faut-il copier lindustrie? nyssen et al. 2012, risques & qualité ix (2), 85-91 le retour...
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“Faut-il copier l’industrie?” Nyssen et al. 2012, Risques & Qualité IX (2), 85-91
Le retour d’expérience
Paris La Villette - Cité des Sciences et de l’Industrie
Lundi 26 et mardi 27 novembre 2012
Pr, Anne-Sophie NYSSEN, Ergonomie et Interventions au travailFaculté de psychologie Université de Liège
Pr, Anne-Sophie NYSSEN, Ergonomie et Interventions au travailFaculté de psychologie Université de Liège
Atelier n° 6
Réduire le risque d’EI très grave :
La haute fiabilité organisationnelle en concret
Pas de systèmes
après ce point
10-2 10-3 10-4 10-5 10-6
Aviation Civile
Industrie Nucléaire
Rail (France)
Vols charters
Alpinisme himalayen
Sécurité routière
Industrie chimique
Risque decatastrophe
Risque médical (moyenne)
RadiothérapieTransfusion sanguine Anesthésie ASA 1 Biologie
Activités ULM Agricole
Très peu sûr
Extrêmement sûr
Pêche artisanale
Urgences Chirurgie
Le système hospitalier est varié !Le système hospitalier est varié !
Systèmes et SécuritéSystèmes et Sécurité
Amalberti, 2001
Deux stratégies dominantes de Deux stratégies dominantes de sécurité dans l’industriesécurité dans l’industrie
Efforts pour remplacer Efforts pour remplacer l’homme: l’automatisationl’homme: l’automatisation
Efforts pour contrôler Efforts pour contrôler l’homme: plus de l’homme: plus de procédures, plus de procédures, plus de règlements, plus de règlements, plus de référentielsréférentiels
Non faisabilité de la procédure
Manque de temps
Non pertinence de la procédure
28%41%
31%
LL ’’illusion du contrôle par le illusion du contrôle par le prescrit : prescrit : un exemple dans l’industrie un exemple dans l’industrie pharmaceutique pharmaceutique
Nyssen & Côte 2011, Nyssen & Côte 2011, ErgonomicsErgonomics, 53, 1076-84., 53, 1076-84.
Observation dObservation d’’une ligne une ligne de productionde production
3 opératrices expertes3 opératrices expertes 35 procédures35 procédures Plus de 350 tâches Plus de 350 tâches
prescritesprescrites 32 écarts observés32 écarts observés
– Tâche concernées : 3%Tâche concernées : 3%– Fréquence des écarts : 80 %Fréquence des écarts : 80 %
Indice de Indice de qualité qualité maximummaximum
Causes des violations
Le risque à moyen Le risque à moyen termeterme
Plus de procédures
Plus d’automatisation
Moins de réflexion
Moins de compétence
Plus d’incidents
Moins d’attractivité
Moins de candidats qualifiés
Paries - 2006 -
Variété et fiabilitéVariété et fiabilité
Les systèmes vivants n’agissent pas par Les systèmes vivants n’agissent pas par simple exécution d’un programme rigidesimple exécution d’un programme rigide
On ne peut pas prévoir tous les cas de figureOn ne peut pas prévoir tous les cas de figure L’automatisation est encore limitéeL’automatisation est encore limitée Chacun n’a qu’une part des savoirs, des Chacun n’a qu’une part des savoirs, des
compétences nécessaires à la sécuritécompétences nécessaires à la sécurité Les écarts créent aussi la « variété requise » Les écarts créent aussi la « variété requise »
pour l’adaptation à l’imprévupour l’adaptation à l’imprévu Nécessité de mettre en débat les pratiques Nécessité de mettre en débat les pratiques
en contexteen contexte
Dans le monde médicalDans le monde médical
Compétence individuelleCompétence individuelle Responsabilité individuelleResponsabilité individuelle
Effets pervers :Effets pervers :– dysfonctionnements cachésdysfonctionnements cachés– stress, peur et parfois suicides chez stress, peur et parfois suicides chez
les professionnelsles professionnels
Après lAprès l’’incident, à la incident, à la questionquestion
« Qu« Qu’’attendriez-vous et que pourrait-on attendriez-vous et que pourrait-on faire pour améliorer lfaire pour améliorer l’’après incident? »après incident? »
80 % des personnes signalent : « en parler à l’équipe! »
Apprendre de lApprendre de l’’expérience : expérience : Deux modes Deux modes dd ’’apprentissageapprentissage
Interne au collectif: Interne au collectif: – spontanéspontané– informelinformel– émotionnelémotionnel– détaillédétaillé– nominatifnominatif– localisé localisé
L’équipe fait l’analyseL’équipe fait l’analyse On ne peut pas ne pas On ne peut pas ne pas
apprendre de apprendre de ll’’expérience!expérience!
Externe au collectif: Externe au collectif: – artificielartificiel– formaliséformalisé– rationalisérationalisé– abstraitabstrait– anonymeanonyme– GénéralisableGénéralisable
Le comité fait l’analyseLe comité fait l’analyse On peut rater les leçons On peut rater les leçons
de lde l’’expérienceexpérience
La Démarche RMMLa Démarche RMMNyssen et al. 2004, Nyssen et al. 2004, Eur. Journ. of Anaesth, 21(10), 757-765
Projet soutenu par la direction Projet soutenu par la direction médicalemédicale
CComité omité RexRex constitué au sein des constitué au sein des services services
Comité formé à la philosophie de la Comité formé à la philosophie de la démarche et à ldémarche et à l’’analyse des analyse des évènements indésirablesévènements indésirables
Mise en place de la démarche au Mise en place de la démarche au sein des servicessein des services
ObjectifsObjectifs
Développer un système de signalement et dDévelopper un système de signalement et d’’analyse analyse des évènements indésirables au niveau des servicesdes évènements indésirables au niveau des services
Organiser un lieu de Organiser un lieu de parolesparoles et d et d’’échanges échanges Comprendre Comprendre ensembleensemble pour pouvoir agir pour pouvoir agir ensembleensemble Favoriser la construction dFavoriser la construction d’’une une vision partagée vision partagée sur sur
la causalité de l’incidentla causalité de l’incident Mettre fin aux bruits de couloirMettre fin aux bruits de couloir Construire un Construire un support collectifsupport collectif Outil de formation et dOutil de formation et d’’apprentissageapprentissage
organisationnelorganisationnel
ProcessusProcessus Un signalement est réaliséUn signalement est réalisé Le comité REX décide ou non de sa présentation lors dLe comité REX décide ou non de sa présentation lors d’’une une
réunion sécurité à l’ensemble de l’équipe sur base:réunion sécurité à l’ensemble de l’équipe sur base: de sa valeur dde sa valeur d’’apprentissage pour lapprentissage pour l’’équipe équipe de sa fréquence, de sa gravitéde sa fréquence, de sa gravité
Il consulteIl consulte la personne ayant vécu la situation pour accord la personne ayant vécu la situation pour accord Celle-ci prépare la présentation des faits (avec lCelle-ci prépare la présentation des faits (avec l’’aide du comité)aide du comité) Le cas est mis sur agenda des réunions « sécurité »Le cas est mis sur agenda des réunions « sécurité » Celui ou celle qui a vécu lCelui ou celle qui a vécu l‘‘événement présente les faits à événement présente les faits à
ll’’équipeéquipe Question et analyse par lQuestion et analyse par l’’ensemble de l’ensemble de l’équipeéquipe Discussion sur les mesures de sécuritéDiscussion sur les mesures de sécurité Suggestions dSuggestions d’’actions de progrèsactions de progrès RemerciementsRemerciements Décision et suivi des actions par le comitéDécision et suivi des actions par le comité
ConclusionsConclusions
Dans l’industrie:Dans l’industrie:– La question que pose le Rex : « La question que pose le Rex : « Pourquoi Pourquoi
s’est-il écarté? »s’est-il écarté? »– Rex : mesure l’écart, régulateur du Rex : mesure l’écart, régulateur du
prescritprescrit
Dans le monde médical:Dans le monde médical:– La question que pose le Rex : « La question que pose le Rex : « Que Que
fallait-il faire?fallait-il faire? »»– Rex : lieu de construction des bonnes Rex : lieu de construction des bonnes
pratiquespratiques