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FARMACOLOGIA DE LOS

PROCESOS DIGESTIVOS• Secreción gástrica

• Motilidad gástrica

• Motilidad del intestino

• Formación y excreción de la bilis

TEMA 12

FARMACOS modificadores de la motilidad intestinal:

-Laxantes

- Antidiarréicos

-Espasmolíticos

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Laxantes

ESTREÑIMIENTO

EPIDEMIOLOGÍA

Trastorno más frecuente en mundo desarrollado

Errores dietéticos: Poca fibra

Horarios extraños: Pérdida del reflejo

Medicamentos

Estreñimiento crónico Predispone cáncer colon-rectal

Infancia Más en niños

Pubertad: más en niñas

Treintena Más en mujeres

Pérdida reflejo

Progesterona, sobre todo en embarazo

Tercera edad

Menor tono muscular

Vida sedentaria

Laxantes

CONSTIPACIÓN O ESTREÑIMIENTO

Disminución de la frecuencia de las evacuaciones intestinales

Acompañado de esfuerzo prolongado al defecar heces muy duras

seguido de sensación de evacuación incompleta. Se considera cuando

hay menos de 3 a 5 deposiciones semanales

Concepto difícil de cuantificar debido a a su carácter subjetivo.

Variedad de fenómenos según los enfermos

Evacuación infrecuente

Dificultad para la evacuación

Sensación de evacuación incompleta

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Laxantes

Factores desencadenantes

Hábitos alimenticios

Estilo de vida

Causas psicológicas

Causas patológicas

Causas yatrogénicas

Hábitos alimenticios

Ingesta insuficiente de líquidos

Ingesta insuficiente de alimentos

Dieta pobre en FIBRASAcción astringente de ciertos alimentos y bebidas

Estilo de vidaVida sedentaria

Fallo en adquirir el hábito de la defecación

Negligencia en responder la necesidad de defecar

Cambios ambientales

Cambios psicosociales

Etiología

Laxantes

•Causas psicológicas

Obsesión por la Frecuencia y la Consistencia

Estados emocionales

•Causas patológicas

Disfunción debidas a:

Enfermedades intrínsecas del aparato digestivo

Disfunción secundaria a trastornos sistémicos

•Causas YATROGÉNICAS:Uso de determinados fármacos

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Laxantes

Diagnosticar la causaSi es leve: cambio estilo de vidaEjercicio suave

Aporte de líquidos

Mínimo: 1,5 litros/día

Beber en ayunas

Desechar alimentos astringentes

Masticar bien los alimentos

Comer despacio

Reposar la comida

Alimentación rica en fibra

Aumento masa fecal por producción de gases que

quedan atrapados en la masa fecal

Se producen ácidos de cadena corta que estimulan la motilidad

TRATAMIENTO DIETÉTICO

Laxantes

FIBRA

Abundante en cereales integrales

Excreción casi completa por heces

Gran capacidad de retener agua

Aumenta la masa fecal

Favorece la motilidad intestinal

La más indicada en el estreñimiento

Fibra viscosa abundante en frutas,

legumbres y verduras

En el colon las bacterias colónicas

Transforman en ácidos grasos de

cadena corta

Estimulan la pared intestinal

Acción osmótica

Dan olor especial a las heces

Insoluble Soluble

Se forman lignanos endógenos que poseen efectos protectores

frente a diversos cánceres, principalmente de intestino y mama

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LAXANTES

•Formadores de masa

•Emolientes

•Lubrificantes

•Osmóticos

•Estimulantes;purgantes

- Fármacos que facilitan el tránsito de las heces desde el colon al recto, fomentando la defecación.- Sus efectos no dependen de los niveles plasmáticos: Acción local- Administración: No más de 1 semana

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ObesidadFORMADORES DE MASAClasificación

• Polisacáridos naturales o sintéticos (mucílagos: agar, semillas

Plantago ovata)

• Derivados de la celulosa: Metilcelulosa: salvado de trigo

Mecanismo de acción

Reacciones adversas

Flatulencia Sobre todo al principio de tratamiento

Puede evitarse

Ajustando la dosis

Cambiando a otro preparado

Aumentando la ingesta de líquido

H2O Heces blandas> volumen

del peristaltismo

evacuación

PrecaucionesEmpleo continuado: dependencia de su uso

Disminuye la función intestinal normal

IndicacionesHemorroides, postparto, dietas bajas en fibra,

colon irritable, ancianos y, en general, siempre que se requiera

AdministraciónVía oral

Antes de las comidas

Con abundante cantidad de líquidos

ContraindicacionesObstrucción intestinal, apendicitis, atonía colon

Niños menores de 6 años

FORMADORES DE MASA

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Sustancias con propiedades tensioactivas

Docusato sódico

Mecanismo de acciónFacilitan la captación de agua por las heces

Ablandan las heces por interposición de grasas

Lubrifican el bolo fecal

CaracterísticasPoca actividad en estreñimientos fuertemente

instaurados, especialmente en pacientes

debilitados o ancianos

Se utiliza más con fines profilácticos

EMOLIENTES

LUBRIFICANTESAceite de parafina

AcciónAblandan las heces

Aumentan algo el volumen

Lubrican la mucosa intestinal

Recubren las heces de una capa de grasa

Impiden la absorción de agua del intestino

No alteran el peristaltismo

INDICACIONES: donde no se deba hacer un esfuerzo

excesivo: hernia abdominal, postparto, problemas cv,….

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OSMÓTICOS

Mecanismo de acción

Disminuyen la consistencia

de las heces

Aumentan su volumen

Aumenta peristaltismo

Favorecen su tránsito y

eliminación

1. Salinos (enemas)

sales de Mg: Sulfato magnésico, hidróxido de Mg:

sales de Na: fosfatos y bifosfatos

2. Hipermolares

3. Glicerina

H2O

Atraen agua a la luz intestinal

osmosis

Soluciones electrolíticas que con azúcares no absorbibles:

Acción

Acción: Se administran por vía oralNo se absorben en el intestino delgado

No son hidrolizados por disacáridasas intestinales

Cuando llegan al colon

Bacterias sacarolíticas: los metabolizan

láctico, acético, propiónico

incrementan el poder osmótico

Reducen el pH fecal

OSMÓTICOS HIPERMOLARES

Lactulosa Lactitiol Manitol Sorbitol

Se forman ácidos de cadena corta

Se estimulan la pared intestinalINDICACION: estreñimiento crónico, encamados…

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GLICERINA (supositorios)Muy utilizados

Mecanismo de acción de su acción evacuante

- Actividad higroscópica: atrae agua

- Ligero efecto irritante

Reacciones adversas

Mínimas

Uso prolongado: irritación rectal

Pueden producir dependencia

ESTIMULANTES-Irritantes del intestino grueso:

a. NATURALES: derivados antraquinónicos

b. SINTÉTICOS: derivados del difenilmetano

- Irritantes del intestino delgado: aceite de ricino

Acción- Irritante de la mucosa intestinal- Acción a nivel del plexo nervioso intestinal

- También actúan estimulando la secreción

de agua en el intestino delgado o grueso, según el tipo

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•Reacciones adversasPueden producir opresiones, cólicos, incremento secreción mucus e

incluso excesiva eliminación de líquidos

•RiesgosPérdida excesiva de líquidos y electrolitos

Pérdida intestinal de proteínas, hipocalcemia

Mala absorción debida a la hipermotilidad

� Autoconsumo incontrolado, muchas veces por un

comportamiento neurótico

“Psicosis de la defecación”

“Mito de la defecación diaria”

ESTIMULANTES

Características

Muy efectivos

Deben ser recomendados con precaución

No recomendables su uso continuado

No utilizar durante más de una semana

“Síndrome del intestino perezoso”

“Hábito del laxante”

“Enfermedad de los laxantes”

Diarreas, dolores abdominales,

náuseas, vómitos, alteraciones mucosa

colon, trastornos hidroelectrolíticos

con hipocalcemia

ESTIMULANTES

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Obesidad

DERIVADOS ANTRAQUINÓNICOSSen: Cáscara sagrada, frángula, ruibarbo, sen, aloe

Son profármacos

En intestino delgado: se absorben mal

En colon, por acción de las bacterias

Pierden azúcar

Se reducen a antranol: más activos

Se absorben

Pueden tener efecto laxante excesivo: dolor abdominal

Pueden colorear orina, heces, etc

Orinas ácidas: amarillo parduzco

Orinas alcalinas: rojo

ones INDICACIONES: cuando se requiera un vaciamiento total del

intestino: exploraciones…

HETERÓSIDOS ANTRAQUINONICOSO

O

OH O

antranol antrona

antraquinona

ox.

red.

O

O

ox.red.

diantrona

O OHOH

CH2OH

H glucosaAloina

EJEMPLOS DE DROGAS•Corteza de Arraclán. Rhamnus frangula Rhamnáceas

•Corteza de Cáscara Sagrada. Rhamnus purshiana. Rhamnáceas

•Fruto de Espino cerval. Rhamnus catarticus. Rhamnáceas

•Hojas y fruto de Sen. Cassia angustifolia, senna. Leguminosas

•Rizoma de Ruibarbo. Rheum palmatum Poligonáceas

•Zumo de Aloe. Aloe ferox, vera. Liliáceas

GENINAS:ReínaCrisofanolAloe-emodolEmodolreocresol

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Efecto laxante de antraquinonas

DERIVADOS DEL DIFENILMETANO

- Bisacodilo (v.o. y v.rectal) Dulcolaxo rectal ®

- Picosulfato Na (v.o.) Evacuol®

- Fenolftaleína

Actúan directamente en el colon

Se absorben muy poco

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ACEITE DE RICINO (purgante)Aceite de las semillas de ricinoGlicérido del ác. ricinoleico: ricinoleina

AcciónSe hidroliza en el intestino delgado

Glicerina + ác. ricinoleico

Ácido ricinoleico

Irrita la mucosa del intestino delgado

Disminuye absorción intestinal de agua y

electrolitos

Aumenta la masa líquida que llega al colon

Aceite no desdoblado

Lubrifica paredes intestinalesINDICACION: necesidad de vaciamiento gastrointestinal: prerradiografía, o preoperatorio

RECOMENDACIONES� No utilice un laxante, sin conocimiento del médico,

más de una semana

� No emplee nunca un laxante para adelgazar

� Al primer síntoma de estreñimiento

� No utilice un laxante

� Modifique sus hábitos alimenticios

� No relaciones laxantes naturales con laxantes

inofensivos

� El abuso de laxantes: estreñimiento crónico

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� Seguir una dieta rica en fibras

� Comer con lentitud, masticando bien los alimentos

� Beber abundante agua

� No llevar vida sedentaria

� Educar al intestino y acudir al baño sin prisas

� No obsesionarse con la frecuencia de acudir al baño

� Rechazar la automedicación

� No abusar de laxantes

� Cuando se necesiten laxantes, recomendar

� Formadores de volumen

CONSEJOS

Embarazo: Los suplementos con fibra (Plantago Ovata, metilcelulosa) suelen ayudar a las embarazadas con estreñimiento, si el problema no se resuelve pueden utilizarse laxantes emolientes o azucares

osmóticos. Están contraindicados los laxantes que contienen aceite de ricino, los aceites minerales orales y los laxantes salinos.

ESTRATEGIAS A SEGUIR ANTE EL ESTREÑIMIENTO

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DIARREAProceso patológico que se caracteriza por aumento en la frecuencia,

volumen y fluidez de las evacuaciones intestinales de cada persona

Características

Es un síntoma y no una enfermedad

Mecanismo de defensa del organismo

La mayoría: suelen remitir por sí solas con un tratamiento Sencillo

Sin complicaciones

Sensación de urgencia

Malestar perianal

Incontinencia

Dolor perianal (ocasionalmente)

Causas del síndrome diarreico � Alteración de los procesos de

� Secreción

� Absorción intestinal

� Secundariamente

� Hipermotilidad intestinal

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DE LA DIARREAPrimario

RestablecerSecreciónAbsorción

SecundarioDepresión farmacológica de la motilidad intestinal

Conducta muy extendidaFármacos antiinfecciosos

� Menos del 10% de las diarreas son de etiología infecciosa

Diarrea

Dieta adecuada para restablecer las pérdidas hidroeléctrolíticas

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TIPOS DE DIARREAS

Según su duración

� Aguda < de 2 semanas

� Persistente > 2 semanas

y < de 30 días

� Crónica > de 30 días

Diarrea

Según su gravedad

� Leve

� Moderada

� Severa

Dura menos de dos semanas

Con frecuencia es autolimitada

Generalmente revierte a los dos días

�Aumento de la frecuencia de las

Deposiciones

�Disminución de la consistencia de

las heces

� Dolor abdominal

�Flatulencia

� Debilidad

� A veces: fiebre y vómitos

� Malestar general

DIARREA AGUDA

TRATAMIENTO DE LA DIARREA

PRIMER TRATAMIENTO Y MUCHAS VECES EL

ÚNICO

EVITAR LA DESHIDRATACIÓN

Diarrea

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FÁRMACOS ANTIDIARREICOS

Adsorbentes y protectores

Astringentes vegetales

Antiinfecciosos

Inhibidores motilidad gastrointestinal

Tratamiento coadyuvante

Rehidratación oral

Dieta

Fermentos lácticos

Diarrea

Diarrea

TRATAMIENTO COADYUVANTE

Rehidratación oral

Fermentos lácticos

Acciones dietéticas constipantes

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Diarrea

REHIDRATACIÓN ORAL

Primer tratamiento de la diarrea y muchas veces el único

No suprime la diarrea, pero

Constituye elemento terapéutico más importante en agudas

Incluidas en las que existen lesiones de la mucosa

FinalidadEvitar la deshidratación

Para conseguirlo

Reponer las pérdidas de

Agua

Electrolitos

Rehidratación oral(solución recomendada por la OMS)

- 20 g de glucosa

- 3,5 g de cloruro sódico

- 1,5 g de cloruro potásico

- 2,9 g de citrato trisódico, dihidratado

1 L de aguaTomar en pequeñas cantidades

Otras fórmulas:

-Sueroral casen®-Sueroral hiposódico®- Dihidrica ®

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Diarrea

Tratamiento farmacológico :probióticos

• son organismos vivos que afectan al huésped mejorando su barrera microbiana.

• hay evidencia de seguridad en su uso y de su eficacia

� Pueden tener cierto interés en alteraciones de la flora

intestinal por antibióticos

clases :

– Lactobacillus rhamnosus , o GG , o Casei: disminuye la carga viral del rotavirus en heces

– Saccharomices boulardii: tiene efectos en diarreas inducidas por antibióticos

– otros: bifidobacterium bifidum ( yogur)

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Diarrea

Diarrea

DIETÉTICAS CONSTIPANTESEN BROTES AGUDOS

� Puede ser necesario ayuno total 24-48 horas

� Dieta hídrica: agua, té, manzanilla

� Dieta alta en calorías: reponer y nutrir al paciente

� Rica en proteínas

� Pobre en residuos

� Alimentos astringentes

� Arroz cocido, plátanos, pescado hervido, carne de

pollo, jamón York, pescado blanco hervido o a la

plancha, membrillo, pan tostado, manzana

� Comidas frecuentes y en pequeñas cantidades

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Diarrea

EVITARVerduras tipo Brasica

� Coliflor, coles de Bruselas, brócoli, repollo, espárragos,

etc.

� Cafeína y alcohol

� Chicles con sorbitol (“sin azúcar”)

� Alimentos con glutamatos

� Sopas de sobres, comidas chinas, comidas muy

sabrosas, etc

� Alimentos muy condimentados

� Zumos de frutas muy concentrados

� Bebidas gaseosas

� Comidas muy grasas

Diarrea

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ADSORBENTES

-Carbón adsorbente (carbón micronizado)

- GelatinaSustancias insolubles y químicamente poco activas

Acción en el intestinoAdsorben toxinas bacterianas y sustancias tóxicas

Recubren mucosa inflamada protegiéndola

- Impiden acción irritante contenido intestinal

-Disminuyen actividad motora propulsiva exagerada

Acciones no muy potentes

Sólo en casos leves

Diarrea

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ASTRIGENTESPolifenoles: ác. Tánico puede dar irritación gástrica

Der. semisintéticos: No se absorben en el estómago

tanato albúmina y de gelatina

� Intestino Normal no producen efecto

Mucosa inflamada

� Precipitan proteínas mucus

� Forman capa protectora

Impide acción irritante

Disminuyen las secreciones

� Disminuyen la absorción de toxinas

Precipitan las proteínas de las heces

� Acción no muy potente

Diarrea

Pasan al intestino

Liberan ác. tánico

Diarrea

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ANTIINFECCIOSOS INTESTINALESSULFAMIDAS: - Ftalilsulfatiazol

- Formilsulfatiazol

ANTIBIOTICOS- Neomicina

- Dihidroestreptomicina

- Paromomicina

- Rifaximina

Fármacos de absorción intestinal baja

� Acción local directa en el tubo digestivo sobre bacterias

productoras del cuadro diarreico

� Tratamiento no debe prolongarse más de 5-7 días

� Difícil de distinguir una diarrea infecciosa con una debida

a transgresión dietética

Diarrea

ANTIINFECCIOSOS SISTÉMICOS

- FLUOROQUINOLONAS: norfloxacino;ciprofloxacino; ofloxacino

activas frente a la mayoría de infecciones intestinales

- TETRACICLINAS frente a E. coli

- AMPICILINA; AMOXICILINA frente a Shigella y Salmonella

- VANCOMICINA: en colitis pseudomembranosa

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ANTIINFECCIOSOS

Reacciones adversasPosibles fenómenos tóxicos específicos

Alteración de la flora intestinal

� Aparición cepas resistentes

Transferencias de esas resistencias a otras cepas

Ruptura equilibrio bacteriano

Se facilita el asentamiento de otros microorganismos

Diarrea

Diarrea

1- Opiáceos2- Anticolinérgicos (espasmolíticos)

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Diarrea

INHIBIDORES MOTILIDAD INTESTINAL

1-Opiáceos:�Naturales: codeína

�Derivados de meperidina: - loperamida (FORTASEC®)

- difenoxilato (PROTECTOR ® )

Mecanismo de acción-Disminuyen liberación acetilcolina

- Reducen motilidad gastrointestinal

Inhiben secreción prostaglandinas

- Disminuyen motilidad y secreción

-SNC

-Activan receptores µµµµ y δδδδ

-Deprimen el reflejo de la defecación

INHIBIDORES MOTILIDAD INTESTINAL

2- Anticolinérgicos (espasmolíticos)Estructura de amina terciaria: - Escopolamina- Atropina

Estructura de amina cuaternaria (no atraviesan BHE)- Butilescopolamina: Buscapina®

Mecanismo de acciónAntagonizan los efectos de la acetilcolina en los receptores muscarínicos: reducen los espasmos de la musculatura lisa y las secreciones glandulares

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RACECADOTRILO (Tiorfan ®)• ACCION:

– inhibe la encefalinasas

– potencia la encefalina (es un neuropéptido de la pared intestinal que se opone a la producción de AMP cíclico (opiodes endógenos)) ejerciendo acción antisecretora

– actúa sobre los receptores delta que inhiben el paso de ATP a AMP

Bacterias y virus aumentan el AMP-cíclico

• Metabolismo :– hidrólisis rápida. Su metabolito activo es el tiorfan

– se elimina vía renal, fecal y pulmonar

– acción máxima a los 60 minutos (empieza a los 30) y dura 4-8 horas

– la comida retrasa la acción a 90 minutos

– su acción revierte con Naloxona

RACECADOTRILO

• el racecadotrilo atraviesa la barrera hematoencefálica y no tiene acción sobre encefalinasas cerebrales

• el Tiorfan no atraviesa la barrera hematoencefálica y tiene acción sobre encefalinasas intestinales

• Efectos sobre la diarrea :

– disminuye el volumen y el número de deposiciones

– acorta la duración de la diarrea

– reduce el riesgo de deshidratación