상완골 골절에 대한 골수강내 금속정 (intramedullary nail on the … · 2015-07-27 ·...

대한골절학회지 제 21 권 제 3 호 2008년 7월985103985103985103985103985103985103985103985103985103985103985103985103985103985103985103985103985103985103985103985103985103985103985103985103985103985103985103985103985103985103985103985103985103985103985103985103985103985103985103985103985103985103 종 설 Journal of the Korean Fractrure SocietyVol 21 No 3 July 2008

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Fig 1 (A) A 21-year-old woman with segmental fractureat the proximal shaft of the left humerus which extends to surgical neck (B) The immediate post-nailing radiograph (C) The fractures unit anato-mical position 1 year after operation

통신저자박 진 영서울시 광진구 화양동 4-12 건국대학교 의과대학원 정형외과학교실Tel02-2030-7614ㆍFax02-2030-7369E-maildrparkcholcom

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상완골 골절에 대한 골수강내 금속정(Intramedullary Nail on the Humeral Fracture)

박진영ㆍ오정환ㆍ고덕환ㆍ정재경

건국대학교 의과대학원 정형외과학교실

서 론

상완골 근위부 골절은 비교적 흔한 골절로 전체 골절의

5를 차지하며 전체 상완골 골절에서 45를 차지하고

있다135)

대부분의 근위 상완골 골절은 보존적 치료로 치

료가 가능하지만3954) 전이가 심한 골절이나 탈구가 동반

된 경우는 좋은 임상 결과를 위하여 수술적 가료가 필요

하다122230)

근위부 골절의 분류는 골편의 전위와 혈액 공급에 기초

한 Neer11)의 변형된 해부학적 분류와 상완 골두의 혈액 공

급에 기초한 AO51)

분류가 널리 사용되고 있지만 불행하게

도 여러 골절의 형태학적 이해를 도울 뿐 치료 방향을 언

급하지 않았다 이에 다양한 수술적 방법이 제시되고 있어

강선2228)

외고정2831)

Rush 핀53)

금속판 고정술1824)

골수

강내 고정술4346)

등을 이용한 내고정술이 사용되고 있다

간부 골절의 수술적 치료는 고정물의 모양과 수술 기법

상완골 골 에 한 골수강내 속정 245

의 발전으로 보편화되고 있다 금속판을 이용한 수술적 치

료는 강한 고정으로 빠른 기능 회복을 가능하게 한다16)

하지만 골수강내 금속정을 이용한 치료도 충분한 안정성을

제공하며 연부 조직 손상의 최소화 낮은 감염으로 선호되

고 있다38) 특히 개방성 분쇄 및 분절 골절과 골다공증이

있는 환자에서 좋은 적응증이 된다7264952)

(Fig 1)

저자들은 상완골 골절의 내고정술 시 고정물에 따른

장middot단점을 분석하고 생역학적으로 우수한 골수강내 금속

정 고정술 시 견관절 기능 저하를 예방하는 수술 기법을 소

개하여 합병증을 최소화하기 위한 방법을 소개하고자 한다

근위부 골절 내고정 시 고정물의 선택

상완골 근위부의 복합 골절에 대한 치료로 다양한 방법

들이 제시되고 있다 골절의 치료 방법으로 일분 골절 및

비교적 전위가 적은 이분 골절의 경우는 주로 보존적 요법

의 사용을 주장하였고54)

보존적 요법으로 치료가 안되거나

정복이 어려운 이분 골절 및 삼 사분 골절의 경우 관혈적

정복이 요구된다40)

골절에 대한 관혈적 정복 및 내고정술의 일차적 적응증

은 골다공증이 없는 젊은 환자에서 발생하여 튼튼한 내고

정을 시행할 수 있고 술 후 오랜 기간동안 시행할 재활

치료에 잘 견딜 수 있는 활동력이 좋은 환자여야 한다 절

대적 적응증은 개방성 골절 혈관이나 신경 손상이 동반될

때 정복이 불가능한 골절 탈구 등이다8) 반대로 환자가

골다공증이 심하거나 근위 상완 골절편의 분쇄 정도가 심

하며 튼튼한 내고정을 시행할 가능성이 희박한 노령 환자

의 경우에는 관혈적 정복 및 내고정술보다 일차적 인공 관

절 성형술 후 조기 재활 치료의 시행을 고려할 수 있다48)

골절의 해부학적 형태 골량의 정도 환자의 상태 등이

경우마다 다르므로 술자는 관혈적 정복 및 내고정을 시행

할 환자에 대해 고정물의 선택을 해야만 한다 경피적 핀

금속판 및 나사못을 이용한 고정술 골수강내 금속정 고정

술과 같이 시행하는 긴장 대 기법이나 같이 시행하지 않는

긴장 대 기법 등이 있다25)

상완골 근위부의 골절을 치료하는 데 있어 최상의 치료

가 어떤 방법인지에 대해서는 충분한 증거 자료가 없는 실

정이다2)

Neer40)는 강선과 비흡수성 봉합사를 이용하여 고정하는

방법이 골다공증이 있는 환자의 경우 뼈보다 회전근 개가

강하므로 고정이 견고하고 무혈성 괴사의 빈도가 낮으며

최소한의 고정으로 좋은 결과를 보일 수 있다고 보고하였

다 그러나 이 방법은 변연 고정이므로 상완골 경부의 골

절이 동반된 경우 고정이 불안정해질 수 있으며 봉합사의

절단 가능성과 단독으로는 고정이 약하여 조기 관절운동이

어렵다는 단점이 지적되고 있다29)

금속판 고정술은 기술적으로 이분 골절을 튼튼히 고정하

기 힘든 경우가 있어 고에너지 손상에 의한 외상이거나

다발성 외상이 동반된 젊은 성인에서 사용하는 것이 좋다

삼분과 사분 골절에서 사용하던 방법으로 안정적인 해부

학적 내고정술을 시행할 수 있으며 조기에 관절 운동을 시

행할 수 있는 장점이 있다 하지만 연부 조직을 광범위하

게 박리하면 혈행 순환에 장해를 주어 상완 골두의 무혈성

괴사를 초래하고 기술적인 문제로 금속판을 너무 근위부

에 위치시키면 견봉하 공간에서의 충돌을 일으키게 된다

강한 내고정을 얻기 위해서는 골질이 좋은 골두의 내측과

후방에 나사가 삽입되도록 하여야 하지만 골절의 양상에

따른 위치의 제한이 있다23)

또한 골다공증이 심하거나 분

쇄상 골절에서 수술이 용이하지 않고 심할 경우 골 이식술

이 필요하고 나사의 이완 등 많은 합병증을 초래한다27)

나사의 이완을 막고 골절편의 재전위를 방지하기 위해

고안된 잠김 금속판은 사용하기가 쉽고 상완 골두의 혈액

순환에 손상을 주지 않는다 또한 금속판을 변형시킬 필요

가 없이 견고한 초기 안정성 및 회전 안정성을 얻을 수 있

다는 장점이 있다 하지만 나사를 정확하게 직각으로 위치

시켜야 하거나 직각이 되지 않는 나사에 대해서는 추가적

인 덮개를 사용하여야 하므로 금속판의 크기가 두꺼워지고

추가적인 내고정물과 보조 기구가 필요하게 된다19) 금속

판의 압박 구멍으로 골절 부위를 압박할 때 상완골 간부

골편이 상완 골두를 압박하여 가관절을 만들 수 있는 단점

이 있다47)

교합성 골수강내 금속정은 비관혈적 정복이 가능하여 연

부 조직의 박리를 최소화할 수 있고 감염의 위험성이 낮

으며 다방향의 나사못이 상완골 두로 삽입될 수 있어 안

정성을 증가시킨다 또한 추가적으로 시행할 수 있는 긴장

대 봉합과 고정 봉합을 통하여 회전 안정성을 제공한다

(Fig 2) 저자들은 Ruch 등48)이 보고한 결과에 따라 굴곡

과 염전력에 대한 안정성을 가능한 많이 증가시킬 수 있도

록 교합 골수강내 금속정과 긴장 대 봉합 기법을 병행하여

시술한다41)

골수강외 금속판 고정물과 비교한 연구에 의하면 골수강

내 금속정이 회전과 굴곡력에 대하여 유의하게 높은 안정

성을 보였다20) 또한 연부 조직의 박리를 적게 하므로 상

완 골두의 혈액 순환 손상을 최소화하여 무혈성 괴사나

불유합의 빈도가 적을 것으로 생각된다 하지만 골수강내

고정술의 단점으로 첫째는 금속정의 관절내 돌출로 인해

생길 수 있는 동통이다 저자들의 경우에는 금속정의 끝부

분을 상완골 골두내로 완전히 함몰되게 하여 금속정의 충

돌 현상을 예방한다 둘째는 금속정 삽입 시 유발되는 회

전근 개 손상이다 이 경우에는 상완 골두의 이두박근 장

246 박진 오정환 고덕환 정재경

Fig 2 (A B) Locking sutures and tension band sutures to increase the stability the humerus using 5 non-absorbable braided sutures

두건 뒤에 삽입구를 만드는 새로운 방법으로 예방한다42)

노령에서는 비만이 종종 발생하며 치매로 인한 비협조

낮은 근 긴장도로 상완골의 골절 시 보조기를 통한 치료가

어려울 뿐만 아니라 골 형성 능력이 느려서 강한 고정이

필요하다49) 하지만 골다공증이 심한 환자에서 어떤 내고

정물을 이용한 수술적 치료가 최선의 방법인지도 이견이

많으며 그 결과도 다양하게 보고되고 있다32)

연령에 따른

수술 후 평가에 대하여 Lin 등34) Wachtl 등50)은 연령이

증가 함에 따라 견관절의 전방 골곡 정도나 Neer 점수가

역 상관 관계를 보인다고 하였다 하지만 저자들은 평균

골밀도의 t-score가 minus25 이하와 이상인 환자와의 치료 결

과 차이를 발견할 수 없었다 다른 연구에서도 골다공증에

서의 교합 금속정을 이용한 고정은 안정성을 가진다고 하

였으며 이는 금속판에서 보여지는 교합 나사의 고정력에

의한 것이 아니라 금속정과 내측 골 사이의 접촉면에 의한

것이라 하였다37)

이로 볼 때 골다공증이 심한 노령층의

환자에 대해서도 금속정은 좋은 골 고정력을 가진 치료 방

법으로 생각된다 (Fig 3)

간부 골절 내고정 시 고정물의 선택

대부분의 간부 골절은 보존적 치료로 가능하며 기대 유

합률이 90 이상으로 높다 수술적 치료의 적응증은 개방

성 분절 병적 골절과 신경 및 혈관 손상 다발성 골절

양측 상완골 골절 보존적 치료의 실패 등이다26)

금속판을 이용한 수술적 치료는 높은 유합률을 보이며

강한 고정력으로 인하여 빠른 기능 회복의 장점이 있다

하지만 골막의 과도한 박리 및 요골 신경과의 근접성 골

다공증 환자에서의 약한 고정력 등의 문제점이 있다9)

교합 골수강내 금속정은 내고정술 후 골절 부위의 회전

안정성을 얻을 수 있고 상완 골두의 상방 전이를 예방할

수 있으며 금속정 전이의 가능성이 적은 장점이 있다264346)

또한 골수강내 금속정은 덜 침습적이며 상완골의 역학적

축에 가깝기 때문에 보다 적은 굴곡력을 받으며 피질골과

접촉된 경우 하중을 분담하는 효과를 가진다 응력 차단

(stress shielding)이 적어 삽입물이 제거된 후 재골절될 확

률이 적다57) 금속판보다 더 짧은 유합 기간을 보이고 감염

과 같은 심각한 합병증의 발생이 낮다는 보고도 있다9)

금속정의 삽입 방향에 따라서 전향적 혹은 후향적으로


Fig 3 (A) A 62-year-old woman with comminuted 3-part fracture of the right proximal humerus (B) The 3D CT show severe comminution and osteoporosis (C-E) The fractures well unit 7 months after operation The AVN of humeral head is not visible

나누어진다 전향적 금속정은 근위에서 원위부까지 위치한

상완골 대부분의 골절에 사용할 수 있다 삽입 시 세심한

주의를 기울인다면 견관절의 기능 저하 없이도 강한 고정

력을 얻을 수 있다 골수강내 확공은 더 큰 금속정을 사용

하게 하여 고정력을 증가시키며 자가 골 이식의 효과를 가

진다7) 젊은 환자는 골수강이 작으므로 확공을 시행하지만

고령의 환자는 골수강이 크므로 비확공성 금속정을 사용할

수 있다 작은 골수강의 상완골에서는 확공으로 인한 피질

골의 약화와 골 괴사가 발생할 수 있으며 불충분한 확공

으로 신연 및 의인성 분쇄 골절의 위험성이 있으므로 주의

가 필요하다 (Fig 4)

후향적 금속정은 극상건을 절개하고 연골 외측의 대결절

부위에 위치하는 삽입구와 관련된 견관절 합병증을 예방할

수 있지만 단점으로 의인성 추가 골절을 만들 수 있다

(Fig 5) 이는 상완골의 해부학적 구조 삽입구의 편향성과

강한 금속정의 삽입 시 골 표면에서의 높은 스트레스에 기

인한다 망치를 이용하여 삽입하지 않고 삽입구의 크기를

적어도 10 mm 너비에 20 mm 길이로 충분히 넓혀주면 예

방할 수 있다4) 골다공증 환자에서는 골수강이 넓으므로

삽입 시 골 피질의 스트레스가 보다 적어서 추가 골절이

발생하지 않는다는 보고도 있다49)

수술 기법

1 근위부 골절 내고정

전신 마취 후 환자를 해변 의자 자세로 침대의 가장자리

에 눕힌 후 팔을 완전히 움직일 수 있게 준비한다 삼각대

흉간 도달법을 이용하여 견봉의 외연에 수직으로 피부를

절개한다 두정맥을 찾아 내측을 박리하여 삼각근과 함께

외측으로 벌리고 대흉근은 내측으로 벌려서 근위부를 노출

한다 골절된 부분을 확인한 후 삼분 골절인 경우는 강선


Fig 4 (A B) Distal cracking after reamed antegrade humeral nailing

Fig 5 (A B) Further iatrogenic fracture after retrograde humeral nailing

을 이용한 조이스틱 방법을 이용하거나 대 결절이나 소

결절에 붙어 있는 회전근 개에 견인 봉합을 시행하여 골절

부위의 직접 도수 조작을 최소화시킨다 (Fig 6) 상완골의

극상근 부착 부위와 회전근 간을 노출시키기 위하여 오구

견봉 인대의 전방 끝 부분을 제거한다3) 골절부위를 노출

하기 위하여 골막을 제거할 때는 과도한 박리로 발생하는

무혈성 괴사를 감소시키기 위하여 최소한으로 시행한다

금속판을 이용하는 경우에는 골절 부위의 연부 조직을

조금만 박리하여 정복 상태가 양호하다고 판단되면 강선으

로 골절을 임시 고정한 후 금속판을 댄다 너무 근위부에

위치하면 충돌 증후군을 유발시키며 이두박근과 근접하면

전방 회선동맥을 손상시킬 수 있으므로 주의한다 골 결손


Fig 6 Traction sutures on the rotator cuff attached to the greater and lesser tuberosity

Fig 7 Cement augmentation for rigid interlocking screw fixation during antegrade humeral nailing with osteoporotic patient

이 있거나 분쇄가 심한 경우에는 골이식술을 시행한다

금속정을 이용하는 경우에는 회전근 개를 확인하여 종절

개를 가하고 유도핀을 골수강내로 삽입한 후 회전근 개를

보호하면서 확공을 시행한다 금속정을 삽입할 때에는 불

유합의 주원인인 골절부의 신연이 발생하지 않도록 주의해

야만 한다 가이드를 따라서 원위부 교합나사 및 상완 골

두로의 나사못을 삽입한다 근위부 삽입 시에는 관절면의

천공을 주의하고 나사못 길이를 확인해야 하며 원위부 삽

입 시에는 액와 신경 손상에 주의해야만 한다 또한 뼈가

약하여 강한 고정을 얻을 수 없다면 나사 주위에 시멘트를

이용하여 고정할 수 있다 (Fig 7)

골다공증이 심하고 골절의 분쇄가 있다면 긴장대 강선

고정술이나 봉합사를 이용한 골편간 봉합술을 같이 시행할

수 있다 저자들은 대결절에 골절선이 발견된 경우는 대결

절과 소결절 사이의 안정성을 높이기 위하여 5 비흡수성

봉합사 (Ethibond Ethicon Somerville USA)로 견갑하

근과 극하근 사이에 고정 봉합 (locking suture)을 시행한

다 상완 골두 부위와 간부의 신연을 예방하기 위하여 2

나 5 비흡수성 봉합사를 이용하여 극상근과 극하근 견갑

하근에서 원위부 교합 나사못의 머리로 각각 1sim2개의 장

력 대 봉합을 시행한다 (Fig 2) 경부 골절부의 상하 안정

성을 장력 대 봉합으로 대결절 및 소결절 사이의 안정성

을 고정 봉합으로 확보한 후에 상완골 근위부와 상완골 간

부 사이의 회전 안정성을 높이기 위하여 근위 교합 나사못

을 삽입한다 (Hot air-balloon technique 열기구 기법)41)

내고정술이 끝난 후 금속정이 상완 골두위로 돌출되었는지

확인한다 절개된 회전근 개는 견관절의 문제를 예방하기

위하여 세심하게 봉합한다

2 간부 골절 내고정

전향성 금속정을 이용하는 경우에는 견봉 외연에 작은

절개를 가하고 회전근 개를 종절개한 후 삽입구를 만든다

골절부위를 정복하면서 유도핀을 삽입한 후 금속정을 삽입

한다 골절의 비관혈적 정복 시 요골 신경의 손상에 주의

해야만 한다 중력에 의한 견인으로 인한 불유합을 예방하

기 위하여 교합 나사는 근위와 원위에 각각 2개씩을 고정

하는 것이 좋다

후향성 금속정을 이용하는 경우에는 주두에서 근위부로

5 cm 정도 절개한 후 상완 삼두근을 분리하고 주두와의


Fig 9 New entry portal Insertion site of the intramedullary nail on the humeral head that is situated at the medial side of the insertion of the supraspinatus and at the posterior side of the long head of biceps brachii

Fig 8 Insertion site of the retrograde intramedullary nail that is situated at the just above the olecranon fossa

15sim2 cm 근위부의 피질골에 삽입구를 만든다 (Fig 8)


한다 원위 교합 나사는 회전 변형의 예방과 골편으로부터

금속정의 이탈과 돌출을 방지하기 위하여 고정한다 상완

골 근위 13 부위의 골수강이 넓어서 안정된 고정이 되지

않으므로 충분한 길이의 금속정을 삽입하여 근위 나사로

고정하며 나사의 삽입 시 액와 신경의 손상에 주의해야만

한다

견관절 기능 저하를 예방하기 위한 수술 기법

금속판을 이용한 내고정술은 주관절 기능이 감소하지만

금속정을 이용할 때는 견관절 기능이 감소한다고 한다10)

견관절 기능의 느린 회복은 과도한 회전근개 손상의 불충

분한 봉합 견봉하 공간에서의 금속정의 충돌 현상 금속정

의 상방 돌출과 근위 교합 나사의 이완에 의해서도 나타날

수 있다1436)

또한 액와 신경의 손상 술 중 상완 골두의

분쇄에 기인한 것으로도 생각된다45) 이를 교정하기 위한

역행성 골수강내 고정술은 고정이 충분하지 않으며 주관

절의 기능 감소와 상완골에 의인성 추가 골절을 만들 수가

있다21)

상완골 골절에서의 전향적 골수강내 금속정 고정술 시

가장 흔하게 사용되었던 전외측 접근법은 극상건의 중앙부

를 절개한 후 대결절의 내측구를 통하여 삽입하는 것이다

최소한의 절개를 가하고 삽입 후에도 충분한 회전근 개 봉

합을 시행하여야만 술 후 견관절의 기능저하를 적게 할 수

있다 하지만 이러한 극상건의 손상 부위는 저혈류 분포

지역으로 회복 가능성이 아주 낮아 봉합이 어려우며 견관

절 기능 저하의 높은 빈도와 연관된다3444)

전외측 접근법의 단점을 보완하기 위하여 변형된 삽입

방법이 소개되었다17) 금속정의 삽입구를 대결절의 하방 1

cm에 위치시켜 회전근 개와 관절연골의 외부에 놓이게 하

는 것이다 관절 연골 및 회전근 개를 잘 보존시킬 수 있

는 안전한 방법이나 반대측 내측 피질의 관통 혹은 골절

을 유발시킬 가능성이 있다 이를 위하여 금속정이 내피질

에서 잘 미끄러질 수 있도록 삽입구 및 근위부를 충분히

확공시키면 예방할 수 있다고도 하였다 또한 대결절의 부

서짐이 발생할 수 있고 근위부까지 연장된 간부 골절에서

는 적용될 수 없는 단점이 있다

금속정의 모양도 견관절 기능 감소와 관련된다 근위부

가 휘어져 있는 대부분의 금속정은 삽입 시 견봉을 피하기

용이하도록 설계되었으나 대결절 근처에서 삽입이 이루어

지므로 필연적으로 회전근 개의 부분 또는 완전 파열을 야

기시킨다 이를 예방하기 위하여 근위부의 휘어짐이 없는

금속정을 이용한 고정술이 소개되었다15)

이때 금속정은

상완골의 골수강내 중심축과 골두가 만나는 지점 (hinge


Fig 10 Exposure of the humeral head through rotator cuff interval (between the supraspinatus and subscapularis) in the proximal humeral fracture The Antegrade humeral nailing is done through rotator cuff interval

point)에 삽입된다 이는 일반적인 방법보다 좀 더 대결절

의 내측일 뿐만 아니라 혈관화가 많은 근육을 통한 삽입이

이루어져 회전근 개의 손상을 최소화할 수 있다

견봉하 공간의 충돌 현상도 견관절 기능 감소와 관련된

다 금속정의 골두 밖으로의 돌출 근위 교합 나사의 관통

및 파손으로 관절 연골의 손상을 야기시킬 수 있다 이를

위하여 Cuny 등15)

은 상완 골두 연골하 최소 05 cm 이상

함몰되도록 하여야 한다고 하였다

저자들은 골수강내 금속정을 이용한 상완골 골절 수술에

서 견관절 기능 저하를 최소화하기 위하여 다음과 같은 수

술적 기법을 시행한다42)

1 회전근 개의 절개로 발생할 수 있는 손상을 감소시키

기 위해 회전근 간을 통하여 상완 골두를 노출시킨다

(Fig 9)

2 Lin 등34)

은 극상근을 종절개하고 대결절의 내측에 금

속정의 삽입구를 만든 후 충분한 극상근의 봉합을 시

행한다 저자들은 극상근의 손상을 더욱 감소시키기

위하여 상완 골두의 이두박근 장두건 뒤에 금속정을

삽입한다43)

(Fig 10) 이 부위는 상완골 간부의 중심

축의 외측이 되므로 이 곳에 삽입구를 만들면 금속정

이 상완골의 간부와 통하게 된다7) 이와 같은 방법은

Lin과 Hou33)

에 의하면 관절 연골에 손상을 주어 견

관절의 기능을 감소시킬 수 있다고 하였으나 저자들

은 금속정의 삽입구에 의한 견관절의 기능 저하는 발

견할 수 없었다 그 이유로 관절 연골의 상외측 부분

은 과도한 외전과 외회전 시에만 관절와와 접촉하게

되며 이러한 자세는 재활의 마지막 시기에 도달되므

로 그 기간동안 섬유 연골로의 치유가 이뤄진 것으로

생각된다

3 골수강내 고정술의 단점인 금속정의 관절내 돌출로

인해 생길 수 있는 동통1314)

은 금속정의 끝부분을 상

완 골두 연골내로 완전히 함몰되게 하여 충돌 현상을

예방한다 (Fig 10)

재활 치료

1 근위부 골절 내고정 후

수술 후에는 외전 보조기로 보호하고 통증이 감소하는 2

일 후부터 추 운동과 수동적 전방 거상 운동을 시작하며

점차 전방 거상 범위를 넓혀간다 회전 운동은 고정의 약

화를 유발시킬 수 있으므로 유합이 된 후에 시행한다 수

술장에서의 안정성을 기초로 상완 골두의 골다공증이 심하

지 않다면 술 후 2일에 수동적 운동을 시작하고 골다공증

이 심하다면 술 후 1sim2주까지 연기해야 한다 술 후 6주

나 10주에 얻은 방사선 사진상 골유합이 확인되면 능동적

관절 운동을 시행하며 신장 운동 및 근력 강화 운동을 유

지시킨다 저자들은 환자의 전신 상태가 허락하는 한 술

후 2일에 원추 운동과 앙와위에서 시행하는 견관절의 수동

적 전방 거상 운동을 시행한다 술 후 4sim6주에 가골이 관

찰되면 막대기를 이용한 외회전 운동을 시작한다

2 간부 골절 내고정 후

수술 후 바로 환자 자신이 동통을 참을 수 있는 범위

내에서 상지의 관절 운동을 시작한다 술 후 6주 이내에는

일련의 수동적 보조적 운동을 시행한다 술 후 6주 이후

에는 능동적 운동을 허용한다 골유합이 확인되면 신장 운

동 및 근력 강화 운동을 유지시킨다 골다공증이 심한 환

자에서는 임상적 및 방사선학적 골유합이 이루어질 때까지

외고정을 시행하여 골절부를 보호하여야 한다

일반적으로 관절 운동 범위는 골절의 심한 정도나 재활

치료를 어떻게 시행하는지에 따르지만 술 후 6개월에는 정

상의 3분의 2 정도를 기대할 수 있다 저자들이 시행한 40


예의 상완골 골절에 대한 금속정 고정술의 결과에서도 술

후 6개월의 평균 운동 범위는 전방 거상 144도 외회전 62

도 90도 외전 상태에서의 외회전 74도 내회전 16도의 결

과를 나타내었다42)

다소 근력은 제한되지만 술 후 9개월

에서 12개월 사이에는 수평면 위쪽으로 활동할 수 있는 좋

은 기능적 결과와 근력을 가질 수 있다

결 론

상완골 골절에 대한 골수강내 금속정 고정술은 연부 조

직의 박리를 최소화하여 빠른 골 유합을 보이며 상완 골두

의 무혈성 괴사 및 감염 등의 합병증을 낮춘다 충분한 골

고정력으로 안정성을 보여서 노령 및 골다공증이 심한 환

자에서도 적용될 수 있으며 적절한 수술 기법을 사용한다

면 견관절의 기능 저하 없이도 술 후 빠른 골 유합 및 기

능 회복을 기대할 수 있을 것으로 생각된다

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의 발전으로 보편화되고 있다 금속판을 이용한 수술적 치

료는 강한 고정으로 빠른 기능 회복을 가능하게 한다16)

하지만 골수강내 금속정을 이용한 치료도 충분한 안정성을

제공하며 연부 조직 손상의 최소화 낮은 감염으로 선호되

고 있다38) 특히 개방성 분쇄 및 분절 골절과 골다공증이

있는 환자에서 좋은 적응증이 된다7264952)

(Fig 1)

저자들은 상완골 골절의 내고정술 시 고정물에 따른

장middot단점을 분석하고 생역학적으로 우수한 골수강내 금속

정 고정술 시 견관절 기능 저하를 예방하는 수술 기법을 소

개하여 합병증을 최소화하기 위한 방법을 소개하고자 한다

근위부 골절 내고정 시 고정물의 선택

상완골 근위부의 복합 골절에 대한 치료로 다양한 방법

들이 제시되고 있다 골절의 치료 방법으로 일분 골절 및

비교적 전위가 적은 이분 골절의 경우는 주로 보존적 요법

의 사용을 주장하였고54)

보존적 요법으로 치료가 안되거나

정복이 어려운 이분 골절 및 삼 사분 골절의 경우 관혈적

정복이 요구된다40)

골절에 대한 관혈적 정복 및 내고정술의 일차적 적응증

은 골다공증이 없는 젊은 환자에서 발생하여 튼튼한 내고

정을 시행할 수 있고 술 후 오랜 기간동안 시행할 재활

치료에 잘 견딜 수 있는 활동력이 좋은 환자여야 한다 절

대적 적응증은 개방성 골절 혈관이나 신경 손상이 동반될

때 정복이 불가능한 골절 탈구 등이다8) 반대로 환자가

골다공증이 심하거나 근위 상완 골절편의 분쇄 정도가 심

하며 튼튼한 내고정을 시행할 가능성이 희박한 노령 환자

의 경우에는 관혈적 정복 및 내고정술보다 일차적 인공 관

절 성형술 후 조기 재활 치료의 시행을 고려할 수 있다48)

골절의 해부학적 형태 골량의 정도 환자의 상태 등이

경우마다 다르므로 술자는 관혈적 정복 및 내고정을 시행

할 환자에 대해 고정물의 선택을 해야만 한다 경피적 핀

금속판 및 나사못을 이용한 고정술 골수강내 금속정 고정

술과 같이 시행하는 긴장 대 기법이나 같이 시행하지 않는

긴장 대 기법 등이 있다25)

상완골 근위부의 골절을 치료하는 데 있어 최상의 치료

가 어떤 방법인지에 대해서는 충분한 증거 자료가 없는 실

정이다2)

Neer40)는 강선과 비흡수성 봉합사를 이용하여 고정하는

방법이 골다공증이 있는 환자의 경우 뼈보다 회전근 개가

강하므로 고정이 견고하고 무혈성 괴사의 빈도가 낮으며

최소한의 고정으로 좋은 결과를 보일 수 있다고 보고하였

다 그러나 이 방법은 변연 고정이므로 상완골 경부의 골

절이 동반된 경우 고정이 불안정해질 수 있으며 봉합사의

절단 가능성과 단독으로는 고정이 약하여 조기 관절운동이

어렵다는 단점이 지적되고 있다29)

금속판 고정술은 기술적으로 이분 골절을 튼튼히 고정하

기 힘든 경우가 있어 고에너지 손상에 의한 외상이거나

다발성 외상이 동반된 젊은 성인에서 사용하는 것이 좋다

삼분과 사분 골절에서 사용하던 방법으로 안정적인 해부

학적 내고정술을 시행할 수 있으며 조기에 관절 운동을 시

행할 수 있는 장점이 있다 하지만 연부 조직을 광범위하

게 박리하면 혈행 순환에 장해를 주어 상완 골두의 무혈성

괴사를 초래하고 기술적인 문제로 금속판을 너무 근위부

에 위치시키면 견봉하 공간에서의 충돌을 일으키게 된다

강한 내고정을 얻기 위해서는 골질이 좋은 골두의 내측과

후방에 나사가 삽입되도록 하여야 하지만 골절의 양상에

따른 위치의 제한이 있다23)

또한 골다공증이 심하거나 분

쇄상 골절에서 수술이 용이하지 않고 심할 경우 골 이식술

이 필요하고 나사의 이완 등 많은 합병증을 초래한다27)

나사의 이완을 막고 골절편의 재전위를 방지하기 위해

고안된 잠김 금속판은 사용하기가 쉽고 상완 골두의 혈액

순환에 손상을 주지 않는다 또한 금속판을 변형시킬 필요

가 없이 견고한 초기 안정성 및 회전 안정성을 얻을 수 있

다는 장점이 있다 하지만 나사를 정확하게 직각으로 위치

시켜야 하거나 직각이 되지 않는 나사에 대해서는 추가적

인 덮개를 사용하여야 하므로 금속판의 크기가 두꺼워지고

추가적인 내고정물과 보조 기구가 필요하게 된다19) 금속

판의 압박 구멍으로 골절 부위를 압박할 때 상완골 간부

골편이 상완 골두를 압박하여 가관절을 만들 수 있는 단점

이 있다47)

교합성 골수강내 금속정은 비관혈적 정복이 가능하여 연

부 조직의 박리를 최소화할 수 있고 감염의 위험성이 낮

으며 다방향의 나사못이 상완골 두로 삽입될 수 있어 안

정성을 증가시킨다 또한 추가적으로 시행할 수 있는 긴장

대 봉합과 고정 봉합을 통하여 회전 안정성을 제공한다

(Fig 2) 저자들은 Ruch 등48)이 보고한 결과에 따라 굴곡

과 염전력에 대한 안정성을 가능한 많이 증가시킬 수 있도

록 교합 골수강내 금속정과 긴장 대 봉합 기법을 병행하여

시술한다41)

골수강외 금속판 고정물과 비교한 연구에 의하면 골수강

내 금속정이 회전과 굴곡력에 대하여 유의하게 높은 안정

성을 보였다20) 또한 연부 조직의 박리를 적게 하므로 상

완 골두의 혈액 순환 손상을 최소화하여 무혈성 괴사나

불유합의 빈도가 적을 것으로 생각된다 하지만 골수강내

고정술의 단점으로 첫째는 금속정의 관절내 돌출로 인해

생길 수 있는 동통이다 저자들의 경우에는 금속정의 끝부

분을 상완골 골두내로 완전히 함몰되게 하여 금속정의 충

돌 현상을 예방한다 둘째는 금속정 삽입 시 유발되는 회

전근 개 손상이다 이 경우에는 상완 골두의 이두박근 장










연령에 따른























































수술 기법










































































한다







수 있다1436)





있다21)

























이때 금속정은


















(Fig 9)

2 Lin 등34)





삽입한다43)




Lin과 Hou33)








생각된다






재활 치료


































결 론








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연령에 따른























































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한다







수 있다1436)





있다21)

























이때 금속정은


















(Fig 9)

2 Lin 등34)





삽입한다43)




Lin과 Hou33)








생각된다






재활 치료


































결 론








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수술 기법










































































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수 있다1436)





있다21)

























이때 금속정은


















(Fig 9)

2 Lin 등34)





삽입한다43)




Lin과 Hou33)








생각된다






재활 치료


































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수 있다1436)





있다21)

























이때 금속정은


















(Fig 9)

2 Lin 등34)





삽입한다43)




Lin과 Hou33)








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(Fig 9)

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삽입한다43)




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