fases de tratamiento periodontal

FASES DEL TRATAMIENTOPERIODONTAL

Fernando I. Santos Gallegos


El tratamiento de los pacientes afectados de enfermedad periodontal va a estar encaminado en primer lugar a controlar la etiología y posteriormente va a constar de medidas correctoras y de mantenimiento


FASE I: Tratamiento etiológico (causal)

El objetivo de este tratamiento es el control de la infección

En el se van a eliminar y a controlar los agentes etiológicos

Motivación

Una buena terapéutica periodontal no tiene efecto sin una colaboración del pacienteTodas las fases del tratamiento fracasan si no hay una correcta colaboración del paciente

Educación del paciente

Explicar al paciente los métodos que existen para una correcta higiene bucal, los tipos de cepillado y cepillo que debe utilizar, su mantenimiento, y otros procedimientos auxiliares de higiene bucal.Visitas periódicas de control y corrección de los defectos técnicos.


Escoger tu actitud Nuestros pacientes deben elegir su actitud durante el tratamiento, debido a que

este es de duración extensa y requiere de la participación de los afectados, una actitud activa y participativa es ideal.

Jugar Se refiere al hecho es que tengamos un ambiente de trabajo con energía, buen

humor para de esta manera transmitirlo a nuestros pacientes.

Alegrarles el día Incluir en nuestro trabajo a nuestros pacientes para que se sientan participes de su

tratamiento. Ej: relatar en algunas ocasiones lo que se está realizando durante el tratamiento.

Estar presente Se refiere al hecho que tratemos de introducirlos en el trabajo y el problema de los

pacientes, ponerse en el lugar del otro, aunque a veces esto cueste un poco.

O’ LearyAl cabo de varias sesiones en que el paciente no mejore su nivel de placa, no debe continuarse con las otras fases del tratamiento periodontal y dar en ese momento por terminado el tratamiento por falta de colaboración del paciente


ProfilaxisEliminación de placa bacteriana, cálculos, pigmentaciones y películas orgánicas de la superficie dentaria


Profilaxis del paciente con padecimiento sistémico Cualquier técnica quirúrgica oral puede tener la posibilidad de introducción a la vía sistémica, microorganismos y provocar una bacteriemia transitoria


Es necesario realizar profilaxis en:

Pacientes con válvulas cardiacas Historia antigua de endocarditisShunts quirúrgicosCardiopatías congénitasLesiones valvulares adquiridas Cardiomiopatía hipertróficaDiabetes insulinodependiente Trasplante renalHistoria de nefritisHemofiliaAlteraciones de la defensa (anemia aplástica, agranulomatosis,

etc.)


Las técnicas dentales que pueden justificar una endocarditis bacteriana y en consecuencia necesitan profilaxis son:

Extracciones Tratamientos periodontales (raspajes, cirugías gingivales,

etc.)ImplantesTratamiento endodóntico


La American Heart Association hace las siguientes recomendaciones para la profilaxis antibiótica

La prescripción de un antibiótico tendrá en cuenta:Presencia de una infección local que se extiende

rápidamenteAparición de sintomatología que indique afección sistémicaPacientes de riesgo

Anamnesis farmacológica del paciente.


Control de placaPretende remover la placa y eliminar depósitos blandos y detritus alimenticios de la superficie dentaria y del margen gingival , con objeto de aumentar la queratinización de la encía y reducir la inflamación .


InstrumentalFase I


ClasificaciónExplorador y sondasInstrumentos de mano de actuación por el operador:

Hoces o raspadoresAzadas LimasCincelesCuretas


Instrumentos activados mecánicamente:UltrasonidosLáserSpray de bicarbonato micronizadoSistema EVA

Instrumentos de pulir superficies dentarias:CepillosCopas de gomaCintas abrasivas Portapulidores


Sondas periodontales y Exploradores


Explorador doble convencionalExplorador redondo y triangular para el diagnóstico de caries y uso general en odontología.

Explorador (redonda fina)Explorador doble fina para el diagnóstico de caries y uso general en odontología.


Explorador sencillo (punta larga)Explorador recto, largo y fino para diagnóstico y examen de superficies.

Explorador sencillo convencionalExplorador sencillo redondo para el diagnóstico de caries y uso general en odontología.


Sonda periodontal con exploradorSonda periodontal calibrada y explorador redondo para el diagnóstico de caries.

Explorador sencillo anguladoExplorador doblado sencillo triangular largo para el diagnóstico de caries y uso general en odontología.


Sonda periodontal OMSSonda periodontal calibrada utilizada por la OMS (3,6,9 y 12 mm)


Sonda periodontal con bolaSonda periodontal calibrada con marcas negras con marcas y bola negra (3,6,9 y 12 mm)


Sondas de bifurcación para sondear la extensión y profundidad de las lesiones debifurcación

Sonda Nabers

Sonda de bifurcación


Instrumentos de mano de actuación por el operador


HocesDiseñado para la retirada de sarro supragingival.

Estructura:Hoja de seccióntriangularDos bordes de cortePunta afiladaExtremo de trabajo perpendicularal segmento inferior del cuello


InstrumentaciónPara la retirada de sarro, coloque el tercio más cercano a

la punta del borde de corte de la hoz contra el diente.Incline el instrumento hacia el diente hasta que el ángulo

entre el diente y la hoja sea de 70° a 80°. Aplique una presión lateral y active la hoz usando

movimientos verticales, diagonales u horizontales tirando hacia sí mismo.

Para asegurarse de mantener el control, utilice movimientos cortos, de 2-3 mm.


Raspador en hoz curvoDos filos cortantes en una hoja curvaque finaliza en una punta afilada.

Raspador en hoz rectoDos filos cortantes en una hoja recta quefinaliza en una punta afilada. También seconoce como raspador Jacquette.


Para dientes posteriores


Para dientes anteriores


Curetas universalesDiseñadas para la retirada de sarro regular o duro de todas lassuperficies supra y subgingivales

Estructura:Extremo de trabajo perpendicular al segmento inferior del cuelloDos bordes de corte.Punta redondeada.


InstrumentaciónPara la retirada del sarro coloque uno de los bordes de

corte de la cureta universal contra la superficie dental. Incline el instrumento hacia el diente hasta que el ángulo

entre el diente y la hoja sea de 70° a 80°.Aplique una presión lateral y active la cureta usando

movimientos verticales, diagonales u horizontales tirando hacia sí mismo.

Ambos bordes de corte de la misma cureta pueden utilizar inclinando el instrumento en una u otra dirección.


McCall

McCall 13S-14S

McCall 17-18 McCall 17S-18S

Cureta universal LM 15-16


Goldman-Fox

Goldman-Fox 3

Goldman-Fox 4


Columbia

Columbia 2L-2RPara incisivos y premolares

Columbia 4L-4RPara incisivos, caninos y premolares

Columbia 13-14Para molares


LangerLas curetas Langer combinan la parte operativa de una cureta universal con la angulación de la caña de una cureta Gracey. Las angulaciones facilitan el acceso a zonas difíciles, y con la misma punta del instrumento se pueden tratar las superficies mesiales y distales


Langer

Langer 1/2

Mini-Langer 1/2

Langer 3/4Mini-Langer 3/4

Langer 5/6Mini-Langer 5/6


Curetas Gracey

Las curetas Gracey para zonas específicas han sido diseñadas para la retirada de sarro subgingival ligero y para el acabado de superficies radiculares subgingivales.

Estructura:Superficie de trabajo de inclinación aproximada de 20°.Un borde de corte encorvado.Punta cortante redondeada


Gracey 1-2

Gracey 3-4

Gracey 5-6

Gracey 7-8


Gracey 9-10

Gracey 11-12

Gracey 13-14


Uso de curetas:1-2 incisivos y caninos superiores e inferiores,3-4 caninos superiores e inferiores,5-6 dientes anteriores y premolares en sus caras libres y laterales,7-8 molares en su cara vestibular o palatina,9-10 molares en su cara vestibular o palatina,11-12 molares superiores e inferiores,13-14 caras distales de los molares superiores e inferiores


TIPO DE CURETA GRACEY

DISEÑO Y DIÁMETRO DEL VÁSTAGO LONGITUD DE LA HOJA ANCHO DE LA HOJA

DISEÑOS DISPONIBLES

Estándar (acabado) SGnº /nº

Estándar Estándar Estándar 1/2, 3/4, 5/6,7/8, 9/10,11/12, 15/16,13/14, 17/18*

Rígido SGRnº /nº R Diseño estándar, diámetro mayor del vástago

Estándar Estándar 1/2, 3/4, 5/6,7/8, 9/10,11/12, 15/16,13/14, 17/18*

After Five SRPGnº /nº Vástago terminal más largo, diámetro estándar

Estándar Reducido en un 10% 1/2, 3/4, 5/6,7/8,11/12, 15/16,13/14

After Five rígido SRPGnº /nº R

Vástago terminal más largo, diámetro aumentado

Estándar Reducido en un 10% 1/2, 3/4, 5/6,7/8,11/12, 15/16,13/14

Mini Five SASnº /nº Vástago terminal más largo, diámetro estándar

Reducido en un 50% Reducido en un 10% 1/2, 3/4, 5/6,7/8,11/12, 15/16,13/14

Mini Five rígido SASnº /nº R

Vástago terminal más largo, diámetro aumentado

Reducido en un 50% Reducido en un 10% 1/2, 3/4, 5/6,7/8,11/12, 15/16,13/14


CINCELES DARBY-PERRY

CINCELES


Instrumentos activados mecánicamente


CAVITRON SPS

PIEZON MASTER 400

CAVITRON SPS

INSTRUMENTO SONICOS Y ULTRASONICOS

PIEZON MASTER 400


Raspaje El raspaje es la eliminación de cálculos, placa, pigmentaciones y otros depósitos orgánicos de la superficie dentaria

Alisado radicularEl alisado es la eliminación del tejido dentario infectado y necrótico y se igualan superficies

Curetaje El concepto curetaje significa la eliminación de la pared gingival de una bolsa periodontal


Raspaje y alisado radicular

El objetivo primario del raspaje y alisado radicular es restaurar los tejidos gingivales al estado de salud.

En las superficies radiculares la placa y el cálculo suelen estar incluidos en las irregularidades cementarias. A veces, al quitar el cemento alterado se deja expuesta la dentina, pero esto, aunque en ocasiones sea inevitable, no es el fin del tratamiento.


El RAR no son técnicas separadas ni deben realizarse como tales.

En intima relación con el alisado radicular, está el pulido dentario.


Indicaciones En todo paciente con enfermedad periodontalPara prevenir la enfermedad periodontalLlevar el mantenimiento de los pacientes con cualquier

proceso periodontal

Objetivos Obtener una biología aceptable en la superficie radicularRemover la inflamación y eliminar la bolsaFacilitar la higiene oralPreparar los tejidos para los procedimientos quirúrgicos


MATERIAL PARA EL RASPAJE Y ALISASDO

Imprescindibles No imprescindibles

Sonda periodontal Cinceles

Ultrasonido y/o raspadores Azadas

Curetas:•Universal Columbia 13/14 y 4R/4L•Especificas o de Gracey. Del 1 al 14

Limas

Taza de goma y pasta para pulir Porta pulidores EVADiscos de papelBarniz fluorado


TécnicaPattinson-Pattinson 1985Sujeción de la curetaEstablecimiento de un apoyo digitalDeterminación del extremo de trabajo de la cureta Adaptación de la hoja de la cureta Inserción subgingival de la hoja de la curetaDeterminación de una angulación de trabajo correctaPresión lateral Movimientos exploratoriosMovimiento de raspajeMovimiento de alisado


Tres direcciones básicas de movimiento: A, vertical; B, oblicua; C, horizontal


Visibilidad, iluminación y retracción


Apoyo intrabucal


Apoyo extrabucal


Eliminación del cálculo a) Raspaje supragingival b) Raspaje subgingivalCálculos menos calcificados y

adheridos que los subgingivalesVisión directa y gran libertad de

movimientosEliminación de forma manual o

ultrasónica

Más difícil y complejo que el supragingival

Visión más difícil por hemorragia y por la zona donde se instrumenta

Dirigida a resolver la inflamación de la encía y detener la destrucción progresiva del aparato de inserción

Instrumentación exclusivamente con curetas

Raspado en todas direcciones Movimiento exploratorio para entrar 0°

Movimiento activo para salir 70°A más de 90° es peligroso

A menos de 45° es ineficaz

c) Alisado radicular

d) Pulido dentario


Cicatrización

Secuelas

Evaluación

Se hace al realizar el raspaje y alisado y un tiempo después del mismo

De cuatro a cinco días puede aparecer una adherencia epitelial en la profundidad del surco.La cicatrización completa puede darse en una o dos semanas

Sensibilidad a la presión debida a la inflamación del ligamento…Sensibilidad radicular por eliminación del cemento…


Agentes antiplaca FluorurosDerivados del amonio cuaternarioAgentes fenólicosSanguinaria HexetidinaTriclosán Clorhexidina


Curetaje

GingivalEliminación de la bolsa

Subgingival Reinserción


Objetivos Eliminar el epitelio de surcoEliminar el tejido de granulaciónEliminar la adherencia epitelial

Propósito Contracción de la encíaAdaptación de los tejidosMejorar el contornoEliminar el tejido hiperplásico y el tejido de granulaciónAcelerar el proceso reparativoReducir la bolsa por contracción gingival


IndicacionesBolsas supraóseasBolsas poco profundasBolsas edematosasInflamación persistente

ContraindicacionesEncías fibróticasBolsas infraóseasEncías delgadas


Cicatrización posterior al curetaje

Coágulo

• Fibrina, fibronectina y PMN

A las 72 horas se ve la adherencia del epitelio

A los 15 días las fibras de colágeno empiezan a reemplazar la adherencia de la fibrina

A las 3 semanas aproximadamente el proceso ha terminado


Procedimiento de tartrectomía y curetaje

Las tres zonas a ser removidas: A) placa subgingival y cálculo; B)Epitelio sulcular y adherencia epitelial; y C) pared de tejido conectivo del surco inflamada.

Tartrectomo en posición para remover la zona A

Zona A removida y cureta en posición para remover la zona B


Zona B removida y cureta en posición para remover zona C.

Zona C removida y sólo queda tejido sano.

Tejido curado. Ha resultado el encogimiento de la eliminación del surco.


A) Inflamado, tejido edematoso engrandecido.

B) Sonda mostrando la profundidad de sondeo 3 a 5 mm.


C) El curetaje comienza con la cara abierta del tartrectomo contra el tejido.

D) Alisado y raspado radicular comienza con el tartrectomo


E) Se mueve el tartrectomo hacia dentro y hacia arriba con un movimiento de halar.

F) Dos meses luego del tratamiento. Nótese el encogimiento del tejido y el excelente contorno.


FASE II: Tratamiento corrector (quirúrgico)

Se llevará a cavo una vez evaluado el éxito del tratamiento causal de la enfermedad. En él se incluyen procedimientos como como cirugía

periodontal, ortodoncia, odontología restauradora, etc.La cooperación del paciente en cuanto a control de placa va a ser

determinante en la elección del tipo de tratamiento correctivo.

Cirugía periodontalLa fase quirúrgica es después de una preparación del paciente periodontal y

una correcta evaluación de su control de placa.


Objetivos1. Aumentar el acceso a la superficie radicular2. Reducir la profundidad de la bolsa3. Remodelar tejidos blandos y duros4. Favorecer a la regeneración y nueva inserción

periodontal

Algunas técnicas se realizan sobre los tejidos blandos y otras incluyan también la cirugía sobre los tejidos duros

La cirugía periodontal estaría justificada en aquellas situaciones en las que etapas más sencillas del tratamiento periodontal se mostrasen insuficientes


Principios de la cirugía periodontal 1. Obtener salud en los tejidos periodontales 2. Esta dirigida a los efectos de la enfermedad3. La cirugía por si misma no cura4. La cirugía debe ser atraumática 5. Se debe evitar la contaminación


Indicaciones generales de la cirugía periodontal Presencia de bolsas periodontales superiores a 3-4mm de

profundidadHiperplasias gingivales que favoreces la acumulación de placa

bacterianaBolsas infraóseas en áreas distales de los molaresFurcaciones de grado II o III a veces combinado con técnicas de

resección radicular o hemisección Regiones con contornos óseos irregulares o cráteres profundos Problemas mucogingivalesZonas de inflamación en regiones con bolsas moderadas o

profundasRazones de tipo protésico y/o estético


Tipos de cirugía periodontal 1. Técnicas destinadas al tratamiento de las bolsas

periodontalesa. Técnicas resectivas

Gingivectomía Colgajo de repocición apical Cirugía ósea Cirugía radicular

b. Técnicas de adhesión Curetaje ENAP Colgajo Widman modificado


c. Técnicas regenerativas Injertos Reposición coronal del colgajo Regeneración tisular guiada

2. Cirugía mucogingival3. Cirugía preprotésica4. Implantología osteointegrada


Bases generales en cirugía periodontalExisten cuatro zonas críticas en toda cirugía: pared blanda de

la bolsa, superficie dentaria, hueso y encía insertada Reevaluación. Valorar resultados de fase I Premedicación. Algunos pacientes dada su condición

sistémica Asepsia. Esterilización y desinfección. Barreras protectoras.

Desinfeccion intra/extraoral del área a intervenir Manejo del tejido. Hemostasia. Control previo de la coagulación. Correcta

aspiración. Tener en cuenta la anatomía. Medidas para detener una hemorragia.

Instrucciones post-quirúgicas. Tratamiento farmacológico. Control de placa. No tabaco. No alcohol. Dieta


Colgajo periodontal1. Clasificación.

S e g ú n s u e s p e s o r : Colgajo de espesor total (mucoperióstico) Colgajo de espesor parcial (mucoso)

S e g ú n s u c o l o c a c i ó n : Desplazados ( apical, coronal, lateral) No desplazados ( palatino)

S e g ú n e l t ra t a m i e nt o d e l a p a p i l a : Colgajo que divide la papila en dos Colgajo de preservación de papila

Parte de encía y/o mucosa separada quirúrgicamente de los tejidos subyacentes


2. Incisiones Horizontales. Incisión a bisel interno, incisión crevicular,

incisión interdental Verticales.

3. Elevación del colgajo. Con periostotomo cuando sea colgajo de espesor total. Y con hoja de bisturí cuando sea de espesor parcial


Instrumental quirúrgico


Abrebocas de Doyen Separadores de Farabeuf

Separadores de comisuras de Martin-Simplex. Separadores de Langenbeck


Mango de bisturí del n° 3

Hojas de bisturí de los números 10, 11, 12 y 15.


Tijeras de Metzenbaum y de Mayo curvas y rectas.


Periostótomos. Periostótomo de Obwegeser, Legra de Howatth y Periostótomo de Molt.

Periostótomos. Elevador de periostio de Williger y Periostótomo de Freer.

Fernando I. Santos GallegosPinzas de disección con dientes y sin dientes

Pinzas de campo


Pinzas de Adson con dientes y sin dientes

Pinza hemostática o mosquito tipo Halstead curvo o recto sin dientes.


Curetas. Cureta recta de mango y cucharillas dobles de Lucas

Pinzas gubia. Pinza gubia de corte frontal.

Fernando I. Santos GallegosLimas de hueso


Sutura •Es el material destinado a favorecer la cicatrización de una herida mediante el cosido quirúrgico•Al proceso de aplicación de una sutura se le llama suturar•El material usado para atar vasos sanguíneos con el fin de cortar una hemorragia se denomina ligadura


Cualidades de una sutura idealElevada resistencia a la tracciónFácilmente manipulable fácil anudación y seguridad en el anudadoPequeño calibreNo provocar reacción hística, ni precipitaciones No toxica ni alergénica Fácilmente esterilizableDisminuir la adhesión bacterianaCaracterísticas estandarizablesMantener sus propiedades el tiempo necesarioBajo costo

No existe


Clasificación Según su origen

Naturales Origen animal: Catgut, seda, Crin de Florencia Origen vegetal: Lino, Algodón Origen mineral: Acero, Plata

Sintéticas Poliamidas Poliésteres Polidioxanona Ácido poliglicólico Poliglactín 910 Polipropileno Polietileno


Según su estructuraTraumáticaAtraumática

Según su permanencia en el organismoReabsorbibles. Catgut, polidioxanona, ácido poliglicólico, poliglactín 910

No reabsorbibles. Algodón, lino, seda, plata, poliamidas, poliéstres, etc.

Según el acabado y manipulación industrialMonofilares Multifilares


Características de las agujasLa aguja tiene como misiones importantes permitir el paso y

actuar como guía del hilo de sutura a través del tejidoLas partes mas importantes de la aguja son:

PuntaMandrínCuerpo

Los parámetros importantes para definirlaLongitudCuerda Radio CalibreArco comprendido


Técnica de sutura en cirugía periodontal Los materiales más empleados en cirugía periodontal son

la seda y varios materiales sintéticosLas dimensiones usualmente son 3-0 o 4-0

Si las suturas necesitan mantenerse durante más tiempo, el teflón es el material de elección

Las técnicas más utilizadas son:Sutura interrumpidaSutura continúa

Dentosuspendida Dentoanclada


SUTURA EN OCHO


SUTURA SUSPENDIDA


Gingivectomia La técnica de gingivectomía consiste en la eliminación de la encía.En 1979 Grant la definió como la excisión del tejido blando de la bolsa periodontal.En 1950 Goldman desarrolló la idea de la morfología gingival describiendo una técnica quirúrgica apropiada para tenerla, que era la gingivoplastia.Ramfjord no distingue entre ambas


Indicaciones Eliminación de las bolsas supraóseas con pared fibrosa y

firme Eliminación de abscesos periodontales supraóseos Eliminación de hipertrofias gingivales Eliminación de encía en odontología restauradora.

Objetivos Eliminar la bolsaMejorar contornoAccesibilidad


Contraindicaciones Las que se deriven de una cirugía periodontal Bolsas infraóseasCuando haya necesidad de realizar cirugía óseaCuando exista una encía insertada insuficienteEn bolsas proximales de profundidad variadaPor razones de tipo estéticoPor cariesCuando el fondo de la bolsa es apical a la unión mucogingivalTejido muy inflamado


Ventajas Resultado morfológico predecibleFácil de realizarFacilidad de eliminación de bolsasBuen acceso

Preparación preoperatoia Realizar previamente el raspaje y alisado radicularRamfjor 1993 demostró que si se efectúa el raspaje durante la

cirugía la migración apical del epitelio es mayor que cuando se realiza previamente

Un cuidadoso RAR antes de la cirugía evita a veces la misma


Técnica quirúrgica1. Anestesia2. Marcado de bolsas

Se exploran y miden las bolsas con una pinza Crane Kaplan o con sonda periodontal


3. Incisión primaria A 1mm apical al punto sangrante se practica una incisión con

bisturí Bard Parker no. 11 y 12 o con el de Kaplan Debe llegar a tejido dentario. Debe pasar entre el punto sangrante previamente marcado

(fondo del saco) y la cresta ósea. Angulación de 45º con respecto del eje mayor del diente.

Puede ser recta o festoneadaFestoneada Robicsek (1884)

Recta Zentler (1918)

La festoneada puede ser continua o discontinua


Incisión primaria recta

apical a puntos sangrantes


4. Incisión ssecundaria Incisión hasta los espacios interproximales con bisturí

Orban


Incisión secundaria


5. Eliminación del tejido Se desprende del margen gingival por la línea de incisión

mediante curetas


6. Raspaje y alisado radicular


7. Corrección de la incisión


6. Colocación del cemento quirúrgico Después de lavada la zona y estimular la hemostasia y que

el coágulo cubra la superficie quirúrgica, se coloca el cemento quirúrgico.

Cemento a base de óxido de zinc-eugenol se utiliza para prevenir la infección, eliminar el dolor, y mejorar la cicatrización


CicatrizaciónEl flujo del líquido gingival aumenta después de la

gingivectomía y disminuye el proceso de la cicatrización a los 30 días está terminado el proceso de reparación epitelial y a los 50 días el tejido conectivo


DesventajasIndicaciones limitadasHipersensibilidad postoperatoriaLa herida que queda es amplia y dolorosaCicatrización por segunda intenciónPeligro de exposición óseaPuede presentarse perdida de adherencia


Gingivoplastia Se trata del recontorneado artificial de la encía buscando

devolver la arquitectura normal y su fisiología


Cirugía de eliminación de bolsasSe diseñan técnicas quirúrgicas en donde el objetivo principal no es la eliminación radical de la bolsa sino es el ganar acceso para la eliminación de la placa y cálculo situados fuera del alcance de la instrumentación manual a cielo cerrado


Clasificación de los colgajosUn colgajo periodontal es una sección de encía y/o

mucosa separada quirúrgicamente de los tejidos subyacentes

También permite que la encía sea colocada en una posición diferente en aquellos pacientes con patología mucogingival


Los colgajos se clasifican:

1. Por su espesora) Colgajos de espesor totalb) Colgajos de espesor parcial

2. Por su posicióna) Colgajos reposicionados o posicionados b) Colgajos no reposicionados

3. Por su propósitoa) Para ganar inserciónb) Para eliminar bolsac) Reparación mucogingival


Indicaciones Avanzada destrucción ósea alveolarContorno óseo irregularBolsas infraóseasZona estrecha de encía insertadaDefectos mucogingivalesRazones de tipo estéticoAbsceso periodontal agudoBolsas periodontales profundas


Inconvenientes Tendencia a la recidivaDificultad de mantener una correcta higieneProblemas de tipo estéticoSensibilidad dentariaPosibilidad de aumentar la incidencia en caries


Colgajo original de WidmanFue descrito por Leonard Widman en 1918 diseñando un colgajo mucoperióstico


Dos incisiones relajantes demarcan el área, en posición medial, y que tomen 2 dientes mas del área, 1 a cada lado

Incisión a bisel interno (reverso) que conecte las relajantes, siguiendo el festoneado


Levantamiento del colgajo mucoperióstico y eliminación del collar gingival.

Exposición del margen alveolar de al menos 2-3 mm


Instrumentación radicular con un recontorneado óseo para mejorar la arquitectura periodontal


Colgajo Vestibular y Palatino se reponen y se aseguran con suturas simples e interproximales


Colgajo de NewmannNewmann (1920, 1926)


Colgajo modificado o de KirklandKirkland 1931


Incisión intracrevicular extendida a distal y mesial


Colgajo mucoperióstico, e instrumentación radicular


Instrumentación y sutura


Colgajo de reposición apicalEn 1962 Friedman propone el término de reposicionado apicalmente, para describir mejor lo propuesto por Nabers en 1954.


Objetivos Reducción de la profundidad del sondajeEliminación completa de irritantesConservar o aumentar la encía insertada Obtención de una corona clínica adecuadaFacilitar el mantenimiento del paciente


Indicaciones Bolsas supra o infraóseasÁreas de poca encía queratinizadaAlargamiento coronarioPeriodonto fino o regiones con prominencia radicular que

puedan presentar fenestraciones o dehiscencias


Contraindicaciones Problemas de tipo estéticoProblemas de tipo anatómico

Ventajas Eliminación de bolsasBuen control en la reposición del colgajoConservación de la encía queratinizadaBuen acceso al hueso y raíz


Desventajas Sensibilidad dentinariaEl de espesor total no se puede combinar con otras

técnicasEl de espesor parcial no permite cirugía ósea sin dañar el

periostio, cicatrización por segunda intención y tiene mayores dificultades en su manejo


Técnica La primera incisión es a bisel interno, conservando tanta

encía queratinizada como sea posibleLa segunda incisión es crevicular y la tercera interdentalSe elimina el tejido de granulación con RARCirugía ósea*Se reposiciona el colgajo y se sutura


Colgajo de Widman modificadoFue descrito por primera vez por Ranfjord y Nissle en 1974.Se logra hacer un RAR completo.No se hace osteotomía pero a veces se realiza una ligera osteoplastia con el fin de conseguir un cierre mejor de los colgajos.Casi nunca se presenta dolor o inflamación posteriormente


Técnica • Incisión inicial. Incisión con bisel interno (invertido) y elimina

completamente la cubierta epitelial de la bolsa y el tejido de granulación

• Segunda incisión. Para facilitar la separación suave del collar del epitelio de la bolsa y del tejido de granulación de las superficies radiculares se realiza una incisión intracrevicular o intrasulcular

• Tercera incisión. Esta incisión se realiza en sentido horizontal y cercana a la superficie de la cresta ósea alveolar


Objetivos y características del colgajo Widman modificadoObtener reinserciónRecesión mínimaIncisiones proximales a los dientesLevantamiento mínimo del colgajoMínima o nula osteoplastiaAdelgazamiento del colgajoSuturas tensas para contacto interproximalCicatrización por primera inserciónReinserciónExposición radicular mínimaSe mantiene soporte periodontal


Cirugía de la cuña distalRobinson en 1966.Bolsas periodontales en la región distal de molares.


Técnica La técnica consiste en practicar dos incisiones, vestibular

y lingual/palatina, en sentido vertical a través de la región retromolar o de la tuberosidad

Después se socaban los colgajos vestibular y lingual/palatino para disminuir su espesor, raspando y alisando la superficie radicular y remodelando el hueso

Se suturan los colgajos posteriormente


Cirugía mucogingivalProcedimientos quirúrgicos de tipo plástico utilizados para corregir defectos en la morfología, posición y/o cantidad de encía adherida, y el hueso adyacente a los dientes o implantes.


La recesión gingivalPérdida total o parcial de la encía que cubre a la raíz

resultando un margen gingival apical a la linea amelocementaria

Etiopatogenia de la recesión gingivalSustrato anatómico predisponente

1. Cantidad de encía insertada2. Cortical vestibular fina o con dehiscencias o fenestraciones

Factores precipitantes3. Inflamación recidivante4. Cepillado traumático5. Iatrogenia


La etiología parece basarse en la erupción aberrante del diente en la arcada

Sobre este terreno abonado pueden actuar factores traumáticos que produzcan heridas y/o hendiduras que desencadenen la lesión, o la inflamación persistente de origen bacteriano


Clasificación Sullivan y Atkins clasificaron inicialmente a las

recesiones gingivales en cuatro categorías basada en la anchura y profundidad de la recesión del tejido marginal:Recesión ancha y profundaRecesión ancha y poco profundaRecesión estrecha y profundaRecesión estrecha y poco profunda


Miller 1985Clase I

Recesión del tejido marginal que no excede la línea mucogingival, no existiendo afectación del periodonto interproximal

Clase II Recesión del tejido marginal que excede la línea mucogingival, no existiendo

afectación del periodonto interproximalClase III

Recesión del tejido marginal que alcanza y sobrepasa la línea mucogingival, existe afectación del hueso interproximal o de la papila, una malposición del diente.

Clase IV Recesión del tejido marginal que alcanza o sobrepasa la línea mucogingival,

existe una afectación del hueso interproximal, de la papila, malposición dentaria severa


Indicaciones 1. Aumento de encía

a) Control de la inflamación gingivalb) Evitar el avance de una recesiónc) Profilácticamente en movimientos ortodónticos d) Tratamientos odontológicos restauradores e) En localizaciones con sensibilidad de tejidos blandos

durante la masticación y el cepillado2. Recubrimiento radicular

a) Requerimientos estéticos del pacienteb) Hipersensibilidad radicularc) Caries radicular incipiente


Técnicas quirúrgicas1. Injertos libres (autógenos)

a) Injerto libre de encíab) Injerto libre de tejido conectivo

2. Injertos pediculadosa) Injerto o colgajo de reposición lateralb) Injerto o colgajo oblicuo-rotadoc) Injerto o colgajo de doble papilad) Injerto o colgajo de reposición coronale) Injerto o colgajo pediculado semilunar

3. Regeneración tisular guiada


Cirugía regenerativaRegeneración y reparación

periodontal


Actualmente entendemos por regeneración periodontal el fenómeno que después de la cirugía periodontal de cómo resultado la formación de una nueva inserción.

Entendemos por reparación periodontal el fenómeno que se consigue después de la cirugía periodontal sin restauración de un aparato de inserción normal. Puede producirse y dar como resultado:

1. Cicatrización con epitelio largo de unión2. Reabsorción radicular y anquilosis3. Recidiva de la bolsa 4. Combinación de cualquiera de las tres anteriores


Objetivo de la cirugía reconstructiva periodontalConsiste no sólo en detener el proceso destructivo de la

periodontitis, sino que busca regenerar el tejido destruido

Nueva inserción

Se utilizan materiales de injerto y factores de crecimiento

Melcher 1976


Cirugía ósea y de furcacionesEs el proceso por el cual se realizan cambios en el hueso alveolar para para eliminar las deformidades inducidas por la enfermedad periodontal

Aditiva

Recectiva

Incluye los procedimientos diseñados para restaurar el hueso alveolar como un integrante del aparato de inserción periodontal, a su nivel original o a un nivel más coronal

Es aquella que tiene por objetivo remodelar el margen óseo al mismo nivel existente en el momento de la cirugía o aun nivel ligeramente más

apical


Los principios de la cirugía ósea fueron señalados por Schuger en 1949 y por Goldman en 1950

Para realizar la cirugía ósea se emplean dos técnicasOsteoplastia. Introducida por Friedman 1955 sin eliminar

tejido de sostén se intenta crear una forma fisiológica del hueso alveolar

Ostectomía. Se eliminan los defectos óseos

Arquitectura ósea positiva

Arquitectura ósea negativa

Arquitectura ósea plana


Tratamiento de las furcacionesTipo de furcaciónGrado I (inicial). Pérdida horizontal de tejido periodontal

de sostén que alcanza 1/3 del ancho del dienteGrado II (parcial). perdida horizontal de tejido

periodontal de sostén que excede 1/3 del ancho del diente, pero sin afectar el ancho total de la furcación

Grado III (total). Es una destrucción horizontal de “lado a lado” de los tejidos periodontales en la región de la furcación


Las indicaciones de estos tipos seríanGrado I: RAR. Plastia en la furcación

Grado II: Plastia en furcación. Preparación del túnel. Resección radicular. Extracción dentaria.

Grado III: Preparación de un túnel. Resección radicular y extracción dentaria.


La plastia en la furcación consistiría en el rechazo del colgajo mucoperióstico eliminando los depósitos blandos y duros y el tejido inflamatorio, odontoplastia, osteoplastia y sutura al colgajo.

La tunelización es la exposición quirúrgica de la región de la bifurcación haciendo raspaje y alisado y remodelación ósea.

La resección radicular se realiza eliminando una o mas raíces de un diente multirradicular. Endodoncia previa al diente a seccionar. hemisección


Mantenimiento y revisiones del enfermo periodontalDenominamos mantenimiento al tratamiento continuado al paciente con enfermedad periodontal.


Plan de mantenimiento

Desarrollo de la enfermedad

Examen

Tratamiento


Causas de recidiva1. Control inadecuado de placa por parte del paciente.2. Falta de motivación higiene bucal.3. Tratamiento insuficiente4. Eliminación incompleta de cálculos en regiones de difícil

acceso y visibilidad.5. Restauraciones inadecuadas.6. Prótesis inadecuadas.7. Enfermedades sistémicas


Signos de recidiva1. Inflamación gingival.2. Recesión gingival.3. Aumento de movilidad.4. Aumento de profundidad de bolsas.5. Aumento de pérdida ósea6. Hemorragia gingival.7. Exudado.


Objetivos en la terapéutica de mantenimientoControl de placaControl de la profundidad del sondaje y del nivel de

inserciónSe deberá hacer en cada sesión:1. Examen y evaluación2. Tratamiento de apoyo en instrucción de higiene oral.3. Profilaxis y pulido4. Tratamiento de la recidiva de Gingivitis y Periodontitis.

fases de tratamiento periodontal

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