fármacos y riñón farmacología clínica ucr-i semestre 2011

Fármacos y Riñón

Farmacología ClínicaUCR-I semestre 2011

Fármacos y Riñón

• Insuficiencia renal inducida por fármacos.

• Ajuste de dosis de fármacos en insuficiencia renal.

Fármacos y Riñón• Qué es?• Mecanismo de acción• Indicaciones• Contraindicaciones• Vía de administración• Vía de eliminación• Efectos adversos• Manejo de los efectos adversos• Dosis/titulación

Fármacos y Riñón

• Vía de eliminación/metabolismo:– Eliminación por filtración

glomerular– Eliminación secreción

tubular– Acumulación del

fármaco– Acumulación de

metabolitos– Efectos adversos !!!

Fármacos y Riñón

• Efectos adversos• Deterioro de la función

renal:– Pre-renal– Lesión renal directa– Pos-renal

• Cambio en la morbimortalidad

Insuficiencia renal inducida por fármacos

• 5% de pacientes hospitalizados sufren deterioro de la función renal.

• IRA 2a a nefrotóxicos 20-30% de las causas de IRA.

• IRA por nefrotóxicos: – No-oligúrica– Reversible– Más frecuentes


• Factores predisponentes:– Hipovolemia– Hipokalemia– Acidosis metabólica– Combinación con otros

nefrotóxicos.– Edad– Insuficiencia renal previa– Insuficiencia hepática– Sepsis

• Optimizar los factores predisponentes que puedan ser modificados!


• Mecanismos:– PRE-RENAL:

• Ejemplos: diuréticos, anti-HTA, AINES, ciclosporina, IECAS

– INTRINSECA:• NECROSIS TUBULAR• NEFRITIS INTERSTICIAL AGUDA

– POS-RENAL:• Ejemplos: aciclovir, MTX.


• Intrínseca:– Nefritis Intersticial aguda– 15% de las IRA– Meticilina– Fármacos más frecuentes– AINES, derivados de penicilina, cefalosporinas,

rifampicina, ciprofloxacina, sulfas, diuréticos, interferón y alopurinol.


• Intrínseca:– Nefritis Intersticial aguda– No depende de la dosis– Recurrencia ó exacerbación con 2a exposición


• Criterios dx (NIA):– Elevación aguda de la creatinina plasmática (0,3-

0,5 mg/día)– Relación temporal con la administración del

fármaco:• Días-semanas en la 1a exposición• 3-5 días 2a exposición

– Fiebre (75%)


• Criterios dx (NIA):– Erupción cutánea (<50%)– Eosinofilia (<30%)– Dolor en flancos (infrecuente)– EGO:

• Proteinuria (<1,5g/24 hrs)• Hematuria• Leucocitos/cilíndros leucocitarios• Eosinofiluria (86%), tinción de Hansel

– Tríada fiebre, rash y eosinofilia (<30%)


• Criterios dx (NIA):– La eosinofilia y eosinofiluria infrecuente cuando es

por AINES.– Descatar causas pre y posrenales!– S/s el fármaco:• Mejoría de las PFR (3-5días)• No mejoría PFR Biopsia

– Tx:• Esteroides• Inmunosupresores 2a línea


• Antibióticos:– Aminoglucósidos– Anfoterecina B– Aciclovir:• Precipitación de cristales en los túbulos renales• Hidratación• Infusión IV lenta (1-2 hrs)

– Ganciclovir:• Menos riesgo de formación de cristales.


• Aminoglucósidos:– Muy hidrosolubles– Mínima unión a proteínas– Filtrados y eliminados vía renal sin metabolizarse.– Lesión predominante túbulo proximal– Vida ½ tisular > vida ½ plasmática– Acumulación progresiva corteza renal– No oligúrica (afección distal de la nefrona)


• Aminoglucósidos:– Usualmente a los 7 días de tx (>5 día)– Antes con múltiples injurias 48 hrs.

• Recomendaciones:– Gentamicina el más nefrotóxico– Ajuste de la dosis según aclaramiento de

creatinina!!– Cálculado por peso ideal– Orina 24 horas


• Recomendaciones:• Administración de

aminoglucósidos• UNA dosis c/24 hrs!!!• Disminuye la

acumulación en túbulo proximal

• Captación es saturable


• Aminoglucósidos:– Duración máxima 5-7*días de tx– Evitar retratamiento– Recuperación PFR ≈ 3 semanas– Inusual IRC


• Anfoterecina B:– Dosis dependiente– Bajas dosis < 0,5 mg/kg/día ó dosis acumulada

<600mg– IRC 44% pacientes dosis acumulada > 4g– Altera permeabilidad de las membranas celulares– Hipokalemia, hipomagnesemia, acidosis tubular– Liposomal afinidad reducida por las membranas

celulares


• Anfoterecina B:– Lesión tubular directa– Vasoconstricción renal–Nefrotoxicidad con infusión IV ≥ 4hrs– Infusión de 24 hrs:• Menos nefrotoxicidad• Menos efectos adversos x la infusión• Dosis mayores


• Medios de contraste:– Vasoconstricción renal– Lesión tubular directa– Deterioro inicia en las siguientes 24 hrs– Nefropatía previa y DM FR más importantes!– Severo deterioro de la función renal!!!– Recuperación inicia 3-5 días


• Medios de contraste:– Mejor tratamiento la prevención !!!– Selección del estudio radiológico:

• US• TAC sin ½• RMN

– Dosis bajas de ½ de contraste– Evitar hipovolemia y uso de AINES– Uso de medios de contraste no-iónicos de baja

osmolaridad en pacientes con FR.


• Medios de contraste:– Definición:• Aumento de un ≥25% ó ≥0,5 mg/dL sobre la creatinina

de base a 48 hrs post-administración de medio de contraste.• Protocolo de profilaxis todos los pacientes con puntaje

≥ 6.


• Medios de contraste:– Definición:• N-acetilcisteína 1200 mg c/12 hrs iniciando 24 hrs

previo al procedimiento y las 24 horas del día del procedimiento.• Solución de HCO3 de Na: 3,5 cc/kg/ x 1 hora (iniciar 1

hora antes el procedimiento) durante el procedimiento y 6horas post-procedimiento mantener a 1,2cc/kg/hr• SG5% 850cc + 150 mEq de NaHCO3

Factores de riesgo y puntaje

• Hipotensión (PAS<90 mmHg x ≥ 1hr ó que requiera soporte inotrópico ó IABP) 5ptos

• IABP 5 ptos• ICC 5ptos• >75 años 4 ptos• Anemia (Hb < 9g/dL) 3

ptos

• DM 3ptos• Volumen de ½ 1 pto x

c/100cc• Creat >1,5 mg/dL 4 ptos

ó CrCl 30-50 2ptos, CrCl 10-29 4 ptos, CrCl <10.


• AINES:– Nefritis Intersticial Aguda– Alteración hemodinámica a nivel glomerular:• ICC, HCE, sepsis, IRC, hipovolemia, Sindrome Nefrótico

– Bloqueo de la síntesis de PG´s– vasodilatación arteriola aferente–FSR-FPR-TFG


• AINES:– Dosis dependiente– Inicia 3-7 día– Inhibición máxima de la síntesis de PG´s– Grado variable IRA no oligúrica reversible hasta

requerir terapia de sustitución renal.– IV y dosis altas mayor riesgo– Menor riesgo: AAS, sulindaco


• Inhibidores del SRAA:– IECA-ARA II– TFG dependiente de niveles de AG II– Aumento tono arteriola eferente x AG II– Estenosis bilateral arteria renal, HTA, ICC.– Inhibidores del SRAA PO intraglomerular–TFG


• Antineoplásicos:– Cisplatino:

• IRA moderada y reversible 25-35%

• IRA severa e irreversible dosis múltiples y altas

• Lesión tubular directa• Carboplatino

– Metotrexate:• Dosis altas (50-250

mg/kg, 1-7 g/m2)• Precipitación de cristales

de MTX a nivel tubular distal, pH ácido.

• Alcalización orina y volumen, previo.

• Aumento de toxicidad sistémica

• Eliminación renal 90%


• Inmunosupresores:– Ciclosporina:• Induce vasoconstricción renal• Disfunción endotelial• NO y PG´s y endotelina y TXA2

• FSR y TFG• IRA reversible y dosis dependiente• Dosis mínima/inmunosupresión efectiva• Evitar FR (hipovolemia, hipotensión,AINES)• Administración de calcio antagonistas

Ajuste de dosis de fármacos en IR • Qué es?• Mecanismo de acción• Indicaciones• Contraindicaciones• Vía de administración• Vía de eliminación (Renal y hepática)• Efectos adversos• Manejo de los efectos adversos• Dosis/titulación

Ajuste de dosis de fármacos en IR

• Insuficiencia renal aguda• Terapia de sustitución renal– CRRT– IHD– DPCA

• Insuficiencia renal crónica• Transplante renal


• FSR ≈ 20% del GC• TFG normal adulto 100-125cc/min• Valoración de la función renal :– Estimación de la TFG– Aclaramiento de creatinina orina de 24 hrs– Fórmula Cockroft-Gault-aclaramiento calculado


• [Creat urinaria]/[Creat plasmatica] x Vol urinario 24 hrs

• Acl Creat en 24 hrs/1440• Acl Creat cc/min

Ajuste de dosis de fármacos en IR • Valoración sólo con la creatinina sérica NO!!!• Aumento de la creatinina sérica inicia con TFG

en un 50%!!• Valor dependiente de la masa muscular.• Farmacocinética:– Absorción– Metabolismo– Distribución – Eliminación– Todos afectados


• Eliminación:– Renal la más importante– Filtración glomerular– Secreción tubular– Reducción de la dosis– Aumento del intervalo– Con estimación de la TFG

fármacos y riñón farmacología clínica ucr-i semestre 2011

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