Febra

Definiţii:

Febra trebuie ≠ de hipertermie

Febra reprezintă creşterea temperaturii corporale consecutivă unei modificări la nivelul centrului termoreglării (hipotalamus anterior).Hipertermia defineşte situaţiile în care creşterea temperaturii nu mai este controlată de hipotalamus.

Temperatura normală este de cca 370C (axilar) şi este cu aproximativ 0,50C mai mare central (bucal şi rectal).

- stare subfebrilă = 37 (37,5)-380C - stare febrilă > 380C

Temperatura normală este menţinută în condiţiile variaţiilor temperaturii mediului inconjurator prin capacitatea centrului termoreglării de la nivelul hipotalamusului de a menţine echilibrul între termogeneză şi termoliză.Neuronii din hipotalamus primesc 2 tipuri de semnale:

- unul de la nervii periferici (receptorii pentru cald sau rece) - celălalt de la temperatura sângelui care irigă zona.

Pentru a creşte producţia de căldură se declanşează tremorul; pentru scăderea temperaturii acţionează vasodilataţia şi transpiraţia care disipează căldura de la nivelul tegumentului.Există o variaţie diurnă a temperaturii, cu valori minime dimineaţa între orele 3-6 şi maxime spre seară între orele 18-21.

Substanţele care produc febra se numesc substanţe pirogene şi pot fi endogene sau exogene.

- pirogenii exogeni sunt reprezentaţi în principal de microorganisme şi de toxinele lor

- pirogenii endogeni sunt citokine produse de celulele gazdei, în principal de monocite şi macrofage (PG, IL1,6, TNFα, IFN → oricare, dacă este administrată iv, determină apariţia de febră şi frisoane în maxim 1 oră).

Mecanismul de producere a febrei: pirogenii exogeni (endotoxine bacteriene, alte proteine străine, anumite medicamente şi substanţe chimice) vin în

1

contact cu celulele organismului, în special monocite şi macrofage, determinându-le pe acestea să elibereze citokine = pirogeni endogeni care acţionează la nivelul celulelor centrilor nervoşi de control setându-i la o temperatură mai mare de reglare în special prin intermediul PG.

Etiologia este multiplă, în ordinea frecvenţei fiind de menţionat:

1. febra infecţioasă (eg infecţii bacteriene, virale, micotice, parazitare, localizate sau generalizate)

2. febra neoplazică (eg cancere viscerale, mai ales hepatic, renal şi pulmonar, hemopatii maligne, limfoame)

3. febra de resorbţie (eg afecţiuni tisulare necrotice de tipul infarct miocardic, infarct pulmonar sau hematoame extinse)

4. febra autoimună (eg boli de colagen, LES, miozite şi dermatomiozite, reumatismul inflamator, febre alergice)

5. febra endocrină (eg hipertiroidie, criza addisoniană)6. febra medicamentoasă (prin fenomene de idiosincrazie, alergice etc) 7. febra neurologică (eg boli neurologice cu interesarea hipotalamusului

pot da febră centrală → rar)8. febra factitia (factice, falsă → provocată de pacient) (eg psihonevroze,

simulare, sdr Münchausen)

Consideraţii clinice:

În multe situaţii creşterea temperaturii poate ameliora supravieţuirea deoarece virulenţa şi creşterea unor bacterii sunt afectate la temperaturi înalte; totuşi, febra determină şi multe efecte negative cum ar fi creşterea consumului de O2 şi a necesităţilor calorice, accelerarea catabolismului muscular (prin IL1 şi TNFα), scăderea acuităţii psihice, creşterea riscului convulsiv. La nou-născuţi, vârstnici, pacienţi cu insuficienţă renală sau hepatică, la pacienţi aflaţi în tratament cronic cu glucocorticoizi etc apare hipotermia ca semn de infecţie severă, aceste persoane nereusind să genereze febra.Febra poate fi de scurtă durată (cca 8-10 zile) sau de lunga durată (> 10 zile). Starea febrilă cuprinde:

1. perioada de invazie – în care temperatura creşte brusc (se asociază cu frisonul ca mecanism de creştere a termogenezei musculare) sau progresiv

2

2. perioada de stare3. perioada de efervescenţă – în care temperatura scade brusc („în criză”)

sau treptat („în liză”); se asociază transpiraţiile profuze ca mecanism de creştere a termolizei

De obicei, creşterea temperaturii nu este un element izolat, febra aparând într-o asociere de semne şi simptome şi alcătuind sindromul febril. Manifestările clinice ale sindromului febril includ frisonul, transpiraţia, precum şi simptome generale:

- frisonul = perceput ca o senzaţie de frig intens, se manifestă sub forma contracţiilor musculare intense continue, însoţite de vasoconsticţie cutanată şi paloare; când este foarte intens = frison solemn (rigor) care reprezintă un frison profund, însoţit de piloerecţie → apare de obicei în infecţiile severe.

- transpiraţia apare prin activarea mecanismelor de pierdere a căldurii şi are ca efect scăderea temperaturii.

- simptome generale: *stare generală de rău cu dureri musculare, osoase, articulare = curbatură*cefalee febrilă, adeseori cu caracter pulsatil, datorată vasodilataţiei febrile*manifestări neuropsihice cum ar fi modificările statusului mental (insomnie, iritabilitate, alterarea stării de conştienţă cu apariţia stărilor confuzionale, delir, halucinaţii) şi convulsiile (febra poate precipita convulsiile la pacientul epileptic)*pot apare şi tulburări digestive: anorexie, greaţă etc *pot apare şi tulburări cardiovasculare: tahicardii şi tahiaritmii*febra poate reactiva virusuri latente de tipul virusului herpetic → herpes nazo-labial

Monitorizarea temperaturii şi obţinerea curbei febrile presupune cel puţin 2 termometrizări pe zi, respectiv dimineaţa şi seara.Tipuri de febră:1. febra continuă, susţinută, „în platou” – este febra în care creşterea

temperaturii este persistentă şi variaţiile zilnice ale temperaturii nu depăşesc 10C (diferenţele dintre valorile maxime şi minime sunt < 10C); (eg pneumonie, erizipel, febră tifoidă)

2. febra remitentă, „în fierăstrău” – este febra în care variaţiile zilnice ale temperaturii sunt mai mari de 10C, fără a se ajunge însă la valori normale, febra fiind mai mare seara (diferenţele dintre valorile maxime şi minime sunt > 10C, valorile minime rămânând în domeniul febrei); (eg supuraţii, bronhopneumonia, TBC)

3

3. febra intermitentă – este febra în care există variaţii mari, cu revenire la valori normale între episoadele febrile (există perioade de 2-3 zile de febră, întrerupte de perioade afebrile de 1-2 zile; diferenţele dintre valorile maxime şi minime sunt mari, valorile minime ajungând în domeniul normalului); această febră poate fi sistematizată, revenind la un număr fix de zile (eg malaria) sau nesistematizată (eg neoplazii, infecţii urinare, angiocolite etc)

4. febra hectică – este o variantă de febră intermitentă cu variaţii zilnice mai mari de 30C (diferenţele dintre valorile maxime şi minime sunt > 30C); (eg septicemii, TBC cavitară)

5. febra inversă – este febra în care există valori termice mai mari dimineaţa (eg TBC severă)

6. febra recurentă – este febra caracterizată prin mai multe episoade febrile separate prin perioade de afebrilitate; (eg viroze, spirochetoze – episoadele febrile survin la 6-7 zile)

7. febra „în dromader” – este o variantă de febră recurentă cu 2 episoade, primul ca valori mai mari şi cu o perioadă de normalizare intermediară scurtă (cca 24-48 ore); (eg viroze respiratorii)

8. febra ondulantă – este febra caracterizată prin perioade febrile prelungite cu ascensiune şi scădere progresive, separate prin perioade de afebrilitate, urmate de repetarea ciclului; (eg caracteristică pentru boala Hodgkin → febra Pel-Ebstein = perioade febrile de 3-10 zile urmate de perioade afebrile de 3-10 zile, dar şi în alte limfoame, endocardite, bruceloză)

9. febra neregulată – este febra cu curbă nesistematizabilă; (eg supuraţii, stări septice)

Paraclinic

- modificările umorale corelate cu febra sunt numeroase: *cresc reactanţii de fază acută ai inflamaţiei – proteina C reactivă, fibrinogen, VSH, α2-globuline*HLG arată nivelul leucocitelor şi formula leucocitară (limfocite – limfocitoza (eg TBC, febra tifoidă), neutrofile – neutrofilia (eg infecţii bacteriene), neutropenia (eg infecţii virale, LES, boli infiltrative ale măduvei osoase), eozinofile – eozinofilia (eg reacţii de hipersensibilitate la medicamente, boala Hodgkin, unele infecţii cu metazoare), monocite – monocitoza (eg TBC, febra tifoidă, bruceloză, limfoame))*biochimia ar trebui să includă nivelul electroliţilor, glicemiei, ureei şi creatininei, testelor hepatice, CK

4

- hemoculturi- examen de urină şi scaun- examenul oricărei acumulări anormale de fluide (pleural, peritoneal, articular); (frotiuri, culturi)- examen spută- examen LCR- radiografia toracică (examinare de rutină)

5