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Farmacología contra la adicción a la nicotina del tabaco
Luis Felipe Blanco
Carolina Rivera
Katherine Sancho
Viviana Vargas
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Introducción
Aproximadamente un 80% de los fumadores que intentan dejar el cigarrillo recaen en el primer mes
Solo un 3% se mantiene en abstinencia a los 6 meses.
Enfermedad crónica
La mayoría de los pacientes requieren intervenciones a repetición antes de lograr una abstinencia permanentemente
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Introducción
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Introducción
Monóxido de carbono, cianuro de hidrógeno, óxidos de nitrógeno, fenoles, hidrocarbonos poliaromáticos y nitrosaminas específicas del tabaco.
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Introducción Afectan el sistema respiratorio atacando los
cilios Potencialmente cancerígenos.
pH del humo del cigarro podría influir en la absorción de la nicotina
Estado oxidación-reducción: los oxidantes contribuyen con la formación de placas ateroscleróticas en las arterias.
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Mecanismo de Acción de la Nicotina
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Receptores Nicotínicos de Ach
α4β2
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Refuerzo biológico
Disminuye MAO
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Síndrome de abstinencia
Crónico
Desensibilización del
receptor
Aumento de
receptores
Sd abstinencia
•Irritabilidad•Depresión•Cansancio•Ansiedad•Problemas sociales•Dificultad en la concentración•Aumento del apetito•Insomnio•Sentimiento de urgencia por fumar tabaco•Desregulación hedónica
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Continúa el
consumo
Evitar Sd abstinencia
Recompensa
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Neuroadaptación
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Métodos farmacológicos para cesar el fumado
Terapia nicotínica
Terapia no nicotínica
Medicamentos de segunda línea
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Primera Línea
Terapia Reemplazo Nicotínico
Parche Chicle Inhalador Nasal Lozeng
es
No Nicotínicos
BupropiónVareniclin
a
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Terapia Combinada
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Segunda Línea
Nortriptilina
Clonidina
Ansiolíticos
Otros antidepresi
vos
Otros Fármacos
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TERAPIA DE REEMPLAZO DE NICOTINA (TRN)
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GENERALIDADES
Proveen una dosis menor y más segura de nicotina
Ayudan a mejorar la abstinencia y por lo tanto produciendo los efectos neuro-farmacológicos de esta.
Las concentraciones plasmáticas de nicotina son 1/2 a 2/3 de aquellas que se alcanzan con el fumado.
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GENERALIDADES Disminuyen los síntomas de abstinencia
Reducen el efecto de refuerzo de la liberación de nicotina- cigarrillo
Aporta algunos efectos por los cuales la persona fumada, tal como: manejar el nivel de estrés, mantener un nivel de atención, disminuir le hambre y evitar el aumento de peso.
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GENERALIDADES
Producen una desensibilización de los receptores de nicotina lo cual produce que disminuyan los efectos que producía anteriormente la nicotina, con esto se logra que el paciente pierda interés en fumar.
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GENERALIDADES
Parche
Chicle
Inhalador
Nasal
Lozenges
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GENERALIDADES
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PARCHE
Aumenta gradualmente las concentraciones de nicotina.
Pico se da entre 2-4 horas.
5-21 mg
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PARCHE COLOCAR
Zona limpia, seca Sin vello En localizaciones
diferentes (esto para prevenir irritación).
Cuello y cadera (tronco) o en la parte superior del brazo.
Presionar entre 10-20 min para mantener en su lugar el parche.
No se debe suspender su uso abruptamente,
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PARCHE Ventaja → forma de utilización
24 horas Uno por día Síntomas de abstinencia matutinos muy fuertes.
16 y 18 horas Se aplican en la mañana y luego al acostarse se
quitan Personas que tienen sueños vívidos durante la
utilización del parche.
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PARCHE Forma de dosificación
Inicia con una dosis de
21 mg durante 4 semanas
14 mg por dos semanas
7 mg por dos
semanas.
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PARCHE EFECTOS ADVERSOS
Irritación de piel Cefalea Nausea-vómitos Dolores musculares Problemas de sueño (insomnio) Mareos
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PARCHE Estudio aleatorio controlado
Placebo (12%) vs. Parche (19%) → 1 año Meta-análisis
Placebo (9%) vs. Parche (22%) → 6 meses. Otro estudio realizado por Fiore et al
6 meses → 10% más de abstinencia en aquellos utilizando el parche comparándolos con el placebo
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INHALADOR Requiere de
prescripción
Realizar un puff e inhalar como si lo hiciera con un cigarrillo
Pico→20 minutos luego de la administración.
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INHALADOR Absorbido en la boca
No se ingiera alimentos o refrescos quince minutos previo y posterior de la inhalación
Ventaja → su administración simula la mímica del fumado mano-boca
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INHALADOR Uso es de acuerdo a la necesidad
Puff continuos cada 20 minutos tienen una mejor evolución, esto nos permitirá tener 2 mg de nicotina.
Se recomienda su uso por 3 meses, luego se recomienda ir disminuyendo la dosis diariamente por 6-12 semanas.
No se debe de utilizar por más de 6 meses.
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INHALADOR
Tos
Irritación de garganta
Malestar estomacal
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INHALADOR Estudio del 2006
Placebo (1.4%) vs. Inhalador (7.9%)→ 1 año con el uso del inhalador
6 meses → 18% los fumadores que utilizaban el inhalador y se mantenían activos en el fumado, habían disminuido en un 50% la cantidad de cigarros fumados diariamente, en comparación con el placebo en el cual solo el 8% lo redujeron.
En estos pacientes, que redujeron el número de cigarros en un 50% se vio un aumento del HDL, así como una disminución en el LDL, en el fibrinógeno y en la proteína C reactiva.
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LOZENGE Absorbida rápidamente
por la mucosa oral y pasa a la circulación sistémica
Brinda más nicotina que el chicle.
No debe ser mascada ni ingerida
No comer o beber nada 15 minutos previo y posterior a la aplicación.
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LOZENGE
No se debe de utilizar más de 20 lozenges por día.
Semana 1-6 → 1
lozenge cada
1-2 horas luego
de despertarse.
Semana 7-9 → 1 lozen
ge cada 2-4
hora
Semana 10-
12→1 lozen
ge cada 4-8
horas.
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LOZENGE Problemas para dormir
Nauseas
Tos
Cefaleas
Flatulencias
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LOZENGE Estudio randomizado
Se observó una disminución de 8.7% y 8.2% con el uso de Lozenge de 2mg y 4 mg respectivamente, sobre el placebo.
Estudio realizado en el 2008 Disminución estadísticamente significativa en los
síntomas afectivos a las 4 semanas, en las personas que utilizaron 4 mg de Lozenge vs. placebo.
Disminución estadísticamente significativa con 4 mg y 2 mg de Lozenge en el anhelo comparación al placebo
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Chicles de Nicotina:
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Generalidades• Esta forma de terapia de
reemplazo de nicotina se basa en permitir la absorción del medicamento a nivel de mucosa oral.
• Dosis: 2-4mg 1-2horas en las primeras 6 semanas. La duración total es de 8-14 semanas
• OR de 1,5 ( 1,2-1,7) y tasa de abstinencia de 19(16,5-21,9).
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Ventajas Fácil de utilizar Disminuye varios de
los síntomas del Síndrome de Abstinencia
Se puede adherir a los dientes
Problemas gastrointestinales
Dolor en la mandíbula
Problemas dentales
Desventajas
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Spray Nasal:
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Generalidades Se aplica a nivel
intranasal y se absorbe a nivel de mucosa nasal y oral.
Dosis: 1-2 aplicaciones por hora, 6 meses
OR 2,3 (1,7-3) Tasa de abstinencia
de 26,7 (21,5-32,7).
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Ventajas: Fácil de aplicar Existe riesgo de
dependencia Puede producir
irritación a nivel nasal
Estornudos, tos, ojos húmedos y rinorrea.
Desventajas:
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Terapias Combinadas:
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Generalidades: Tiene resultados más
satisfactorios que la monoterapia.
En el caso del tratamiento de Bupropion junto al parche de nicotina es una buena alternativa en pacientes que han fallado con monoterapia
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Opciones de terapias Combinadas: Parche de nicotina + Bupropión: Evidencia A
OR de 2,5 (1,9-3,4) y la tasa estimada de abstinencia es de 28,9 (23,5-35,1)
Parche de Nicotina larga duración (más de 14semanas) + NRT: OR comparado con placebo de 3,6 (2,5-5,2) y la
tasa de abstinencia es de 36,5 (28,6- 45,3) Parche de nicotina + Inhalador de Nicotina:
OR 2,2 (1.3-3,6) y una tasa estimada de abstinencia de 25,8 (17,4-36,5)
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Bupropión
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Mecanismo de Acción
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Efectos Igual en
Mujeres y hombres Fumadores con o sin depresión
Mejor en metabolizadores rápidos de nicotina
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Esquema de tratamiento
Iniciarse 1 a 2 semanas antes de dejar de fumar.
Duración: 7 a 12 semanas Podría tomar hasta 6 meses para evitar una recaída.
Dosis: Día 1 al 3 son 150mg en la mañana Día 4 en adelante se debe agregar una dosis en la noche. Las dosis no deben separarse más de 8 horas.
La eficacia del bupropión se ha relacionado con la dosis usada, la concentración de la droga en plasma y de sus metabolitos.
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Contraindicaciones Síndromes convulsivos Bulimia Anorexia nervosa Cirrosis hepática severa o alcoholismo
No debería ser medicado a 14 días de uso de un inhibidor de la monoamino oxidasa.
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Bupropión
Ventajas Desventajas
Reduce el craving Atenúa la ganancia
de peso a corto plazo Desaparece 9-12
semanas
Afectar el sueño Boca seca Nerviosismo Dificultad para
concentrarse
En un estudio con 524 fumadores se les analizó la respuesta del bupropion vs placebo y terapia cognitiva de comportamiento vs los
métodos estándares de suspensión del fumado con terapia cognitiva de comportamiento. Los resultados evidenciaron que el bupropión es efectivo en reducir el riesgo asociado a la necesidad
urgente de fumar y las afecciones negativas.
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VARENICLIN
A
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Tartrato de Vareniclina
Alcaloide natural: planta Cytisus Laburnum, cytisina
Aprobado por la FDA 2006
Fármaco de 1era línea 2008
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Mecanismo de acciónVideo
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Características farmacocinéticas
Concentración plasmática máxima: 3-4 VO. Estado de equilibrio: 4 días. F: no afectada por alimentos ni hora del día. UP baja (< 20%). VM: 24 hrs. Metabolismo hepático mínimo Excreción en orina: 92% intacta. Distribución: todos los tejidos, incluido
cerebro.
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Siete días antes de la fecha acordada para la suspensión del cigarrillo
Duración del tratamiento: 12 y 24 semanas (3 a 6 meses)
-Primeros 3 días: 0,5 mg/d
-Siguientes 4 días: 0,5 mg BID
-Días 8 en adelante: 1 mg BID
-Primera semana: 0,5 mg/d
-Segunda semana: 0,5 mg BID
-Tercera semana: 1 mg/BID (dosis de mantenimiento)
Modo de empleo
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Modificaciones al tx por enfermedad e interacciones farmacológicas
No ajuste por EH, IR leve o moderada, u otras enf. concomitantes.
Reducir dosis (0,5 mg/d o BID) en IRC 4-5, EA mal
tolerados o ancianos. En IR terminal no se recomienda el tx.
No interacciones significativas con otros fármacos No requiere seguimiento con exámenes de
laboratorio
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No interacciones importantes con bupropión: uso combinado podría ser una alternativa para pacientes que han fracasado con la monoterapia.
Combinación con la TSN: mayor riesgo de
náuseas, cefalea, vómitos, mareos, dispepsia y fatiga, además de disminución de la PAS (2,6 mmHg) vía transdérmica durante 12 días
Clase C en embarazo: contraindicada durante embarazo o lactancia, hasta que exista evidencia de su seguridad
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Éxito del tx y comparación con otras terapias X 3 las posibilidades de éxito al cabo del año
en comparación placebo. Mayor efectividad en suspensión del hábito
que bupropion, parches de nicotina y placebo
Superioridad en % de abstinencia a
corto y largo plazo
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Disminuye la ansiedad por fumar, los síntomas de abstinencia y la satisfacción al fumar
El tiempo a la 1er recaída fue significativamente mas largo entre los que recibieron vareniclina que placebo (198 días vs 87 días)
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Utilización a largo plazo
La prolongación del uso de vareniclina hasta 24 semanas produce un incremento significativo de los índices de abstinencia continua con respecto al placebo:
70,6% vs 49,6% 6 meses
43,6% vs 36,9% 12 meses
El incremento del tiempo de tx no aumentó los EA.
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Fármacos de Segunda Línea
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Nortriptilina
Antidepresivo tricíclico Efectos dopaminérgicos y noradrenérgicos no relacionados
con su eficacia contra el fumado. Segunda línea por EA
No en dosis bajas
Inicio 10-28 días antes de dejar el fumado Dosis de 25mg/día aumentando a 75-150mg cada día.
Está contraindicada en: Pacientes medicados con inhibidores de la monoamina
oxidasa Preferible evitarla en pacientes con enfermedades
cardiovasculares Arritmias o disfunción cardiaca.
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Clonidina Control eficaz de los síntomas de abstinencia Aumento de la tasa de abandono Se recomienda como terapia de 2da línea Util como coadyuvante en individuos con
síntomas de abstinencia más intensos, mayor dependencia o adicciones múltiples
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Fármacos de Segunda Línea
Ansiolíticos Podrían ayudar a controlar algunos de los síntomas de abstinencia, Evidencia insuficiente para recomendarlos como primera línea de
manejo Otros antidepresivos No eficacia en tasas de abandono a largo plazo para otros tipos de
AD (meclobemida, fluoxetina, sertralina, paroxetina, venlafaxina), por lo cual no se recomienda su uso como estrategia para dejar de fumar.
Otros fármacos No se puede hacer ninguna recomendación, a favor o en contra,
del uso de agonistas de Rc’ de dopamina o cannabinoides. La información existente sobre su efectividad es insuficiente.
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Ventajas de la Terapia de Reemplazo de Nicotina sobre la Terapia No farmacológica:
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Disminuye Síntomas del Síndrome de Abstinencia.
Disminución del Riesgo Cardiovascular
No esta contraindicado en Pacientes cardiópatas.
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Desensibilización de los receptores de Nicotina.
Disminución en los gastos en el cuidado de todas las consecuencias que trae el fumado para la salud
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Paciente que empieza el tratamiento antes de dejar de fumar tiene mayor probabilidad de lograrlo
Algunos tienen síntomas indeseables pero comparados con los del Síndrome de Abstinencia, tal vez la desventaja no sea tanta.