farmacologia gastrointestinal vet

5/14/2018 Farmacologia Gastrointestinal Vet - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/farmacologia-gastrointestinal-vet 1/18

1

Farmacología Gastrointestinal

Dawn Merton Boothe, DVM, PhD, DACVIM, DACVCPTexas A&M University, College Station, TX, EE.UU.

[email protected]

CLINDAMICINA (ANTIROBE®)

Este producto cada vez se cita más por su eficacia en el tratamiento de las enfermedadesorales asociadas con bacterias. En comparación con la amoxicilina y el ácido clavulánico,la respuesta clínica de las infecciones causadas por Porphyromonas sp. (antes Bacteroides)resultó estadísticamente mejor que la clindamicina o espiramicina/metronidazole (Roberts,1998; Loesche, 1997). Cuando se utiliza antes de un procedimiento odontológico, laclindamicina puede reducir la carga bacteriana del cálculo, reduciendo así el riesgo decomplicaciones posdentales asociadas con la placa bacteriana. La combinación de

enrofloxacina con metronidazole también parece actuar en forma sinérgica para eltratamiento de las enfermedades bacterianas.

ESTIMULANTES DEL APETITO

Las benzodiazepinas diazepam (Valium®) y oxazepam –un metabolito del diazepam–(Serax®), se han utilizado para inducir con éxito el apetito en gatos, probablementemediante la inhibición del centro de la saciedad en el encéfalo. El diazepam se puedeutilizar por las vías intravenosa u oral; el oxazepam se administra oralmente. De los doscompuestos, el diazepam puede ser más efectivo; no obstante, se asocia con un mayorefecto sedante. Las benzodiazepinas no estimulan el apetito en el perro tan efectivamente

como en el gato.

Ciproheptadina, Periactin®, 1 mg/g por vía oral, es un antihistamínico con propiedadesantiserotonina que ha causado aumento de peso en pacientes humanos geriátricos así comoen adultos y en pacientes más jóvenes afectados con problemas prandiales. Su mecanismoprobablemente refleje la inhibición de los receptores serotoninérgicos que controlan elapetito. Los antagonistas de la serotonina también incrementan el consumo de alimento engatos y, en forma clínica, la ciproheptadina se ha usado para estimular el apetito en algunosgatos anoréxicos. Se ha publicado la cinética de la ciproheptadina en gatos. Labiodisponibilidad de la tableta es del 100% y la vida media de eliminación es deaproximadamente 13 horas. Los gatos toleran una dosis de 8 mg oralmente sin efectos

adversos. Con base en este estudio, la dosificación una o dos veces al día con 2 a 8 mgparece ser segura. Ambos glucocorticoides y las vitaminas del complejo B se han usadopara estimular en forma inespecífica el apetito de los animales. Los compuestosquimicofarmacéuticos que se han usado para el tratamiento de la depresión y la sicosis enpacientes humanos se asocian con aumento del apetito y del peso corporal. Antagonizandiversos receptores, aun cuando su potencia clínica con frecuencia se relaciona con unaumento en la serotonina la cual, de hecho, puede disminuir el apetito en algunos pacientes.El acetato de megestrol también se puede intentar a dosis de 0.5 mg/Kg una vez al día



2

durante 3 a 5 días, para continuar cada 2 a 3 días. Probablemente su mecanismo de acciónsea similar al de los glucocorticoides. Nótense los efectos colaterales de este fármaco.

EMÉTICOS Y ANTIEMÉTICOS

La selección racional de un antiemético se basa en la etiología del vómito y particularmenteen el neurotransmisor o neurotransmisores que estén mediando el reflejo, pues es a travésde la inhibición del neurotransmisor que los antieméticos ejercen su efectividad. El reflejode la emesis es resultado del estímulo del centro del vómito (VC ); la acetilcolina es elneurotransmisor principal, aun cuando la histamina también puede desempeñar un papelimportante. El centro del vómito recibe impulsos de todos los otros sitios capaces de iniciarel reflejo de la emesis. La acetilcolina también es el neurotransmisor responsable delvómito mediado por centros superiores como el cerebro o el sistema límbico, inducido pordolor, estrés, temor u otras causas psicogénicas. La histamina es el principalneurotransmisor responsable de mediar el vómito originado en el aparato vestibular, lascausas incluyen mareo por movimiento o vestibulitis. La zona desencadenante de los

quimicorreceptores (CRTZ, por sus siglas en inglés) queda expuesta a los compuestosquímicos presentes tanto en la sangre como en el líquido cerebroespinal. Diversos fármacos(incluyendo la apomorfina, otros derivados de la morfina, agentes quimioterápicos y otros)y las toxinas metabólicas (como ocurre en enfermedad renal o hepática, diabetes mellitus,piometra y otros) inducen el vómito estimulando la citada zona desencadenante de losquimicorreceptores. La dopamina –y en menor grado la histamina– son los principalesneurotransmisores activos en dicha CRTZ. La fuente final de vómito que tiene significadoclínico se estimula periféricamente. La acetilcolina es el principal neurotransmisor,mediado tanto por impulsos eferentes como aferentes. Las causas periféricas del vómitoincluyen distensión o irritación del tracto gastrointestinal, o inflamación de cualquierórgano abdominal.

Eméticos

Los gatos requieren dosis superiores de apomorfina para inducir el vómito que los perros yla depresión del sistema nervioso central asociada con este fármaco impide su uso comoemético en el felino. La utilización del jarabe de ipecacuana en el gato crea controversiaspues este compuesto probablemente sea seguro si se emplea con precaución. Contieneemetina, que se absorbe sistémicamente y puede ser tóxica. Por ende, no se recomienda laadministración repetida y puede estar indicado el lavado gástrico si el gato no vomita. Laxilazina (de 0.1 a 1 mg/Kg por vía intramuscular) y probablemente otros agonistas alfa 2inducen consistentemente la emesis en el gato de 3 a 5 minutos después de laadministración de una dosis baja no asociada con depresión del sistema nervioso central. Elmecanismo del vómito parece involucrar el estímulo de los adrenorreceptores alfa 2. Elagua oxigenada (peróxido de hidrógeno) puede inducir el vómito después de laadministración oral de una cucharada, aun cuando puede tardar de 20 a 30 minutos.

Antieméticos

La selección del antiemético más efectivo se debe basar en la causa del vómito en cadapaciente. Los antieméticos se pueden dividir en fármacos activos central o periféricamente,



3

aunque existe un cierto traslape entre los dos grupos. Los antieméticos activos centralmenteincluyen las antihistaminas, las fenotiazinas, la metoclopramida y algunos anticolinérgicos.

Antihistamínicos. Los antihistamínicos (antagonistas de los receptores H1) bloquean elvómito en el aparato vestibular y, en cierto grado, en el CRTZ. También pueden inhibir el

vómito mediado por la transmisión colinérgica en el centro del vómito. Son más efectivoscontra el vómito mediado por el aparato vestibular. Algunos ejemplos son eldimenhidrinato (Dramamine® de 25 a 50 mg [perros] y 12.5 mg [gatos] por vía oral, tresveces al día [t.i.d .]) o la difenhidramina (Benadryl® 2.4 mg/Kg por vía oral [PO] t.i.d. y de5 a 50 mg dos veces al día [b.i.d ]., por las vías intravenosa [IV]o intramuscular [IM] enperros y gatos). Otros antihistamínicos incluyen la meclizina (4 mg/Kg por vía oral, una vezal día [s.i.d.]) y la ciclizina (3.5 mg/Kg por vía intramuscular cuatro veces al día [q.i.d.]), yla prometazina (derivado de la fenotiazina) (Phenergan® de 0.2 a 1.0 mg/Kg de t.i.d. a b.i.d. PO o SC). Aun cuando los antihistamínicos son relativamente seguros, la sedación no espoco común y varía dependiendo del compuesto de que se trate.

Fenotiazinas. Ofrecen la inhibición más efectiva disponible del vómito. Debido a queantagonizan a la dopamina, la histamina y a dosis elevadas (y probablemente no clínicas) laacetilcolina, se les considera antieméticos de “amplio espectro” con acción central. Lasfenotiazinas varían en su eficacia así como en sus efectos colaterales. La clorpromazina(Thorazine® 0.5 mg/Kg de t.i.d. a q.i.d., IM o IV; en perros y gatos) es particularmenteeficaz. Otras incluyen la proclorperazina (Compazine® de 0.1 a 0.5 mg/Kg de t.i.d a q.i.d.,

IM o IV en perros y gatos) y la perfenazina (Trilafon® 0.04 mg/Kg q.i.d., IM en perros ygatos) y la promazina. Las fenotiazinas no son inhibidores efectivos del vómito inducidopor el mareo. Un efecto colateral primario de las fenotiazinas es la sedación cuya magnitudvaría dependiendo del compuesto. Además, se puede presentar hipotensión debido abloqueo de los receptores alfa. Los desbalances de líquidos se deben corregir antes de la

administración. Probablemente los compuestos antihistaminérgicos sean los antieméticosmás seguros para uso en animales epilépticos.

Metoclopramida. La metoclopramida (Reglan®) se ha convertido recientemente en unantiemético popular. Algunos la consideran como un antiemético de “amplio espectro”porque actúa tanto periférica como centralmente. Sus efectos centrales son el resultado dela actividad antidopaminérgica en el CRTZ y, por ende, está indicada en diversas causas devómito mediadas por compuestos químicos hematógenos. Periféricamente, lametoclopramida actúa como un procinético. Como tal, antagoniza fisiológicamente elreflejo del vómito. La metoclopramida intensifica la actividad de la acetilcolina en elmúsculo liso de regiones muy selectas del tracto gastrointestinal. Sus efectos específicosson un aumento del tono del esfínter esofágico inferior, la relajación del píloro y de la parteanterior del duodeno, y un aumento de la antiperistalsis en el antro pilórico. Lametoclopramida también está indicada en el vómito de diversas causas mediadasperiféricamente, incluyendo retención gástrica, problemas de motilidad, gastritis y tal vezenteritis viral. La metoclopramida (de 0.2 a 0.4 mg/Kg por las vías oral, intramuscular osubcutánea, t.i.d. o q.i.d.) atraviesa por un significativo metabolismo de primer paso cuandose administra oralmente, y es por ello que se caracteriza por su corta vida media. Elmantenimiento de concentraciones plasmáticas terapéuticas de este compuesto requiere lainfusión constante cuando se da por vía intravenosa (de 1.0 a 2.0 mg/Kg cada 24 horas).



4

Los efectos colaterales dependen de la dosis e incluyen nerviosismo, hiperexcitabilidad yansiedad, depresión y constipación después de la terapia a largo plazo. Debido a que lametoclopramida actúa periféricamente facilitando la liberación de acetilcolina en elmúsculo liso gastrointestinal, no se debe utilizar en conjunto con anticolinérgicos niopioides. Se ha reportado que los antagonistas de la serotonina son útiles por sus efectos

antieméticos mediados en el CRTZ, particularmente los inducidos por los agentesquimioterápicos. El antiserotoninérgico ondansetrón (Zofran® de 0.6 a 1 mg/Kg IV b.i.d. o de 0.1 a 0.15 mg/Kg IV hasta por cada 6 horas) es un potente receptor de los antagonistas5HT3. Estos receptores se localizan tanto central como periféricamente (en las fibrasaferentes del vago). Como tales, los compuestos pueden tener efectos antieméticos tantoperiféricos como centrales y afectan a los pacientes humanos con cáncer sometidos aquimioterapia. También se ha usado en pequeñas especies con vómito refractario que no harespondido a otros antieméticos. El antiserotoninérgico más nuevo es el dolsetrón, que tienela ventaja de ser más económico y, además, se administra una vez al día (Anzemet® de 0.1a 0.3 mg/Kg IV lentamente, s.i.d.). Los ejemplos son quimioterapia en la infección porparvovirus, vómito inducido por lipidosis hepática y es menos probable obtener respuesta

ante irritación gastrointestinal. Los antiserotoninérgicos pueden ser seguros en perrosepilépticos. Además de sus efectos antiserotonina, la ciproheptadina es anticolinérgica yantihistaminérgica. Se ha usado para controlar vómito y diarrea (esta última asociada conespasticidad) en humanos y puede resultar de utilidad en pequeñas especies.

Anticolinérgicos. Como regla general, los anticolinérgicos no son útiles como antieméticosde acción central, pues sólo unos cuantos son capaces de atravesar la barrerahematoencefálica que protege al cerebro y al centro del vómito. Los que son capaces dellegar al centro del vómito (como la atropina [0.04 mg/Kg, t.i.d., SC], perro y gato y lametoscopolamina (de 0.3 a 1.5 mg/Kg, t.i.d , PO, perros]) se asocian con efectos colateralesindeseables. La aminopentamida (Centrine® de 0.1 a 0.4 mg, de b.i.d. a t.i.d., SC o IM) es

una excepción, aunque no es muy efectiva de acuerdo con la experiencia de la autora. Losanticolinérgicos son más útiles en la prevención del vómito mediado periféricamente auncuando, una vez más, su eficacia es limitada. Pueden ser particularmente útiles para elalivio de los espasmos del músculo liso gastrointestinal; no obstante, también inhiben lamotilidad gastrointestinal y, después de varios días de uso, realmente pueden contribuir alvómito. Los anticolinérgicos y antiespasmódicos que pueden resultar útiles en el control delvómito mediado por estímulos periféricos son la atropina, la aminopentamida y lapropantelina (Pro-Banthine® 0.25 mg/Kg t.i.d., PO, perros y gatos). Siguen existiendocontroversias sobre el uso de los protectores y los adsorbentes en el control del vómito.Estos agentes de hecho pueden inducir el vómito simplemente por producir distensióngástrica. Los antiácidos pueden ser de utilidad cuando el vómito está asociado conhiperacidez gástrica (ejemplos, úlcera, uremia, enfermedad hepática, etc.). Los antiácidosmás efectivos para incrementar el pH gástrico son los que contienen hidróxido de aluminio(Amphogel® de 10 a 30 ml/Kg q.i.d., PO, perros y gatos) y en menor medida el hidróxidode magnesio. El hidróxido de aluminio puede causar constipación y, además, es un ligantedel fosfato que puede producir hipofosfatemia si se usa en forma crónica (su intensiónterapéutica es en pacientes con enfermedad renal). Las sales que contienen magnesiocausan diarrea osmótica. Los bloqueadores de los receptores de la histamina (H2) tambiénestán indicados en el control del vómito asociado con hiperactividad.



5

ÚLCERA GASTROINTESTINAL

Compuestos Antisecretores y Citoprotectores

La ulceración gastrointestinal depende del daño en la mucosa por efecto del ácido

clorhídrico y de los ácidos biliares. El daño se exacerba cuando la mucosa pierde sucapacidad de protegerse suficientemente mediante la secreción de bicarbonato y moco, ymediante la epitelización. La disminución del flujo sanguíneo en la mucosa puede tener unefecto profundo sobre el daño ocurrido en ella, impidiendo que cicatrice. Entre loscompuestos quimicofarmacéuticos que se utilizan para controlar o tratar la erosióngastrointestinal y/o la ulceración incluyen los usados para inhibir la secreción de ácidogástrico o los compuestos citoprotectores. La secreción de ácido en el estómago estámediada por tres compuestos químicos, a saber: gastrina, acetilcolina –que interactúa conlos receptores muscarínicos– e histamina, que interactúa con los receptores H2.Independientemente del estímulo, la secreción de iones de hidrógeno por la célula parietalhacia el lumen está mediada por la bomba de ATPasa de H+ /K+. El proceso de secreción de

ácido gástrico está modulado por la prostaglandina E (PGE) que también proporcionaciertos efectos citoprotectores. Los fármacos útiles en el control y la terapia de la secreciónde ácido gástrico son los antiácidos y los bloqueadores de los receptores de la histamina.Otros compuestos antiácidos son los inhibidores de la bomba de protones y los análogos dela prostaglandina E2.

Los bloqueadores de los receptores H2 han sido la piedra angular de la terapia antiúlceraen medicina humana y veterinaria. Tanto la cimetidina (Tagamet® 10 mg/Kg t.i.d., PO, IV,IM, perros y gatos) y la ranitidina (Zantac® de 0.5 a 2 mg/Kg de q.i.d. a b.i.d , PO, IV,perros) son inhibidores efectivos de la secreción de ácido gástrico; sin embargo, lacimetidina tiene una potencia de sólo una décima parte de la que presenta la ranitidina, y su

vida media es corta. Por lo tanto, la ranitidina se puede dar con menos frecuencia y, a lalarga, puede ser más costeable. Además, la cimetidina participa en más interaccionesmedicamentosas (inhibición del metabolismo hepático de fármacos, disminución del flujosanguíneo en el hígado, etc.) que la ranitidina. La famotidina es otro antagonista de losreceptores H2, más potente que la cimetidina y la ranitidina. Se puede administrar una vezal día, pero todavía no se han establecido los regímenes de dosificación en pequeñasespecies. Un efecto colateral de los antagonistas de los receptores H2 que se ha reportado enhumanos es la hipersecreción de rebote de ácido gástrico cuando se deja de administrarestos fármacos. De los compuestos estudiados, la cimetidina tiene más probabilidades decausar hipersecreción, mientras que la famotidina es la que presenta las menoresprobabilidades de generar este efecto. La natizidina es el más nuevo de los antagonistas delos receptores H

2para uso en animales, aun cuando su uso no se ha descrito bien aún. La

principal ventaja que puede ofrecer es su eliminación renal pues, por lo demás, sus accionesy duración son similares a las de la famotidina. Estos compuestos no están necesariamenteindicados en casos de úlcera asociada con el uso de compuestos antiinflamatorios noesteroidales (AINES). Recientemente, se ha reconocido que estos fármacos tienen actividadprocinética y disminuyen el metabolismo de la acetilcolina. Se desconoce el beneficioterapéutico de esta acción. El omeprazole (de 0.3 a 0.7 mg/Kg PO cada 8 horas) es uncompuesto bencimidazólico que inhibe irreversiblemente la bomba de intercambio deATPasa de H+ /K+. Al igual que los bloqueadores de los receptores H2, el omeprazole es



6

capaz de inhibir la secreción de ácido gástrico, independientemente de la causa. Noobstante, es aproximadamente 30 veces más potente que la cimetidina. Debido a queinactiva irreversiblemente la citada bomba de ATPasa de H+ /K+, sus acciones persistenhasta que se haya formado nueva proteína. Este compuesto se acumula en las célulasparietales; aun cuando puede transcurrir un lapso para lograr el efecto máximo, su eficacia

se puede mantener a concentraciones plasmáticas bajas y durante algún tiempo después dehaber suspendido la administración. Este fármaco también se puede administrar una vez aldía. Sus indicaciones son acciones antisecretorias que resultan resistentes a los antagonistasde los receptores H2, lo cual incluye el tratamiento de Helicobacter spp. (en combinacióncon antibióticos). El omeprazole puede inhibir a algunas enzimas metabolizantes defármacos, por lo que tal vez sea necesario tener precaución cuando se combina con algunosotros medicamentos que se metabolizan en el hígado. La prostaglandina E1 está disponiblecomo un análogo sintético (Misoprostol® [Cytotec®] de 1 a 3 µg/Kg PO, b.i.d.). Losanálogos sintéticos duran más tiempo que las prostaglandinas endógenas; sin embargo, susacciones se restringen al ambiente local. El fármaco absorbido sistémicamente se eliminacon rapidez por la acción del hígado. La PGE puede tener efectos adversos (diarrea) en el

tracto gastrointestinal, pero éstos se pueden resolver después de varios días. La PGE2 también es un citoprotector. Además de controlar la secreción de ácido clorhídrico,incrementa la producción de moco y bicarbonato, la epitelización de la mucosa y el aportesanguíneo hacia la misma. La indicación directa de la PGE2 es la terapia preventiva oterapéutica de la irritación gastrointestinal inducida por los AINES. El misoprostol es eltratamiento de elección para la úlcera inducida por AINES. Se han utilizado otroscitoprotectores en el control de la irritación, la erosión y la úlcera gástrica. El sucralfato (Carafate® aproximadamente 40 mg/Kg PO, t.i.d., perros y gatos [o en gatos de 100 a 200mg/animal PO, de q.i.d. a t.i.d.]), es un disacárido (sucrosa) administrado por vía oral quese une a la úlcera y la protege de la actividad de los ácidos, la bilis y la pepsina. Además, sucomponente de hidróxido de aluminio (que no se da en cantidad suficiente como para

neutralizar al ácido gástrico) potencializa la formación local de los mediadores queprotegen a la mucosa gástrica (como prostaglandinas e iones sulfhidrilo). También estimulala angiogénesis, lo cual es importante para la cicatrización de la mucosa. El sucralfato seabsorbe en forma mínima después de su administración oral y no tiene efectos colaterales, osólo presenta unos cuantos. El sucralfato depende del ambiente ácido (pH de 3 a 4) para suactivación. Además, se une a la cimetidina y la inhibe. Por lo tanto, estos compuestos sedeben alternar (por ejemplo, administrar el sucralfato una hora antes o después de lacimetidina) en pacientes que estén recibiendo ambos compuestos. Helicobacter felis aligual que Helicobacter pyloris en humanos, puede desempeñar un papel importante en laulceración gastrointestinal. El tratamiento se orienta hacia aumentar el pH del intestino concompuestos antisecretores (como el omeprazole o la ranitidina) y con antibióticos efectivos

contra el germen (metronidazole, amoxicilina, tetraciclinas). Los compuestos de bismutoactúan para destruir la integridad de la pared celular de las bacterias y pueden ser efectivoscomo parte de la terapia combinada (cuando se utiliza el subsalicilato de bismuto) (Langry,1999; Pipkin, 1998). El uso de compuestos antisecretores (el más frecuente es elomeprazole) (Ovigstadis, 1998) está bien establecido en medicina veterinaria. Se hareportado hipersecreción de rebote en humanos cuando se suspende abruptamente laadministración de fármacos que disminuyen la secreción de ácido gástrico (como ranitidinay omeprazole). Este efecto de rebote es una respuesta a las elevadas concentraciones



7

plasmáticas de gastrina estimuladas por el pH gástrico elevado. La hipersecreción se puedeminimizar si se va reduciendo la dosis gradualmente, hasta interrumpirla por completo.

MODIFICADORES DE LA MOTILIDAD

Procinéticos La metoclopramida, que presentamos previamente como antiemético, potencializa laliberación de acetilcolina en áreas selectas del músculo liso gastrointestinal. Lascontracciones antrales y la relajación piloroduodenal se facilitan, mientras que se intensificala contracción del esfínter esofágico inferior. Los efectos de la metoclopramida se limitan alestómago y a la parte anterior del intestino, y son antagonizados por los compuestosquimicofarmacéuticos que actúan en contra de los efectos de la acetilcolina. El cisapride (de 0.16 a 1.25 mg/Kg PO t.i.d. [d]; 2.5/5/10 si <11/11-40/>40 lb t.i.d. PO [d]; 5 mg/Kg PO t.i.d. [d]: TTams, ACVIM , 1994) es un compuesto procinético que recientemente se retiródel mercado estadounidense debido a las fatales arritmias cardíacas en humanos (síndrome

de Torsades). Ahora se ha estudiado en animales. Su acción procinética parece reflejar elestímulo indirecto de los nervios colinérgicos. Parece que la serotonina es mediadora deeste efecto mediante los receptores 5-HT4. Al igual que la metoclopramida, es unprocinético, pero a diferencia de aquélla, es efectivo en todo el tracto intestinal y, tambiéncontrario a la metoclopramida, no tiene efectos antidopaminérgicos de acción central y noes útil como antiemético; sin embargo, su uso tampoco está asociado con efectos colateralesen el sistema nervioso central. Sus efectos en el músculo liso gastrointestinal puedenhacerlo útil en casos de megacolon y megaesófago. Sin embargo, debemos notar que sueficacia en el esófago del perro (el músculo estriado comprende la mayor parte de lamusculatura) y potencialmente del gato, puede ser mínimo. Las acciones periféricas sonantagonizadas por los anticolinérgicos. El cisapride se caracteriza por su metabolismo de

primer paso y por su significativa unión a las proteínas en humanos. En Estados Unidos seretiró del mercado humano porque su uso se asocia con el síndrome de Torsades, queconsiste en una disrritmia cardíaca. Actualmente no hay planes para comercializarlo enhumanos. La autoridad de alimentos y fármacos (FDA) de Estados Unidos, sugiere que losveterinarios que lo utilicen, importen pequeñas cantidades de otro país, lo cual es permitidosiempre y cuando no se utilice para reventa, pues se considera a este fármaco como parauso personal (en otras palabras, para el médico veterinario que lo prescribe), y siempre ycuando la empresa que lo venda no promueva ni haga publicidad sobre el uso extraetiquetay, además, debe existir una relación válida entre el médico veterinario, el cliente y elanimal. El betanecol, agente colinérgico usado en el tratamiento de hipotonía de la vejigaurinaria (5 mg para perros pequeños y 10 mg para caninos de mayor tamaño) no ha sido degran utilidad en nuestra experiencia. Otras alternativas son los antagonistas de losreceptores H2 nizatidina y ranitidina, que también son inhibidores de la acetilcolinesterasa.La nizatidina (5 mg/Kg una vez al día oralmente) incrementa significativamente el vaciadogástrico y puede ser el medicamento de elección. La eritromicina incrementa la motilidad adosis bajas (de 0.5 a 1 mg/Kg PO) y acelera el vaciado estomacal en el perro (por lo tanto,tiene efectos colaterales gastrointestinales cuando se utiliza en el tratamiento deinfecciones); sin embargo, el alimento que se vacía puede estar no procesado, por lo que esindigestible. La eritromicina también parece tener cierta actividad colónica en el perro, perono en el gato. Parece que el misoprostol estimula la actividad propulsora en el colon y



8

puede ser de utilidad en el tratamiento de la constipación refractaria en perros y gatos(véase más adelante). Finalmente, se están estudiando dos productos nuevos agonistas delos receptores de la serotonina (5-HT-4) para su aprobación en Estados Unidos, a saber: eltegaserod (Novartis) que tiene efectos en el colon del canino (de 0.03 a 0.3 mg/Kg IV) y elprucalopride (Janssen Pharmaceutical) que tiene actividad colónica en perros y gatos, e

incrementa el vaciado gástrico en el canino (de 0.02 a 1.25 mg/Kg).DIARREA

La terapia farmacológica de la diarrea incluye compuestos que modifican la motilidad y/ola secreción. La motilidad intestinal normal consiste en contracciones peristálticas delmúsculo liso longitudinal, lo cual hace que el contenido del lumen avance hacia lasregiones posteriores del intestino y las contracciones de segmentación del músculo lisocircular, que proporcionan resistencia contra el flujo del contenido intestinal. De estos dosmovimientos, la falta de segmentación tiene mayor importancia clínica en la patogenia de ladiarrea, pues dicha segmentación causa la retención de los materiales en el intestino y, por

ende, asegura la amplia reabsorción de los líquidos. El modulador farmacológico óptimo dela motilidad gastrointestinal es aquél que favorezca la segmentación e inhiba la peristalsis.Tal actividad se logra con los derivados de la morfina que actúan sobre el músculo lisointestinal (gracias a sus efectos sobre la acetilcolina) para intensificar la segmentación ydisminuir la peristalsis; no obstante, la principal eficacia de estos compuestosprobablemente se correlacione con su capacidad de promover la absorción intestinal delíquidos y electrolitos. Los medicamentos que se pueden usar para controlar la diarreaincluyen al paregoric (de 0.05 a 0.06 mg/Kg de b.i.d. a t.i.d., PO, en perros y gatos) latintura de opio (de 0.01 0.02 mg/Kg b.i.d , PO en perros y gatos) y la loperamida, que estádisponible en forma de una preparación para venta en mostrador (Imodium® 2 mg/25 Kgq.i.d , ó 0.08 mg/Kg t.i.d. PO [perro] y de 0.1 a 0.3 mg/Kg PO de s.i.d. a b.i.d. [gato)]). La

loperamida difiere del difenoxilato (0.063 mg/Kg cada 4 a 6 horas [D]) en el hecho de queno atraviesa la barrera hematoencefálica, por lo que no se puede utilizar como droga deabuso. El difenoxilato (combinado con atropina – que tiene mejor sabor) para controlar elabuso humano del producto (Lomotil® de 0.05 a 0.1 mg/Kg de t.i.d. a q.i.d , PO) se puedeusar en el perro, pero en el gato su uso causa grandes controversias. Los efectos colateralesde todos los derivados de los narcóticos incluyen constipación con uso crónico y sedación.Los derivados de la morfina están contraindicados en los casos de diarrea asociada conendotoxinas y enterotoxinas. No se deben usar con compuestos anticolinérgicos. La eficaciade estos últimos en el tratamiento de la diarrea sigue generando controversia. Se inhibentanto los músculos lisos longitudinales como circulares, por lo que incluso una leveperistalsis es suficiente para inducir diarrea en presencia de inhibición de la segmentación.A dosis elevadas, de hecho los anticolinérgicos pueden causar diarrea; no obstante, losanticolinérgicos también inhiben la secreción de líquidos y electrolitos y, por ello, puedenresultar eficaces en el control de ciertos casos de diarrea. Otras indicaciones pueden ser elalivio del dolor asociado con la motilidad espástica. Los anticolinérgicos que se puedenusar en el control de la diarrea fueron ya analizados como antieméticos de acción periférica.Librax® (de 1 a 2 tabletas cada 8 a 12 horas) es una combinación de anticolinérgico ysedante que se ha usado en el tratamiento del estrés o en la diarrea de inducción psicológicaen algunos animales. Ya hicimos referencia al uso de la ciproheptadina.



9

El uso de protectores y adsorbentes para el control de la diarrea sigue siendo un temacontrovertido. Debemos hacer una excepción con respecto al subsalicilato de bismuto, queen realidad es un compuesto antisecretor (Pepto-Bismol® de 1 a 2 mg/Kg de q.i.d. a t.i.d.,

PO [perros y gatos]). Contiene una antiprostaglandina que puede modular con efectividadla secreción intestinal de electrolitos. Además, imparte ciertos efectos antibacterianos y

antiendotóxicos. Por lo tanto, es el medicamento de elección de la autora para el aliviosintomático a corto plazo de la diarrea. La refrigeración puede mejorar su palatabilidad. Laporción salicilato del compuesto puede ser absorbida en gatos, por lo que las dosis en estaespecie se deben seguir al pie de la letra y su uso se debe limitar a sólo 2 ó 3 tratamientos,de ser posible. El carbón activado (de 0.7 a 1.4 g/Kg PO) se puede usar para adsorber lastoxinas asociadas con la diarrea.

Otros compuestos antisecretores son los glucocorticoides que actúan no sólo previniendolos efectos de la inflamación y de la PGE2, sino que también favorecen la absorción deelectrolitos en el íleon. Los glucocorticoides (de 2 a 3 mg/Kg divididos cada 12 horas) seusan para tratar diversas enfermedades inflamatorias crónicas del tracto gastrointestinal. Su

combinación con azotiaprina (Imuran

®

2 mg/Kg PO cada 24 a 48 horas) puede sernecesaria para lograr eficacia o para reducir los efectos colaterales asociados con losesteroides. La asulfidina (de 10 a 15 mg/Kg PO cada 6 a 8 horas [C] y 25 mg/Kg cada 6 a 8horas [D]) es metabolizada por los microbios del intestino grueso para generar una sulfaantibiótica y un salicilato. Mientras que el antimicrobiano puede brindar un cierto alivio delos problemas infecciosos, el salicilato es más importante como antiinflamatorio. Esteúltimo se puede absorber en el colon del gato, por lo que en esta especie el compuesto sedebe usar con precaución. La asulfidina se utiliza para el tratamiento de las enfermedadesinflamatorias crónicas del intestino grueso. La clorpromazina se puede usar en casos dediarrea secretoria por su aparente capacidad de inhibir a los mensajeros intracelularessecundarios (calmodulina) responsables de mediar la secreción de iones.

El tratamiento de la enfermedad inflamatoria crónica del intestino incluye laasulfasalazina, que es una combinación del ácido 5-aminosalicílico (5-ASA) consulfapiridina. El componente sulfonamida se puede considerar como indeseable, por lo quepara uso humano se han desarrollado productos que contienen 5-ASA pero no unasulfonamida. Entre ellos podemos citar a la mesalamina (de 10 a 20 mg/Kg [D] PO cada 6 a8 horas) y la osalazina sódica (de 10 a 20 mg/Kg PO cada 12 a 24 horas). La primeratambién está disponible en preparación de enema para el tratamiento de la enfermedadlimitada al intestino grueso. La aspirina presente en estos productos –al igual que en laasulfasalazina– se puede absorber (incluyendo la forma de enema), por lo que serecomienda tener precauciones para evitar una sobredosis de aspirina. Este producto estádisponible en forma de una preparación de liberación lenta que administra al compuestosólo en el colon y el íleon y por lo tanto limita sus efectos al intestino grueso. Asimismo, laabsorción oral puede ser reducida. El sistema de liberación de este fármaco puede salir conlas heces aparentemente intacto; sin embargo, el medicamento se moviliza hacia afuera delas cápsulas en el tracto gastrointestinal. La pancreatitis es un efecto colateral potencialreconocido recientemente, pero sólo en raras ocasiones en los humanos que reciben estoscompuestos. Los antagonistas de los receptores de los leucotrienos (zafirlukast ymontelukast) se deben considerar para el tratamiento de la enfermedad inflamatoria crónicaintestinal que involucra eosinófilos y linfocitos, particularmente en gatos incapaces de



10

tolerar a los glucocorticoides (como por ejemplo, los gatos con enfermedad renal). Elclorambucil (de 0.25 a 0.5 mg/Kg ó 20 mg/m2) es otra alternativa para el tratamiento de laenfermedad que involucra a los linfocitos.

CATÁRTICOS, LAXANTES Y ENEMAS

Los laxantes voluminosos simples son de naturaleza hidrofílica y no se digieren en el tractogastrointestinal. Absorben agua y se hinchan, formando un gel emoliente. El aumento delvolumen produce distensión y la contracción refleja resultante produce una actividadperistáltica. Las heces permanecen blandas e hidratadas. La metilcelulosa, lacarboximetilcelulosa sódica y la semilla del Plantago (Psyllium) son ejemplos de purgantesvoluminosos simples. El salvado, las ciruelas y otras frutas también pertenecen a estegrupo. Además de la acción de estos laxantes, debemos notar que las celulosas yhemicelulosas presentes se fermentan en el intestino grueso por la acción de las bacteriaspara producir ácidos grasos volátiles y otros productos que a su vez ejercen un efectoosmótico aumentando así la acción laxante. El uso de laxantes voluminosos simples con

frecuencia produce meteorismo y heces sumamente líquidas. Los catárticos osmóticos(purgantes salinos) consisten en sales de compuestos que no se absorben en lo absoluto osólo lo hacen en forma lenta e incompleta en el tracto gastrointestinal. Retienen o atraenagua al lumen intestinal principalmente por fuerzas osmóticas, aun cuando el aumento enlas secreciones líquidas de la mucosa puede contribuir a su efecto. Es imperativo que hayadisponible abundante agua de bebida para un animal que haya recibido un catárticoosmótico. El uso de este grupo de purgantes está contraindicado en animales deshidratados.En monogástricos generalmente se presentará el efecto en 3 a 12 horas. Los alcoholes deazúcares manitol y sorbitol también pueden inducir una catarsis osmótica al igual que eldisacárido sintético lactulosa, que no se digiere en el intestino delgado por no existirenzimas entéricas específicas. Pasa al intestino grueso donde la microflora sacarolítica

fermenta la lactulosa para producir ácidos acético, láctico y otros ácidos orgánicos, que a suvez reducen el pH del contenido del colon y ejercen un efecto osmótico. Se atrae agua, sereblandece la masa fecal y se intensifica la peristalsis del colon. La lactulosa se usa encasos de constipación crónica y para el tratamiento de encefalopatía hepática. Laacidificación del contenido del intestino grueso favorece una mayor formación de amonioionizado que por lo mismo no es absorbible, en vez de la molécula de amoníaco que seabsorbe con facilidad y esto requiere desintoxicación en el hígado mediante el ciclo de laurea. Por ello se reduce la hiperamonemia. También se reduce la absorción de otras aminastóxicas del intestino grueso por la acidificación del contenido. Puede haber algo demeteorismo que se hace evidente después de la administración de lactulosa. El lactitol es uncatártico osmótico alternativo. Es menos dulce que la lactulosa y puede ser mejor tolerado.Su introducción en forma de soluciones o supositorios en el recto para iniciar el reflejo dela defecación es un método útil y sencillo para corregir o prevenir la constipación. Muchaspreparaciones han servido con éxito como enemas, incluyendo el agua jabonosa (jabónaniónico suave), las soluciones isotónicas e hipertónicas de cloruro de sodio, el sorbitol, elglicerol, los surfactantes tales como el lauril sulfoacetato de sodio, el aceite mineral y elaceite de oliva. Las preparaciones para enema que contienen fosfato no se deben usarindiscriminadamente en gatos pues pueden precipitar una hiperfosfatemia, hipocalcemia ehipernatremia potencialmente fatales en gatos o en otros animales debilitados.



11

Las indicaciones de los laxantes y purgantes en pequeñas especies son limitadas. El dioctilsulfosuccinato – docusato sódico (2 mg/Kg PO en perros y gatos), que es un surfactanteaniónico, se selecciona comúnmente para lubricar y reblandecer las heces, al igual que elpetrolato blanco (habitualmente en forma de medicación contra el tricobezoar). Loscatárticos osmóticos como las sales de magnesio (Leche de Magnesia® de 5 a 10 ml PO en

perros; de 2 a 6 ml PO en gatos) se pueden usar cuando se desea una evacuación agresivadel intestino. La lactulosa, disacárido sintético, también se puede usar para inducir unadiarrea osmótica. En el intestino grueso la lactulosa se convierte en un disacárido activoosmóticamente que no sólo reblandece sino también acidifica el contenido intestinal. Laacidificación es importante para el uso de este fármaco en el control de la encefalopatíahepática. El catártico irritante bisacodil (Duccalox® de 20 a 50 mg de s.i.d. a b.i.d., PO, enperros; de 2.5 a 5 mg de s.i.d. a b.i.d , PO, en gatos) es una alternativa razonable. Estecompuesto también se puede administrar rectalmente en forma de supositorio. Los enemascon soluciones jabonosas suaves o con agua caliente probablemente sean los mejores y losmás seguros en pequeñas especies. Aun cuando existen en el mercado enemas pediátricos,los que contienen sales de fosfato como ingrediente activo no se recomiendan y están

contraindicados en el gato por su capacidad de inducir hiperfosfatemia e hipocalcemialetales, particularmente en pacientes debilitados. La prevención de la impactación fecal sepuede lograr mediante la administración oral de salvado de trigo, Psyllium (Metamucil®) ocalabaza enlatada.

HÍGADO

Ácido Ursodesoxicólico (UDCA)

Es un ácido biliar natural que constituye una porción muy pequeña del conjunto de ácidosbiliares. Es un producto de la degradación del ácido quenodesoxicólico. Entre los ácidos

biliares, elUDCA

es el que tiene el balance hidrofóbico-hidrofílico más bajo, la menorcapacidad de formar micelios y el menor potencial colestático o de intoxicación sobre lamembrana celular. Debido a que la enfermedad colestática hepática puede estar asociadacon la acumulación de ácidos biliares tóxicos, resulta muy atractivo el tratamiento conUDCA. Se ha establecido su eficacia en diversas enfermedades hepáticas crónicas. Sumecanismo de acción no se conoce bien, pero probablemente esté relacionado con elmetabolismo de los ácidos biliares. Su uso en perros con enfermedades hepáticascolestáticas selectas está bien documentado. La disposición de este ácido se ha estudiado engatos sanos. Se ha reportado vómito esporádico y diarrea, pero por lo demás estecompuesto parece ser seguro. Es necesario realizar estudios científicos para establecer suseguridad y su eficacia en animales enfermos.

S-Adenosil-L-Metionina (SAMe)

La s-adenosil-L-metionina (SAMe) es otro compuesto que se presenta en la naturaleza yque está distribuido en todo el organismo, incluyendo el hígado. Como importante donadorde grupos metilo activa a las enzimas responsables de la síntesis y metabolismo dehormonas y neurotransmisores, así como de constituyentes celulares como ácidosnucleicos, fosfolípidos y proteínas. Su síntesis se reduce marcadamente en pacientes con



12

enfermedad crónica del hígado. La SAMe parece ser responsable de la sulfatación de losácidos biliares endógenos hepatotóxicos y, por ende, promueve la secreción de ácidosbiliares. Su relativa ausencia en casos de enfermedad hepática puede contribuir a lacolestasis intrahepática y a la progresión de la enfermedad del hígado. Además, la SAMepuede proteger directamente al hígado contra el daño continuo, mediante la metilación

hepática de los fosfolípidos de la membrana celular, favoreciendo así la fluidez de lamembrana. Los estudios realizados en cultivos celulares, animales experimentales ypacientes humanos con enfermedad hepática, han documentado su eficacia cuando seadministra por vía oral en el control de la enfermedad hepática asociada con colestasis. Talcomo ocurre con el UDCA, es necesario realizar estudios científicos que establezcan laseguridad y la eficacia del SAMe en animales enfermos. Recientemente, en un resumen sepublicó el efecto protector de una combinación de estos dos compuestos, en comparacióncon cada uno de ellos por separado, sobre los hepatocitos.

La hidroxocobalamina (antes denominada vitamina B12) se almacena en el hígado,principalmente en las mitocondrias, aunque también existe una fracción microsomal la cual

puede ser de importancia en el metabolismo hepático de las proteínas. Las fracciones demicrosomas de las células hepáticas de animales deficientes en hidroxocobalaminapresentan defectos en la incorporación de la metionina y la alanina a las proteínas. Cuandohay deficiencia de hidroxocobalamina se deprime la síntesis general de proteínas en elhígado.

La hidroxocobalamina tiene un efecto lipotrópico. Está involucrada en el metabolismo delos grupos metilo lábiles y en la formación de colina. También es necesaria para lautilización general de las grasas. No obstante, cuando su consumo es bajo, la demanda deesta vitamina para la hematopoyesis es superior a la de cualquier otra función fisiológicareconocible clínicamente.

PROBLEMAS ESPECÍFICOS CON ENFOQUE AL FELINO

Helicobacter spp.

Se continúa estudiando el papel de las especies de Helicobacter como agentes causales deenfermedades gastrointestinales en perros y gatos. Es probable que exista una relaciónetiológica entre este germen y la enfermedad. En pacientes humanos, la bacteria se haasociado a úlcera gastroduodenal, enfermedad inflamatoria y carcinoma. También se hasugerido una relación causal en hurones, leopardos y gatos. Los signos clínicos atribuidos a Helicobacter en perros y gatos son vómito, diarrea, inapetencia, pica y fiebre (Hall, 1999).Más del 70% de los pacientes humanos con úlcera gastrointestinal asociada con Helicobacter se curan de la enfermedad ulcerativa si el germen se logra erradicar. Lafisiopatología de esta bacteria en parte refleja la conversión de urea a amoníaco ybicarbonato, mediada por la ureasa. El amoníaco causa daño tisular local mientras queparece que el bicarbonato facilita la colonización más profunda de la mucosa con elmicroorganismo (Hall, 1999). La producción de citocinas por el organismo parece estarasociada con inflamación y ulcerogénesis, mientras que los cambios bioquímicos en lamucosa también contribuyen a la enfermedad. El tratamiento incluye una forma coloidal debismuto (como el subsalicilato de bismuto), un antibacteriano enfocado hacia Helicobacter



13

(metronidazole, amoxicilina o claritromicina) y un antiácido (un antagonista de losreceptores H2 u omeprazole). La acumulación de bismuto produce daño en la pared celulary la subsecuente celulolisis. Entre los antibacterianos selectos, la amoxicilina se asocia conla mayor resistencia microbiana en humanos, mientras que la claritromicina es la quemenos genera este fenómeno. La resistencia al metronidazole también está aumentando. La

duración de la terapia en humanos es de varias semanas. Los informes de una terapiasimilar en perros y gatos respaldan –aunque no demuestran en forma concluyente– que esteenfoque pueda ser benéfico en perros y gatos afectados con ciertas enfermedadesgastrointestinales. En un estudio se reportó un mejoramiento marcado en el 90% de losperros y gatos tratados con una combinación de metronidazole, amoxicilina y famotidinadurante 3 semanas. El sucrafalto también puede ser benéfico.

Megacolon

El manejo médico inicial del megacolon asociado con constipación leve debe incluirlaxantes tales como el bisacodil o supositorios de docusato sódico. A medida que avanza la

constipación a obstipación, se implementan enemas y evacuación bajo anestesia general. Encasos severos, puede estar indicado el uso de antimicrobianos de amplio espectro paradisminuir el potencial de traslocación bacteriana a través de la mucosa dañada. El manejomédico a largo plazo debe ir acompañado de manejo de la dieta. Están indicados loslaxantes y los enemas periódicos. Los procinéticos como el cisapride han tenido éxitovariable, pero se deben intentar. Con la eliminación del cisapride del mercado, quedanpocas opciones de procinéticos. La eritromicina demostró tener un efecto procinético en elcolon, pero no proporcionó un beneficio clínico evidente en pacientes humanos con íleocolónico posquirúrgico.

Enfermedad Intestinal Inflamatoria

Conocida por sus siglas en inglés IBD, esta enfermedad se caracteriza por infiltración decélulas inflamatorias en la mucosa gástrica y/o intestinal. Con frecuencia no se puededeterminar la causa de la infiltración, pero es probable que sean de importancia algunosantígenos a los que se haya expuesto el tracto gastrointestinal (alimento, microorganismos oparásitos). Las enfermedades tales como la enteropatía canina del Basenji puedan parecersehistológicamente a la enfermedad intestinal inflamatoria. El tipo predominante de células(linfocitos, plasmocitos, eosinófilos o histiocitos) causantes de la inflamación puede servircomo base para la clasificación y, hasta cierto punto, para el tratamiento de la IBD. Por lotanto, el tratamiento adecuado depende parcialmente de la descripción citológica delproceso inflamatorio. Por ejemplo, los infiltrados eosinofílicos por lo general respondencon el simple manejo de la dieta. Desgraciadamente la enfermedad intestinal inflamatoriaes un diagnóstico de exclusión y sólo se realiza después de haber descartado otras causas deinflamación del tracto gastrointestinal. Es necesario descartar alergias e intolerancias alalimento, infecciones micóticas, bacterianas o parasitarias y neoplasias. Los signosasociados con la enfermedad intestinal inflamatoria en gatos que pueden requerir laintervención médica son el vómito y, en menor medida, la diarrea. Puede haber presenciade hematoquecia con colitis. La diarrea es la causa primaria de presentación de perros con IBD. El vómito se presenta menos comúnmente con IBD gástrica y entérica. En casos de



14

colitis se presenta consistentemente hematoquecia. Al haber IBD se presentarán gradosvariables de anorexia y pérdida de peso.

El manejo médico inicial puede variar dependiendo de la severidad y duración de laenfermedad. Se debe implementar una dieta no antigénica independientemente de la

severidad de la enfermedad y, los casos leves se pueden resolver tan son con esto. Tambiénen casos leves, se debe considerar el uso de antagonistas de los leucotrienos (zafirlukast [de0.15 a 0.2 mg/Kg PO una vez al día] o montelukast – [de 0.5 a 1.0 mg/Kg PO, s.i.d.). Sedebe considerar su uso en combinación con otros fármacos (véase más adelante) encualquier etapa. La aplicación de glucocorticoides se debe reservar para animales cuyabiopsia haya confirmado el diagnóstico de enfermedad intestinal inflamatoria, pues el usoindiscriminado de estos compuestos puede ser peligroso, particularmente en áreas donde nosea poco común la incidencia de enfermedad gastrointestinal causada por hongos. Además,el uso de glucocorticoides en pacientes con linfoma gastrointestinal puede hacer que laneoplasia se haga resistente a la terapia futura con glucocorticoides como parte de unrégimen combinado antineoplásico. Los glucocorticoides están indicados en perros y gatos

con IBD linfocítica y plasmocítica. La prednisolona (de 2 a 4 mg/Kg PO) debe producir unarespuesta clínica en 1 a 2 semanas. La terapia debe continuar a la misma dosis por 2semanas más (después de haber obtenido la respuesta clínica) para después irladisminuyendo lenta y gradualmente. Los casos más severos de IBD o aquellos que norespondan inicialmente a la prednisolona pueden hacerlo a la dexametasona (0.22mg/Kg/día PO). El desarrollo de resistencia a fármacos múltiples se ha implicado como unacausa de fracaso terapéutico con glucocorticoides en algunos pacientes humanos con IBD. Finalmente se puede utilizar la expresión de resistencia a compuestos múltiples en lamucosa para determinar la respuesta de los pacientes con IBD a la terapia. En medicinahumana, los glucocorticoides que sufren un extenso metabolismo de primer paso (como elbudesonide) o con marcada actividad antiinflamatoria tópica (beclometasona) se han

desarrollado para minimizar los efectos colaterales y al mismo tiempo mantener la eficacia.El uso de estos compuestos no se ha establecido aún en gatos.

La terapia con metronidazole en conjunto con glucocorticoides está indicada no sólo porsus efectos antibacterianos sino también porque parece tener capacidadesinmunomoduladoras; de hecho, esto puede explicar por qué puede ser efectivo como terapiasola en algunos casos de IBD. El benzoato de metronidazole aparentemente es mejortolerado por los gatos, pues no es amargo.

Los animales que continúan sin responder al manejo medicamentoso de la IBD, puedenhacerlo al clorambucil (si la enfermedad es linfocitaria, 15 mg/m2 los días 1, 2, 3 y 4 decada 21 días; o bien 2 mg PO cada 4 ó 5 días). La azatioprina (0.3 mg/Kg cada 3er. día,PO) es más tóxica en gatos que en perros, por lo que se debe utilizar con precaución. Larespuesta puede tardar hasta 5 semanas. Se deben usar los niveles séricos de albúminacomo herramienta de monitoreo en animales con enteropatía con pérdida de proteína. Losefectos colaterales de la azatioprina son tan severos, que es necesario confirmar eldiagnóstico de IBD severa (mediante biopsia) antes de instituir su uso. Los efectoscolaterales incluyen leucopenia, enfermedad hepática y pancreatitis aguda. Es necesariomonitorear la biometría hemática cada semana e interrumpir temporalmente laadministración del medicamento si los conteos de neutrófilos caen a menos de 2,000/ µl.



15

Sulfasalazina (20 mg/Kg cada 24 horas, PO en gatos; 50 mg/Kg/día divididos cada 8 a 12horas en perros) también puede ser benéfica en sujetos de estas dos especies con IBD. Larespuesta puede tardar de 1 a 2 semanas. Tratándose de una sulfonamida, la sulfasalazinapuede causar enfermedades mediadas por la inmunidad adscritas a otras sulfonamidas

antibióticas, por lo que el uso de este compuesto se debe basar en el diagnósticohistológico, siempre que sea posible. Los gatos metabolizan el componente de ácidosalicílico más lentamente que los perros (se debe esperar que ocurra absorción en la mucosadel colon, de cuando menos el 30% del salicilato que llega a esta porción del intestino). Seestán lanzando nuevos compuestos similares a la sulfasalazina (5-aminosalicilato) enmedicina humana, en un intento de evitar el componente sulfonamida del compuesto. Entreellos se encuentra la mesalamina y la olsalazina, que consiste en dos moléculas demesalazina unidas mediante un enlace azo (de 10 a 20 mg/Kg cada 12 horas). Lamesalamina está disponible en una preparación que se libera en el colon. Debido a queestos dos productos contienen salicilato, de todas maneras con ellos existe el riesgo deintoxicación con este último. Se están desarrollando otros diversos productos con el fin de

mejorar la facilidad de administración cuando sea necesario utilizar dosis elevadas paracontrolar una enfermedad. Entre ellos están las preparaciones orales de liberación lenta,enemas, espumas rectales y supositorios clásicos o de liberación lenta. Los productoselaborados con ácidos grasos omega (aceite de pescado) también pueden resultar de ayudapor sus efectos antiinflamatorios, aunque la respuesta puede tardar varias semanas. Se hautilizado la ciclosporina en pacientes humanos con éxito variable.

Otros compuestos inmunomoduladores se pueden considerar ya sea para uso solos o encombinación con otros fármacos. Estos incluyen la ciclofosfamida (para la enfermedadlinfocitaria) o la ciclosporina. Esta última puede actuar sinérgicamente con losglucocorticoides.

La terapia adyuvante de la IBD crónica (CIBD, por sus siglas en inglés) debe incluircompuestos antisecretores (como por ejemplo ranitidina, famotidina y omeprazole) queestán indicados para facilitar la cicatrización y para prevenir que empeore el dañogastroduodenal o la enfermedad en el intestino delgado. Se debe utilizar sucrafalto parafacilitar la cicatrización de la mucosa dañada. También se puede suplementar folato ycobalamina, pues se agotan en caso de enfermedad inflamatoria crónica del intestinodelgado. También se puede considerar el tratamiento de Helicobacter spp. en animales cuyacondición no responda a la terapia. Tal vez el tratamiento de este germen cobre cada vezmayor importancia en la terapia de la IBD, a medida que aprendamos más sobre el papelque desempaña.



16

Colangitis y Colangiohepatitis Felinas

Pueden estar asociadas con CIBD, por lo que se deben tratar acordemente, dependiendo dela celularidad de la inflamación, según lo indique la biopsia. Debido a que la deficiencia devitamina E puede empeorar la lesión hepática por aumento en la producción de radicales

libres, está indicada su suplementación a niveles de 100 a 200 UI/gato/día. La terapiaantibacteriana está indicada por la presencia de bacterias y/o la infiltración de célulasfagocitarias. El cultivo del tejido de la biopsia debe guiar la terapia antimicrobiana.Empíricamente, el tratamiento debe enfocarse hacia coliformes Gram negativos y gérmenesanaerobios. Una quinolona fluorinada resulta razonable. La s-adenosil-L-metionina y/o elácido ursodesoxicólico se deben usar como terapia adyuvante (ya sea solos después dehaber controlado suficientemente la inflamación, o además de una terapia antiinflamatoria).La terapia adyuvante que se ha recomendado incluye los suplementos dietéticos de l-carnitina (de 250 a 500 mg/gato/día), taurina (de 250 a 500 mg/gato/día) y zinc (de 7 a 10mg/Kg de zinc elemental/día). La administración semanal de vitamina K1 por víaparenteral (de 0.5 a 1.5 mg/Kg, SC) está indicada para gatos con coagulopatías

documentadas; administrar también vitaminas del complejo B, particularmente tiamina,cobalamina, niacina y colina.

En los pacientes con CIBD o colangiohepatitis puede haber pancreatitis. Desgraciadamente, la terapia orientada específicamente hacia el páncreas no ha resultadoefectiva aún incluyendo el uso de inhibidores de la tripsina como la aprotinina. Ladopamina (5 µg/Kg/minuto, por infusión a ritmo constante) parece disminuir la severidadde la inflamación cuando se inicia dentro de las primeras 12 horas de una pancreatitissevera, pero proporciona poco alivio si se da después de este período. La intervención conantibióticos en un principio es benéfica en humanos, y también puede serlo en felinos. Eluso de macroglobulina α2 (en forma de plasma fresco o congelado) ha demostrado cierto

beneficio en humanos y perros, por lo que también se debe considerar en casos severos. Losanalgésicos opioides (butorfanol, meperidina, buprenorfina, etc.) están indicados paracontrolar el dolor.

La lipidosis hepática se maneja mediante el tratamiento de las causas subyacentes y conmanejo nutricional. Las terapias adyuvantes incluyen las descritas para colangitis ycolangiohepatitis felinas.



17

Dosis de los Fármacos Utilizados en elTratamiento de Problemas Gastrointestinales

Dosis Vía Intervalo

Hidróxido de Aluminio 50-100 mg (c) PO de 4 a 6 hrs0.5 ml/Kg (c) PO de 4 a 6 hrs

Acido ascórbico 25-125 mg/Kg (c)Intoxicación con acetaminofén 30 mg/Kg (c) PO, SC 6 x 7 tratamientos

Atropina 0.02 mg/Kg SC Según sea necesarioBisacodil 5-5 mg (c) PO 24, según sea necesario

Subsalicilato de bismuto 1-3 ml/Kg (c) PO de 4 a 6Carafato7 100-200 mg/gato PO q.i.d.-t.i.d.

Clorpromazina 3.3 mg/Kg (d) PO de 6 a 8Colina 100 mg (c) POColestiramina 200-300 mg/Kg PO 12, según sea necesarioCimetidina 5-10 mg/Kg/6-8 hr PO

10 mg/Kg/6 hr IV, de preferencia en infusión lenta durante30-40 minutos

Cisapride 2.5-5 mg/Kg (c) PO de 8 a 12_______________________________________________________________________

Ciproheptadina 1.1 mg/Kg PO de 8 a 121 mg/gato PO de 12 a 24Diazepam 0.05-0.2 mg/Kg (c) IV 24, según sea necesario

1-2 mg/gato PO 24, según sea necesarioSulfosuccinato dioctil sódico 15-30 mg (c) PO de 12 a 24Difenhidramina HCl 2-5 mg/Kg (C) PO de 6 a 8Difenoxilato HCl 0.05-0.1 (c) PO 12Dolasetrón 0.1-0.3 mg/Kg PO 24Clorhidrato de Edrofonio 0.25 - 0.5 mg (c) IV Prueba provocativa

(hasta 2.5 mg por gato)Famotidina 0.5-1.0 mg/Kg PO, IV de 12 a 24Glicopyrrolato 0.01-0.02 mg/Kg IV, IM de 8 a 12 según sea

necesarioPeróxido de hidrógeno 5-10 ml PO Según sea necesario x

1-2

Kaolín y pectina 1-2 ml PO de 2 a 6Lactitol 500 mg/Kg PO 2 divididos diariamenteLactulosa 2.5-5 ml (c) PO 6

5-10 ml diluidos Rectal 12Loperamida 0.1-0.3 mg/Kg (c) PO de 12 a 24Hidróxido de magnesio

antiácido 5-10 ml (c) PO de 8 a 24catártico 3 - 6 x dosis arriba indicadas PO de 8 a 24

Hidróxido de Meclizina 4 mg/Kg (c) PO 2412.5 mg (c) PO 24

Mesalazina 10-20 mg/Kg (d) PO 12Metionina 100-400 mg (c) PO de 8 a 24Metoscopalamina 0.3-1.0 mg/Kg PO 8Metilcelulosa 1.5-1 g (cd) POMetoclopramida 0.1-0.3 mg/Kg/ PO, SQ 8

0.02 mg/Kg/hr IV 11 - 1 mg/Kg IV A lo largo de 24

Metronidazole* 50 mg/Kg de 12 a 24Colangitis 7.5 mg/Kg PO de 12 a 24Sobrecrecimiento bacteriano 10-15 mg/Kg PO de 12 a 24Estomatitis 15 mg/Kg PO de 12 a 24Giardia, etc. 10-30 mg/Kg PO de 12 a 24

* para benzoato, multiplicar la dosis por 1.6Aceite mineral 5-25 ml (cd) PO o rectal 12Misoprostol 2 - 5 g/Kg PO 12



18

Naloxone 0.4-1.5 mg/gatoNizatidina 5 mg/Kg PO 24Ondansetrón 0.1 to 0.2 mg/Kg SQ 8

0.5 mg/Kg IV Load0.5 mg/Kg infusión IV 1

Omeprazole 0.7 mg/Kg PO 24Olsalazina 10 - 20 mg/Kg (D) 12

Oxazepam 0.2-0.5 mg/Kg ó PO 12-242.5 mg/gatoPancreatina 0.5-2 g (1-2 tabletas ) (c) PO Con alimentoPepsina 100-300 mg (c)Periactina 1 mg/gato POProclorperazina 0.13 mg/Kg (c) IM 12

0.5 mg/Kg (c) PO Con alimentoPropantelina 7.5 mg (c) PO de 24 a 72Psyllium 1-2 Cucharada / 25 kg PO Con alimentoRanitidina 0.5 - 2 mg/Kg PO,IV,IM,SC de 8 a 12SAMe 20-30 mg/Kg PO 12-24Sucralfato 40 mg/Kg PO 8Sulfasalazina 20 mg/Kg ó PO 8 x 3; luego 24

250 mg (c)Jarabe de ipecacuana 1-2 ml/Kg, o hasta 15 ml (D) PO repetir por 1 en 20 min

3.3 ml/Kg (diluir 1:1 con agua) (D) POÁcido ursodesoxicólico 10-15 mg/Kg PO 24Xilazina (emético) 0.05-0.5 mg/Kg IM

farmacologia gastrointestinal vet

Documents