The Pharmaceutical Letter

FARMACOTERAPIA EN PATOLOGIA ONCOLÓGICALibros IX y X Años 2007-2008

INDICE DE TEMAS:Capítulo Tema Página

20071- Fundamentos de la quimioterapia, hormonoterapia y radioterapia. 12- Neoplasia de mama. 93- Tumores ginecológicos I: Clasificación, sintomatología y diagnóstico. 214- Tumores ginecológicos II: Tratamientos, seguimiento y prevención. 295- Neoplasia de pulmón. 376- Tumores Cerebrales. 497- Neoplasias de cabeza y cuello. 578- Neoplasia de esófago y estómago. 699- Neoplasia de próstata. 7710- Neoplasia de riñón. 8511- Osteosarcoma. 9312- Neoplasia de páncreas. 9713- Neoplasia Colo-rectal. 10114- Leucemia linfoide crónica. 11315- Leucemia linfoide aguda en pediatría. 12116- Leucemia linfoide aguda en el adulto. 12917- Leucemia mieloide crónica. 13318- Leucemia mieloide aguda en pediatría. 14119- Leucemia mieloide aguda en el adulto. 15320- Mieloma múltiple. 16121- Linfoma de Hodking. 16922- Linfoma no Hodking indolente. 17323- Linfoma no Hodking agresivo. 18124- Neoplasias cutáneas. Melanoma maligno. 18925- Neoplasias germinales. 197

20081- Estrategias de cribado para la detección precoz. 12- Medidas higiénico-dietéticas en prevención del cáncer. 93- Dolor I. Analgésicos opiaceos y no opiáceos. 174- Dolor II. Control del dolor crónico y agudo. 255- Dolor III. Guías clínicas en el tratamiento y control del dolor. 296- Infecciones oportunistas en patología oncológica I. 337- Infecciones oportunistas en patología oncológica II. 458- Náuseas y vómitos. 539- Anemia. 6110- Neutropenia. 6911- Síndrome de lisis tumoral. 7712- Extravasaciones. 8513- Dispositivos y bombas de infusión en la administración de fármacos. 9314- Prevención y tratamiento de la estomatitis. 10115- Disgeusia y anosmia. 10916- Prevención y tratamiento de tromboembolísmo. 11717- Cuidados paliativos. 12518- Ansiedad y depresión en pacientes oncológicos. 13319- Trasplante de médula osea. 14120- Nutrición enteral. 14921- Nutrición parenteral. 157

The Pharmaceutical LetterLib. X; no. 3 15 de Febrero de 2008Periodicidad quincenal

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INTRODUCIÓN

Se consideran analgésicos todos aquellos fármacos que ate-núan o calman el dolor. Podemos diferenciar tres grandesgrupos de fármacos analgésicos que forman parte de la“Escalera analgésica de la OMS”: los opiáceos, los no opiá-ceos o también llamados antiinflamatorios no esteroideos(AINE) y los coadyuvantes de los analgésicos (Figura 1).

Clasificación

Los analgésicos opiáceos los podemos clasificar de distin-ta manera:

• Según su origen:

– Naturales: morfina y codeína– Semisintéticos: heroína, dihidrocodeína– Sintéticos: oxicodona, naloxona, naltrexona

• Según la potencia analgésica:

– Menores: codeína, dihidrocodeína, tramadol, dextro-propoxifeno

– Mayores: morfina, meperidina, metadona, fentanilo,oxibutinina

• Según su afinidad por los receptores opioides:

– Agonistas puros: agonistas del receptor μ. El máscaracterístico es la morfina. Otros integrantes delgrupo son la codeína, la heroína, la metadona, lameperidina y el fentalino.

– Agonistas parciales: menor afinidad por el receptor μque la morfina. Un ejemplo es la buprenorfina.

– Agonistas - antagonistas mixtos: bloquean losreceptores μ y son agonistas de k. Ejemplo: la pen-tazocina.

– Antagonistas puros: bloquean receptores opiáceos ypor lo tanto revierten los efectos de los agonistas. Sonla naloxona y la naltrexona.

• Según su estructura química:

– Pentacíclicos: morfina, codeína, dihidrocodeína, oxi-codona, naloxona, naltrexona

– Hexacíclicos: buprenorfina

– Tricíclicos: pentazocina

– Bicíclicas o fenilpiperidinas: meperidina, loperamida

– Derivados de 3,3-difenilpropilamina: metadona, dex-tropropoxifeno

– Derivados de 1,2 y 1,3-diaminas: fentanilo, alfenta-nilo

ANALGÉSICOS OPIÁCEOS Y NO OPIÁCEOS

Opiáceo mayor* +AINE ± Coadyuvante

DOLOR INTENSO

Opiáceo menor* +AINE ± Coadyuvante

DOLOR MODERADO/INTENSO

AINE ± CoadyuvanteDOLOR LEVE/MODERADO

Figura 1: Escalera analgésica de la OMS* Ver tabla 1.

Tabla 1: Características diferenciales analgésicos opiáceos y no opiáceos.

El conocimiento de las características de estos fármacosanalgésicos y su uso en el tratamiento del dolor puedeayudar a minimizar los riesgos de un uso inadecuado y lasreacciones adversas. Las principales características dife-renciales entre los analgésicos opiáceos y no opiáceos seresumen en la tabla 1.

ANALGÉSICOS OPIÁCEOS

Los analgésicos opiáceos son compuestos derivados delPapaver somniferum (opio) con afinidad selectiva por losreceptores opioides. El opio es el jugo de la corteza de lascápsulas verdes de la adormidera, rica en múltiples princi-pios activos, entre los que se encuentran la morfina y lacodeína, que son los dos opiáceos naturales. Los opiáceosson el grupo de fármacos con mayor capacidad analgésica.

Acción Farmacológica Analgésicos opiáceos Analgésicos no opiáceos (AINEs)

Acción analgésicaLugar de acción Central principalmente Periférica principalmenteEficacia Intensa ModeradaIndicación Dolores viscerales, intensos Dolores moderados, cefaleas, artralgias, mialgias

Otras acciones Sueño, antitusígeno, estreñimiento Antipirético, antiinflamatorio, antiagregante

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• Según la duración de la acción:

– Corta

– Ultracorta

– Retardada.

Mecanismo de Acción y Acciones farmacológicas

Los analgésicos opiáceos se caracterizan por actuaruniéndose y activando los receptores opioides mu, delta,kappa, sigma y epsilon. La unión de los opiáceos al recep-tor provoca un cambio configuracional de éste, activandoprocesos bioquímicos y cambios biológicos que dan lugara efectos a nivel central y a nivel periférico.

Las acciones farmacológicas más características de losanalgésicos opiáceos son:

• SNC:

– Acción analgésica: control del dolor agudo o crónicode gran intensidad, atenuando la percepción desa-gradable o angustiosa del dolor. No tienen techo tera-péutico.

– Náuseas y vómitos por estimulación directa de lazona del gatillo del área postrema y aumento de lasensibilidad vestibular

– Alteraciones del humor: somnolencia, euforia, sensa-ción de bienestar, síntomas disfóricos, con debilidad ynerviosismo, alteraciones del pensamiento. Estosefectos dependen de la situación previa del pacienteo experiencias anteriores.

– Miosis

– Convulsiones

– Alteración de la respuesta neuroendocrina al estrés

– Alteración de los mecanismos reguladores de la tem-peratura del hipotálamo con hipotermia y diaforesis

– Supresión del efecto tusígeno

• Sistema respiratorio: depresión respiratoria, con unamenor respuesta a la hipercapnia y la hipoxia. Favorecela aparición de acidosis respiratoria. Es más frecuentesen pacientes con patología respiratoria o a dosis altas.

• Sistema cardiovascular: hipotensión, bradicardia porestimulación vagal. La meperidina provoca taquicardiapor un efecto colinérgico.

• Sistema digestivo: estreñimiento, retraso del vacia-miento gástrico, aumento de la presión en las vías bilia-res e hipertonia del esfínter de Oddi

• Aparato genitourinario: retención urinaria por aumen-to del tono del esfínter vesical y espasmo del detrusor.

• Piel: enrojecimiento cutáneo por vasodilatación, libera-ción de la histamina.

Uso terapéutico

Los opiáceos mayores están indicados en el tratamiento deldolor prolongado, como por ejemplo en la enfermedad ter-minal, dolor canceroso o en grandes quemados. Produce unalivio inmediato del dolor súbito, intenso o moderado. Lasprincipales indicaciones se recogen en la tabla 2.

Los opiáceos menores, codeína y tramado, están indicadosen pacientes con dolor leve-moderado que no se controlancon analgésicos menores y en los que se desea posponer eluso de opiáceos. También son una alternativa a los AINEs enpacientes con riesgo de úlcera o en los que no se quieretener un efecto antipirético. Asimismo, la codeína se puedeutilizar también como antitusígeno y antidiarreico.

Efectos adversos

Los efectos adversos son debidos a sus acciones farmaco-lógicas. Es importante informar al paciente de la posibleaparición de estos efectos, tomar las medidas necesariaspara minimizarlos o prevenirlos y que sepa que en algu-nos casos pueden desaparecer al crearse tolerancia. Estosefectos adversos son:

Náuseas y vómitos: se produce tolerancia generalmente alos pocos días, pero se pueden intentar aliviar con el usode antieméticos como la metoclopramida o el haloperidoldurante las primeras 48-72 horas.

– Miosis

– Estreñimiento: no se produce tolerancia y es necesarioprevenirlo con el uso concomitante de laxantes.

– Retención urinaria

– Depresión respiratoria

– Prurito

– Diaforesis

– Hipertensión endocraneal

– Hipotensión postural

– Estupor-somnolencia: es necesario reducir la dosis un50% e ir incrementado la dosis lentamente, en funciónde la respuesta analgésica. En algunos casos se puedeutilizar el metilfenidato para intentar minimizarlo.

– Depresión respiratoria: a las dosis habituales aparecetolerancia rápidamente. No existe una mayor suscepti-bilidad en pacientes afectados por cáncer de pulmón opatología pulmonar crónica.

– Coma y parada respiratoria: aparece en los casos desobredosificación.

La nalexona y naltrexona son antagonistas puros que uti-lizamos para suprimir los efectos tóxicos de los agonistasopiáceos, puesto que revierten inmediatamente la depre-sión del SNC, especialmente la depresión del centro res-piratorio y la hipotensión.

Características generales

En la tabla 3 se resumen las principales características ydosis habituales de los analgésicos opiáceos.

Es necesario un control estricto de la respuesta, que per-mita modificar la dosis; si no se obtiene un buen controlde la analgesia o si aparecen efectos adversos. La apari-ción de tolerancia puede hacer necesario aumentar lasdosis o disminuir los intervalos de administración,

• Dolor postoperatorio:cirugía torácica y digestiva

• Dolor postraumático:músculoesquelético y visceral

Dolor agudo • Dolor de quemados

• Dolores intensos nocontrolados por otros medios

• Infarto agudo de miocardio• Dolor de parto

Dolor crónico • Dolor oncológico

• Dolor neuropático

Tabla 2: Indicaciones de los opioides

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Opiáceos menores

Opiáceos mayores

FÁRMACO

Codeína

Dihidrocodeína

Dextropropoxifeno

Tramadol

Buprenorfina

Morfina

Meperidina

Metadona

Fentanilo

Oxicodona

POSOLOGÍA

30-60 mg/4-6h

60-120 mg/12h

150 mg/8h

50-100 mg/4-8h100-200 mg/12h*

150-400 mg/24h**

20 mg/3 días

10-30 mg/3-4h30-120mg/12h**

1 mg/kg/4-6 h (sc)

5-20 mg/6-8 h

25 mcg/3 días200-400 mcg (rescate)

10 mg/12h

CARACTERÍSTICAS

Administración oralMenor potencia analgésica que la morfinaAntitusígeno y antidiarreicoAnalgésico para dolores moderadosMenor efecto depresor del SNCEmpleado sólo o asociado con AINEsPoco efecto adictógeno

Doble potencia que la codeínaSimilares propiedades que la codeínaTratamiento del dolor crónicoForma retardada que permiteadministración más prolongada

Menor potencia analgésica Administración oral

Mayor potencia analgésica que codeínaMenor grado de estreñimiento

Agonista parcial/antagonistaAdministración oral y transdérmicaDosis inicial puede variar, si ha recibidoanalgésicos opiáceos previamente

Gold StandardEmpleo por diferentes vías: oral,endovenosa, subcutánea.Corta vida mediaAtraviesa la barrera hematoencefálica y laplacentaDepresor del SNCA altas dosis depresión respiratoriaPuede desarrollar tolerancia y dependenciaDe elección en el dolor oncológicoDosis equianalgésica parenteral:oral: 1:3

Similar a la morfina, aunque 10 vecesmenos potente.Se administra por vía parenteralAnalgesia postoperatoria y del partoPuede producir farmacodependenciaPropiedades anticolinérgicas: taquicardia

Se puede administrar por vía oral osubcutáneaVida media larga, lo que permiteadministraciones más espaciadas (c/12h)Potencia similar a la morfinaEspecialmente útil en el dolor neuropáticoo en pacientes que han experimentadotoxicidades importantes a otros opiáceos.

100 veces más potente que la morfinaLiposolubilidad muy elevadaVida media muy corta por vía parenteralAdministración transdérmicaFormulación oral transmucosa, dolorirruptivo o incidental

Vía oralSimilar a la morfina

*Retard ** Liberación sostenidaTabla 3: Característica y dosificación de los opiáceos

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pudiendo dar lugar, en tratamientos crónicos, a depen-dencia psicológica y física. Pero, generalmente, la necesi-dad de incrementar las dosis de opiáceos suele obedecera un incremento de los estímulos dolorosos, especial-mente en los pacientes oncológicos al asociarse al creci-miento del tumor.

La adicción en pacientes que los utilizan de forma crónicano es un problema , puesto que la propia evolución de laenfermedad hace necesario el uso continuado para evitarun sufrimiento innecesario al paciente.

A la hora de prescribir un fármaco opiáceo hemos detener en cuenta que es muy importante el intervalo dedosificación, para mantener un nivel de analgesia cons-tante. Las pautas cada 3-4 horas, nos ayudan a titular ladosis, para poder pasar posteriormente a formulacionesde liberación sostenida o retardada que permiten unosintervalos más prolongados, cada 12 horas.

La dosis debe individualizarse, según el tipo de dolor oestadio de la enfermedad y la vía de administración selec-cionada, pudiendo requerir un ajuste de la posología enpacientes en fase terminal. Cuando se tenga que suspen-der la administración de un opiáceo tras una larga admi-nistración, se hará de forma paulatina, para evitar la apa-rición del síndrome de abstinencia.

La morfina sigue siendo el “Gold Standard” de los analgé-sicos opiáceos y el más utilizado. La lista de opiáceos semantiene más o menos constante, aunque se van incor-porando nuevas formulaciones, lo que hace necesarioconocer las equivalencias entre distintas formulaciones eincluso distintos opiáceos. La morfina oral y el fentanilotransdérmico son los fármacos opiáceos más ampliamen-te utilizados en el tratamiento del dolor oncológico. En latabla 4 se resumen la equivalencia de dosis entre morfinaparenteral, oral y fentanilo transdérmico para producir elmismo grado de analgesia.

Las tablas de dosis equianalgésicas deben ser una guía perose tienen que tener en cuenta otros factores al cambiar elfármaco o la vía de administración, recomendándose:

– Calcular la dosis inicial del nuevo opiáceo o vía de admi-nistración siguiendo una tabla equianalgésica, redu-ciendo la dosis un 25-50% y valorando posteriormentela respuesta individual del paciente para aumentar odisminuir la dosis.

– Informar al paciente sobre el cambio en el tratamiento,explicando que puede tardar unos días hasta alcanzarun correcto control de la analgesia, pero que se aliviaráinmediatamente el dolor con tratamiento específico derescate.

– Cuando se cambie de la vía parenteral a la oral, se reco-mienda reducir lentamente la dosis parenteral yaumentar la oral durante 2 o 3 días.

La selección entre morfina oral y fentanilo transdérmicodepende de factores como la dificultad para la ingesta

oral o el coste del fármaco, aunque generalmente la víaoral es la de elección. En algunos casos, el cambio de mor-fina a fentanilo puede mejorar un cuadro de estreñimien-to que no responde a laxantes, aunque en otros casos,como en pacientes con dolor intenso no controlado,puede no ser recomendable iniciar el tratamiento confentanilo transdérmico, puesto que el inicio de accióncomienza a las 12-18 h tras su administración.

Los parches de fentanilo son fáciles de utilizar y conbuena eficacia, aunque hay que tener en cuenta que lasconcentraciones estables tardan en alcanzarse 36-48horas y por lo tanto serán necesarios rescates para eldolor irruptivo. Los cambios de dosis se recomiendahacerlos cada 3-6 días. En pacientes con fiebre alta y sos-tenida, se debe valorar reducir la dosis de fentanilo trans-dérmico, puesto que está aumentada su absorción y porlo tanto el riesgo de intoxicación.

La incorporación del fentanilo transmucosa, favorece queel tratamiento del dolor irruptivo en pacientes en trata-miento con fentanilo transdérmico se pueda hacer con elmismo principio activo. Se absorbe igual de rápido que laadministración endovenosa de morfina. Se recomiendahacer una titulación individualizada, empezando con ladosis de 200 mcg y aumentando lentamente la dosis. Esimportante la educación del paciente, indicando que lacorrecta forma de administración es que el chupa-chupstiene que moverse por la boca, para facilitar su absorciónhomogénea. Si se mastica o chupa se puede absorber unamayor cantidad de fármaco por vía gastrointestinal enlugar de sublingual. Cada chupa-chups debe durar unos15 minutos y si con una unidad no se alivia el dolor, sepuede tomar otra a los 15 minutos. También se reco-mienda no fumar o beber cosas ácidas o básicas 15 minu-tos después porque puede verse afectada su absorción.Asimismo, es importante la capacidad de salivación de lospacientes, pudiendo mejorarse con salivas artificiales.

La oxicodona es el opiáceos que se ha incorporado másrecientemente al arsenal terapéutico en España. Presentaun inicio rápido de acción y mayor facilidad para ajustar ladosis por una cinética más predecible; menor incidenciade efectos adversos y mayor seguridad en pacientes coninsuficiencia hepática o renal moderada. Asimismo, per-mite tratar cuadros refractarios a otros analgésicos y esútil en neuralgia postherpética y neuropatía diabética.

ANALGÉSICOS NO OPIÁCEOS

Los analgésicos no opiáceos o antiinflamatorios no este-roideos, también conocidos como AINEs, son un grupo defármacos de estructura química muy heterogénea entresí, pero que actúan inhibiendo las ciclooxigenasa (COX-1 yCOX-2) y poseen actividad analgésica, antiinflamatoria yantitérmica, a excepción del paracetamol que carece deactividad antiinflamatoria.

Tabla 4: Equivalencias analgésicas entre morfina iv/sc, oral y fentanilo transdérmico.

Morfina (mg/día) I V/SC/IM Morfina (mg/día) Oral Fentanilo transdérmico (μg/h)

20 60 25

40 120 50

60 180 75

80 240 100

100 300 125

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Mecanismo de acción y Acciones terapéuticas

Los analgésicos no opiáceos, como ya hemos comentado,actúan inhibiendo la actividad de la ciclooxigenasa, enzi-ma que convierte el ácido araquidónico en endoperóxi-dos cíclicos, que se transforman en prostanglandinas ytromboxanos, mediadores que actúan en la inflamación yel dolor. La inhibición de la ciclooxigenasa en los tejidos esdiferente por los distintos principios activos, lo que haceque los efectos y la potencia entre ellos varíe.

La actividad analgésica es de intensidad o moderada, sinmodificar la percepción que se tiene del dolor. Son útilesen dolores periféricos, como dolores articulares, muscula-res o cefaleas. A dosis altas pueden ser también eficacesen dolores postoperatorios, postraumáticos o en las pri-meras etapas del dolor canceroso.

La actividad antiinflamatoria se produce también por lainhibición de la actividad de la ciclooxigenasa y por lainterferencia en las funciones de los neutrófilos. Gracias aeste efecto se pueden usar en procesos inflamatorios cró-nicos como la artritis reumatoide.

También poseen acción antitérmica, regulan la tempera-tura y la reducen cuanto está previamente elevada, perono producen hipotermia. Producen vasodilatación y sudo-ración, que ayudan a disipar el calor.

La inhibición de la ciclooxigenasa, el carácter ácido de estasmoléculas, la modificación de la secreción de la mucosa gás-trica y otros efectos asociados son los causantes de suacción gastrointestinal, provocando efectos menores comopirosis, dispepsia,gastritis hasta lesiones de la mucosa gás-trica y duodenal que pueden llegar a perforarse.

El efecto antiagregante plaquetar es debido también a lainhibición de la ciclooxigenasa. En pacientes con déficit de

la G-6-PD se pueden observar episodios hemolíticos. Laagranulocitosis, anemia aplásica, trombocitopenia y ane-mia hemolítica son otras acciones hematológicas que sepueden observar con los AINEs.

A nivel renal los AINEs provocan una disminución de la fil-tración glomerular y del flujo renal, así como una menorcapacidad del riñón para diluir la orina. Como consecuen-cia de estos efectos se pueden observar edemas, insufi-ciencia cardíaca, hipertensión y reducción de la actividaddiurética de la furosemida. El consumo prolongado puedeprovocar nefropatía intersticial crónica con insuficienciarenal crónica.

Clasificación

Los podemos clasificar en función de su estructura quími-ca, lo que se recoge en la tabla 5. Los AINEs, se puedendiferenciar también por la rapidez y la duración de laacción para controlar el dolor.

En los últimos años han aparecido en el mercado unnuevo grupo de fármacos, los inhibidores selectivos yespecíficos de la COX-2. En este grupo se incluyen el rofe-coxib, parecoxib, valdecoxib, celecoxib, etc, que en teoríatienen un menor efecto gastrolesivo y con similar eficaciaanalgésica y antiinflamatoria que los AINEs clásicos. Sinembargo, algunos de ellos han sido retirados por efectosadversos importantes como cardiovasculares, hemorra-gias, etc o con alertas, teniendo que ser utilizados conprecaución.

Uso terapéutico

Los AINEs están indicados y se emplean principalmenteen el tratamiento del dolor de intensidad leve o modera-

SALICILATOS Ácido Acetilsalicílico FosfosalAcetil-salicilato de lisina SalsalatoDiflunisal

PARAAMINOFENOLES Paracetamol

PIRAZOLONAS MetamizolFenilbutazona

DERIVADOS DEL ÁCIDO PROPIÓNICO Ibuprofeno KetoprofenoNaproxeno Flurbiprofeno

DERIVADOS DEL ÁCIDO ACÉTICO Indometacina KetorolacoSulindaco DiclofenacoTolmetina Aceclofenaco

DERIVADOS DEL ÁCIDO ANTRANÍLICO Ácido mefenámico FloctafeninaÁcido meclofenámico

OXICAM Piroxicam MeloxicamTenoxicam

DERIVADOS DEL ÁCIDO NICOTÍNICO Clonixinato de lisinaÁcido niflúmico

OTROS Nabumetona

Tabla 5: Clasificación de los AINEs

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do, como cefaleas, dismenorrea, dolores de las articula-ciones, dolores musculares, inflamaciones de la boca, gar-ganta u oído, dolor después de operaciones quirúrgicasmenores y dolores cólicos.

En la tabla 6 se recogen los principios activos más utiliza-dos con la posología más frecuente y una serie de carac-terísticas destacables de cada uno de ellos. En algunos

casos puede aconsejarse alternar los AINE entre sí. Este esel caso de las artrosis, en que se aconseja el empleo demeloxicam al levantarse e indometacina al acostarse.Otra asociación puede ser de paracetamol con otros AINEbuscando potenciar el efecto analgésico, asociando unefecto antiinflamatorio pero intentando no potenciar elefecto gastrolesivo de los AINEs.

Ácido Acetilsalicílico (AAS)Acetil-salicilato de lisina

Diflunisal

Paracetamol

MetamizolFenilbutazona

IbuprofenoNaproxeno

KetoprofenoFlurbiprofeno

IndometacinaSulindacoKetorolacoDiclofenaco

Aceclofenaco

PiroxicamTenoxicam

RofecoxibCelecoxib

POSOLOGÍA

500-1000 mg/4-8 h1800 mg/6-8 h500 mg/8-12 h

500-1000 mg/4-8 h

500-2000 mg/6-8 h100-200 mg/8-12 h

200-600 mg/4-6 h250-500 mg/8-12 h

25-50 mg/4-8 h50 mg/8 h

25-50 mg/8-12 h200 mg/12 h

10 mg/6 h25-50 mg/6-8 h

100 mg/12 h

10-20 mg/12-24 h20 mg/24 h

12,5-50 mg/24 h200 mg/12 h

CARACTERÍSTICAS

Toxicidad gastrointestinalAlteraciones renalesSe aconseja administrar con alimentoAmplias indicaciones analgésicasAntiinflamatorio a altas dosisAntipiréticoAntiagregante a dosis bajasActividad uricosúrica a dosis bajas (diflunisal)Salicilismo: intoxicación moderadaInteracciones con otros fármacos

Analgésico en dolores moderados, muscularesSin efecto antiinflamatorioAntipiréticoBuen coanalgésicoConsiderado uno de los analgésicos más segurosDe elección en pacientes con patología digestivaDe elección en el embarazoHepatotóxico a altas dosis

Potente analgésico, dosis dependienteAntipiréticoEfecto relajante, beneficioso en dolores cólicosIndicado en dolores de intensidad moderada o alta, tipo visceralGran rapidez de acciónMetamizol inferior toxicidad gastrointestinal a AAS Agranulocitosis

AntipiréticoEfecto antiinflamatorioTratamiento sintomático de la artritis reumatoideDe elección en dismenorreaMenor incidencia de toxicidad gástrica

AntiinflamatorioAntipiréticoAnalgésicoEfecto antiagreganteToxicidad gastrointestinalIndicado en dolor postoperatorio o cólicoEficaz en artritis reumatoideReacciones neurológicas: cefaleas, vértigo, mareo

AntiinflamatorioAntipiréticoProlongada semivida que permite la administración una vez aldíaToxicidad gastrointestinalIndicado en artritis reumatoide y osteoartritis

Menor potencial de toxicidad gastrointestinalIndicado en artritis reumatoide y osteoartritis

Tabla 6: Posología y características de diferentes AINEs

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Aunque el efecto es equivalente, puede ocurrir que lospacientes respondan de manera diferente a ellos. Así, unapersona puede encontrar un fármaco más eficaz que otro oque tenga menos efectos adversos, por lo que es recomen-dable cambiar de familia, si no se obtiene la respuesta dese-ada o si aparecen efectos adversos importantes.

Efectos adversos

Los principales efectos adversos de este grupo de fárma-cos se recogen en la tabla 7. Dentro de estos, destaca lairritación gástrica característica de los AINEs. Según algu-nos estudios se ha visto que los AINEs son los responsa-bles del 20% de las úlceras gástricas o duodenales de lapoblación. La administración de los AINEs junto con ali-mentos y antiácidos contribuye a disminuir el riesgo deirritación gástrica y formación de úlceras gástricas.

Los inhibidores selectivos de la COX-2, rofecoxib, etorico-xib, parecoxib presentan un mejor perfil de toleranciagastrointestinal que los AINEs clásicos.

El paracetamol no afecta a la coagulación sanguínea, niproduce úlceras pépticas ni hemorragias, por lo que serecomienda en pacientes con patología gástrica de base.

La intoxicación por el uso crónico de salicilatos, tambiénconocida como salicilismo, cursa con cefalea, vértigos,acufenos, dificultades para la audición, confusión mental,somnolencia, sudoración y sed. En los casos de sobredo-sificación de salicilatos, la gravedad no depende tanto delos niveles plasmáticos sino de la relación con el tiempode ingestión. Los efectos más frecuentes son alcalosis res-piratoria por hiperventilación, hipertermia, deshidrata-ción, alteraciones neurológicas y diatesis hemorrágica.

La sobredosificación de paracetamol puede provocar uncuadro de necrosis hepática, complicado en algunos casoscon lesiones renales, cardíacas y pancreáticas. La dosishepatotóxica es 15 gramos, pero en paciente con enfer-medades hepáticas y alcoholismo crónico puede darse adosis muy inferiores. El tratamiento, además de sintomá-tico, se hace con N-acetilcisteína para neutralizar el meta-bolito reactivo rico en sulfato.

Características generales e individuales

Como ya hemos dicho, la eficacia de los AINEs es similar,aunque los pacientes pueden responder de forma distin-ta a cada uno de ellos. Son muy eficaces por vía oral, peroexiste un estrecho margen de seguridad entre la dosis efi-caz y la dosis techo.

En los dolores agudos con cuadro inflamatorio, se reco-mienda iniciar el tratamiento con un AINE por vía oral deacción rápida y corta duración de acción. Sin embargo enlos cuadros inflamatorios crónicos se recomienda utilizarun AINE de liberación controlada o de larga duración. Enpacientes con dolor intenso y en los que no está disponi-ble la vía oral, se recomienda la vía parenteral.

Las formulaciones efervescentes, como del ácido acetil-salicílico permiten aumentar su solubilidad y por lotanto su velocidad de absorción y disminuye su irrita-ción gástrica. Esto hace que la acción analgésica conestas formulaciones se produzca más rápidamente y quesean mejor tolerados.

Existen también formulaciones de liberación controlada,que permiten la liberación y disolución del ácido acetilsa-licílico en el intestino y por lo tanto, la absorción es máslenta y gradual. Estas formulaciones son también menosgastrolesivas y permiten una duración de acción más pro-longada.

CONCLUSIÓN

Los analgésicos opiáceos son los fármacos imprescindi-bles en el tratamiento del dolor intenso, como por ejem-plo el dolor por cáncer. Los analgésicos no opiáceos oAINEs es un gran grupo de fármacos, ampliamente utili-zados en el tratamiento del dolor moderado con o sincomponente antiinflamatorio

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA1. Brooks PM, Richard OD. Nonsteroidal antiinflamatory drugs.

Differences and similarities. N Engl J Med 1991;334:1716-1725.

2. Chevlen E. Opioids: A review. Current Pain and Headachereports 2003;7:15-23.

3. Flórez J. Fármacos analgésicos opiáceos. En: Masson-SalvatMedicina, editores. Farmacología humana 2ª ed. Barcelona.Ed Científicas y técnicas SA 1992 p. 367-382.

4. Flórez J. Fármacos analgésicos antitérmicos y antiinflamato-rios no esteroideos. Antiartríticos.En: Masson-SalvatMedicina, editores. Farmacología humana 2ª ed. Barcelona.Ed Científicas y técnicas SA 1992 p. 315-341.

5. Gálvez Mateos R et al. Uso de los opioides en los síndromesde dolor crónico En: Actualización y mejora en el tratamientodel dolor. Ed: Master Line, S L. 2000, Módulo 2: Pag 41-53.

6. Gálvez Mateos R et al. ¿Qué papel juegan los AINE en elmanejo del dolor? En: Actualización y mejora en el trata-miento del dolor. Ed: Master Line, S L. 2000, Módulo 2: Pag31-40.

7. Gazelle G, Fine PG. Methadone for the treatment of pain.J Palliat Med. 2003;6:621-622.

8. Gordon DB, Stevenson KK, Griffie J, Muchka S, Rapp C & Ford-Roberts K. Opioid equianalgesic calculations. Journal ofPalliative Medicine 1999;2(2):209-218.

9. Hanks GW, De Conno F, Cherny N, Hanna M, et al. Morfinay opiáceos alternativos para el tratamiento del dolor onco-lógico: recomendaciones de la EAPC. Med Pal 2002;9(1):22-29.

Irritación gástrica PirosisDispepsiaDiarrea/estreñimientoÚlceras – hemorragiasPerforación gastrointestinal

Reacciones alérgicas Erupciones cutáneasUrticariaPicor y escozorCrisis asmática

Alteraciones sanguíneas HemorragiasAnemia hemolíticaAgranulocitosis

Alteraciones renales EdemasAumento tensión arterialInsuficiencia renal

Tabla 7: Reacciones adversas AINEs

PAG. 8N.º COL. 24

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10. Inturrisi CE. Clinical Pharmacology of opioids for pain. TheClinical Journal of Pain 2002;18(Supl 4):S3-S13.

11. Jadad AR, Browman GP. The WHO analgesic ladder for can-cer pain management: stepping up the quality of its evalua-tion. JAMA 1995;274(23):1870-1873.

12. McQuay H. Opioids in pain management. Lancet 1999;353(9171):2229-2232.

13. McMenamin E & Farrar JT. Oral transmucosal fentanyl citra-te: a novel agent for breakthrough pain related to cancer.Expert Rev Neurotherapeutics 2002;2(5):625-629.

14. Mercadante S. The use of anti-inflammatory drugs in cancerpain. Cancer Treat Rev. 2001;27:51-61.

15. Muijsers RB, Wagstaff AJ. Transdermal fentanyl: an updatedreview of its pharmacological properties and therapeutic effi-cacy in chronic cancer pain control. Drugs. 2001;61:2289-2307.

16. Shaiova L, Sperber KT, Hord ED. Methadone for refractorycancer pain. J Pain Symptom Manage. 2002;23:178-180.

17. Otis JA, Fudin J. Use of long-acting opioids for the manage-ment of chronic pain. US Pharmacist. Available at:http://www.uspharmacist.com/index.asp?page=ce/10163/default.htm