farmakoterapi vid ångest

Farmakoterapi vid ångest

Rekommendationer efter workshop feb 2006

Baserad på SBU:s rapport Behandling av ångestsyndrom

2

Sammanfattning

• För samtliga ångestsyndrom finns behandlings-metoder med dokumenterad effekt

• Effekterna av såväl farmakologisk som psyko-terapeutisk behandling är måttliga, med undantag för specifika fobier, där psykoterapi har god effekt

• För farmakologisk behandling rekommenderas i första hand SSRI-läkemedel pga. mindre allvarliga biverkningar och lägre toxicitet vid överdosering jämfört med andra antidepressiva läkemedel

3

Sammanfattning, forts.

• Andrahandsmedel är främst SNRI-läkemedel, men även TCA pga. god effektdokumentation

• Hos äldre är biverkningarna ofta annorlunda och fordrar särskild hänsyn

• Bensodiazepiner bör undvikas, främst pga. risken för beroendeutveckling

• För ångestsyndromen finns också effektiva psykologiska behandlingsmetoder, oftast baserade på kognitiv beteendeterapi

4

Allmänna synpunkter

• Svår ångest uppkommer ibland vid psykosociala påfrestningar och livshändelser men förekommer också utan påvisbar anledning eller som ett resultat av somatisk sjukdom

• Med ångestsyndrom avses att flera symtom på ångest förekommer samtidigt på ett specifikt sätt och med en viss varaktighet

• Cirka var tredje kvinna och var femte man kommer någon gång i livet att drabbas av ett ångestsyndrom

• Ångest kan uttryckas på många olika sätt, inkl. med kroppsliga symtom. Symtomen kan variera med patientens ålder

5

Allmänna synpunkter, forts.

• Läkaren bör göra upp en behandlingsplan i samråd med patienten och eventuellt med närstående

• Farmakologisk behandling vid ångest utgör alltid bara en del av det totala omhändertagandet

• Information om ångestens art, möjliga orsaker och förlopp är väsentligt

• Informationen måste vara tydlig, gärna både muntlig och skriftlig och behöver oftast upprepas vid återbesök

6

Diagnostik och epidemiologi

• Ångestsyndromen definieras enligt ICD-10 eller DSM-IV

– Studier främst grundade på DSM-III-R

• Indelning i syndrom baseras på observationer att vissa tillstånd karakteriseras av en grupp av symtom – inte på kunskap om bakomliggande mekanismer

• Inga kända biomarkörer

• Symtom kan variera med åldern

7

Diagnostik och epidemiologi, forts.

• Paniksyndrom– Återkommande panikattacker

– Exempel på symtom: yrsel, andningssvårigheter, hjärtklappning, dödsskräck

– Symtom kommer plötsligt, når snabbt maximum och varar vanligen bara några minuter

– Patienten kan förväxla paniksyndrom med allvarlig kroppslig sjukdom info viktig

– Risk för bl.a. förväntansångest och torgskräck

8


• Social fobi– Uttalad rädsla för att dra till sig uppmärksamhet

och för att reagera på ett sätt som blir generande eller förödmjukande överdriven uppmärksamhet på det egna beteendet och ett undvikandebeteende

– Exempel på symtom: rodnad, tremor, hjärtklappning, koncentrationssvårigheter

– Risk för depression och alkoholmissbruk

– Debuterar vanligen i tidiga tonåren

9


• Specifik fobi– Irrationell rädsla för en enda typ av situation eller

ett föremål, t.ex. flygresor, höjder, instängda platser, injektioner, åsyn av olika djur eller blod

– Vanligaste ångestsyndromet i befolkningen

– Kan vara handikappande, men få söker vård

10


• Tvångssyndrom (eng. OCD)– Tvångstankar såsom tankar av farhågetyp (”tänk

om jag kör över någon”) och tvångshandlingar (”jag måste räkna alla vita streck längs vägen”)

– Förhöjd ångest och undvikandebeteende

– Debuterar inte sällan före puberteten

– Samtidig depression, annan ångeststörning, autism, Aspergers och Tourettes syndrom vanligt

– Lätt att känna igen, men många döljer symtomen

11


• Generaliserat ångestsyndrom (eng. GAD)– Malande oro och ängslan med kroppsliga obehag t.ex.

muskelspänning, svettningar, orolig mage, störd nattsömn

– Oron ofta utan fokus, men ibland farhågor för olyckor och sjukdom

– Ängslan oftast redan i barnåren

– Besvär ofta varaktiga eller livslånga, men symtomintensitet kan variera

– Samtidig dystymi, personlighetsstörning, missbruk och andra ångestsyndrom vanligt

12


• Posttraumatiskt stressyndrom (eng. PTSD)– Uppkomst efter extremt svåra livshotande eller

starkt integritetskränkande upplevelser

– Hotet kan även ha varit riktat mot nära anhörig

– Plötsliga och intensiva minnesbilder, olika undvikandebeteenden, sömnrubbningar, mardrömmar, känslomässig avtrubbning, kronisk anspänning

– Samsjuklighet med depression mycket vanligt

13


• Separationsångestsyndrom– Stora svårigheter skiljas från närstående

– Debuterar ofta under tidiga skolåren

• Anpassningsstörning– Ångest med funktionsinskränkningar utlöst av förändringar i

livssituationen

• Mixed anxiety-depression– Egna diagnoskriterier

– Depressions- och ångestsymtom som inte uppfyller diagnos-kriterierna för vare sig depression eller ångestsyndrom

14


• Livstidsprevalens– Paniksyndrom 5 %

– Specifika fobier 13 %

– Social fobi 12 %

– Tvångssyndrom 2 %

– Generaliserat ångestsyndrom 6 %

– Separationsångest 5 %

– Posttraumatiskt stressyndrom 7 % (USA)

• Prevalensen beror på studiemiljö

15

Könsskillnader

• Prepubertala barn – ingen skillnad

• Efter puberteten – 2-3 ggr fler kvinnor– Troligen både biologiska och sociala orsaker

• Symtom och förlopp kan skilja – måste tas hänsyn till vid utvärdering av behandl.effekt

• Evidensbaserade behandlingar effektiva för båda könen

16

Utredning & differentialdiagnostik

• Många söker inte hjälp!

• Primärvård och somatiska specialister av stor betydelse för upptäckt, diagnos & behandling

– Remittering till psykiater vid behov

• Hormonell, kardiovaskulär och neurologisk sjukdom inkl. demens bör uteslutasLäkemedelsintag? Missbruk?

17

Vårdnivå

• Ca 70% av patienterna med ångestsyndrom handläggs inom primärvården

• Patienter m. komplicerade ångestsyndrom bör handläggas av eller i samarbete m. psykiater

– t.ex. paniksyndrom m. svår agorafobi, svåra tvångssyndrom, långdragna PTSD

18

Vårdnivå, forts.

• Specialkunskaper krävs ofta för rätt diagnostik och behandling av:

– Barn, ungdomar och äldre

– Patienter med missbruk

– Patienter med utvecklingsstörning

19

Självmordsrisk

• Ångest kan medföra ökad risk för självmord!– Särskilt hög risk vid panikattacker, samtidig

depression eller missbruk

– Risken kan öka då behandling påbörjas, särskilt hos ungdomar & unga vuxna tät kontakt viktig!

• Viktigt uppmärksamma förhöjd ångestnivå vid – anamnes på tidigare självmordsförsök

– andra sjukdomar där självmordsrisken är förhöjdt.ex. bipolär sjukdom, schizofreni och ”borderline”

20

Terapiformer vid ångest

• I primärvården vanligt med – blandade ångest- och depressionstillstånd

– lättare tillstånd

• Viktig roll för primärvården avgöra om behandling är motiverad eller ej

21

Icke-farmakologisk behandling

• Psykoterapi – Kognitiv beteendeterapi• Stark evidens för effekt vid paniksyndrom, specifika

fobier, social fobi, tvångssyndrom och PTSD• Mindre stark evidens vid generaliserat ångestsyndrom

• Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR)

– Kombination av hypnosliknande situation och beteendeterapi

• Effekt vid PTSD. De rytmiska ögonrörelser som ingår i terapiformen saknar dock specifik terapeutisk effekt.

22

Farmakologisk behandling

• Antidepressiva läkemedel (SSRI, SNRI, TCA) – Effekt först efter 2-4 veckor

• Bensodiazepiner – Snabbt insättande effekt

– Ej för långtidsbehandling – beroendeframkallande!

• Buspiron och pregabalin

• Olika grupper – olika verkningsmekanismer

Huvudsaklig verkningsmekanism/läkemedelsgrupp Läkemedel

Selektiv serotoninåterupptagshämning/SSRI CitalopramEscitalopramFluoxetinFluvoxaminParoxetinSertralin

Serotonin- och noradrenalin- återupptagshämning/SNRI Venlafaxin

Icke-selektiv monoaminåterupptagshämning/Tri/tetracykliska antidepressiva (TCA)

Klomipramin

Förstärker den hämmande effekten av den GABA-erga transmission/Bensodiazepiner

AlprazolamLorazepamDiazepamKlonazepamOxazepam

Oklar verkningsmekanism/Azaspironderivat Buspiron

Minskad frisättning av flera transmittorsubstanser inklusiveglutamat, noradrenalin och substans P/ Antiepileptika

Pregabalin

24

Behandling av paniksyndrom

– SSRI

• Förstahandsval vid LM-behandling

– Klomipramin

• Andrahandsval, svårare biverkningar, mer toxiskt

– Kognitiv beteendeterapi

• Mer varaktig effekt

• Valet mellan psykoterapi och LM beror på tillgången till KBT och patientens inställning till LM-behandling

• LM-behandling kan bli flerårig – stegvis utsättning efter månader av besvärsfrihet

25

Behandling av social fobi

– SSRI

– SNRI


• Val av behandlingsform beror av patientens önskemål och tillgången på psykoteraputer

• Både LM och KBT har god och likartad effekt– LM + KBT ger ej bättre effekt än vardera terapi för sig

26

Behandling av specifika fobier


• Exponering för den situation som utlöser ångestsymtomen är avgörande

• Vanligen mycket bra och bestående resultat

• Inga läkemedel har dokumenterad effekt

27

Behandling av tvångssyndrom

– SSRI

– Klomipramin

– Beteendeterapi

• Starkt stöd för effekt av psykologisk behandling

• Farmakologisk behandling bör ej understiga ett år– Gradvis utsättning under flera månader

• Majoriteten av patienter bör remitteras till psykiater

28

Behandling av generaliserat ångestsyndrom– SSRI

– SNRI


• SSRI/SNRI effekt först efter 2-4 veckor kombineras ibland inledningsvis med bensodiazepin

• Alprazolam, lorazepam, diazepam – dokumenterad effekt men rekommenderas ej för längre tids beh. (beroendeframkallande)

• Dokumentation av buspiron är svag rekommenderas ej

• Pregabalin dokumenterad effekt, men andrahandsmedel pga. biverkningsbilden och bristande klinisk erfarenhet

29

Behandling av PTSD, posttraumatiskt stressyndrom

– SSRI

– Kognitiv beteendeterapi / Exponering

• Starkt stöd för effekt av psykologisk behandling med exponering för den traumatiska händelsen

• Enbart KBT saknar stöd

• Profylaktiska insatser med KBT vid akut stresstillstånd kan minska uppkomst av PTSD. Debriefing saknar stöd

30

Behandling av separationsångestsyndrom


• Effekten kvarstår uppföljningar upp till två år

• SSRI har dokumenterad effekt – separationsångest är dock inte godkänd indikation

• Behandling av barn och ungdomar med SSRI innebär speciella problem

31

Behandling av situationsutlöst ångest

• Antecipatorisk ångest (rampfeber)– Låg dos oselektiv betablockerare någon timme i

förväg

– Anxiolytika inför t.ex. begravningar bör undvikas (kan ge sedation, minnesluckor och sviktande prestationsförmåga)

32

Behandling av ångest i samband med somatisk sjukdom

• Exempel – Reaktion på somatisk sjukdom (t.ex. hjärtinfarkt)

– Del av somatisk sjukdomsbild (t.ex. tyreotoxikos, bronkialastma, hjärtsvikt, hjärnskadesyndrom)

• Grundsjukdomen behandlas i första hand

• I vissa fall kan ångesten behöva behandlas med t.ex. bensodiazepiner i det akuta skedet

33

Behandling av ångest i samband med annan psykisk sjukdom

• Depression – Vanligen enbart antidepressiva läkemedel

– Vid svår ångest eller uttalade sömnsvårigheter: ev. tillägg av bensodiazepin initialt

• Schizofreni och paranoid psykos – Neuroleptika

– Bensodiazepin som tillägg i ångestpräglade faser

34

Behandling vid utvecklingsstörning

• Stereotypier, självskadande eller utagerande beteende kan vara ångestuttryck

• Kan utlösas av förändringar i närmiljön, bristfällig omvårdnad, somatisk sjukdom, skada, demensutveckling, för höga krav

• Anpassning i närmiljön! Somatisk sjukdom ska uteslutas

• Om LM indicerat: – SSRI i första hand (för patienter över 18 år)

– Låga doser

– Vid allvarlig sömnstörning – sederande läkemedel till natten

35

Behandling av äldre

• Ångest vanligt vid demens och andra psykiska sjd.

• Symtom kan ha kroppslig prägel, t.ex. GI-symtom

• Behandlingsprincip samma som för yngre

• Farmakologiskt: SSRI förstahandsval– Lägre doser inledningsvis

• Bensodiazepiner som tillägg i undantagsfall– Sidoeffekter: kognitiv påverkan och ökad fallrisk

– Preparat m. kort halveringstid t.ex. oxazepam bör användas

36

Behandling under graviditet

• Alltid risk-nyttabedömning av LM-beh.

• Icke-farmakologisk behandling ofta nödvändigt tillägg

• Ångest hos modern kan ha negativ effekt på fosterutvecklingen (prematuritet, låg födelsevikt)

37

Behandling under graviditet, forts.

Antidepressiva läkemedel

• De flesta antidepressiva har ej visats öka risken för allvarliga missbildningar hos barnet

– Undantag: paroxetin – satts i samband med liten ökad risk för hjärtmissbildningar

• Gäller ev. även klomipramin enligt vissa studier

• Bland SSRI är avsaknad av teratogenicitet bäst dokumenterad för fluoxetin

• Dokumentationen begränsad för nyare medel såsom venlafaxin och escitalopram

38


Antidepressiva läkemedel, forts.

• Låg födelsevikt i förhållande till gestationsålder vanligt fynd i teratogenicitetsstudier

– Sannolikt resultat av den underliggande sjukdomen (kända graviditetskomplikationer vid depression och ångest)

• Behandling under senare delen av graviditeten kan medföra kortvariga perinatala symptom – t.ex. andningssvårigheter, kramper, irritabilitet, sprittighet, hypoglykemi, somnolens, ät- och sömnproblem

– Några symtom ev. vanligare med SSRI än med tricyklika

– Symtomen oftast lindriga men ibland krävs sjukhusvård

39



• Enligt nyligen publicerad fall-kontrollstudie: – Ev. viss risk för kvarstående lungkomplikationer hos barn

vars mödrar behandlats med SSRI under graviditeten

– Fyndet dock osäkert och ej bekräftat av andra studier

• Inga andra ogynnsamma långtidseffekter på barn upp till 7 års ålder har påvisats

40



• Medicinering av gravida med SSRI/tricyklika:– Klar indikation för farmakologisk behandling ska finnas

– Icke- medikamentell behandling ofta ett nödvändigt supplement

– Mest data föreligger för fluoxetin följt av citalopram

– Paroxetin bör om möjligt undvikas pga. risk för hjärtmissbildningar

41



• Viktigt med adekvat dosering – ofta krävs ökad dos mot slut av graviditet pga. fysiologiska förändringar

– Monitorering av plasmanivån kan vara till hjälp

• Eventuell utsättning – successivt minskar risken för utsättningssymtom

• Exponerade nyfödda bör observeras – perinatala symtom?

42


Benzodiazepiner

• Eventuell fosterskadande effekt omstridd

• Stor metaanalys tyder på något ökad risk för läpp-gomspalt, dock är absoluta risken < 1%

• Behandling under sista trimestern – kan ge symtom hos nyfödda barnet, t.ex. muskulär hypotoni, letargi, dålig temperaturreglering, dålig cirkulation

• Benzodiazepiner bör undvikas under graviditet– dock är sporadisk användning av kortverkande preparat att

föredra framför mer kontinuerlig användning

43

Behandling under amning

• Överföring via bröstmjölk – oftast betydligt mindre än passage över placenta

– Negativa effekter kan dock ej uteslutas, gäller fr.a. prematura barn & spädbarn < 2 mån (långsammare nedbrytning av läkemedel)

44

Behandling under amning, forts.


• SSRI: Låga plasmanivåer hos det ammade barnet

• Få studier av påverkan på barnet – sannolikheten för biverkningar är dock liten

• Positiva effekter av amning bedöms i allmänhet vara större än den ringa risken för barnet

• TCA: Inga kända risker – kunskap om långtidseffekter dock bristfällig

45

Behandling under amning, forts.

Benzodiazepiner

• Passerar över i modersmjölk

• Kontinuerlig användning eller om barnet exponerats även före födseln barnet bör observeras: muskulär hypotoni, letargi, dålig sugförmåga?

46

Biverkningar


• Olika antidepressiva – olika biverkningsprofiler

• Vid jämförelse av biverkningsfrekvenser– Frekvens beror av hur länge medlet använts

– Frekvens säger inget om svårighetsgrad

• Särskilda risker kan finnas vid olika former av samsjuklighet (Kontraindikationer/varningar)

47

Biverkningar, forts.

SSRI, SNRI – Övergående: GI-biv, huvudvärk

– Kan kvarstå under behandlingen: svettningar, tremor, sexuella störningar

– Hyponatremi diffusa symtom som trötthet

– Ökad blödningsbenägenhet, akatisi, miktionsstörning

48


SSRI, SNRI forts.

– Serotonergt syndrom – vid överdosering eller samtidig behandling med andra serotonergt aktiva läkemedel

– SSRI och SNRI är kramptröskelsänkande

– SSRI – viss ökad förekomst av självmords-beteende och aggressivitet hos unga vuxna

– Venlafaxin (SNRI): blodtrycksstegring, QT-förlängning, Torsade de Pointes

49


TCA – Antikolinerga biverkningar (muntorrhet,

förstoppning, urinretention, ackommodationsstörning, kognitiva störningar) liksom sedering, viktuppgång och ortostatism relativt vanliga

– Viss risk för QT-förlängning och Torsade de Pointes, särskilt i samband med överdos

– Ökad blödningsbenägenhet, kramper och serotonergt syndrom rapporterat

50


Bensodiazepiner

• Mest besvärande = toleransutveckling och beroende begränsar användningen

• Sedation! – bör beaktas vid t.ex. bilkörning

• Koncentrationssvårigheter, yrsel, huvudvärk, ataxi, aggressivitet, minnesluckor, mardrömmar

• Äldre – risk för kognitiv funktionsnedsättning, nedsatt muskeltonus med risk för fall

• Abrupt utsättning abstinenssymtom, bl.a. ökad ångest och sömnsvårigheter

51


Pregabalin

• Många vanliga biverkningar – huvudsakligen av neuropsykiatrisk natur, bl.a.:

– euforiskt stämningsläge, konfusion, irritabilitet, minskad libido, erektil dysfunktion, yrsel, somnolens, ataxi, koordinationssvårigheter, tremor, dysartri, minnesstörning, nedsatt uppmärksamhet, parestesi, dimsyn, diplopi, vertigo, kräkning, muntorrhet, förstoppning, flatulens, gångrubbning, berusningskänsla, trötthet, ödem samt aptitökning med viktuppgång

52

Kontraindikationer och varningar

Typ av antidepressiva Somatiska kontraindikationerförutom överkänslighet

Försiktighet exempelvis vidföljande somatiska tillstånd

Icke-selektiva monoaminåterupptags-hämmare (TCA)

Akut hjärtinfarktKongenitalt långt QT-syndrom

Kardiella överledningsrubbningar, okontrollerad epilepsi, sänkt kramp-tröskel, urinretention, prostata-hypertrofi, ökad blödningsbenägenhet spontant eller pga. läkemedel

Selektiva serotonin-återupptagshämmare(SSRI)

- Ökad blödningsbenägenhet spontant eller pga. läkemedel, okontrollerad epilepsi

Komb. noradrenalin- och serotonin-återupptagshämmare (SNRI)

Akut hjärtinfarkt, akut cerebro-vaskulär sjukdom, okontrollerad hypertoni

Ischemisk hjärtsjukdom, cerebrovaskulär sjukdom, okontrollerad epilepsi, hypertoni

53

Farmakokinetik

• Antidepressiva LM = lipofila substanser eliminering via levermetabolism

– katalyseras av enzymer i cytokrom P450-systemet, särskilt CYP2D6 och CYP2C19

– stora interindividuella variationer i eliminationshastighet individuell dosering!

54

Farmakokinetik, forts.

Genetiska variationer i läkemedelsmetabolism

• Kaukasier– 7 % saknar funktionellt CYP2D6

– 4 % saknar funktionellt CYP2C19 Risk för toxicitet redan vid låga

doser

– Några få procent har multipel genuppsättning extra hög CYP2D6-aktivitet

Risk för alltför låg LM-konc.

55

Farmakokinetik, forts.

• Vilken genotyp har patienten? – ultrasnabb, snabb eller långsam metaboliserare?

• Genotypning + koncentrationsbestämn. hjälp vid utredning – Dosjustering? Terapibyte?

56

Interaktioner

• Interaktioner främst genom hämning av eller tävlan om CYP2D6

– Ett flertal antidepressiva och antipsykotika metaboliseras av CYP2D6 kan påverka varandras metabolism

• Fluoxetin och paroxetin – starka hämmare av CYP2D6 ökar plasmakonc. av andra LM vars metabolism katalyseras av CYP2D6

• Antidepressivt LM som metaboliseras av CYP2D6 + stark hämmare av CYP2D6 (Ex. terbinafin, kinidin) konc. antidepressivt ↑

57

Interaktioner, forts.

• Interaktioner pga. hämning av andra enzym – Enzymet CYP2C19 hämmas av omeprazol och

moklobemid antidepressiv-konc. ↑

– Antidepressiv-konc. kan även öka genom hämning av CYP3A4 interaktion med vissa HIV-läkemedel, makrolid-antibiotika, azolantimykotika, verapamil och grapefruktjuice

58


Äldre patienter och patienter med nedsatt organfunktion

• Leverfunktionsnedsättning LM-konc. ↑

• Äldre: Minskad metabolism LM-konc. ↑

• Dosjustering kan vara nödvändig

• Njurinsufficiens vissa metaboliter ↑ – Spelar dock liten roll i praktiken

59


• För SSRI/SNRI saknas säkra samband mellan konc., effekt och biv.

• Ev. plasmakoncentrationsbestämning vid:– terapiresistens eller svårtolkade biverkningar

följs given ordination?

– graviditet och amning

– njur- och leversjukdom

– misstanke om interaktioner

60

Utsättningsproblem

• Långtidsbehandling med SSRI/SNRI och TCA, särskilt i hög dos – utsättningssymtom om behandlingen avbryts tvärt eller dosen sänks kraftigt

• Risken tycks vara mindre med vissa substanser, t.ex. fluoxetin (pga. lång t½ )

61

Utsättningsproblem, forts.

• Även vid glömd medicinering!– Oplanerade avbrott är vanligt återkommande

utsättningssymtom kan lätt misstolkas som ångestsymtom eller bristfällig effekt

– Ungdomar har ofta mycket uttalade utsättningsproblem och ofta dålig compliance

62


• Risken för utsättningssymtom motiverar långsam uttrappning av antidepressiva medel

– Flera veckors utfasning – anpassat till hur patienten reagerar

– Kan ta lång tid innan det allra sista kan sättas ut

• Långvariga och svåra symtom endast hos ett fåtal patienter

63


• Symtomen kan likna de som först motiverade behandlingen, men är ofta annorlunda:

– yrsel

– huvudvärk

– krypningar i kroppen

– ”elektriska stötar”

– allmän sjukdomskänsla

• Ska ej förväxlas med återkomst av sjukdom

64


• Utsättning av pregabalin (kort-/långtidsbeh)– Följande symtom har förekommit:

• insomnia, huvudvärk, illamående, diarré, influensaliknande symtom, ängslan, depression, smärta, svettning och yrsel

– Patienten bör informeras om utsättningssymtom vid behandlingens början

– Incidens och svårighetsgrad i relation till behandlingstidens längd eller dos – Data saknas

65

Beroendeproblem

• Beroende karakteriseras bl.a. av:– Toleransökning

– Kontrollförlust

– Abstinens

– Tvingande begär att inta substansen

66

Beroendeproblem, forts.

Antidepressiva

• Monoaminerga läkemedel ger ej upphov till beroende!

• Utsättningssymtom ska ej förväxlas med tecken på beroende

67


Bensodiazepiner

• Risk för missbruk och beroende!

• Toleransutveckling Missbruksdoser = flera hundra mg/dag

• Beroende - fr.a. vid långtidsbehandling el. höga doser till patienter med alkohol- eller narkotikamissbruk, personlighetsstörning eller annan allvarlig psykisk störning i anamnesen

68


Bensodiazepiner, forts.

• Endast efter noggrant övervägande av indikationen och för kortast möjliga tid!

– T.ex. till patient i akut situation m. hög ångestnivå

– Liten förpackning!

– Behandlande läkare bör ta ansvar för att medicineringen avslutas!

– Fortsatt behandling bör prövas noggrant

69


Bensodiazepiner, forts.

• Attraktiva LM för missbrukare - nyttjas ofta tillsammans med alkohol eller narkotika

• Förskrivning till patienter med missbruksproblem - i samråd med specialist

70


Pregabalin

• Strukturell analog till transmittorsubstansen gamma-aminosmörsyra (GABA)

• Frågan om beroendeutveckling bevakas

71

Behandling vid beroende av bensodiazepiner

• Individuellt anpassad nedtrappning– Långsam dosreduktion

– I första hand öppenvård

– Misslyckande remittering till psykiatrisk klinik/beroendeenhet

72

Behandling vid beroende av bensodiazepiner, forts.

Abstinens eller grundsjukdom?

• Abstinenssymtom:– muskelkramper

– perceptionsstörningar (överkänslighet för ljud och ljus, parestesier m.m.)

– vegetativa symtom (darrning, svettning, illamående, aptitlöshet)

• Symtom med samma intensitet månader efter utsättning förnyad diagnostik + ev. behandling

73

Säkerhetsaspekter på behandling av barn & ungdomar m. antidepressiva• Endast sertralin och fluvoxamin är godkända

för behandling av barn och ungdomar med tvångssyndrom

• Extrapolering av säkerhetsdata från vuxna – endast i begränsad omfattning

• Kunskapen som finns bygger huvudsakligen på korttidsstudier av fluvoxamin och sertralin vid tvångssyndrom

74

Säkerhetsaspekter på behandling av barn & ungdomar m. antidepressiva, forts.

• Ev. behandling bör ske inom verksamhet som har kunskap om psykofarmakologisk behandling av barn och ungdomar

• Djurstudier, liksom fallrapporter, tyder på att SSRI kan hämma längdtillväxt, skelettuppbyggnad och sexuell utveckling

tillväxt och pubertetsutveckling (längd, vikt, pubertetsstadium) bör registreras före och under behandling

• Ökad förekomst av självmordsbeteende och självdestruktivt beteende hos ungdomar

– Incidens < 5 % i kliniska prövningar

– Icke signifikant riskökning 1-2 % jmf med placebo

– Inga fullbordade suicid har rapporterats i de placebokontrollerade studierna

75

Säkerhetsaspekter på behandling av barn & ungdomar m. antidepressiva, forts.

• Övergående huvudvärk och GI-biv dominerar (SSRI & SNRI-beh)

• Biverkningar som kan kvarstå under behandlingen är bl.a. svettningar och sexuella störningar

• Läkemedelsbehandling – endast efter noggrant övervägande!

– Närstående vuxna bör informeras om effekter och biverkningar som noterats i kliniska studier

– Läkaruppföljning!

farmakoterapi vid ångest

Documents