febrİl nÖtropenİ

FEBRİL NÖTROPENİ

Dr. OĞUZ REŞAT SİPAHİ

TANIM

• Ateş: Oral veya aksiller tek sefer 38.3°C ve üstü veya bir saat süreyle 38.0-38.2°C

• Nötropeni: Nötrofil düzeyi <500/mm3

veya 500-1000/mm3 olup, yakın kemoterapiyi takiben 48 saat içinde 500/mm3 altına düşmesi beklenen durumlar.

CID 2002 34:735

KLİNİK ÖZELLİKLER

• Ateşi olan nötropenik hastaların en azından yarısında tanımlanmış ya da occult infeksiyon vardır.

• Ateşli ve derin nötropenisi olan hastaların en azından %20’sinde bakteremi vardır.

• Kemoterapi nedeniyle mukozası hasara uğramış GİS ve bu gibi hastalarda sıkça karşımıza çıkan kateterler enfeksiyöz organizmaların girişi için bir kapı görevi yapmaktadır.

CID 2002 34:735

İNFEKSİYON KATEGORİLERİ

• FUO (Sebebi açýklanamayan ateş): Gösterilebilmiş. klinik ve laboratuvar infeksiyon bulgusu olmayan, izole ateş olarak tanımlanmıştır.

• Klinik olarak tanımlanmış infeksiyon: Klinik olarak belirlenmiş ancak mikrobiyolojik patojenin gösterilemediği infeksiyon (örneğin; pnömoni, perianal infeksiyon gibi)

• Mikrobiyolojik olarak tanımlanmış infeksiyon: Kan kültürü pozitif ancak klinik odak tanımlanmayan veya kan kültürü pozitif/negatif olan ancak klinik odakta mikrobiyolojik olarak etkenin belirlendiği infeksiyon.

Febril nötropeni grubu, Febril nötropenik hastalarda tanı ve tedavi kılavuzu taslağı, www.febrilnotropeni.net, 6 Aralık 2003

http://www.febrilnotropeni.net/

RİSK DEĞERLENDİRMESİ

DÜŞÜK RİSK İLE İLİŞKİLİ FAKTÖRLER

• Nötrofil sayısı>100/mm33• Monosit sayısı>100/mm3Normal findings on a chest radiograph• Normal değerlere yakın karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri• Nötropeni süresi<7gün• Beklenen nötropeni süresi<10 gün• Katetr infeksiyon uyok• Kemik iliğinin erken toparlanacağına dair kanıt varlığı• Malignensinin remisyonda oluşu• < 39.0Cateş• Nörolojik veya mental değişiklik olmaması• Hastalık görüntüsü olmaması• Karın ağrısı olmaması• Ek hastalıklara bağlı komplikasyon olmaması

CID 2002 34:735

ÖYKÜ VE FİZİK MUAYENE

• Ateş dışında başka bir yakınması olup olmadığı (odinofaji,perineal ağrı), deri döküntüsü, ishal, öksürük, ilaç allerjisi vs

• Fizik incelemede periodonteum, farenks, oral mukoza, akciğer, perine, anüs, deri (kateter giriş bölgesi, kemik iliği aspirasyon bölgeleri, tırnak yatakları, göz dibi.



TEMEL LABORATUVAR TESTLERİ

Tam kan sayımı

Rutin biyokimya testleri: BUN, kreatinin, elektrolitler, SGOT, SGPT

(BUN, kreatinin, elektrolitler tedavi süresince üç günde bir, özellikle de nefrotoksik ajanlar kullanılıyorsa, tekrarlanmalıdır).



MİKROBİYOLOJİK İNCELEMELER

• Hastanın özelliklerine bakılmaksızın; Kan kültürü (varsa eş zamanlı kateter

kültürü), idrar kültürü*.• Hastanın semptom ve bulgularına göre

klinik mikrobiyolojik inceleme için kültür örnekleri [balgam, kateter giriş yeri, dışkı, BOS vb.]

• Lökosit değerleri düşük olduğundan direk bakılar silik olabilir.



RADYOLOJİ

• PA akciğer grafisi SS bulgu ve belirtisi olan tüm hastalarda

• Bazı gruplar tarafından hastane dışında tedavi edilecek hastalar için SS infeksiyonu bulgusu olmasa da çekilmesi tavsiye edilmektedir.

• Rutin akciğer grafisi önerilmmektedir.• Önemli bir not olarak PAAC normal olan febril

nötroepnili hastaların yarısından fazlasında HRCT ile radyolojik olarak pnömoni gösterilebilmektedir.

CID 2002 34:735

NEDEN AMPİRİK TEDAVİ?

• Nötropenik hastalarda infeksiyonlar hızlıca ilerleyebilirler.

• Ateşli dönemin başlangıcında erken bakteriyal infeksiyonlu hastaların infekte olmayan hastlardan ayırt edilmesi zor olabilir.

• Bu yüzden tüm nötropenik hastalara ateşin başlangıcından itibaren ampirik antibiyotik tedavisi başlanmalıdır.

• İnfeksiyon ile uyumlu ateşsiz nötropenik hastalara da ateşli hastalardaki gibi antibiyotik tedavisi başlanmalıdır.

CID 2002 34:735

ETKENLER

• Mikrobiyolojik kanıtlı infeksiyonların %60-70’i gr+ bakteriler

• Koagülaz + ve – Stafilokoklar, Streptokoklar, Enterococcus spp

• E. coli, K. pneumonia, P.aeruginoza

• Bacterioides spp, Clostridium spp

CID 2002 34:735

MONOTERAPİ

• Düşük riskli hastalarada ikili tedavi ile etkinlik farkı yok

• Sefepim, seftazidim, karbapenem, antipsödomonal penisilin/betalaktamaz*

• Seftazidim beta laktamaz ve ESBL arttırır, gr+ etkinlik düşük

• Sefepim vankomisin kullanma gerekliliğini azaltabilir

• Meropenem>seftazidim• Kinolonlar ve aminoglikozitler önerilmiyor.

CID 2002 34:735

GLİKOPEPTİTSİZ İKİLİ TEDAVİ

• Gentamisin-amikasin-tobramisin-nötromisin,isepamisin

• Piperasilin/tazabaktam, tikarsilin/klavulanat, karbapenem, seftazidim, sefepim

• Kinolonlar (pip/tz+tob vs pip/tz+sip benzer sonuç)

• Nefrotoksik etki, hipokalemi, ototoksisite• gr+ etkinlik eksikliği

CID 2002 34:735

GLİKOPEPTİTLİ BAŞLANGIÇ ENDİKASYONLARI

• Ciddi kateter infeksiyonu

• MDSA ya da penisilin+-sefalosporine dirençli S. pneumonia ile kolonizasyon.

• Kan kültüründe gr+ bakteri görülmesi

• Hipotansiyon-kardiyak yetmezlik bulguları, şok, sepsis

• Ciddi mukozal hasar, kinolon profilaksisi

• VRE riskinde artma CID 2002 34:735

KATETER ÇIKARILMA ENDİKASYONLARI

• Tünel ya da subkütan tünel infeksiyonu

• İnfeksiyon rekürrens gösteriyorsa

• 2-3 günlük tedaviye yanıtsızsa

• Septik emboli, hipotansiyon, tıkalı kateter

• Atipik mikobakteri infeksiyonu

• Bacillus spp, P. Aeruginoza, S. Maltophilia, C. jeikium, VRE, Candida spp, Acinetobacter spp bağlı kandidemi

CID 2002 34:735

Ateş>38,3 ve nötrofil sayısı<500/mm3

Düşük riskYüksek

risk

3-5.günde tekrar değerlendir

Glikopeptit gerekli

Glikopeptit gerekli değil

Ağızdan Dİ

Amoksisilin/klavulanat+siprofloksasin

Glikopeptit+sefepim ya da

seftazidim ya da

karbapenem+-aminoglikozit

Sefepim ya da seftazidim ya da karbapenem ya

da antipseudomon

al penisilin+betala

ktamaz

Aminoglikozit+Sefepim ya da

seftazidim ya da karbapenem ya

da antipseudomon

al penisilin+betala

ktamaz

Üç mü? Beş mi?

• İlk ampirik tedavinin etkisini görmek için 3-5 gün yeterli

• Pekçok çalışmada hastaların ateşleri 2-7 gün arasında düşüyor (medyan 5 gün)

• Hastanın klinik durumu bozulmadıkça ateş devam etse de 5. güne kadar beklenmeye çalışılmalıdır.

CID 2002 34:735

Uygun tedaviye geç

Etken belli

Tedavinin ilk 3-5. günü ateş düştü

Etken belli değil

Düşük risk

Yüksek risk

Amoksisilin/klavulanat+sip

rofloksasin

Aynı tedavi

İle devam

Taburcu CID 2002 34:735

3-5. GÜN ATEŞ DEVAM

• Ateş bakteriyel değil• İnfeksiyon bakteriyel değil• Verilen antibiyotiklere direnç var ya da yanıt

yavaş• Yeni bir infeksiyon var• Antibiyotiklerin serum ya da doku düzeyi yetersiz• İlaç ateşi• Hücre duvarı olmayan bakterilerle infeksiyon

CID 2002 34:735

3-5. GÜNDE DEĞERLENDİRME

• Geçmiş kültürlerin değerlendirilmesi

• FM

• PAAC

• Kateterlerin değerlendirilmesi

• Kan ve diğer olası infekte bölgelerden kültür

• Olası infekte bölgelerden USG ve HRCT (çekit, pnömoni, fungal infeksiyon)

CID 2002 34:735

GLİKOPEPTİT EKLEME-ÇIKARTMA ENDİKASYONLARI

• Ciddi kateter infeksiyonu

• MDSA ya da penisilin+-sefalosporine dirençli S. Pneumonia ile kolonizasyon.

• Kan kültüründe gr+ bakteri görülmesi

• Hipotansiyon-kardiyak yetmezlik bulguları, şok, sepsis

• Ciddi mukozal hasar, kinolon profilaksi

• Bunlar yok ve etken ürememişse çıkart CID 2002 34:735

İNVAZİF MANTAR İNFEKSİYONU İÇİN RİSK FAKTÖRLERİ

• Hematolojik malignitesi için indüksiyon tedavisi almış

• Allojeneik hematopoietik kök hücre nakli olmuş

• Uzun süreli (≥1 hafta) ve derin (≤100/mm3) nötropenisi olan

• Ağır mukozit gelişen• Primer hastalığı tedaviye dirençli veya

relaps gösteren hastalarFebril nötropeni grubu, Febril nötropenik hastalarda tanı ve tedavi kılavuzu taslağı, www.febrilnotropeni.net, 6 Aralık 2003


HANGİ ANTİFUNGAL?

• Klasik amfoterisin B lipit formda amfoterisin B etkinlik farkı yok nefrotoksisite farkı var.

• itrakonazol-siklodekstrin amfoterisin B etkinlik farkı yok, yan etki daha az

• Vorikonazol-amfoterisin B etkinlik farkı yok



LİPİT FORMÜLLÜ AMFOTERİSİN B ENDİKASYONLARI

• Kreatinni ≥2.0 mg/dL veya kreatin kierensi < 40 mL/dk • Tedavi sırasında serum kreatininde artma (>2.0 mg/dL)veya kreatinin klirensinde azalma (< 40 mL/dk),• Birlikte birden fazla nefrotoksik ajan kullanılması,• İnvazif aspergilloz için 500 mg kümülatif amB-d’ye yanıt

alınamaması • Kontrol edilemeyen ve tolere edilemeyen ciddi

reaksiyonlar (maksimum premedikasyona karşın kontrol edilemeyen ve ilacın verilmesini engelleyen infüzyonla ilişkili yan etkiler, maksimum elektrolit replasmanına karşın ağır hipokalemi ve/veya hipomagnezemi vb.).



Tekrar değerlendir

3-5. günde ateş devam ediyor

Etiyoloji belli ise modifiye et değilse

Antibiyoterapiyi değiştir

Aynı tedaviye devam

Antibiyotik değişikliği+-antifungal

CID 2002 34:735

-Klinik kötüleşiyorsa

-Vankomisin krtiterleri+ise

Hastanın durumu stabilse

(vankomisini kes)

5-7. günlerde ateş devam ediyor ya da nötropeninin

düzelmesi yakın değilse

Antibiyotik tedavisinin süresi

Ateş yüksek Ateş N

ANS<500/mm3

ANS>500/mm3

Yeniden değerlendir

Yeniden değerlendir

Klinik hastaık

yoksa ve stabilse kes

CID 2002 34:735

İki hafta daha devam

et

ANS>500/ml olduktan 4-5 gün sonra

kes

Üstüste 2 gün

ANS>500/mm3

Antibiyotiklere

devam

5-7 günlük

ateşsizlik olursa

kes

7. Günde ANS<500h/

mm3

Başlangıç düşük

risk/Klinik iyi

Başlangıç yüksek

risk/ans<100/mm3, mukozit, durum stabil

değil

Antibiyotikler kesilebilir

ANTİFUNGAL SÜRESİ

• Etken varsa tedavi süresi etkene, saptanan infeksiyona ve klinik duruma göre belirlenir.

• Sistemik mantar infeksiyonu olmayan hastalarda ise empirik antifungal tedavi süresi konusunda görüş birliği yoktur.

• Hasta nötropeniden çıkmış, klinik olarak stabil torakoabdominal BT normal ise antifungal tedavi kesilebilir.



ANTİFUNGAL SÜRESİ-2

• Nötropeniden çıkmayan hastada iki hafta sonunda klinik değerlendirme ve görüntüleme yöntemlerinde fungal infeksiyon lehine bulgu yoksa antifungal tedavi sonlandırılabilir.

• Ancak indüksiyon tedavisi alan akut lösemili hastalarda, empirik antifungal tedavi altında klinik durumu düzelmeyen hastalarda, allojeneik kemik ili . i nakli alıcılarında ve nötropeninin ≥4 hafta sürmesi beklenen durumlarda tedaviye hasta nötropeniden çıkana kadar devam edilmesi önerilir.



MALİYET*

• Amikasin 500mg 2x1=2x6.5=13m• İsepamisin 500mg 2x1=2x23=46m• Nötromisin 400mg 2x1=2x26=52m• Levofloxasin 500mg 1x1=57,5m• Siprofloksasin 400mg 2x1=2x72=144m• Klasik amfoterisin B 50mg 1x1=15m• Abelcet 100mg 1x2 2x418=836 3x1=1254m• Ambisome 50mg 1x4 4x699=2796 6x1=4154m• Caspofungin 50 mg 1x1=630m

9 Aralık 2003 EÜTF eczanesi fiyatları

MALİYET 2

• Pip/tz 4.5gr 4x1=4x39=156m• Tik/kl 3.2gr 3x1=3x20=60m*• Sefepim 1 gr 3x2=150m• Sefoperazon/sulbaktam 1 gr 3x206x27=162m• Seftazidim 1gr 3x2=15x6=90m• Meropenem 1gr 3x1=3x82=246m• İmipenem/silastatin 500 mg 4x1=4x34=136m• Taykoplanin 400mg 1x1=97m• Vankomisin 500 2x2=4x17=68 m


MALİYET 3

• Mer+ami=269m• İmi+ami=149m• Pip/tz+ami=169m• Piptz+ise=202m• Mer+ami+tay=366m• Mer+ami+van=337m• Mer+ami+tay+ambD=381• Mer+ami+tay+abel=1202• Mer+ami+tay+amb=4520


KORUNMA

• Tek kişilik odalar• El hijyeni• Odadki tıbbi altler hergün dezenfekte edilmeli• Çiçek ve özellikle tüylü oyuncak olmamalı• Solunum, damlacık, temas yoluyla bulaşabilecek

hastalığı olanlar• Ziyaretçiler minimal olmalı, hastalığı ve son 6

ayda aşılanmış olanlar • Perine temizliği-önden arkaya kağıtla• Tampon kullanılmamalı



KORUNMA 2

• KİT alıcılarında rektal termometre-lavman-fitil kontrendike

• Diş hekimliği konsültasyonu• Dişler düzeltilmeli, dolgular yapılmalı• 4-6 kez gargara, 2 kez fırçalama• Allojenik KİT=sürekliliği sağlanmış HEPA ve LAF• Yapım onarım çalışmaları minimalize edilmelidir,

asma tavan olmamalıdır, varsa düzenli aralıklarla vakumlanmalıdır. AKİT hastaları n95 tipi maske kullanmalıdır.

• Kapılar kapalı tutulmalıdır.Febril nötropeni grubu, Febril nötropenik hastalarda tanı ve tedavi kılavuzu taslağı, www.febrilnotropeni.net, 6 Aralık 2003


KORUNMA 3

• Mobilyalar toz tutmayacak şekilde, diğer yüzeyler kolayca silinebilecek şekilde olmalıdır.

• Oksijen kaynakları ve nebülizatörlere her defasında yeni ve steril sıvı konmalıdır.

• Salgın olmadığı sürece sürveyans kültürlerine gerek yoktur.

• Musluk suyu içilmemelidir.• Pişirilmemiş kümes hayvanları, kırmızı et, balık ve diğer

deniz ürünleri diğer yiyeceklerden ayrı tutulmalı, aynı yüzey üzerine konulmamalıdır. Etlerle sebzeler ve diğer yiyecekler için her zaman iki farklı kesme tahtası kullanýlmalıdır.

• Allojenik KİT alıcılarına düşük mikrobiyal diyet



PROFİLAKSİ

• P. carinii riski yüksek olan hastalardanötropeni varlığından bağımsız olarak rutin Tmp/smx profilaksisi yapılabilir.

• Her nötropenik hastaya rutin tmp/smx, siprofloksasin ya da flukanazol/itrakanazol profilaksisi önerilmemektedir. (direnç-gr+ infeksiyonlarda artış)

NELER YAPILABİLİR?

• Febril nötropenileri kontrol altına almak(etken dağılımı-başarı oranları vs)• 3 vs 5• 3-5. gün modifikasyonda glikopeptit vs

antifungal• Düşük risklilerde pip/tz vs sefepim vs

moxifloksasin ya da levofloksasin• Hücre duvarı olmayan bakterilere yönelik

çalşımalar

SORULAR

febrİl nÖtropenİ

Documents