado mental y la exploración física.

Punción lumbar

Para obtener una muestra de líquido cefalorraquídeo se realiza una punción lumbar, insertando una aguja en el canal espinal que recorre el interior de las vértebras. El procedimiento se realiza habitualmente en menos de 15 minutos y no requiere anestesia general. Normalmente, el líquido cefalorraquídeo es transparente e incoloro, pero varios trastornos pueden hacer que cambie de aspecto. Por ejemplo, la presencia de glóbulos blancos o de bacterias en el líquido cefalorraquídeo

El arco reflejo

El arco reflejo es la vía que sigue un

reflejo nervioso. Un ejemplo es el reflejo

rotuliano. 

1. Un golpe en la rodilla estimula los

receptores sensitivos y genera la señal

nerviosa.

2. La señal recorre la vía del nervio hasta

la médula espinal.

3. En la médula espinal se transmite la

señal del nervio sensitivo al nervio motor.

4. El nervio motor envía la señal al

músculo del muslo.

5. El músculo se contrae y flexiona la

rodilla. 

El reflejo completo se produce sin la

intervención del cerebro.

le confieren una apariencia turbia y sugieren una infección del cerebro o de la médula espinal (como la meningitis, la enfermedad de Lyme u otra enfermedad inflamatoria).Los valores elevados de proteínas en el líquido suelen ser síntoma de un tumor medular o un trastorno agudo de los nervios periféricos, como una polineuropatía o el síndrome de Guillain-Barré. La presencia de anticuerpos anormales sugiere una esclerosis múltiple y la concentración de glucosa anormalmente baja indica una infección de las meninges o, en algunos casos, un cáncer. La sangre en el líquido cefalorraquídeo es un indicativo de hemorragia cerebral. La presión del líquido cefalorraquídeo puede verse aumentada por diversas enfermedades, como tumores cerebrales y meningitis.

Tomografía computadorizada

La tomografía computadorizada (TC) es una técnica que analiza las radiografías mediante una computadora que genera una imagen bidimensional de alta resolución que semeja un corte anatómico del cerebro o de cualquier órgano estudiado. La persona debe permanecer inmóvil durante el procedimiento, pero no experimenta ninguna molestia. Con la TC, los médicos pueden detectar muchos tipos de anomalías cerebrales y espinales con tal precisión que esta técnica ha revolucionado la práctica de la neurología y ha contribuido a mejorar la calidad de la asistencia neurológica. Además de utilizarse en el diagnóstico de enfermedades neurológicas, la TC también se emplea para controlar la efectividad de los tratamientos.

Resonancia magnética

La resonancia magnética (RM) del cerebro o de la médula espinal se realiza colocando la cabeza o el cuerpo del paciente en un espacio muy reducido donde se someten estas estructuras a un intenso campo magnético. Esta técnica proporciona imágenes de las estructuras anatómicas de excelente resolución. La RM no utiliza rayos X y es una exploración prácticamente sin riesgos.La RM es mejor que la TC en la detección de trastornos graves como el ictus, la mayoría de los tumores cerebrales, anomalías del tronco encefálico y del cerebelo y también la esclerosis múltiple. Las imágenes de la RM se pueden hacer incluso más líquidas administrando al paciente una inyección intravenosa de un medio de contraste (una sustancia que aparece con nitidez en la RM). Los nuevos modelos de RM pueden hacer mediciones del funcionamiento cerebral al incorporar un procesamiento especial por computadora de las imágenes obtenidas con la RM.Los principales inconvenientes son su precio elevado y la lentitud de la obtención de imágenes (de 10 a 45 minutos). La RM está contraindicada en los individuos conectados a un respirador, en los que son propensos a sufrir claustrofobia y en los portadores de un marcapasos cardíaco, de clips u otras prótesis metálicas.

Ecoencefalografía

La ecoencefalografía crea un registro gráfico producido por los ecos de las ondas sonoras en el cerebro de niños menores de 2 años. Se trata de un procedimiento sencillo, indoloro y relativamente barato. Esta técnica, que se aplica en la cabecera del paciente, es útil para detectar hemorragias o una dilatación anormal del interior del cerebro (hidrocefalia). Las exploraciones por TC o RM han sustituido la ecoencefalografía en las pruebas para niños mayores y adultos.

Tomografía por emisión de positrones

La tomografía por emisión de positrones (TEP) utiliza emisores de positrones (un tipo especial de isótopos radiactivos) para obtener imágenes de las estructuras cerebrales internas e información acerca de su funcionamiento. Se inyecta una sustancia en la sangre que se desplaza hasta las estructuras cerebrales, donde permite medir la actividad que desarrolla el cerebro. La técnica puede, por ejemplo, revelar qué parte del cerebro presenta mayor actividad cuando alguien está realizando cálculos matemáticos. La TEP aporta también información acerca de la epilepsia, los tumores y los ictus. Esta prueba se utiliza principalmente para la investigación.

Circulación cerebral

Un método para detectar

anomalías en la circulación

cerebral es la angiografía.

Tomografía computadorizada por emisión de fotón único

La tomografía computadorizada por emisión de fotón único (TCEFU) se vale de isótopos radiactivos para obtener información general sobre la circulación sanguínea y la función metabólica del cerebro. La sangre conduce los isótopos radiactivos al cerebro, una vez inhalados o inyectados. Cuando los isótopos radiactivos alcanzan el cerebro, la intensidad que desarrollan en las distintas regiones cerebrales refleja la velocidad de la circulación o la densidad de los receptores de los neurotransmisores, que son los que atraen los isótopos radiactivos. Sin embargo, esta técnica no es tan precisa ni específica como la tomografía por emisión de positrones.

Angiografía cerebral

La angiografía cerebral (arteriografía) es una técnica utilizada para detectar anomalías vasculares cerebrales, tales como bolsas en una arteria (aneurismas), inflamación (arteritis), una configuración anormal (malformación arteriovenosa) o la obstrucción de un vaso sanguíneo (ictus). Se inyecta una sustancia radiopaca, visible en las radiografías, en una de las arterias que irrigan el cerebro. La sustancia de contraste muestra el patrón del flujo sanguíneo cerebral en las radiografías. Pueden obtenerse imágenes similares para mostrar los patrones de flujo sanguíneo de las arterias del cuello y de la base del cerebro, modificando las obtenidas con la RM, aunque no son de la calidad de las obtenidas con la angiografía cerebral.

Ecografía Doppler

El examen con ecografía Doppler se utiliza principalmente para medir el flujo sanguíneo ya sea a través de las arterias carótidas o las de la base del cerebro, permitiendo valorar el riesgo de ictus que pueda tener el paciente. La técnica resalta en diferentes colores en un monitor las distintas velocidades del flujo sanguíneo. La ecografía Doppler es una técnica indolora, puede aplicarse en régimen ambulatorio y es relativamente barata.Mielografía

La mielografía es una técnica mediante la cual se hace una TC o una radiografía de la médula espinal tras la inyección de un medio de contraste radiopaco (que aparecerá en la imagen). La mielografía permitirá valorar las anormalidades del interior de la columna vertebral, como una hernia discal o un tumor canceroso. Cuando se utiliza la TC las imágenes que se obtienen son muy nítidas. Sin embargo, en general, las mielografías han sido reemplazadas por la RM, que proporciona mayor detalle, es más sencilla y también más segura.

Electroencefalografía

La electroencefalografía (EEG) es un procedimiento simple e indoloro mediante el cual se distribuyen de modo simétrico 20 alambres (electrodos) sobre el cuero cabelludo con el objeto de establecer el trazado y registro eléctrico de la actividad cerebral. Los registros gráficos en forma de ondas permiten detectar alteraciones eléctricas cerebrales asociadas a epilepsia y, a veces, algunas enfermedades metabólicas del cerebro infrecuentes. En algunos casos, como la epilepsia difícil de detectar, se realizauna monitorización continua durante 24 horas porque, de lo contrario, la prueba suministra poca información específica.

Potenciales evocados

Los potenciales evocados (respuestas evocadas) son registros de respuestas eléctricas del cerebro a ciertos estímulos. La vista, el sonido y el tacto estimulan, cada uno de

Mielografía

Para realizar este examen, el

médico debe hacer una

punción lumbar y

posteriormente inyectar el

producto de contraste

radiológico.

Electroencefalo

grama

ellos, áreas específicas del cerebro. Por ejemplo, un destello luminoso estimula la parte posterior del cerebro que percibe la visión. Normalmente, la respuesta cerebral al estímulo es demasiado leve para registrarse en el EEG, pero con una serie de estímulos se pueden promediar las respuestas mediante una computadora que mostrará que tales estímulos fueron recibidos por el cerebro. Las respuestas evocadas son de particular importancia si la persona sometida a la prueba es muda. Por ejemplo, el médico puede valorar la audición en un niño comprobando la respuesta cerebral que se produce a raíz del ruido.Las respuestas evocadas pueden revelar una afectación del nervio óptico (el nervio de los ojos) en una persona con esclerosis múltiple. Y, en un epiléptico, pueden también revelar una descarga eléctrica anormal desencadenada por una respiración profunda y rápida, o bien la que se produce cuando el paciente observa un destello luminoso.ElectromiografíaLa electromiografía es una técnica que registra las propiedades eléctricas del músculo mediante la inserción de una pequeña aguja, con el músculo en reposo y durante la contracción. La actividad se visualiza en un osciloscopio y se oye a través de un altavoz. El músculo normal en reposo no registra ninguna actividad eléctrica pero cualquier contracción muscular, por leve que sea, producirá alguna actividad eléctrica que aumentará al incrementarse la contracción. La actividad eléctrica dará un registro anormal en las enfermedades musculares, del nervio periférico y de las neuronas motoras de la médula espinal.Las pruebas relativas a la conducción nerviosa pueden medir la velocidad con que los nervios motores transmiten los impulsos. Para ello se estimula el nervio motor con una pequeña descarga eléctrica que desencadenará el impulso. Éste se transmite a lo largo de la vía nerviosa hasta el músculo y provoca su contracción. El médico puede calcular la velocidad del impuso midiendo el tiempo transcurrido desde el estímulo hasta el inicio de la contracción del músculo.Pueden efectuarse mediciones similares en los nervios sensitivos. Cuando la debilidad se debe a una enfermedad muscular, la conducción nerviosa seguirá siendo normal. Si la causa de la debilidad muscular es consecuencia de una enfermedad neurológica, habitualmente la velocidad de la conducción nerviosa es lenta.En las personas afectadas de miastenia grave se produce una debilidad muscular como consecuencia de un enlace defectuoso en el punto de la unión neuromuscular. La estimulación repetida a lo largo de la vía nerviosa hasta el músculo producirá una resistencia incrementada de los neurotransmisores en la sinapsis, produciendo una respuesta que disminuirá en intensidad progresivamente con el tiempo.

Electromiografía

El registro de la actividad

muscular voluntaria, o la

desencadenada por una

estimulación, se efectúa

gracias a un electrodo de

aguja. Las señales

eléctricas son

transformadas en señales

sonoras y gráficas.