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Faut il protocoliser le sevrage de la ventilation mécanique?
Yohann DuboisPole Anesthésie Réanimation
DESC Réanimation médicale08 Février 2008Marseille
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Faut il utiliser des protocoles en réanimation?
Quelles réponses apportent les protocoles dans le cadre du sevrage de la ventilation?
Introduction
« Un protocole est un plan précis et détaillé pour le diagnostic d’une pathologie ou pour
un régime thérapeutique. »
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Protocolisation Intérêts
Situation clinique
Prise de décision
Surcharge d’information.Manque de précision.Manque d’expérience.Manque de standardisation.Manque de temps.Incapacité à agir.
Surcharge d’information.Manque de précision.Manque d’expérience.Manque de standardisation.Manque de temps.Incapacité à agir.
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Protocolisation
Réduction de la variabilité des pratiques.
Augmentation de l’adhésion à l’EBM.
Amélioration de la sécurité.
Augmentation du temps médical.
Amélioration de la qualité de formation.Isole les variables importantes.Fixe un cadre décisionnel.
Peu coûteux
McDowell, Arch Pediatr Ado Med 1998
Intérêts
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InconvénientsProtocolisation
Perte du facteur équipe.
Généralisation passive des pratiques.
Supériorité démontrée des pratiques recommandées?
Moyens humains
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Protocolisation Inconvénients
Conception du protocole.
Adhésion des équipes.
Bonmarchand, Réanimation 2001
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Protocolisation Inconvénients
Implémentation.
Ely, AJRCCM 1999
29
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Sevrage Définition
Processus permettant l’arrêt (plus ou moins progressif) de la VM et l’extubation.
Processus dynamique débutant dès l’intubation…
IOT Sortie
Traitement ARF
Suspicion
Critères sevrabilité
VS
Extubation
Réintubation
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Sevrage Objectifs
Limitation de la durée de VM.Diminution morbidité associéeDiminution des coûts.
Limitation du taux d’échec et de réintubation.FR de PAVM
FR mortalitéEipstein , AJRCCM 1999
Torres ,Am Rev Resp Dis 1990
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Sevrage Problématique
La durée de sevrage constitue 41% du temps de VM. Esteban , Chest 1994
Sevrabilité sous estimée.69% de patients non réintubés après autoextubation.
Betbese, CCM 1998
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Protocole
Problématique
IOT Sortie
Traitement ARF
Suspicion
Critères sevrabilité
VS
Extubation
Réintubation
Protocoles de sevrage
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Protocoles de sevrage Données
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Protocoles de sevrage Données
Pas de différence de mortalité.
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Protocoles de sevrage Données
Groupe contrôle en VACI.
Brochard, AJRCCM1994
Bénéfice si sevrage difficile???
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Protocoles de sevrage Données
Manque d’évaluation dans certaines populations.BPCOPolytraumatisésNeuroréa.
Pas de bénéfice si sevrage très facile.
Pas de bénéfice si équipe médicale très présente.
Randolph, JAMA 2002
Krishnan, AJRCCM 2004
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Conclusion
Impact probable de la protocolisation sur le niveau moyen des soins.
Dans le cadre du sevrage, intérêt certain du dépistage précoce de la sevrabilité et de l’utilisation large des épreuves de VS.
Protocolisation du sevrage en fonction de la situation locale.
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Conclusion
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Conclusion
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Et la sédation???
Kress, NEJM 2000