farmacologia del aparato cardiovascular
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FARMACOLOGIATRANSCRIPT
FARMACOLOGIA DEL APARATO CARDIOVASCULAR
NITRATOS ORGÁNICOS
BLOQUEADORES DE LOS CANALES DE
CALCIO
ANTIHIPERTENSIVOS (clasificacion)
- BLOQUEADORES DE LA ECA
- ANTAGONISTAS DE LOS
RECEPTORES DE LA
ANGIOTENSINA II
DIGITALICOS O CARDIOTONICOS
LIPOLITEMIANTES
NITRATOS ORGANICOS
Serán fármacos que se utilizan como antiaginosos,
se utilizan para prevenir y tratar la angina de pecho,
que es un síndrome donde el paciente tendrá dolor
torácico, retroesternal, o una molestia opresiva en el
tórax. Se puede irradiar hacia el hombro izquierdo,
hacia la parte flexora del brazo izquierdo o hacia el
maxilar izquierdo. Este dolor se presenta por una
disminuición en la circulación coronaria, entrega de
oxigeno al miocardio.
La angina de pecho es un síndrome, que se presenta
sobre todo en la cardiopatía isquémica, es la
manifestaicion mas común de la cardiopatía
isquémica, la cardiopatía isquémica se puede
presentar de 4 formas clínicas:
1. la angina de pecho (más común)
2. la insuficiencia cardiaca
3. IAM
4. Muerte súbita
Esta angina de pecho de acuerdo a su presentación,
puede ser una angina de esfuerzo o de reposo, lo
mas común angina de esfuerzo, el dolor o la
molestia retroesternal se presentan cuando el sujeto
realiza actividad física, cuando tiene angustia o
ansiedad, el dolor o la molestia se presentan
también durante el esfuerzo de la defecación.
Aquí en la angina de esfuerzo, se presenta
taquicardia, vasoconstricción, HAS, esto origina
aumento en el trabajo del corazón, aumento en la
demanda de oxígeno, en un sujeto que tiene
obstrucción coronaria, hay aumento en la demanda
de oxígeno, hay un desiquilibrio entre demanda y
aporte, eso origina hipoxia miocárdica, mala
oxigenación del musculo cardiaco y debido a ello,
angina.
Otro tipo de angina es la de reposo, la molestia
retroesternal se presenta sin que exista ningún
trastorno emocional y estando la persona en reposo,
lo que provoca el dolor es un vasoespasmo
coronario, súbitamente se contrae el musculo liso de
las arterias coronarias, disminuye en forma
importante la entrega de oxigeno al miocardio, esto
produce dolor. Cuando esta se acompaña de
desniveles positivos del segmento S-T , se dice que
se trata de una angian variante o Primentzal.
De acuerdo a su evolución la angina se clasificara:
Angina estable. Es aquella que no a presentado
ningún cambio en sus características en su
presentación durante 30 dias.
Angina inestable. Es aquella que a presentado
algún cambio importante en sus cararteristicas
durante los últimos 30 dias. Como el dolor que
antes se quitaba con el reposo, se sigue
presentando a pesar de que el sujeto interrumpa
la actividad física, el dolor que antes se quitaba
con la aplicación de un nitrato, ya no se quita
con este fármaco. Los sujetos con angina
inestable, estarán hospitalizados, porque ya se
rompió una placa de ateroma y esta causa una
oclusión parcial de la luz de la arteria
coronaria. En cualquier momento puede
evolucionar a un infarto.
Entre los nitratos orgánicos utilizados en la práctica
clínica:
1. Nitroglicerina o trinitrato de glicerilo.
Tres metilos que estarán enlazados a
oxígeno y a NO2.
2. Dinitrato de isosorbide
Otros nitratos organicos no utilizados:
Tetanitrato de eritritilo
Pentaeritritol
05/06/13
[faltan algunos texto]
Debido a que relajan algunos vasos sanguíneos,
entre ella las arterias coronarias, serán útiles para
aliviar la crisis aguda de angina de reposo,
producida por un vasoespasmo coronario, el
paciente presenta contracción sostenida del musculo
liso vascular, se cierra la arteria coronaria
disminuye el aporte de oxígeno al miocardio, será
rápidamente aliviada al dar un nitrato (nitrato que
tenga un inicio de acción rápido como la
nitroglicerina sublingual), por otro lado los nitratos,
la nitroglicerina y el Isosorbide y será mayor uso
para aliviar la angina de esfuerzo, en esta, el
mecanismo por el cual actúan en otro, aquí alivian
la angina no por su efecto vasodilatador coronario,
su mecanismo antianginoso será diferente. El
consumo de oxígeno al miocardio va a depender de
los siguientes factores:
Frecuencia cardiaca
Numero de contracción x min
Contractilidad cardiaca
Fuerza de contracción
Tensión de la pared ventricular
Si aumenta cualquiera de estos factores, va a
aumentar el consumo de oxigeno del corazón,
trabaja más y por ello, consume y requiere mas
oxígeno, la tensión de la pared ventricular a su vez
estará determinada por otros dos factores, que son la
recarga y la poscarga, la precarga refiere a la tensión
que se presenta en la pared del ventrículo durante la
diástole, esta precarga se puede saber como se
encuentra determinando de alguno manera el
retorno venoso, clínicamente se puede determinar
del lado derecho del corazón determinando la PVC.
Y del lado izquierdo del corazón midiendo la
presión en cuña pulmonar, por otro lado la poscarga
se refiere a la tensión que se presenta en la pared del
ventrículo durante la sístole ventricular, durante el
vaciamiento ventricular y esta poscarga va a
depender de la resistencia periférica, esta resistencia
arteriolar se puede saber conociendo la presión
arterial diastólica, el paciente con la diastolica alta
tiene un gran aumento en la poscarga, el ventrículo
tiene una gran resistencia para expulsar la sangre,
gran aumento en el aporte de oxigeno, el paciente
puede presentar angina o IAM.
Los antianginosos para aliviar la angina de
esfurerzo, disminuirán los factores, y de esta manera
el consumo de oxigeno del corazón. La
nitroglicerina disminuye la tensión de la pared
ventricular, en parte disminuyendo la poscarga, los
nitratos orgánicos producen vasodilatación arteriolar
leve, y de esta manera disminuyen la poscarga.
Su principal efecto de estos fármacos es disminuir la
precarga ya que los nitratos orgánicos como la
nitroglicerina e Isosorbide son fármacos
vasodilatadores, causan dilatación de las vénulas
+++, al dilatar la vénulas, permiten que la sangre se
acumule en las venas perfericas, de esta manera
disminuirá el retorno venoso, disminuirá la sangre
que llega al corazón, y disminuirán la precarga.
Hay otros fármacos que disminuyen la frecuencia
cardiaca y la contractilidad cardiaca, como son los
betabloqueadores (Atenolol, Bisoprolol).
Estos fármacos tienen otros efectos benéficos, serán
los siguientes:
Redistribuyen el flujo sanguíneo , causando
dilataciom de vasos colaterales de las
arterias coronarias, de esta manera permiten
que el flujo sanguíneo del epicardio pase al
subendocardio, esto es benéfico en el
paciente con cardiopatía isquémica, ya que
el subendocardio es la parte del corazón
más susceptible a presentar isquemia.
La nitroglicerina se utiliza por vía sublingual, no
por via oral porque presenta el efecto del primer
paso, cuando se usa por via sublingual tiene un
inicio de acción rápido, 2 a 4 min de su
administración alcanzándose su efecto máximo, 4 a
8 min después de su aplicación, y su efecto por vía
sublingual durara entre 10 a 30 min. }
Isosorbide también se puede usar vía sublingual
pero es más tardío, 4 a 8 min después de su
aplicación, aunque su efecto por vía sublingual
durara más tiempo, hasta una hora. Estos fármacos
se usan por vía sublingual para trata la angina de
pecho en el momento que se esta presentado, para
tratar crisis agudas anginosas.
Por otro lado, nitroglicerina se usa por vía
transdérmica, parches cutáneos de nitroglicerina,
por vía transdermica se utiliza para prevenir la
angina de pecho, para evitar que reaparesca la
angina. Cuando la nitroglicerina se usa por vía
transdermica, alos 30-60min su efecto máximo se
alcanza 1-3 horas depues de su aplicación y su
efecto durara hasta 24 horas.
Isosorbide se usa también por vía oral, para prevenir
la angina de pecho, hay una presentación de
isosorbide en forma de tabs de acción prolongada,
cuyos efectos duraran entre 12-24 horas.
Ademas de su efecto dilatador, ademas de relajar el
musculo liso vascular, los nitratos orgánicos
también pueden producir relajación de otros tipos de
musculo liso. Relajan el musculo liso del esfínter de
oddi y por ello, estos fármacos se an utilizado para
aliviar, quitar el espasmo del esfínter de Oddi, que
puede causar los analgésicos narcórticos. Tamibne
relajan el musculo liso del esófago.
Sus efectos es moderado en otros tipos de musculo
y por ello no tiene otros usos terapéuticos.
REACCIONES ADVERSAS DE LOS
NITRATOS
1. Sin duda la reacción adversa mas común que
pueden llegar a causar, será cefalea que se
presentera por la vasodilatación meningea que
provocan estos fármacos. Afortunamente a esta
reacción adversa se desarrollara tolerancia, la
cefalea se presenta al inicio del tratamiento
pero tiende a desaparecer con el uso continuo
de estos fármacos.
2. Hipotensión arterial ortostática, acompañada de
una taquicardia refleja. Todos los fármacos que
dilatan vénulas, pueden causar hipotensión
arterial ortostática. Esta desaparece al
disminuir la dosis del nitrato.
3. Si los nitratos se utilizan a dosis elevadas,
tóxicas, pueden causar metahemoglibina,
aumento en la concentración de meta
hemoglobina en sangre, esta es anormal,
reducida, que o transporta el oxígeno hacia los
tejido, por otro lado nunca debe utilizarse un
inhibidor de la fosfodiesterasa 5 en un sujeto
que toma regularmente un nitrato, ya que si
hace esto se puede presentar una
vasculazacion mi vasciemiento y un colapso
cardiocirculatorio. Los inhibidores de la
fosfodiesteras 5 al inhibir esta enzima
aumentan la concentración del P5 GMP cíclico
causa vasodilatión se potencializa el efecto
vasodilatador. Los inibidores de la
fosfodiestara 5 son para tratar la disfunción
eréctil, Sildenfalil, Vardenlafil, Tabalafil. Se
potencializa el efecto vasodilatador del nitrato,
ya que estos fármacos impiden la
biotransformacion del 35 GMP cíclico*.
USOS TERAPEUTICOS
1. La nitroglicerina sublingual y en forma
menor el Isosorbide sublingual, van a hacer
fármacos que se van a utilizar para aliviar,
quitar la angina de pecho, el ataque agudo
en el momento en que se está presentado,
tanto como la angina de esfuerzo como la
de reposo, son útiles para quitar el vaso
espasmo coronario. Si ya se dio una tab de
Nitroglicerina sublingual y el paciente
continua con dolor, a los 10 min se puede
dar otra tab, si persiste el dolor, a los
10min se puede dar una 3ra tab, pero si no
se quita la angina se debe de llevar al
hospital el paciente, ya que se trata de una
angina inestable, si depues de 3 tab, y
persiste el dolor, es posible que el paciente
tenga IAM.
2. La Nitroglicerina transdermica y el
Isosorbido oral, son fármacos que se
emplean para prevenir las crisis anginosas
de esfuerzo, para evitar que se presente
nuevamente la angina de esfuerzo.
Habitualmente se utilizan solos, pero en
pacientes que no responden al Tx hay
necesidad de asociarlos a B-bloqueadores.
3. Se puede utilizar también para prevenir el
vasoespasmo coronario, angina de reposo,
pero aquí será más eficaces para prevenir
nuevas crisis, serán más útiles los
bloqueadores de los canales del calcio.
4. La nitroglicerina sublingual, es uno de los
fármacos que se utilizara en el
trataientoincial en el cual se sospecha,un
aciente que llegue al hospital . Morfina 2-
4mg, O 4lt x min,N sublinglual 0.8mg, A
ASS (MONA).
5. En las unidades de cuidados intesivos, la
nitroglicerina se utiliza por vía IV en
algunos pacientes que están cursando con
un infarto agudo del miocardio,
indicaciones para usar nitroglicerinas IV:
- Cuando el paciente tiene isquemia
recurrecte.
- Cuando el paciente que tiene infarto,
tiene hipertensión arterial,
- Cuando el paciente infartado presenta
insufuciencia cardiaca. Nitroglicerina
disminuye precarga y poscarga. Esto
produce alivio d
- Cuando el paciente tiene un infarto de
cara anterior extenso, los pacientes ocn
cara anterior.
Nitroglicerina (Angioflix*) tabs sublinguales de
0.8mg. (Nitrodisc*) parches transdermicos libera
5mg en 24 horas, otras de 10mg en 24 horas.
Isosorbide (Isosorbid*) tabs sublinguales de 5mg,
tabs de 10 mg, tabs de liberación lenta de 20, 40 y
60mg.
BLOQUEADORES DE LOS
CANALES DE CALCIO
Algunos le llaman antagonistas del calcio o
calcioantagonistas, pero no desplazan al calcio sino
bloquean a los canales del calcio y de esta manera
impide que pase calcio desde el liquido extracelular,
donde el calcio se encuentra en 10-5
mOls, al liquido
intracelular a 10-7
mols. De esta manera evitan que
se presente varios efectos en el sistema de
conducción cardiaco y en los vasos sanguíneos.
El calcio es un elemento importante, en el
acomplamiento, excitación, estimulación,
contracción el calcio interviene de una manera muy
importante en la contracción del musculo
esquelético, musculo liso e interviene en la
coagulación sanguíneo (Factor IV).
Estos fármacos producen sus efectos en el aparato
cardiovascular, actúan en el potencial de acción del
musculo ventricular. Aquí se encuentran las
siguientes etapas,
- tendrá un valor negativo….. -90mv. Si este
musculo ventricular recibe un estimulo del
nodo SA, este se invierte, de ser negativo
pasa a ser positivo alcanzando un valor de
120 mv. A esta fase del potencial de acción
se le llama fase 0, esta fase estará
determinada por el ingreso de sodio. Se
abren los Canales del sodio, lo que era
negativo se vuelve positivo.
- Posterior a la fase 0 se presenta la fase 1,
donde hay un descenso moderado en el
potencial de acción, este ocurre por el cierra
de los canales del sodio.
- Fase 2, es una meseta, mantiene positivo el
potencial de acción y lo prolonga, esta fase
2 va a estar determinada por la entrada de
calcio.
- Fase 3, fase de reporalización rápida, donde
el potencial de acción retorno al valor
negativo y estará determina por la salida de
potasio.
- Fase 4, donde el potencial de membrana
regresa al valor negativo a -90mv, estará
determinada por la bomba de sodio-potasio.
El calcio va a intervenir en la fase de meseta del
potencial de acción, prolonga la duración del
potencial de acción, de la contracción ventricular.
……….. la contracción del musculo ventricular será
menos energica, algunos de estos fármacos al
bloquear la entrada de calcio al musculo, deprimirán
la contractilidad cardiaca.
Por otro lado en el tejido cardiaco autoexcitable, en
el nodo SA, y el nodo AV, que es el tejido cardiaco
autoexcitable, donde este tejido es capaz de generar
impulsos, sin recibir ningún estimulo, en este tejido
la despolarización dependerá completamente del
calcio, el potencial de acción de este tejido que tiene
otra morfología este potencial de acción depende de
la entrada de calcio. La desporalizacion de la
membrana de este tejido autoexcitable representado
por el marcapasos, va a depender completameit del
calcio.
Algunos de estos bloqueadores d elos canales de
calcio, va a bloquear, disminuirá la actividad de este
tejido, algunos de estos fármacos, van a disminuir el
automatismo cardiaco.
En el musculo liso de los vasos sanguíneos el calcio
al ingresar al interior de estas células musculares se
va a unir a una proteína llamada calmodulina,
cuando el calcio se une a ella, se activa un aenzima
llamada miosicina cinasa, lo cual permite la
fosfodiesteras, al estar …. La …. Serán capaz de
actuar con la actina, se presentara una …..entre
estas proteínas contráctiles, esto producirá la
contracción del musculo liso vascular. Todos los
bloqueadores de los canales del sodio al impedir el
ingreso de calcio poruduran …. … …
En el año de 1962, Hass y Hetelfeilder, descubren
que un fármaco llamado Verapamil, derivado de la
Papaverina, tenia efectos cronotrópicas positivas y
vasodilatores, pero en Fleikesten descubre que estos
efectos se presentaban debido a este fármaco
bloqueaba los canales del calcio.
Una vez sabido esto, se sintetizaron varios fármacos
que actúan boqueando los canales de calcio y son
de gran utilidad diversar.
Hay varios suptipos de canales de calcio N, Q, R, L.
los que se encuentran en el aparato cardiovascular
son los L. los bloqueadores bloquearan este
receptor.
VERAPAMIL (Dilacoran*) tabs de 40,80,
120 y 160mg. Amp de 5mg, es una
feniladenilamina. El primer bloqueador de
canales de calcio.
DILTIAZEM (Tilazen*) tabs de 90 y
180mg. El segundo que apareció desde el
punto e de vista químico es una
Benzotiazepina, este bloqueador se llama,
DIHIDROPIRINAS:
- NIFEDIPINA (Adalac*) caps de 10mg
(Adalat oros*) caps de 20 y 30mg.
- NITRENDIPINA (Evens*) tabs que
contienen 20mg de Nitrendipina +
10mg de Enalapril (ECA)
- FELODIPINA (Plendil*) tabs de 5mg.
- AMLODIPINA (Norvas*) tabs de 5 y
10mg.
- LERCANIDIPINA (Eripres*) tabs de
10mg.
- ISRADIPINA (Dinacirc*) tabs de
5mg.
- NIMODIPINA (Nimotop*) tabs de
30mg. Fco amp. de 10mg.
EFECTOS EN EL AUTOMATISMO
CARDICACO
Los dos que tienen efecto son el Verapamil y el
Diltiazem, al bloquear los canales del calcio en el
nodo SA, disminuirán el numero de potenciales de
acción generados en ese sitio yd ebido a ello, estos
dos fármacos, disminuirán el automatismo cardiaco,
la frecuencia cardiaca. Verapamil y Diltiazen tienen
efectos cronotrópicos negativos.
EFECTOS SOBRE LA CONTRACTILIDAD
CARDIACA
Los únicos dos que tienen efecto directo sobre el
corazón son Verapamil y Diltiazem, estos al
bloquear los canales del calcio, van a acortar la
duración del potencial de acción del musculo
ventricular, debido a ello van deprimir la
contractilidad cardiaca, son fármacos que tienen
efectos inotrópicos negativos. No debe de utilizarse
en aquellos sujetos que tienen ICA, no deben
utilizarse en pacientes con mal funcionamiento
ventricular, una fracción de eyección del menos del
40%.
EFECTOS SOBRE LOS VASOS SANGUINEOS
SISTÉMICOS
Todos estos fármacos tienen efecto sobre los vasos
sanguíneos sistémicos pero serán mayores +++ con
las dehidropirinas, también se va a presentar, pero
de forma moderada ++ con Verapamil y Diltiazem.
Al bloquear los canales del calcio estos fármacos
van a relajar el musculo liso de las arteriolas
únicamente de las arteriolas y debido a ello, estos
fármacos van aa disminuir la reseintecia periférica,
arteriolar, produciendo vasodilatación arteriolar. No
actúan sobre vénulas, no causan hipotencion arterial
ortostatica,solamente dilata arteriolas. Debido a ese
efecto vasodilatador arteriolar, estos fármacos se
utilizan como antihipertensivos. La vasodilatación
arteriolar que producen en el caso de las
dehidropirinas de liberación rápida va air
acompañada de taquicardia refleja, mediada por
baroreceptores, taquicardia refleja que es
indeseable, sobre todo en sujetos que tienen
cardiopatía isquémica. La Nifedipina, que es un
Dehidropirina de liberación rápida, en su
presentación de caps de 10mg. Por ello se ideó otra
presentencion llamada Adalac oros, que tiene menos
riesgo de causar taquicardia refleja.
Por otro lado las Dehidropirinas de liberación lenta,
usadas unas vez al día, tienen menos riesgo de
causar taquicardia refleja indeseable, en pacientes
con cardiopatía isquémica.
Felodipina
Amlodipina
Lercanidipina
Verapamil y Diltiazem tiene efectos cronotrópicos
negativos, producen vasodilatación arteioral pero
sin causar taquicardia refleja.
EFECTOS SOBRE VASOS CORONARIOS
Todos estos fármacos relajan el musculo liso de
vasos coronarios, y debido a ello, todos estos
fármacos son útiles para tratar el vasoespasmo
coronario, que se presentan en la angina de reposo,
habitualmente se usan por vía oral y tienen un inicio
de acción lento por ello, no se utiizan para tratar el
vasoespamso coronario cuando este se está
presentando, en el momento del ataque agudo. Los
bloqueadores los canales del calcio por sus efectos
dilatadores coronarios se utilizaran principalmente
para prevenir nuevas crisis de vasoespamo
coronario. Para evitar el dolor.
Debio a que el Verapamil y el Diltiazem tienen
efectos cronotropico e inotrópicos negativos,
disminuirán el trabajo del corazón, por ello estos
fármacos de la angina.
EFECTOS SOBRE LOS VASOS SANGUINEOS
CEREBRALES
El único que atraviesa la BHE, y que puede por ello
tener efectos en cerebro, la Nimodipina es
vasodilatador cerebral.
REACCIONES ADVERSAS
1. 10% de sujetos que reciben alguno de
dihidropirinas de acción rápida, ….. …
puede presentar cefala, edema mangeolar. Si
estos fármacos se usan por tiempo
prolongado pueden causar específicamente
edema mariolar.
2. Verapamil y Diltiazem, puden causar
bradicardia, y también disminuicion en la
conducción auriculo ventricular, efecto
dromotropicos ppositvo, bloqueos cardiacos,
verapamil y diltiazem contraindicados en
aquellos suejtos con alteriaciones en la
conducccion venriculo auricular.
3. Verapamil y Diltiazzem, disminuyen la
contratacbiliad cardiaca, puede causar una
ICA, en aquelllos sujetos con mal función
ventricular.
4. Las Dihidropirinas de liberación rápida
pueden causar taquicardia, aumnetodel c … .
… .. en suejtos indeaseables como los de …
5. Todos estos fármacos pero principalemnte las
dehidropirinas pueden relajar el esfínter
gastroesofágico y debido a ello causar RGE.
Debe evitarse su uso en hermia hiatal,
esofagitis,
6. Todos estos fármacos pero principalmente el
vera¿la , as ta un 30% peuden tener
estreñimeinto.
7. El Verapamil y Diltazem nunca deben
asociarse a b-bloqueadores (Propanolol,
Betoprolol) ya que tando estos fármacos l…
nos producen semenantes efectso sen ….. de
la contractilidad cardiaca de la velocidad de
conducción AV, estos efectos cardiacos se
puede potencializar, si se asocian con a b-
bloqueadores.
USOS TERAPÉUTICOS
10/06/13
Verapamil tiene efectos cronotrópicos y
dromotropicos -, se usa para el tratamiento
de las arritmias cardiacas supraventriculares
(se originan por arriba del nodulo AV) es un
antirritmico. Arritmias en las que se puede
usar taquicardia sinosal, nodal. Extra
sístoles auriculares, bloqueo auricular,
fibrilación auricular, 1° elección arritmia
cardiaca taquicardia parasística
paraventricular es común en mujeres 30 a
40 años, se presentan FC muy altas 140-220
x min. Aquí la primera es la disminución de
la FC del paciente provocando reflejos
vagales (compresión de los ojos,
compresión de la carótida si con ello no se
logran buenos resultados se da un fármaco
Verapamil, Adenocina.
Dihidropirinas principalmente fármacos en
tratamiento de la hipertensión, se refiere a
las dehidropirinas de liberación lenta que
son las que menos causan taquicardia y
aumento del trabajo cardiaco. Pacientes con
hipertensión arterial y además de una
arritmia supraventricular se da Verapamil.
Los bloqueadores de los canales de Ca y las
tiazidas son los fármacos que se deben usar
como antihipertensivos de 1° elección (sino
están contraindicado) en pacientes que
inician la enfermedad después de los 55
años de edad. Cuando la hipertensión
arterial no se controla con un solo fármaco
se continua tiazida +bloqueadores de los
canales de Ca y si no se controla ase da un
bloqueador de la ECA.
Nifedipina se usa por vía sublingual en el
tratamiento en urgencias hipertensivas;
cuando un paciente presenta elevación
brusca de la P/A y esta le condiciona
síntomas como por ejemplo Angina, disnea.
Nifedipina de 10mg presente en capsula
para ser usada por vía oral, se perfora con
una aguja y se extrae el liquido y este se
coloca debajo de la lengua. Se presenta el
efecto de la nifedipina en forma rápida; 10-
20 min disminuye la T/A con el riesgo que
se presente taquicardia elevación del trabajo
cardiaco, consumo de oxígeno. Nifedipino
no es para tratar crisis hipertensivas, sin
embargo, en el medio se tiene que recurrir a
ello, por la poca disponibilidad de otros
fármacos mas adecuados, con mejores
propiedades características para las crisis
hipertensivas.
Todos estos fármacos serán útiles para
prevenir la crisis de angina de reposo, para
evitar que reaparesca el dolor torácico en
aquellos sujetos que tienen vasoespasmo
coronario y debido a ello una angina de
reposo, por otro lado, debio a que son
fármacos que disminuyen …… del
corazón, verapamil y fenta … son
antianginosos para angina de esfuerzo.
La dimodipina única en atravesar la BHE
será de utilidad para tratar el vasoespasmo
cerebral, el cual se presenta comúnmente en
aquellos pacientes que tienen hemorragia
cerebral, después de este evento, los vasos
sanguíneos del cerebro se constriñen, se
cierran hay un vasoespasmo cerebral reflejo
el cual, si se mantiene durante algunos
minutos será indeseable, ya que se puede
presentar isquemia cerebral, mala
circulación del cerebro y a su vez originar,
daño neurológico, para quitar ese
vasoespasmo cerebral que se presenta
después de una hemorragia del cerebro se
va a utilizar un vasodilatador cerebral como
lo es la Dimodipina.
ANTIHIPERTENSIVOS
Aquellos fármacos que se utilizaran para tratar la
hipertensión arterial esencial que es de causa
desconocida pero que interviene los factores
hereditarios, es de las enf cardiovasculares más
frecuentes, 30 a 40% tiene hipertensión arterial, y en
muchas ocasiones como es una enfermedad
silenciosa al igual que la diabetes, un sujeto es
hipertenso y desconoce esa enfermedad, el médico
deberá tomar la presión arterial en el adulto, es muy
importante ya que la HA al igual que la diabetes
casusa, sino se trata, lesión del endotelio de los
vasos sanguíneos, y debido a ello, las
complicaciones crónicas y agudas de esta
enfermedad, que llevaran a la persona a la muerte o
la incapacidad funcional.
Entre las complicaciones crónicas se tienen:
Retinopatía hipertensiva. Produce
exudados y hemorragias retinarías y edema
de la macula óptica.
Encefalopatía hipertensiva. Cefalea,
trastornos en la memoria, lagunas mentales,
trastorno en la capacidad de concentración.
Cardiopatía hipertensiva donde el paciente
tiene hipertrofia de ventrículo izquierdo.
Insuficiencia cardiaca crónica en etapas
avanzadas.
Si se presenta una crisis hipertensiva se presenta
complicaciones aguda de la enfermedad que puede
causar la muerte: enfermedad vascular cerebral
(EVC); hemorragia cerebral o infarto cerebral
(mayor frecuencia en P/A con Dislipidemia y
descontrol de la T/A, aumento de T/A.
Invalidez o muerte. Angina de pecho, infarto agudo
del miocardio, disfunción cardiaca o edema agudo
pulmonar. Aneurisma disecante de la aorta y su
ruptura muerte. Es por ello que se debe de tener
un buen control de la T/A.
Siempre que se toma la T/A el paciente debe estar
en reposo 5 min no debe estar hablando,
baumanómetro a la altura del corazón se debe de
realizar 2 tomas de la T/A en el brazo. Si en 2
consultas en un intervalo de una semana se
encuentra cifras de sistólica de ≥ 140 y/o cifras de
diastólica ≥90 ese paciente se clasifica como
hipertenso.
Los que tienen elevada la sistólica tienen mayor
riesgo de tener infarto cerebral.
De acuerdo a su grado la HA se clasifica:
Sistóli
ca
Diastóli
ca
Clasificaci
ón
140 –
159 90 – 99
Leve grado
1
160 –
179
100 –
109
Moderada
grado 2
180 –
209
110 –
119
Grave
grado 3
≥ 210 ≥ 120 Severa
grado 4
Cuando un paciente se encuentra en los límites de la
normalidad y anormalidad antes de dar fármacos se
puede dar medidas higiénico-dietéticas para
disminuir la T/A, son necesarias en el paciente que
ya esta tomando fármaco ya que logran disminuir la
T/A algunos mm Hg (2-3):
Dieta baja en sodio (↓3grs al día se logrará
↓ la T/A.
Reducción de peso
Suspender tabaquismo
Realizar ejercicio
No abusar del alcohol
La T/A está determinada por el gasto cardiaco y
resistencia periférica (arteriolar) se puede ↓ la T/A
ya sea ↓ el gasto cardiaco y/o resistencia periférica
así llevan sus efectos los fármacos
antihipertensivos.
CLASIFICACIÓN DE ANTIHIPERTENSIVOS
1. DIURÉTICOS.
Tiazidas. Recomendados para
control de T/A en pacientes
mayores de 55 años
(Hidroclorotiazida, Clortalidona,
Indipamida) usados como
monoterapia asociado a otros
antihipertensivos.
Ahorradores de potasio. Los
bloqueadores de los canales de
sodio (Amilorida, Triamtereno).
No se usan solos, se combinan con
las tiazidas para evitar que la
tiazida cause hipocalemia.
Diuréticos de Asa: Furosemide,
Bumetonida, ya no usado por que
su efecto dura muy poco.
2. SIMPATICOLÍTICOS.
Fármacos que por diferentes mecanismos de
acción inhiben el sistema nervioso
simpático y de esta manera ↓ el gasto
cardiaco, resistencia periferia y T/A.
Simpático líticos de acción central
→ Alfametildopa. (Aldomet*) tab 250
mg 2 o 3 veces por día c/8 a 12 hrs.
Actúa en el centro vasomotor del
bulbo raquídeo, impide que se
sintetice el principal transmisor
químico del simpático que es la
noradrenalina. Si se usa
Alfametildopa se forma un falso
transmisor químico llamado alfa
metilnoradrenalina: hay
vasodilatación arteriolar ↓ de la
resistencia arteriolar más usado en
70’s 80’s se sigue usando de
forma menos por sus efectos
adversos: somnolencia, congestión
nasal, resequedad en boca,
trastornos en la eyaculación, difusa
eréctil, ictericia, hemolítica. Se
sigue usando en 2 situaciones
clínicas:
1. Tratamiento de la HA del
paciente con insuficiencia
renal crónica.
2. Útil para tratamiento de la HP
de la embarazada, preclampsia,
eclampsia , proteinuria,
oliguria y debido a ello hay
edema.
Eclampsia convulsiones +
proteonuria, tira urea por orina.
Debido a que causa sedación y
sin efectos adversos en el
producto es uno de los
antihipertensivos útiles en la
preeclamsia y eclampsia.
→ Clonidina. Agonista alfa 2
adrenérgico y debido a ello ↓ la
liberación de noradrenalina en el
centro vasomotor del bulbo
raquídeo causando de manera ↓
T/A. es poco sado porque si se
puede presentar una crisis
hipertensiva de revoque.
→ Bloqueadores ganglionares.
Trimetafran, Hexametonio,
Pentalinio poco usados
→ Fármacos que producen sus
efectos ↓ los depósitos de
transmisor químico de la
Noradrenalina: Recerpina y
Guanetidina. Fueron usados en los
70 con mucha frecuencia para Tx
de HA en la actualidad son pocos
usados por sus efectos adversos.
Reserpina somnolencia,
sedación, depresión psíquica.
Guanetidina hipotensión arterial
ortostatica, trastornos en la
eyaculación, disfunción eréctil,
diarrea explosiva.
→ Bloqueadores alfa1 selectivos:
Terazocín, Prazocín, Doxazocín.
Indicados en los siguientes casos:
- Paciente con HA e
hipertrofia prostática con
estos fármacos se ↓ la T/A y
se alivia las molestias
urinarias que se presenta en
la hipertrofia prostática.
- Paciente con HA y
Dislipidemia ya que los
fármacos ↓ triglicéridos y
lipoproteínas de baja
densidad.
→ Bloqueadores b – adrenérgicos:
Metoprolol, Bisoprolol, Arenolol,
cardio selectivo. Propranolol. Uso
como antihipertensivo en
pacientes hipertensos +
cardiopatía isquémica + angina de
pecho. Paciente hipertenso joven
que curso con ansiedad, tensión
muscular. Paciente hipertenso y
alivia agraña varias
manifestaciones diarreas del
hipertiroidismo.
3. VOSODILATADORES
3.1 Arteriolares Minoxidilo, diazoxido, hidralazina,
solo dilatan las arteriolas ↓ Presión arterial.
3.2 Mixta: Nitropusiato de sodio relajan arteriolas y
vénulas↓ Presión Arterial.
MINOXIDINO
Ya no se usa como antihipertensivo, cuando se esta
se encontró que se presentaba crecimiento del
cabello. Aprovado para ser usado en la calvicie
Androgenica Minoxidino usado como una loción
capilar. Nombre comercial (Regaine).
Finastadina 1mg, inhibidor de la 5 α Reductasa y
minoxidilo son utilizados en la calvicie
androgenica.
DIAZOXIDINO (HYPERSTAT) AMPOYETA
(300mg)
Via inyectable para tratar las crisis hipertensivas.
Aumento brusco de la PASíntomas: Cefalea
disnea, angina. Si se aplica 1.5mg/ kg de drazoxido
se queda ↓ PA en un Lapso de 10-20min
inconveniente que tiene este fx como todos los
vasodilatadores es que puede tener taquicardia.
Efectos adversos que nos llevan a al retención de
sodio y agua, l cual se puede evitar o contrarrestar si
al px se le aplica una ampolleta de furosemide.
También puede causar. Hiperglucemia.
Debe evitarse su uso en diabéticos. Único uso es el
tx de las crisis Hipertensiva.
Uso con precaución en px con antecedentes de
cardiopatías.
HIDRALAZINA (Aprezolina) tabletas de 10 y
50mg
Es una talazina con la siguiente estructura, dos
anillos aromáticos unidos con 2 nitrógenos
En posición 2 y 3 u un NH-NH2 en posición 1
produce sus efectos ↑ la concentración del 3-5 GM
ATP cíclico en el musculo liso de las arteriolas de
esa manera causa la vasodilatación arteriolar.
La vasodilatación las arteriolas puede causar la
taquicardia refleja.
Uso prolongado (No usual) se puede prevenir la
taquicardia refleja asociado a un β-bloqueador.
Evitar en px. Con Cardiopatías isquémica.
Si se usa por tiempo prolongado puede activar al
sistema Renina-Angiotesina↑ La liberación de
aldosterona que lleva a una retención, de H2O y Na.
Por ello si se usa por tiempo prolongado es
recomendable usarlo con un diurético de ASA
como el Furosemide.
En la actividad se usa por una semana y en px.
Jóvenes como embarazadas, hidralazina fármaco
más recomendado para tx. De hipertensión arteriolar
de la embarazada de la px con preeclancia o
eclampsia.
Efectos indeseables por su acción vasodilatadora:
Cefalea, marcos y por la taquicardia que origina
puede causar palpitaciones enrojecimiento de la
cara.
Dosis ↑ Puede causar un sx. Semejante al lupus
Eritematoso.
Hidrolazina útil para tx. Hipertensivo del embarazo
por lo siguiente:
1.- No produce efectos indeseables en el producto,
no produce bradicardia fetal.
2.- No afecta la circulación útero placentaria.
3.- no afecta la evolución del trabajo de parto, como
la hidroperidina que si altera el trabajo de parto.
Nitropusiato de sodio favorece la liberación de NO
a partir de células endoteliales de los vasos
sanguíneos al NO ↑ la actividad de la guanonil
Ciclasa, ↑ concentración del 3-5 GMPA cíclico de
esa manera produce la relajación del m. liso de las
arteriolas y vénulas↓ PA ↓ la precarga y
postcarga, ↓ trabajo del corazón, ↑gasto cardiaco y
no produce taquicardia, ↓ de la postcarga y hay ↓ de
la oposición de la eyección vetricular.
Es el fármaco idóneo para el tx de las crisis
hipertensivas. Su efecto antihipertensivo se presenta
de forma rápida, se usa IV o a goteo; su efecto se
presenta 1-3min su efecto máximo es a los 2min,
efecto desaparece 3n 3min.
Fx idoeno para el tx de crisis hipertensivas siempre
y cuando se inclusión de una bomba de infusión con
un aparato automatizado que mande el goteo que se
ha programado en el aparato.
Siempre que se use el fármaco se debe de estar
monitoreando la presión arterial media, canalizamos
la arteria radial se coloca en un taducto a su vez
un monitor y en una pantalla se ve la presión media
del px de forma continua. Presión arterial media no
tiene que bajas de 70mmHg, si baja el paciente
puede tener un infarto e isquemia renal.
Dosis inicial es de 1mcg por Kg de peso por minuto,
dosis que se puede ir incrementando hasta de 3
microgramos por kg por minuto. Si se usan dosis
mayores hay riesgo de presentar efectos
indeseables, intoxicación por tiocinato, o por
cianuro por que en su estructura química se
encuentra el cianuro.
Intoxicacion por tiocinato nauseas, mareo,
confusión mental, conducta de tipo psicópata.
Intoxicacion por Cianuto Hipoxia, el oxigeno no
va a ser utilizado por las células para producir
energía. Lo que lleva a lacto acidos Muerte.
ANTIDOTO: cuando ocurre lo anterior es el
trosulfato de sodio para neutralizar cianuro y
broncinato.
Los equipos de venoclisis, frasco de soluciones que
tienen Nitroprusiato de sodio deben estar envueltas
con papel estañado esto es para que la luz no
descomponga el fármaco.
12/06/13
INHIBIDORES DE LA ECA
La ECA es la enzima convertidora de la
angiotensina, si existe hipovolemia, hiponatremia o
hiperpotasemia a partir del aparato yuxtaglomerular
se van a liberar renina y esta renina a su vez se va a
permitir que el angiotensinógeno se transforme en
angiotensina I (decapeptido) de decapéptido se va a
transformar en un octapeptido (angiotensina II) y
aquí es donde actuara la ECA permitiendo que
ocurra esta transformación ECA → nos producen
vasoconstricción y debido a ello aumentan la
presión arterial además la angiotensina II producida
a nivel de los tejidos tiene efectos tróficos, produce
hipertrofia del ventrículo izquierdo en los pte
hipertensos y produce hipertrofia del m liso de las
arteriolas, esta angiotensina II debido a la acción de
una aminopeptidasa, se va a transformar en
angiotensina III.
La angiotensina II y III aumentan la secreción de
aldosterona, la cual al actuar en el túbulo distal va a
aumentar la reabsorción tubular de Na y H2O y este
me va a originar aumento en la volemia
(hipercalemia) y por ello aumenta la presión arterial.
La aldosterona nos aumenta la secreción tubular y
urinaria de potasio.
Son los fármacos más eficaces junto con los ARA II
para causar regresión de la hipertrofia del ventrículo
izquierdo.
Estos fármacos a diferencia de otros
antihipertensivos como las tiazidas y los b-
bloqueadores no producen cambios metabólicos,
alteraciones del colesterol, ni de la glucemia son de
gran utilidad para tratar la hipertensión arterial del
paciente diabético.
Se a visto que si se usan estos fármacos en los
diabéticos hipertensos, se va a retardar la aparición
de una de las complicaciones crónicas, mas graves
de la diabetes mellitus, que es la nefropatía
diabética, los inhibidores de ECA se retrasa la
aparición de la nefropatía diabética.
REACCIONES ADVERSAS
5 a 20% de inidividuos sobre todo mujeres,
aparecerá tos, 1 a 6 semanas después de
haber tomado un inhibidor de la ECA.
Muchas veces es intensa y refractaria al
manejo con antitusivos, cuando presenta
estas características puede ser necesario
suspender la toma del inhibidor de la ECA
por otro fármaco. La causa de la tos, será
que aumenta la concentración de
bradiquinina en los pulmones.
Captopril que es el púnico que tiene azufre
y que es quizás el más utilizado, en algunos
pacientes en forma ocasional puede causar
disgeusia (trastornos en el gusto). Al
inhibirse la ECA disminuye la secreción de
aldosterona, no hay secreción tubular de
potasio, excreción urinaria de potasio y
debido a ello en algunos casos, estos
fármacos pueden causar hipercalemia.
Nunca utilizarse junto con otros fármacos
que también pueden causar podrucir
hipercalemia como suplementos de potasio,
aines, diuréticos ahorradores de potasio
como Espironolactona o Eplerenona, nunca
utilizarse como antihipertensivos en aquel
paciente con IRC y por ello tiene tendencia
a presentar hipercalemia.
Los inhibidores de la ECA son fármacos
que pueden estar contraindicados en forma
absoluta en aquellos que tengan estenosis de
la arteria renal, esta estenosis casi siempre
se presentara debido a arteriosclerosis, el
FG en estos pacientes se mantiene por una
contricción de la arteriola aferente. Que será
causada, por la angiotensina II, al inhibirse
la ECA se suprime la síntesis de la
angiotensina II, se suprime la contracción
de la eferente, disminuye el FG en estos
pacientes al dar un inhibidor de la ECA con
estenosis de la arteria renal una IRA.
Algunos sujetos -1% pueden presentar
angioedema, este angioedema será
producido por la bradiquinina, tiene efectos
dilatadores, al acumularse produce inchazon
de parpados, labios, lengua, no es una
región alérgica ni inmunológica, sino
producidad por bradiquinina.
Los inhibidores dela ECA son
teratogénicos, si se usan durante el 1er
trimestre del embarazo, pueden causar
malformaciones congénitas como
hipoplasia pulmonar, defectos
craneofasiales, retraso en el desarrollo
psicomotor del niño, si se usan en etapas
más tardías del embarazo nos pueden
disminuir la producción de líquido
amniotíco, si se presenta oligohidramnios
existe el riesgo de que aparezca un prolapso
del cordón umbilical y una compresión del
cordon umbilical, puede presentarse la
muerte de este niño.
Los fármacos que se utiizan en preclampsia
son la alfa metildopa y la hidralazina.
USOS TERAPEUTICOS
1. Se utilizan como antihipertensivos, se usan
en el Tx de la hipertensión arterial
escensial. La guía de practica clínica
mensiona que si no una alguna
contraindicación para su empleo, los
inhibidores de la ECA serán los que deben
de utilizarse inicialmente para tratar
hipertensión arterial del paciente de menor
de 55 años de edad. También se utilizan en
el tratamiento de hipertensos de mas de 55
años de edad pero, como terceros fármacos.
Si la hipertensión arterial del paciente de
mas de 55 años no se controla con una
tiazida + bloqueador de canales de calcio
los terceros fármacos serán los inhibidores
de la ECA.
2. Son los antihipertensivos de elección si no
hay alguna contraindicación para tratar la
hipertensión arterial del diabético ya que
rretrasan la aparición de la nefropatía
diabética, son los antihipertensivos de
elección en aquel con hipertrofia del
ventrículo izquierdo ya que causan
regresión de la hipertrofia del ventrículo
izquierdo, de elección en el enfermo de IC,
ya que al disminuir la poscarga auemntan el
gasto cardiaco.
3. Los inhibidores de la ECA, el enalapril, son
fármacos que se utilizan en el tratamiento
de la insuficiencia cardiaca, tanto en la IC
sistólica y mas aun en la IC diastólica. Todo
ello debido a que al disminuir la poscarga
nos aumentaran el gasto cardiaco.
ANTAGONISTAS DE LOS
RECEPTORES DE LA
ANGIOTENSINA II (ARA II).
Hay dos subtipos principales de receptores de
angiotensina II los AT1 y los AT2, los receptores de
la angiotensina que se encuentran en el aparato
cardiovascular, tanto en corazón como en vasos
sanguíneos son los AT1. Los fármacos por
mencionar desplazaran a la angiotensina II de su
receptor AT1, evitando que angiotensina II cause
vasocontriccion y debido a ello elevancion de la
hipertencion arterial, evitando que angiotensina II se
combierta en III y que ambas aumenten la
producción de aldosterona causen hipervolemia y
elevan la presión arterial. Evitando que angiotensina
II produzca efectos tróficos en el musculo del
ventrículo izquierdo y en el musculo liso de las
arteriolas.
El primero que se utilizó en la práctica clínica y
sigue siendo utilizado porque se encuentra como GI:
Losartan (Ozaar*) tabs de 50 y 100mg
Valsartan (Diovan*) tabs de 80, 160 y
320mg.
Irbesartan (Avapro*) tabs de 150 y 300mg
Azilsartan (Evaris*) tabs de 10, 20 y 40mg
Eprosartan (Tevitens*) tabs de 600mg
Telmisartan (Micardis*) tabs de 20 y 40mg
Olmesartan (Almetec*) tabs de 10, 20 y
40mg
Candesartan (Atacan*) tabs de 8 y 16mg
Estos fármacos no inhiben a la ECA, sino que
desplazan a la Angiotensina II de su receptor, sino
inhiben a la ECA, estos fármacos no van a inhibir la
biotransformacion dela bradiquinina, no produce sus
efectos antihipertensivos por su efecto
vasodilatador, debido a ello su efecto
antihipertensivo tiene un inicio de acción mas lento
en comparación a los inhibidore de la ECA. Su
efecto antihipertensivo máximo se alcanza hasta 2
semanas después de haber iniciado su toma. Tiene
las misma características que los inibidores de la
ECA, porque su mecanismo de acción es similar,
aumentan el gasto cardiaco en pacientes con
isuficiencia cardiaca. Producen regresión de la
hipertrofia del ventrículo izquierdo, retrasan o
impiden la aparición de la nefropatía diabética, son
también antihipertensivos idóneos en el diabético,
producen las mismas reacciones adversas que los
inibidores de la ECA, incluyendo la hipercalemia,
su contraindicación en pacientes con estenosis en la
arteria Renal, contraindicados en embarazadas.
EXCEPTO la tos y el angioedema. La tos y el
angioedema que causan los inhibodoeres de la ECA
es producida por la bradiquinina, que permite que se
concentre el organismo bradiquinina, y produce tos.
Si un paciente toma inhibidores de la ECA y
presenta tos o angioedema debe de suspender el
inhibidor de la ECA y este debe ser reemplazado
por un sartán.
Losartán produce sus efectos antihipertensivos persé
por el miso pero también a partir de un metabolito
activo llamado 5 carboxi hidrosartán. La vida media
de los ARA II es vida media larga, todos estos
fármacos se utilizaran 1 sola tab al día.
Ocasionalmente el Losartan se tiene que utilizar
cada 12 horas.
CARDIOTÓMICOS
Serán fármacos que se utilizaran en el tx de la
insuficiencia cardiaca sitólica, la Dobutamina que se
utiliza iv en la IC en pacientes con IAM. Se
revisaran digitalicos y los inhibidores de la
fosfodiesterasa III.
Se van a utilizar para tratar la insuficiensia cardiaca,
es un síndrome en el cual se encuentra una
disminución del gasto cardiaco o volumen minuto
cardiaco este esta disminuido en relación al retorno
venoso y a las necesidades de oxigeno tisulares en
estos momentos. El gasto cardiaco no es suficiente
para expulsar la sangre que esta llegando a través de
la venas y el gasto cardiaco no es suficiente para
cubrir necesidades o requerimientos de oxigeno que
tienen los tejidos.
La gran mayoría de los sujetos con IC, 60 a 70% de
ellos tienen disminuicion de la contractilidad del
musculo ventricular, cuando sucede esto se dice que
se tienen insufciencia cardiaca sistólica. Hay otros
sintimas, fatiga muscular, intolerancia a actividad
física, disnea, pero sin presentar depresión de la
contractibilidad. Se toma una fracción de eyección
es normal o cercana a lo normal 30 a 40% estos
sujetos tienen una ICD. 30% tienen una ICD donde
hay distensibilidad del ventrículo estará disminuida,
a pesar de que se contrae de forma adecuada el
gasto cardiaco esta disminuido por que en la
diástole no se distienjden de forma adecuada.
Es un sidrome relaiconada con la edad, los sujetos
con menos de 60 años rara vez presentan IC, solo en
un 1%. Por otro lado en sujetos de 80 años, la IC se
presenta en el 10% de los casos, es la causa mas
frecuente de hospitalización en sujetos ancianos de
65 años de edad.
En la IC se presentan varias manifestacines clínicas,
las mas comunes son las siguientes, fatiga muscular,
intolerancia a la actividad física por que durante ella
los tejidos, no recibe cantidades suficientes de
oxigeno ni nutrientes, los sujetos con ICC de larga
evolución presentaran también cardiomegalia, si se
le toma una tele de torax o ecacardiograma , se
encontrara un corazón dilatado. Debido a la
disminuicion en gasto cardiaco, aumenta la
liberación de noradrenalina y adrenalina, se activa
sistema nervioso simpático, eso se presenta en
forma compensadora para tratar de mejorar la
situación,los sujetos con IC tienen taquicardia y
ritmo de galope, por una actividad simpática
compensadora.
No se expulsará la sangre adecuadamente, debido a
ello la sangre se estanca hacia atrás en sentido
retrógrado y por ello los sujetos con IC presentan
congestion y edema pulmonar, por ello tos, disnea,
estertores crepitantes, tos con secreción
sanguinolenta, ingurgitación yugular, si la
insuciensia cardiaca es de larga evolución se
presentera congestion hepáticas y debido a ello
hepatomegalia, dolor en hipocondrio derecho. En
los pacinetes con IC también en forma
compensadora se presenta un hiperaldosteronismo,
aumenta la secreción de aldosterona, esta retiene
agua, esta retención puede originar edema maleolar,
derrames pleurales y liquido libre en cavidad
abdominal, ascitis.
Si la insuficiencia cardia (IC) se instala en minutos,
se dice que se trata de una IC aguda, si la IC se
instala durante varios meses o años, se dice que es
una ICC. Si existe falla únicamente en la
contractilidad del musculo del ventrículo derecho,
lógicamente en una ICC derecha, causas mas
comunes:
La estenosis mitral
Hipertension pulmonar crónica
Aumento de la presión en la arteria
pulmonar (Fibrosis pulmonar, Tb,
neumoconiosis, EPOC)
Si hay una EPC se presenta una
vasoconstricción pulmonar, una
hipertensión de la arteria pulmonar, el
ventrículo derecho tiene que mandar sangre
ante una resiestecia, se presenta una
enfermedad del corazón producida por una
enfermedad pulmonar o eso se llama
corpulmonale.
Si existe únicamente falla en la contractilidad el
musculo del ventrículo izquierdo, se dice que ese
paciente tiene una IC izquierda y las causas mas
comunes serán:
Cardiopatía isquémica
Cardiopatía hipertensiva
Si fallan la contractilidad de ambos ventrículos o si
el musculo ventricular se fibrosa y disminuye su
distensibilidad se presenta una insuiciecia cardiaca
globa, una casua común frecuente va a ser la
miocarditis.
Los cardiotómicos, serán fármacos que aumentaran
la fuerza de contracción del musculo cardiaco, sin
producir aumento importante en el consumo de
oxigeno del corazón y por ello, debido a que
aumentan la contractilidad del musculo cardiaco se
van a utilizar únicamente en la IC sistólica. Cuando
hay una fracción de eyeccin por debajo del 40%.
No tiene caso utilizarlo en IC diastólica, estos se
tratan con la Espionolactona, furosemida y
vasodilatadores como Enalapril.
Los cardiotomicos no deben de aumentar el
consumo de oxigeno del corazón, específicamente
no deben de producir taquicardia, la adrenalina no
es un cardiotómico, a pesar de que aumenta la
contractilidad del musculo ventricular, la adrenalina
produce una gran taquicardia, gran aumento en
cosumo de oxigeno del corazón. Un cardiotomico es
aquel que aumenta la contractilidad pero sinproducir
taquicardia.
Los cardiotomicos desde el punto de vista quimico
serán carbohidratos, tienen en su estrucra química
carbohidratos, se les llamarán glucosidos cardiacos,
son fármacos naturales que se obtienen a partir de
una planta Digitallis hay dos variedades Digitallis
ianata y Digitallis purpurea. Hay unos que se
obtienn de otra planta llamada Estrophantus y otros
obtenidos de la piel de sapos, pero la mayoría de
ellos se obtienen de la hojas de la planta Digitallis.
Debido a que se obietnen de esta planta, se les llama
digitalicos. Los principales fármacos serán:
Ouabaina
Lanatosido C
Digitoxina
Acetildigitoxina
DIGOXINA
Como todos producen efectos farmacológicos
similares y lo único que cambia en tre ellos son sus
cracteristicas farmacocinéticas el único que se
emplea en mexico y el mundo es la Digoxina. Si se
usa por via IV tendrá un inicio de acción rápida,
también por vía oral.
En la estrura química de estos fármacos se
encontraran una porción glicosida y una porción no
glicosida, a esta poricion también se le llama
aglucona. La porción glicosida estará representada
por los monosacáridos de estos fármacos esta
porción glicosida es inactiva y únicamente
determina las características farmacocinéticas de
cada digitálico, su difucion a través de los tejidos.
Por otro lado la porción no glicosida del fármaco
estará representada por un
ciclopentanoperhidrofenantreno + un anillo
lactónico. Esta porción no glicosida será la activa.
17/06/13
[faltan algunos textos, primeros 15 min..!!]
La fibrilación auricular es una arritmia cardiaca
muy frecuente en ancianos. En esta arritmia no hay
sístole auricular, las aurículas únicamente tiemblan
en forma irregular pero el m. de las aurículas no se
despolariza y por ende no hay sístole auricular no
hay onda P en el ECG, en lugar de la onda P
encontramos pequeñas espigas en forma de serrucho
llamadas ondas F y que reflejan un temblor irregular
del m. de las aurículas, tiemblan de forma irregular
a frecuencia muy alta de 350 a 450 temblores x’. El
número de latidos ventriculares no es tan alto ya que
algunos de los impulsos que se generan en las
aurículas pasan a los ventrículos y otros no, por lo
que hay un frecuencia ventricular alta de 120 a 130
latidos ventriculares x’ y estos van a ser muy
arrítmicos, y esto lo encontramos en el ECG.
La digoxina y los digitálicos en general no van a
quitar esta arritmia no van a permitir que la …
ventricular se transforme a un ruido sinusal, lo
único que hacen estos f es disminuir la FVM
(frecuencia ventricular media) y de esa manera
disminuir el trabajo del corazón y lo más importante
mejorar el llenado de los ventrículos y eso se
presenta debido a que tienen acciones
dromotrópicas negativas, debido a que disminuyen
la velocidad de conducción auriculo ventricular, al
mejorar el llenado diastólico de los ventrículos va a
ser mayor el GC va a ser mayo la oxigenación de os
tejidos.
Estos f tienen efectos inootropicos +, cronotrópicos
– y efectos dromotropicos –.
EFECTOS SOBRE EL ECG
Casi siempre se presentan cuando estos f se
encuentran en altas concentraciones dentro del
organismo, debido que tienen efectos dromotropicos
-, los digitálicos como la Digoxina me pueden
prolongar el intervalo P del ECG sin embargo si se
usan a dosis altas me pueden producir un bloqueo
auriculo ventricular de primer grado, donde
encontramos un intervalo P de más de … seg.
Estos f me producen una contracción del m
ventricular más enérgica, más rápida, más corta y
debido a esto último otro efecto sobre el ECG va a
ser acortamiento del intervalo QT que va del inicio
del complejo QRS al final de la onda T, este
intervalo QT estará acortado de menos de 0.27 seg
en sujetos que estén recibiendo digitálicos.
El otro efecto de los digitálicos es un desnivel – del
segmento ST, que va a estar por debajo de la línea
isoeléctrica, acompañado del aplanamiento de la
onda ….que se le llama cubeta digitalica, a dosis
mayores presentan este efecto ECGrafico.
EFECTOS SOBRE LA PVC
La presión venosa central se está midiendo
continuamente en aquellos px que se encuentran en
estado crítico, para medir la PVC se introduce un
catéter este casi siempre se introduce en la v
subclavia, también se puede introducir a través de la
basílica, cefálica, yugular interna, se avanza ese
catéter hasta que la punta se encuentre en la aurícula
derecha, y lo que va a medir es la presión que existe
en la aurícula derecha, esta presión debe ser de 3 a 5
mmHg si disminuye el retorno venoso la cantidad
de sangre que llega al ventrículo der a través de las
cavas porque el px este deshidratado, hipovolémico,
tenga hemorragia va a disminuir la PVC, por lo
contrario si un px sobrehidratado, si se le están
administrando más sol venosas de las que requiere
va a aumentar la PVC, pero también si el ventrículo
der no está expulsando la sangre que le llega a
través de las cavas, si hay falla en la contractilidad
del ventrículo der la sangre se estanca en la auricula
der, si hay insuf cardiaca der, también va a
aumentar la PVC y tener 10 – 15 mmHg.
La digoxina va a aumentar la fuerza de contracción
del m ventricular derecho, y debido a ello va a
aumentar el vaciamiento de sangre del corazón
derecho y debido a ello la digoxina y los digitálicos
en px con insuficiencia cardiaca derecha nos van a
disminuir la PVC.
EFECTOS SOBRE RIÑONES
Sujetos con insuficiencia cardiaca crónica retienen
líquidos, por ello presentan edema maleolar, ascitis,
inclusive derrames pleurales, eso se presenta debido
a lo siguiente, los sujetos con insuficiencia cardiaca
van a tener disminución del GC, del flujo sanguíneo
renal del FG, y eso origina retención de líquidos y
tendencia al edema, pero además en los sujetos con
insuficiencia cardiaca vamos a encontrar un
hiperaldosteronismo, un aumento en la secreción de
aldosterona, un hiperaldosteronismo compensatorio,
es una hormona que retiene Na y H2O y por ello
contribuye al edema del cardiópata.
La digoxina al aumentar el GC va a aumentar el
flujo sanguíneo renal, el FG, aumenta diuresis, y
debido a ello disminuye el edema, al restablecer la
función del corazón, estos f van a evitar que se
secrete aldosterona, van a quitar ese
hiperaldosteronismo compensatorio y por ende se
alivia el edema, a pesar de ello, la gran mayoría de
las veces con el uso solo del digitálico no se logra
aliviar el edema, además de la Digoxina también
hay necesidad de utilizar para tratar ese edema otros
f que ya conocemos y que son los diuréticos,
diuréticos de asa como furosemida y bodutam
asociados a un inhibidor de la aldosterona como la
Espironolactona o Eplerenona.
FARMACOCINETICA
La digoxina es un f que se puede usar IV y VO y
debido a que es el digitálico con características
fcineticas buenas está vigente.
VO tiene biodisponibilidad alta de un 50 a 75%?, su
inicio de acción se presenta 60 a 90 min después de
la toma, alcanza su efecto máx 4 a 6 h después de su
ingesta.
IV inicio de acción rápido a los 5 min, efecto máx a
los 90 min. En sujetos con insuf cardiaca aguda y
edema agudo pulmonar se usara IV.
Se une muy poco a proteínas plasmáticas se une a
albumina en un 25%, pero es un f con gran
distribución selectiva en el corazón, se fija en forma
muy importante al corazón a su sitio de acción las
concentraciones que tenemos de digoxina en el
corazón será hasta 3 a 4 veces mayores que las
concentraciones plasmáticas, atraviesa muy bien la
barrera placentaria y debido a ello algunos pediatras
o gineco-obstetras la han usado para tratar
taquicardias fetales.
Se metaboliza de un 10 a 20% en hígado, 10 a 30%
se elimina a través de la bilis y esta se puede
absorber nuevamente en el intestino puede tener
circulación enterohepática lo cual a su vez nos
puede prolongar la duración de acción del f, un 70%
de la digoxina se va a excretar a través de la orina,
su eliminación del organismo va a ser lenta, vida
media es de 36 a 48 h.
INTOXICACION DIGITALICA
Son f con margen de seguridad bajo, un índice
terapéutico bajo, lo que significa que la dosis eficaz
es muy cercana a la dosis tóxica además son f que
pueden ser mal eliminados del organismo porque el
px tiene insuficiencia cardiaca. Y por ello pueden
ser mal eliminados del organismo, los px que toman
digitálicos fácilmente pueden presentar intoxicación
digitálica por su margen de seguridad bajo y su
excreción.
Lo ideal es estar midiendo las concentraciones
plasmáticas para evitar que se presente intoxicación.
Las manifestaciones de intoxicación digitálicas
pueden ser de varios tipos las más comunes que
aparecen en un 75% de sujetos son digestivas
(anorexia, nausea, vómito, diarrea), las náuseas y
vomito puede ser debido a irritación de la mucosa
gástrica, o debido a estimulación de la zona
quimiorreceptora del vomito.
Se puede presentar manif neurológicas en un 20%
de sujetos (cefalea, parestesias, astenia neuralgias,
confusión mental) y las más llamativas casi
patognomónicas las manifestaciones visuales la
Digoxina se acumula en el n. óptico por lo que
puede causar visión borrosa o coloreada amarillenta
o verdosa, ocasionalmente también puede causar
daltonismo.
También se pueden presentar manif cardiacas 30 a
¿? % y van a ser las más riesgosas pueden causar
muerte inmediata, si se usan a dosis elevadas
pueden producir bloqueo auriculo ventricular de 1er
grado que se trata fácilmente con atropina si no hay
respuesta a la atropina se puede usar catecolamina a
goteo como dopamina.
La hipocalemia es el factor que contribuye más a
arritmias cardiacas graves que puede causar la
muerte.
En la intoxicación digitalicas se puede presentar
cualquier tipo de arritmias, pero las mas graves, las
que pueden causar mayor disminuicón en el gasto
cardiado, son las arritmias cardiacas ventriculares,
entre ellas las extrasístoles ventriculares,
indentificar en el ECG por un complejo QRS
aberrante, bizarro, ensanchado de mayor voltaje y
que ira acompañado de una onda T a donde se dirige
la extrasístol, la onda T se dirige hacia arriba. Estas
extrasístoles ventriculares serán arritmias cardiacas
graves que se pueden presentar en el paciente con
intoxicación
Si no se corrige, el paciente puede tener otra
arritmia ventricular grave, que es la taquicardia
ventricular que se identificara en el ECG por
extrasístoles (contracción prematura) continuas que
se presentan en un numero de 120 a 150 por minuto,
taquicardia ventricular, no se originan en el sistema
de conducción normal sino en focos ectópicos,
aquellas partes de musculo que no forman parte del
sistema de conducción cardiaco.
Si esta taquicardia ventricular no se corrige, se
puede presentar la mas grave, una fibrilación
ventriucular, que es un paro cardiocirculatorio, el
musculo de los ventrículos no se contrae, tiembla en
forma irregular.
Estas manifestaciones cardiacas y esta intoxicación
digitalicas se tratara de la manera siguientes:
1. Suspender la Digoxina.
2. Corregir la hipocalemia, administrarle al
paciente potasio, este desplazara a la
digoxina de su receptor que se encuentra en
la enzima ATPasa y de esta manera va a
aliviar las manifestaciones cardiacas de la
intoxicación digitálica. Se administrar 40 a
60 mEq que equivalen a 2 o 3 ampolletas,
estas se diluyen en una solución intravenosa
de 500ml y se aplican a goteo en un tiempo
de 2 a 4 horas.
3. Se tratara la extrasístoles ventriculares y la
taquicardia ventricular el fármaco mas
eficaz para tratar esto es la Lidocaína
(Xilocaína), cuando se aplica por vía
intravenosa a las dosis recomendadas tienen
efectos antiarritimicos y es más eficaz para
tratar las extrasístoles ventriculares y
taquicardia ventricular. se darán 1 a
2mg/KG/dosis (1.5mg) vía IV en bolo, esta
dosis se puede repetir cada 10 min si
persiste la arritmia. Si después de 3 dosis
continúan las arritmias, las extrasístoles, se
debe de aplicar la lidocaína a goteo a una
dosis de 2 a 4 mg por minuto, la dosis
máxima 4 mg por min. No se debe de usar
Lidocaína con epinefrina. Al 1% (1g por
100ml) (10mg por 1ml). Al 2% (20mg por
ml). Al 1% 120 mg = 12ml. Al 2% 12mg =
6ml.
4. Si el paciente tiene taquicardia ventricular
pero no tiene pulso carotídeo, o si tiene
fibrilación ventricular para quitar estas
arritmias se deben aplicar descargas
eléctricas con un aparato llamada
desfibrilador. 1ra descarga 200J, Segunda
descarga 300J y medidas de RCP.
USOS TERAPEUTICOS
1. Digoxina se usara para tratar la
insuficiencia cardiaca sistólica, hay una
clasificación de insuficiencia cardiaca o de
tolerancia a actividad física, estos fármacos
que se usa para tratar la insuficiencia
caridaca se usaran para los pacientes con
clasificación grado III o IV. Grado III, que
con un actividad física tensa, como sería
caminar rápido o subir escaleras la persona
presenta palpitaciones disnea, o fatiga
muscular y la grado IV es cuando tiene esta
sintomatología aun estándo en reposo, sin
actividad física. Estos pacientes requerirán
diuréticos, vasodilatares y Digoxina.
Cuando esto ya no da resultado, cuando la
fracción de eyección es muy pobre <30%,
será necesario un trasplante de órganos.
2. Los digitálicos como Digoxina son
fármacos que se utilizan para disminuir la
frecuencia ventricular media, en aquellos
sujetos que tienen fibrilación auricular, con
ello se mejora el llenado distólico de los
ventrículos y se mejora la circulación en
estos sujetos. No convierte la fibrilación
ventricular …m no quitan la arritmia
cardiaca, solo disminuye el numero de
latido ventriculares, el único antiarritmico
que puede transformar una fibrilación
auricular a ritmo sinusal es la Droneradona
que es un antiarritmico a una dosis de 1 tab
de 400mg cada 12 horas puede transformar
una fibrilación auricular a un ritmo sinusal.
Digoxina (Lamoxin*) tabs de 0.25mg una vez al
día. Amp para tratar el edema agudo pulmonar y la
ICA de 2ml y 0.5mg.
Presentación para niños Elixir* donde cada gotero
equivale a 1ml dará 50mcg de Digoxina.
INHIBIDORES DE LA
FOSFODIESTERASA III
Se encontrará en el aparto cardiovascular, en el
corazón y en los vasos sanguíneos, principal en las
arteriolas, los fármacos que inhiben a esta enzima
van impedir la biotransformación del 3, 5 AMP
cíclico, de esta manera aumentaran la concentración
de este segundo mensajero en el aparto
cardiovascular produciendo efectos inotrópicos
positivos, y efectos vasodilatares sobre las
arteriolas. Al dilatar las arteriolas disminuyen la
poscarga y de esta manera por ambos mecanismos
por su efecto inotrópico positivo y efecto arteriolar
aumentaran el GC. Estos son:
Amrinona, fármaco que ya no se emplea,
por sus efectos secundarios, puede causar
hipotensión arterial, puede causar si usa por
tiempo prolongado fibrosis pulmonar.
Milrinona, único empleado. (Primacor*) fco
amp de 10 y 20mg, este fármaco siempre se
usara a goteo, en infusión. Primero una
dosis inicial de 50mcg, posterior se da dosis
de mantenimiento que será de 350 a 700 ngr
por minuto. Es un inodilatador, un mismo
fármaco nos aumenta el gasto cardiaco pro
efectos inotrópicos positivos (aumentando
la contractilidad cardiaca) y dilatando las
arteriolas. Como se usa solo por via IV,
solamente se usará a nivel hospitalario en
aquellos pacientes que tienen insuficiencia
cardiaca aguda o que tienen un grado IV.
La Milrinona rara vez produce efectos secundarios,
solamente si se emplea por tiempo prolongado
puede causar arritmias cardiacas.
HIPOLIPEMIANTES
Que disminuyen el colesterol, la LDL, triglicéridos
para evitar …. .. trombosis cerebral, debido a ello
infarto cerebral, trombosis en arterias periféricas
como arteriopatia esclerosa.
Las otra grasas como el colesterol, como los
triglicéridos son trasportados unidos a otras
proteínas que se les llama apoproteínas formando de
esta manera compuestos esféricos que se les llama
lipoproteínas estas tendrán un núcleo y en este
núcleo se transportan los triglicéridos y los esteres
del colesterol, en la superficie de estos compuestos
esféricos se van a trasportar fosfolípidos, colesterol
libre y en la superficie también se encontrará a las
apoproteínas hay varios tipos de lipoproteínas y
eestas lipoproteínas se clasifican de acuerdo a su
densidad:
1. Quilomicrones. Tendrán una densidad de
<0.94mg% estos quilomicrones son grasas
que se sintetizaran en el intestino delgado a
través de ácidos grasos y de glicerol,
también se les agregara colesterol el cual
será esterificado debido a la acción de una
enzima llamada lecitilcolesterol acil
transferasa. Estos tienen una densidad muy
baja, se absorberán en el intestino a través
de los quilíferos centrales que se encuentran
en las vellosidades intestinales, pasaran de
esta manera al sistema linfático, al conducto
torácico y a partir de ahí a la sangre,
circulación venosa. Los quilomicrones
tendrán un alto porcentaje de triglicéridos,
su proporción de triglicéridos será de 85 a
90%. Las apoproteínas que transportan
quilomicrones son las I, II, B48
2. VLDL. Lipoproteínas de muy baja
densidad, estas VLDL tienen una densidad
entre 0.94 a 1.006mg %. Estas se van a
sintetizar en el intestino y en el hígado, son
lipoproteínas que inicialmente tendrán un
alto porcentaje también de triglicéridos, un
50 a 65% de triglicéridos, sin embargo estos
triglicéridos que contienen estas
lipoproteínas serán removidos debido a la
acción de una enzima llamada lipoproteín
lipasa, una vez esto a estas lipoproteínas se
les agregara colesterol, y una vez que se les
a agregado colesterol las VLDL se
transformaran en otras lipoproteínas que
son las LDL. La Apoproteína B 100
transporta a VLDL.
3. LDL. Hay dos suptipos de LDL, las LDL1
con densidad de 1.006 a 1.016mg % y las
LDL2 que 1.016 a 1.069mg %. Ambas
serán transportadas por la apoproteína B
100. Estas son las lipoproteínas que
producirán cambios oxidativos en las
arterias, son las que tienen un mayor
porcentaje de colesterol, están constituidas
de colesterol en un 50 a 60% y por ende las
LDL son las lipoproteínas que producen la
aterosclerosis, son lipoproteínas
aterogénicas.
4. HDL. Son las lipoproteínas de alta
densidad, su densidad es de >1.069, se
sintetizan en el hígado y en el intestino a
partir de residuos de productos de
degradación de quilomicrones y de VLDL,
estas lipoproteínas removerán, quitarán el
colesterol que se encuentra en las arterias
los diferentes tejidos y lo llevaran al hígado,
estas lipoproteínas de alta densidad, barren,
quitan el colesterol que están obstruyendo
en las arterias, lo cual es benéfico y
favorable, es lo que le llaman el colesterol
bueno. Las apoproteínas que transportan a
HDL son las Apo I y II.
Los principales funciones de los hipolitemiantes
será disminuir los triglicéridos y las LDL, que son
las aterogénicas y otro objetivo será aumentar las
HDL. Estos hipolitemiantes se van a utilizar para
tratar las enfermedades donde se encuentran
trastornos de los lípidos en la sangre a las cuales se
les llamarán dislipidemias, las hay primarias y
secundarias. Las dislipidemias primarias son de
origen genético, estas son las más raras pero por
otro lado son las más difíciles de tratar, en muchas
ocaciones se requerirá el empleo de dos o tres
hipolitemiantes en el pacientes, estas deben ser
manejas por varios médicos especialistas,
endocrinólogos, nutriólogos, cardiólogos, médicos
internistas. Entre estas dislipidemias primarias se
tienen a la hipertrigliceridemia familiar, a las
disbetalipoproteinemia, la hipercolesterolemia
familiar.
Las Dislipidemias más comunes y frecuentes son las
que son causadas por otras enfermedades o por
algunos meidcamentos, hay dislipidemias
secundarias donde hay elevación principal de los
triglicéridos, como la causada por la obesidad,
alcoholismo crónico, hipotiroidismo, lupus
eritematoso, por fármacos como la Isotriptoneína,
los estrógenos que se encuentran en los
anticonceptivos, por un lado disminuyen el
colesterol pero aumentan los triglicéridos.
Por otro lado hay dislipidemias donde se encontrara
prinicipalmente de las LDL en sangre, entre ellas las
que se presenta en el hipotiroidismo en la diabetes,
donde encuentra elevación del colesterol LDL y
también de los triglicéridos, la Dislipidemia
secundaria que se presenta en el síndrome nefrótico,
en la colestasis biliar, pero sin lugar a dudas, la
causa mas común de Dislipidemia secundaria y que
nos eleva tanto los triglicéridos y el colesterol en
sangre, serán los malos hábitos dietéticos, la ingesta
de alimentos ricos con una alta concentración de
azúcares y de grasas saturadas.
Para saber si un sujeto tienen Dislipidemia, se debe
de recurrir a un estudio de laboratorio llamado perfil
de lípidos, no únicamente el colesterol o los
triglicéridos sino que, para saber realmente como se
encuentran sus lípidos en sangre se solicitará un
perfil de lípidos, este reportara como se encuentran
las VLDL, LDL y las HDL, se enfocara la atención
en los siguientes datos:
1. Se evaluara como se encuentra el colesterol
total del paciente, normal: <200; limítrofe
alto: 200-239; alto: 240 o más.
2. Se evaluara como se encuentran los
triglicéridos, normal: <150mg/dL; limítrofe
alto: entre 150 a 200; alto: 200 a 499; muy
alto: 500mg/dL o más. Una elevación de
mas de 500mg/dL que pueden llegar a tener
los obesos, diabéticos, alcoholicos, no
unicamnete predispone a la aterosclerosis,
ya que las VLDL se transforman en LDL,
sino que también un hipertrigliceridemia
por arriba de 500mg/dL puede producir una
pancreatitis aguda.
3. Se enfocará la atención posteriormete a las
cifra LDL, optimo: <100mg/dL, ideal 70 o
menos. Normal: 100 a 129mg/dL; limítrofe
alto: 130 a 159mg/dL; alto: 160 a
189mg/dL; muy alto 190 o más.
4. Se evaluará las HDL, de acuerdo al género
de la persona, ya que las mujeres deben de
tener mayores cifras de HDL, los
estrógenos secretados en los ovarios, elevan
las HDL, mientras se secreta estrógenos
estará protegida contra las … HDL normal
en hombre de <40mg/dL, riesgoso para que
se presenta aterosclerosis. Lo ideal que el
hombre tenga HDL por arriba de 40mg/dL
y mujeres por arriba de 50mg/dL.
Antes de decidir emplear fármacos como todas
enfermedades crónicas es conveninte modifiar el
estilo de vida de la persona, sobre todo dietéticos,
dieta rica en fribra, baja en colesterol menos de
200mg en la dieta, dieta en bajas saturadas, las
saturadas que se encuentran en la leche entera,
productos lácteos, carne roja, frituras, el chicharron,
el camarón.
7% o menos de grasa saturada, las grasas que debe
de llevar la diete serán las monoinsaturadas 10% o
poliinsaturadas%, grasas como las que sencuentran
en el aguacate, aceite … la dieta debe ser
principalmente pollo y pescado.
Moderación en el alcohol, no más de 2 cervesas al
días, 2 copas de vino al día, suspensión de
tabaquismo, ejercicio de tipo aeróbico, caminar,
correr, trotar, bicicleta, de acuerdo a la condicionn
física, hacer ejercicio por lo menos 5 dias a la
semana y debe tener una duración minima de 30
minutos. De acuerdo a su FC máxima, esta se
obtiene restándole a una constante de 220 la edad de
las persona. Entre el 60 y 90% de su FC máxima,
debe de aumentar en el ejercicio (90 y 150 FC).
Se debe determinar si el sujeto tiene factores de
riesgo, de acuerdo a ello, y de acuerdo a las cifras,
se desidirá si se emplea o no fármacos.
Antecedentes familiares, padres, hermanos
con muerte cardiovascular prematura.
Edad. Hombres de >45 años, mujeres de
>55 años.
Diabetes = a enfermedad cardiovascular.
Hipertensión arterial
Tabaquismo
Obesidad centrípeta (cintura de más de
90cm en hombres y de más de 80cm en
mujeres).
Vida sedentaria.
Síndrome metabólico (elevación del acido
urico, proteína C reactiva elevada)
De acuerdo a los factores de riesgo y de acuerdo de
las cifras de LDL:
Si el paciente tiene cardipatia isquémica
diangnosticada (Angina, IC,
revascularización, diabetes), se utilizarán
fármacos cuando las LDL se encuentren por
arriba de 130mg/dL, si las LDL se
encuentran entre 100 a 129 mg/dL se insiste
en el MEV, si a pesar de modificar el estilo
de vida, no se reducen las cifras se deben de
usar fármacos para disminuir las LDL a
cifras de <100mg/dL idealmente a valores
de 70mg/dL.
Si el paciente tiene 2 o mas factores de
riesgo, tiene 50 años de edad, fumador,
hipertenso, se utilizarán fármacos cuando
las LDL se encuentren en cifras de
160mg/dL o por arriba de este, si las LDL
se encuentran entre 130 a 159mg/dL se
puede, únicamente medidas higienico
ditéticas (MEV). Si las LDL están por
arriba de 160mg/dL se usaran
hipolipemiantes. Disminuir las LDL por
debajo de 130mg/dL
Si el paciente tiene un factor riesgo, se
utilizarán fármacos cuando las LDL se
encuentran en cifras de 190 o por arriba de
esta, si las cifras de LDL se encuentran
entre 160 y 189mg/dL, únicamente se
recomienda MEV. Pero si las cifras están en
190mg/dL se deben emplear fármacos. Aquí
el objetivo terapéutico disminuir las LDL a
cifras de menos de 160mg/dL.
Los hipolipemiantes mas utilizados en la actualidad
serán los inhibidores de una enzima llamda 3-
hidroxi-3-metilglutaril coenzima a reductasa
(Estatinas) entre estos fármacos se tienen a dos
antibióticos, se obtuvieron a partir de hongos.
Uno de ellos se obtiene a través de Penicilium
sitreun fármaco llamado Mevastatina, se dejo de
utilizar por su toxicidad. Otro es el que se obtiene a
partir de un hongo llamado Aspergillus terrus, este
fármaco que se sigue utilizando, se llama
Lovastatina. Las otras son compuestos sintéticos y
estas estatinas son:
Fluvastatina
Simvastatina
Rosuvastatina
Pravastatina
Atorvastatina
19/06/2013
[faltan 15 min]
Las estatinas, pero sobre todo la Atorvastatina, son
fármacos que también disminuyen los triglicéridos,
los disminuirán aproximadamente entre un 10 a
30% efecto favorable. Además tienen otro efecto
benéfico, elevan HDL aproximadamente entre un 5
a 15%. Gracias a esos efectos hay varios estudios
con Simvastatina y con Atorvastatina que
mencionan que estos fármacos pueden disminuir la
mortalidad por enfermedades cardiovasculares hasta
en un 30 a 35%, el promedio de vida de la población
mundial a aumentado, esto se presenta debido a la
llegada de estos fármacos.
Las estatinas tienen también otros efectos benéficos
en el paciente con riesgo a presentar una
enfermedad cardiovascular, en el paciente con
síndrome metabólico, estos son los siguientes:
Aumentan la actividad de una enzima
llamada óxido nítrico sintetasa, que es la
enzima encargada de la síntesis del óxido
nítrico y debido a ello, aumentan la
concentración de NO, el NO produce
dilatación, efectos favorable en el paciente
con aterosclerosis.
Disminuye la respuesta vasoconstrictora y
la noradrenalina y de la angiotensina II.
Disminuye la proliferación de musculo liso,
la hipertrofia del musculo liso en las
arteriolas.
Disminuye la migración de macrófagos
hacia las paredes de las arterias, estos
macrófagos en ese sitio pueden fagocitar
colesterol, pueden llenar su citoplasma de
colesterol, transformándose en células
espumosas, ya como células espumosas
pueden liberar una enzima llamada
metaloproteinasa y esta enzima a su vez
puede romper una placa de ateroma y
cuando se rompe una placa de ateroma el
sujeto puede tener un infarto cerebral o
IAM.
Van a disminuir la síntesis de tromboxano
A2, y debido a ello, las estatinas van a tener
efectos antiagregantes plaquetarios y
también aumentan la fibrinólisis, la
disolución de los coagulos sanguíneos, al
aumentar la actividad del activador del
plasminógeno, que permite que el
plasminogeno inactivo se transforme en
plasmina activa que nos producirá la
fibrinólisis.
REACCIONES ADVERSAS
Se les considerara fármacos poco tóxicos cuando se
utilizan a las dosis usuales a las dosis habitualmente
empleadas para tratar Dislipidemia secundarias, que
serian dosis de 10 a 20mg, inclusive utilizadas por
años, 5 o más, rara vez producen reacciones
adversas. Estas se presentaran con mayor frecuencia
cuando se usan a dosis altas, tal como sucede en el
manejo del tratamiento de las dislipidemias
primarias, hay mas riesgo que se presenten en
dislipidemias primarias, también cuando se usan en
ancianos o cuando interactúan en otros fármacos
que pueden disminuir su eliminación. La
ciclosporina es un supresor que puede disminuir la
excreción biliar de las estatinas, y otros fármacos
como el Ketoconazol y el Itraconazol, que pueden
inhibir la biotransformación de las estatinas.
Las mas frecuentes serán las de tipo digestivos:
dolor abdominal, nausea, extreñimiento, pueden
producir elevacion de las transaminasas, pero la
mayoría de las veces sin causar lesión hepatocelular,
a pesar de ello si se usaran por tiempo prolongado,
es conveniente vigilar estas enzimas hepáticas. Uno
de cada mal a cada dos mil sujetos que reciben
estatinas pueden presentar miopatía una enfermedad
del musculo esquelético presentándose dolor
musculr, sensación de muscular y elevación de las
enzimas provenientes del músculo como la CPK
(creatin fosfocinasa).
Uno de cada 50 mil sujetos que reciben estatinas y
sobre todo por las condiciones ya mencionadas,
pueden tener rabdomiolisis, destrucción del músculo
esquelético, prostación gran debilidad muscular,
dolor muscular, lumbalgia, parestesias, obstrucción
de los túbulos renales por la mioglaobina debo a
ello insuficiencia renal y gran elevación de las CPK.
USO TERAPEUTICO:
1. Las estatitan serán las mas eficaces para
disminuir las LDL, se utilizaran en el
tratamiento de las Dislipidemia primarias o
secundarias donde exista elevación de las
LDL. No deben utilizarse para la
hipercolesterolemia familiar homocigótica
su eficacia será menor, ya que esta
Dislipidemia primaria se presentará
presisamente por la falta de receptores para
las LDL. Los pacientes que tienen esta
dislipideia no pueden sintetizar receptores
para LDL y el principal mecanismo de
acción de estos fármacos es aumentar el
nmero de receptores para estas
lipoproteínas.
Lovastatina (Mevacor*)
Fluvastatina (Lescol*)
Pravastatina (Pravacol*)
Simvastatina (Zocor*) (Vitorin*)
Rosuvastatina (Restor*)
Atorvastatina (Lipitor*)
Todas las estatinas excepto la Lovastatina y la
Rosuvastatina, se presentan en tabletas de 10, 20,40
y 80mg, Lovastatina viene en tabs de 20mg, y
Rosuvastatina solo en tabs de 10 y 20mg.
Vitorin* contiene Simvastatina + Ezetimiba este
disminuye la absorción intestinal de colesterol y que
de esta manera en teoría puede aumentar la eficacia
de la Simvastatina, los estudios señalas que si puede
ocurrir pero en forma menor.
MOLECULAS FIJADORAS DE
SALES Y ACIDOS BILIARES
(RESINAS CATIÓNICAS)
Colestiramina
Colestipol
Fármacos que inicialmente se utilizaron para tratar
el prurito que se presenta por la acumulación de
sales biliares en ese sitio, de forma accidental se
descubrió su efecto hipolipemiante. Son fármacos
que se utilizaran por vía oral, se presentan en forma
de polvo que se diluye en una bebida de agrado del
paciente y se da por vía oral, al darlos por vía oral,
no se absorben en tubo digestivo, permanecen en el
interior del tubo digestivo, en la luz intestina y
duando llegan al yeyuno y al íleon fijan a los acidos
y sales biliares, un compuesto amonio que se
encuentran en estas resinas se une firmenmene a un
atomo de crolo aue see encuenrra en el acido o sal
biliar, de esta manera evitar la absorción del ácido
o sal biliar y este ácido se excretara junto con la
resina a traves de las heces. La mayoría de las sales
biliares que se excretan con la bilis se recuperan,
pero si se dan estos fármacos no sucederá. Los
acidos y las sales biliares… el colesterol endógeno,
que se encuentra dentro del organismo va a tener
que ser utilizado para volver a forma
……………………… se presenta una deficiencia
de colo f .. disminuye la concentración de
colesterol en el intracelular, aumenta la síntesis de
receptores de LDL, más LDL serán captadas por las
células, menos LDL se tendrá en la circulación. Esto
origina una disminuición de concentración de LDL,
no en la magnitud como las estatinas (15 a30%).
Aumentan también las HDL, pero será minimo, en
un 3 a 5%, por otro lado tienen un efecto indeseable,
elevar los triglicéridos puede … si el paciente no
tiene elevado los triglicéridos no produce ninguna
reacción, pero si hay puede exacerbar esta
condición. Contraindicado en hipertrigliceridemia
REACCIONES ADVERSAS
De tipo digestivo: sensación anormal en la
boca, (tierra con agua), nausea meteorismo,
flatulencia, esreñimiento, se requieren las
células biliares …. Para que se puedan
absorver las vitaminas liposolubles. Estos
fármacos pueden si se usan por tiempo
pronloagado, prdocir un defict en el
organismo de sales biliares y un déficit en
estas vitaminas, si se usaran por tiempo
prolongado es necesario suplementos
vitamínicos que conesgna … pueden fijar
no únicamente acidos y sales biliares sino
que otros fármacos que también este
tomando el paciente, pueden ser acido
fólico, anticoagulantes orales,
fenilbutazona, Digoxina y muy importante
las Estatinas, evitándose la absorción de
estos fármacos. Los fármacos que se están
utilizando junto con otras adesina deben
darse anes de estas resinas o cuatntro oras
después, para evitar que las resinas impidan
la absorción de tos fármacos.
Mas nuevas y más eficaces, estos fármacos desde el
año pasado se encuentran disponibles como genéricos
intercambiables.
Uso TERAPEUTICOS
Tratamiento de las dislipidemias primarias o
secundarias donde exista elevación de las LDL, lo
mas común esque se utilizan junto con las estatinas
para tratar Dislipidemias primarias donde exista
elevación de LDL. inclusiven requieren politerapia
(Estatina + Resina).
Se puede llegar a utilizar para tratar un
hipercolesterolemia con elevaciond e LDL
moderada cuando alguna estatina haya casudo algún
efecto adverso importante en el paciete,las
molesculas fijadores de sales biliares también se
peuden llegar a utilizar en el tratamiento del prurito
de la comezón en la piel provocado de sales biliares
en la piel del paciente.
Colestiramina (Esfesol*) sobres con polvo en una
concentración de 4g.
Colestipol (Colestid) sobres con polvo de 5g.
Habitualmente se utilizan 3 veces al día. Las
estatinas se utilizan una vez al dia cada 24 horas.
ACIDO NICOTÍNICO (Niacina)
Vit B3
Cuya deficiencia causa pelagra, esta ácido
nicotínico es el mas eficaz que existe, sin embargo
su uso esta muy restringido debido a sus reacciones
adversas y muchas de estas reacciones adversas son
muy importantes en el pacientes suceptible a tener
aterosclerosis, una enfermedad cardiovascular,
paciente con síndrome metabólico.
Sus efectos hipolipemiantes son muy importantes y
de gran magnitud disminuye las LDL entre un 20 a
35%, disminuye los triglicéridos, uno de los
fármacos que causa mas disminuicion de
triglicéridos, en un 20 a 50%, aumenta las HDL
entre en un 15 a 35%.
Estos efectos hipolipemiantes se presentan por
diferentes mecanismo de acción entre los mas
importantes:
Disminuuye el desplazamiento de acidos
grasos hasta el hígado
Disminuyereabsorción intestinal de
clesterol
Aumenta la actividad de la lipoprotein
cinasa.
Reacciones adversa:
Vasodilatación cutánea,por ello después de
su toma con frecuencia en la gran mayoría
origina bochornos, sensación de calor. Esta
vasodilatación es causada por la liberación
de prostaglandinas, se puede aternuar esta
reacción adversa administrando al paciente
antes del acido nicotínico un aine,
El acido nicotínico es un fármaco que causa
irritación de la mucosa gástrica y aumenta
la secreción de ácido clorfico, gastritis
medicamentosa, si se usara por tiempo
prolongado ser daracon un IBP, de
preferencia no debe utilizarse en sujetos con
enfermedad ácido péptica.
Nos puede causar hiperglucemia, aumenta
la resistencia a a lanulin, debe evitarse en
diabéticos.
Disminuye la excreción urinaria de acido
urico puede causar hiperuricemia. Los
sujetos con síndrome metabólico, esto
puede ser agravado por el acido nicotínico.
Evitarse su uso en pacientes con gota.
Resequedad en boca y pigmenacón de la
piel.
Elevación de las transaminasas
El ácido nicotiinico para tratar todo tipo de
dislipidemias, donde exista elevación de las LDL,
elevación de triglicéridos o disminuciónimportante
en la … un farctor deriesgo …. Disminución de las
HDL.
Casi nunca se dara como fármaco de primera
intensión por sus reaciones adversas. Lo habitual es
usarlo asociado a otros fármacos para tratar una
Dislipidemia primaria difícil de controlar, genética,
también se utilizara como fármaco sustituto de otros
hipolipemienda, nos yaan causado alguna reacción
adversa grave, por ejemplo miopatía.
DERIVADOS DEL ACIDO
FENOXIISOBUTÍRICO
Estos comúnmente llamados fibratos.
El primer fármaco pero ya nose utiliza por su probre
eficacia fue el Clofibrato, los fibratos que se
emplean actualmente son:
Fenofibrato(Contralip*) tabs de 250mg.
Bezafibrato (Bezalip*) tabs de 200 y 400mg
Genfibrozil (Lopid*) tabs de 600mg
Se darán una tab 2 o 3 veces al día. Fenofibrato no
es un fármaco, sino un profármaco que nos
producirá sus efectos a través de su metabolito
activo, que se llama ácido fenofíbrico, pero los otros
dos fibratos si son fármacos,producen sus efectos en
forma directa y no actravez de metabolitos.
Los mas eficaces y mas utilizados para tratar las
hipertrigliceridemias, disminuyen los triglicéridos,
en un un 20 a 50%. Son los mas utilizados en el
tratamiento de hipertrigderidemias.
Para tratar hipertrigliceridemias graves como sucede
cuando los triglicéridos en sangre se encuentran en
cifras de 500 o mas mgco . .. los mas eficaces para
disminuir los triglicéridos son el Fenofibrato y
Bezafibrato.
Por otro lado los fibratos aumentan las HDL entre
un 15 a 35%. La dismnuicion de las … las HDL en
algunos paicnetes se peuden elevar durante el
ejercicio entre los fármcaocs mas eficaces par se
unsan llos fibratos , los que mas eleval las HDLson
el vez ..para elevar las HDL. El comportamiento
sobre LDL será el siguiente:
Si un px no tiene hipertrigliceridemia, las
LDL van a disminuir en un 10 a 30%
paciente que no tenga hipertrigliceridemia,
pero si tiene hipertriglicerima, pueden
aumentar las HDL. Los fibratos las LDL en
pacientes con ..
Se dara un fibrato dsino tienen elevaciond e las
LDL, si tienen elevada las LDL, se da junto con una
etatina, por otro lado si la elevación de los
triglicéridos es entre 200 y 499 no es muy grave si
el paciente tiene elevadas las LDL no se usara
fibratos. Disminuir los triglicéridos con estatinas,
solamente fibratos sino tiene elevadas las LDL.
Los fármacos que elevan los triglicéridos son las
resinas.
Mecanismo de acción
Al igual que los antidiabético como las glitazonas
los fibratos serán fármacos que tienen receptores
nucleares, un receptor activado (PPAR α) el fibrato
se unira a su receptor nuclar y debido a ello va a
producir una transcripcipon génia, presentadose su
efecto que s aumentar la acividad de la enzima
lipoprotein lipasa, enzima degrada a los
triglicéridos, que se encuentren …..y de esta
manera estos fármacos disminuirán la concentración
en sangre de LDL y por ello de triglicéridos.
Los fibratos tienen otros efectos benéficos para el
paciente con síndrome metabólico y que tiene por
ello mas riesgo a apresentar , disminuyen la
viscosidad , tienen efectos antiagregantes
plaquetarios, aceleran la fibrinólisis y el Fenofibrato
y Bezafibrato disminuirán la resistencia a la insulina
y disminuirán la concetracion …….
Las reacciones adversas
Molestias digestivas: nausea, cólicos
abdominales, ocacionalmente pueden causar
miopatía. Uno de cada dos mil sujetos
puede termer.
La pricipalmente reacciona adversa de los
fibratos será la litiasis vesicular, cuando se
usan por tiempo proglongado pueden
aumentar la concetracion de colesterol en la
vesícula y vías billiares aldisinuir la
proporción de agua en bilis, estos fármacos
puede hace qe la vilis sea mas espesa (lodo
biliar) favoreciendo la aparición de
cálculos.