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19es JNI, Nantes, du 13 au 15 juin 2018 1
Faut-il immobiliser les
spondylodiscites infectieuses ?
Dr Géraldine Bart
Rhumatologue
CHU de Nantes
+ diapos de Dr Fouasson-Chailloux
(MPR Nantes)
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Déclaration d’intérêts
• Intérêts financiers : aucun
• Liens durables ou permanents : aucun
• Interventions ponctuelles : aucun
• Intérêts indirects : aucun
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19es JNI, Nantes, du 13 au 15 juin 2018
Les spondylodiscites infectieuses
• France : 3500/an (2013), 2 à 4% des IOAs
– Complications « sévères » : 28%,
complications neurologiques variables +++
– Mortalité directe : 3% à 7,5%
3
58-70%
5-15%
15-30%
Grammatico L. Epidemiol
Infect. 2008
Grammatico L. JHI 2012
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Que disent les recos ?
4
• NEJM 2010
• JAC 2010
• IDSA 2015
• SPILF 2007 : recommandations très strictes
Pas un mot !!!!
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Que disent les recos ?
5
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Contexte
• Immobilisation ???
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19es JNI, Nantes, du 13 au 15 juin 2018
Peut-on s’aider de la littérature ?
• « Antibiotic therapy, with or without bracing »
• « Corsets plâtrés et contentions rachidiennes 6 à 12
semaines »
• « Corset plâtré 8 semaines (6 – 10) puis ceinture 2
mois »
• « Corset 81,5 +/- 63,1 jours dont ~10% > 120 jours »
7
Legrand et al. Joint Bone Spine 2001
Cornett et al. JAAOS 2016
Butler et al. Spine 2006
Bettini et al. Eur Spine J 2009
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19es JNI, Nantes, du 13 au 15 juin 2018
Pourquoi immobiliser une SPI ?
• Pour éviter les complications neurologiques ?
• Pour éviter les déformations rachidiennes ultérieures ?
• Dans un but antalgique pur ?
• Faut-il immobiliser tout le monde ?
8
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19es JNI, Nantes, du 13 au 15 juin 2018
Pourquoi immobiliser une SPI ?
• Pour éviter les complications neurologiques ?
• Pour éviter les déformations rachidiennes ultérieures ?
• Dans un but antalgique pur ?
• Faut-il immobiliser tout le monde ?
9
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19es JNI, Nantes, du 13 au 15 juin 2018
Physiopath atteinte neurologique
• Hypothèses :
Fracture secondaire avec compression mécanique/cyphose
Ischémie médullaire
Embole septique de l’A. vertébrale
Abcès compressif (?)
10
Lemaignen et al. Medicine 2017
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19es JNI, Nantes, du 13 au 15 juin 2018
Physiopath atteinte neurologique
• Hypothèses :
Fracture secondaire avec compression mécanique/cyphose
Ischémie médullaire
Embole septique de l’A. vertébrale
Abcès compressif (?)
11
Lemaignen et al. Medicine 2017
?
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19es JNI, Nantes, du 13 au 15 juin 2018
FDR d’atteinte neurologique
• Pas de risque neuro corrélé avec l’âge dans une série de 51
SPI >75 ans comparés à des SPI <75 ans, mais mortalité
>10%
• Plusieurs FDR identifiés dans étude cas/contrôle incluant 97
SPI avec complications neuro sévères
12 Lemaignen et al. Medicine 2017
Dubost et al. Med Clin 2017
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IRM prédictive des complications
neurologiques ?
13
• Série de 121 SPI sur rachis natif
• Atteinte neuro et signes IRM détaillés
13 Bart et al. Medicine 2016
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19es JNI, Nantes, du 13 au 15 juin 2018
IRM prédictive des complications
neurologiques ?
14
OR=5.22 (1.92-14.2)
OR=5.59 (2.2-14.2)
OR=6.82 (1.76-26.4)
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IRM prédictive des complications
neurologiques ?
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19es JNI, Nantes, du 13 au 15 juin 2018
Pourquoi immobiliser une SPI ?
• Pour éviter les complications neurologiques ?
Peu d’aide apportée par les recommandations…
Critères de « bon sens »
Si rachis clairement instable et/ou patient déficitaire :
DDS, avis chirurgical ++
16
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19es JNI, Nantes, du 13 au 15 juin 2018
Pourquoi immobiliser une SPI ?
• Pour éviter les complications neurologiques ?
• Pour éviter les déformations rachidiennes ultérieures ?
• Dans un but antalgique pur ?
• Faut-il immobiliser tout le monde ?
17
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Eviter les déformations rachidiennes
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19es JNI, Nantes, du 13 au 15 juin 2018
Eviter les déformations rachidiennes
19
• Déformations rachidiennes:
– 70 cas de spondylodiscites tuberculeuses :
• Localisations thoraciques dont charnière
• 16 patients cyphose > 10°initialement
• Dont 12 non modifiées à la fin de PEC (y compris 2 ans)
• Tous asymptomatiques
• Pas de différences selon l’immobilisation (mais peu de
précisions)
Nene et al. The Spine Journal. 2005
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19es JNI, Nantes, du 13 au 15 juin 2018
Pourquoi immobiliser une SPI ?
• Pour éviter les complications neurologiques ?
• Pour éviter les déformations rachidiennes ultérieures ?
• Dans un but antalgique pur ?
• Faut-il immobiliser tout le monde ?
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Immobilisation antalgique ?
Etude DDS
Pronostic fonctionnel des SPI
2 groupes:
-A: décubitus strict prolongé (3 semaines) associé à une verticalisation progressive
-B: verticalisation immédiate, selon avis du médecin
21
Gras G. RICAI. Nov 2012
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Immobilisation antalgique ?
Etude DDS
Pronostic fonctionnel des SPI
Le décubitus strict prolongé associé à une verticalisation progressive:
- Est associé à un plus grand nombre de complications de décubitus
- N’apparaît pas associé à un meilleur pronostic fonctionnel à distance
22
Gras G. RICAI. Nov 2012
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19es JNI, Nantes, du 13 au 15 juin 2018
Pourquoi immobiliser une SPI ?
• Pour éviter les complications neurologiques ?
• Pour éviter les déformations rachidiennes ultérieures ?
• Dans un but antalgique pur ?
• Faut-il immobiliser tout le monde ?
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Recos 2007
24
Se baser sur la douleur et l’évolution
clinique +++
Ne pas faire de ces durées des dogmes
Pas de rationnel pour différencier ces
localisations dans ce critère
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Recos 2007
25
Oui si critères d’instabilité mécanique
et chirurgie non accessible – sevrage
progressif NON
Idem mais pas d’intérêt si stable et
maladie contrôlée
Non
Non si stabilité mécanique
Ceinture sans intérêt d’un point de vue
architecturale
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Recos 2007
26
Non si pas de
désadaptation…
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Intérêt d’une prise en charge individualisée
• En pratique, il n’y a probablement pas d’intérêt
rationnel à immobiliser un rachis stable, non
douloureux, chez un patient stabilisé sur le plan
septique
• Repos au lit à la phase initiale « critique » des 7
premiers jours
• Pour le reste : prise en charge à individualiser +++
• Si vraiment on souhaite immobiliser :
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19es JNI, Nantes, du 13 au 15 juin 2018
• En pratique, il n’y a probablement pas d’intérêt
rationnel à immobiliser un rachis stable, non
douloureux, chez un patient stabilisé sur le plan
septique
• Repos au lit à la phase initiale « critique » des 7
premiers jours
• Pour le reste : prise en charge à individualiser +++
• Si vraiment on souhaite immobiliser :
Intérêt d’une prise en charge individualisée
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Spondimmo
• Etude prospective multicentrique descriptive • 160 patients inclus Objectif 220
• 1. Décrire les modalités d'immobilisation dans différents centres français
prenant en charge les infections ostéo-articulaires
• 2. Evaluer la fréquence des complications neurologiques mineures et
majeures au diagnostic et en fin de suivi
• 3. Rechercher une association entre signes à l’imagerie, présentation
clinique initiale, modalités d’immobilisation et complications
neurologiques
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19es JNI, Nantes, du 13 au 15 juin 2018
Merci !
30