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FARMACOPEA DE MEDICAMENTOS DE MEDICARE PARTE D EmblemHealth PPO Medicare y HMO Medicare Lista de medicamentos completa

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FARMACOPEA DE MEDICAMENTOS DE MEDICARE PARTE D

EmblemHealth PPO Medicare y HMO Medicare

Lista de medicamentos completa

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EmblEmHEaltH mEdicarE HmO y EmblEmHEaltH mEdicarE PPO

Farmacopea para 2013 (Lista de medicamentos cubiertos)

LEA: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN

Nota para los miembros actuales: esta farmacopea ha cambiado desde el año pasado. Revise este documento para asegurarse que aún contiene los medicamentos que toma.

Los beneficiarios deben usar las farmacias de la red para tener acceso a su beneficio de medicamentos de receta. Los beneficios, la farmacopea, la red de farmacias, la prima o los copagos/coseguro pueden cambiar el 1.° de enero de 2014.

HIP Health Plan of New York (HIP) y Group Health Incorporated (GHI) son organizaciones de Medicare Advantage con contratos de Medicare. HIP y GHI son compañías de EmblemHealth.

Para obtener formatos o idiomas alternos, llame a Servicio al cliente gratis al:

Plan Servicio al cliente Usuarios de TTY Horas de atenciónEmblemHealth Medicare HMO

1-877-344-7364 1-866-248-0640 de lunes a viernes domingo, 8:00 a.m. a 8:00 p.m.

EmblemHealth Medicare PPO

1-866-557-7300 1-866-248-0640 de lunes a viernes domingo, 8:00 a.m. a 8:00 p.m.

Y0026_123210s Aceptado el 09/09/2012 13452 v15 Actualizado 05/2013

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¿Qué es la farmacopea de EmblemHealth medicare HmO/PPO?

Una farmacopea es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por EmblemHealth Medicare HMO/PPO en colaboración con un equipo de proveedores de atención médica que representa las terapias de prescripción que se consideran una parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Por lo general, EmblemHealth Medicare HMO/PPO cubrirá los medicamentos que se encuentran incluidos en nuestra farmacopea, siempre que el medicamento sea médicamente necesario, la receta se surta en una farmacia de la red de EmblemHealth Medicare HMO/PPO y se respete cualquier otra regla del plan. Para obtener más información sobre como surtir sus recetas, revise su Evidencia de cobertura.

¿Puede cambiar la Farmacopea?

En general, si está tomando un medicamento que está en su farmacopea 2013 y que estaba cubierto al principio del año, no descontinuaremos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el año de cobertura 2013 excepto cuando un medicamento genérico menos costoso esté disponible o cuando se publique nueva información adversa sobre la seguridad o efectividad de un medicamento. Otros tipos de cambios en la farmacopea, como retirar un medicamento de nuestra farmacopea, no afectarán a los miembros que están tomando el medicamento actualmente. Permanecerá disponible con el mismo costo compartido para los miembros que lo deben tomar por el resto del año de cobertura. Consideramos que es importante que tenga acceso continuo por el resto del año de cobertura a los medicamentos de la farmacopea que estaban disponibles cuando eligió su plan, excepto en los casos en que puede ahorrar dinero adicional o podamos garantizar su seguridad.

Si retiramos medicamentos de su farmacopea o agregamos una autorización previa, límites de cantidad o restricciones de terapia gradual para un medicamento o trasladamos un medicamento a un nivel de costo compartido superior, debemos notificar a los miembros afectados sobre el cambio por lo menos 60 días antes de que el cambio entre en vigencia o en el momento que el miembro solicita surtir su medicamento, momento en el cual el miembro recibirá un suministro del medicamento para 60 días. Si la Administración de medicamentos y alimentos considera que un medicamento que está incluido en nuestra farmacopea es inseguro o el fabricante del medicamento lo retira del mercado, inmediatamente retiraremos el medicamento de nuestra farmacopea y enviaremos un aviso a los miembros que toman el medicamento. La farmacopea está vigente a partir del 05/01/2013. Para obtener información actualizada acerca de los medicamentos cubiertos por EmblemHealth Medicare HMO/PPO, visite nuestro sitio web en www.emblemhealth.com/medicare o llame a Servicio al cliente al

Miembros de EmblemHealth Medicare HMO: 1-877-344-7364, de lunes a domingo, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Miembros de EmblemHealth Medicare PPO: 1-866-557-7300, de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.

Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al1-866-248-0640. Le notificaremos si tenemos que hacer algún cambio negativo a la farmacopea a medio año. Le enviaremos una hoja de errata en caso de un cambio de farmacopea que no sea por mantenimiento y le enviaremos una carta con anticipación en caso de un cambio de farmacopea por mantenimiento. Siempre puede consultar la versión más actualizada de la farmacopea de EmblemHealth Medicare HMO/PPO en nuestro sitio web, www.emblemhealth.com/medicare.

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¿cómo uso la Farmacopea?

Hay dos formas para encontrar su medicamento dentro de la farmacopea:

afección médica

La farmacopea empieza en la página 12. Los medicamentos que se incluyen en esta farmacopea están agrupados en categorías, dependiendo del tipo de afección médica que tratan. Por ejemplo, los medicamentos utilizados para tratar una afección cardíaca se enumeran bajo la categoría "Cardiovascular". Su sabe para qué se usa el medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que empieza en la página número 12, luego busque bajo el nombre de la categoría de su medicamento.

Listado alfabético

Si no está seguro en qué categoría debe buscar, debe buscar su medicamento en el Índice que empieza en la página 83. El Índice proporciona un listado alfabético de todos los medicamentos que se incluyen en este documento. Tanto los medicamentos de marca como los genéricos están incluidos en el Índice. Busque en el Índice para encontrar su medicamento. Junto a su medicamento encontrará el número de página donde puede encontrar la información de cobertura. Vaya a la página que se enumera en el Índice y busque el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista.

¿Qué son medicamentos genéricos?

EmblemHealth Medicare HMO/PPO cubre tanto medicamentos de marca como medicamentos genéricos. Un medicamento genérico es aprobado por la FDA como un medicamento con el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca.  Por lo general, los medicamentos genéricos cuestan menos que los medicamentos de marca.

¿Hay alguna restricción en mi cobertura?

Algunos medicamentos cubiertos pueden tener requisitos o límites adicionales en la cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir:

• Autorización previa: EmblemHealth Medicare HMO/PPO requiere que usted o su médico obtengan autorización previa para algunos medicamentos. Esto significa que debe obtener aprobación de EmblemHealth Medicare HMO/PPO antes de surtir sus recetas. Si no obtiene aprobación, es posible que EmblemHealth Medicare HMO/PPO no cubra el medicamento.

• Límites de cantidad: Para algunos medicamentos, EmblemHealth Medicare HMO/PPO limita la cantidad del medicamento que EmblemHealth Medicare HMO/PPO cubrirá. Por ejemplo, EmblemHealth Medicare HMO/PPO proporciona 12 por receta para Maxalt MLT 5mg tabletas. Esto puede ser además de un suministro estándar de un mes o tres meses.

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• Terapia gradual: En algunos casos, EmblemHealth Medicare HMO/PPO requiere que primero pruebe algunos medicamentos para tratar su afección médica antes de que cubramos otro medicamento para esa afección. Por ejemplo, si el medicamento A y el medicamento B, ambos tratan su afección médica, es posible que EmblemHealth Medicare HMO/PPO no cubra el medicamento B a menos que pruebe primero el medicamento A primero. Si el medicamento A no funciona en su caso, EmblemHealth Medicare HMO/PPO cubrirá entonces el medicamento B.

Puede averiguar si su medicamento tiene algún requisito o límite adicional al consultar la farmacopea que empieza en la página 12. También puede obtener más información acerca de las restricciones aplicadas a medicamentos cubiertos específicos al visitar nuestro sitio web en www.emblemhealth.com\medicare.Puede pedir a EmblemHealth Medicare HMO/PPO que haga una excepción a estas restricciones o límites. Consulte la sección, “¿Cómo solicito una excepción a la farmacopea de EmblemHealth Medicare HMO/PPO?” en la página 4 para obtener información sobre cómo solicitar una excepción.

¿Qué pasa si mi medicamento no está en la Farmacopea?

Si su medicamento no está incluido en esta farmacopea, primero debe comunicarse a Servicio al cliente y confirmar que su medicamento no está cubierto. Si se entera que EmblemHealth Medicare HMO/PPO no cubre su medicamento, tiene dos opciones:

• Puede pedir en Servicio al cliente una lista de medicamentos similares cubiertos por EmblemHealth Medicare HMO/PPO. Cuando reciba la lista, enséñela a su médico y pídale que le recete un medicamento similar que esté cubierto por EmblemHealth Medicare HMO/PPO.

• Puede pedir a EmblemHealth Medicare HMO/PPO que haga una excepción y que cubra su medicamento. Consulte a continuación para obtener información sobre cómo solicitar una excepción.

¿cómo solicito una excepción a la farmacopea de EmblemHealth medicare HmO/PPO?

Puede solicitar a EmblemHealth Medicare HMO/PPO que haga una excepción a sus reglas de cobertura. Hay varios tipos de excepciones que puede pedirnos que hagamos.

• Puede pedirnos que cubramos su medicamento incluso si no está en nuestra farmacopea.• Puede pedirnos que cancelemos las restricciones de cobertura o los límites para su

medicamento. Por ejemplo, para algunos medicamentos, EmblemHealth Medicare HMO/PPO limita la cantidad de medicamento que cubriremos. Si su medicamento tiene límite de cantidad, puede pedirnos que desechemos el límite y cubramos más.

• Puede pedirnos que proporcionemos un nivel más alto de cobertura para su medicamento. Si su medicamento está incluido en nuestro nivel de medicamentos de marca no preferidos, puede pedirnos que lo cubramos por el monto de costo compartido que aplica a los medicamentos en el nivel de medicamentos de marca preferidos en su lugar. Esto reducirá el importe que debe pagar por su medicamento. Tenga en cuenta que si autorizamos su solicitud para cubrir un medicamento que no está en nuestra farmacopea, no puede pedirnos que proporcionemos un nivel superior de cobertura para el medicamento.

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• Además, tampoco puede solicitarnos que proporcionemos un nivel superior de cobertura para los medicamentos que están en el nivel de medicamentos especializados.

Generalmente, EmblemHealth Medicare HMO/PPO solo aprobará su solicitud de excepción si los medicamentos alternativos incluidos en las restricciones de la farmacopea del plan, el medicamento de nivel inferior o de uso adicional no son tan eficaces para tratar su afección o le producen efectos adversos.

Debe comunicarse con nosotros para solicitar una decisión de cobertura inicial respecto de una excepción en la restricción del uso, la farmacopea o los niveles. Cuando solicita una excepción a la farmacopea, niveles o restricción de uso, debe enviar una declaración de su médico para respaldar su solicitud. En general, debemos tomar nuestra decisión dentro de 72 horas de obtener la declaración de respaldo de su médico o profesional autorizado para recetar. Puede solicitar una solicitud expedita (rápida) si usted o su médico consideran que su salud puede verse afectada gravemente al esperar 72 horas para tomar una decisión. Si se autoriza su solicitud expedita, debemos darle una decisión a más tardar 24 horas después de recibir la declaración de soporte del médico que le dio la receta o del profesional autorizado para recetar.

¿Qué hago antes de antes de poder hablar con mi médico sobre el cambio de mis medicamentos o solicitar una excepción?

Como un miembro nuevo o continuo de nuestro plan es posible que esté tomando medicamentos que no se encuentran en nuestra farmacopea. O bien, es posible que esté tomando un medicamento que está en nuestra farmacopea, pero su capacidad de obtenerlo es limitada. Por ejemplo, es posible que necesite una autorización previa de nuestra parte antes de surtir su receta. Debe hablar con su médico para decidir si debe cambiar a un medicamento apropiado que cubramos o si debe solicitar una excepción a la farmacopea para que cubramos el medicamento que toma. Mientras habla con su médico para determinar el curso correcto de acción para usted, podemos cubrir su medicamento en algunos casos durante los primeros 90 días que es miembro de nuestro plan.

Para cada uno de sus medicamentos que no está en nuestra farmacopea o si su capacidad para obtener sus medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal de 30 días (a menos que tenga una receta para menos días) cuando vaya a una farmacia de la red. Después de su primer suministro para 30 días, no pagaremos estos medicamentos, incluso si ha sido miembro de este plan menos de 90 días.

Si es residente de un centro de atención de largo plazo, le permitiremos que surta su receta hasta que le proporcionemos un suministro de transición para 98 días, consistente con el incremento de surtido, (a menos que tenga una receta para menos días). Cubriremos más de un surtido de estos medicamentos por los primeros 90 días si es miembro de nuestro plan. Si necesita un medicamento que no está en nuestra farmacopea o si su capacidad de obtener sus medicamentos es limitada, pero ya tiene más de 90 días de ser miembro de nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia para 31 días de ese medicamento (a menos que tenga una receta para menos días) mientras solicita una excepción de la farmacopea.

Si es miembro actual en EmblemHealth Medicare HMO/PPO y experimenta un cambio en el nivel de atención, como una admisión o alta de un Centro de atención de largo plazo, se le permitirá un surtido “anticipado” de sus medicamentos, según sea necesario, para ayudarle con su transición de su nivel de atención nuevo.

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Para obtener más información

Para obtener información más detallada sobre su cobertura de medicamentos de receta de EmblemHealth Medicare HMO/PPO, revise su Evidencia de cobertura y otros materiales del plan.

Si tiene preguntas sobre EmblemHealth Medicare HMO/PPO, llame a Servicio al cliente al

Miembros de EmblemHealth Medicare HMO: 1-877-344-7364, de lunes a domingo, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Miembros de EmblemHealth Medicare PPO: 1-866-557-7300, de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.

Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al1-866-248-0640. O visite www.emblemhealth.com/medicare.

Si tiene preguntas generales acerca de la cobertura de medicamentos de receta de Medicare, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 24 horas al día/7 días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-877-486-2048. O visite www.medicare.gov.

Farmacopea de EmblemHealth medicare HmO/PPO

La farmacopea que empieza en la página 12 proporciona información de cobertura acerca de algunos de los medicamentos cubiertos por EmblemHealth Medicare HMO/PPO. Si tiene dificultades para encontrar su medicamento en la lista, diríjase al Índice que empieza en la página 83.

La primera columna de la tabla enumera el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están escritos con letra mayúscula (es decir, LANOXIN) y los medicamentos genéricos se enumeran en letras minúsculas en itálica (es decir, digoxin).

La información que se incluye en la columna de requisitos/límites le indica si EmblemHealth Medicare HMO/PPO tiene algún requisito especial para la cobertura de su medicamento.

Nota: los siguientes símbolos o abreviaturas se utilizan para identificar medicamentos que requieren aprobación previa, límites de cantidad, sujetos a un protocolo o están cubiertos con el copago para genéricos.

• El símbolo [G] junto al nombre de un medicamento indica que el mismo puede estar disponible en forma genérica.

• El símbolo [INJ] junto al nombre de un medicamento indica que el mismo está disponible en forma inyectable.

• El símbolo [LA] junto al nombre de un medicamento indica que la Administración de alimentos y medicamentos le ha colocado una nota restringiéndolo a ciertas farmacias. Esta receta puede estar disponible solo en algunas farmacias. Para obtener más información consulte el Directorio de farmacias/proveedores o llame a Servicio al cliente.

• El símbolo [MNT] en la columna requisitos/límites indica que el medicamento es un medicamento de mantenimiento disponible por medio de pedido por correo y en farmacias minoristas seleccionadas.

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• El símbolo [MOE] en la columna requisitos/límites indica que el medicamento no está disponible a través del servicio de pedido por correo.

• El símbolo [PA] en la columna requisitos/límites indica que podría aplicar la autorización previa.

• El símbolo [PAB] en la columna requisitos/límites indica que podría aplicar la autorización previa para asegurarse que el medicamento sea pagado bajo Medicare Parte B requerido por Medicare.

• El símbolo [PAN] en la columna requisitos/límites indica que podría aplicar la autorización previa para las personas que empiezan a tomar el medicamento por primera vez durante un largo tiempo.

• El símbolo [QLL] junto al nombre del medicamento indica que el mismo tiene un límite a nivel de cantidad.

• El símbolo [SP] junto al nombre del medicamento indica que el mismo podría ser considerado un producto especializado bajo este plan.

• El símbolo [ST] en la columna requisitos/límites indica que podría aplicar la terapia gradual.

Consulte la tabla que aparece a continuación para obtener información acerca de cómo se relacionan los costos compartidos con los diferentes niveles que se enumeran en esta farmacopea para el suministro de un medicamento para un mes. Si usted es elegible para “Ayuda adicional o “Subsidio por bajos ingresos” (LIS), alguna de la información de estas tablas sobre el costo de los medicamentos de receta de la Parte D posiblemente no aplicará en su caso. Le enviaremos un suplemento separado, denominado “Cláusula a la Evidencia de Cobertura para quienes reciben ayuda adicional para sus medicamentos de receta ” (Cláusula LIS), en el cual encontrará información sobre su cobertura de medicamentos. Si no tiene este suplemento, llame al Servicio al cliente y solicite la “Cláusula a la Evidencia de Cobertura para quienes reciben ayuda adicional para sus medicamentos de receta ” (Cláusula LIS).

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ViP (HmO), ViP Essential (HmO) y ViP High Option (HmO)

* Después de que ha pagado $4,750 de desembolso directo, pagará el mayor de $2.65 o 5% por un medicamento genérico o un medicamento tratado como genérico y el importe mayor de $6.60 o 5% para todos los demás medicamentos.

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Número de nivel

Etapa de cobertura

inicial

Nombre del nivel

Etapa de interrupción de cobertura

Etapa catastrófica

Nivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Nivel 4

Medicamentos genéricos preferidos

Medicamentos preferidos de marca

Medicamentos de marca no preferidos

Medicamentos especializados

$copago de $5

$copago de $35

50% de coseguro

25% de coseguro

79% de coseguro del precio por los medicamentos genéricos

47.5% del precio (más la cuota de surtido) para los medicamentos de marca

47.5% del precio (más la cuota de surtido) para los medicamentos de marca

4.5% del precio (más la cuota de surtido) para los medicamentos de marca y 79% del precio para los medicamentos genéricos

5% del costo del medicamento*

5% del costo del medicamento*

5% del costo del medicamento*

5% del costo del medicamento*

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PPO ii

* Después de que ha pagado $4,750 de desembolso directo, pagará el mayor de $2.65 o 5% por un medicamento genérico o un medicamento tratado como genérico y el importe mayor de $6.60 o 5% para todos los demás medicamentos.

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Número de nivel

Etapa de cobertura

inicial

Nombre del nivel

Etapa de interrupción de cobertura

Etapa catastrófica

Nivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Nivel 4

5% del costo del medicamento*

5% del costo del medicamento*

5% del costo del medicamento*

5% del costo del medicamento*

Medicamentos genéricos preferidos

Medicamentos preferidos de marca

Medicamentos de marca no preferidos

Medicamentos especializados

$copago de $5

$copago de $35

50% de coseguro

25% de coseguro

79% de coseguro del precio por los medicamentos genéricos

47.5% del precio (más la cuota de surtido) para los medicamentos de marca

47.5% del precio (más la cuota de surtido) para los medicamentos de marca

4.5% del precio (más la cuota de surtido) para los medicamentos de marca y 79% del precio para los medicamentos genéricos

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PPO iii y PPO High Option

* Después de que ha pagado $4,750 de desembolso directo, pagará el mayor de $2.65 o 5% por un medicamento genérico o un medicamento tratado como genérico y el importe mayor de $6.60 o 5% para todos los demás medicamentos.

** (PPO III y PPO High Option solo nivel 1: medicamentos genéricos preferidos: Proporcionamos cobertura adicional de estos medicamentos de receta en la interrupción de cobertura. Consulte nuestra Evidencia de cobertura para obtener más información sobre esta cobertura).

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Número de nivel

Etapa de cobertura

inicial

Nombre del nivel

Etapa de interrupción de cobertura

Etapa catastrófica

Nivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Nivel 4

$copago de $5

$copago de $35

$copago de $95

25% de

coseguro

copago de $5 de 79% del precio por medicamentos genéricos

47.5% del precio (más la cuota de surtido) para los medicamentos de marca

47.5% del precio (más la cuota de surtido) para los medicamentos de marca

4.5% del precio (más la cuota de surtido) para los medicamentos de marca y 79% del precio para los medicamentos genéricos

5% del costo del medicamento*

5% del costo del medicamento*

5% del costo del medicamento*

5% del costo del medicamento*

Medicamentos genéricos preferidos

Medicamentos preferidos de marca

Medicamentos de marca no preferidos

Medicamentos especializados

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Elegible doble (HmO SNP) y elegible doble (PPO SNP)**

* Después de que ha pagado $4,750 de desembolso directo, pagará el mayor de $2.65 o 5% por un medicamento genérico o un medicamento tratado como genérico y el importe mayor de $6.60 o 5% para todos los demás medicamentos.

** Se han alcanzado los costos compartidos después del deducible de $325. Es posible que no haya deducible o el deducible posiblemente sea menor para los miembros elegibles de LIS.

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Número de nivel

Etapa de cobertura

inicial

Nombre del nivel

Etapa de interrupción de cobertura

Etapa catastrófica

Nivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Nivel 4

copago de $4

25% de coseguro

30% de coseguro

25% de coseguro

79% de coseguro del pre-cio por los medicamentos genéricos

47.5% del precio (más la cuota de surtido)

47.5% del precio (más la cuota de surtido) para los medicamentos de marca

4.5% del precio (más la cuota de surtido) para los medicamentos de marca y 79% del precio para los medicamentos genéricos

5% del costo del medicamento*

5% del costo del medicamento*

5% del costo del medicamento*

5% del costo del medicamento*

Medicamentos genéricos preferidos

Medicamentos preferidos de marca

Medicamentos de marca no preferidos

Medicamentos especializados

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Drug Generic Tier Requirements/Limits

ANESTHETICS LOCAL ANESTHETICS

lidocaine hcl 10 mg/ml amp, -5 mg/ml vial, -10 mg/ml vial

1 [MOE] [PAB]

XYLOCAINE 10 MG/ML VIAL [G]

lidocaine 3 [MOE]

TOPICAL ANESTHETICS

lidocaine hcl crm, -gel, -gel prefilled applicator, -lotn, -oint

1

lidocaine hcl viscous 1

lidocaine-prilocaine 1

LIDODERM lidocaine 2 [QLL, 90/30]

pre-attached lta kit 1

ANTIINFECTIVES AMINOGLYCOSIDES

amikacin sulfate inj 1 [MOE] [PAB]

gentamicin sulfate 10 mg/ml vial, -100mg/10ml vial, -80 mg/8 ml vial, -40 mg/ml vial

1 [MOE] [PAB]

gentamicin sulfate in ns 100mg/0.1l inj

1 [MOE] [PAB]

GENTAMICIN SULFATE IN NS 80MG/100ML INJ

gentamicin/sodium chloride 3 [MOE] [PAB]

gentamicin sulfate in ns 90mg/100ml inj, -60 mg/50ml inj, -70 mg/50ml inj, -80 mg/50ml inj

1 [MOE]

kanamycin sulfate vial 1 [MOE] [PAB]

neomycin sulfate tab 1

TOBI tobramycin/sodium chloride 4 [PAB] [QLL, 56/28]

tobramycin sulfate 10 mg/ml vial, -40 mg/ml vial

1 [MOE] [PAB]

tobramycin sulfate in ns 1 [MOE]

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Drug Generic Tier Requirements/Limits

ANTHELMINTICS

ALBENZA albendazole 2

STROMECTOL ivermectin 2

ANTIINFECTIVES SPECIALIZED INDICATIONS

DAPSONE TAB dapsone 2 [MNT]

metronidazole cap, -tab 1

metronidazole inj 1 [MOE]

paromomycin sulfate cap 1

tinidazole tab 1

ANTIRETROVIRALS AND PROTEASE INH

abacavir 1 [MNT]

APTIVUS tipranavir/vitamin e tpgs 2 [MNT]

ATRIPLA emtricitabine/tenofovir/efavir 4 [MNT]

COMBIVIR [G] lamivudine/zidovudine 4 [MNT]

COMPLERA emtricitab/rilpivirine/tenofov 4 [MNT]

CRIXIVAN indinavir 2 [MNT]

didanosine 1 [MNT]

EDURANT rilpivirine hydrochloride 3 [MNT]

EMTRIVA emtricitabine 2 [MNT]

EPIVIR SOLN lamivudine 2 [MNT]

EPIVIR TAB [G] lamivudine 3 [MNT]

EPZICOM abacavir sulfate/lamivudine 2 [MNT]

FUZEON KIT enfuvirtide 4 [MOE] [MNT]

INCIVEK telaprevir 2

INTELENCE 200 MG TAB etravirine 4 [MNT]

INTELENCE 25 MG TAB, -100 MG TAB

etravirine 2 [MNT]

INVIRASE saquinavir mesylate 2 [MNT]

ISENTRESS raltegravir potassium 4 [MNT]

KALETRA ritonavir/lopinavir 2 [MNT]

lamivudine 1 [MNT]

lamivudine-zidovudine 1 [MNT]

LEXIVA fosamprenavir calcium 2 [MNT]

nevirapine 1 [MNT]

NORVIR ritonavir 2 [MNT]

PREZISTA 75 MG TAB, -150 MG TAB

darunavir ethanolate 2 [MNT]

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Drug Generic Tier Requirements/Limits

PREZISTA ORAL SUSP, -400 MG TAB, -600 MG TAB, -800 MG TAB

darunavir ethanolate 4 [MNT]

RESCRIPTOR delavirdine mesylate 2 [MNT]

RETROVIR VIAL zidovudine 2 [MOE]

REYATAZ atazanavir sulfate 2 [MNT]

SELZENTRY maraviroc 4 [MNT]

stavudine 1 [MNT]

STRIBILD elvitegr/cobicist/emtric/tenof 4 [MNT]

SUSTIVA efavirenz 2 [MNT]

TRIZIVIR zidovudine/lamivudine/abacavir 2 [MNT]

TRUVADA emtricitabine/tenofovir 2 [MNT]

VIDEX 2GM SOLN didanosine 2 [MNT]

VIRACEPT nelfinavir mesylate 2 [MNT]

VIRAMUNE XR nevirapine 2 [MNT]

VIRAMUNE [G] nevirapine 2 [MNT]

VIREAD tenofovir disproxil fumarate 2 [MNT]

ZERIT SOLN [G] stavudine 3 [MNT]

ZIAGEN SOLN abacavir sulfate 2 [MNT]

ZIAGEN TAB [G] abacavir sulfate 2 [MNT]

zidovudine 1 [MNT]

ANTITUBERCULOSIS DRUGS

CAPASTAT SULFATE capreomycin 3 [MOE] [PAB]

ethambutol hcl 1 [MNT]

isonarif 1

isoniazid syrup, -tab 1 [MNT]

isoniazid vial 1 [MOE]

MYCOBUTIN rifabutin 2

PASER aminosalicylic acid 3 [MNT]

PRIFTIN rifapentine 3

pyrazinamide 1 [MNT]

rifampin cap 1

rifampin vial 1 [MOE] [PAB]

SEROMYCIN cycloserine 3

STREPTOMYCIN SULFATE VIAL

streptomycin 2 [MOE]

TRECATOR ethionamide 3

CEPHALOSPORINS

cefaclor cap 1

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Drug Generic Tier Requirements/Limits

cefaclor er 1

cefadroxil cap, -susp, -tab 1

cefazolin 1 [MOE] [PAB]

cefazolin sodium add-vant vial, -bag, -vial

1 [MOE] [PAB]

cefdinir 1

cefepime hcl 1 [MOE] [PAB]

cefotaxime sodium 1 [MOE] [PAB]

cefotetan 1 [MOE]

cefoxitin sodium 1 [MOE] [PAB]

cefoxitin vial 1 [MOE] [PAB]

cefpodoxime proxetil 1

cefprozil 1

ceftazidime vial 1 [MOE]

ceftriaxone add-vant vial, -1 g/50 ml bag, -1 g piggyback, -1 g/50 ml piggyback, -2 g piggyback, -2 g/50 ml piggyback, -vial

1 [MOE] [PAB]

cefuroxime axetil 1

cefuroxime sodium vial 1 [MOE] [PAB]

cefuroxime tab 1

cephalexin 1

SUPRAX cefixime 3

ERYTHROMYCINS

E.E.S. 400 erythromycin ethylsuccinate 2

ERYPED 200 erythromycin ethylsuccinate 2

ERYTHROCIN LACTOBIONATE 500 MG VIAL

erythromycin lactobionate 2 [MOE]

ERYTHROCIN LACTOBIONATE ADD-VANT VIAL

erythromycin lactobionate 2 [MOE] [PAB]

erythrocin stearate 1

erythromycin e.c. cap, -tab 1

erythromycin ethylsuccinate tab

1

ORAL ANTIFUNGAL DRUGS

ANCOBON [G] flucytosine 3

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Drug Generic Tier Requirements/Limits

clotrimazole loz 1

fluconazole 150 mg tab 1 [QLL, 2/7]

fluconazole susp, -50 mg tab, -100 mg tab, -200 mg tab

1

flucytosine cap 1

GRIS-PEG [G] griseofulvin ultramicrosize 2

griseofulvin oral susp, -tab 1

griseofulvin ultramicrosize 1

itraconazole cap 1 [QLL, 120/30]

ketoconazole tab 1

NOXAFIL posaconazole 4

nystatin oral susp, -150 million unit pwd, -tab

1

terbinafine hcl tab 1 [QLL, 90/365]

VFEND SUSP voriconazole 4

VFEND TAB [G] voriconazole 4

VORICONAZOLE 200 MG TAB

voriconazole 4

voriconazole 50 mg tab 1

OTHER ANTIINFECTIVE DRUGS

ALINIA ORAL SUSP nitazoxanide 2 [QLL, 180/30]

ALINIA TAB nitazoxanide 2 [QLL, 12/30]

aztreonam 1 g vial 1 [MOE]

baciim 1 [MOE]

bacitracin vial 1 [MOE]

CAYSTON aztreonam lysine 4 [QLL, 84/28]

chloramphenicol sod succinate

1 [MOE] [PAB]

CLEOCIN HCL 75 MG CAP [G]

clindamycin hcl 3

clindamycin hcl cap 1

clindamycin palmitate hcl 1

clindamycin pediatric 1

clindamycin phosphate inj, -vial

1 [MOE] [PAB]

clindamycin phosphate-d5w 1 [PAB]

COLISTIMETHATE SODIUM 150 MG VIAL

colistimethate, sodium 3 [MOE] [PAB]

colistimethate sodium 150 mg vial

3 [MOE] [PAB]

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Drug Generic Tier Requirements/Limits

CUBICIN daptomycin 4 [MOE] [PAB]

imipenem-cilastatin sodium 1 [MOE] [PAB]

INVANZ ertapenem sodium 2 [MOE] [PAB]

MEPRON atovaquone 4

meropenem 1 [MOE] [PAB]

polymyxin b sulfate vial 1 [MOE]

PRIMAXIN [G] imipenem/cilastatin sodium 3 [MOE] [PAB]

TYGACIL tigecycline 3 [MOE]

VANCOCIN HCL [G] vancomycin 4

vancomycin hcl 500 mg vial 1 [PAB]

vancomycin hcl add-vant vial, -750 mg vial, -1 g vial, -5 g vial, -10 g vial

1 [MOE] [PAB]

VANCOMYCIN HCL CAP vancomycin 4

XIFAXAN 550 MG TAB rifaximin 4 [MNT]

ZYVOX ORAL SUSP, -TAB linezolid 4

ZYVOX SOLN linezolid 4 [MOE]

OTHER ANTIVIRAL DRUGS

acyclovir cap, -oral susp, -tab

1 [MNT]

acyclovir oint 1

acyclovir sodium 500 mg vial, -1000 mg vial

1 [MOE] [PAB]

amantadine 1 [MNT]

BARACLUDE SOLN entecavir 2 [MNT]

BARACLUDE TAB entecavir 4 [MNT]

CIDOFOVIR cidofovir 3 [PAB]

DENAVIR penciclovir 2

EPIVIR HBV lamivudine 2 [MNT]

famciclovir 125 mg tab 1 [QLL, 21/10]

famciclovir 250 mg tab 1 [QLL, 60/30]

famciclovir 500 mg tab 1 [QLL, 21/7]

foscarnet sodium 1 [MOE]

ganciclovir sodium 1 [MOE] [PAB]

HEPSERA adefovir dipivoxil 4

REBETOL SOLN ribavirin 4 [PA]

RELENZA zanamivir 2 [QLL, 60 inhalations/180]

RIBAPAK 400-400 MG TAB, -600-400 MG TAB, -600-600 MG TAB

ribavirin 4 [PA]

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Drug Generic Tier Requirements/Limits

RIBASPHERE 400 MG TAB ribavirin 3 [PA]

RIBASPHERE 600 MG TAB ribavirin 4 [PA]

ribasphere cap, -200 mg tab

1 [PA]

ribavirin cap, -tab 1 [PA]

rimantadine hcl 1

TAMIFLU 30 MG CAP oseltamivir phosphate 2 [QLL, 84/180]

TAMIFLU 45 MG CAP, -75 MG CAP

oseltamivir phosphate 2 [QLL, 42/180]

TAMIFLU SUSP oseltamivir phosphate 2 [QLL, 600 ml/180]

TYZEKA telbivudine 4 [MNT]

valacyclovir 1 [MNT] [QLL, 30/30]

VALCYTE valganciclovir 4 [MNT]

ZOVIRAX CRM acyclovir 2

ZOVIRAX OINT [G] acyclovir 2

OTHER MACROLIDES

azithromycin pkt, -susp, -tab

1

azithromycin vial 1 [MOE] [PAB]

clarithromycin er 1

clarithromycin susp, -tab 1

OTHER TOPICAL ANTIFUNGALS

ciclodan crm, -soln 1

ciclopirox crm, -gel, -kit, -lotn, -oil/shampoo/cleanser, -top soln

1

clotrimazole crm, -top soln 1

econazole nitrate crm 1

ketoconazole crm, -foam, -oil/shampoo/cleanser

1

ketodan 1

nyamyc 1

nystatin crm, -oint, -100000/g pwd

1

nystop 1

pedi-dri 1

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Drug Generic Tier Requirements/Limits

PARENTERAL ANTIFUNGALS

amphotericin b vial 1 [MOE] [PAB]

CANCIDAS caspofungin acetate 4 [MOE] [PAB]

fluconazole in dextrose 1 [MOE] [PAB]

VFEND IV [G] voriconazole 2 [MOE] [PAB]

voriconazole vial 1 [MOE] [PAB]

PENICILLINS

amox tr-potassium clavulanate

1

amoxicillin 1

amoxicillin-clavulanate er 1

ampicillin sodium 1 [MOE] [PAB]

ampicillin trihydrate cap, -susp

1

ampicillin-sulbactam 1 [MOE] [PAB]

BICILLIN C-R pen g procaine/pen g benz 2 [MOE]

BICILLIN L-A penicillin g benzathine 2 [MOE]

dicloxacillin sodium 1

NAFCILLIN 1 G/50 ML INJ nafcillin 4 [MOE]

nafcillin sodium 1 g vial 1 [MOE] [PAB]

NAFCILLIN SODIUM 10 G VIAL

nafcillin 4 [MOE] [PAB]

oxacillin 1 g/50 ml inj 1 [MOE]

OXACILLIN 2 G/50 ML INJ oxacillin 4 [MOE]

oxacillin sodium 1 g vial 1 [MOE]

OXACILLIN SODIUM 10 G VIAL

oxacillin 4 [MOE]

penicillin g potassium 5 million unit inj

1 [MOE] [PAB]

penicillin g procaine 1.2 million unit/2ml inj

1 [MOE]

penicillin g sodium 1 [MOE] [PAB]

penicillin v potassium 1

piperacillin-tazobactam 3.375 g vial, -4.5g vial

1 [MOE] [PAB]

PLASMODICIDES

atovaquone-proguanil hcl 1

chloroquine phosphate tab 1 [MNT]

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Drug Generic Tier Requirements/Limits

COARTEM artemether/lumefantrine 3

DARAPRIM pyrimethamine 2

hydroxychloroquine sulfate tab

1 [MNT]

MALARONE 250-100 MG TAB [G]

atovaquone/proguanil hcl 3

MALARONE 62.5-25MG TAB atovaquone/proguanil hcl 3

mefloquine hcl 1 [MNT]

QUINOLONES

AVELOX moxifloxacin 2

AVELOX ABC PACK moxifloxacin 2

AVELOX IV moxifloxacin 2 [MOE] [PAB]

CIPRO SUSP ciprofloxacin 2

ciprofloxacin 1 [MOE] [PAB]

ciprofloxacin er 1

ciprofloxacin hcl tab 1

ciprofloxacin-d5w 200mg/0.1l inj

1 [MOE] [PAB]

levofloxacin soln, -tab 1

levofloxacin vial 1 [MOE] [PAB]

levofloxacin-d5w 500mg/0.1l inj

1 [MOE]

ofloxacin tab 1

SULFONAMIDES

erythromycin-sulfisoxazole 1

sulfadiazine tab 1

sulfamethoxazole-trimethoprim oral susp, -tab

1

sulfamethoxazole-trimethoprim vial

1 [PAB]

TETRACYCLINES

demeclocycline hcl tab 1

doxy 100 inj 1 [PAB]

doxycycline hyclate cap, -e.c. cap, -e.c. tab, -100 mg tab

1

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Drug Generic Tier Requirements/Limits

doxycycline hyclate vial 1 [MOE] [PAB]

doxycycline monohydrate 1

minocycline hcl cap, -tab, -tab sa

1

ORACEA doxycycline monohydrate 2

tetracycline hcl cap 1

TOPICAL ANTIBACTERIAL DRUGS

BACTROBAN CRM [G] mupirocin calcium 2

gentamicin sulfate crm, -0.1 % oint

1

mafenide acetate 1

mupirocin crm, -oint 1

silver sulfadiazine crm 1

ssd 1

thermazene 1

TOPICAL ANTIFUNGAL-CORTICOSTEROID COMB.

clotrimazole-betamethasone

1

nystatin-triamcinolone 1

URINARY ANTIINFECTIVES

MACRODANTIN 25 MG CAP nitrofurantoin macrocrystal 2

methenamine hippurate 1

nitrofurantoin macro 1

nitrofurantoin mono-macro 1

nitrofurantoin oral susp 1

trimethoprim tab 1

VAGINAL ANTIFUNGALS

miconazole 3 vag supp 1 [QLL, 3/3]

terconazole 0.4 % crm 1 [QLL, 45 gm/7]

terconazole 0.8 % crm 1 [QLL, 1 gm/3]

terconazole vag supp 1 [QLL, 3/3]

ZAZOLE 0.4 % CRM terconazole 3 [QLL, 45 gm/7]

ZAZOLE 0.8 % CRM terconazole 3 [QLL, 20 gm/3]

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Drug Generic Tier Requirements/Limits

ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS

adriamycin 2 mg/ml vial 1 [PAB]

AFINITOR everolimus 4 [MNT] [PAN]

ALIMTA 500 MG VIAL pemetrexed disodium 4 [MOE] [PAB]

AMIFOSTINE amifostine 4 [MOE] [PAB]

anagrelide hcl 1 [MNT]

anastrozole tab 1 [MNT]

AROMASIN [G] exemestane 3 [MNT]

AVASTIN bevacizumab 4 [MOE] [PAB]

AZASAN azathioprine 2 [MNT] [PAB]

azathioprine sodium 1 [MOE] [PAB]

azathioprine tab 1 [MNT] [PAB]

BENLYSTA 120 MG VIAL belimumab 3 [MOE] [MNT] [PAB]

bicalutamide 1 [MNT]

BICNU carmustine 2 [PAB]

bleomycin sulfate 30 unit vial

1 [PAB]

BOSULIF bosutinib 4 [MNT]

BUSULFEX busulfan 2 [PAB]

CAMPATH alemtuzumab 2 [MOE] [PAB]

CAPRELSA vandetanib 4

carboplatin 150 mg/15 ml vial

1 [PAB]

CEENU lomustine 2

CELLCEPT CAP, -TAB [G] mycophenolate mofetil 3 [MNT] [PAB]

CELLCEPT ORAL SUSP mycophenolate mofetil 2 [MNT] [PAB]

CELLCEPT VIAL mycophenolate mofetil 3 [MOE] [PAB]

CIMZIA STARTER KIT, -VIAL KIT

certolizumab pegol 4 [MOE] [MNT] [PAB]

CIMZIA SYRINGE KIT certolizumab pegol 4 [MOE] [MNT] [PA]

cisplatin vial 1 [PAB]

cladribine 1 [PAB]

COMETRIQ cabozantinib s-malate 4

COSMEGEN [G] dactinomycin 3 [PAB]

cyclophosphamide tab 1 [PAB]

cyclosporine cap, -soln 1 [MNT] [PAB]

cyclosporine inj 1 [PAB]

cyclosporine modified 1 [MNT] [PAB]

cyclosporine vial 1 [MOE] [PAB]

cytarabine 20 mg/ml vial, -500 mg vial

1 [PAB]

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Drug Generic Tier Requirements/Limits

dacarbazine 200 mg vial 1 [PAB]

daunorubicin hcl 5 mg/ml vial

1 [PAB]

DEPO-PROVERA 400MG/ML VIAL

medroxyprogesterone 2 [MOE] [MNT] [PAB]

dexrazoxane 500 mg vial 1 [PAB]

DOXIL [G] doxorubicin hcl liposome 4 [PAB]

doxorubicin hcl 50 mg/25ml vial

1 [PAB]

DROXIA hydroxyurea 2 [MNT]

ELIGARD leuprolide 2 [MOE]

ELITEK 1.5 MG VIAL rasburicase 4 [MOE] [PAB]

ELSPAR asparaginase 2 [PAB]

EMCYT estramustine phosphate sodium 2

ENBREL KIT, -SYR etanercept 4 [MOE] [MNT] [QLL, 10/35]

ENBREL SURECLICK SYR etanercept 4 [MOE] [MNT] [QLL, 10/35]

EPIRUBICIN HCL 50 MG/25ML VIAL

epirubicin hcl 3 [PAB]

ERIVEDGE vismodegib 3 [MNT]

etoposide vial 1 [PAB]

exemestane 1 [MNT]

FARESTON toremifene 2 [MNT]

FASLODEX fulvestrant 4 [MOE] [MNT] [PAB]

FEMARA [G] letrozole 3 [MNT]

FLUDARABINE PHOSPHATE 50 MG VIAL

fludarabine phosphate 3 [PAB]

fluorouracil 2.5 g/50ml vial [PartB]

1 [MOE] [PAB]

flutamide 1 [MNT]

GEMCITABINE HCL 1 G VIAL [PartB]

gemcitabine 4 [MOE] [PAB]

GEMZAR 1 G VIAL [G] gemcitabine 4 [PAB]

gengraf 1 [MNT] [PAB]

GLEEVEC imatinib mesylate 4 [MNT] [PAN]

hecoria 0.5 mg cap, -1 mg cap

1 [MNT] [PAB]

HERCEPTIN trastuzumab 4 [PAB]

HEXALEN altretamine 4

HUMIRA CROHN'S STARTER PACK, -PEN, -PSORIASIS STARTER PACK

adalimumab 4 [MOE] [MNT] [QLL, 6 syringes/180]

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Drug Generic Tier Requirements/Limits

HUMIRA SYR adalimumab 4 [MOE] [MNT] [QLL, 5 syringes/35]

hydroxyurea cap 1 [MNT]

ICLUSIG ponatinib hcl 4 [MNT]

idarubicin hcl 10 mg/10 ml vial

1 [PAB]

IFEX 3 G VIAL [G] ifosfamide 2 [PAB]

IFOSFAMIDE 1 G VIAL ifosfamide 2 [PAB]

INLYTA axitinib 3

IRINOTECAN HCL 100 MG/5ML VIAL

irinotecan 4 [PAB]

ISTODAX romidepsin 4 [PAB]

JAKAFI ruxolitinib phosphate 4 [MNT]

leflunomide 1 [MNT] [QLL, 30/30]

letrozole 1 [MNT]

leucovorin calcium 50 mg vial, -100 mg vial, -200 mg vial, -350 mg vial

1 [PAB]

leucovorin calcium 500 mg vial

1 [MOE] [PAB]

leucovorin calcium tab 1

LEUKERAN chlorambucil 2

LUPRON DEPOT 45 MG KIT leuprolide 4 [MOE] [PAB]

LYSODREN mitotane 2

MATULANE procarbazine 4

MEGACE ES megestrol 2 [MNT]

megestrol acetate oral susp 1 [MNT]

megestrol acetate tab 1

melphalan hcl 1 [PAB]

mercaptopurine tab 1

mesna 1 [MOE] [PAB]

MESNEX TAB mesna 4

methotrexate sodium 1 [PAB]

methotrexate tab 1 [MNT] [PAB]

methotrexate vial 1 [MOE] [PAB]

mitomycin 20 mg vial 1 [PAB]

mitoxantrone hcl 1 [MOE] [MNT] [PAB]

MUSTARGEN mechlorethamine 2 [PAB]

mycophenolate mofetil 1 [MNT] [PAB]

MYFORTIC mycophenolate sodium 2 [MNT] [PAB]

NEORAL [G] cyclosporine 3 [MNT] [PAB]

NEXAVAR sorafenib tosylate 4 [PAN]

NILANDRON nilutamide 2 [MNT]

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Drug Generic Tier Requirements/Limits

NULOJIX belatacept 4 [MOE] [MNT] [PAB]

OCTREOTIDE ACETATE 200 MCG/ML VIAL

octreotide 2 [MOE] [MNT] [PA]

octreotide acetate 50 mcg/ml amp, -100 mcg/ml amp, -50 mcg/ml syr, -100 mcg/ml syr, -50 mcg/ml vial, -100 mcg/ml vial

1 [MOE] [MNT] [PA]

OCTREOTIDE ACETATE 500 MCG/ML AMP, -1000MCG/ML VIAL

octreotide 4 [MOE] [MNT] [PA]

octreotide acetate 500 mcg/ml syr, -500 mcg/ml vial

4 [MOE] [MNT] [PA]

ONTAK denileukin diftitox 2 [PAB]

ORENCIA SYR abatacept/maltose 3 [MOE] [MNT]

ORENCIA VIAL abatacept/maltose 3 [MOE] [MNT] [PAB]

OXALIPLATIN 100MG/20ML VIAL

oxaliplatin 4 [PAB]

PACLITAXEL 300 MG/50 ML VIAL

paclitaxel 2 [PAB]

pentostatin 1 [PAB]

PERJETA pertuzumab 4 [MOE] [PAB]

POMALYST pomalidomide 4 [MNT] [PAN]

PROGRAF 0.5 MG CAP, -1 MG CAP [G]

tacrolimus 3 [MNT] [PAB]

PROGRAF 5 MG CAP [G] tacrolimus 4 [MNT] [PAB]

RAPAMUNE sirolimus 2 [MNT] [PAB]

REMICADE infliximab 4 [MOE] [MNT] [PA]

REVLIMID 2.5 MG CAP lenalidomide 4 [MNT] [PAN]

REVLIMID 5 MG CAP, -10 MG CAP, -15 MG CAP, -25 MG CAP [LA]

lenalidomide 4 [MOE] [MNT] [PAN]

RHEUMATREX [G] methotrexate 2 [MNT] [PAB]

RITUXAN rituximab 4 [MOE] [PAB]

SANDIMMUNE CAP [G] cyclosporine 3 [MNT] [PAB]

SANDIMMUNE SOLN cyclosporine 2 [MNT] [PAB]

SANDOSTATIN LAR 10 MG KIT, -30 MG KIT

octreotide 4 [MOE] [MNT] [PA] [QLL, 1/28]

SANDOSTATIN LAR 20 MG KIT

octreotide 4 [MOE] [MNT] [PA] [QLL, 2/28]

SIMULECT 20 MG VIAL basiliximab 2 [MOE] [PAB]

SOMATULINE DEPOT lanreotide acetate 4 [MOE] [MNT] [PAB]

SPRYCEL 140 MG TAB dasatinib 3 [MNT] [PAN]

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Drug Generic Tier Requirements/Limits

SPRYCEL 20 MG TAB, -50 MG TAB, -70 MG TAB, -100 MG TAB

dasatinib 4 [MNT] [PAN]

SPRYCEL 80 MG TAB dasatinib 2 [MNT] [PAN]

STIVARGA regorafenib 4

SUTENT sunitinib malate 4 [PAN]

SYNRIBO omacetaxine mepesuccinate 4 [MNT] [PAB]

TABLOID thioguanine 2

tacrolimus 0.5 mg cap, -1 mg cap

1 [MNT] [PAB]

TACROLIMUS 5 MG CAP tacrolimus 4 [MNT] [PAB]

tamoxifen citrate tab 1 [MNT]

TARCEVA erlotinib hcl 4 [MNT] [PAN]

TARGRETIN CAP bexarotene 4 [MNT] [PAN]

TARGRETIN GEL bexarotene 4

TASIGNA nilotinib hydrochloride 4 [MNT] [PAN]

toposar 1 [PAB]

TOPOTECAN HCL 4 MG VIAL

topotecan 4 [PAB]

TREANDA 100 MG VIAL bendamustine hcl 4 [PAB]

TRELSTAR 22.5MG/2ML SYR, -VIAL

triptorelin pamoate 4 [MOE] [PAB]

TRELSTAR 3.75 MG SYR, -11.25MG/2ML SYR

triptorelin pamoate 2 [MOE] [PAB]

TRELSTAR DEPOT triptorelin pamoate 2 [MOE] [PAB]

TRELSTAR LA triptorelin pamoate 2 [MOE] [PAB]

TRETINOIN CAP tretinoin 4

TRISENOX arsenic trioxide 2 [PAB]

TYKERB lapatinib ditosylate 4 [MNT] [PAN]

VELCADE bortezomib 4 [MOE] [PAB]

VIDAZA azacitidine 4 [MOE]

VINBLASTINE SULFATE 10 MG VIAL

vinblastine 2 [PAB]

vincasar 1 [PAB]

vincristine sulfate 1 mg/ml vial

1 [PAB]

vinorelbine tartrate 50 mg/5 ml vial

1 [PAB]

VORAXAZE glucarpidase 4 [MOE] [PAB]

VOTRIENT pazopanib 4 [PAN]

XALKORI crizotinib 4 [MNT] [PAN]

XELJANZ tofacitinib citrate 4 [MNT]

XTANDI enzalutamide 4 [MNT]

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Drug Generic Tier Requirements/Limits

ZALTRAP aflibercept 4 [MNT] [PAB]

ZELBORAF vemurafenib 4 [MNT] [PAN]

ZOLINZA vorinostat 4

ZORTRESS 0.25 MG TAB, -0.5 MG TAB

everolimus 2 [MNT] [PAB]

ZORTRESS 0.75 MG TAB everolimus 4 [MNT] [PAB]

ZYTIGA abiraterone acetate 4 [MNT]

AUTONOMIC AND CNS MEDICATIONS ANALGESICS

buprenorphine hcl syr, -vial 1 [MOE] [PAB]

butorphanol tartrate vial 1 [MOE]

nalbuphine hcl vial 1 [MOE] [PAB]

tramadol hcl er 1 [QLL, 30/30]

tramadol hcl tab 1 [QLL, 240/30]

tramadol hcl tab sa 1

tramadol hcl-acetaminophen

1 [QLL, 240/30]

ANTIDEMENTIA DRUGS

ARICEPT 23 MG TAB donepezil 2 [MNT] [QLL, 30/30]

donepezil hcl 1 [MNT] [QLL, 30/30]

EXELON ADH. PATCH rivastigmine tartrate 2 [MNT] [QLL, 30/30]

EXELON SOLN rivastigmine tartrate 2 [MNT] [QLL, 240/30]

galantamine hbr cap sa 1 [MNT] [QLL, 30/30]

galantamine hbr tab 1 [MNT]

galantamine hydrobromide 1 [MNT]

NAMENDA SOLN, -TAB memantine hcl 2 [MNT]

NAMENDA TITRATION PACK

memantine hcl 2

rivastigmine 1.5 mg cap 1 [MNT] [QLL, 240/30]

rivastigmine 3 mg cap 1 [MNT] [QLL, 120/30]

rivastigmine 4.5 mg cap, -6 mg cap

1 [MNT] [QLL, 60/30]

ANTIPARKINSON ANTICHOLINERGIC DRUGS

benztropine mesylate amp, -vial

1 [MOE] [PAB]

benztropine mesylate tab 1 [MNT]

trihexyphenidyl hcl 1 [MNT]

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Drug Generic Tier Requirements/Limits

ANTIPSYCHOTIC DRUGS

ABILIFY DISCMELT aripiprazole 3 [MNT] [QLL, 60/30]

ABILIFY MAINTENA aripiprazole 4 [MNT]

ABILIFY SOLN aripiprazole 3 [MNT]

ABILIFY TAB aripiprazole 3 [MNT] [QLL, 30/30]

ABILIFY VIAL aripiprazole 3 [MOE] [PAB]

chlorpromazine hcl amp 1 [MOE]

chlorpromazine hcl tab 1 [MNT]

clozapine 1 [MNT]

clozapine odt 1 [MNT]

FANAPT TAB iloperidone 3 [MNT] [QLL, 60/30]

FANAPT TITRATION PACK iloperidone 3 [QLL, 1/30]

FAZACLO clozapine 3 [MNT]

fluphenazine decanoate vial 1 [MOE]

fluphenazine hcl elix, -tab 1 [MNT]

fluphenazine hcl soln 1

fluphenazine hcl vial 1 [MOE] [PAB]

GEODON 20 MG CAP [G] ziprasidone 3 [MNT] [QLL, 240/30]

GEODON 40 MG CAP [G] ziprasidone 3 [MNT] [QLL, 120/30]

GEODON 60 MG CAP, -80 MG CAP [G]

ziprasidone 3 [MNT] [QLL, 60/30]

GEODON VIAL ziprasidone 3 [MOE]

haloperidol decanoate vial 1 [MOE] [MNT] [PAB]

haloperidol lactate soln 1 [MNT]

haloperidol lactate vial 1 [MOE] [PAB]

haloperidol tab 1 [MNT]

INVEGA 1.5 MG TAB, -3 MG TAB, -9 MG TAB

paliperidone 3 [MNT] [QLL, 30/30]

INVEGA 6 MG TAB paliperidone 3 [MNT] [QLL, 60/30]

INVEGA SUSTENNA 117MG/0.75 SYR, -156 MG/ML SYR, -234MG/1.5 SYR

paliperidone 4 [MOE] [MNT] [PAB]

INVEGA SUSTENNA 39MG SYR, -78MG/0.5ML SYR

paliperidone 3 [MOE] [MNT] [PAB]

LATUDA 20 MG TAB lurasidone hcl 3 [MNT]

LATUDA 40 MG TAB, -80 MG TAB, -120 MG TAB

lurasidone hcl 3 [MNT] [QLL, 30/30]

loxapine 1 [MNT]

olanzapine odt 1 [MNT] [QLL, 30/30]

olanzapine tab 1 [MNT] [QLL, 30/30]

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Drug Generic Tier Requirements/Limits

OLANZAPINE VIAL olanzapine 3 [MOE]

olanzapine-fluoxetine hcl 1 [MNT]

ORAP pimozide 2 [MNT]

perphenazine 1 [MNT]

quetiapine fumarate 1 [MNT]

RISPERDAL CONSTA 12.5MG/2ML SYR, -25 MG/2 ML SYR

risperidone 2 [MOE] [MNT] [PAB]

RISPERDAL CONSTA 37.5MG SYR, -50 MG/2 ML SYR

risperidone 4 [MOE] [MNT] [PAB]

risperidone 0.25 mg tab, -0.5 mg tab

1 [MNT] [QLL, 90/30]

risperidone 1 mg tab, -2 mg tab, -3 mg tab, -4 mg tab

1 [MNT] [QLL, 60/30]

risperidone m-tab 1 [MNT]

risperidone odt 0.25 mg tab, -0.5 mg tab

1 [MNT] [QLL, 90/30]

risperidone odt 1 mg tab, -2 mg tab, -3 mg tab, -4 mg tab

1 [MNT] [QLL, 60/30]

risperidone soln 1 [MNT] [QLL, 544 ml/30]

SAPHRIS asenapine 3 [MNT] [QLL, 60/30]

SEROQUEL 100 MG TAB [G]

quetiapine fumarate 3 [MNT] [QLL, 240/30]

SEROQUEL 200 MG TAB [G]

quetiapine fumarate 3 [MNT] [QLL, 120/30]

SEROQUEL 25 MG TAB [G] quetiapine fumarate 3 [MNT] [QLL, 960/30]

SEROQUEL 300 MG TAB, -400 MG TAB [G]

quetiapine fumarate 3 [MNT] [QLL, 60/30]

SEROQUEL 50 MG TAB [G] quetiapine fumarate 3 [MNT] [QLL, 480/30]

SEROQUEL XR 150 MG TAB SA, -200 MG TAB SA

quetiapine fumarate 2 [MNT] [QLL, 30/30]

SEROQUEL XR 50 MG TAB SA, -300 MG TAB SA, -400 MG TAB SA

quetiapine fumarate 2 [MNT] [QLL, 60/30]

thioridazine hcl 1 [MNT] [PAN]

thiothixene 1 [MNT]

trifluoperazine hcl 1 [MNT]

ziprasidone hcl 1 [MNT] [QLL, 60/30]

ZYPREXA TAB [G] olanzapine 3 [MNT] [QLL, 30/30]

ZYPREXA VIAL [G] olanzapine 3 [MOE]

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ZYPREXA ZYDIS [G] olanzapine 3 [MNT] [QLL, 30/30]

ANTIVERTIGO AND ANTIEMETIC DRUGS

compro 1

DRONABINOL 10 MG CAP dronabinol 4 [PAB] [QLL, 60/30]

dronabinol 2.5 mg cap, -5 mg cap

1 [PAB] [QLL, 60/30]

EMEND 125 MG CAP aprepitant 2 [PAB] [QLL, 2/30]

EMEND 40 MG CAP aprepitant 2 [PAB] [QLL, 1/1]

EMEND 80 MG CAP aprepitant 2 [PAB] [QLL, 4/30]

EMEND TRIFOLD PACK aprepitant 2 [PAB] [QLL, 3/3]

granisetron hcl 100 mcg/ml vial, -1 mg/ml vial

1 [MOE] [PAB]

granisetron hcl tab 1 [PAB] [QLL, 2/1]

granisol 1 [PAB] [QLL, 30 ml/3]

meclizine hcl tab 1

ondansetron hcl 24 mg tab 1 [PAB] [QLL, 1/1]

ondansetron hcl 4 mg tab, -8 mg tab

1 [PAB] [QLL, 12/5]

ondansetron hcl inj, -syr, -4 mg/2 ml vial

1 [MOE] [PAB]

ondansetron hcl soln 1 [PAB] [QLL, 150 ml/5]

ondansetron odt 1 [PAB] [QLL, 12/5]

phenadoz 1 [PA]

prochlorperazine edisylate vial

1 [MOE]

prochlorperazine maleate rectal, -tab

1

promethazine hcl rectal 1 [PA]

promethegan 1 [PA]

SANCUSO granisetron 2 [PAB] [QLL, 2/15]

trimethobenzamide hcl 200 mg/2 ml inj

1 [MOE] [PA]

trimethobenzamide hcl cap 1 [PA]

ANXIOLYTICS

alprazolam er 0.5 mg tab sa

1 [PA]

alprazolam odt 1 [PA]

alprazolam tab 1 [PA]

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Drug Generic Tier Requirements/Limits

alprazolam xr 1 mg tab sa, -2 mg tab sa, -3 mg tab sa

1 [PA]

buspirone hcl tab 1 [MNT]

clorazepate dipotassium 1 [PAN]

diazepam soln, -tab 1 [PAN]

hydroxyzine hcl syrup, -tab 1 [PA]

hydroxyzine hcl vial 1 [MOE] [PAB]

hydroxyzine pamoate cap 1 [PA]

lorazepam intensol 1 [PA]

lorazepam tab 1 [PA]

meprobamate 1

oxazepam 1 [PA]

TRANXENE T-TAB [G] clorazepate 3 [PAN]

CARBAMAZEPINES

carbamazepine cap sa, -chew tab, -oral susp, -tab

1 [MNT]

carbamazepine er 1 [MNT]

carbamazepine xr 1 [MNT]

CARBATROL [G] carbamazepine 3 [MNT]

epitol 1 [MNT]

oxcarbazepine 1 [MNT]

TEGRETOL XR 100 MG TAB SA

carbamazepine 2 [MNT]

TRILEPTAL SUSP [G] oxcarbazepine 3 [MNT]

CLASS II NARCOTICS

ASTRAMORPH-PF 0.5 MG/ML AMP, -VIAL [G]

morphine 3 [MOE] [PAB]

astramorph-pf 1 mg/ml amp

3 [MOE] [PAB]

codeine sulfate 1

DILAUDID SOLN [G] hydromorphone 2

DURAMORPH morphine 3 [MOE] [PAB]

endocet 1

endodan 1

fentanyl 1 [QLL, 10/30]

FENTANYL CITRATE LOZ, -TAB

fentanyl citrate 4 [QLL, 120/30]

hydromorphone hcl 10 mg/ml amp

1 [MOE] [PAB]

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Drug Generic Tier Requirements/Limits

hydromorphone hcl soln, -tab

1

KADIAN 10 MG CAP SA morphine 2 [QLL, 60/30]

KADIAN 20 MG CAP SA, -30 MG CAP SA, -50 MG CAP SA, -60 MG CAP SA, -80 MG CAP SA, -100 MG CAP SA [G]

morphine 3 [QLL, 60/30]

KADIAN 200 MG CAP SA morphine 3 [QLL, 60/30]

levorphanol tartrate tab 1

meperidine hcl vial 1 [MOE] [PAB]

methadone hcl 5 mg tab, -10 mg tab

1 [QLL, 240/30]

methadone hcl soln, -40 mg tab

1

methadone hcl vial 1 [MOE] [PAB]

methadone intensol 1

methadose 10 mg tab 1 [QLL, 240/30]

methadose soln, -40 mg tab

1

morphine sulfate er 20 mg cap sa, -30 mg cap sa, -50 mg cap sa, -80 mg cap sa, -100 mg cap sa, -200 mg tab sa

1 [QLL, 60/30]

morphine sulfate er 60 mg cap sa, -15 mg tab sa, -30 mg tab sa, -60 mg tab sa, -100 mg tab sa

1 [QLL, 90/30]

morphine sulfate soln, -tab 1

NUCYNTA tapentadol hcl 2 [QLL, 205/30]

NUCYNTA ER tapentadol hcl 2 [QLL, 60/30]

oxycodone concentrate 1

oxycodone hcl 1

oxycodone hcl-acetaminophen

1

oxycodone hcl-aspirin 1

oxycodone hcl-ibuprofen 1

oxycodone-acetaminophen 1

OXYCONTIN oxycodone 3 [QLL, 90/30]

oxymorphone hcl tab 1

oxymorphone hcl tab sa 1 [QLL, 90/30]

ROXICET SOLN oxycodone/acetaminophen 2

roxicet tab 1

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Drug Generic Tier Requirements/Limits

CLASS III NARCOTICS

acetaminoph-caff-dihydrocodein

1

acetaminophen-cod #2 1

acetaminophen-cod #3 1

acetaminophen-cod #4 1

acetaminophen-codeine elix 1

buprenorphine hcl sl tab 1

buprenorphine-naloxone 1 [MNT] [QLL, 90/30]

co-gesic 1

hydrocodone bit-ibuprofen 1

hydrocodone-acetaminophen

1

hydrocodone-ibuprofen 1

hydrogesic 1

reprexain 1

stagesic 1

SUBOXONE 2 MG-0.5MG ORAL DSLV STRPS, -8 MG-2 MG ORAL DSLV STRPS

buprenorphine/naloxone 2 [QLL, 90/30]

SUBOXONE 4MG-1MG ORAL DSLV STRPS, -12 MG-3 MG ORAL DSLV STRPS

buprenorphine/naloxone 2 [MNT] [QLL, 90/30]

vicodin 1

vicodin es 1

vicodin hp 1

zamicet 1

CNS STIMULANT DRUGS

amphetamine salt combo 1 [MNT]

dexmethylphenidate hcl 1 [MNT]

dextroamphetamine sulfate cap sa, -tab

1 [MNT]

dextroamphetamine-amphetamine

1 [MNT]

metadate er 1 [MNT]

methamphetamine hcl 1

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Drug Generic Tier Requirements/Limits

methylphenidate er cap sa, -10 mg tab sa, -20 mg tab sa

1 [MNT]

methylphenidate er-la 1 [MNT]

methylphenidate hcl cd 1 [MNT]

methylphenidate hcl soln, -tab

1 [MNT]

methylphenidate sr 1 [MNT]

modafinil 1 [MNT]

NUVIGIL armodafinil 2 [MNT]

PROVIGIL [G] modafinil 3 [MNT]

DRUGS TO PREVENT AND TREAT HEADACHES

ascomp with codeine 1

butalb-caff-acetaminoph-codein

1

butalbital compound-codeine

1

butorphanol tartrate aer 1 [QLL, 5 ml/3]

dihydroergotamine mesylate vial

1 [MOE]

MAXALT MLT [G] rizatriptan benzoate 3 [QLL, 36/30] [ST]

MAXALT [G] rizatriptan benzoate 3 [QLL, 36/30] [ST]

migergot 1

naratriptan 1 [QLL, 18/28]

naratriptan hcl 1 [QLL, 18/28]

rizatriptan 1 [QLL, 36/30]

sumatriptan 1

sumatriptan succinate inj, -6 mg/0.5ml vial

1 [MOE] [QLL, 10 vials/30]

sumatriptan succinate tab 1 [QLL, 9/30]

HYDANTOINS

DILANTIN 100 MG CAP, -CHEW TAB [G]

phenytoin 2 [MNT]

DILANTIN 30 MG CAP phenytoin sodium 2 [MNT]

DILANTIN-125 [G] phenytoin sodium 2 [MNT]

fosphenytoin sodium 1 [MOE] [PAB]

PEGANONE ethotoin 2 [MNT]

phenytoin chew tab, -100 mg/4ml oral susp

1 [MNT]

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Drug Generic Tier Requirements/Limits

phenytoin sodium amp 1 [MOE] [PAB]

phenytoin sodium extended 1 [MNT]

MAO INHIBITORS

EMSAM selegiline 2 [MNT] [QLL, 30/30]

MARPLAN isocarboxazid 2 [MNT]

NARDIL [G] phenelzine 3 [MNT]

phenelzine sulfate tab 1 [MNT]

tranylcypromine sulfate 1 [MNT]

OTHER ANTICONVULSANTS

BANZEL rufinamide 3 [MNT]

clonazepam odt, -tab 1 [MNT] [PAN]

diazepam rectal 1 [PAN]

felbamate 1 [MNT]

FELBATOL [G] felbamate 3 [MNT]

gabapentin 100 mg cap 1 [MNT] [QLL, 1080/30]

gabapentin 300 mg cap 1 [MNT] [QLL, 360/30]

gabapentin 400 mg cap 1 [MNT] [QLL, 270/30]

gabapentin 600 mg tab 1 [MNT] [QLL, 180/30]

gabapentin 800 mg tab 1 [MNT] [QLL, 120/30]

gabapentin soln 1 [MNT]

GABITRIL 12 MG TAB, -16 MG TAB

tiagabine 3 [MNT]

GABITRIL 2 MG TAB, -4 MG TAB [G]

tiagabine 3 [MNT]

lamotrigine 1 [MNT]

levetiracetam soln, -tab, -tab sa

1 [MNT]

levetiracetam vial 1 [MOE] [PAB]

LYRICA 25 MG CAP, -50 MG CAP, -75 MG CAP, -100 MG CAP, -150 MG CAP, -200 MG CAP, -225 MG CAP

pregabalin 2 [MNT] [QLL, 120/30]

LYRICA 300 MG CAP pregabalin 2 [MNT] [QLL, 60/30]

LYRICA SOLN pregabalin 2 [MNT]

NEURONTIN SOLN [G] gabapentin 3 [MNT] [QLL, 2350/30]

ONFI clobazam 3 [MNT] [PAN]

phenobarbital elix, -tab 1 [MNT]

POTIGA 50 MG TAB, -200 MG TAB, -400 MG TAB

ezogabine 3 [MNT]

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Drug Generic Tier Requirements/Limits

primidone tab 1 [MNT]

SABRIL vigabatrin 4 [PAN]

tiagabine hcl 1 [MNT]

topiragen 1 [MNT]

topiramate sprinkle, -tab 1 [MNT]

VIMPAT SOLN, -TAB lacosamide 2 [MNT] [PAN]

VIMPAT VIAL lacosamide 2 [MOE] [PAN]

zonisamide 1 [MNT]

OTHER ANTIDEPRESSANTS

budeprion sr 1 [MNT] [QLL, 60/30]

budeprion xl 1 [MNT] [QLL, 30/30]

bupropion hcl sr 1 [MNT] [QLL, 60/30]

bupropion hcl tab 1 [MNT]

bupropion xl 1 [MNT] [QLL, 30/30]

CYMBALTA 20 MG CAP SA, -30 MG CAP SA

duloxetine 2 [MNT] [QLL, 30/30]

CYMBALTA 60 MG CAP SA duloxetine 2 [MNT] [QLL, 60/30]

FORFIVO XL bupropion 3 [MNT]

maprotiline hcl 1 [MNT]

mirtazapine 1 [MNT] [QLL, 45/30]

nefazodone hcl 1 [MNT]

perphenazine-amitriptyline 1 [MNT]

PRISTIQ ER desvenlafaxine succinate 3 [MNT] [QLL, 30/30]

SAVELLA TAB milnacipran hcl 2 [MNT] [QLL, 60/30]

SAVELLA TITRATION PACK milnacipran hcl 2 [QLL, 60/30]

trazodone hcl tab 1 [MNT]

venlafaxine hcl 1 [MNT] [QLL, 90/30]

venlafaxine hcl er 225 mg tab sa

1 [MNT]

venlafaxine hcl er 37.5 mg tab sa, -75 mg tab sa, -150 mg tab sa [G]

1 [MNT] [QLL, 30/30]

venlafaxine hcl er cap sa 1 [MNT] [QLL, 30/30]

OTHER ANTIPARKINSON DRUGS

APOKYN apomorphine hcl 4 [MOE] [MNT]

AZILECT rasagiline mesylate 2 [MNT]

bromocriptine mesylate cap, -tab

1 [MNT]

carbidopa-levodopa 1 [MNT]

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Drug Generic Tier Requirements/Limits

carbidopa-levodopa-entacapone

1 [MNT]

COMTAN [G] entacapone 2 [MNT]

entacapone 1 [MNT]

pramipexole dihydrochloride

1 [MNT]

ropinirole hcl 1 [MNT]

selegiline hcl cap, -tab 1 [MNT]

STALEVO 100 [G] carbidopa/levodopa/entacap 3 [MNT]

STALEVO 125 [G] carbidopa/levodopa/entacap 3 [MNT]

STALEVO 150 [G] carbidopa/levodopa/entacap 3 [MNT]

STALEVO 200 [G] carbidopa/levodopa/entacap 3 [MNT]

STALEVO 50 [G] carbidopa/levodopa/entacap 3 [MNT]

STALEVO 75 [G] carbidopa/levodopa/entacap 3 [MNT]

OTHER CNS/AUTONOMIC DRUGS

ANTABUSE [G] disulfiram 3 [MNT]

atropine sulfate syr 1 [MOE]

CAMPRAL acamprosate calcium 2

depade 1

disulfiram tab 1 [MNT]

guanidine hcl 1

INTUNIV guanfacine 2 [MNT]

lithium 1 [MNT]

lithium carbonate cap, -tab, -tab sa

1 [MNT]

lithium carbonate er 1 [MNT]

MESTINON SYRUP, -TAB SA

pyridostigmine 2 [MNT]

naloxone hcl 1 mg/ml syr 1 [MOE] [PAB]

naltrexone hcl tab 1

NUEDEXTA dextromethorphan/quinidine 2

pyridostigmine bromide tab 1 [MNT]

REGONOL pyridostigmine 2 [MOE]

STRATTERA atomoxetine 2 [MNT]

XENAZINE tetrabenazine 4 [MNT]

XYREM [LA] sodium oxybate 4 [MOE]

SECONDARY AMINES

amoxapine 1 [MNT]

desipramine hcl tab 1 [MNT]

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Drug Generic Tier Requirements/Limits

nortriptyline hcl cap, -soln 1 [MNT]

protriptyline hcl 1 [MNT]

SEDATIVE/HYPNOTIC DRUGS

LUNESTA eszopiclone 3 [QLL, 30/30]

ROZEREM ramelteon 2 [QLL, 30/30]

temazepam 1 [PA]

zaleplon 1 [QLL, 30/30]

zolpidem tartrate 1 [QLL, 30/30]

zolpidem tartrate er 1 [QLL, 30/30]

SELECTIVE SEROTONIN REUPTAKE INHIBITORS

citalopram hbr 10 mg tab, -20 mg tab

1 [MNT] [QLL, 45/30]

citalopram hbr 40 mg tab 1 [MNT] [QLL, 30/30]

citalopram hbr soln 1 [MNT]

escitalopram oxalate 1 [MNT]

fluoxetine dr 1 [MNT] [QLL, 5/30]

fluoxetine hcl 10 mg cap, -20 mg cap, -10 mg tab

1 [MNT] [QLL, 30/30]

fluoxetine hcl 40 mg cap 1 [MNT] [QLL, 60/30]

FLUOXETINE HCL 60 MG TAB

fluoxetine 3 [MNT]

fluoxetine hcl soln, -20 mg tab

1 [MNT]

fluvoxamine maleate 100 mg tab

1 [MNT] [QLL, 90/30]

fluvoxamine maleate 25 mg tab, -50 mg tab

1 [MNT] [QLL, 45/30]

fluvoxamine maleate cap sa 1 [MNT]

LEXAPRO SOLN [G] escitalopram oxalate 3 [MNT]

LEXAPRO TAB [G] escitalopram oxalate 3 [MNT] [QLL, 45/30]

paroxetine hcl 10 mg tab, -20 mg tab

1 [MNT] [QLL, 45/30]

paroxetine hcl 25 mg tab sa 1 [MNT] [QLL, 90/30]

paroxetine hcl 30 mg tab, -12.5 mg tab sa, -37.5 mg tab sa

1 [MNT] [QLL, 60/30]

paroxetine hcl 40 mg tab 1 [MNT] [QLL, 30/30]

PAXIL ORAL SUSP paroxetine 3 [MNT]

sertraline hcl 100 mg tab 1 [MNT] [QLL, 60/30]

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Drug Generic Tier Requirements/Limits

sertraline hcl 25 mg tab, -50 mg tab

1 [MNT] [QLL, 45/30]

sertraline hcl soln 1 [MNT]

VIIBRYD TAB vilazodone hydrochloride 2 [MNT] [QLL, 30/30]

VIIBRYD TITRATION PACK vilazodone hydrochloride 2 [QLL, 30/30]

SMOKING CESSATION PRODUCTS

buproban 1

CHANTIX varenicline tartrate 3

NICOTROL nicotine inhaler 3

NICOTROL NS nicotine ns 2

SUCCINIMIDES

CELONTIN methsuximide 2 [MNT]

ethosuximide cap, -soln 1 [MNT]

TERTIARY AMINES

amitriptyline hcl tab 1 [MNT]

clomipramine hcl cap 1 [MNT]

doxepin hcl cap, -soln 1 [MNT]

imipramine hcl tab 1 [MNT]

imipramine pamoate 1 [MNT]

SURMONTIL 100 MG CAP [G]

trimipramine 2 [MNT]

trimipramine maleate cap 1 [MNT]

VALPROIC ACID AND DERIVATIVES

divalproex sodium 1 [MNT]

divalproex sodium er 1 [MNT]

valproate sodium vial 1 [MOE] [PAB]

valproic acid cap, -syrup 1 [MNT]

CARDIOVASCULAR MEDICATIONS ANGIOTENSIN CONVERTING ENZYME INHIBITORS

benazepril hcl tab 1 [MNT]

captopril tab 1 [MNT]

enalapril maleate tab 1 [MNT]

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Drug Generic Tier Requirements/Limits

fosinopril sodium 1 [MNT]

lisinopril tab 1 [MNT]

moexipril hcl 1 [MNT]

perindopril erbumine 1 [MNT]

quinapril hcl 1 [MNT]

ramipril 1 [MNT]

trandolapril 1 [MNT]

ANGIOTENSIN II RECEPTOR ANTAGONISTS

AVAPRO [G] irbesartan 3 [MNT] [ST]

BENICAR olmesartan medoxomil 2 [MNT] [QLL, 30/30] [ST]

DIOVAN valsartan 2 [MNT] [QLL, 30/30]

eprosartan mesylate 1 [MNT]

irbesartan 1 [MNT]

losartan potassium 1 [MNT]

ANTIDYSRHYTHMIC DRUGS

disopyramide phosphate 1 [MNT]

flecainide acetate 1 [MNT]

mexiletine hcl cap 1 [MNT]

NORPACE CR 100 MG CAP SA

disopyramide 2 [MNT]

procainamide hcl vial 1 [MOE]

propafenone hcl 1 [MNT]

quinidine gluconate tab sa 1 [MNT]

quinidine gluconate vial 1 [MOE]

quinidine sulfate tab, -tab sa

1 [MNT]

BETA-ADRENERGIC ANTAGONIST DRUGS

acebutolol hcl cap 1 [MNT]

atenolol tab 1 [MNT]

betaxolol hcl tab 1 [MNT]

bisoprolol fumarate 1 [MNT]

BYSTOLIC nebivolol hcl 2 [MNT]

carvedilol 1 [MNT]

COREG CR carvedilol 3 [MNT]

labetalol hcl tab 1 [MNT]

labetalol hcl vial 1 [MOE] [PAB]

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Drug Generic Tier Requirements/Limits

metoprolol succinate 1 [MNT]

metoprolol tartrate tab 1 [MNT]

metoprolol tartrate vial 1 [MOE] [PAB]

nadolol tab 1 [MNT]

pindolol 1 [MNT]

propranolol hcl cap sa, -soln, -tab

1 [MNT]

propranolol hcl vial 1 [MOE] [PAB]

timolol maleate tab 1 [MNT]

CALCIUM ANTAGONISTS

afeditab cr 1 [MNT]

amlodipine besylate tab 1 [MNT] [QLL, 30/30]

CARDIZEM CD 360 MG CAP SA [G]

diltiazem 3 [MNT]

cartia xt 1 [MNT]

dilt-cd 1 [MNT]

dilt-xr 1 [MNT]

diltiazem 24hr cd 1 [MNT]

diltiazem 24hr er 1 [MNT]

diltiazem er 1 [MNT]

diltiazem er 12hr 1 [MNT]

diltiazem hcl 10 mg/10 ml vial, -25 mg/5 ml vial, -100 mg vial

1 [MOE] [PAB]

diltiazem hcl tab 1 [MNT]

diltzac er 1 [MNT]

felodipine er 1 [MNT]

isradipine 1 [MNT]

matzim la 1 [MNT]

nicardipine hcl cap 1 [MNT]

nicardipine hcl vial 1 [MOE]

nifediac cc 90 mg tab sa 1 [MNT]

nifedical xl 1 [MNT]

nifedipine er 30 mg tab sa, -60 mg tab sa, -90 mg tab sa

1 [MNT]

nimodipine 1

nisoldipine 1 [MNT]

taztia xt 1 [MNT]

verapamil er 1 [MNT]

verapamil er pm 1 [MNT]

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Drug Generic Tier Requirements/Limits

verapamil hcl amp 1 [MOE] [PAB]

verapamil hcl cap sa, -tab 1 [MNT]

CENTRALLY ACTING ANTIHYPERTENSIVES

clonidine hcl adh. patch 1 [MNT] [QLL, 5/35]

clonidine hcl tab 1 [MNT]

guanfacine hcl 1 [MNT]

methyldopa 1 [MNT]

methyldopate hcl 1 [MOE] [PAB]

HMG-COA REDUCTASE INHIBITORS

amlodipine-atorvastatin 1 [MNT]

atorvastatin calcium 1 [MNT] [QLL, 30/30]

CRESTOR rosuvastatin calcium 2 [MNT] [QLL, 30/30]

fluvastatin sodium 20 mg cap

1 [MNT] [QLL, 30/30]

fluvastatin sodium 40 mg cap

1 [MNT] [QLL, 60/30]

LIPITOR [G] atorvastatin calcium 3 [MNT] [QLL, 30/30] [ST]

lovastatin 10 mg tab 1 [MNT] [QLL, 30/30]

lovastatin 20 mg tab, -40 mg tab

1 [MNT] [QLL, 60/30]

pravastatin sodium 1 [MNT] [QLL, 30/30]

SIMCOR 500MG-20MG TAB, -500MG-40MG TAB, -1000-40 MG TAB

niacin/simvastatin 3 [MNT] [QLL, 30/30] [ST]

SIMCOR 750MG-20MG TAB, -1000-20MG TAB

niacin/simvastatin 3 [MNT] [QLL, 60/30] [ST]

simvastatin tab 1 [MNT] [QLL, 30/30]

VYTORIN ezetimibe/simvastatin 2 [MNT] [QLL, 30/30]

HYPOLIPOPROTEINEMICS

ANTARA [G] fenofibrate 2 [MNT]

cholestyramine 1 [MNT]

cholestyramine light 1 [MNT]

colestipol hcl 1 [MNT]

fenofibrate 1 [MNT]

gemfibrozil tab 1 [MNT]

LOVAZA omega-3 acid ethyl esters 3 [MNT]

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Drug Generic Tier Requirements/Limits

NIASPAN niacin 2 [MNT]

prevalite 1 [MNT]

TRICOR [G] fenofibrate 2 [MNT]

TRILIPIX fenofibric acid 2 [MNT]

WELCHOL colesevelam 2 [MNT]

ZETIA ezetimibe 2 [MNT]

LOOP DIURETICS

bumetanide tab 1 [MNT]

bumetanide vial 1 [MOE]

furosemide soln, -tab 1 [MNT]

furosemide vial 1 [MOE]

torsemide tab 1 [MNT]

torsemide vial 1 [MOE]

NITRATES

ISORDIL isosorbide dinitrate 2 [MNT]

isosorbide dinitrate 1 [MNT]

isosorbide mononitrate 1 [MNT]

isosorbide mononitrate er 1 [MNT]

nitro-bid 1 [MNT]

nitroglycerin aer 1 [MNT]

nitroglycerin patch 1 [MNT]

nitroglycerin vial 1 [MOE] [PAB]

NITROLINGUAL nitroglycerin 2 [MNT]

NITROSTAT nitroglycerin 2 [MNT]

OTHER ANTIARRHYTHMICS

amiodarone hcl amp, -150 mg/3 ml vial

1 [MOE] [PAB]

amiodarone hcl tab 1 [MNT]

MULTAQ dronedarone 2 [MNT]

pacerone 1 [MNT]

sorine 1 [MNT]

sotalol 1 [MNT]

sotalol af 1 [MNT]

TIKOSYN dofetilide 2 [MNT]

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Drug Generic Tier Requirements/Limits

OTHER ANTIHYPERTENSIVES

amlodipine besylate-benazepril

1 [MNT] [QLL, 30/30]

AMTURNIDE aliskiren/amlodipine/hctz 2 [MNT]

atenolol-chlorthalidone 1 [MNT]

AVALIDE [G] irbesartan/hctz 3 [MNT] [ST]

AZOR amlodipine bes/olmesartan med 2 [MNT]

benazepril-hctz 1 [MNT]

BENICAR HCT olmesartan medoxomil/hctz 2 [MNT] [QLL, 30/30]

bisoprolol-hctz 1 [MNT]

candesartan-hydrochlorothiazid

1 [MNT]

captopril-hctz 1 [MNT]

DIOVAN HCT [G] hctz/valsartan 3 [MNT] [QLL, 30/30] [ST]

enalapril-hctz 1 [MNT]

EXFORGE amlodipine/valsartan 2 [MNT] [QLL, 30/30]

EXFORGE HCT amlodipine/valsartan/hctz 2 [MNT] [QLL, 30/30]

fosinopril-hctz 1 [MNT]

irbesartan-hctz 1 [MNT]

lisinopril-hctz 1 [MNT]

losartan-hctz 1 [MNT]

methyldopa-hctz 1 [MNT]

metoprolol-hctz 1 [MNT]

moexipril-hctz 1 [MNT]

nadolol-bendroflumethiazide

1 [MNT]

propranolol-hydrochlorothiazid

1 [MNT]

quinapril-hctz 1 [MNT]

reserpine tab 1 [MNT]

TEKAMLO aliskiren/amlodipine 2 [MNT]

TEKTURNA aliskiren hemifumarate 2 [MNT] [QLL, 30/30]

TEKTURNA HCT aliskiren/hydrochlorothiazid 2 [MNT] [QLL, 30/30]

TRIBENZOR olmesartan med/amlodipine/hct 2 [MNT]

valsartan-hctz 1 [MNT] [QLL, 30/30]

VALTURNA aliskiren/valsartan 2 [MNT] [QLL, 30/30]

OTHER CARDIOVASCULAR DRUGS

digoxin amp 1 [MOE] [PAB]

digoxin soln, -tab 1 [MNT]

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Drug Generic Tier Requirements/Limits

kalexate 1

KIONEX PWD sodium polystyrene sulfonate 3

LANOXIN TAB [G] digoxin 2 [MNT]

midodrine hcl 1

pentoxifylline tab sa 1 [MNT]

RANEXA ranolazine 2 [MNT]

sodium polystyrene sulfonate

1

sps 1

OTHER VASODILATING DRUGS

ADCIRCA adcirca (tadalafil) 4 [MNT] [PAN] [QLL, 60/30]

LETAIRIS ambrisentan 4 [MNT] [PAN]

REMODULIN treprostinil sodium 4 [MOE] [PAB]

REVATIO TAB [G] revatio (sildenafil citrate) 4 [PAN] [QLL, 90/30]

SILDENAFIL revatio (sildenafil citrate) 4 [PAN] [QLL, 90/30]

TRACLEER [LA] bosentan 4 [MOE] [MNT] [PAN]

POTASSIUM SPARING DIURETICS

amiloride hcl tab 1 [MNT]

amiloride-hctz 1 [MNT]

eplerenone 1 [MNT]

spironolactone tab 1 [MNT]

spironolactone-hctz 1 [MNT]

triamterene-hctz 1 [MNT]

THIAZIDE AND RELATED DRUGS

chlorothiazide 1 [MNT]

CHLOROTHIAZIDE SODIUM chlorothiazide sodium 4 [MOE]

chlorthalidone 25 mg tab, -50 mg tab

1 [MNT]

hydrochlorothiazide cap, -tab

1 [MNT]

indapamide tab 1 [MNT]

methyclothiazide 1 [MNT]

metolazone 1 [MNT]

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Drug Generic Tier Requirements/Limits

VASODILATOR ANTIHYPERTENSIVES

doxazosin mesylate 1 mg tab, -2 mg tab, -4 mg tab

1 [MNT] [QLL, 30/30]

doxazosin mesylate 8 mg tab

1 [MNT] [QLL, 60/30]

hydralazine hcl tab 1 [MNT]

hydralazine hcl vial 1 [MOE]

minoxidil tab 1 [MNT]

prazosin hcl 1 [MNT]

terazosin hcl 1 mg cap, -2 mg cap, -5 mg cap

1 [MNT] [QLL, 30/30]

terazosin hcl 10 mg cap 1 [MNT] [QLL, 60/30]

DERMATOLOGICAL MEDICATIONS ANTIACNE DRUGS

adapalene 1

AVITA tretinoin 3

clindacin p 1

clindamycin phos-benzoyl perox

1

clindamycin phosphate foam, -gel, -lotn, -soln, -swabs/apps

1

clindamycin-benzoyl peroxide

1

ery 1

erythromycin gel, -soln, -swabs/apps

1

erythromycin-benzoyl peroxide

1

METROGEL metronidazole 2

metronidazole crm, -0.75 % gel, -lotn

1

rosadan crm, -gel 1

tretinoin 0.025 % crm, -0.05 % crm, -0.1 % crm, -gel

1

tretinoin microsphere 1

vitazol 1

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Drug Generic Tier Requirements/Limits

ANTIPSORIASIS AND ANTIECZEMA DRUGS

calcipotriene crm, -oint, -soln

1

DOVONEX CRM [G] calcipotriene 2

selenium sulfide 2.5 % oil/shampoo/cleanser

1

sulfacetamide sodium lotn 1

TAZORAC tazarotene 3

ORAL DERMATOLOGICAL DRUGS

amnesteem 1

claravis 1

myorisan 1

OXSORALEN-ULTRA methoxsalen 4

zenatane 1

SCABICIDES

acticin 1

lindane 1

malathion 1

permethrin crm 1

TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS

ALA-CORT hydrocortisone 2

alclometasone dipropionate 1

amcinonide 1

betamethasone dipropionate aug

1

betamethasone dipropionate crm, -gel, -lotn, -oint

1

betamethasone valerate crm, -foam, -lotn, -oint

1

clobetasol emollient 1

clobetasol emulsion 1

clobetasol propionate crm, -foam, -gel, -lotn, -oil/shampoo/cleanser, -oint, -soln

1

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Drug Generic Tier Requirements/Limits

cormax oint, -soln 1

DERMA-SMOOTHE-FS [G] fluocinolone acetonide 3

desonide crm, -lotn, -oint 1

desoximetasone crm, -gel, -oint

1

diflorasone diacetate 1

fluocinolone acetonide crm, -oil/shampoo/cleanser, -oint, -soln

1

fluocinonide crm, -gel, -oint, -soln

1

fluocinonide emollient 1

fluocinonide-e 1

fluticasone propionate crm, -lotn, -oint

1

halobetasol propionate 1

hydrocortisone absorbase, -1 % crm, -2.5 % lotn, -2.5 % oint, -2.5 % rectal

1

hydrocortisone butyrate 1

hydrocortisone valerate 1

LOKARA [G] desonide 3

mometasone furoate crm, -oint, -top lotn, -top soln

1

prednicarbate 1

triamcinolone acetonide crm, -lotn, -oint

1

trianex 1

triderm 1

TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS

ammonium lactate crm, -lotn

1

CARAC fluorouracil 2

ELIDEL pimecrolimus 2

fluorouracil crm, -soln 1

imiquimod crm 1

laclotion 1

PANRETIN alitretinoin 4

podofilox 1

PROTOPIC tacrolimus 2

prudoxin 1

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Drug Generic Tier Requirements/Limits

REGRANEX becaplermin 4 [QLL, 30 gm/30]

SANTYL collagenase 2

SOLARAZE diclofenac sodium 2

urea 40 % crm, -45 % crm, -40 % gel, -40 % lotn

1

ZONALON doxepin 2

ZYCLARA imiquimod 2

DIAGNOSTIC AND MISCELLANEOUS MEDICATIONS DIAGNOSTIC PRODUCTS

CHEMET succimer 2

EXJADE 125 MG TAB deferasirox 2 [MNT]

EXJADE 250 MG TAB, -500 MG TAB

deferasirox 4 [MNT]

MISCELLANEOUS DRUGS

ADAGEN pegademase bovine 4 [MOE] [PAB]

AMPYRA dalfampridine 4 [MNT]

BUPHENYL TAB sodium phenylbutyrate 4

COPAXONE glatiramer acetate 4 [MOE] [MNT] [PAN] [QLL, 30/30]

CYKLOKAPRON [G] tranexamic acid 3 [MOE] [PAB]

ergoloid mesylates tab 1 [MNT]

fomepizole 1 [MOE] [PAB]

GILENYA fingolimod hydrochloride 4 [MNT]

ORFADIN nitisinone 4 [MNT]

THALOMID thalidomide 4 [MNT] [PAN]

tranexamic acid inj 1 [MOE] [PAB]

tranexamic acid tab 1 [MNT]

EAR-NOSE-THROAT MEDICATIONS DRUGS AFFECTING THE EAR

acetasol hc 1

acetic acid 2 % soln 1

DERMOTIC [G] fluocinolone acetonide 3

fluocinolone acetonide oil 1

hydrocortisone-acetic acid 1

neomycin-polymyxin-hc suspension (non oral)

1

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Drug Generic Tier Requirements/Limits

neomycin-polymyxin-hydrocort

1

ofloxacin otic drops 1

DRUGS AFFECTING THE NOSE

ASTEPRO azelastine hcl 2 [MNT] [QLL, 60 ml/30]

azelastine hcl nasal drops/spray

1 [MNT] [QLL, 60 ml/30]

flunisolide 0.025% nasal drops/spray

1 [MNT] [QLL, 50 ml/30]

flunisolide 29 mcg-0.025% nasal drops/spray

1 [MNT]

fluticasone prop 1 [MNT] [QLL, 16 gm/30]

ipratropium bromide 0.03% nasal drops/spray

1 [MNT] [QLL, 60 ml/30]

ipratropium bromide 0.06% nasal drops/spray

1 [MNT] [QLL, 30 ml/30]

NASACORT AQ [G] triamcinolone acetonide 3 [MNT] [QLL, 17/30]

NASONEX mometasone 2 [MNT] [QLL, 51 gm/30]

triamcinolone acetonide nasal inh steroid

1 [MNT] [QLL, 17 gm/30]

VERAMYST fluticasone furoate 2 [MNT] [QLL, 20 gm/30]

DRUGS AFFECTING THE THROAT AND MOUTH

cevimeline hcl 1 [MNT]

chlorhexidine gluconate dental/mm prod

1

doxycycline hyclate 20 mg tab

1

EVOXAC [G] cevimeline 2 [MNT]

periogard 1

pilocarpine hcl tab 1

triamcinolone acetonide paste

1

ENDOCRINE MEDICATIONS ANTITHYROID DRUGS

methimazole tab 1 [MNT]

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Drug Generic Tier Requirements/Limits

propylthiouracil tab 1 [MNT]

GLUCOCORTICOID DRUGS

A-HYDROCORT hydrocortisone sod succinate 2 [MOE] [PAB]

baycadron 1

cortisone acetate tab 1

dexamethasone elix, -tab 1

dexamethasone intensol 1

dexamethasone sodium phosphate vial

1 [MOE] [PAB]

hydrocortisone tab 1 [MNT]

methylprednisolone 8 mg tab, -16 mg tab, -32 mg tab, -tab conv pack

1

methylprednisolone acetate vial

1 [MOE] [PAB]

methylprednisolone sod succ 40 mg vial, -125 mg vial, -1000 mg vial

1 [MOE] [PAB]

millipred tab 1

prednisolone sodium phosphate soln

1

prednisolone syrup 1

prednisone intensol 1

prednisone soln, -tab, -tab conv pack

1

RAYOS prednisone 3

SOLU-CORTEF 100 MG VIAL [G]

hydrocortisone sod succinate 2 [MOE]

SOLU-CORTEF 100 MG/2ML VIAL

hydrocortisone sod succinate 2 [MOE]

SOLU-CORTEF 250 MG/2ML VIAL

hydrocortisone sod succinate 2 [MOE] [PAB]

veripred 20 1

GLUCOSE ELEVATING DRUGS

GLUCAGEN glucagon, human recombinant 2

GLUCAGON EMERGENCY KIT

glucagon, human recombinant 2

PROGLYCEM diazoxide 2 [MNT]

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Drug Generic Tier Requirements/Limits

HYPOGLYCEMIC DRUGS

BYETTA 10MCG PEN exenatide 2 [MNT] [QLL, 2.40 ml/30]

BYETTA 5MCG PEN exenatide 2 [MNT] [QLL, 1.20 ml/30]

SYMLINPEN 120 pramlintide acetate 2 [MNT] [QLL, 22 ml/30]

SYMLINPEN 60 pramlintide acetate 2 [MNT] [QLL, 12 pens/30]

VICTOZA 2-PAK liraglutide 2 [MNT] [QLL, 9/30]

VICTOZA 3-PAK liraglutide 2 [MNT] [QLL, 9 pens/30]

INSULIN

HUMALOG 2 [MNT]

HUMALOG MIX 50-50 2 [MNT]

HUMALOG MIX 75-25 2 [MNT]

HUMULIN 70-30 2 [MNT]

HUMULIN N 2 [MNT]

HUMULIN R 2 [MNT]

LANTUS 2 [MNT]

LANTUS SOLOSTAR 2 [MNT]

LEVEMIR 2 [MNT]

LEVEMIR FLEXPEN insulin detemir 2 [MNT]

NOVOLIN 70-30 2 [MNT]

NOVOLIN N 2 [MNT]

NOVOLIN R 2 [MNT]

NOVOLOG 2 [MNT]

NOVOLOG FLEXPEN insulin aspart 2 [MNT]

NOVOLOG MIX 70-30 2 [MNT]

NOVOLOG MIX 70-30 FLEXPEN

insulin asp prt/insulin aspart 2 [MNT]

ORAL HYPOGLYCEMICS AND COMBOS

acarbose 100 mg tab 1 [MNT] [QLL, 90/30]

acarbose 25 mg tab 1 [MNT] [QLL, 360/30]

acarbose 50 mg tab 1 [MNT] [QLL, 180/30]

ACTOPLUS MET XR 15-1000 MG TAB SA

pioglitazone hcl/metformin hc 2 [MNT] [QLL, 60/30]

ACTOPLUS MET XR 30-1000 MG TAB SA

pioglitazone hcl/metformin hc 2 [MNT] [QLL, 30/30]

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Drug Generic Tier Requirements/Limits

ACTOPLUS MET [G] pioglitazone hcl/metformin hc 3 [MNT] [QLL, 90/30]

ACTOS 15 MG TAB [G] pioglitazone hcl 3 [MNT] [QLL, 90/30]

ACTOS 30 MG TAB [G] pioglitazone hcl 3 [MNT] [QLL, 45/30]

ACTOS 45 MG TAB [G] pioglitazone hcl 3 [MNT] [QLL, 30/30]

DUETACT [G] pioglitazone/glimepiride 2 [MNT] [QLL, 30/30]

glimepiride 1 mg tab 1 [MNT] [QLL, 240/30]

glimepiride 2 mg tab 1 [MNT] [QLL, 120/30]

glimepiride 4 mg tab 1 [MNT] [QLL, 60/30]

glipizide 10 mg tab 1 [MNT] [QLL, 120/30]

glipizide 5 mg tab 1 [MNT] [QLL, 240/30]

glipizide er 10 mg tab sa 1 [MNT] [QLL, 60/30]

glipizide er 2.5 mg tab sa 1 [MNT] [QLL, 240/30]

glipizide er 5 mg tab sa 1 [MNT] [QLL, 120/30]

glipizide xl 1 [MNT]

glipizide-metformin 2.5-250 mg tab

1 [MNT] [QLL, 240/30]

glipizide-metformin 5 mg-500mg tab, -2.5-500 mg tab

1 [MNT] [QLL, 120/30]

glyburide 1.25 mg tab 1 [MNT] [QLL, 480/30]

glyburide 2.5 mg tab 1 [MNT] [QLL, 240/30]

glyburide 5 mg tab 1 [MNT] [QLL, 120/30]

glyburide micronized 1.5 mg unique tab form

1 [MNT] [QLL, 240/30]

glyburide micronized 3 mg unique tab form

1 [MNT] [QLL, 120/30]

glyburide micronized 6 mg unique tab form

1 [MNT] [QLL, 60/30]

glyburide-metformin hcl 1.25-250mg tab

1 [MNT] [QLL, 240/30]

glyburide-metformin hcl 2.5-500 mg tab, -5 mg-500mg tab

1 [MNT] [QLL, 120/30]

JANUMET sitagliptin phos/metformin hcl 2 [MNT] [QLL, 60/30]

JANUMET XR sitagliptin phos/metformin hcl 2 [MNT] [QLL, 60/30]

JANUVIA sitagliptin phosphate 2 [MNT] [QLL, 30/30]

KOMBIGLYZE XR 2.5-1000MG TAB SA

saxagliptin hcl/metformin hcl 2 [MNT] [QLL, 60/30]

KOMBIGLYZE XR 5 MG-500MG TAB SA, -5MG-1000MG TAB SA

saxagliptin hcl/metformin hcl 2 [MNT] [QLL, 30/30]

metformin hcl 850 mg tab, -1000 mg tab

1 [MNT] [QLL, 90/30]

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Drug Generic Tier Requirements/Limits

metformin hcl er 1000 mg tab sa

1 [MNT] [QLL, 60/30]

metformin hcl er 500 mg tab sa

1 [MNT] [QLL, 120/30]

metformin hcl er 750 mg tab sa

1 [MNT] [QLL, 90/30]

metformin hcl tab sa 1 [MNT] [QLL, 150/30]

nateglinide 120 mg tab 1 [MNT] [QLL, 90/30]

nateglinide 60 mg tab 1 [MNT] [QLL, 180/30]

ONGLYZA saxagliptin hydrochloride 2 [MNT] [QLL, 30/30]

pioglitazone hcl 15 mg tab 1 [MNT] [QLL, 90/30]

pioglitazone hcl 30 mg tab 1 [MNT] [QLL, 45/30]

pioglitazone hcl 45 mg tab 1 [MNT] [QLL, 30/30]

pioglitazone-glimepiride 1 [MNT] [QLL, 30/30]

pioglitazone-metformin 1 [MNT] [QLL, 90/30]

PRANDIN 0.5 MG TAB repaglinide 2 [MNT] [QLL, 1088/30]

PRANDIN 1 MG TAB repaglinide 2 [MNT] [QLL, 544/30]

PRANDIN 2 MG TAB repaglinide 2 [MNT] [QLL, 240/30]

tolazamide 250 mg tab 1 [MNT] [QLL, 120/30]

tolazamide 500 mg tab 1 [MNT] [QLL, 60/30]

tolbutamide 1 [MNT] [QLL, 180/30]

OTHER ENDOCRINE DRUGS

ACTONEL 150 MG TAB risedronate 2 [MNT] [QLL, 1/30] [ST]

ACTONEL 35 MG TAB risedronate 2 [MNT] [QLL, 5/35] [ST]

ACTONEL 5 MG TAB, -30 MG TAB

risedronate 2 [MNT] [QLL, 30/30] [ST]

ALDURAZYME laronidase 4 [MOE] [PAB]

alendronate sodium 35 mg tab, -70 mg tab

1 [MNT] [QLL, 5/30]

alendronate sodium 5 mg tab, -10 mg tab, -40 mg tab

1 [MNT] [QLL, 30/30]

cabergoline 1 [MNT] [QLL, 20/30]

calcitonin-salmon 1 [MNT]

CEREZYME imiglucerase 4 [MOE] [MNT] [PAB]

desmopressin acetate amp, -vial

1

desmopressin acetate nasal drops/spray, -soln, -tab

1 [MNT]

ELAPRASE idursulfase 4 [MOE] [MNT] [PAB]

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Drug Generic Tier Requirements/Limits

ELELYSO taliglucerase alfa 4 [MOE] [MNT] [PAB]

etidronate disodium 1 [MNT]

EVISTA raloxifene 2 [MNT]

FABRAZYME 35 MG VIAL agalsidase 4 [MOE] [PAB]

fludrocortisone acetate tab 1 [MNT]

FORTEO teriparatide 4 [MOE] [MNT] [QLL, 3 pens/28]

fortical 1 [MNT]

H.P. ACTHAR corticotropin 4 [PAN]

ibandronate sodium 1 [MNT] [QLL, 1/30]

INCRELEX mecasermin 4 [MOE] [PAB]

KUVAN sapropterin dihydrochloride 4 [MNT] [PA]

MIACALCIN VIAL calcitonin 2 [MOE] [PAB]

MYOZYME alglucosidase alfa 4 [MOE] [MNT] [PAB]

NAGLAZYME galsulfase 4 [MOE] [MNT] [PAB]

pamidronate disodium 1 [MOE] [PAB]

PROLIA denosumab 3 [MOE] [MNT] [PAB]

RECLAST [G] zoledronic acid 3 [MOE] [MNT] [PAB]

SENSIPAR 30 MG TAB cinacalcet hcl 2 [MNT]

SENSIPAR 60 MG TAB, -90 MG TAB

cinacalcet hcl 4 [MNT]

SOMAVERT pegvisomant 4 [MOE] [MNT] [PAB]

VPRIV velaglucerase alfa 4 [MOE] [MNT] [PAB]

ZAVESCA miglustat 4 [MNT]

zoledronic acid 1 [PAB]

ZOMETA INJ zoledronic acid 4 [MOE] [MNT] [PAB]

ZOMETA VIAL [G] zoledronic acid 4 [MOE] [PAB]

THYROID SUPPLEMENTS

levothroid 1 [MNT]

levothyroxine sodium tab 1 [MNT]

levoxyl 1 [MNT]

liothyronine sodium tab 1 [MNT]

liothyronine sodium vial 1 [MOE] [PAB]

SYNTHROID [G] levothyroxine 2 [MNT]

unithroid 1 [MNT]

GASTROINTESTINAL MEDICATIONS ANTIDIARRHEAL DRUGS

diphenoxylate-atropine 1 [PA]

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Drug Generic Tier Requirements/Limits

loperamide cap 1 [MNT]

ANTISPASMODICS/DRUGS AFFECT GI MOTILITY

dicyclomine hcl cap, -syrup, -tab

1 [PA]

glycopyrrolate inj, -tab 1

glycopyrrolate vial 1 [MOE]

methscopolamine bromide tab

1

metoclopramide hcl 10 mg/10 ml syrup, -tab

1

metoclopramide hcl vial 1 [MOE] [PAB]

ANTIULCER DRUGS

cimetidine soln, -tab 1 [MNT]

cimetidine vial 1 [MOE] [PAB]

famotidine oral susp, -20 mg tab, -40 mg tab

1 [MNT]

famotidine piggyback, -20 mg/2 ml vial

1 [MOE] [PAB]

nizatidine 1 [MNT]

ranitidine hcl 25 mg/ml vial, -50 mg/2 ml vial

1 [MOE] [PAB]

ranitidine hcl cap, -syrup, -150 mg tab, -300 mg tab

1 [MNT]

OTHER ANTIULCER DRUGS

CARAFATE ORAL SUSP sucralfate 2 [MNT]

misoprostol 1 [MNT]

sucralfate oral susp, -tab 1 [MNT]

OTHER GI DRUGS

AMITIZA lubiprostone 2 [MNT] [QLL, 60/30]

APRISO mesalamine 2 [MNT]

ASACOL mesalamine 3 [MNT]

ASACOL HD mesalamine 3 [MNT]

balsalazide disodium 1

BUDESONIDE EC budesonide 4

CANASA mesalamine 2 [MNT]

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Drug Generic Tier Requirements/Limits

COLOCORT hydrocortisone 3

CREON amylase/lipase/protease 3 [MNT]

DELZICOL mesalamine 3 [MNT]

ENTOCORT EC [G] budesonide 4

gavilyte-c 1

gavilyte-g 1

gavilyte-n 1

hydrocortisone 100mg/60ml rectal

1

LIALDA mesalamine 2 [MNT]

LOTRONEX alosetron 2 [MNT]

mesalamine kit, -rectal 1 [MNT]

MOVIPREP electrolyte solution/peg's 2

PANCREAZE amylase/lipase/protease 2 [MNT]

peg 3350-electrolyte 1

peg-3350 and electrolytes 1

peg-3350 with flavor packs 1

PENTASA mesalamine 2 [MNT]

polyethylene glycol 3350 pkt, -17g/dose pwd

1

PREVPAC lansoprazole/amox tr/clarith 2 [QLL, 14/365]

procto-pak 1

PROCTOCREAM-HC [G] hydrocortisone 3

proctosol-hc 1

proctozone-hc 1

RELISTOR methylnaltrexone bromide 2 [MOE]

sulfasalazine dr 1 [MNT]

sulfasalazine tab 1 [MNT]

sulfazine 1 [MNT]

sulfazine ec 1 [MNT]

trilyte with flavor packets 1

UCERIS budesonide 4

ursodiol cap, -tab 1 [MNT]

ZENPEP amylase/lipase/protease 2 [MNT]

PROTON PUMP INHIBITORS

DEXILANT dexlansoprazole 2 [MNT] [QLL, 30/30] [ST]

lansoprazole cap sa 1 [MNT] [QLL, 30/30]

NEXIUM esomeprazole mag trihyd 2 [MNT] [QLL, 30/30] [ST]

NEXIUM I.V. esomeprazole mag trihyd 2 [MOE] [PAB]

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Drug Generic Tier Requirements/Limits

omeprazole cap sa 1 [MNT] [QLL, 30/30]

omeprazole-sodium bicarbonate

1 [MNT] [QLL, 30/30]

pantoprazole sodium e.c. tab

1 [MNT] [QLL, 30/30]

IMMUNOLOGICALS AND VACCINES GROWTH HORMONES AND RELATED DRUGS

NORDITROPIN FLEXPRO somatropin 4 [MOE] [MNT] [PA]

NORDITROPIN NORDIFLEX somatropin 4 [MOE] [MNT] [PA]

IMMUNOLOGICALS AND VACCINES

ACTHIB haemophilus b-tet toxoid 2 [MOE]

ADACEL diphther,pertuss,tetanus vac 2 [MOE]

BOOSTRIX SYR, -VIAL diphther,pertuss,tetanus vac 2 [MOE]

CERVARIX human papillomav vacc bival/pf 2 [MOE]

CINRYZE c1 esterase inhibitor 4 [MOE] [MNT] [PAB]

COMVAX hepatitis b/haemophilus b vacc 2 [MOE]

DAPTACEL diphther,pertuss,tetanus vac 2 [MOE]

ENGERIX-B 10 MCG/0.5ML SYR, -10MCG/.5ML SYR, -10 MCG/0.5ML VIAL, -20 MCG/ML VIAL

hepatitis b virus vaccine 2 [MOE] [PAB]

ENGERIX-B 20 MCG/ML SYR

hepatitis b virus vaccine 2 [PAB]

GAMMAGARD LIQUID immune globulin - iv 4 [MOE] [PAB]

GAMUNEX-C 1 G/10 ML VIAL

immune globulin - iv/sq 4 [MOE] [PAB]

GARDASIL human papillomavirus vacc 2 [MOE]

HAVRIX hepatatis a virus vaccine 2 [MOE]

INFANRIX diphther,pertuss,tetanus vac 2 [MOE]

IPOL poliomyelitis vac,killed 2 [MOE]

IXIARO japanese encephalitis vaccine 2 [MOE]

M-M-R II VACCINE measles,mumps&rubella vaccine 2 [MOE]

MENACTRA meningococcal vac a,c,y,w-135 2 [MOE]

MENOMUNE-A-C-Y-W-135 meningococcal vac a,c,y,w-135 2 [MOE]

MENVEO A-C-Y-W-135-DIP mening vac a,c,y,w-135 dip 2

MOZOBIL plerixafor 4 [MOE] [PAB]

PEDVAXHIB haemophilus b vaccine 2 [MOE]

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Drug Generic Tier Requirements/Limits

PROCRIT 2000 UNIT/ML VIAL, -3000 UNIT/ML VIAL, -4000 UNIT/ML VIAL, -10000 UNIT/ML VIAL

epoetin alfa 2 [MOE] [MNT] [PA] [QLL, 12/30]

PROCRIT 20000 UNIT/ML VIAL

epoetin alfa 4 [MOE] [MNT] [PA] [QLL, 12/30]

PROCRIT 40000 UNIT/ML VIAL

epoetin alfa 4 [MOE] [MNT] [PA] [QLL, 6/30]

PROMACTA eltrombopag olamine 4 [MNT]

PROQUAD measles,mumps,rub,varicella 2 [MOE]

RABAVERT rabies vac,pf chick-emb cell 2 [MOE]

RECOMBIVAX HB 10 MCG/ML SYR, -10 MCG/ML VIAL, -40MCG/ML VIAL

hepatitis b virus vaccine 2 [MOE] [PAB]

ROTATEQ rotavirus vac, live pentav 2

TETANUS DIPHTHERIA TOXOIDS

tetanus,diphtheria toxoid 2 [MOE] [PAB]

tetanus toxoid adsorbed 1 [PAB]

TETANUS-DIPHTERIA-DECAVAC

tetanus,diphtheria toxoid 2 [MOE] [PAB]

TWINRIX hep b vir recomb/hep a vir 2 [MOE]

TYPHIM VI typhoid vaccine 2 [MOE]

VAQTA 25 UNIT/0.5ML VIAL

hepatatis a virus vaccine 2 [MOE]

VARIVAX VACCINE varicella virus vaccine live 2 [MOE]

YF-VAX yellow fever vaccine 2 [MOE]

ZOSTAVAX varicella vacc/pf 2 [MOE] [QLL, 1/999]

INTERFERONS

ACTIMMUNE interferon gamma-1b,recomb. 4 [MOE] [PAN]

AVONEX interferon beta-1a 4 [MOE] [MNT] [PAN] [QLL, 2 kits/28]

AVONEX ADMINISTRATION PACK

interferon beta-1a 4 [MOE] [MNT] [PAN] [QLL, 2 kits/28]

AVONEX PEN interferon beta-1a 4 [MOE] [MNT] [PAN] [QLL, 2/28]

EXTAVIA interferon beta-1b 4 [MOE] [MNT] [PAN] [QLL, 14 trays/28]

INFERGEN 15MCG/0.5ML VIAL

interferon alfacon-1 4 [MOE] [PA]

INTRON A 10 MILLION UNIT PEN

interferon alfa-2b , recomb. 3 [MOE] [MNT] [PAB]

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Drug Generic Tier Requirements/Limits

INTRON A 3 MILLION UNIT/ML PEN, -5 MILLION UNIT/ML PEN

interferon alfa-2b , recomb. 4 [MOE] [MNT] [PAB]

INTRON A 6 MILLION UNIT/ML VIAL, -10 MILLION UNIT VIAL

interferon alfa-2b , recomb. 4 [MOE] [PAB]

PEGASYS PROCLICK 135MCG/0.5 INJ

peginterferon alfa-2a 4 [MOE] [PA] [QLL, 4/28]

PEGASYS PROCLICK 180MCG/0.5ML INJ

peginterferon alfa-2a 4 [MOE] [PA] [QLL, 4/28]

PEGASYS SYR peginterferon alfa-2a 4 [MOE] [PA] [QLL, 4 syringes/28]

PEGASYS VIAL peginterferon alfa-2a 4 [MOE] [PA] [QLL, 4 vials/28]

PEGINTRON 50 MCG KIT peginterferon alfa-2b 4 [MOE] [PA] [QLL, 5 kits/30]

PEGINTRON 80MCG KIT, -120MCG KIT, -150MCG KIT

peginterferon alfa-2b 4 [MOE] [PA] [QLL, 5/30]

PEGINTRON REDIPEN peginterferon alfa-2b 4 [MOE] [PA] [QLL, 5 pens/30]

REBIF INJ interferon beta-1a/albumin 4 [MOE] [MNT] [PAN] [QLL, 6 syringes/28]

REBIF REBIDOSE interferon beta-1a/albumin 4 [MNT] [PAN] [QLL, 6/28]

REBIF SYR interferon beta-1a/albumin 4 [MOE] [MNT] [PAN] [QLL, 6 ml/28]

SYLATRON peginterferon alfa-2b 3 [MOE] [MNT]

INTERLEUKIN RECPTR ANTAGONIST

ACTEMRA 200MG/10ML VIAL

tocilizumab 4 [MOE] [MNT] [PA]

ARCALYST rilonacept 4 [MOE] [MNT] [PAB]

INTERLEUKINS

NEUMEGA oprelvekin 3 [MOE] [PAB] [QLL, 21 vials/21]

PROLEUKIN aldesleukin 4 [MOE] [PAB]

MYELOID STIMULANTS

LEUKINE sargramostim 4 [MOE] [PA]

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Drug Generic Tier Requirements/Limits

NEUPOGEN SYR, -480MCG/1.6ML VIAL

filgrastim 4 [MOE] [PA]

MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES DIABETIC SUPPLIES

1ST TIER UNIFINE PENTIPS PLUS

2 [MNT]

ADVOCATE PEN NEEDLES 2 [MNT]

ADVOCATE SYRINGES 2 [MNT]

AIMSCO MINI ULTRA-THIN II

2 [MNT]

AIMSCO ULTRA THIN II 2 [MNT]

ALCOHOL PADS 2

ALCOHOL PREP PADS 0.7 PAD

2

ALCOHOL PREP SWABS 2

ALCOHOL SWAB 2

ALCOHOL SWABS 2

ALCOHOL WIPES 2

ASSURE ID INSULIN SAFETY

2 [MNT]

AUTO INJECTOR 2

AUTOJECT 2 2 [MNT]

AUTOPEN 2 [MNT]

CLICKFINE 2 [MNT]

COMFORT EZ INS SYR 2 [MNT]

CURAD GAUZE PADS 2" X 2" PAD

misc supp (dress,tape,gauze) 2

CURITY ALCOHOL PREPS 2

EASY COMFORT INSULIN SYRINGE

2 [MNT]

EASY TOUCH ALCOHOL PREP PADS

2

EASY TOUCH INS NEEDLE, -INS SYR

2 [MNT]

EASY TOUCH INSULIN SYRINGE

2 [MNT]

EASY-TOUCH INSULIN SYRINGE

2 [MNT]

EXEL INSULIN SYRINGE 2 [MNT]

FREESTYLE PRECISION 2 [MNT]

GLUCOPRO 2 [MNT]

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Drug Generic Tier Requirements/Limits

HEALTHY ACCENTS UNIFINE PENTIP

2 [MNT]

HUMAPEN LUXURA HD 2 [MNT]

HUMAPEN MEMOIR 2 [MNT]

IN CONTROL PEN NEEDLE 2 [MNT]

INJECT-EASE 2

INSULIN PEN NEEDLE 2 [MNT]

INSULIN SYRINGE 2 [MNT]

INSUMED 2 [MNT]

INSUPEN 2 [MNT]

INTEGRA SYRINGE 25GX1" INS SYR

2

INTEGRA SYRINGE 29GX1/2" INS SYR

2 [MNT]

LITE TOUCH INS NEEDLE, -INS SYR

2 [MNT]

LUER-LOK SYRINGE INS SYR

2 [MNT]

MAGELLAN INSULIN SAFETY SYRNG

2 [MNT]

MAGELLAN INSULIN SYRINGE

2 [MNT]

MAXI-COMFORT 2 [MNT]

MEDI-JECTOR NEEDLE-FREE SYR A

2 [MNT]

MEDI-JECTOR NEEDLE-FREE SYR B

2 [MNT]

MEDI-JECTOR NEEDLE-FREE SYR C

2 [MNT]

MEDI-JECTOR VISION ADAPTER EACH

2

MEDI-JECTOR VISION EACH

2 [MNT]

MINI ULTRA-THIN II 2 [MNT]

MONOJECT 28 GAUGE INS SYR

2 [MNT]

MONOJECT INSULIN SAFETY SYRNG

2 [MNT]

MONOJECT INSULIN SYRINGE

2 [MNT]

NEEDLE FREE SYRINGE KIT A

2 [MNT]

NEEDLE FREE SYRINGE KIT B

2 [MNT]

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Drug Generic Tier Requirements/Limits

NEEDLE FREE SYRINGE KIT C

2 [MNT]

NOVOFINE insulin syringes/needles 2 [MNT]

NOVOFINE 32 2 [MNT]

NOVOFINE AUTOCOVER 2 [MNT]

NOVOPEN 3 2 [MNT]

NOVOPEN JR 2 [MNT]

ORSINI INSULIN SYRINGE 2 [MNT]

PEN NEEDLE 29 GAUGE INS NEEDLE, -29GX1/2" INS NEEDLE, -29GX3/16" INS NEEDLE, -29GX5/16" INS NEEDLE, -30 GX3/16" INS NEEDLE, -31GX1/4" INS NEEDLE, -31GX3/16" INS NEEDLE, -31GX5/16" INS NEEDLE, -32GX 5/32" INS NEEDLE

2 [MNT]

PRECISION INS SYR 2 [MNT]

PRODIGY INSULIN SYRINGE

2 [MNT]

PRODIGY PEN NEEDLE 2 [MNT]

SAFESNAP INSULIN SYRINGE

2 [MNT]

SAFETYGLIDE INSULIN SYRINGE

2 [MNT]

SAFETYGLIDE SYRINGE INS SYR

2 [MNT]

SINGLE USE SWAB 2

SURE COMFORT 2 [MNT]

SURE COMFORT ALCOHOL 2

SURE-FINE PEN NEEDLES 2 [MNT]

SURE-JECT INSULIN SYRINGE

2 [MNT]

SURE-PREP ALCOHOL PREP PADS

2

TERUMO INSULIN SYRINGE 0.3 ML INS SYR, -0.5 ML INS SYR, -1 ML INS SYR

2 [MNT]

terumo insulin syringe 1 ml ins syr

2 [MNT]

TERUMO SURGUARD 2 [MNT]

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Drug Generic Tier Requirements/Limits

thinpro insulin syringe 0.3 ml ins syr, -0.5 ml ins syr, -1 ml ins syr

2 [MNT]

THINPRO INSULIN SYRINGE 0.3 ML INS SYR, -0.5 ML INS SYR, -1 ML INS SYR

2 [MNT]

TOPCARE CLICKFINE 2 [MNT]

TOPCARE ULTRA COMFORT 2 [MNT]

TRUEPLUS INSULIN SYRINGE

2 [MNT]

ulticare 0.3 ml ins syr, -0.5 ml ins syr, -1 ml ins syr

2 [MNT]

ULTICARE INS NEEDLE, -1 ML INS SYR, -0.3 ML INS SYR, -0.5 ML INS SYR

insulin syringes/needles 2 [MNT]

ULTILET ALCOHOL SWAB 2

ULTILET INSULIN SYRINGE 2 [MNT]

ultra comfort 28 gauge ins syr

2 [MNT]

ULTRA COMFORT INS NEEDLE, -INS SYR, -28 GAUGE INS SYR, -29 GAUGE INS SYR, -30 GAUGE INS SYR, -31GX5/16" INS SYR

2 [MNT]

ULTRA-THIN II INS NEEDLE, -INS SYR

2 [MNT]

ULTRACOMFORT INS NEEDLE, -INS SYR

2 [MNT]

UNIFINE PENTIPS 2 [MNT]

VANISHPOINT INS SYR insulin syringes/needles 2 [MNT]

VGO 20 2 [MNT]

VGO 30 2 [MNT]

VGO 40 2 [MNT]

WEBCOL 2

TOPICAL ANESTHETICS

ALCOHOL PREP PADS PAD 2

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Drug Generic Tier Requirements/Limits

MUSCULOSKELETAL MEDICATIONS CNS MUSCLE RELAXANTS

carisoprodol 250 mg tab 1

carisoprodol 350 mg tab 1 [PA] [QLL, 120/30]

chlorzoxazone 1 [PA]

cyclobenzaprine hcl cap sa, -tab

1 [PA]

methocarbamol tab 1 [PA]

orphenadrine citrate 30 mg/ml vial

1 [MOE] [PAB]

orphenadrine citrate tab sa 1 [PA]

orphenadrine compound 1 [PA]

orphenadrine compound forte

1 [PA]

RILUTEK riluzole 4 [MNT]

DIRECT MUSCLE RELAXANTS

baclofen tab 1 [MNT]

dantrolene sodium cap 1 [MNT]

tizanidine hcl cap, -tab 1 [MNT]

DRUGS TO PREVENT AND TREAT GOUT

allopurinol sodium 1 [MOE] [PAB]

allopurinol tab 1 [MNT]

COLCRYS colchicine 2 [MNT] [QLL, 60/30]

probenecid 1 [MNT]

probenecid-colchicine 1

ULORIC febuxostat 2 [MNT]

NON-STEROIDAL ANTIINFLAMMATORY AGENTS

ARTHROTEC 50 [G] diclofenac sodium/misoprostol 3 [MNT]

ARTHROTEC 75 [G] diclofenac sodium/misoprostol 3 [MNT]

CELEBREX celecoxib 2 [MNT]

diclofenac potassium 1

diclofenac sodium e.c. tab, -tab sa

1 [MNT]

diclofenac sodium-misoprostol

1 [MNT]

etodolac cap, -tab, -tab sa 1 [MNT]

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Drug Generic Tier Requirements/Limits

fenoprofen calcium tab 1 [MNT]

flurbiprofen tab 1 [MNT]

ibuprofen oral susp, -400 mg tab, -600 mg tab, -800 mg tab

1 [MNT]

INDOCIN ORAL SUSP indomethacin 2

indomethacin cap, -cap sa 1

ketoprofen cap, -cap sa 1 [MNT]

ketorolac tromethamine 15 mg/ml vial, -30mg/ml vial, -30mg/ml(1) vial, -60 mg/2 ml vial

1 [MOE] [PAB]

ketorolac tromethamine tab 1 [QLL, 20/5]

meclofenamate sodium cap 1 [MNT]

mefenamic acid cap 1

meloxicam oral susp 1 [MNT]

meloxicam tab 1 [MNT] [QLL, 30/30]

nabumetone 1 [MNT]

NAPRELAN naproxen sodium 3 [MNT]

naproxen e.c. tab, -oral susp, -tab

1 [MNT]

naproxen sodium 275 mg tab, -550 mg tab

1 [MNT]

oxaprozin 1 [MNT]

piroxicam cap 1 [MNT]

sulindac tab 1 [MNT]

tolmetin sodium 1 [MNT]

VIMOVO naproxen/esomeprazole mag 2 [MNT]

VOLTAREN GEL diclofenac sodium 2 [MNT]

OTHER DRUGS FOR ARTHRITIS

diflunisal tab 1 [MNT]

salsalate tab 1

SYPRINE trientine 2

NUTRITION,BLOOD MODIFIERS,ELECTROLYTES ANTIPLATELET DRUGS

AGGRENOX aspirin/dipyridamole 2 [MNT]

cilostazol 1 [MNT]

clopidogrel 300 mg tab 1 [QLL, 1/30]

clopidogrel 75 mg tab 1 [MNT]

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Drug Generic Tier Requirements/Limits

dipyridamole tab 1 [MNT] [PA]

EFFIENT prasugrel 2 [MNT]

PLAVIX 300 MG TAB [G] clopidogrel 2 [QLL, 1/30]

PLAVIX 75 MG TAB [G] clopidogrel 2 [MNT]

ticlopidine hcl 1 [MNT]

BLOOD DETOXICANTS

constulose soln 1 [MNT]

enulose soln 1 [MNT]

FOSRENOL lanthanum carbonate 2 [MNT]

generlac 1 [MNT]

lactulose 1 [MNT]

RENAGEL sevelamer 2 [MNT]

RENVELA sevelamer carbonate 2 [MNT]

ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC.

amino acids 1 [MOE] [PAB]

AMINOSYN 7 % SOLN, -8.5 % SOLN, -10 % SOLN

amino acids 2 [MOE] [PAB]

AMINOSYN II amino acids 2 [MOE] [PAB]

AMINOSYN M amino acids 2 [MOE] [PAB]

AMINOSYN-HBC amino acids 2 [MOE] [PAB]

AMINOSYN-PF amino acids 2 [MOE] [PAB]

CLINIMIX amino acids 2 [MOE] [PAB]

CLINIMIX E INJ, -4.25 %-25% SOLN, -4.25 %-5% SOLN

amino acids 2 [MOE] [PAB]

CLINISOL amino acids 2 [MOE] [PAB]

CYSTAGON cysteamine 2 [MNT]

dextrose 10%-0.2% nacl 1

dextrose 10%-1/4ns 1 [MOE]

dextrose 5%-1/2ns-kcl 1 [MOE]

dextrose 5%-1/3ns-kcl 1 [MOE]

dextrose 5%-1/4ns-kcl 1 [MOE]

dextrose 5%-ns-kcl 1 [MOE]

dextrose 5%-potassium chloride inj

1 [MOE]

dextrose in lactated ringers 5 % soln

1 [MOE]

dextrose in water 0.05 soln, -5 % soln, -10 % soln

1 [MOE]

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Drug Generic Tier Requirements/Limits

dextrose with sodium chloride

1 [MOE]

FREAMINE III 8.5 % SOLN amino acids 2 [MOE] [PAB]

FREAMINE III WITH ELECTROLYTES

aa 3%/electrolyte-tpn/glycerin 2 [MOE] [PAB]

HEPATAMINE amino acids 3 [MOE] [PAB]

HEPATASOL amino acids 2 [MOE] [PAB]

INTRALIPID 20 % EMUL fat emulsions 3 [MOE] [PAB]

INTRALIPID 30 % EMUL [G]

fat emulsions 3 [MOE] [PAB]

IONOSOL B WITH DEXTROSE 5%

electrolyte solutions 2 [MOE]

IONOSOL MB-DEXTROSE 5%

electrolyte solutions 2 [MOE]

ISOLYTE H WITH DEXTROSE

dextrose/electrolytes 2 [MOE]

ISOLYTE M WITH DEXTROSE

dextrose/electrolytes 3 [MOE]

ISOLYTE P WITH DEXTROSE

dextrose/electrolytes 2 [MOE]

ISOLYTE S SOLN electrolyte solutions 2 [MOE]

ISOLYTE S WITH DEXTROSE

dextrose/electrolytes 2 [MOE]

lactated ringers inj 1 [MOE]

liposyn iii 1 [MOE] [PAB]

magnesium sulfate syr 1 [MOE]

NEPHRAMINE amino acids 2 [MOE] [PAB]

NORMOSOL-M AND DEXTROSE

dextrose/electrolytes 3 [MOE]

NORMOSOL-R AND DEXTROSE

electrolyte solutions 2 [MOE]

NORMOSOL-R PH 7.4 electrolyte solutions 2 [MOE]

nutrilyte 1 [MOE] [PAB]

nutrilyte ii 1 [MOE] [PAB]

PLASMA-LYTE 148 electrolyte solutions 2 [MOE]

PLASMA-LYTE 56 IN DEXTROSE

d5w/electrolyte-56 solution 2 [MOE]

PLASMA-LYTE A PH 7.4 electrolyte solutions 2 [MOE]

potassium chl-normal saline 1 [MOE]

potassium chloride-nacl 1 [MOE]

PREMASOL amino acids 2 [MOE] [PAB]

PROCALAMINE aa 3%/electrolyte-tpn/glycerin 2 [MOE] [PAB]

PROSOL amino acids 2 [MOE] [PAB]

ringers injection 1 [MOE]

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Drug Generic Tier Requirements/Limits

sodium chloride 0.0045 soln, -0.45 % soln, -0.9 % soln, -3 % soln, -5 % soln, -2.5 meq/ml vial

1 [MOE]

sodium chloride irrig 1

sodium lactate inj, -vial 1 [MOE]

TPN ELECTROLYTES VIAL electrolyte solutions 3 [MOE] [PAB]

TRAVASOL 10 % SOLN amino acids 2 [MOE] [PAB]

TROPHAMINE amino acids 2 [MOE] [PAB]

FLUORIDE PRODUCTS

denta 5000 plus 1 [MNT]

dentagel 1 [MNT]

sf 5000 plus 1 [MNT]

sodium fluoride dental/mm prod, -oral drops, -tab

1 [MNT]

INJECTABLE ANTICOAGULANTS

ARIXTRA 2.5 MG/0.5ML SYR [G]

fondaparinux sodium 3 [MOE]

ARIXTRA 5MG/0.4ML SYR, -7.5MG/0.6ML SYR, -10MG/0.8ML SYR [G]

fondaparinux sodium 4 [MOE]

enoxaparin sodium 1 [MOE] [QLL, 60/180]

fondaparinux sodium 2.5 mg/0.5 syr, -5mg/0.4ml syr

1 [MOE] [QLL, 30/180]

FONDAPARINUX SODIUM 7.5MG/0.6ML SYR, -10MG/0.8ML SYR

fondaparinux sodium 4 [MOE] [QLL, 30/180]

FRAGMIN 2500/0.2ML SYR, -5000 UNIT/0.2ML SYR, -VIAL

dalteparin (porcine) 2 [MOE] [QLL, 30/180]

FRAGMIN 7500/0.3ML SYR, -10000 UNIT/ML SYR, -12500 UNIT SYR, -15000 UNIT SYR, -18000 UNIT SYR

dalteparin (porcine) 4 [MOE] [QLL, 30/180]

heparin sodium in 0.45% nacl

1 [MOE] [PAB]

heparin sodium inj 1 [PAB]

heparin sodium syr, -vial 1 [MOE] [PAB]

heparin sodium-d5w 1 [PAB]

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Drug Generic Tier Requirements/Limits

heparin sodium-ns 1000 unit/500ml inj

1 [MOE] [PAB]

heparin sodium-ns 2000 unit/1000ml inj

1 [PAB]

ORAL ANTICOAGULANTS, VITAMIN K

COUMADIN TAB [G] warfarin sodium 2 [MNT]

jantoven 1 [MNT]

PRADAXA dabigatran etexilate mesylate 2 [MNT]

warfarin sodium tab 1 [MNT]

XARELTO 10 MG TAB rivaroxaban 2

XARELTO 15 MG TAB, -20 MG TAB

rivaroxaban 2 [MNT]

OTHER DRUGS AFFECTING COAGULATION

ELIQUIS apixaban 3 [MNT]

POTASSIUM SUPPLEMENTS

dextrose 5%-potassium chloride soln

1 [MOE]

klor-con 10 1 [MNT]

klor-con 20 meq pkt 1 [MNT]

klor-con 8 1 [MNT]

klor-con m10 1 [MNT]

klor-con m15 1 [MNT]

klor-con m20 1 [MNT]

potassium chloride 10meq/0.1l soln, -30meq/0.1l soln, -vial

1 [MOE]

potassium chloride 10meq/50ml soln, -20meq/50ml soln

1

potassium chloride cap sa, -20meq/15ml soln, -40meq/15ml soln, -tab sa, -unique tab form

1 [MNT]

potassium chloride in d5lr 20 meq/l inj

1 [MOE]

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Drug Generic Tier Requirements/Limits

THERAPEUTIC VITAMINS AND MINERALS

calcitriol amp 1 [MOE] [PAB]

calcitriol cap, -soln 1 [MNT] [PAB]

calcium acetate cap 1 [MNT]

eliphos 1 [MNT]

levocarnitine soln, -330 mg tab

1 [MNT] [PAB]

levocarnitine vial 1 [MOE] [PAB]

PHOSLO [G] calcium acetate 3 [MNT]

ZEMPLAR CAP paricalcitol 2 [MNT] [PAB]

ZEMPLAR VIAL paricalcitol 2 [MOE] [PAB]

OBSTETRICAL AND GYNECOLOGICAL MEDICATIONS ANDROGEN DRUGS

ANDROGEL 0.0162 GEL, -1.25G-1.62 PKT, -2.5G-1.62% PKT, -1% PKT

testosterone 3 [MNT]

ANDROID methyltestosterone 3 [MNT]

ANDROXY fluoxymesterone 2 [MNT]

AXIRON testosterone 3 [MNT]

danazol cap 1

oxandrolone 10 mg tab 4 [MNT]

OXANDROLONE 10 MG TAB oxandrolone 4 [MNT]

oxandrolone 2.5 mg tab 1 [MNT]

TESTIM testosterone 3 [MNT] [QLL, 300/30]

testosterone cypionate inj 1 [MOE] [PAB]

testosterone enanthate inj 1 [MOE] [PAB]

CONTRACEPTIVES

altavera 1 [MNT]

alyacen 1 [MNT]

amethia 1 [MNT]

amethia lo 1 [MNT]

amethyst 1 [MNT]

apri 1 [MNT]

aranelle 1 [MNT]

aviane 1 [MNT]

azurette 1 [MNT]

balziva 1 [MNT]

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Drug Generic Tier Requirements/Limits

briellyn 1 [MNT]

camrese 1 [MNT]

camrese lo 1 [MNT]

caziant 1 [MNT]

cesia 1 [MNT]

chateal 1 [MNT]

cryselle 1 [MNT]

cyclafem 1 [MNT]

dasetta 1 [MNT]

drospirenone-ethinyl estradiol

1 [MNT]

elinest 1 [MNT]

emoquette 1 [MNT]

enpresse 1 [MNT]

estarylla 1 [MNT]

falmina 1 [MNT]

gianvi 3mg-0.02mg tab 1 [MNT]

gildagia 1 [MNT]

gildess 1 [MNT]

gildess fe 1 [MNT]

introvale 0.15-0.03mg tab 1 [MNT]

jolessa 1 [MNT]

junel 1 [MNT]

junel fe 1 [MNT]

kariva 1 [MNT]

kelnor 1-35 1 [MNT]

kurvelo 1 [MNT]

leena 1 [MNT]

lessina 1 [MNT]

levonest 1 [MNT]

levonorg-eth estrad eth estrad

1 [MNT]

levonorgestrel 1

levonorgestrel-eth estradiol 1 [MNT]

levora-28 1 [MNT]

loryna 1 [MNT]

low-ogestrel 1 [MNT]

lutera 1 [MNT]

marlissa 1 [MNT]

microgestin 1 [MNT]

microgestin fe 1 [MNT]

mono-linyah 1 [MNT]

mononessa 1 [MNT]

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Drug Generic Tier Requirements/Limits

myzilra 1 [MNT]

necon 1 [MNT]

next choice 1 [QLL, 2/1]

next choice one dose 1

norethindrone-ethin estradiol

1 [MNT]

norgestimate-ethinyl estradiol

1 [MNT]

norgestrel-ethiny estradiol 1 [MNT]

nortrel 1 [MNT]

NUVARING etonogestrel/ethin estradiol 2 [MNT]

ocella 1 [MNT]

ogestrel 1 [MNT]

orsythia 1 [MNT]

ORTHO EVRA ethinyl estradiol/norelgest 2 [MNT]

ORTHO TRI-CYCLEN LO norgestimate-ethinyl estradiol 2 [MNT]

philith 1 [MNT]

portia 1 [MNT]

previfem 1 [MNT]

quasense 1 [MNT]

reclipsen 1 [MNT]

solia 1 [MNT]

sprintec 1 [MNT]

sronyx 1 [MNT]

syeda 1 [MNT]

tilia fe 1 [MNT]

tri-estarylla 1 [MNT]

tri-legest fe 1 [MNT]

tri-linyah 1 [MNT]

tri-previfem 1 [MNT]

tri-sprintec 1 [MNT]

trinessa 1 [MNT]

trivora 1 [MNT]

velivet 1 [MNT]

vestura 1 [MNT]

viorele 1 [MNT]

wera 1 [MNT]

wymzya fe 1 [MNT]

zarah 1 [MNT]

zenchent 1 [MNT]

zenchent fe 1 [MNT]

zeosa 1 [MNT]

zovia 1 [MNT]

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Drug Generic Tier Requirements/Limits

ESTROGEN DRUGS

ESTRACE CRM estradiol 3 [MNT]

estradiol adh. patch 1 [MNT] [QLL, 5/35]

estradiol tab 1 [MNT]

estradiol valerate vial 1 [MOE] [PAB]

estropipate 1 [MNT] [PA]

MENEST estrogens,esterified 3 [MNT]

PREMARIN TAB estrogens,conjugated 2 [MNT]

PREMARIN VAG PROD estrogens,conjugated 3 [MNT]

PREMARIN VIAL estrogens,conjugated 3 [MOE] [PAB]

VAGIFEM estradiol 3 [MNT]

VIVELLE-DOT estradiol 2 [MNT] [QLL, 10/35]

ESTROGEN/PROGESTIN COMBINATIONS

COMBIPATCH estradiol/noreth ac 2 [MNT]

estradiol-norethindrone acetat

1 [MNT]

jevantique 1 [MNT]

jinteli 1 [MNT]

mimvey 1 [MNT]

PREMPRO estrogen/medroxyprogesterone 3 [MNT]

OB/GYN TOPICAL ANTIINFECTIVES

CLEOCIN VAG PROD clindamycin phosphate 2

clindamycin phosphate crm 1

metronidazole 0.75 % gel 1

vandazole 1

PRENATAL VITAMINS

prenatabs obn 1

prenatal plus 1

PROGESTIN DRUGS

camila 1 [MNT]

errin 1 [MNT]

heather 1 [MNT]

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Drug Generic Tier Requirements/Limits

jolivette 1 [MNT]

medroxyprogesterone acetate 2.5 mg tab, -5 mg tab, -10 mg tab

1 [MNT]

medroxyprogesterone acetate inj

1 [MOE] [MNT] [QLL, 1/90]

nora-be 1 [MNT]

norethindrone 1 [MNT]

norethindrone acetate tab 1 [MNT]

progesterone cap 1 [MNT]

PROMETRIUM [G] progesterone 3 [MNT]

SPECIALIZED OB/GYN DRUGS

chorionic gonadotropin vial 1 [PAB]

leuprolide acetate inj 1 [MOE]

LUPRON DEPOT 3.75 MG KIT

leuprolide 2 [MOE] [PAB]

LUPRON DEPOT 7.5 MG KIT, -11.25 MG KIT, -22.5 MG KIT, -30 MG KIT

leuprolide 4 [MOE] [PAB]

LUPRON DEPOT-PED 11.25 MG KIT, -15 MG KIT

leuprolide 4 [MOE] [PAB]

LUPRON DEPOT-PED INJ leuprolide 2 [MOE] [PAB]

methylergonovine maleate tab

1

novarel 1 [MOE] [PAB]

PREGNYL [G] gonadotropin,chorionic 3 [PAB]

SYNAREL nafarelin 2

OPHTHALMIC MEDICATIONS ANTIGLAUCOMA DRUGS

acetazolamide cap sa, -tab 1 [MNT]

acetazolamide sodium 1 [MOE]

ALPHAGAN P 0.1 % OPHTH DROPS

brimonidine tartrate 2 [MNT]

apraclonidine hcl 1

AZOPT brinzolamide 2 [MNT]

betaxolol hcl ophth drops 1 [MNT]

BETIMOL timolol 3 [MNT]

BETOPTIC S betaxolol 2 [MNT]

brimonidine tartrate 1 [MNT]

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Drug Generic Tier Requirements/Limits

carteolol hcl 1 [MNT]

COMBIGAN brimonidine tartrate/timolol 2 [MNT]

dorzolamide hcl 1 [MNT]

dorzolamide-timolol 1 [MNT]

latanoprost 1 [MNT]

levobunolol hcl 1 [MNT]

LUMIGAN bimatoprost 2 [MNT] [QLL, 2.50/30]

methazolamide tab 1 [MNT]

metipranolol 1 [MNT]

PHOSPHOLINE IODIDE echothiophate iodide 2 [MNT]

pilocarpine hcl ophth drops 1 [MNT]

PILOPINE HS pilocarpine hcl 2 [MNT]

timolol maleate ophth drops, -soln

1 [MNT]

TRAVATAN Z travoprost 2 [MNT] [QLL, 2.50/30]

OPHTHALMIC ANTIINFECTIVE/CORTICOSTEROIDS

BLEPHAMIDE S.O.P. sulfacetamide/prednisolone ac 2

neo-polycin hc 1

neomycin-bacitracin-poly-hc

1

neomycin-polymyxin-dexameth

1

neomycin-polymyxin-hc ophth drops

1

poly-dex 1

sulfacetamide-prednisolone 1

tobramycin-dexamethasone 1

OPHTHALMIC CORTICOSTEROID DRUGS

ALREX loteprednol etabonate 2

dexamethasone sodium phosphate ophth drops

1

fluorometholone ophth drops

1

FML S.O.P. fluorometholone 2

prednisolone acetate ophth drops

1

prednisolone sodium phosphate ophth drops

1

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Drug Generic Tier Requirements/Limits

OPHTHALMIC TOPICAL ANTIBACTERIAL DRUGS

ak-poly-bac 1

AZASITE azithromycin 2

bacitracin oint 1

bacitracin-polymyxin 500-10k/g oint

1

CILOXAN OINT ciprofloxacin 2

ciprofloxacin hcl ophth drops

1

erythromycin oint 1

garamycin ophth drops 1

gentak 1

gentamicin sulfate 0.3 % oint, -ophth drops

1

levofloxacin ophth drops 1

neo-polycin 1

neomycin-bacitracin-polymyxin

1

neomycin-polymyxin-gramicidin

1

ofloxacin ophth drops 1

polycin 1

polycin-b 1

polymyxin b sul-trimethoprim

1

romycin 1

sulfacetamide sodium oint, -ophth drops

1

sulfamide 1

tobramycin ophth drops 1

TOBREX OINT tobramycin 2

VIGAMOX moxifloxacin 2

ZYMAXID gatifloxacin 2

OTHER OPHTHALMIC DRUGS

azelastine hcl ophth drops 1

bromfenac sodium 1

cromolyn sodium ophth drops

1

cyclopentolate hcl ophth drops

1 [MNT]

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Drug Generic Tier Requirements/Limits

diclofenac sodium ophth drops

1

epinastine hcl 1

flurbiprofen sodium 1

ketorolac tromethamine soln

1

LASTACAFT alcaftadine 2

mydral 1 [MNT]

naphazoline hcl (ak-con) 1

NATACYN natamycin 2

parcaine 1

PATADAY olopatadine hcl 2

PATANOL olopatadine hcl 2

proparacaine hcl ophth drops

1

RESTASIS cyclosporine 2 [MNT] [QLL, 60 vials/30]

trifluridine ophth drops 1

tropicamide ophth drops 1 [MNT]

RESPIRATORY MEDICATIONS ANTIHISTAMINE AND DECONGESTANT DRUGS

arbinoxa 1

carbinoxamine maleate 1

cetirizine hcl syrup 1 [MNT]

CLARINEX REDITAB, -TAB [G]

desloratadine 3 [MNT] [QLL, 30/30]

CLARINEX SYRUP desloratadine 3 [MNT]

clemastine fumarate syrup, -2.68 mg tab

1

cyproheptadine hcl syrup, -tab

1 [MNT] [PA]

desloratadine 1 [MNT] [QLL, 30/30]

dexchlorpheniramine maleate

1

diphenhydramine hcl 50 mg cap, -elix

1 [PA]

diphenhydramine hcl vial 1 [MOE] [PAB]

levocetirizine dihydrochloride soln

1 [MNT]

levocetirizine dihydrochloride tab

1 [MNT] [QLL, 30/30]

palgic 1

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Drug Generic Tier Requirements/Limits

promethazine hcl syr, -50 mg/ml vial

1 [MOE] [PAB]

promethazine hcl syrup, -tab

1 [PA]

promethazine vc 1 [PA]

BETA-2 ADRENERGIC DRUGS

albuterol sulfate 2.5 mg/0.5 soln

1 [MNT] [PAB] [QLL, 60/30]

albuterol sulfate nebs, -2.5 mg/3ml soln

1 [MNT] [PAB] [QLL, 360/30]

albuterol sulfate syrup, -tab, -tab sa

1 [MNT]

FORADIL formoterol fumarate 2 [MNT] [QLL, 60/30]

levalbuterol concentrate 1 [MNT] [PAB] [QLL, 90/30]

metaproterenol sulfate syrup, -tab

1 [MNT]

PERFOROMIST formoterol fumarate 3 [MNT] [PAB] [QLL, 120/30]

PROAIR HFA albuterol 2 [MNT] [QLL, 18 gm/30]

PROVENTIL HFA albuterol 3 [MNT] [QLL, 20 gm/30]

SEREVENT DISKUS salmeterol 2 [MNT] [QLL, 120 doses/30]

terbutaline sulfate tab 1 [MNT]

terbutaline sulfate vial 1 [MOE] [PAB]

VENTOLIN HFA albuterol 2 [MNT] [QLL, 54 gm/30]

METHYL XANTHINE DRUGS

aminophylline 250mg/10ml vial, -500 mg/20 ml vial

1 [MOE] [PAB]

ELIXOPHYLLIN theophylline 2 [MNT]

theochron 1 [MNT]

theophylline 1 [MNT]

theophylline anhydrous tab sa

1 [MNT]

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Drug Generic Tier Requirements/Limits

OTHER DRUGS FOR ASTHMA

acetylcysteine 100 mg/ml vial, -20% vial

1 [PAB]

ADVAIR DISKUS salmeterol/fluticasone 2 [MNT] [QLL, 120 doses/30]

ADVAIR HFA salmeterol/fluticasone 2 [MNT] [QLL, 24 gm/30]

ASMANEX mometasone 2 [MNT] [QLL, 2 doses/30]

ATROVENT HFA ipratropium 2 [MNT] [QLL, 26 gm/30]

budesonide nebs 1 [MNT] [PAB] [QLL, 120/30]

COMBIVENT albuterol sulfate/ipratropium 2 [MNT] [QLL, 30 gm/30]

COMBIVENT RESPIMAT albuterol sulfate/ipratropium 2 [MNT]

cromolyn sodium 20 mg/ml soln

1

cromolyn sodium nebs 1 [MNT] [PAB] [QLL, 240/30]

DALIRESP roflumilast 2 [MNT]

DULERA mometasone/formoterol 2 [MNT] [QLL, 13 gm/30]

epinephrine syr 1 [MOE]

EPIPEN 2-PAK epinephrine hcl 2 [QLL, 4 pens/2]

EPIPEN JR 2-PAK epinephrine hcl 2 [QLL, 4 pens/2]

FLOVENT DISKUS 250 MCG INH

fluticasone propionate 2 [MNT] [QLL, 300 doses/30]

FLOVENT DISKUS 50 MCG INH, -100 MCG INH

fluticasone propionate 2 [MNT] [QLL, 120 doses/30]

FLOVENT HFA 110MCG ORAL INH

fluticasone propionate 2 [MNT] [QLL, 12 gm/30]

FLOVENT HFA 220 MCG ORAL INH

fluticasone propionate 2 [MNT] [QLL, 36 gm/30]

FLOVENT HFA 44MCG ORAL INH

fluticasone propionate 2 [MNT] [QLL, 21 gm/30]

GASTROCROM [G] cromolyn 3

ipratropium soln 1 [MNT] [PAB] [QLL, 315/30]

ipratropium-albuterol 1 [MNT] [PAB] [QLL, 540/30]

montelukast sodium chew tab, -4 mg pwd, -tab

1 [MNT]

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Drug Generic Tier Requirements/Limits

QVAR beclomethasone 2 [MNT] [QLL, 24/30]

SINGULAIR [G] montelukast sodium 3 [MNT]

SPIRIVA tiotropium bromide 2 [MNT] [QLL, 30 capsules/30]

SYMBICORT budesonide/formoterol fum 2 [MNT] [QLL, 20/30]

XOLAIR omalizumab 4 [MOE] [MNT] [PA] [QLL, 6 vials/28]

zafirlukast 1 [MNT]

OTHER RESPIRATORY DRUGS

ARALAST NP 500 MG VIAL alpha-1-proteinase inhibitor 4 [MOE] [MNT] [PAB]

PULMOZYME deoxyribonuclease 4 [MNT] [PAB]

UROLOGICAL MEDICATIONS ANTICHOLINERGIC ANTISPASMODICS

DETROL LA tolterodine tartrate 2 [MNT] [QLL, 30/30]

DETROL [G] tolterodine tartrate 3 [MNT]

ENABLEX darifenacin hydrobromide 2 [MNT] [QLL, 30/30]

flavoxate hcl 1 [MNT]

GELNIQUE PKT oxybutynin 2 [MNT] [QLL, 30/30]

oxybutynin chloride er 1 [MNT]

oxybutynin chloride syrup, -tab

1 [MNT]

tolterodine tartrate 1 [MNT]

TOVIAZ fesoterodine fumarate 2 [MNT]

trospium chloride 1 [MNT]

VESICARE solifenacin succinate 2 [MNT] [QLL, 30/30]

OTHER GENITOURINARY PRODUCTS

alfuzosin hcl 1 [MNT]

AVODART dutasteride 2 [MNT]

bethanechol chloride tab 1

CIALIS 2.5 MG TAB, -5 MG TAB

tadalafil 3 [MNT] [PA]

CYSTADANE betaine hcl 4

ELMIRON pentosan polysulfate sodium 3

finasteride 5 mg tab 1 [MNT]

neomycin-polymyxin b amp 1 [MOE]

potassium citrate tab sa 1 [MNT]

tamsulosin hcl 1 [MNT]

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Drug Generic Tier Requirements/Limits

UROXATRAL [G] alfuzosin hcl 3 [MNT] [ST]

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INDEX

1ST TIER UNIFINE PENTIPS PLUS, 61 aa 3%/electrolyte-tpn/glycerin, 68 abacavir, 13 abacavir sulfate, 14 abacavir sulfate/lamivudine, 13 abatacept/maltose, 25 ABILIFY DISCMELT, 28 ABILIFY MAINTENA, 28 ABILIFY SOLN, 28 ABILIFY TAB, 28 ABILIFY VIAL, 28 abiraterone acetate, 27 acamprosate calcium, 37 acarbose 100 mg tab, 52 acarbose 25 mg tab, 52 acarbose 50 mg tab, 52 acebutolol hcl cap, 40 acetaminoph-caff-dihydrocodein, 33 acetaminophen-cod #2, 33 acetaminophen-cod #3, 33 acetaminophen-cod #4, 33 acetaminophen-codeine elix, 33 acetasol hc, 49 acetazolamide cap sa, -tab, 75 acetazolamide sodium, 75 acetic acid 2 % soln, 49 acetylcysteine 100 mg/ml vial, -20% vial, 80 ACTEMRA 200MG/10ML VIAL, 60 ACTHIB, 58 acticin, 47 ACTIMMUNE, 59 ACTONEL 150 MG TAB, 54 ACTONEL 35 MG TAB, 54 ACTONEL 5 MG TAB, -30 MG TAB, 54 ACTOPLUS MET [G], 53 ACTOPLUS MET XR 15-1000 MG TAB SA, 52 ACTOPLUS MET XR 30-1000 MG TAB SA, 52 ACTOS 15 MG TAB [G], 53 ACTOS 30 MG TAB [G], 53 ACTOS 45 MG TAB [G], 53 acyclovir, 18 acyclovir cap, -oral susp, -tab, 17 acyclovir oint, 17 acyclovir sodium 500 mg vial, -1000 mg vial, 17 ADACEL, 58 ADAGEN, 49 adalimumab, 23, 24 adapalene, 46 ADCIRCA, 45

adcirca (tadalafil), 45 adefovir dipivoxil, 17 adriamycin 2 mg/ml vial, 22 ADVAIR DISKUS, 80 ADVAIR HFA, 80 ADVOCATE PEN NEEDLES, 61 ADVOCATE SYRINGES, 61 afeditab cr, 41 AFINITOR, 22 aflibercept, 27 agalsidase, 55 AGGRENOX, 66 A-HYDROCORT, 51 AIMSCO MINI ULTRA-THIN II, 61 AIMSCO ULTRA THIN II, 61 ak-poly-bac, 77 ALA-CORT, 47 albendazole, 13 ALBENZA, 13 albuterol, 79 albuterol sulfate 2.5 mg/0.5 soln, 79 albuterol sulfate nebs, -2.5 mg/3ml soln, 79 albuterol sulfate syrup, -tab, -tab sa, 79 albuterol sulfate/ipratropium, 80 alcaftadine, 78 alclometasone dipropionate, 47 ALCOHOL PADS, 61 ALCOHOL PREP PADS 0.7 PAD, 61 ALCOHOL PREP PADS PAD, 64 ALCOHOL PREP SWABS, 61 ALCOHOL SWAB, 61 ALCOHOL SWABS, 61 ALCOHOL WIPES, 61 aldesleukin, 60 ALDURAZYME, 54 alemtuzumab, 22 alendronate sodium 35 mg tab, -70 mg tab, 54 alendronate sodium 5 mg tab, -10 mg tab, -40 mg tab,

54 alfuzosin hcl, 81, 82 alglucosidase alfa, 55 ALIMTA 500 MG VIAL, 22 ALINIA ORAL SUSP, 16 ALINIA TAB, 16 aliskiren hemifumarate, 44 aliskiren/amlodipine, 44 aliskiren/amlodipine/hctz, 44 aliskiren/hydrochlorothiazid, 44 aliskiren/valsartan, 44

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alitretinoin, 48 allopurinol sodium, 65 allopurinol tab, 65 alosetron, 57 alpha-1-proteinase inhibitor, 81 ALPHAGAN P 0.1 % OPHTH DROPS, 75 alprazolam er 0.5 mg tab sa, 30 alprazolam odt, 30 alprazolam tab, 30 alprazolam xr 1 mg tab sa, -2 mg tab sa, -3 mg tab sa,

31 ALREX, 76 altavera, 71 altretamine, 23 alyacen, 71 amantadine, 17 ambrisentan, 45 amcinonide, 47 amethia, 71 amethia lo, 71 amethyst, 71 amifostine, 22 AMIFOSTINE, 22 amikacin sulfate inj, 12 amiloride hcl tab, 45 amiloride-hctz, 45 amino acids, 67, 68, 69 AMINOGLYCOSIDES, 12 aminophylline 250mg/10ml vial, -500 mg/20 ml vial,

79 aminosalicylic acid, 14 AMINOSYN 7 % SOLN, -8.5 % SOLN, -10 % SOLN, 67 AMINOSYN II, 67 AMINOSYN M, 67 AMINOSYN-HBC, 67 AMINOSYN-PF, 67 amiodarone hcl amp, -150 mg/3 ml vial, 43 amiodarone hcl tab, 43 AMITIZA, 56 amitriptyline hcl tab, 39 amlodipine bes/olmesartan med, 44 amlodipine besylate tab, 41 amlodipine besylate-benazepril, 44 amlodipine/valsartan, 44 amlodipine/valsartan/hctz, 44 amlodipine-atorvastatin, 42 ammonium lactate crm, -lotn, 48 amnesteem, 47 amox tr-potassium clavulanate, 19 amoxapine, 37 amoxicillin, 19

amoxicillin-clavulanate er, 19 amphetamine salt combo, 33 amphotericin b vial, 19 ampicillin sodium, 19 ampicillin trihydrate cap, -susp, 19 ampicillin-sulbactam, 19 AMPYRA, 49 AMTURNIDE, 44 amylase/lipase/protease, 57 anagrelide hcl, 22 ANALGESICS, 27 anastrozole tab, 22 ANCOBON [G], 15 ANDROGEL 0.0162 GEL, -1.25G-1.62 PKT, -2.5G-1.62%

PKT, -1% PKT, 71 ANDROGEN DRUGS, 71 ANDROID, 71 ANDROXY, 71 ANESTHETICS, 12 ANGIOTENSIN CONVERTING ENZYME INHIBITORS, 39 ANGIOTENSIN II RECEPTOR ANTAGONISTS, 40 ANTABUSE [G], 37 ANTARA [G], 42 ANTHELMINTICS, 13 ANTIACNE DRUGS, 46 ANTICHOLINERGIC ANTISPASMODICS, 81 ANTIDEMENTIA DRUGS, 27 ANTIDIARRHEAL DRUGS, 55 ANTIDYSRHYTHMIC DRUGS, 40 ANTIGLAUCOMA DRUGS, 75 ANTIHISTAMINE AND DECONGESTANT DRUGS, 78 ANTIINFECTIVES, 12 ANTIINFECTIVES SPECIALIZED INDICATIONS, 13 ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS, 22 ANTIPARKINSON ANTICHOLINERGIC DRUGS, 27 ANTIPLATELET DRUGS, 66 ANTIPSORIASIS AND ANTIECZEMA DRUGS, 47 ANTIPSYCHOTIC DRUGS, 28 ANTIRETROVIRALS AND PROTEASE INH, 13 ANTISPASMODICS/DRUGS AFFECT GI MOTILITY, 56 ANTITHYROID DRUGS, 50 ANTITUBERCULOSIS DRUGS, 14 ANTIULCER DRUGS, 56 ANTIVERTIGO AND ANTIEMETIC DRUGS, 30 ANXIOLYTICS, 30 apixaban, 70 APOKYN, 36 apomorphine hcl, 36 apraclonidine hcl, 75 aprepitant, 30 apri, 71

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APRISO, 56 APTIVUS, 13 ARALAST NP 500 MG VIAL, 81 aranelle, 71 arbinoxa, 78 ARCALYST, 60 ARICEPT 23 MG TAB, 27 aripiprazole, 28 ARIXTRA 2.5 MG/0.5ML SYR [G], 69 ARIXTRA 5MG/0.4ML SYR, -7.5MG/0.6ML SYR, -

10MG/0.8ML SYR [G], 69 armodafinil, 34 AROMASIN [G], 22 arsenic trioxide, 26 artemether/lumefantrine, 20 ARTHROTEC 50 [G], 65 ARTHROTEC 75 [G], 65 ASACOL, 56 ASACOL HD, 56 ascomp with codeine, 34 asenapine, 29 ASMANEX, 80 asparaginase, 23 aspirin/dipyridamole, 66 ASSURE ID INSULIN SAFETY, 61 ASTEPRO, 50 ASTRAMORPH-PF 0.5 MG/ML AMP, -VIAL [G], 31 astramorph-pf 1 mg/ml amp, 31 atazanavir sulfate, 14 atenolol tab, 40 atenolol-chlorthalidone, 44 atomoxetine, 37 atorvastatin calcium, 42 atovaquone, 17 atovaquone/proguanil hcl, 20 atovaquone-proguanil hcl, 19 ATRIPLA, 13 atropine sulfate syr, 37 ATROVENT HFA, 80 AUTO INJECTOR, 61 AUTOJECT 2, 61 AUTONOMIC AND CNS MEDICATIONS, 27 AUTOPEN, 61 AVALIDE [G], 44 AVAPRO [G], 40 AVASTIN, 22 AVELOX, 20 AVELOX ABC PACK, 20 AVELOX IV, 20 aviane, 71 AVITA, 46

AVODART, 81 AVONEX, 59 AVONEX ADMINISTRATION PACK, 59 AVONEX PEN, 59 AXIRON, 71 axitinib, 24 azacitidine, 26 AZASAN, 22 AZASITE, 77 azathioprine, 22 azathioprine sodium, 22 azathioprine tab, 22 azelastine hcl, 50 azelastine hcl nasal drops/spray, 50 azelastine hcl ophth drops, 77 AZILECT, 36 azithromycin, 77 azithromycin pkt, -susp, -tab, 18 azithromycin vial, 18 AZOPT, 75 AZOR, 44 aztreonam 1 g vial, 16 aztreonam lysine, 16 azurette, 71 baciim, 16 bacitracin oint, 77 bacitracin vial, 16 bacitracin-polymyxin 500-10k/g oint, 77 baclofen tab, 65 BACTROBAN CRM [G], 21 balsalazide disodium, 56 balziva, 71 BANZEL, 35 BARACLUDE SOLN, 17 BARACLUDE TAB, 17 basiliximab, 25 baycadron, 51 becaplermin, 49 beclomethasone, 81 belatacept, 25 belimumab, 22 benazepril hcl tab, 39 benazepril-hctz, 44 bendamustine hcl, 26 BENICAR, 40 BENICAR HCT, 44 BENLYSTA 120 MG VIAL, 22 benztropine mesylate amp, -vial, 27 benztropine mesylate tab, 27 BETA-2 ADRENERGIC DRUGS, 79 BETA-ADRENERGIC ANTAGONIST DRUGS, 40

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betaine hcl, 81 betamethasone dipropionate aug, 47 betamethasone dipropionate crm, -gel, -lotn, -oint, 47 betamethasone valerate crm, -foam, -lotn, -oint, 47 betaxolol, 75 betaxolol hcl ophth drops, 75 betaxolol hcl tab, 40 bethanechol chloride tab, 81 BETIMOL, 75 BETOPTIC S, 75 bevacizumab, 22 bexarotene, 26 bicalutamide, 22 BICILLIN C-R, 19 BICILLIN L-A, 19 BICNU, 22 bimatoprost, 76 bisoprolol fumarate, 40 bisoprolol-hctz, 44 bleomycin sulfate 30 unit vial, 22 BLEPHAMIDE S.O.P., 76 BLOOD DETOXICANTS, 67 BOOSTRIX SYR, -VIAL, 58 bortezomib, 26 bosentan, 45 BOSULIF, 22 bosutinib, 22 briellyn, 72 brimonidine tartrate, 75 brimonidine tartrate/timolol, 76 brinzolamide, 75 bromfenac sodium, 77 bromocriptine mesylate cap, -tab, 36 budeprion sr, 36 budeprion xl, 36 budesonide, 56, 57 BUDESONIDE EC, 56 budesonide nebs, 80 budesonide/formoterol fum, 81 bumetanide tab, 43 bumetanide vial, 43 BUPHENYL TAB, 49 buprenorphine hcl sl tab, 33 buprenorphine hcl syr, -vial, 27 buprenorphine/naloxone, 33 buprenorphine-naloxone, 33 buproban, 39 bupropion, 36 bupropion hcl sr, 36 bupropion hcl tab, 36 bupropion xl, 36

buspirone hcl tab, 31 busulfan, 22 BUSULFEX, 22 butalb-caff-acetaminoph-codein, 34 butalbital compound-codeine, 34 butorphanol tartrate aer, 34 butorphanol tartrate vial, 27 BYETTA 10MCG PEN, 52 BYETTA 5MCG PEN, 52 BYSTOLIC, 40 c1 esterase inhibitor, 58 cabergoline, 54 cabozantinib s-malate, 22 calcipotriene, 47 calcipotriene crm, -oint, -soln, 47 calcitonin, 55 calcitonin-salmon, 54 calcitriol amp, 71 calcitriol cap, -soln, 71 calcium acetate, 71 calcium acetate cap, 71 CALCIUM ANTAGONISTS, 41 camila, 74 CAMPATH, 22 CAMPRAL, 37 camrese, 72 camrese lo, 72 CANASA, 56 CANCIDAS, 19 candesartan-hydrochlorothiazid, 44 CAPASTAT SULFATE, 14 CAPRELSA, 22 capreomycin, 14 captopril tab, 39 captopril-hctz, 44 CARAC, 48 CARAFATE ORAL SUSP, 56 carbamazepine, 31 carbamazepine cap sa, -chew tab, -oral susp, -tab, 31 carbamazepine er, 31 carbamazepine xr, 31 CARBAMAZEPINES, 31 CARBATROL [G], 31 carbidopa/levodopa/entacap, 37 carbidopa-levodopa, 36 carbidopa-levodopa-entacapone, 37 carbinoxamine maleate, 78 carboplatin 150 mg/15 ml vial, 22 CARDIOVASCULAR MEDICATIONS, 39 CARDIZEM CD 360 MG CAP SA [G], 41 carisoprodol 250 mg tab, 65

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carisoprodol 350 mg tab, 65 carmustine, 22 carteolol hcl, 76 cartia xt, 41 carvedilol, 40 caspofungin acetate, 19 CAYSTON, 16 caziant, 72 CEENU, 22 cefaclor cap, 14 cefaclor er, 15 cefadroxil cap, -susp, -tab, 15 cefazolin, 15 cefazolin sodium add-vant vial, -bag, -vial, 15 cefdinir, 15 cefepime hcl, 15 cefixime, 15 cefotaxime sodium, 15 cefotetan, 15 cefoxitin sodium, 15 cefoxitin vial, 15 cefpodoxime proxetil, 15 cefprozil, 15 ceftazidime vial, 15 ceftriaxone add-vant vial, -1 g/50 ml bag, -1 g

piggyback, -1 g/50 ml piggyback, -2 g piggyback, -2 g/50 ml piggyback, -vial, 15

cefuroxime axetil, 15 cefuroxime sodium vial, 15 cefuroxime tab, 15 CELEBREX, 65 celecoxib, 65 CELLCEPT CAP, -TAB [G], 22 CELLCEPT ORAL SUSP, 22 CELLCEPT VIAL, 22 CELONTIN, 39 CENTRALLY ACTING ANTIHYPERTENSIVES, 42 cephalexin, 15 CEPHALOSPORINS, 14 CEREZYME, 54 certolizumab pegol, 22 CERVARIX, 58 cesia, 72 cetirizine hcl syrup, 78 cevimeline, 50 cevimeline hcl, 50 CHANTIX, 39 chateal, 72 CHEMET, 49 chlorambucil, 24 chloramphenicol sod succinate, 16

chlorhexidine gluconate dental/mm prod, 50 chloroquine phosphate tab, 19 chlorothiazide, 45 chlorothiazide sodium, 45 CHLOROTHIAZIDE SODIUM, 45 chlorpromazine hcl amp, 28 chlorpromazine hcl tab, 28 chlorthalidone 25 mg tab, -50 mg tab, 45 chlorzoxazone, 65 cholestyramine, 42 cholestyramine light, 42 chorionic gonadotropin vial, 75 CIALIS 2.5 MG TAB, -5 MG TAB, 81 ciclodan crm, -soln, 18 ciclopirox crm, -gel, -kit, -lotn, -oil/shampoo/cleanser,

-top soln, 18 cidofovir, 17 CIDOFOVIR, 17 cilostazol, 66 CILOXAN OINT, 77 cimetidine soln, -tab, 56 cimetidine vial, 56 CIMZIA STARTER KIT, -VIAL KIT, 22 CIMZIA SYRINGE KIT, 22 cinacalcet hcl, 55 CINRYZE, 58 CIPRO SUSP, 20 ciprofloxacin, 20, 77 ciprofloxacin er, 20 ciprofloxacin hcl ophth drops, 77 ciprofloxacin hcl tab, 20 ciprofloxacin-d5w 200mg/0.1l inj, 20 cisplatin vial, 22 citalopram hbr 10 mg tab, -20 mg tab, 38 citalopram hbr 40 mg tab, 38 citalopram hbr soln, 38 cladribine, 22 claravis, 47 CLARINEX REDITAB, -TAB [G], 78 CLARINEX SYRUP, 78 clarithromycin er, 18 clarithromycin susp, -tab, 18 CLASS II NARCOTICS, 31 CLASS III NARCOTICS, 33 clemastine fumarate syrup, -2.68 mg tab, 78 CLEOCIN HCL 75 MG CAP [G], 16 CLEOCIN VAG PROD, 74 CLICKFINE, 61 clindacin p, 46 clindamycin hcl, 16 clindamycin hcl cap, 16

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clindamycin palmitate hcl, 16 clindamycin pediatric, 16 clindamycin phos-benzoyl perox, 46 clindamycin phosphate, 74 clindamycin phosphate crm, 74 clindamycin phosphate foam, -gel, -lotn, -soln, -

swabs/apps, 46 clindamycin phosphate inj, -vial, 16 clindamycin phosphate-d5w, 16 clindamycin-benzoyl peroxide, 46 CLINIMIX, 67 CLINIMIX E INJ, -4.25 %-25% SOLN, -4.25 %-5% SOLN,

67 CLINISOL, 67 clobazam, 35 clobetasol emollient, 47 clobetasol emulsion, 47 clobetasol propionate crm, -foam, -gel, -lotn, -

oil/shampoo/cleanser, -oint, -soln, 47 clomipramine hcl cap, 39 clonazepam odt, -tab, 35 clonidine hcl adh. patch, 42 clonidine hcl tab, 42 clopidogrel, 67 clopidogrel 300 mg tab, 66 clopidogrel 75 mg tab, 66 clorazepate, 31 clorazepate dipotassium, 31 clotrimazole crm, -top soln, 18 clotrimazole loz, 16 clotrimazole-betamethasone, 21 clozapine, 28 clozapine odt, 28 CNS MUSCLE RELAXANTS, 65 CNS STIMULANT DRUGS, 33 COARTEM, 20 codeine sulfate, 31 co-gesic, 33 colchicine, 65 COLCRYS, 65 colesevelam, 43 colestipol hcl, 42 colistimethate sodium 150 mg vial, 16 COLISTIMETHATE SODIUM 150 MG VIAL, 16 colistimethate, sodium, 16 collagenase, 49 COLOCORT, 57 COMBIGAN, 76 COMBIPATCH, 74 COMBIVENT, 80 COMBIVENT RESPIMAT, 80

COMBIVIR [G], 13 COMETRIQ, 22 COMFORT EZ INS SYR, 61 COMPLERA, 13 compro, 30 COMTAN [G], 37 COMVAX, 58 constulose soln, 67 CONTRACEPTIVES, 71 COPAXONE, 49 COREG CR, 40 cormax oint, -soln, 48 corticotropin, 55 cortisone acetate tab, 51 COSMEGEN [G], 22 COUMADIN TAB [G], 70 CREON, 57 CRESTOR, 42 CRIXIVAN, 13 crizotinib, 26 cromolyn, 80 cromolyn sodium 20 mg/ml soln, 80 cromolyn sodium nebs, 80 cromolyn sodium ophth drops, 77 cryselle, 72 CUBICIN, 17 CURAD GAUZE PADS 2, 61 CURITY ALCOHOL PREPS, 61 cyclafem, 72 cyclobenzaprine hcl cap sa, -tab, 65 cyclopentolate hcl ophth drops, 77 cyclophosphamide tab, 22 cycloserine, 14 cyclosporine, 24, 25, 78 cyclosporine cap, -soln, 22 cyclosporine inj, 22 cyclosporine modified, 22 cyclosporine vial, 22 CYKLOKAPRON [G], 49 CYMBALTA 20 MG CAP SA, -30 MG CAP SA, 36 CYMBALTA 60 MG CAP SA, 36 cyproheptadine hcl syrup, -tab, 78 CYSTADANE, 81 CYSTAGON, 67 cysteamine, 67 cytarabine 20 mg/ml vial, -500 mg vial, 22 d5w/electrolyte-56 solution, 68 dabigatran etexilate mesylate, 70 dacarbazine 200 mg vial, 23 dactinomycin, 22 dalfampridine, 49

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DALIRESP, 80 dalteparin (porcine), 69 danazol cap, 71 dantrolene sodium cap, 65 dapsone, 13 DAPSONE TAB, 13 DAPTACEL, 58 daptomycin, 17 DARAPRIM, 20 darifenacin hydrobromide, 81 darunavir ethanolate, 13, 14 dasatinib, 25, 26 dasetta, 72 daunorubicin hcl 5 mg/ml vial, 23 deferasirox, 49 delavirdine mesylate, 14 DELZICOL, 57 demeclocycline hcl tab, 20 DENAVIR, 17 denileukin diftitox, 25 denosumab, 55 denta 5000 plus, 69 dentagel, 69 deoxyribonuclease, 81 depade, 37 DEPO-PROVERA 400MG/ML VIAL, 23 DERMA-SMOOTHE-FS [G], 48 DERMATOLOGICAL MEDICATIONS, 46 DERMOTIC [G], 49 desipramine hcl tab, 37 desloratadine, 78 desmopressin acetate amp, -vial, 54 desmopressin acetate nasal drops/spray, -soln, -tab,

54 desonide, 48 desonide crm, -lotn, -oint, 48 desoximetasone crm, -gel, -oint, 48 desvenlafaxine succinate, 36 DETROL [G], 81 DETROL LA, 81 dexamethasone elix, -tab, 51 dexamethasone intensol, 51 dexamethasone sodium phosphate ophth drops, 76 dexamethasone sodium phosphate vial, 51 dexchlorpheniramine maleate, 78 DEXILANT, 57 dexlansoprazole, 57 dexmethylphenidate hcl, 33 dexrazoxane 500 mg vial, 23 dextroamphetamine sulfate cap sa, -tab, 33 dextroamphetamine-amphetamine, 33

dextromethorphan/quinidine, 37 dextrose 10%-0.2% nacl, 67 dextrose 10%-1/4ns, 67 dextrose 5%-1/2ns-kcl, 67 dextrose 5%-1/3ns-kcl, 67 dextrose 5%-1/4ns-kcl, 67 dextrose 5%-ns-kcl, 67 dextrose 5%-potassium chloride inj, 67 dextrose 5%-potassium chloride soln, 70 dextrose in lactated ringers 5 % soln, 67 dextrose in water 0.05 soln, -5 % soln, -10 % soln, 67 dextrose with sodium chloride, 68 dextrose/electrolytes, 68 DIABETIC SUPPLIES, 61 DIAGNOSTIC AND MISCELLANEOUS MEDICATIONS, 49 DIAGNOSTIC PRODUCTS, 49 diazepam rectal, 35 diazepam soln, -tab, 31 diazoxide, 51 diclofenac potassium, 65 diclofenac sodium, 49, 66 diclofenac sodium e.c. tab, -tab sa, 65 diclofenac sodium ophth drops, 78 diclofenac sodium/misoprostol, 65 diclofenac sodium-misoprostol, 65 dicloxacillin sodium, 19 dicyclomine hcl cap, -syrup, -tab, 56 didanosine, 13, 14 diflorasone diacetate, 48 diflunisal tab, 66 digoxin, 45 digoxin amp, 44 digoxin soln, -tab, 44 dihydroergotamine mesylate vial, 34 DILANTIN 100 MG CAP, -CHEW TAB [G], 34 DILANTIN 30 MG CAP, 34 DILANTIN-125 [G], 34 DILAUDID SOLN [G], 31 dilt-cd, 41 diltiazem, 41 diltiazem 24hr cd, 41 diltiazem 24hr er, 41 diltiazem er, 41 diltiazem er 12hr, 41 diltiazem hcl 10 mg/10 ml vial, -25 mg/5 ml vial, -100

mg vial, 41 diltiazem hcl tab, 41 dilt-xr, 41 diltzac er, 41 DIOVAN, 40 DIOVAN HCT [G], 44

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diphenhydramine hcl 50 mg cap, -elix, 78 diphenhydramine hcl vial, 78 diphenoxylate-atropine, 55 diphther,pertuss,tetanus vac, 58 dipyridamole tab, 67 DIRECT MUSCLE RELAXANTS, 65 disopyramide, 40 disopyramide phosphate, 40 disulfiram, 37 disulfiram tab, 37 divalproex sodium, 39 divalproex sodium er, 39 dofetilide, 43 donepezil, 27 donepezil hcl, 27 dorzolamide hcl, 76 dorzolamide-timolol, 76 DOVONEX CRM [G], 47 doxazosin mesylate 1 mg tab, -2 mg tab, -4 mg tab, 46 doxazosin mesylate 8 mg tab, 46 doxepin, 49 doxepin hcl cap, -soln, 39 DOXIL [G], 23 doxorubicin hcl 50 mg/25ml vial, 23 doxorubicin hcl liposome, 23 doxy 100 inj, 20 doxycycline hyclate 20 mg tab, 50 doxycycline hyclate cap, -e.c. cap, -e.c. tab, -100 mg

tab, 20 doxycycline hyclate vial, 21 doxycycline monohydrate, 21 dronabinol, 30 DRONABINOL 10 MG CAP, 30 dronabinol 2.5 mg cap, -5 mg cap, 30 dronedarone, 43 drospirenone-ethinyl estradiol, 72 DROXIA, 23 DRUGS AFFECTING THE EAR, 49 DRUGS AFFECTING THE NOSE, 50 DRUGS AFFECTING THE THROAT AND MOUTH, 50 DRUGS TO PREVENT AND TREAT GOUT, 65 DRUGS TO PREVENT AND TREAT HEADACHES, 34 DUETACT [G], 53 DULERA, 80 duloxetine, 36 DURAMORPH, 31 dutasteride, 81 E.E.S. 400, 15 EAR-NOSE-THROAT MEDICATIONS, 49 EASY COMFORT INSULIN SYRINGE, 61 EASY TOUCH ALCOHOL PREP PADS, 61

EASY TOUCH INS NEEDLE, -INS SYR, 61 EASY TOUCH INSULIN SYRINGE, 61 EASY-TOUCH INSULIN SYRINGE, 61 echothiophate iodide, 76 econazole nitrate crm, 18 EDURANT, 13 efavirenz, 14 EFFIENT, 67 ELAPRASE, 54 electrolyte solution/peg's, 57 electrolyte solutions, 68, 69 ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC., 67 ELELYSO, 55 ELIDEL, 48 ELIGARD, 23 elinest, 72 eliphos, 71 ELIQUIS, 70 ELITEK 1.5 MG VIAL, 23 ELIXOPHYLLIN, 79 ELMIRON, 81 ELSPAR, 23 eltrombopag olamine, 59 elvitegr/cobicist/emtric/tenof, 14 EMCYT, 23 EMEND 125 MG CAP, 30 EMEND 40 MG CAP, 30 EMEND 80 MG CAP, 30 EMEND TRIFOLD PACK, 30 emoquette, 72 EMSAM, 35 emtricitab/rilpivirine/tenofov, 13 emtricitabine, 13 emtricitabine/tenofovir, 14 emtricitabine/tenofovir/efavir, 13 EMTRIVA, 13 ENABLEX, 81 enalapril maleate tab, 39 enalapril-hctz, 44 ENBREL KIT, -SYR, 23 ENBREL SURECLICK SYR, 23 endocet, 31 ENDOCRINE MEDICATIONS, 50 endodan, 31 enfuvirtide, 13 ENGERIX-B 10 MCG/0.5ML SYR, -10MCG/.5ML SYR, -

10 MCG/0.5ML VIAL, -20 MCG/ML VIAL, 58 ENGERIX-B 20 MCG/ML SYR, 58 enoxaparin sodium, 69 enpresse, 72 entacapone, 37

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entecavir, 17 ENTOCORT EC [G], 57 enulose soln, 67 enzalutamide, 26 epinastine hcl, 78 epinephrine hcl, 80 epinephrine syr, 80 EPIPEN 2-PAK, 80 EPIPEN JR 2-PAK, 80 epirubicin hcl, 23 EPIRUBICIN HCL 50 MG/25ML VIAL, 23 epitol, 31 EPIVIR HBV, 17 EPIVIR SOLN, 13 EPIVIR TAB [G], 13 eplerenone, 45 epoetin alfa, 59 eprosartan mesylate, 40 EPZICOM, 13 ergoloid mesylates tab, 49 ERIVEDGE, 23 erlotinib hcl, 26 errin, 74 ertapenem sodium, 17 ery, 46 ERYPED 200, 15 ERYTHROCIN LACTOBIONATE 500 MG VIAL, 15 ERYTHROCIN LACTOBIONATE ADD-VANT VIAL, 15 erythrocin stearate, 15 erythromycin e.c. cap, -tab, 15 erythromycin ethylsuccinate, 15 erythromycin ethylsuccinate tab, 15 erythromycin gel, -soln, -swabs/apps, 46 erythromycin lactobionate, 15 erythromycin oint, 77 erythromycin-benzoyl peroxide, 46 ERYTHROMYCINS, 15 erythromycin-sulfisoxazole, 20 escitalopram oxalate, 38 esomeprazole mag trihyd, 57 estarylla, 72 ESTRACE CRM, 74 estradiol, 74 estradiol adh. patch, 74 estradiol tab, 74 estradiol valerate vial, 74 estradiol/noreth ac, 74 estradiol-norethindrone acetat, 74 estramustine phosphate sodium, 23 ESTROGEN DRUGS, 74 estrogen/medroxyprogesterone, 74

ESTROGEN/PROGESTIN COMBINATIONS, 74 estrogens,conjugated, 74 estrogens,esterified, 74 estropipate, 74 eszopiclone, 38 etanercept, 23 ethambutol hcl, 14 ethinyl estradiol/norelgest, 73 ethionamide, 14 ethosuximide cap, -soln, 39 ethotoin, 34 etidronate disodium, 55 etodolac cap, -tab, -tab sa, 65 etonogestrel/ethin estradiol, 73 etoposide vial, 23 etravirine, 13 everolimus, 22, 27 EVISTA, 55 EVOXAC [G], 50 EXEL INSULIN SYRINGE, 61 EXELON ADH. PATCH, 27 EXELON SOLN, 27 exemestane, 22, 23 exenatide, 52 EXFORGE, 44 EXFORGE HCT, 44 EXJADE 125 MG TAB, 49 EXJADE 250 MG TAB, -500 MG TAB, 49 EXTAVIA, 59 ezetimibe, 43 ezetimibe/simvastatin, 42 ezogabine, 35 FABRAZYME 35 MG VIAL, 55 falmina, 72 famciclovir 125 mg tab, 17 famciclovir 250 mg tab, 17 famciclovir 500 mg tab, 17 famotidine oral susp, -20 mg tab, -40 mg tab, 56 famotidine piggyback, -20 mg/2 ml vial, 56 FANAPT TAB, 28 FANAPT TITRATION PACK, 28 FARESTON, 23 FASLODEX, 23 fat emulsions, 68 FAZACLO, 28 febuxostat, 65 felbamate, 35 FELBATOL [G], 35 felodipine er, 41 FEMARA [G], 23 fenofibrate, 42, 43

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fenofibric acid, 43 fenoprofen calcium tab, 66 fentanyl, 31 fentanyl citrate, 31 FENTANYL CITRATE LOZ, -TAB, 31 fesoterodine fumarate, 81 filgrastim, 61 finasteride 5 mg tab, 81 fingolimod hydrochloride, 49 flavoxate hcl, 81 flecainide acetate, 40 FLOVENT DISKUS 250 MCG INH, 80 FLOVENT DISKUS 50 MCG INH, -100 MCG INH, 80 FLOVENT HFA 110MCG ORAL INH, 80 FLOVENT HFA 220 MCG ORAL INH, 80 FLOVENT HFA 44MCG ORAL INH, 80 fluconazole 150 mg tab, 16 fluconazole in dextrose, 19 fluconazole susp, -50 mg tab, -100 mg tab, -200 mg

tab, 16 flucytosine, 15 flucytosine cap, 16 fludarabine phosphate, 23 FLUDARABINE PHOSPHATE 50 MG VIAL, 23 fludrocortisone acetate tab, 55 flunisolide 0.025% nasal drops/spray, 50 flunisolide 29 mcg-0.025% nasal drops/spray, 50 fluocinolone acetonide, 48, 49 fluocinolone acetonide crm, -oil/shampoo/cleanser, -

oint, -soln, 48 fluocinolone acetonide oil, 49 fluocinonide crm, -gel, -oint, -soln, 48 fluocinonide emollient, 48 fluocinonide-e, 48 FLUORIDE PRODUCTS, 69 fluorometholone, 76 fluorometholone ophth drops, 76 fluorouracil, 48 fluorouracil 2.5 g/50ml vial [PartB], 23 fluorouracil crm, -soln, 48 fluoxetine, 38 fluoxetine dr, 38 fluoxetine hcl 10 mg cap, -20 mg cap, -10 mg tab, 38 fluoxetine hcl 40 mg cap, 38 FLUOXETINE HCL 60 MG TAB, 38 fluoxetine hcl soln, -20 mg tab, 38 fluoxymesterone, 71 fluphenazine decanoate vial, 28 fluphenazine hcl elix, -tab, 28 fluphenazine hcl soln, 28 fluphenazine hcl vial, 28

flurbiprofen sodium, 78 flurbiprofen tab, 66 flutamide, 23 fluticasone furoate, 50 fluticasone prop, 50 fluticasone propionate, 80 fluticasone propionate crm, -lotn, -oint, 48 fluvastatin sodium 20 mg cap, 42 fluvastatin sodium 40 mg cap, 42 fluvoxamine maleate 100 mg tab, 38 fluvoxamine maleate 25 mg tab, -50 mg tab, 38 fluvoxamine maleate cap sa, 38 FML S.O.P., 76 fomepizole, 49 fondaparinux sodium, 69 fondaparinux sodium 2.5 mg/0.5 syr, -5mg/0.4ml syr,

69 FONDAPARINUX SODIUM 7.5MG/0.6ML SYR, -

10MG/0.8ML SYR, 69 FORADIL, 79 FORFIVO XL, 36 formoterol fumarate, 79 FORTEO, 55 fortical, 55 fosamprenavir calcium, 13 foscarnet sodium, 17 fosinopril sodium, 40 fosinopril-hctz, 44 fosphenytoin sodium, 34 FOSRENOL, 67 FRAGMIN 2500/0.2ML SYR, -5000 UNIT/0.2ML SYR, -

VIAL, 69 FRAGMIN 7500/0.3ML SYR, -10000 UNIT/ML SYR, -

12500 UNIT SYR, -15000 UNIT SYR, -18000 UNIT SYR, 69

FREAMINE III 8.5 % SOLN, 68 FREAMINE III WITH ELECTROLYTES, 68 FREESTYLE PRECISION, 61 fulvestrant, 23 furosemide soln, -tab, 43 furosemide vial, 43 FUZEON KIT, 13 gabapentin, 35 gabapentin 100 mg cap, 35 gabapentin 300 mg cap, 35 gabapentin 400 mg cap, 35 gabapentin 600 mg tab, 35 gabapentin 800 mg tab, 35 gabapentin soln, 35 GABITRIL 12 MG TAB, -16 MG TAB, 35 GABITRIL 2 MG TAB, -4 MG TAB [G], 35

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galantamine hbr cap sa, 27 galantamine hbr tab, 27 galantamine hydrobromide, 27 galsulfase, 55 GAMMAGARD LIQUID, 58 GAMUNEX-C 1 G/10 ML VIAL, 58 ganciclovir sodium, 17 garamycin ophth drops, 77 GARDASIL, 58 GASTROCROM [G], 80 GASTROINTESTINAL MEDICATIONS, 55 gatifloxacin, 77 gavilyte-c, 57 gavilyte-g, 57 gavilyte-n, 57 GELNIQUE PKT, 81 gemcitabine, 23 GEMCITABINE HCL 1 G VIAL [PartB], 23 gemfibrozil tab, 42 GEMZAR 1 G VIAL [G], 23 generlac, 67 gengraf, 23 gentak, 77 gentamicin sulfate 0.3 % oint, -ophth drops, 77 gentamicin sulfate 10 mg/ml vial, -100mg/10ml vial, -

80 mg/8 ml vial, -40 mg/ml vial, 12 gentamicin sulfate crm, -0.1 % oint, 21 gentamicin sulfate in ns 100mg/0.1l inj, 12 GENTAMICIN SULFATE IN NS 80MG/100ML INJ, 12 gentamicin sulfate in ns 90mg/100ml inj, -60 mg/50ml

inj, -70 mg/50ml inj, -80 mg/50ml inj, 12 gentamicin/sodium chloride, 12 GEODON 20 MG CAP [G], 28 GEODON 40 MG CAP [G], 28 GEODON 60 MG CAP, -80 MG CAP [G], 28 GEODON VIAL, 28 gianvi 3mg-0.02mg tab, 72 gildagia, 72 gildess, 72 gildess fe, 72 GILENYA, 49 glatiramer acetate, 49 GLEEVEC, 23 glimepiride 1 mg tab, 53 glimepiride 2 mg tab, 53 glimepiride 4 mg tab, 53 glipizide 10 mg tab, 53 glipizide 5 mg tab, 53 glipizide er 10 mg tab sa, 53 glipizide er 2.5 mg tab sa, 53 glipizide er 5 mg tab sa, 53

glipizide xl, 53 glipizide-metformin 2.5-250 mg tab, 53 glipizide-metformin 5 mg-500mg tab, -2.5-500 mg tab,

53 GLUCAGEN, 51 GLUCAGON EMERGENCY KIT, 51 glucagon, human recombinant, 51 glucarpidase, 26 GLUCOCORTICOID DRUGS, 51 GLUCOPRO, 61 GLUCOSE ELEVATING DRUGS, 51 glyburide 1.25 mg tab, 53 glyburide 2.5 mg tab, 53 glyburide 5 mg tab, 53 glyburide micronized 1.5 mg unique tab form, 53 glyburide micronized 3 mg unique tab form, 53 glyburide micronized 6 mg unique tab form, 53 glyburide-metformin hcl 1.25-250mg tab, 53 glyburide-metformin hcl 2.5-500 mg tab, -5 mg-500mg

tab, 53 glycopyrrolate inj, -tab, 56 glycopyrrolate vial, 56 gonadotropin,chorionic, 75 granisetron, 30 granisetron hcl 100 mcg/ml vial, -1 mg/ml vial, 30 granisetron hcl tab, 30 granisol, 30 griseofulvin oral susp, -tab, 16 griseofulvin ultramicrosize, 16 GRIS-PEG [G], 16 GROWTH HORMONES AND RELATED DRUGS, 58 guanfacine, 37 guanfacine hcl, 42 guanidine hcl, 37 H.P. ACTHAR, 55 haemophilus b vaccine, 58 haemophilus b-tet toxoid, 58 halobetasol propionate, 48 haloperidol decanoate vial, 28 haloperidol lactate soln, 28 haloperidol lactate vial, 28 haloperidol tab, 28 HAVRIX, 58 hctz/valsartan, 44 HEALTHY ACCENTS UNIFINE PENTIP, 62 heather, 74 hecoria 0.5 mg cap, -1 mg cap, 23 hep b vir recomb/hep a vir, 59 heparin sodium in 0.45% nacl, 69 heparin sodium inj, 69 heparin sodium syr, -vial, 69

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heparin sodium-d5w, 69 heparin sodium-ns 1000 unit/500ml inj, 70 heparin sodium-ns 2000 unit/1000ml inj, 70 HEPATAMINE, 68 HEPATASOL, 68 hepatatis a virus vaccine, 58, 59 hepatitis b virus vaccine, 58, 59 hepatitis b/haemophilus b vacc, 58 HEPSERA, 17 HERCEPTIN, 23 HEXALEN, 23 HMG-COA REDUCTASE INHIBITORS, 42 HUMALOG, 52 HUMALOG MIX 50-50, 52 HUMALOG MIX 75-25, 52 human papillomav vacc bival/pf, 58 human papillomavirus vacc, 58 HUMAPEN LUXURA HD, 62 HUMAPEN MEMOIR, 62 HUMIRA CROHN'S STARTER PACK, -PEN, -PSORIASIS

STARTER PACK, 23 HUMIRA SYR, 24 HUMULIN 70-30, 52 HUMULIN N, 52 HUMULIN R, 52 HYDANTOINS, 34 hydralazine hcl tab, 46 hydralazine hcl vial, 46 hydrochlorothiazide cap, -tab, 45 hydrocodone bit-ibuprofen, 33 hydrocodone-acetaminophen, 33 hydrocodone-ibuprofen, 33 hydrocortisone, 47, 57 hydrocortisone 100mg/60ml rectal, 57 hydrocortisone absorbase, -1 % crm, -2.5 % lotn, -2.5

% oint, -2.5 % rectal, 48 hydrocortisone butyrate, 48 hydrocortisone sod succinate, 51 hydrocortisone tab, 51 hydrocortisone valerate, 48 hydrocortisone-acetic acid, 49 hydrogesic, 33 hydromorphone, 31 hydromorphone hcl 10 mg/ml amp, 31 hydromorphone hcl soln, -tab, 32 hydroxychloroquine sulfate tab, 20 hydroxyurea, 23 hydroxyurea cap, 24 hydroxyzine hcl syrup, -tab, 31 hydroxyzine hcl vial, 31 hydroxyzine pamoate cap, 31

HYPOGLYCEMIC DRUGS, 52 HYPOLIPOPROTEINEMICS, 42 ibandronate sodium, 55 ibuprofen oral susp, -400 mg tab, -600 mg tab, -800

mg tab, 66 ICLUSIG, 24 idarubicin hcl 10 mg/10 ml vial, 24 idursulfase, 54 IFEX 3 G VIAL [G], 24 ifosfamide, 24 IFOSFAMIDE 1 G VIAL, 24 iloperidone, 28 imatinib mesylate, 23 imiglucerase, 54 imipenem/cilastatin sodium, 17 imipenem-cilastatin sodium, 17 imipramine hcl tab, 39 imipramine pamoate, 39 imiquimod, 49 imiquimod crm, 48 immune globulin - iv, 58 immune globulin - iv/sq, 58 IMMUNOLOGICALS AND VACCINES, 58 IN CONTROL PEN NEEDLE, 62 INCIVEK, 13 INCRELEX, 55 indapamide tab, 45 indinavir, 13 INDOCIN ORAL SUSP, 66 indomethacin, 66 indomethacin cap, -cap sa, 66 INFANRIX, 58 INFERGEN 15MCG/0.5ML VIAL, 59 infliximab, 25 INJECTABLE ANTICOAGULANTS, 69 INJECT-EASE, 62 INLYTA, 24 INSULIN, 52 insulin asp prt/insulin aspart, 52 insulin aspart, 52 insulin detemir, 52 INSULIN PEN NEEDLE, 62 INSULIN SYRINGE, 62 insulin syringes/needles, 63, 64 INSUMED, 62 INSUPEN, 62 INTEGRA SYRINGE 25GX1, 62 INTEGRA SYRINGE 29GX1/2, 62 INTELENCE 200 MG TAB, 13 INTELENCE 25 MG TAB, -100 MG TAB, 13 interferon alfa-2b , recomb., 59, 60

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interferon alfacon-1, 59 interferon beta-1a, 59 interferon beta-1a/albumin, 60 interferon beta-1b, 59 interferon gamma-1b,recomb., 59 INTERFERONS, 59 INTERLEUKIN RECPTR ANTAGONIST, 60 INTERLEUKINS, 60 INTRALIPID 20 % EMUL, 68 INTRALIPID 30 % EMUL [G], 68 INTRON A 10 MILLION UNIT PEN, 59 INTRON A 3 MILLION UNIT/ML PEN, -5 MILLION

UNIT/ML PEN, 60 INTRON A 6 MILLION UNIT/ML VIAL, -10 MILLION UNIT

VIAL, 60 introvale 0.15-0.03mg tab, 72 INTUNIV, 37 INVANZ, 17 INVEGA 1.5 MG TAB, -3 MG TAB, -9 MG TAB, 28 INVEGA 6 MG TAB, 28 INVEGA SUSTENNA 117MG/0.75 SYR, -156 MG/ML

SYR, -234MG/1.5 SYR, 28 INVEGA SUSTENNA 39MG SYR, -78MG/0.5ML SYR, 28 INVIRASE, 13 IONOSOL B WITH DEXTROSE 5%, 68 IONOSOL MB-DEXTROSE 5%, 68 IPOL, 58 ipratropium, 80 ipratropium bromide 0.03% nasal drops/spray, 50 ipratropium bromide 0.06% nasal drops/spray, 50 ipratropium soln, 80 ipratropium-albuterol, 80 irbesartan, 40 irbesartan/hctz, 44 irbesartan-hctz, 44 irinotecan, 24 IRINOTECAN HCL 100 MG/5ML VIAL, 24 ISENTRESS, 13 isocarboxazid, 35 ISOLYTE H WITH DEXTROSE, 68 ISOLYTE M WITH DEXTROSE, 68 ISOLYTE P WITH DEXTROSE, 68 ISOLYTE S SOLN, 68 ISOLYTE S WITH DEXTROSE, 68 isonarif, 14 isoniazid syrup, -tab, 14 isoniazid vial, 14 ISORDIL, 43 isosorbide dinitrate, 43 isosorbide mononitrate, 43 isosorbide mononitrate er, 43

isradipine, 41 ISTODAX, 24 itraconazole cap, 16 ivermectin, 13 IXIARO, 58 JAKAFI, 24 jantoven, 70 JANUMET, 53 JANUMET XR, 53 JANUVIA, 53 japanese encephalitis vaccine, 58 jevantique, 74 jinteli, 74 jolessa, 72 jolivette, 75 junel, 72 junel fe, 72 KADIAN 10 MG CAP SA, 32 KADIAN 20 MG CAP SA, -30 MG CAP SA, -50 MG CAP

SA, -60 MG CAP SA, -80 MG CAP SA, -100 MG CAP SA [G], 32

KADIAN 200 MG CAP SA, 32 KALETRA, 13 kalexate, 45 kanamycin sulfate vial, 12 kariva, 72 kelnor 1-35, 72 ketoconazole crm, -foam, -oil/shampoo/cleanser, 18 ketoconazole tab, 16 ketodan, 18 ketoprofen cap, -cap sa, 66 ketorolac tromethamine 15 mg/ml vial, -30mg/ml vial,

-30mg/ml(1) vial, -60 mg/2 ml vial, 66 ketorolac tromethamine soln, 78 ketorolac tromethamine tab, 66 KIONEX PWD, 45 klor-con 10, 70 klor-con 20 meq pkt, 70 klor-con 8, 70 klor-con m10, 70 klor-con m15, 70 klor-con m20, 70 KOMBIGLYZE XR 2.5-1000MG TAB SA, 53 KOMBIGLYZE XR 5 MG-500MG TAB SA, -5MG-1000MG

TAB SA, 53 kurvelo, 72 KUVAN, 55 labetalol hcl tab, 40 labetalol hcl vial, 40 laclotion, 48 lacosamide, 36

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lactated ringers inj, 68 lactulose, 67 lamivudine, 13, 17 lamivudine/zidovudine, 13 lamivudine-zidovudine, 13 lamotrigine, 35 LANOXIN TAB [G], 45 lanreotide acetate, 25 lansoprazole cap sa, 57 lansoprazole/amox tr/clarith, 57 lanthanum carbonate, 67 LANTUS, 52 LANTUS SOLOSTAR, 52 lapatinib ditosylate, 26 laronidase, 54 LASTACAFT, 78 latanoprost, 76 LATUDA 20 MG TAB, 28 LATUDA 40 MG TAB, -80 MG TAB, -120 MG TAB, 28 leena, 72 leflunomide, 24 lenalidomide, 25 lessina, 72 LETAIRIS, 45 letrozole, 23, 24 leucovorin calcium 50 mg vial, -100 mg vial, -200 mg

vial, -350 mg vial, 24 leucovorin calcium 500 mg vial, 24 leucovorin calcium tab, 24 LEUKERAN, 24 LEUKINE, 60 leuprolide, 23, 24, 75 leuprolide acetate inj, 75 levalbuterol concentrate, 79 LEVEMIR, 52 LEVEMIR FLEXPEN, 52 levetiracetam soln, -tab, -tab sa, 35 levetiracetam vial, 35 levobunolol hcl, 76 levocarnitine soln, -330 mg tab, 71 levocarnitine vial, 71 levocetirizine dihydrochloride soln, 78 levocetirizine dihydrochloride tab, 78 levofloxacin ophth drops, 77 levofloxacin soln, -tab, 20 levofloxacin vial, 20 levofloxacin-d5w 500mg/0.1l inj, 20 levonest, 72 levonorgestrel, 72 levonorgestrel-eth estradiol, 72 levonorg-eth estrad eth estrad, 72

levora-28, 72 levorphanol tartrate tab, 32 levothroid, 55 levothyroxine, 55 levothyroxine sodium tab, 55 levoxyl, 55 LEXAPRO SOLN [G], 38 LEXAPRO TAB [G], 38 LEXIVA, 13 LIALDA, 57 lidocaine, 12 lidocaine hcl 10 mg/ml amp, -5 mg/ml vial, -10 mg/ml

vial, 12 lidocaine hcl crm, -gel, -gel prefilled applicator, -lotn, -

oint, 12 lidocaine hcl viscous, 12 lidocaine-prilocaine, 12 LIDODERM, 12 lindane, 47 linezolid, 17 liothyronine sodium tab, 55 liothyronine sodium vial, 55 LIPITOR [G], 42 liposyn iii, 68 liraglutide, 52 lisinopril tab, 40 lisinopril-hctz, 44 LITE TOUCH INS NEEDLE, -INS SYR, 62 lithium, 37 lithium carbonate cap, -tab, -tab sa, 37 lithium carbonate er, 37 LOCAL ANESTHETICS, 12 LOKARA [G], 48 lomustine, 22 LOOP DIURETICS, 43 loperamide cap, 56 lorazepam intensol, 31 lorazepam tab, 31 loryna, 72 losartan potassium, 40 losartan-hctz, 44 loteprednol etabonate, 76 LOTRONEX, 57 lovastatin 10 mg tab, 42 lovastatin 20 mg tab, -40 mg tab, 42 LOVAZA, 42 low-ogestrel, 72 loxapine, 28 lubiprostone, 56 LUER-LOK SYRINGE INS SYR, 62 LUMIGAN, 76

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LUNESTA, 38 LUPRON DEPOT 3.75 MG KIT, 75 LUPRON DEPOT 45 MG KIT, 24 LUPRON DEPOT 7.5 MG KIT, -11.25 MG KIT, -22.5 MG

KIT, -30 MG KIT, 75 LUPRON DEPOT-PED 11.25 MG KIT, -15 MG KIT, 75 LUPRON DEPOT-PED INJ, 75 lurasidone hcl, 28 lutera, 72 LYRICA 25 MG CAP, -50 MG CAP, -75 MG CAP, -100

MG CAP, -150 MG CAP, -200 MG CAP, -225 MG CAP, 35

LYRICA 300 MG CAP, 35 LYRICA SOLN, 35 LYSODREN, 24 MACRODANTIN 25 MG CAP, 21 mafenide acetate, 21 MAGELLAN INSULIN SAFETY SYRNG, 62 MAGELLAN INSULIN SYRINGE, 62 magnesium sulfate syr, 68 MALARONE 250-100 MG TAB [G], 20 MALARONE 62.5-25MG TAB, 20 malathion, 47 MAO INHIBITORS, 35 maprotiline hcl, 36 maraviroc, 14 marlissa, 72 MARPLAN, 35 MATULANE, 24 matzim la, 41 MAXALT [G], 34 MAXALT MLT [G], 34 MAXI-COMFORT, 62 measles,mumps&rubella vaccine, 58 measles,mumps,rub,varicella, 59 mecasermin, 55 mechlorethamine, 24 meclizine hcl tab, 30 meclofenamate sodium cap, 66 MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES, 61 MEDI-JECTOR NEEDLE-FREE SYR A, 62 MEDI-JECTOR NEEDLE-FREE SYR B, 62 MEDI-JECTOR NEEDLE-FREE SYR C, 62 MEDI-JECTOR VISION ADAPTER EACH, 62 MEDI-JECTOR VISION EACH, 62 medroxyprogesterone, 23 medroxyprogesterone acetate 2.5 mg tab, -5 mg tab, -

10 mg tab, 75 medroxyprogesterone acetate inj, 75 mefenamic acid cap, 66 mefloquine hcl, 20

MEGACE ES, 24 megestrol, 24 megestrol acetate oral susp, 24 megestrol acetate tab, 24 meloxicam oral susp, 66 meloxicam tab, 66 melphalan hcl, 24 memantine hcl, 27 MENACTRA, 58 MENEST, 74 mening vac a,c,y,w-135 dip, 58 meningococcal vac a,c,y,w-135, 58 MENOMUNE-A-C-Y-W-135, 58 MENVEO A-C-Y-W-135-DIP, 58 meperidine hcl vial, 32 meprobamate, 31 MEPRON, 17 mercaptopurine tab, 24 meropenem, 17 mesalamine, 56, 57 mesalamine kit, -rectal, 57 mesna, 24 MESNEX TAB, 24 MESTINON SYRUP, -TAB SA, 37 metadate er, 33 metaproterenol sulfate syrup, -tab, 79 metformin hcl 850 mg tab, -1000 mg tab, 53 metformin hcl er 1000 mg tab sa, 54 metformin hcl er 500 mg tab sa, 54 metformin hcl er 750 mg tab sa, 54 metformin hcl tab sa, 54 methadone hcl 5 mg tab, -10 mg tab, 32 methadone hcl soln, -40 mg tab, 32 methadone hcl vial, 32 methadone intensol, 32 methadose 10 mg tab, 32 methadose soln, -40 mg tab, 32 methamphetamine hcl, 33 methazolamide tab, 76 methenamine hippurate, 21 methimazole tab, 50 methocarbamol tab, 65 methotrexate, 25 methotrexate sodium, 24 methotrexate tab, 24 methotrexate vial, 24 methoxsalen, 47 methscopolamine bromide tab, 56 methsuximide, 39 methyclothiazide, 45 METHYL XANTHINE DRUGS, 79

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methyldopa, 42 methyldopa-hctz, 44 methyldopate hcl, 42 methylergonovine maleate tab, 75 methylnaltrexone bromide, 57 methylphenidate er cap sa, -10 mg tab sa, -20 mg tab

sa, 34 methylphenidate er-la, 34 methylphenidate hcl cd, 34 methylphenidate hcl soln, -tab, 34 methylphenidate sr, 34 methylprednisolone 8 mg tab, -16 mg tab, -32 mg tab,

-tab conv pack, 51 methylprednisolone acetate vial, 51 methylprednisolone sod succ 40 mg vial, -125 mg vial,

-1000 mg vial, 51 methyltestosterone, 71 metipranolol, 76 metoclopramide hcl 10 mg/10 ml syrup, -tab, 56 metoclopramide hcl vial, 56 metolazone, 45 metoprolol succinate, 41 metoprolol tartrate tab, 41 metoprolol tartrate vial, 41 metoprolol-hctz, 44 METROGEL, 46 metronidazole, 46 metronidazole 0.75 % gel, 74 metronidazole cap, -tab, 13 metronidazole crm, -0.75 % gel, -lotn, 46 metronidazole inj, 13 mexiletine hcl cap, 40 MIACALCIN VIAL, 55 miconazole 3 vag supp, 21 microgestin, 72 microgestin fe, 72 midodrine hcl, 45 migergot, 34 miglustat, 55 millipred tab, 51 milnacipran hcl, 36 mimvey, 74 MINI ULTRA-THIN II, 62 minocycline hcl cap, -tab, -tab sa, 21 minoxidil tab, 46 mirtazapine, 36 misc supp (dress,tape,gauze), 61 MISCELLANEOUS DRUGS, 49 misoprostol, 56 mitomycin 20 mg vial, 24 mitotane, 24

mitoxantrone hcl, 24 M-M-R II VACCINE, 58 modafinil, 34 moexipril hcl, 40 moexipril-hctz, 44 mometasone, 50, 80 mometasone furoate crm, -oint, -top lotn, -top soln,

48 mometasone/formoterol, 80 MONOJECT 28 GAUGE INS SYR, 62 MONOJECT INSULIN SAFETY SYRNG, 62 MONOJECT INSULIN SYRINGE, 62 mono-linyah, 72 mononessa, 72 montelukast sodium, 81 montelukast sodium chew tab, -4 mg pwd, -tab, 80 morphine, 31, 32 morphine sulfate er 20 mg cap sa, -30 mg cap sa, -50

mg cap sa, -80 mg cap sa, -100 mg cap sa, -200 mg tab sa, 32

morphine sulfate er 60 mg cap sa, -15 mg tab sa, -30 mg tab sa, -60 mg tab sa, -100 mg tab sa, 32

morphine sulfate soln, -tab, 32 MOVIPREP, 57 moxifloxacin, 20, 77 MOZOBIL, 58 MULTAQ, 43 mupirocin calcium, 21 mupirocin crm, -oint, 21 MUSCULOSKELETAL MEDICATIONS, 65 MUSTARGEN, 24 MYCOBUTIN, 14 mycophenolate mofetil, 22, 24 mycophenolate sodium, 24 mydral, 78 MYELOID STIMULANTS, 60 MYFORTIC, 24 myorisan, 47 MYOZYME, 55 myzilra, 73 nabumetone, 66 nadolol tab, 41 nadolol-bendroflumethiazide, 44 nafarelin, 75 nafcillin, 19 NAFCILLIN 1 G/50 ML INJ, 19 nafcillin sodium 1 g vial, 19 NAFCILLIN SODIUM 10 G VIAL, 19 NAGLAZYME, 55 nalbuphine hcl vial, 27 naloxone hcl 1 mg/ml syr, 37

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naltrexone hcl tab, 37 NAMENDA SOLN, -TAB, 27 NAMENDA TITRATION PACK, 27 naphazoline hcl (ak-con), 78 NAPRELAN, 66 naproxen e.c. tab, -oral susp, -tab, 66 naproxen sodium, 66 naproxen sodium 275 mg tab, -550 mg tab, 66 naproxen/esomeprazole mag, 66 naratriptan, 34 naratriptan hcl, 34 NARDIL [G], 35 NASACORT AQ [G], 50 NASONEX, 50 NATACYN, 78 natamycin, 78 nateglinide 120 mg tab, 54 nateglinide 60 mg tab, 54 nebivolol hcl, 40 necon, 73 NEEDLE FREE SYRINGE KIT A, 62 NEEDLE FREE SYRINGE KIT B, 62 NEEDLE FREE SYRINGE KIT C, 63 nefazodone hcl, 36 nelfinavir mesylate, 14 neomycin sulfate tab, 12 neomycin-bacitracin-poly-hc, 76 neomycin-bacitracin-polymyxin, 77 neomycin-polymyxin b amp, 81 neomycin-polymyxin-dexameth, 76 neomycin-polymyxin-gramicidin, 77 neomycin-polymyxin-hc ophth drops, 76 neomycin-polymyxin-hc suspension (non oral), 49 neomycin-polymyxin-hydrocort, 50 neo-polycin, 77 neo-polycin hc, 76 NEORAL [G], 24 NEPHRAMINE, 68 NEUMEGA, 60 NEUPOGEN SYR, -480MCG/1.6ML VIAL, 61 NEURONTIN SOLN [G], 35 nevirapine, 13, 14 NEXAVAR, 24 NEXIUM, 57 NEXIUM I.V., 57 next choice, 73 next choice one dose, 73 niacin, 43 niacin/simvastatin, 42 NIASPAN, 43 nicardipine hcl cap, 41

nicardipine hcl vial, 41 nicotine inhaler, 39 nicotine ns, 39 NICOTROL, 39 NICOTROL NS, 39 nifediac cc 90 mg tab sa, 41 nifedical xl, 41 nifedipine er 30 mg tab sa, -60 mg tab sa, -90 mg tab

sa, 41 NILANDRON, 24 nilotinib hydrochloride, 26 nilutamide, 24 nimodipine, 41 nisoldipine, 41 nitazoxanide, 16 nitisinone, 49 NITRATES, 43 nitro-bid, 43 nitrofurantoin macro, 21 nitrofurantoin macrocrystal, 21 nitrofurantoin mono-macro, 21 nitrofurantoin oral susp, 21 nitroglycerin, 43 nitroglycerin aer, 43 nitroglycerin patch, 43 nitroglycerin vial, 43 NITROLINGUAL, 43 NITROSTAT, 43 nizatidine, 56 NON-STEROIDAL ANTIINFLAMMATORY AGENTS, 65 nora-be, 75 NORDITROPIN FLEXPRO, 58 NORDITROPIN NORDIFLEX, 58 norethindrone, 75 norethindrone acetate tab, 75 norethindrone-ethin estradiol, 73 norgestimate-ethinyl estradiol, 73 norgestrel-ethiny estradiol, 73 NORMOSOL-M AND DEXTROSE, 68 NORMOSOL-R AND DEXTROSE, 68 NORMOSOL-R PH 7.4, 68 NORPACE CR 100 MG CAP SA, 40 nortrel, 73 nortriptyline hcl cap, -soln, 38 NORVIR, 13 novarel, 75 NOVOFINE, 63 NOVOFINE 32, 63 NOVOFINE AUTOCOVER, 63 NOVOLIN 70-30, 52 NOVOLIN N, 52

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NOVOLIN R, 52 NOVOLOG, 52 NOVOLOG FLEXPEN, 52 NOVOLOG MIX 70-30, 52 NOVOLOG MIX 70-30 FLEXPEN, 52 NOVOPEN 3, 63 NOVOPEN JR, 63 NOXAFIL, 16 NUCYNTA, 32 NUCYNTA ER, 32 NUEDEXTA, 37 NULOJIX, 25 nutrilyte, 68 nutrilyte ii, 68 NUTRITION,BLOOD MODIFIERS,ELECTROLYTES, 66 NUVARING, 73 NUVIGIL, 34 nyamyc, 18 nystatin crm, -oint, -100000/g pwd, 18 nystatin oral susp, -150 million unit pwd, -tab, 16 nystatin-triamcinolone, 21 nystop, 18 OB/GYN TOPICAL ANTIINFECTIVES, 74 OBSTETRICAL AND GYNECOLOGICAL MEDICATIONS, 71 ocella, 73 octreotide, 25 OCTREOTIDE ACETATE 200 MCG/ML VIAL, 25 octreotide acetate 50 mcg/ml amp, -100 mcg/ml amp,

-50 mcg/ml syr, -100 mcg/ml syr, -50 mcg/ml vial, -100 mcg/ml vial, 25

OCTREOTIDE ACETATE 500 MCG/ML AMP, -1000MCG/ML VIAL, 25

octreotide acetate 500 mcg/ml syr, -500 mcg/ml vial, 25

ofloxacin ophth drops, 77 ofloxacin otic drops, 50 ofloxacin tab, 20 ogestrel, 73 olanzapine, 29, 30 olanzapine odt, 28 olanzapine tab, 28 OLANZAPINE VIAL, 29 olanzapine-fluoxetine hcl, 29 olmesartan med/amlodipine/hct, 44 olmesartan medoxomil, 40 olmesartan medoxomil/hctz, 44 olopatadine hcl, 78 omacetaxine mepesuccinate, 26 omalizumab, 81 omega-3 acid ethyl esters, 42 omeprazole cap sa, 58

omeprazole-sodium bicarbonate, 58 ondansetron hcl 24 mg tab, 30 ondansetron hcl 4 mg tab, -8 mg tab, 30 ondansetron hcl inj, -syr, -4 mg/2 ml vial, 30 ondansetron hcl soln, 30 ondansetron odt, 30 ONFI, 35 ONGLYZA, 54 ONTAK, 25 OPHTHALMIC ANTIINFECTIVE/CORTICOSTEROIDS, 76 OPHTHALMIC CORTICOSTEROID DRUGS, 76 OPHTHALMIC MEDICATIONS, 75 OPHTHALMIC TOPICAL ANTIBACTERIAL DRUGS, 77 oprelvekin, 60 ORACEA, 21 ORAL ANTICOAGULANTS, VITAMIN K, 70 ORAL ANTIFUNGAL DRUGS, 15 ORAL DERMATOLOGICAL DRUGS, 47 ORAL HYPOGLYCEMICS AND COMBOS, 52 ORAP, 29 ORENCIA SYR, 25 ORENCIA VIAL, 25 ORFADIN, 49 orphenadrine citrate 30 mg/ml vial, 65 orphenadrine citrate tab sa, 65 orphenadrine compound, 65 orphenadrine compound forte, 65 ORSINI INSULIN SYRINGE, 63 orsythia, 73 ORTHO EVRA, 73 ORTHO TRI-CYCLEN LO, 73 oseltamivir phosphate, 18 OTHER ANTIARRHYTHMICS, 43 OTHER ANTICONVULSANTS, 35 OTHER ANTIDEPRESSANTS, 36 OTHER ANTIHYPERTENSIVES, 44 OTHER ANTIINFECTIVE DRUGS, 16 OTHER ANTIPARKINSON DRUGS, 36 OTHER ANTIULCER DRUGS, 56 OTHER ANTIVIRAL DRUGS, 17 OTHER CARDIOVASCULAR DRUGS, 44 OTHER CNS/AUTONOMIC DRUGS, 37 OTHER DRUGS AFFECTING COAGULATION, 70 OTHER DRUGS FOR ARTHRITIS, 66 OTHER DRUGS FOR ASTHMA, 80 OTHER ENDOCRINE DRUGS, 54 OTHER GENITOURINARY PRODUCTS, 81 OTHER GI DRUGS, 56 OTHER MACROLIDES, 18 OTHER OPHTHALMIC DRUGS, 77 OTHER RESPIRATORY DRUGS, 81

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OTHER TOPICAL ANTIFUNGALS, 18 OTHER VASODILATING DRUGS, 45 oxacillin, 19 oxacillin 1 g/50 ml inj, 19 OXACILLIN 2 G/50 ML INJ, 19 oxacillin sodium 1 g vial, 19 OXACILLIN SODIUM 10 G VIAL, 19 oxaliplatin, 25 OXALIPLATIN 100MG/20ML VIAL, 25 oxandrolone, 71 oxandrolone 10 mg tab, 71 OXANDROLONE 10 MG TAB, 71 oxandrolone 2.5 mg tab, 71 oxaprozin, 66 oxazepam, 31 oxcarbazepine, 31 OXSORALEN-ULTRA, 47 oxybutynin, 81 oxybutynin chloride er, 81 oxybutynin chloride syrup, -tab, 81 oxycodone, 32 oxycodone concentrate, 32 oxycodone hcl, 32 oxycodone hcl-acetaminophen, 32 oxycodone hcl-aspirin, 32 oxycodone hcl-ibuprofen, 32 oxycodone/acetaminophen, 32 oxycodone-acetaminophen, 32 OXYCONTIN, 32 oxymorphone hcl tab, 32 oxymorphone hcl tab sa, 32 pacerone, 43 paclitaxel, 25 PACLITAXEL 300 MG/50 ML VIAL, 25 palgic, 78 paliperidone, 28 pamidronate disodium, 55 PANCREAZE, 57 PANRETIN, 48 pantoprazole sodium e.c. tab, 58 parcaine, 78 PARENTERAL ANTIFUNGALS, 19 paricalcitol, 71 paromomycin sulfate cap, 13 paroxetine, 38 paroxetine hcl 10 mg tab, -20 mg tab, 38 paroxetine hcl 25 mg tab sa, 38 paroxetine hcl 30 mg tab, -12.5 mg tab sa, -37.5 mg

tab sa, 38 paroxetine hcl 40 mg tab, 38 PASER, 14

PATADAY, 78 PATANOL, 78 PAXIL ORAL SUSP, 38 pazopanib, 26 pedi-dri, 18 PEDVAXHIB, 58 peg 3350-electrolyte, 57 peg-3350 and electrolytes, 57 peg-3350 with flavor packs, 57 pegademase bovine, 49 PEGANONE, 34 PEGASYS PROCLICK 135MCG/0.5 INJ, 60 PEGASYS PROCLICK 180MCG/0.5ML INJ, 60 PEGASYS SYR, 60 PEGASYS VIAL, 60 peginterferon alfa-2a, 60 peginterferon alfa-2b, 60 PEGINTRON 50 MCG KIT, 60 PEGINTRON 80MCG KIT, -120MCG KIT, -150MCG KIT,

60 PEGINTRON REDIPEN, 60 pegvisomant, 55 pemetrexed disodium, 22 pen g procaine/pen g benz, 19 PEN NEEDLE 29 GAUGE INS NEEDLE, -29GX1/2, 63 penciclovir, 17 penicillin g benzathine, 19 penicillin g potassium 5 million unit inj, 19 penicillin g procaine 1.2 million unit/2ml inj, 19 penicillin g sodium, 19 penicillin v potassium, 19 PENICILLINS, 19 PENTASA, 57 pentosan polysulfate sodium, 81 pentostatin, 25 pentoxifylline tab sa, 45 PERFOROMIST, 79 perindopril erbumine, 40 periogard, 50 PERJETA, 25 permethrin crm, 47 perphenazine, 29 perphenazine-amitriptyline, 36 pertuzumab, 25 phenadoz, 30 phenelzine, 35 phenelzine sulfate tab, 35 phenobarbital elix, -tab, 35 phenytoin, 34 phenytoin chew tab, -100 mg/4ml oral susp, 34 phenytoin sodium, 34

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phenytoin sodium amp, 35 phenytoin sodium extended, 35 philith, 73 PHOSLO [G], 71 PHOSPHOLINE IODIDE, 76 pilocarpine hcl, 76 pilocarpine hcl ophth drops, 76 pilocarpine hcl tab, 50 PILOPINE HS, 76 pimecrolimus, 48 pimozide, 29 pindolol, 41 pioglitazone hcl, 53 pioglitazone hcl 15 mg tab, 54 pioglitazone hcl 30 mg tab, 54 pioglitazone hcl 45 mg tab, 54 pioglitazone hcl/metformin hc, 52, 53 pioglitazone/glimepiride, 53 pioglitazone-glimepiride, 54 pioglitazone-metformin, 54 piperacillin-tazobactam 3.375 g vial, -4.5g vial, 19 piroxicam cap, 66 PLASMA-LYTE 148, 68 PLASMA-LYTE 56 IN DEXTROSE, 68 PLASMA-LYTE A PH 7.4, 68 PLASMODICIDES, 19 PLAVIX 300 MG TAB [G], 67 PLAVIX 75 MG TAB [G], 67 plerixafor, 58 podofilox, 48 poliomyelitis vac,killed, 58 polycin, 77 polycin-b, 77 poly-dex, 76 polyethylene glycol 3350 pkt, -17g/dose pwd, 57 polymyxin b sulfate vial, 17 polymyxin b sul-trimethoprim, 77 pomalidomide, 25 POMALYST, 25 ponatinib hcl, 24 portia, 73 posaconazole, 16 potassium chl-normal saline, 68 potassium chloride 10meq/0.1l soln, -30meq/0.1l soln,

-vial, 70 potassium chloride 10meq/50ml soln, -20meq/50ml

soln, 70 potassium chloride cap sa, -20meq/15ml soln, -

40meq/15ml soln, -tab sa, -unique tab form, 70 potassium chloride in d5lr 20 meq/l inj, 70 potassium chloride-nacl, 68

potassium citrate tab sa, 81 POTASSIUM SPARING DIURETICS, 45 POTASSIUM SUPPLEMENTS, 70 POTIGA 50 MG TAB, -200 MG TAB, -400 MG TAB, 35 PRADAXA, 70 pramipexole dihydrochloride, 37 pramlintide acetate, 52 PRANDIN 0.5 MG TAB, 54 PRANDIN 1 MG TAB, 54 PRANDIN 2 MG TAB, 54 prasugrel, 67 pravastatin sodium, 42 prazosin hcl, 46 pre-attached lta kit, 12 PRECISION INS SYR, 63 prednicarbate, 48 prednisolone acetate ophth drops, 76 prednisolone sodium phosphate ophth drops, 76 prednisolone sodium phosphate soln, 51 prednisolone syrup, 51 prednisone, 51 prednisone intensol, 51 prednisone soln, -tab, -tab conv pack, 51 pregabalin, 35 PREGNYL [G], 75 PREMARIN TAB, 74 PREMARIN VAG PROD, 74 PREMARIN VIAL, 74 PREMASOL, 68 PREMPRO, 74 prenatabs obn, 74 prenatal plus, 74 PRENATAL VITAMINS, 74 prevalite, 43 previfem, 73 PREVPAC, 57 PREZISTA 75 MG TAB, -150 MG TAB, 13 PREZISTA ORAL SUSP, -400 MG TAB, -600 MG TAB, -

800 MG TAB, 14 PRIFTIN, 14 PRIMAXIN [G], 17 primidone tab, 36 PRISTIQ ER, 36 PROAIR HFA, 79 probenecid, 65 probenecid-colchicine, 65 procainamide hcl vial, 40 PROCALAMINE, 68 procarbazine, 24 prochlorperazine edisylate vial, 30 prochlorperazine maleate rectal, -tab, 30

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PROCRIT 2000 UNIT/ML VIAL, -3000 UNIT/ML VIAL, -4000 UNIT/ML VIAL, -10000 UNIT/ML VIAL, 59

PROCRIT 20000 UNIT/ML VIAL, 59 PROCRIT 40000 UNIT/ML VIAL, 59 PROCTOCREAM-HC [G], 57 procto-pak, 57 proctosol-hc, 57 proctozone-hc, 57 PRODIGY INSULIN SYRINGE, 63 PRODIGY PEN NEEDLE, 63 progesterone, 75 progesterone cap, 75 PROGESTIN DRUGS, 74 PROGLYCEM, 51 PROGRAF 0.5 MG CAP, -1 MG CAP [G], 25 PROGRAF 5 MG CAP [G], 25 PROLEUKIN, 60 PROLIA, 55 PROMACTA, 59 promethazine hcl rectal, 30 promethazine hcl syr, -50 mg/ml vial, 79 promethazine hcl syrup, -tab, 79 promethazine vc, 79 promethegan, 30 PROMETRIUM [G], 75 propafenone hcl, 40 proparacaine hcl ophth drops, 78 propranolol hcl cap sa, -soln, -tab, 41 propranolol hcl vial, 41 propranolol-hydrochlorothiazid, 44 propylthiouracil tab, 51 PROQUAD, 59 PROSOL, 68 PROTON PUMP INHIBITORS, 57 PROTOPIC, 48 protriptyline hcl, 38 PROVENTIL HFA, 79 PROVIGIL [G], 34 prudoxin, 48 PULMOZYME, 81 pyrazinamide, 14 pyridostigmine, 37 pyridostigmine bromide tab, 37 pyrimethamine, 20 quasense, 73 quetiapine fumarate, 29 quinapril hcl, 40 quinapril-hctz, 44 quinidine gluconate tab sa, 40 quinidine gluconate vial, 40 quinidine sulfate tab, -tab sa, 40

QUINOLONES, 20 QVAR, 81 RABAVERT, 59 rabies vac,pf chick-emb cell, 59 raloxifene, 55 raltegravir potassium, 13 ramelteon, 38 ramipril, 40 RANEXA, 45 ranitidine hcl 25 mg/ml vial, -50 mg/2 ml vial, 56 ranitidine hcl cap, -syrup, -150 mg tab, -300 mg tab, 56 ranolazine, 45 RAPAMUNE, 25 rasagiline mesylate, 36 rasburicase, 23 RAYOS, 51 REBETOL SOLN, 17 REBIF INJ, 60 REBIF REBIDOSE, 60 REBIF SYR, 60 RECLAST [G], 55 reclipsen, 73 RECOMBIVAX HB 10 MCG/ML SYR, -10 MCG/ML VIAL,

-40MCG/ML VIAL, 59 REGONOL, 37 regorafenib, 26 REGRANEX, 49 RELENZA, 17 RELISTOR, 57 REMICADE, 25 REMODULIN, 45 RENAGEL, 67 RENVELA, 67 repaglinide, 54 reprexain, 33 RESCRIPTOR, 14 reserpine tab, 44 RESPIRATORY MEDICATIONS, 78 RESTASIS, 78 RETROVIR VIAL, 14 revatio (sildenafil citrate), 45 REVATIO TAB [G], 45 REVLIMID 2.5 MG CAP, 25 REVLIMID 5 MG CAP, -10 MG CAP, -15 MG CAP, -25

MG CAP [LA], 25 REYATAZ, 14 RHEUMATREX [G], 25 RIBAPAK 400-400 MG TAB, -600-400 MG TAB, -600-

600 MG TAB, 17 RIBASPHERE 400 MG TAB, 18 RIBASPHERE 600 MG TAB, 18

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ribasphere cap, -200 mg tab, 18 ribavirin, 17, 18 ribavirin cap, -tab, 18 rifabutin, 14 rifampin cap, 14 rifampin vial, 14 rifapentine, 14 rifaximin, 17 rilonacept, 60 rilpivirine hydrochloride, 13 RILUTEK, 65 riluzole, 65 rimantadine hcl, 18 ringers injection, 68 risedronate, 54 RISPERDAL CONSTA 12.5MG/2ML SYR, -25 MG/2 ML

SYR, 29 RISPERDAL CONSTA 37.5MG SYR, -50 MG/2 ML SYR,

29 risperidone, 29 risperidone 0.25 mg tab, -0.5 mg tab, 29 risperidone 1 mg tab, -2 mg tab, -3 mg tab, -4 mg tab,

29 risperidone m-tab, 29 risperidone odt 0.25 mg tab, -0.5 mg tab, 29 risperidone odt 1 mg tab, -2 mg tab, -3 mg tab, -4 mg

tab, 29 risperidone soln, 29 ritonavir, 13 ritonavir/lopinavir, 13 RITUXAN, 25 rituximab, 25 rivaroxaban, 70 rivastigmine 1.5 mg cap, 27 rivastigmine 3 mg cap, 27 rivastigmine 4.5 mg cap, -6 mg cap, 27 rivastigmine tartrate, 27 rizatriptan, 34 rizatriptan benzoate, 34 roflumilast, 80 romidepsin, 24 romycin, 77 ropinirole hcl, 37 rosadan crm, -gel, 46 rosuvastatin calcium, 42 ROTATEQ, 59 rotavirus vac, live pentav, 59 ROXICET SOLN, 32 roxicet tab, 32 ROZEREM, 38 rufinamide, 35

ruxolitinib phosphate, 24 SABRIL, 36 SAFESNAP INSULIN SYRINGE, 63 SAFETYGLIDE INSULIN SYRINGE, 63 SAFETYGLIDE SYRINGE INS SYR, 63 salmeterol, 79 salmeterol/fluticasone, 80 salsalate tab, 66 SANCUSO, 30 SANDIMMUNE CAP [G], 25 SANDIMMUNE SOLN, 25 SANDOSTATIN LAR 10 MG KIT, -30 MG KIT, 25 SANDOSTATIN LAR 20 MG KIT, 25 SANTYL, 49 SAPHRIS, 29 sapropterin dihydrochloride, 55 saquinavir mesylate, 13 sargramostim, 60 SAVELLA TAB, 36 SAVELLA TITRATION PACK, 36 saxagliptin hcl/metformin hcl, 53 saxagliptin hydrochloride, 54 SCABICIDES, 47 SECONDARY AMINES, 37 SEDATIVE/HYPNOTIC DRUGS, 38 SELECTIVE SEROTONIN REUPTAKE INHIBITORS, 38 selegiline, 35 selegiline hcl cap, -tab, 37 selenium sulfide 2.5 % oil/shampoo/cleanser, 47 SELZENTRY, 14 SENSIPAR 30 MG TAB, 55 SENSIPAR 60 MG TAB, -90 MG TAB, 55 SEREVENT DISKUS, 79 SEROMYCIN, 14 SEROQUEL 100 MG TAB [G], 29 SEROQUEL 200 MG TAB [G], 29 SEROQUEL 25 MG TAB [G], 29 SEROQUEL 300 MG TAB, -400 MG TAB [G], 29 SEROQUEL 50 MG TAB [G], 29 SEROQUEL XR 150 MG TAB SA, -200 MG TAB SA, 29 SEROQUEL XR 50 MG TAB SA, -300 MG TAB SA, -400

MG TAB SA, 29 sertraline hcl 100 mg tab, 38 sertraline hcl 25 mg tab, -50 mg tab, 39 sertraline hcl soln, 39 sevelamer, 67 sevelamer carbonate, 67 sf 5000 plus, 69 SILDENAFIL, 45 silver sulfadiazine crm, 21

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SIMCOR 500MG-20MG TAB, -500MG-40MG TAB, -1000-40 MG TAB, 42

SIMCOR 750MG-20MG TAB, -1000-20MG TAB, 42 SIMULECT 20 MG VIAL, 25 simvastatin tab, 42 SINGLE USE SWAB, 63 SINGULAIR [G], 81 sirolimus, 25 sitagliptin phos/metformin hcl, 53 sitagliptin phosphate, 53 SMOKING CESSATION PRODUCTS, 39 sodium chloride 0.0045 soln, -0.45 % soln, -0.9 % soln,

-3 % soln, -5 % soln, -2.5 meq/ml vial, 69 sodium chloride irrig, 69 sodium fluoride dental/mm prod, -oral drops, -tab, 69 sodium lactate inj, -vial, 69 sodium oxybate, 37 sodium phenylbutyrate, 49 sodium polystyrene sulfonate, 45 SOLARAZE, 49 solia, 73 solifenacin succinate, 81 SOLU-CORTEF 100 MG VIAL [G], 51 SOLU-CORTEF 100 MG/2ML VIAL, 51 SOLU-CORTEF 250 MG/2ML VIAL, 51 somatropin, 58 SOMATULINE DEPOT, 25 SOMAVERT, 55 sorafenib tosylate, 24 sorine, 43 sotalol, 43 sotalol af, 43 SPECIALIZED OB/GYN DRUGS, 75 SPIRIVA, 81 spironolactone tab, 45 spironolactone-hctz, 45 sprintec, 73 SPRYCEL 140 MG TAB, 25 SPRYCEL 20 MG TAB, -50 MG TAB, -70 MG TAB, -100

MG TAB, 26 SPRYCEL 80 MG TAB, 26 sps, 45 sronyx, 73 ssd, 21 stagesic, 33 STALEVO 100 [G], 37 STALEVO 125 [G], 37 STALEVO 150 [G], 37 STALEVO 200 [G], 37 STALEVO 50 [G], 37 STALEVO 75 [G], 37

stavudine, 14 STIVARGA, 26 STRATTERA, 37 streptomycin, 14 STREPTOMYCIN SULFATE VIAL, 14 STRIBILD, 14 STROMECTOL, 13 SUBOXONE 2 MG-0.5MG ORAL DSLV STRPS, -8 MG-2

MG ORAL DSLV STRPS, 33 SUBOXONE 4MG-1MG ORAL DSLV STRPS, -12 MG-3

MG ORAL DSLV STRPS, 33 succimer, 49 SUCCINIMIDES, 39 sucralfate, 56 sucralfate oral susp, -tab, 56 sulfacetamide sodium lotn, 47 sulfacetamide sodium oint, -ophth drops, 77 sulfacetamide/prednisolone ac, 76 sulfacetamide-prednisolone, 76 sulfadiazine tab, 20 sulfamethoxazole-trimethoprim oral susp, -tab, 20 sulfamethoxazole-trimethoprim vial, 20 sulfamide, 77 sulfasalazine dr, 57 sulfasalazine tab, 57 sulfazine, 57 sulfazine ec, 57 SULFONAMIDES, 20 sulindac tab, 66 sumatriptan, 34 sumatriptan succinate inj, -6 mg/0.5ml vial, 34 sumatriptan succinate tab, 34 sunitinib malate, 26 SUPRAX, 15 SURE COMFORT, 63 SURE COMFORT ALCOHOL, 63 SURE-FINE PEN NEEDLES, 63 SURE-JECT INSULIN SYRINGE, 63 SURE-PREP ALCOHOL PREP PADS, 63 SURMONTIL 100 MG CAP [G], 39 SUSTIVA, 14 SUTENT, 26 syeda, 73 SYLATRON, 60 SYMBICORT, 81 SYMLINPEN 120, 52 SYMLINPEN 60, 52 SYNAREL, 75 SYNRIBO, 26 SYNTHROID [G], 55 SYPRINE, 66

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TABLOID, 26 tacrolimus, 25, 26, 48 tacrolimus 0.5 mg cap, -1 mg cap, 26 TACROLIMUS 5 MG CAP, 26 tadalafil, 81 taliglucerase alfa, 55 TAMIFLU 30 MG CAP, 18 TAMIFLU 45 MG CAP, -75 MG CAP, 18 TAMIFLU SUSP, 18 tamoxifen citrate tab, 26 tamsulosin hcl, 81 tapentadol hcl, 32 TARCEVA, 26 TARGRETIN CAP, 26 TARGRETIN GEL, 26 TASIGNA, 26 tazarotene, 47 TAZORAC, 47 taztia xt, 41 TEGRETOL XR 100 MG TAB SA, 31 TEKAMLO, 44 TEKTURNA, 44 TEKTURNA HCT, 44 telaprevir, 13 telbivudine, 18 temazepam, 38 tenofovir disproxil fumarate, 14 terazosin hcl 1 mg cap, -2 mg cap, -5 mg cap, 46 terazosin hcl 10 mg cap, 46 terbinafine hcl tab, 16 terbutaline sulfate tab, 79 terbutaline sulfate vial, 79 terconazole, 21 terconazole 0.4 % crm, 21 terconazole 0.8 % crm, 21 terconazole vag supp, 21 teriparatide, 55 TERTIARY AMINES, 39 TERUMO INSULIN SYRINGE 0.3 ML INS SYR, -0.5 ML

INS SYR, -1 ML INS SYR, 63 terumo insulin syringe 1 ml ins syr, 63 TERUMO SURGUARD, 63 TESTIM, 71 testosterone, 71 testosterone cypionate inj, 71 testosterone enanthate inj, 71 TETANUS DIPHTHERIA TOXOIDS, 59 tetanus toxoid adsorbed, 59 tetanus,diphtheria toxoid, 59 TETANUS-DIPHTERIA-DECAVAC, 59 tetrabenazine, 37

tetracycline hcl cap, 21 TETRACYCLINES, 20 thalidomide, 49 THALOMID, 49 theochron, 79 theophylline, 79 theophylline anhydrous tab sa, 79 THERAPEUTIC VITAMINS AND MINERALS, 71 thermazene, 21 THIAZIDE AND RELATED DRUGS, 45 thinpro insulin syringe 0.3 ml ins syr, -0.5 ml ins syr, -1

ml ins syr, 64 THINPRO INSULIN SYRINGE 0.3 ML INS SYR, -0.5 ML

INS SYR, -1 ML INS SYR, 64 thioguanine, 26 thioridazine hcl, 29 thiothixene, 29 THYROID SUPPLEMENTS, 55 tiagabine, 35 tiagabine hcl, 36 ticlopidine hcl, 67 tigecycline, 17 TIKOSYN, 43 tilia fe, 73 timolol, 75 timolol maleate ophth drops, -soln, 76 timolol maleate tab, 41 tinidazole tab, 13 tiotropium bromide, 81 tipranavir/vitamin e tpgs, 13 tizanidine hcl cap, -tab, 65 TOBI, 12 tobramycin, 77 tobramycin ophth drops, 77 tobramycin sulfate 10 mg/ml vial, -40 mg/ml vial, 12 tobramycin sulfate in ns, 12 tobramycin/sodium chloride, 12 tobramycin-dexamethasone, 76 TOBREX OINT, 77 tocilizumab, 60 tofacitinib citrate, 26 tolazamide 250 mg tab, 54 tolazamide 500 mg tab, 54 tolbutamide, 54 tolmetin sodium, 66 tolterodine tartrate, 81 TOPCARE CLICKFINE, 64 TOPCARE ULTRA COMFORT, 64 TOPICAL ANESTHETICS, 12, 64 TOPICAL ANTIBACTERIAL DRUGS, 21 TOPICAL ANTIFUNGAL-CORTICOSTEROID COMB., 21

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TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS, 47 TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS, 48 topiragen, 36 topiramate sprinkle, -tab, 36 toposar, 26 topotecan, 26 TOPOTECAN HCL 4 MG VIAL, 26 toremifene, 23 torsemide tab, 43 torsemide vial, 43 TOVIAZ, 81 TPN ELECTROLYTES VIAL, 69 TRACLEER [LA], 45 tramadol hcl er, 27 tramadol hcl tab, 27 tramadol hcl tab sa, 27 tramadol hcl-acetaminophen, 27 trandolapril, 40 tranexamic acid, 49 tranexamic acid inj, 49 tranexamic acid tab, 49 TRANXENE T-TAB [G], 31 tranylcypromine sulfate, 35 trastuzumab, 23 TRAVASOL 10 % SOLN, 69 TRAVATAN Z, 76 travoprost, 76 trazodone hcl tab, 36 TREANDA 100 MG VIAL, 26 TRECATOR, 14 TRELSTAR 22.5MG/2ML SYR, -VIAL, 26 TRELSTAR 3.75 MG SYR, -11.25MG/2ML SYR, 26 TRELSTAR DEPOT, 26 TRELSTAR LA, 26 treprostinil sodium, 45 tretinoin, 26, 46 tretinoin 0.025 % crm, -0.05 % crm, -0.1 % crm, -gel,

46 TRETINOIN CAP, 26 tretinoin microsphere, 46 triamcinolone acetonide, 50 triamcinolone acetonide crm, -lotn, -oint, 48 triamcinolone acetonide nasal inh steroid, 50 triamcinolone acetonide paste, 50 triamterene-hctz, 45 trianex, 48 TRIBENZOR, 44 TRICOR [G], 43 triderm, 48 trientine, 66 tri-estarylla, 73

trifluoperazine hcl, 29 trifluridine ophth drops, 78 trihexyphenidyl hcl, 27 tri-legest fe, 73 TRILEPTAL SUSP [G], 31 tri-linyah, 73 TRILIPIX, 43 trilyte with flavor packets, 57 trimethobenzamide hcl 200 mg/2 ml inj, 30 trimethobenzamide hcl cap, 30 trimethoprim tab, 21 trimipramine, 39 trimipramine maleate cap, 39 trinessa, 73 tri-previfem, 73 triptorelin pamoate, 26 TRISENOX, 26 tri-sprintec, 73 trivora, 73 TRIZIVIR, 14 TROPHAMINE, 69 tropicamide ophth drops, 78 trospium chloride, 81 TRUEPLUS INSULIN SYRINGE, 64 TRUVADA, 14 TWINRIX, 59 TYGACIL, 17 TYKERB, 26 TYPHIM VI, 59 typhoid vaccine, 59 TYZEKA, 18 UCERIS, 57 ULORIC, 65 ulticare 0.3 ml ins syr, -0.5 ml ins syr, -1 ml ins syr, 64 ULTICARE INS NEEDLE, -1 ML INS SYR, -0.3 ML INS SYR,

-0.5 ML INS SYR, 64 ULTILET ALCOHOL SWAB, 64 ULTILET INSULIN SYRINGE, 64 ultra comfort 28 gauge ins syr, 64 ULTRA COMFORT INS NEEDLE, -INS SYR, -28 GAUGE

INS SYR, -29 GAUGE INS SYR, -30 GAUGE INS SYR, -31GX5/16, 64

ULTRACOMFORT INS NEEDLE, -INS SYR, 64 ULTRA-THIN II INS NEEDLE, -INS SYR, 64 UNIFINE PENTIPS, 64 unithroid, 55 urea 40 % crm, -45 % crm, -40 % gel, -40 % lotn, 49 URINARY ANTIINFECTIVES, 21 UROLOGICAL MEDICATIONS, 81 UROXATRAL [G], 82 ursodiol cap, -tab, 57

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VAGIFEM, 74 VAGINAL ANTIFUNGALS, 21 valacyclovir, 18 VALCYTE, 18 valganciclovir, 18 valproate sodium vial, 39 VALPROIC ACID AND DERIVATIVES, 39 valproic acid cap, -syrup, 39 valsartan, 40 valsartan-hctz, 44 VALTURNA, 44 VANCOCIN HCL [G], 17 vancomycin, 17 vancomycin hcl 500 mg vial, 17 vancomycin hcl add-vant vial, -750 mg vial, -1 g vial, -5

g vial, -10 g vial, 17 VANCOMYCIN HCL CAP, 17 vandazole, 74 vandetanib, 22 VANISHPOINT INS SYR, 64 VAQTA 25 UNIT/0.5ML VIAL, 59 varenicline tartrate, 39 varicella vacc/pf, 59 varicella virus vaccine live, 59 VARIVAX VACCINE, 59 VASODILATOR ANTIHYPERTENSIVES, 46 velaglucerase alfa, 55 VELCADE, 26 velivet, 73 vemurafenib, 27 venlafaxine hcl, 36 venlafaxine hcl er 225 mg tab sa, 36 venlafaxine hcl er 37.5 mg tab sa, -75 mg tab sa, -150

mg tab sa [G], 36 venlafaxine hcl er cap sa, 36 VENTOLIN HFA, 79 VERAMYST, 50 verapamil er, 41 verapamil er pm, 41 verapamil hcl amp, 42 verapamil hcl cap sa, -tab, 42 veripred 20, 51 VESICARE, 81 vestura, 73 VFEND IV [G], 19 VFEND SUSP, 16 VFEND TAB [G], 16 VGO 20, 64 VGO 30, 64 VGO 40, 64 vicodin, 33

vicodin es, 33 vicodin hp, 33 VICTOZA 2-PAK, 52 VICTOZA 3-PAK, 52 VIDAZA, 26 VIDEX 2GM SOLN, 14 vigabatrin, 36 VIGAMOX, 77 VIIBRYD TAB, 39 VIIBRYD TITRATION PACK, 39 vilazodone hydrochloride, 39 VIMOVO, 66 VIMPAT SOLN, -TAB, 36 VIMPAT VIAL, 36 vinblastine, 26 VINBLASTINE SULFATE 10 MG VIAL, 26 vincasar, 26 vincristine sulfate 1 mg/ml vial, 26 vinorelbine tartrate 50 mg/5 ml vial, 26 viorele, 73 VIRACEPT, 14 VIRAMUNE [G], 14 VIRAMUNE XR, 14 VIREAD, 14 vismodegib, 23 vitazol, 46 VIVELLE-DOT, 74 VOLTAREN GEL, 66 VORAXAZE, 26 voriconazole, 16, 19 VORICONAZOLE 200 MG TAB, 16 voriconazole 50 mg tab, 16 voriconazole vial, 19 vorinostat, 27 VOTRIENT, 26 VPRIV, 55 VYTORIN, 42 warfarin sodium, 70 warfarin sodium tab, 70 WEBCOL, 64 WELCHOL, 43 wera, 73 wymzya fe, 73 XALKORI, 26 XARELTO 10 MG TAB, 70 XARELTO 15 MG TAB, -20 MG TAB, 70 XELJANZ, 26 XENAZINE, 37 XIFAXAN 550 MG TAB, 17 XOLAIR, 81 XTANDI, 26

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XYLOCAINE 10 MG/ML VIAL [G], 12 XYREM [LA], 37 yellow fever vaccine, 59 YF-VAX, 59 zafirlukast, 81 zaleplon, 38 ZALTRAP, 27 zamicet, 33 zanamivir, 17 zarah, 73 ZAVESCA, 55 ZAZOLE 0.4 % CRM, 21 ZAZOLE 0.8 % CRM, 21 ZELBORAF, 27 ZEMPLAR CAP, 71 ZEMPLAR VIAL, 71 zenatane, 47 zenchent, 73 zenchent fe, 73 ZENPEP, 57 zeosa, 73 ZERIT SOLN [G], 14 ZETIA, 43 ZIAGEN SOLN, 14 ZIAGEN TAB [G], 14 zidovudine, 14

zidovudine/lamivudine/abacavir, 14 ziprasidone, 28 ziprasidone hcl, 29 zoledronic acid, 55 ZOLINZA, 27 zolpidem tartrate, 38 zolpidem tartrate er, 38 ZOMETA INJ, 55 ZOMETA VIAL [G], 55 ZONALON, 49 zonisamide, 36 ZORTRESS 0.25 MG TAB, -0.5 MG TAB, 27 ZORTRESS 0.75 MG TAB, 27 ZOSTAVAX, 59 zovia, 73 ZOVIRAX CRM, 18 ZOVIRAX OINT [G], 18 ZYCLARA, 49 ZYMAXID, 77 ZYPREXA TAB [G], 29 ZYPREXA VIAL [G], 29 ZYPREXA ZYDIS [G], 30 ZYTIGA, 27 ZYVOX ORAL SUSP, -TAB, 17 ZYVOX SOLN, 17

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