farmacotherapeutische interventies bij alcohol- en andere drugproblemen avondseminarie 18 januari...
TRANSCRIPT
Farmacotherapeutische interventies bij alcohol-
en andere drugproblemen
Avondseminarie 18 januari 2005
Dr. Dany MotteDr. Jan Van Bouchaute
Inhoudstafel
1. Methadone en buprenorphine in de behandeling van opiaat-afhankelijkheid
2. Omgaan met benzodiazepines bij drugafhankelijken
3. Naltrexone en clonidine in de behandeling van opiatenafhankelijkheid
Methadone in de behandeling opiaat
afhankelijkheid.
Inhoud
1. Definiëring van afhankelijkheid2. Verschillen tussen heroïne en
methadon3. Hoe doe je het concreet en correct!4. Randvoorwaarden en wetgeving5. Effectiviteit6. Zwangerschap7. Rol van de huisarts
Effecten van opiaten
Effecten bij eerste toediening (opiaten-naïeven) nausea (evt. braken) ijlhoofdigheid hoofdpijn sufheid draaiduizeligheid orthostatische hypotensie
Effecten van opiaten
centrale pijnstilling constipatie hoestremming transpiratie miosis vasodilatatie
Effecten van opiaten
Euforie Tolerantie (selectief en in afnemende volgorde)
eerste toedieningseffecten pijnstilling euforie sedatie (aandacht & concentratie,
reactiesnelheid, ademhalingsdepressie,…) constipatie transpiratie miosis
Abstinentieverschijnselen
Effecten van opiaten
Abstinentieverschijnselen “craving” pijnen abdominale krampen en diarree beven agitatie en angst kippenvel en rillingen agressie en psychose neusloop, tranen en mydriase
DSM VI-criteria voor afhankelijkheid van opiatenOnaangepaste vorm van gebruik dat leidt tot stoornissen en problemen, blijkend uit het optreden op een willekeurig moment binnen de periode van één jaar van tenminste drie van de volgende verschijnselen:
1. Tolerantie2. Onthoudingsverschijnselen3. Langer of meer gebruiken dan voorgenomen4. Hevig verlangen naar het middel5. Veel tijd en energie spenderen om aan de stof te komen6. Opgeven of verwaarlozen van belangrijke sociale, werk
of recreatieve activiteiten7. Voortgezet gebruik ondanks kennis van negatieve
consequentiesNaar Casselman en Schippers, 1994.
Verschillen tussenheroïne en methadone
HEROINE distributiecurve gebrekkige gastro-
intestinale absorptie snelle absorptie snelle eliminatie prijs! illegaal ongecontroleerde
samenstelling
METHADONE distributiecurve maximale gastro-
intestinale absorptie tragere absorptie trage eliminatie prijs! legaal gecontroleerd
geneesmiddel
Hoe doe je het concreet en correct! Opstarten of herstarten
CAVE: gevaar overdosis!!!! Urinecontrole eerste weken: in apotheek of centrum in te
nemen driehoekscontract arts-cliënt-apotheker bijhouden dag aan dag dosisregistratie bijgebruik inventariseren
onderhoudsfase afbouw geneesmiddelen interacties
Geneesmiddeleninteracties Methadon
1.Korte termijn:
CZS-onderdrukkende geneesmiddelen (CZS-depressie)
• alcohol• benzodiazepines• barbituraten
Geneesmiddeleninteracties Methadone
2. Lange termijn:LeverenzyminductieLeverenzyminhibitie
alcohol perorale antimycoticabarbituraten fluvoxaminerifampicine fluoxetinecarbamazepine erythromycinefenytoïne antiretrovirale middelen
plasmaspiegel daalt plasmaspiegel stijgt
p.o. antmycotica: Nizoral, Sporanox, Diflucanantiretrovirale: Retrovir, Epivir, Crixivanfluvoxamine:floxyfral/fluoxetine:Prozac
Leverinsufficiëntie en methadonedosering
Frequente samenhang hepatitis - leverlijden - injecterend druggebruik – alcoholmisbruik
Leverlijden en snel progressieve leverinsufficiëntie kunnen de biologische beschikbaarheid van methadon beperken
Gevolg: methadonedosering aanpassen! Verhoging (paradoxaal) soms noodzakelijk!
Randvoorwaarden en wetgeving.
Consensusconferentie Gent 1994 afhankelijk van heroïne sinds meer dan 1
jaar ouder dan 18 jaar afhankelijkheid dient afdoende getoetst
Randvoorwaarden op vlak van de aflevering
Randvoorwaarden naar de voorschrijver
Randvoorwaarden en wetgeving
K.B. tot uitvoering van art. 3 & 4 Drugwet
definitie substitutiebehandeling verbetering van de gezondheid/levenskwaliteit mogelijk ontwenning
alleen methadon en buprenorphine door een apotheker of een gemachtigde dagelijks peroraal onder toezicht zolang de
medische situatie dit vereist (uitz.)
Randvoorwaarden en wetgeving
Voorwaarden voor arts: Voldoende opgeleid of ervaren erkend HA of
specialist Opleiding door wetenschappelijke vereniging,
COT of netwerk Permanente vorming en deelname activiteiten
COT, gespecialiseerd centrum of netwerk Vereisten registraties in dossier en bereidheid
inzage in dossier Geregistreerd bij centrum, netwerk of
gespecialiseerd centrum
Randvoorwaarden en wetgevingDagelijkse gesurveilleerde
inname bij apotheek of in centrum
Soepeler afleveringsregime indien de medische of psychosociale toestand dit rechtvaardigt
Randvoorwaarden en wetgevingRegistratie via tarificatiediensten apothekers registratie van
voorschrijvende arts afleverende apotheker herkenningsteken patiënt
behandelende arts wordt verwittigd in geval van dubbelverstrekking
Randvoorwaarden en wetgevingAanpassing code medische plichtenleer?
6. Effectiviteit
cf. Consensusconferentie Verschillende studies
Ball&Ross 617 heroineverslaafden V.S. 10% geen heroinegebruik na één jaar incl. uitval Bij groep van 1 tot 4.5 jaar 50% geen bijgebruik na >4.5 jaar 3/4 geen bijgebruik programma’s 20% bijgebruik
overzicht RCT’s The Lancet jan.1999
Effectiviteit
De duur van de behandeling is een parameter voor de effectiviteit
Duur bepaald door dosis deskundigheid personeel duidelijke afspraken soepelheid meegeefdosissen ...
7. Specifieke aandacht bij zwangerschap
Verslaving aan illegale drugs veroorzaakt amenorree
Verslaving aan illegale drugs en amenorree zijn geen reden voor onvruchtbaarheid
Amenorree zorgt voor vals veiligheidsgevoel op vlak van contraceptie en laattijdig herkennen van zwangerschap
Specifieke aandacht bij zwangerschap
Dervingsverschijnselen in het eerste en derde trimester van de zwangerschap leiden tot respectievelijk verhoogde kans op spontane abortus en complicaties bij de geboorte (vroeggeboorte, small for date, …)
Beleid bij zwangerschap en neonatum
Instellen op methadone obligaat in eerste en derde trimester (preventie van derving)
Enkel gradueel ontwennen in tweede trimester (1 tot 5 mg per week)
Dosisverhoging kan noodzakelijk zijn in derde trimester
Specifieke opvang mogelijk neonataal abstinentiesyndroom
Rol van de huisarts
Beschikbaarheid behandeling
Verwijzing en samenwerking
Eigen subspecialisme?
Buprenorphinesubstitutiebehandeling bij opiatenafhankelijkheid
Indicatie: idem methadone Risico’s en nevenwerkingen:
Injecterend gebruik en overdosis Intoxicatie resistent aan naloxone Precipitated withdrawal (mogelijk vroegtijdige
uitval bij wachttijd of als gevolg van precipitated withdrawal)
Mogelijke voordelen tegenover methadone: Minder dervingsverschijnselen Minder intoxicaties en overdosis (?) Mogelijkheid sneller opstarten naltrexon (?) Alternate day of driemaal per week mogelijk
Buprenorphinesubstitutiebehandeling bij opiatenafhankelijkheid
Nadelen tegenover methadon: Prijs (viermaal hoger) Duur gesurveilleerde inname sublinguale tabletten
Effectiviteit: Cochrane analyse:
Laaggedoseerde buprenorphine geen voordeel tegenover laaggedoseerde methadone
Hooggedoseerde buprenorphine geen voordeel (bijgebruik heroine en retentie) tegenover methadone
Very high dosage (16 tot 32 mg) mogelijk gelijkwaardig aan hoge methadonedosis
Buprenorphine bij detoxificatie van opiatenafhankelijkheid Effectief Effectiever dan methadone? Veiliger dan methadone? Verschil ambulante en residentiële setting? Meta-analyse en aanbevelingen
Nederlandse gezondheidsraad: Lagere retentie en lager
succespercentage in ambulante detoxificatie: tweede plaats
Omgaan met benzodiazepines
Benzodiazepines 90% cliënten van
behandelingscentra gebruikten benzodiazepines in laatste jaar* en 49% injecteerde benzodiazepines
DSM-diagnoses bij intakes MSOC Gent: 13% afhankelijk van benzodiazepines en 33% misbruik
Benzodiazepines Indicaties in drughulpverlening:
Detoxificatie van benzodiazepineafhankelijkheid
Kortdurige behandeling van angst- en slaapstoornissen
Benzodiazepines
Dervingssyndroom: Angstsymptomen
Angst, zweten, tremor, hoofdpijn, nausea, slapeloosheid
Perceptiestoornissen Derealisaties, lichaams-en
bewegingsbeleving, hypergevoeligheid voor stimuli
Majeure complicaties Psychose en epileptisch toeval
Benzodiazepines Ambulant beleid bij afhankelijkheid:
Overschakelen naar 6O% van de equivalentiedosis
Graduele afbouw Geen BZD-substitutiemedicatie
starten(>3O mg is schadelijk) Steeds terugbrengen naar hoogstens 30
mg (harm reduction)
Strenge indicatiestelling, korte toediening bij angst en slaapstoornissen
Naltrexon in de behandeling van opiatenafhankelijkheid
Indicaties: Terugvalpreventie Detoxificatie (U.R.O.D.) onder sedatie of
algemene anesthesie
Risico’s en neveneffecten: Dosisgebonden hepatotoxiciteit (niet
met nalmefene) Overdosis bij herval (upgrading
receptoren) anhedonie
Naltrexon in de behandeling van opiatenafhankelijkheid
Effectiviteit onderhoudsbehandeling
Cochrane collaboration*: onvoldoende evidentie om het gebruik te verantwoorden als onderhoudsbehandeling bij opiatenafhankelijken
Eén RCT**: naltrexone en gedragstherapie verminderen de kans op heropsluiting
U.R.O.D. Algemene anesthesie geen toegevoegde
waarde Sedatie even effectief maar veiliger Studies inconclusief
Naltrexone depot
Weinig ervaring Beantwoordt aan compliance
problemen bij orale toediening Werkingsduur 4 – 6 weken Bloedspiegels zijn therapeutisch en
lager dan de piekwaarden verkregen met orale toediening (hoog doseren onnodig: enige reden om naltrexone PO 50mg te geven is om de werkingsduur te verlengen ! )
Naltrexone depot
Locale reacties zijn beperkt en minder leverproblemen dan bij de orale vorm
US depotvormen vanaf 2004 beschikbaar ( Biotek (depotrex), Naltrel (150, 300mg ) en Vivitrex.
Alfa2adrenerge agonisten bij detoxificatie van opiatenafhankelijkheid
Produkten: Clonidine Lofexidine (niet op de markt)
Indicatie: detoxificatie (enkel invloed op adrenerge hyperactiviteit!)
Specifieke indicatie: detoxificatie met opstart naltrexone Adjuverend bij graduele detox methadon of
buprenorphine
Alfa2adrenerge agonisten bij detoxificatie van opiatenafhankelijkheid
Risico’s: Bloeddrukval (minder bij lofexidine) Verslaving en dervingsverschijnselen gemeld (niet bij
lofexidine) Hartfalen, nierfalen, hypotensie (contraindicaties)
Effectiviteit: Succespercentage (afmaken van detox heroine)
ongeveer idem methadon Resultaten onduidelijk! (Nederlandse Gezondheidsraad)
Bij voorkeur residentieel (risico’s bloeddrukval)