februarie 2012 / supliment medical market 1

Cuprins

interviuMedicii îşi unesc forţele îMpotriva bolilor cronice netransMisibileinterviu cu dr. rodica tănăsescu, preşedinta amFB şi (snFm). www.amF-B.ro / www.snmF.ro

artiCole de speCialitateeXploZia diabetului în luMea conteMporanĂ

intervenţii chirurgicale care trateaZĂ obeZitatea, ce presupun şi care sunt efectele lor

progrese în MedicinĂ: cardiologia intervenţionalĂ în defectele cardiace congenitale

triunghiul încrederii

diabetul - interpretarea MecanisMelor Moleculare

terapia biologicĂ în poliartrita reuMatoidĂ

neoplasMul bronhopulMonar

MenopauZa la feMeile cu diabet

sindroMul de overlap sau de la astM bronsic la bpoc

cardiopatia ischeMicĂ şi bY-passul aorto-coronarian

pot preveni apariţia diabetului?

unităţi mediCale

4

6

8

10

12

14

16

2022

23

24

26

28

adresă:aleea negru vodă nr. 6, bl. c3, sc. 3, parter, 030775, sector 3, bucureşti

tel. 021.321.61.23 / fax: 021.321.61.30

[email protected] box 4-124, 030775

Coordonator proiect:Mioara vasiliu

tipar:tipografia real

supliment medical market / boli CroniCe netransmisibile4

interviu

Medicii îşi unesc forţele îMpotriva bolilor cronice netransMisibile

Care sunt principalele semnale de alarmă trase la Summitul Bolilor Cronice Netransmisibile desfăşurat în septembrie 2011 la New York?

summitul bolilor cronice netransmisibile a adus în atenţia întregii lumi pericolul imens pe

care îl reprezintă bolile cronice netransmisibile. omenirea se confruntă în secolul XXi cu un număr imens de decese şi de invalidităţi cauzate de bolile cardiovasculare, de cancer, diabet şi de bolile cronice respiratorii.

Care sunt principalele cauze, factorii de risc care determină în prezent apariţia bolilor cronice netransmisibile - 63% din totalul deceselor la nivel mondial?

alimentaţia iraţională, fu ma-tul, poluarea, obezitatea, se den-

În perioada 24-25 februarie a.c., a avut loc, la bucureşti, primul Congres naţional „bolile Cronice netransmisibile, Prevenţie-tratament-monitorizare”, manifestare în cadrul căreia s-a subliniat pericolul în creştere al acestor afecţiuni. Cele mai frecvente boli cronice netransmisibile - bolile cardiovasculare şi cerebrovasculare, cancerul, diabetul, obezitatea şi bolile cronice respiratorii - cauzează mai mult de 63% dintre decese în întreaga lume, iar în românia cifrele sunt alarmante. Conform statisticilor organizaţiei mondiale a sănătăţii, 2 din 3 români suferă de boli cardiovasculare, peste 1 milion de români se confruntă cu diabetul, aproape 100.000 sunt diagnosticaţi cu diferite forme de cancer, aproximativ 1 milion suferă de astm, iar 6,5 milioane de români sunt obezi. Despre semnificaţiile acestui eveniment şi abordarea autohtonă a bolilor cronice netransmisibile ne vorbeşte dna dr. rodica tănăsescu, preşedinta asociaţiei medicilor de familie din bucureşti (amfb) şi a societăţii naţionale de medicină de familie (snfm).

dr. rodica tănăsescupreşedinta amfb şi a

societăţii naţionale de medicină de familie (snfm).

www,amf-b.ro / www.snmf.ro


Medicii îşi unesc forţele îMpotriva bolilor cronice netransMisibile

tarismul, tratamentul i nexistent sau insuficient al hipertensiunii ar teriale sau al diabetului sunt fac tori de risc esenţiali, dintre care o bună parte ar putea fi minimizati, controlaţi.

Bolile cronice netransmisibile sunt cunoscute şi sub titulatura de “boli ale civilizaţiei”. Cum au apărut ele, istoric, şi la ce parte a civilizaţiei trebuie să renunţăm pentru a elimina maladiile pe care civilizaţia le presupune?

din păcate, civilizaţia a adus cu ea nu numai beneficii. a adus co modităţi incredibile, dar şi sur plus de producţie alimentară, hrană nesănătoasă, industrializată, reclame mincinoase, sedentarism, poluare. este adevărat că există şi o creştere importantă a speranţei de viaţă şi, implicit, şanse mai numeroase de apariţie a acestor boli, care se manifestă (majoritatea dintre ele) mai ales după vârsta de 50-60 de ani.

În ultimii ani, asistăm la o schimbare de paradigmă, sistemele evoluate de sănătate punând accentul pe prevenţie, iar tratamentul fiind o etapă indezirabilă. Prin ce mijloace devine prevenţia vârful de lance al actului medical?

prevenţia este o armă medicală reputată şi, din păcate, minimizată la noi, dar este singura soluţie eficientă din punctul de vedere al costului în suferinţă şi bani. fiind vorba despre boli care pot fi prevenite, suntem obligaţi să folosim aceste şanse. printr-un stil de viaţă sănătos, prin programe de prevenţie, prin programe de screening, putem schimba sta tisticile sumbre. aceste programe, care nu aduc rezultate într-un mandat, ci în 10-15 ani, constituie totuşi singura soluţie re zonabilă pentru viitor. terapia este strict necesară pentru cei deja bol navi, dar prevenţia trebuie să de păşească stadiul de vorbe...

Primul Congres Naţional despre Bolile Cronice Netransmisibile pe tema celor mai dezbătute probleme mondiale de sănătate ale secolului XXI reprezintă în sine un act de prevenţie. Acesta este principalul scop al evenimentului? Care sunt obiectivele principale? Dar cele secundare?

acest congres îşi propune să fie un semnal de alarmă autohton faţă de realitatea acestor boli, cu atât mai mult cu cât cifrele din românia sunt mult mai îngrijorătoare decât cele din marea majoritate a ţărilor europene. congresul va reuni toate organizaţiile profesionale implicate în această patologie şi va încerca să aducă în prim-plan aceste probleme.

Sunteţi preşedinta Societăţii Naţionale de Medicină de Familie. Ce acţiuni a desfăşurat în ultimul timp onorabila instituţie pe care o conduceţi, pentru a limita apariţia şi efectele bolilor cronice netransmisibile?

fiecare medic în parte are responsabilitatea şi şansa de a face consiliere şi prevenţie în cabinetul său, cu fiecare pacient. cu atât mai mult medicii de familie, care îşi cunosc de mulţi ani pacienţii, dar şi familiile acestora, au datoria să o facă permanent şi cu profesionalism. la nivel organizaţional, noi avem obligaţia, în primul rând, de a contribui la buna pregătire profesională membrilor noştri. avem însă, şi am avut şi până acum, proiecte care ţin de educarea pacienţilor în sensul promovării unui stil de viaţă sănătos.

Care sunt cele mai noi descoperiri, tehnologii, metode de diagnostic din ultimii ani care scurtează tratarea bolilor cronice netransmisibile sau reduc procentul deceselor?

aici sunt extrem de multe de spus... fiecare patologie în parte are şansa unor descoperiri care schimbă datele legate de depistarea, tratarea sau evoluţia bolilor cronice. azi nu mai întâlnim, decât arareori, pacienţi cu stenoză mitrală reumatismală gravă, nu mai întâlnim atât de mulţi pacienţi în stare de rău astmatic sau cazuri de encefalopatie hipertensivă. dar, încă întâlnim în românia mult prea multe paciente cu cancer de col uterin tardiv depistat.

Ce rol au interdisciplinaritatea şi cooperarea internaţională în limitarea dezastrelor pe care aceste boli le produc?

Medicina de familie este, prin esenţa ei, o specialitate inter dis-ciplinară. suntem, de aceea, extrem de conştienţi de importanţa decisivă a colaborării dintre profesioniştii din fiecare domeniu medical. unul dintre scopurile acestui congres este de a aduna profesioniştii din toate domeniile (diabetologi, cardiologi, nutriţionişti, neurologi, medici de familie, pneumologi, internişti, nefrologi), pentru a ne pune în slujba bătăliei dure împotriva bolilor cronice.

Prin monitorizarea bolilor cronice netransmisibile se pot obţine informaţii relevante despre aceste maladii, constituindu-se totodată fundamentul pentru adoptarea unor decizii legate de prevenţie şi tratament, pentru un management clinic eficient. Care sunt cele mai interesante date rezultate în urma procesului de monitorizare la nivel internaţional, dar mai ales local?

la nivel internaţional, sunt câteva principii care se consideră a fi esenţiale: echitatea şansei pacienţilor de a accede la serviciile de sănătate, dezvoltarea asistenţei medicale primare, politicile de sănătate deasupra oricăror altor politici, abordarea pe termen mediu şi lung a măsurilor necesare, responsabilizarea indivizilor şi a societăţii. la nivel naţional, auzim mereu despre intenţii de a se realiza programe de prevenţie şi de a se acorda prioritate sănătăţii. din păcate, paşii sunt greoi şi, de multe ori, inadecvaţi. poate că, dacă profesioniştii din domeniul sănătăţii vor acţiona împreună, vom impune o altfel de abordare.

De ce a fost nevoie să ajungem la o realitate dureroasă şi greu de schimbat pentru a avea primul congres care abordează într-o manieră integrată fenomenul bolilor cronice netransmisibile?

de mulţi ani, noi, medicii, atragem atenţia asupra acestor pericole... poate că summitul de anul trecut va da de gândit şi altora... sau, ”dă-i, doamne, românului mintea cea de pe urmă!”...


artiCole De sPeCialitate

eXploZia diabetului în luMea conteMporanĂ

aflăm, de pildă, ca în 2011 nu-mărul persoanelor atinse de diabet pe plan mondial s-a

ridicat la 366 milioane, iar prog-noza pentru anul 2030 este de 552 milioane.

dar 50% din aceste cazuri (183 milioane) sunt încă nediagnosticate. diabetul a produs în 2011 un număr de 4,6 milioane de decese. cheltuielile pentru această boală s-au situat la cca 465 miliarde usd, ceea ce reprezintă 11% din totalul cheltuielilor pe linie de sănătate publică. toate ţările, bogate sau sărace, suferă impactul pandemiei dia betice. dar, cele mai afectate sunt cele dezavantajate din punct de vedere social şi economic. 80% din totalul diabeticilor trăiesc în ţările cu venit mic sau mediu. complicaţiile diabetului zaharat reprezintă un pericol crescând, prin ex tin-dere şi greutate. este vorba în special despre complicaţiile car-

diovasculare, renale, oculare, ner-voase, piciorul diabetic şi altele.

aşa cum s-a văzut cu oca-zia întrunirii la nivel înalt a naţiunilor unite asupra bolilor netransmisibile, din septembrie 2011, liderii politici sunt în căutare de soluţii. federaţia internaţională de diabet a iniţiat ample consultări pentru a contribui la găsirea unor astfel de soluţii în ceea ce priveşte diabetul zaharat. primul plan global de combatere a diabetului (2011-2021) porneşte de la trei obiective:

1. îmbunătăţirea îngrijirii me di-cale a persoanelor diabetice;

2. prevenirea dezvoltării diabe-tului zaharat de tip 2;

3. oprirea discriminărilor îm po-triva per soa nelor cu diabet zaharat.

pentru guverne, strategia e sen -ţială trebuie să fie axată pe im-plementarea unor programe na-ţio nale de diabet.

În intervalul 4-8 decembrie 2011 s-a desfăşurat în Dubai Congresul mondial de Diabet. legat de acesta, federaţia internaţională de Diabet (iDf) a publicat cea de-a cincea ediţie a aşa-numitului “ iDf Diabetes atlas”, în care sunt sintetizate cele mai importante informaţii referitoare la situaţia diabetului în lumea contemporană. Ceea ce se cheamă “diabetic epidemic“ a atins proporţii mai mult decât alarmante, iar viitorul se anunţă sumbru din acest punct de vedere.

prof. dr. dan mircea cheţainstitutul naţional de Diabet, nutriţie şi boli metabolice „n. C. Paulescu”, bucureşti



intervenţii chirurgicale care trateaZĂ obeZitatea, ce presupun şi care sunt efectele lor

doctorul cătălin copăescu ne menţionează că se poate pierde între 50% şi 90% din

excesul ponderal prin intermediul celor patru tipuri de intervenţii chirurgicale: gastric banding, bypass gastric, gastric sleeve şi diversia biliopancreatică.

aceste metode chirurgicale sunt recunoscute şi aplicate la nivel internaţional, iar la noi în ţară sunt puse în practică de dr. copăescu,

la delta hospital, singurul spital acreditat ca centru de excelenţă în bariatrie.

Gastric banding – este tipul de intervenţie chirurgicală care presupune montarea unui inel gastric reglabil pentru a divide stomacul în două porţiuni. „prima porțiune este mai mică şi vine în continuarea esofagului, iar restul stomacului va comunica cu prima

porțiune printr-un canal permis de inel. acesta are un tub de conexiune, iar la capătul lui este un dispozitiv care se fixează pe muşchi şi prin care medicul poate insera lichid în inel. cu cât este mai strangulat stomacul, cu atât va fi mai limitată trecerea alimentelor”, explică dr. cătălin copăescu.

acest tip de operaţie este cel mai simplu, intervenţia având o durată aproximativ 40 de minute, iar pacientul

Kilogramele în plus devin o povară după ce se pierde controlul greutăţii corporale. atunci intervin dietele, sportul, pastilele, înfometarea în speranţa că surplusul de kilograme va fi diminuat pe termen lung. Când aceste metode nu mai funcţionează, doar chirurgul mai poate să vindece această boală.


Peste 3000 de pacienţi cu obezitate au fost operaţi de echipa medicală a dr. Cătălin Copăescu, şeful Departamentului de Chirurgie Generală şi Director al Centrului de excelenţă în Chirurgia bariatrică Delta Hospital, aceştia reuşind să-şi recapete sănătatea, încrederea de sine, entuziasmul şi activităţile sociale la care renunţaseră cândva.

îşi va reveni într-un timp scurt, va pierde kilogramele în plus dacă este motivat şi conştient că inelul poate fi păcălit de alimentele lichide, dar bogate în calorii, precum îngheţata, ciocolata, sucurile. astfel, pacientul trebuie să aibă grijă la alegerea alimentelor pe care le consumă. sunt recomandate alimentele slab calorice şi uscate, în porţii mici, 4-5 mese/zi.

Bypass gastric – tipul de operaţie care presupune scurtcircuitarea stomacului, îl împarte în două compartimente: unul aflat în continuarea esofagului şi un altul complet separat. alimentele vor ocupa prima porţiune, fără a trece deloc în cealaltă parte a stomacului. pentru a asigura tranzitul digestiv, la acest stomac format se conectează o parte din intestin. ea va prelua alimentele pe care le înghiţim. persoana care a recurs la bypass gastric mănâncă puţin, dar neselectiv, pentru că zaharurile şi grăsimile nu trec prin suprafaţa de intestin care face posibilă absorbţia lor. senzaţia de saţietate apare foarte repede, deoarece alimentele vin în contact cu mucoasa intestinală şi de acolo pleacă nişte semnale către creier, care determină apariţia senzaţiei de saturaţie.

prin intermediul acestui tip de intervenţie se poate pierde până la 80% din excesul ponderal.

Gastric sleeve este cea de-a treia intervenţie chirurgicală pentru obezitate şi constă în secţionarea stomacului de-a lungul său, scoţând din organism porţiunea sa laterală, adică 80% din capacitatea rezervorului gastric unde se află şi centrii foamei. „în circuitul digestiv rămâne doar un tub gastric foarte subțire şi lung, cu diametrul de 1 cm, care seamănă cu un burlan, foarte zgârcit cu alimentele pe care le permite. senzația de foame se reduce şi până la 70% din excesul ponderal poate fi pierdut”, concluzionează specialistul.

Diversia bileopancreatică este mai drastică şi presupune ocolirea unei suprafeţe foarte mari de intestin de către alimente, printr-o reconectare, şi nu prin tăierea intestinului. se lasă doar

ultimii 50-100 de centimetri din intestinul subţire din cei 7-10 metri, cât are acesta, ocolindu-l, dar fără a-l tăia. dr. copăescu spune că „pacientul care a recurs la diversie bileopancreatică slă-beşte spectaculos, până la 90% din surplusul de greutate. însă el trebuie să meargă la toaletă de mai multe ori pe zi, aceasta şi pentru că alimentele sunt trimise practic direct în colon şi nu apucă să se absoarbă. aportul alimentar nu este restricţionat”.

efectele acestor intervenţii chi-rurgicale sunt spectaculoase, pa ci-enţii urmând să piardă în greutate într-un mod echilibrat. pierderea ki logramelor în plus se face şi prin munca susţinută a pacientului. în urma intervenţiilor, organismul tre-buie să-şi găsească un echilibru ali-mentar, iar pacienţii vor resimţi o îmbunătăţire a respiraţiei, inima, fi ca-tul, vasele de sânge se eliberează de invazia grăsimii, tensiunea arterială se reglează, iar calitatea vieţii creşte.

dr. cătălin copăescuşeful Departamentului de Chirurgie Generală şi Director al Centrului de excelenţă în Chirurgia bariatrică Delta Hospital



progrese în MedicinĂ: cardiologia intervenţionalĂ în defectele cardiace congenitale

dacă, în trecut, posibilităţile terapeutice se rezumau doar la chirurgia cardiacă, în prezent,

metodele intervenţionale de tratament încep să fie utilizate tot mai frecvent, atunci când defectul cardiac congenital poate fi corectat astfel.

tratamentul intervenţional al cardiopatiilor congenitale se împarte în două categorii. prima categorie cuprinde procedurile percutanate de închidere a unor comunicări anormale stânga-dreapta, prin implantare de “device”-uri, cum este cazul în defectul septal atrial de tip ostium secundum, foramen ovale patent manifest, defectul septal ventricular, persistenţa de canal arterial şi în intervenţiile de embolizare unor şunturi arteriovenoase. cea de a doua categorie se referă la dilatările unor situri stenotice şi constau în intervenţiile de valvuloplastie percutanată cu sau fără implantare de stent (pentru stenoza de valve pulmonară, stenoza aortică prin bicuspidie fără calcificare, stenoza de arteră pulmonară),

implantare percutanată de valvă aortică sau dilatarea cu stent a coarctaţiei de aortă operate anterior. Marele avantaj al intervenţiilor percutanate este durata scurtă de spitalizare, intervenţia miniinvazivă, fără cicatrici, recuperarea rapidă, cu externarea pacientului a doua zi după efectuarea procedurii.

vestea bună este că, în prezent, aceste intervenţii sunt disponibile şi în românia pentru cei care au nevoie de ele, în spitalul privat “delta hospital” din bucureşti, dotat cu sală de angiografie, o echipă de medici străini şi români cu experienţă în domeniul cardiopatiilor congenitale şi cardiologiei intervenţionale a început să efectueze acest tip de proceduri începând din 10 februarie 2012. echipa de medici este formată din prof. avraham lorber din israel, medic cu renume internaţional graţie multitudinii şi complexităţii de proceduri realizate, dr. dan deleanu, şeful secţiei de cateterism cardiac din institutul “c. c. iliescu”, fundeni, dr. bogdan popescu,

renumit pentru experienţa sa în domeniul ecocardiografiei, membru în boardul societăţii europene de ecocardiografie.

primii pacienţi diagnosticaţi cu cardiopatie congenitală trataţi cu succes prin metode intervenţionale au fost o fetiţă în vârstă de 3 ani, diagnosticată cu persistenţă de canal arterial, şi un bărbat în vârstă de 56 de ani diagnosticat cu defect septal atrial de tip ostium secundum. ambii au fost trataţi intervenţional, fără complicaţii postprocedurale, cu externarea în ziua următoare. cardiopatiile congenitale rămân o patologie subdiagnosticată în românia, care ridică probleme importante de morbi-mortaliatate şi conduită medicală şi al căror tratament actual poate fi, din fericire, nu numai chirurgical, ci şi intervenţional, cruţând pacientul de stresul operator şi recuperarea prelungită. diagnosticarea precoce şi îndrumarea în centre specializate constituie cheia salvării acestor pacienţi.

În ultimii 20 -30 de ani, s-au facut numeroase progrese în diagnosticarea şi tratamentul cardiopatiilor congenitale ale copilului şi adultului. În prezent, diagnosticul poate fi stabilit uneori încă din viaţa intrauterină, cu ajutorul ultrasonografiei morfologice. În românia, din păcate, foarte mulţi pacienţi rămân nediagnosticaţi pana când boala devine severă şi opţiunile terapeutice sunt limitate. diagnosticarea completă a unei cardiopatii congenitale se efectuează prin examen clinic, radiologic, ecG, şi în principal prin ecocardiografie transtoracică şi transesofagiană. uneori, pentru un diagnostic imagistic complet pot fi necesare rmn cardiac şi computer-tomografia.

dr. oren iancovici, cardiologmanager Departament Cardiologie şi Cardiologie interventională în cadrul spitalului Delta Pro medical



triunghiul încrederii

d acă medicina galopează ne-buneşte vânând spectacolul vindecării, dacă peste

noapte in gineri, avocaţi, ziarişti, bio-te ra pe uţi, nutriţionişti descoperă re ţeta, buruiana sau pasa minune vindecătoare, omul bolnav rămâne acelaşi: singur în suferinţa sa, dezorientat, nedumerit, cu credinţa şubrezită într-un dumnezeu care tocmai pe el l-a ales să sufere, părăsit treptat de colegii de muncă, ocolit de prieteni, sub privirile nedumerite sau compătimitoare ale trecătorilor şi, uneori, de ce să nu recunoaştem, agasate, ale unui personal medical depăşit de situaţie.

omul suferind este acelaşi de când există umanitatea. alexandre dumas, în “contele de Monte cristo”, vorbind despre frământările lui edmond dantes, întemniţat pe nedrept în urma unui complot, surprindea exact etapele acestei suferinţe. fiindcă suferinţa este aceeaşi, indiferent cine ai fi - motivele pot fi diferite -, ea, în esenţă, rămâne aceeaşi. crimă,

pedeapsă, furt, despărţire, părăsire, pierdere financiară, le suportăm în mod diferit, iar asta face diferenţa dintre noi. dar suferinţa provocată de unul dintre aceste motive o suportăm la fel, trecem prin aceleaşi etape. când suferim, fie că vrem fie că nu, toţi suntem cópii la indigo ale lui edmond dantes, suntem întemniţaţi, pedepsiţi, fără să ne cunoaştem vina.

în plină activitate socială, brusc, omul află ca are cancer. nu-i vine să creadă că este vorba despre el: poate că rezultatele analizelor sunt greşite, poate că medicii s-au înşelat. cuprins de panică fiindcă tot programul lui de viaţă se dă peste cap, se agită pentru a se lămuri. analize, opinii, internet, rude şi prieteni care au trecut prin asemenea experienţe, consulturi, alte analize.

în etapa a doua, după ce panica a trecut cât de cât şi îşi dă seama că intr-adevăr despre el este vorba, speră că s-a greşit şi, cu această speranţă în suflet, caută dovezi.

etapa a treia este cea în care intervin lamentările şi în care încearcă să-şi dea seama unde a greşit de s-a îmbolnăvit, ce a fost în neregulă cu viaţa lui, cine ar putea fi de vină, de ce tocmai el. credinţele se clatină, apare dezorientarea, sistemul de valori sociale este ameninţat, realizările lui de viitor

Cu toţii cunoaştem statisticile, studiile, cercetările şi experimentele pentru găsirea mijloacelor terapeutice adecvate vindecării cancerului. revista de cercetări de laborator la care sunt abonat îmi prezintă săptămânal descoperirea unei noi gene, enzime, substanţe chimice sau extract din plante care alimentează iluziile atât ale bolnavilor cât şi ale terapeuţilor în leacul miraculos. Dincolo de toate acestea, de eforturile oamenilor de ştiinţă şi de teoriile şi inovaţiile terapeutice, uneori de-a dreptul stupide, ale unor terapeuţi cu sau fără studii medicale, de a explica boala, se află bolnavul de cancer cu suferinţa sa şi medicul copleşit de sentimentul de neputinţă şi, uneori, de vinovăţie. suferinţa fizică şi sufletească a unuia şi sentimental ratării profesionale a celuilalt nu fac însă obiectul studiilor statistice, nici al reformelor legilor sanitare.

eduard Ţogoreanumedic chirurg, specialist în psihooncologie


sunt sub semnul întrebării: dumnezeu, casa, copiii, ratele neachitate la bancă etc., toate se amestecă într-un vălmăşag fără răspuns, care adânceşte depresia. în această etapă se pierd foarte mulţi, fiindcă disperarea îi determină să ia decizii greşite.

a patra etapă este cea de resemnare, care poate avea un caracter pasiv sau nu. începerea tratamentului clasic nu este suficientă, cu atât mai mult cu cât, aflându-ne într-un secol în care raţiunea şi ştiinţele exacte ne domină viaţa, tratamentul bolii diferă de la un consult la altul. ce facem? scoruri în favoarea unei opinii sau a alteia? “doi la unu pentru a mă opera? şi dacă mai întreb şi alt specialist şi este doi la doi, ce mă fac?” plimbat de colo-colo pe holurile spitalului, aşteptând la cozi pentru analize sau tratamente, aşteptând la cozi la consulturi, aşteptând specialişti să se întoarcă de la congrese sau din concedii, amânat, plimbat, tergiversat, îşi dă seama că valoarea lui socială s-a modificat odată cu acest diagnostic, că nu este aşa de important cum se credea el, că este, de fapt, unul dintre cei mulţi, încadrat acum în unul dintre programele sociale tolerante pentru indivizii care nu mai sunt utili societăţii, care nu mai produc, ci doar consumă.

o simplă privire, o vorbă mai răstită, amânări, ridicări din umeri, toate acestea provoacă în mintea pacientului bolnav de cancer o adevărată catastrofă. nu poţi găsi compasiunea pe culoarele aglomerate ale secţiilor de oncologie, nu poţi găsi înţelegerea în faţa unui personal medical care el insusi face eforturi să supravieţuiască.

depăşirea acestei etape reprezintă vindecarea, ieşirea din starea de boală.

nu este obligatorie traversarea etapelor de început aşa cum le-am descris, după cum, pentru procesul terapeutic, nu este obligatorie polemica despre şi definirea cu precizie a etapei în care se află bolnavul. fiecare om în suferinţă are calea şi posibilităţile sale de recuperare. fiecare terapeut, în funcţie de educaţia sa şi de gradul de responsabilitate îl poate ajuta mai mult sau mai puţin.

apărută parcă din nevoia firească de a netezi, media şi însoţi omul bolnav de cancer, psihooncologia s-a maturizat ca ramură a psihologiei aplicate în paralel cu imposibilitatea medicinei alopate şi naturiste de a rezolva nevoile sufleteşti descrise mai sus. scopul psihooncologiei este mult mai complex şi nu vizează doar crearea suportului moral, ci şi demitizarea legendelor legate de cancer. un psihooncolog nu tratează numai pacientul bolnav de cancer, ci şi familia acestuia şi, de ce nu, indirect pe medicul răspunzător de actul terapeutic alopat sau naturist, pe rudele şi prietenii bolnavului, pe vecinii acestuia. vi se pare complex? gândiţi-vă că schimbarea de atitudine a fiecăruia dintre noi se reflectă în natura relaţiilor noastre comportamentale cu toţi cei amintiţi mai sus, iar ei vor trebui, la rândul lor, să se schimbe dacă doresc să fie în continuare cu noi.

consimţământul informat poate rezolva tehnic relaţia medic-pacient. dar, nu creează în timp premisele unei colaborări şi înţelegeri a evoluţiei bolii. într-o statistică făcută în sala de aşteptare a cabinetului de consultaţie, s-a constatat cu surprindere că, din cele trei întrebări pe care un pacient le pregătise pentru medic, niciuna nu-i era adresată acestuia. faptul în sine traduce nu ineficienţa actului medical, ci insuficienţa, limitarea prin sistemul de pregătire, incapacitatea profesională a specialistului de a gestiona în totalitate cazul. nu se poate ara şi semăna în acelaşi timp şi cu acelaşi utilaj.

psihooncologul, prin exerciţiul său în domeniul sufletescului, va completa astfel actul medical. fără a diminua importanţa unuia sau a altuia, actul medical va deveni complet prin închiderea triunghiului medic curant-pacient-psihooncolog. şi aici trebuie să atrag atenţia asupra relaţiei profesionale care trebuie să se stabilească între primul şi ultimul. după peste 20 de ani de practică în acest domeniu, am constatat că este foarte important ca aceştia doi să colaboreze. chiar dacă pregătirea psihologului nu implică cunoştinţe medicale, el trebuie să cunoască de

la medical curant o serie de date biologice şi terapeutice, gradul de participare, colaborare şi implicare a familiei pacientului, valoarea încrederii care s-a stabilit între ei, programul terapeutic de viitor. la fel, medicul terapeut, indiferent de specialitatea lui, trebuie să fie convins că natura relaţiei cu pacientul, bazată pe experienţa de ani de practică, nu-l transformă peste noapte şi în psiholog şi, treptat, trebuie să-şi formeze o responsabilitate şi limitare a afirmaţiilor sau sfaturilor pe care le adoptă.

o bolnavă care-şi studiază zilnic tumora de sân va fi bucuroasă când aceasta se va fi retras în urma tratamentului – a scăpat fără să i se taie sânul, dar va fi grav decompensată în încrederea ei în medicul care îi spune că totuşi trebuie să se opereze de urgenţă, fiindcă nu se poate şti unde a migrat cancerul. necesitatea acestui sistem de colaborare este cu atât mai mare cu cât avalanşa informaţională riscă să ne sufoce.

noi înşine suntem ameninţaţi de iniţiativele şi ofertele terapeutice cărora nu le putem verifica eficacitatea. dar, în faţa acestei transformări necontrolate a medicinei, ameninţată de un tehnicism şi o chimizare brutală, trebuie să ştim să facem faţă cu ceea ce am moştenit genetic: relaţia interumană. iar ea se stabileşte dacă avem nişte înţelegeri între noi, pacienţi şi medici, punându-ne nişte întrebări de reper:

sunteţi o persoană a epocii actuale? credeţi că trăiţi în prezent? cât de importantă este pentru dumneavoastră ziua de mâine? ce se leagă concret de ea? sunteţi o persoană materialistă, cu picioarele pe pământ? ce este mai important pentru dumneavoastră: a avea, a face sau a fi?

cum comunicaţi cu ceilalţi? consideraţi că sunteţi o persoană iubită de ceilalţi sau nu?

ceea ce sunteţi acum sunteţi şi ceea cine sunteţi?

cât de ataşat aţi fost de corpul dumneavoastră?

de câte ori v-aţi “călcat” pe suflet?ce nu vă place din viaţă?pe o scară de la 1 la 10, vă

consideraţi o persoană su por ta bilă?



printr-o descriere succintă se pot spune următoarele:

- digestia alimentelor creşte nivelul glucozei din sânge.

- ficatul, pancreasul şi hipo-ta lamusul sunt com partimentele cu un rol important în reglarea glucozei din sânge.

- ficatul poate stoca, sub formă de glicogen, glucoza excesivă din sânge. pancreasul produce in-sulină şi glucagon.

- când este stimulat de glu-cagon, ficatul transformă gli-cogenul în glucoză, pe care o eli-berează în circulaţia sanguină. de asemenea, ţesutul muscular poate stoca glucoza sub formă de glicogen. totuşi, numai ficatul poate redistribui glucoza înapoi în sânge.

- insulina stimulează preluarea glu cozei de către celule. insulina şi glucagonul produse de pancreas sunt controlate prin rolul de senzor al pancreasului privind nivelul acestor com ponente în sânge. pancreasul, ficatul şi hipotalamusul încearcă să menţină nivelul de glucoză în tre a numite limite, pentru a se pre în-tâmpina efectele adverse.

toate acestea ne demonstrează că nivelul glicemiei din sânge este foarte variabil în decurs de 24 ore! testându-vă zilnic glicemia vă puteţi ţine diabetul sub control şi puteţi prevedea o

hemoglobină glicozilată aproape de normalitate. testaţi-vă glicemia zilnic, folosind testele betachek şi la 3 luni testaţi-vă şi hba1c! astfel, va puteţi controla diabetul!

Regimul alimentar regimul alimentar reprezintă,

alături de exercițiul fizic şi auto-controlul glicemiei, una dintre cele mai importante măsuri terapeutice luate în cazul diabetului zaharat de tip 2, medicația orală fiind ad-juvantă.

Dieta în Diabetul Zaharatdieta în diabetul zaharat este un

mijloc terapeutic major şi o formă specială de alimentaţie în care hrana pacientului este adaptată la tulburările metabolice ale bolii.

se consideră că orice succes terapeutic obţinut în controlul eficient al diabetului zaharat in-sulinodependent este format 50% / 50% din dietă şi medicaţie, după cum, în unele cazuri de diabet zaharat de tip2, dieta reprezintă unica şi cea mai valoroasă conduită (terapia nefarmaceutică).

alimentaţia noastră modernă este bogată în alimente cu grad înalt de procesare şi conţinut ridicat de aditivi chimici.

elementele nutritive şi fibrele vegetale sunt eliminate, iar pro-cesul de încălzire schimbă struc-tura moleculară a alimentelor şi distruge viaţa şi energia.

la acestea se adaugă lipsa de exerciţii fizice şi mişcare în mod regulat. la realizarea dietei, obiectivul esenţial este însuşirea de către pacient a tuturor cunoştinţelor dietetice furnizate de medic, iar acesta este dator să verifice corectitudinea in for-maţiilor dietetice.

diabetulinterPretarea meCanismelor moleCulare

dr. simion prună, Profesor, Cercetator, telemedica Consulting, bucuresti.

www.telemed.ro

Glucoza este o im por tantă sur să de ener gie pentru celulele or ganismului uman

regulile generale ale dietei, a daptate in di vidualizat pentru fi e care caz în parte, cuprind ur-mătoarele no ţiuni elementare: ne cesarul zilnic de glucide, lipide, proteine, reprezentate de următoarele procente (din ali mentaţia zilnică): glucide 40-50%, lipide 30-40%, proteine 20-30%; 3 calculul necesarului caloric; 3 conţinutul în glucide al

principalelor alimente; 3 alimentele care necesită

cântărire zilnică; 3 alimentele interzise şi alimentele

premise; 3 calculul repartiţiilor între

diversele alimente esenţiale şi mesele zilnice;

3 foaia de echivalente alimentare; 3 realizarea practică. toate aceste reguli şi noţiuni elementare trebuie să servească la îndeplinirea următoarelor principii fundamentale: 3 asigurarea unei alimentaţii

corecte a pacientului;3 obţinerea sau menţinerea unei

greutăţi corporale şi a unei creşteri normale;

3 diminuarea anomaliilor metabolice patologice (ex. hiperlipemia);

3 prevenirea şi întârzierea complicaţiilor.



terapia biologicĂ în poliartrita reuMatoidĂ

evoluţia naturală a pr con fir mate arată că, spre de ose bire de inflamaţie, care se diminuează

în timp, sub tratament, leziunile distructive osteoarticulare radio-logice au o creştere exponenţială,

ele suprapunându-se cu handicapul motor caracteristic pacienţilor cu această boală. leziunile distructive osteoarticulare sunt ireversibile, iar prezenţa lor cumulativă induce grade variate de handicap motor

ce caracterizează această suferinţă. este cunoscut că, după 20 de ani de evoluţie, 60% dintre pacienţi sunt în clasa funcţională iii (dificultate în autoîngrijire) sau iv (scaun cu rotile).

Poliartrita reumatoidă (Pr) este o boală inflamatoare cronică, cu etiologie necunoscută şi patogenie autoimună, caracterizată printr-o artropatie cu evoluţie deformantă şi distructivă, asociată cu manifestări sistemice multiple. evoluţia severă, progresivă şi autoîntreţinută a bolii, răspunzătoare de inducerea precoce de leziuni distructive osteoarticulare implicate în deficitul funcţional al pacienţilor cu această suferinţă, precum şi asocierea multiplelor comorbidităţi legate de boală şi tratament (cardiovasculare, digestive, hematologice, renale etc.) induc morbiditate şi mortalitate crescută. astfel, eroziunile osoase diagnosticate radiografic sunt prezente la 40 % dintre pacienţi după 6 luni de boală activă şi la peste 70% dintre pacienţi după 2 ani de evoluţie a bolii. utilizând rezonanţa magnetică, eroziunile osoase au fost raportate la 45% dintre pacienţi cu semne clinice de boală de 4 luni. În plus, speranţa de viaţă a pacienţilor cu Pr este redusă cu 5 până la 10 ani.

1. Redoare matinală cu durată de 1 oră sau mai mult înainte de îmbunătăţirea maximală

2. Artrită a 3 sau a mai multor arii articulare, cu durată de 6 săptămâni

3. Artrită a articulaţiilor IFP, MCF, cu durată de 6 săptămâni

4. Artrită simetrică

5. Noduli subcutanaţi

6. Test pozitiv pentru FR

7. Eroziuni radiografice şi/sau osteopenie articulară la mâini şi/sau articulaţiile pumnilor

PR certă: 4 criterii, PR posibilă: 3 criterii, PR probabilă: 2 criterii

criteriile acr de diagnostic al pr (1987)tabelul 1.

conf. dr. denisa predeţeanu, Clinica de medicină internă şi reumatologie “sf. maria”; Centrul medical mediclass bucureşti; tel/fax: +40212224064;[email protected]


sensibilitatea şi specificitatea criteriilor acr pentru pr precoce

criterii acr/eular 2010 de classificare a pr

tabelul 2.

tabelul 3.

Criterii ACR PR Sensibilitate Specificitate

1. Redoare matinală 68% 65%

2. Artrita> 3 articulaţii 80% 43%

3. Artrita mână/picior 81% 46%

4. Artrita simetrică 77% 37%

5. Noduli reumatoizi 3% 100%

6. Factor reumatoid 59% 93%

7. Modificări radiologice 22% 89%

Domenii Criterii Punctaj

Afectare articulară

1 articulaţie medie-mare 0

2-10 articulaţii medii-mari 1

1-3 articulaţii mici 2

4-10 articulaţii mici 3

> 10 articulaţii mici 5

Serologie

FR, Ac anti-CCP negativi 0

FR SAU Ac anti-CCP pozitivi, cu titru > decât valoarea normal

si < de 3x limita superioară a normalului2

FR SAU Ac anti-CCP pozitivi, cu titru > de 3x limita superioară a normalului 3

Durata sinovitei< 6 săptămâni 0

≥ 6 săptămâni 1

Reactanţii de fază acutăVSH, CRP normale 0

VSH, CRP crescute 1

astfel, ţinând seama de faptul că leziunile distructive osteoarticulare apar precoce, că progresia bolii este continuă şi că remisiunea bolii se obţine rar, se impune din ce în ce mai mult un diagnostic precoce şi o intervenţie terapeutică promptă în pr. în plus, lărgirea opţiunilor terapeutice prin introducerea de

rutină în practica clinică a agenţilor biologici citokinici şi noncitokinici a deschis noi perspective terapeutice pacienţilor cu pr.

diagnosticul pozitiv al pr se face pe baza criteriilor acr (american college of rheumatology) din 1987.

criteriile acr au fost stabilite pentru diagnosticul pacienţilor

cu pr constituită, iar ele sunt mai puţin sensibile şi specifice pentru pr precoce. este de menţionat că, atunci când aceste criterii s-au aplicat pacienţilor cu durată a bolii de <1 an, sensibilitatea şi specificitatea au fost foarte variate.

recent, acr a propus noi criterii de clasificare a pr pentru pacienţii



cu cel puţin o articulaţie inflamată, diagnosticul sigur de pr stabilindu-se prin însumarea a 6 puncte din maximul de 10 puncte.

Multiple evidenţe ştiinţifice stabilesc faptul că sinovita este anomalia primară în interiorul articulaţiei reumatoide. la pacienţii cu pr precoce, invadarea sinovialei de către celule inflamatoare este leziunea caracteristică la nivelul articulaţiei inflamate. în plus, date histologice pe sinoviala obţinută prin artroscopie sau biopsie oarbă de la nivelul articulaţiilor genunchilor normali de la pacienţii cu pr precoce arată elementele caracteristice de sinovită reumatoidă. rata de dezvoltare a eroziunilor osoase în interiorul unei articulaţii reumatoide este proporţională cu gradul sinovitei. o analiză recentă a pacienţilor cu pr precoce demonstrează că supresia parametrilor clinici ai sinovitei a fost urmată de o reducere a ratei eroziunilor în articulaţia reumatoidă, supresia adecvată a sinovitei prevenind progresia distrucţiei osoase. astfel, caracterul precoce şi extensiv al sinovitei reumatoide, implicarea ei directă în inducerea eroziunilor osoase şi capacitatea de reversibilitate sub tratament impun strategii terapeutice prompte şi agresive la pacienţii cu pr, în vederea realizării remisiunii bolii.

evaluarea activităţii pr se realizează prin calcularea unui indice, numit scorul activităţii bolii – das (disease activity score), folosit actualmente în toate studiile clinice, precum şi în practica curentă pentru evaluarea eficienţei terapiei remisive utilizate în această suferinţă. calcularea acestui scor necesită atât date clinice (numărătoarea articulaţiilor dureroase şi tumefiate dintr-un total de 28 sau 44 articulaţii), date paraclinice (vsh, proteina c reactivă) cât şi evaluarea stării generale de sănătate, utilizând o scală analogă vizuală (vas) de 100 mm.

actualmente, cel mai utilizat este scorul das 28 cu 3 variabile, care se calculează simplu, la patul bolnavului, cu ajutorul unui

minicomputer, după următoarea formulă:

das28(3) = [0.56*sqrt(t28) + 0.28*sqrt(sw28) + 0.70*ln(esr)]*1.08 + 0.16

das28(3v) reprezintă un număr situat în intervalul 1-10, care indică gradul activităţii curente a pr în cazul pacientului evaluat. rezultatele sunt împărţite în următoarele clase:

3 boală cu activitate înaltă: das28(3v)>5,1

3 boală cu activitate moderată: 3,2<das28(3v)<5,1

3 boală cu activitate scăzută: das28(3v)<3,1

3 boală în remisiune: das28(3v) <2,6

noul concept al tratamentului prompt şi agresiv în pr precoce, mai ales la pacienţii cu risc crescut pentru dezvoltarea rapidă a leziunilor distructive osteoarticulare (sexul femeiesc, vârsta tânără, titruri crescute de anticorpi anti-ccp, manifestări extraarticulare), a schimbat actualmente abordarea terapeutică a pacienţilor cu această suferinţă, renunţându-se la teoria “piramidei terapeutice”, conform căreia, iniţial, se utilizează terapie simptomatică şi, numai ulterior, terapie remisivă cu dMards (disease-modifying antirheumatic drugs). conform noului concept, în pr este indicat, de la început, un tratament agresiv, având ca obiectiv principal remisiunea bolii în forme precoce de boală şi realizarea activităţii joase în forme avansate de boală.

definirea remisiunii bolii se face actualmente pe baza unor criterii multiple, elaborate de american college of rheumatology (acr) sau de europe league against rheumatism (eular). remisiunea se defineşte prin îndeplinirea a cel puţin 5 criterii din cele 6 elaborate de acr îndeplinite 2 luni consecutiv (tabelul 4):

astfel, având ca obiectiv principal remisiunea clinică a bolii în pr precoce, se indică, încă de la început, tratament cu dMards, în vederea opririi procesului patologic mediat imunologic ce caracterizează suferinţa.

Metotrexatul (MtX) rămâne „standardul de aur” în tratamentul pr, el fiind medicamentul de primă alegere la aceşti pacienţi. leflunomidul şi sulfasalazina au eficacitate comparabilă cu metotrexatul în pr. dMards sunt în general sigure, în condiţiile unei monitorizări adecvate, dar reacţiile adverse pot fi severe şi chiar ameninţătoare de viaţă. inflamaţia ce caracterizează suferinţa este tratată cu ains şi glucocorticoizi, utilizarea lor, în special pe termen lung, fiind asociată cu multiple comorbidităţi (gastrointestinale, cardiovasculare, renale etc.).

introducerea agenţilor biologici a deschis noi perspective pentru pacienţii cu pr, multiple ţinte terapeutice citokinice (tnfα, il-1, il-6) şi noncitokinice (cd20, molecule costimulatorii) fiind implicate astăzi în terapia biologică din pr.

terapia biologică cu agenţi anti-tnf (infliximab, adalimumab, etanercept) se indică pacienţilor cu pr care respectă criteriile româneşti de tratament biologic, elaborate de comisia de specialitate a Ministerului sănătăţii, în conformitate cu criteriile europene elaborate de european league against rheumatism (eular):

1. diagnostic cert de pr conform criteriilor acr (revizia 1987);

2. pacienţi cu pr, activă (das>5,1), în ciuda tratamentului administrat, prezentând cel puţin 5 sau mai multe articulaţii cu sinovită activă + 2 din următoarele 3 criterii:

2.1.redoare matinală peste 60 minute

2.2. vsh> 28 mm la o oră2.3.proteina c reactivă> 20

mg/l3. cazuri de pr nonresponsive

la terapia standard a bolii, corect administrată (atât ca doze, cât şi ca durată a terapiei), respectiv după utilizarea a cel puţin 2 soluţii terapeutice remisive standard, cu durata de minimum 12 săptămâni fiecare, dintre care una este obligatoriu să fie reprezentată de Methotrexatum, cu excepţia cazurilor cu contraindicaţie majoră şi dovedită la acest preparat.


pacienţii etichetaţi ca non-responderi la terapia cu un agent anti-tnf au indicaţie de switch pe un alt anti-tnf sau o altă clasă de medicamente biologice, cu alt mecanism de acţiune de tip anti-cd20 (Mabthera) sau inhibitor al moleculelor costimulatorii (aba-tacept).

eficacitatea, toleranţa si siguranţa agenţilor biologici în pr reies din studiile clinice internaţionale care au îndeplinit exigenţele medicinii bazate pe dovezi. Medicamentele biologice au efecte multiple la pacienţii cu pr:

- scad semnele şi simptomele bolii,

- scad rata distrucţiilor osteo-ca r tilaginoase ce caracterizează suferinţa,

- ameliorează funcţionalitatea arti cu lară,

- cresc calitatea vieţii paci enţilor.

terapia biologică a deschis noi perspective pacienţilor cu pr nonresponsivă la tratamentele con-venţionale.

Concluzii:pr necesită diagnostic ra pid

şi intervenţie promptă în ve derea prevenţiei distrucţiei osteoarticulare.realizarea remisiunii bolii este dezideratul de bază în forma precoce a suferinţei.

Metotrexatul rămâne standardul de aur în tratamentul pacienţilor cu pr.

există multe ţinte terapeutice citokinice şi noncitokinice pentru terapiile biologice în pr.

Medicamentele biologice scad rata distrucţiei osteocartilaginoase implicate în inducerea handicapului fizic. terapia biologică a deschis noi perspective terapeutice pacienţilor cu pr.

CRITERIILE ACR DE REMISIUNE ÎN P.R.

Redoare matinală < 15 minute

Astenie Absentă

Durere articulară Absentă

Sensibilitate sau durere articulară la mobilizare Absentă

Tumefacţie de părţi moi sau la nivelul tecilor tendinoase Absentă

VSH Normal

CRITERIILE EULAR DE REMISIUNE IN P.R.

DAS < 1,6

DAS 28 < 2,6

criterii acr şi eular de remisiune în prtabelul 4.

Figura 1.articulaţiile utilizate pentru calcularea scorului Das 28

Figura 2.Ţinte terapeutice citokinice şi noncitokinice pentru terapia biologică în Pr



neoplasMul bronhopulMonar

precizarea diagnosticului de can cer, ca şi stadializarea şi re-stadializările ulterioare de pe

parcursul tratamentului se fac pe baza prelevării de probe de ţesut în mod minim invaziv sau invaziv. acesta este unul dintre motivele pentru care am înfiinţat, în oradea, THORACUT - un cabinet privat multidisciplinar care oferă servicii ambulatorii de chi-rurgie toracică endoscopică/mi nim invazivă, oncologie, medicină in ter-nă, cardiologie şi pneumologie in ter-venţională, care să folosească tehnologii moderne, mai ales pentru diagnosticul, stadializarea şi restadializarea cance-rului bronhopulmonar şi altor cancere toracice (inclusiv mamar), dar şi pentru tratamente ambulatorii în alte patologii toraco-pulmonare care beneficiază ac tualmente în lume de abordare en doscopică sau minim invazivă. fir mele olympus, storz, Martin, integra, siemens, novatech, draeger, carl reiner şi altele ne furnizează echipamente medicale ultramoderne (videoendoscoape pentru bron ho-s copie, ecobronhoscopie, bronho-scopie cu lumină diagnostică spe-cială, endoscopie pentru protezări en dotraheobronşice, toracoscopie şi mediastinoscopie, laser terapeutic pentru rezecţii şi coagulări endoscopice, toracoscopice şi în chirurgia deschisă, echipament de ablaţie tumorală prin radiofrecvenţă, pentru cazurile de

cancer care nu pot primi indicaţie de rezecţie chirurgicală, ecografe performante).

oferirea în sistem privat a unor proceduri diagnostice şi terapeutice pe care sistemul public de sănătate nu le asigură în orice spital sau policlinică din românia poate fi privită ca realizare excepţională eventual; totuşi, ,aceste servicii - tehnici minim invazive de diagnostic sau tratament pentru chirurgia toracică şi pneumologia intervenţională - constituie realităţi curente în oferta de care beneficiază populaţia numeroasă de pacienţi din ţările avansate în europa şi în lume. vrem ca THORACUT să reprezinte o şansă în plus pentru pacienţii din românia: multe dintre intervenţiile medicale care până acum necesitau deplasări costisitoare în străinătate se pot face acum şi la noi.

pe lângă tehnologia de vârf pe care vrem să o punem la dispoziţia bolnavului, dorim să-i asigurăm acestuia un plus de confort: sectorul privat vrea să asigure consultul multidisciplinar pentru nevoia unui singur pacient. asigurarea colaborării interdisciplinare face ca bolnavul să nu fie trimis dintr-o unitate în alta pentru a găsi specialistul necesar. ce înseamnă acest lucru? timp câştigat pentru pacient şi un plus de confort psihic, deoarece acesta va avea cu cine sta de vorbă pentru a i se răspunde la diferite întrebări.

un cabinet astfel dotat înseamnă asigurarea de metode diagnostice şi terapeutice atât pentru fazele avansate cât şi pentru fazele incipiente ale bolilor neoplazice cu localizare toracică. deoarece tratamentul acestor boli este multimodal, multidisciplinar, este nevoie de o echipă formată din chirurg, pneumolog, oncolog, radiolog, imagist, anatomopatolog, cardiolog, internist, anestezist. este importantă munca de echipă, pentru că o desfăşurăm în beneficiul bolnavului.

gândindu-ne la spitalizările îndelungate şi drumurile pe care trebuie să le facă pacientul pentru a obţine un diagnostic, avantajele unei astfel de clinici devin evidente. tehnicile endoscopice reduc costurile, măresc confortul pacienţilor şi reduc timpii de refacere postoperatorie. costurile ambulatorii – s-a văzut peste tot în lume – sunt mult mai convenabile pentru managementul acestor afecţiuni, faţă de costurile spitaliceşti. sigur că gradul de antrenare al personalului pentru astfel de pretenţii de diagnostic este mai mare, şi solicitarea tuturor colegilor care participă la această idee generoasă de a oferi şanse în plus pacienţilor cu patologie neoplazică toracică este mare şi ne obligă la standarde, la sacrificii, la dedicare, mai ales la munca de echipă.

dr. daniel Grigorescumedic primar chirurg toracic

neoplasmul bronhopulmonar este cel mai frecvent dintre cancere şi dă cea mai mare mortalitate specifică prin cancer. Prevalenţa acestei boli în românia este cea mai mare din europa şi a doua din lume. În acelaşi timp, fondurile guvernamentale româneşti nu privesc decât cancerele genital feminin şi mamar.



MenopauZa la feMeile cu diabet

d iabetul este o afecţiune care a atins proporţii en-de mice în ultimii ani, iar

patologia asociată este cea care afectează nu numai calitatea vie-ţii, ci şi durata de viaţă, în funcţie de evoluţia bolii. în acest caz se vorbeşte despre “ani până la apariţia unei complicaţii”. Ma-jo ritatea cazurilor de diabet za-harat de tip ii apar tot în jurul vârstei de menopauză, iar apariţia

simptomelor de menopauză se asociază de cele mai multe ori cu agravarea simptomelor diabetice şi grăbesc apariţia complicaţiilor. Menopauza este un eveniment natural în viaţa oricărei femei. vârsta medie este de 51,3 ani. în europa, speranţa de viaţă este acum de peste 80 de ani pentru femei, astfel că durata de viaţă în perioada de postmenopauză pentru o femeie este de peste o treime din durata întregii vieţi.

deşi este un proces absolut fiziologic, menopauza este grevată de apariţia unor modificări care pot afecta calitatea şi uneori chiar durata vieţii. acestea in-clud simptome cum ar fi tul-burări vasomotorii, modificări psi-hologice şi psihosomatice, pre-cum şi disfuncţii genitourinare, ca şi consecinţe pe termen lung, cum ar fi bolile cardiovasculare, osteoporoza şi boala alzheimer.

cercetări recente au confirmat prezenţa, încă din viaţa intrauterină, a unor determinanţi pentru oste-oporoză sau ateroscleroză, astfel încât, la menopauză, multe dintre femei pot avea deja prezente modificări ce necesită măsuri de prevenţie secundară.

alte persoane pot prezenta deja fracturi secundare osteoporozei sau infarct miocardic în antecedente, care necesită măsuri specifice de tratament.

de aceea, măsurile de prevenţie cu adevărat primare fac parte din perioada de premenopauză, realizabile printr-un stil de viaţă sănătos, o nutriţie

bună şi exerciţii fizice. Menopauza este un proces fiziologic de modificare a tabloului hormonal şi nu necesită tratament.

dacă simptomatologia este uşoară, se poate apela la un tra -tament la domiciliu pentru a me-liorarea stării. acesta este un ideal pentru toate tipurile de societăţi şi are, evident, cel mai eficient cost din punctul de vedere al tra-tamentelor şi al metodelor di-agnostice.

perimenopauza include pe rioa-da imediată precedentă meno-pauzei (când debutează aspectele hormonale, biologice şi clinice ale apropiatei menopauze) şi primul an după aceasta.

ea cuprinde perioada de in-stalare a menopauzei şi cea care urmează menopauzei. se referă la cei 2 până la 8 ani de modificare a nivelului hormonal, incluzând şi simptomatologia asociată, până la instalarea menopauzei.

cel mai frecvent semn de premenopauză este menstruaţia abundentă, adesea neregulată, cauzată de dereglările hormonale. Ma joritatea femeilor au perime-nopauza între 39 şi 51 de ani.

Menopauza poate fi indusă de diferiţi factori naturali sau iatrogenici (complicaţii induse de o medicaţie incorectă). de aceea, înregistrarea tratamen-telor care pot avea influenţă asupra activităţii ovariene este importantă în chirurgie, chi mio-terapie, iradiere) sau alte tra-tamente (stimulare ovariană în antecedente).

dr. simion pruna, Profesor, Cercetator, telemedica Consulting, bucuresti.

www.telemed.ro

În urma cercetărilor, specialista germană în obstetrică, prof. dr. ingrid muhlhauser, a ajuns la următoarele concluzii, foarte importante pentru pacienţi: 3 opiniile experţilor sunt frecvent confuze şi greşite. 3 Comunicarea informaţiei trebuie să fie onestă, echilibrată, bazată pe evidenţa datelor şi pe înţelesul cititorului. 3 simptomele menopauzei trebuie să fie tratate cu doza efectivă cea mai mică de terapie hormonală, pentru timpul cel mai scurt posibil, şi nu pentru a preveni menopauza.


sindroMul de overlap sau de la astM bronsic la bpoc

spre exemplu, în practică întâlnim destul de frecvent persoane cu istoric de fumat,

de obicei în al cincilea sau al şaselea deceniu de viaţă, cu atopie, ige totale crescute, hiperreactivitate bronşică, antecedente familiale de astm şi episoade recurente de wheezing în copilărie şi adolescenţă, la care te aştepţi ca manifestările să fie cele tipice de astm, dar la care se pune în evidenţă emfizem accentuat, cu scăderea tlco (factorul de transfer al co prin membrana alveolo-capilară), inflamaţie cu predominenţa neutrofilelor şi obstrucţie bronşică fixă sau incomplet reversibilă, caracteristică bron hopneumopatiei obstructive cronice, adică un sindrom de overlap. la aceste persoane, frecvenţa exa cerbărilor infecţioase este mai mare, declinul funcţiei pulmonare mai accentuat, calitatea vieţii mai proastă, prezentări mai frecvente la medic, in su ficienţă respiratorie instalată mai rapid. aceşti bolnavi ajung mai curând într-un stadiu avansat al bolii, cu invaliditate şi o supravieţuire mai redusă decât la persoanele care dezvoltă bpoc în forma “pură”.

de fapt, pacientul are un astm bronşic mai mult sau mai puţin tratat şi controlat (de obicei mai puţin), peste care se suprapune inflamaţia de tip neutrofilic foarte puţin sensibilă la corticoizi inhalatori şi obstrucţia fixă caracteristică bpoc-ului. această suprapunere conduce la agravarea

inflamaţiei bronşice şi la accentuarea simptomelor respiratorii produse de obstrucţie.

în aceste condiţii, tratamentul devine încă şi mai dificil de condus, când medicaţiei corespunzătoare astmului dificil (bronhodilatator inhalator cu acţiune prelungită şi corticoizi inhalatori în doze mari, plus antileucotriene sau omalizumab la pacienţii cu valori mari ale ige-urilor) i se adaugă şi tratament specific bpoc-ului în stadii avansate, ca anticolinergice cu acţiune persistentă, inhibitor al 4- fosfodiesterazei şi, în final, oxigenoterapie de lungă durată.

uneori, simptome severe de obstrucţie bronşică şi emfizem apar la pacienţi fumători chiar înaintea vârstei de 40 de ani. dar, în aceste cazuri, pe lângă căutarea unui astm bronşic preexistent, este necesar să se stabilească şi eventuale afecţiuni congenitale, mai ales diferite deficite enzimatice. este important ca, în viitor, în ghidurile de practică clinică să se definească cu mai multă claritate acest sindrom de overlap dintre astmul bronşic şi bpoc, precum şi precizări legate de managementul acestei entităţi patologice.

este o perioadă în care se regândesc aspectele clinice şi paraclinice ale bronhopneumopatiei cronice obstructive, punându-se din nou accentul pe formele de manifestare a bolii. Conform ghidului GolD, clasificarea bolii, tratamentul şi prognosticul se fac în funcţie de gradul de obstrucţie (valorile vems). Dar, în cadrul aceleiaşi clasificări există o mare eterogenitate de manifestări, şi anume boala cu predominenţa emfizemului, boala cu predominenţa bronşitei cronice, fenotipul cu frecvente exacerbări respiratorii, fenotipul cu bronşiectazii extinse sau cel cu hiperactivitate bronşică crescută. se pune în discuţie dacă sunt manifestări ale aceleiaşi boli sau sunt cumva boli diferite, care necesită, prin urmare, tratamente diferite.

dr. răzvan marmandiu, spitalul Judeţean de urgenţă Piteşti, secţia de Pneumologie



cardiopatia ischeMicĂ şi bY-passul aorto-coronarian

Boala coronariană este considerată ”inamicul numărul 1” al zilelor noastre şi rămâne

cea mai frecventă patologie suferită de pacienţii care se adresează cardiologului sau chirurgului cardiac. întrebarea cu care se confruntă cel mai des un chirurg cardiac şi la care trebuie să răspundă este ”are acest pacient indicaţie de by-pass aorto-coronarian?”.

de multe ori, primul contact între chirurg şi pacientul cu boala coronariană este reprezentat de o angiograma coronariană. cu toate că aspectul anatomiei arterelor coronare este esenţial în stabilirea oportunităţii şi modalităţii de e fectuare a unei revascularizări mi-ocardice, trebuie luate în calcul şi prezentarea clinică a pacientului, precum şi rezultatele testelor ne-in vazive, pentru a caracteriza im-plicaţiile fiziopatologice ale aspec-tului angiografic şi impactul lor asupra prognosticului. sistemul propus de societatea canadiană de cardiologie pentru gradarea severităţii clinice a anginei pec-torale este acceptat pe scară largă. din păcate, angina pectorală este un fenomen foarte subiectiv, atât pentru pacient cât şi pentru me-

dic, şi poate exista o corelaţie foarte slabă între simptome şi is-chemie, în special la diabetici, care prezintă ischemie silenţioasă. electrocardiograma este obli-ga torie şi poate indica ischemie mio cardică atunci când este a normală, dar nu demonstrează semne patognomonice la jumătate din pacienţii cu angina stabilă de efort. electrocardiograma de stress este un test simplu şi ieftin, deci util ca metodă de screening, şi aduce informaţii suplimentare despre severitatea bolii şi prognosticul acesteia. din nefericire, la mulţi pacienţi nu se poate obţine frecvenţa cardiacă dorită din cauza beta-blocării sau toleranţa fizică le este limitată din cauza comorbidităţilor, aceasta îngrădind utilizarea testului la aceşti pacienţi care sunt, de multe ori, cu risc crescut. scintigrafia de perfuzie miocardică cu thalium-201 sau techneţiu-99m poate fi utilă la pacienţii cu electrocardiograma de repaus anormală. demonstrarea unui defect reversibil de perfuzie comparând imaginile obţinute după injectarea trasorului la stres maxim cu imaginile de repaus este un indicator de ischemie, deci de

viabilitate, în timp ce un defect ire-versibil indică o cicatrice nonviabilă. ecocardiografia de repaus are

Cardiopatia ischemică este o tulburare a funcţiei cardiace, determinată de dezechilibrul între fluxul sanguin coronarian şi necesităţile miocardice, dezechilibru produs de modificări în circulaţia coronariană şi care conduce spre ischemie miocardică.

dr. cosmin olariumedic specialist chirurgie cardiovascularăCliniCCo® braşov www.clinicco.ro


un loc bine stabilit în algoritmul de evaluare a structurii şi funcţiei cardiace, iar ecocardiografia de stres câştigă tot mai mult teren în aprecierea viabilităţii mio car-dice. creşterea iniţială a con-tractilităţii la administrarea de dobutamină, urmată de scădere, este diagnostică pentru ischemie miocardică (şi deci viabilitate).

odată stabilită necesitatea rea lizării unei proceduri de re-vas cularizare miocardică, se cere elaborarea strategiei de realizare a acesteia şi deci răspunsul la întrebarea: angioplastie per-cu tanată (ptca) cu sau fără implantare de stent sau by-pass aorto-coronarian? după studierea coronarografiei se elaborează

un ”scor lezional”, care califică pacientul pentru o procedură de revascularizare intervenţională sau chirurgicală. în principiu, candidaţii pentru by-pass aorto-coronarian sunt pacienţii cu: leziune de trunchi principal al coronarei stângi, boala coronariană multivasculară, precum şi orice tipar lezional care nu se pretează la angioplastie percutanată (stenoze situate în bifurcaţii, leziuni lungi, calcificări severe). tot aici se încadrează şi pacienţii care necesită oricum o intervenţie chirurgicală pe cord pentru o altă patologie.

by-passul aorto-coronarian poate fi efectuat cu cordul oprit, cu ajutorul aparatului de circulaţie extracorporeală (cec) sau pe cord bătând, ambele procedee

trebuind să respecte principiul revascularizării complete (toate vasele cu stenoză semnificativă şi cu mai mult de 1 mm diametru). diferenţa dintre cele două pro-ceduri este dată de oprirea cordului şi trecerea pe circulaţie extracorporeală, care expune pa cientul la anumite riscuri şi com plicaţii (sindrom inflamator sistemic postcec, risc mai mare de sângerare, complicaţiile in-ca nulării etc.), însă partizanii efectuării operaţiei în cec susţin ca anastomoza efectuată cu cordul oprit este calitativ superioară şi că poate fi abordată orice zonă a cordului. cu ajutorul tehnicilor moderne de stabilizare a zonei de lucru (de tip octopuss şi star fish) revascularizarea miocardică pe cord bătând nu are practic nicio contraindicaţie şi fereşte pacientul de toate complicaţiile legate de cec, dar necesită o experienţă superioară din partea chirurgului, o tehnică minuţioasă şi o colaborare perfectă cu medicul anestezist, mortalitatea în centrele cu experienţă fiind de sub 2%.

grefoanele utilizate cel mai frecvent sunt arterele mamare interne (stângă şi dreapta) şi vena safenă internă şi, mai rar, artera radială, artera gastroepiploică, vena safenă externă, utilizarea altor grefoane fiind anecdotică.

în ultimii ani, se încearcă rea-lizarea unei revascularizări, pre-dominant dacă nu exclusiv, cu ajutorul grefoanelor arteriale, prin utilizarea ambelor artere mamare interne (preferabil ”in situ”), datorită permeabilităţii superioare în timp a grefoanelor arteriale faţă de cele venoase (artera mamară internă stângă are o rată de permeabilitate de 80-90% la 10 ani, iar un grefon venos safen de 40-60% la 5 ani). în consecinţă, rezultatele abordării mo derne a pacientului coronarian prin realizarea re vascularizării arteri ale complete pe cord bătând sunt excelente, cu o mortalitate şi morbiditate perioperatorie mică şi cu un pronostic pe termen lung excelent, o creştere a calităţii vieţii şi o inserţie socială rapidă şi completă.



pot preveni apariţia diabetului?

În cadrul programului de prevenire a diabetului, au fost studiate efectele pe care le au schimbarea stilului de viaţă şi medicamentele asupra prevenirii sau întârzierii evoluţiei diabetului de tipul 2. participanţii la acest program au urmat o dietă săracă în grăsimi şi au făcut cel puţin 150 de minute de exerciţii fizice pe săptămână pentru a pierde 7% din greutate. aceste schimbări în stilul de viaţă s-au dovedit a fi aproape de două ori mai eficiente decât medicamentele (58% vs. 31%) în prevenirea diabetului. obiectivele tale sunt un plan de dietă sănătos, cu activităţi fizice regulate o pierdere modestă în greutate (5%-10%) şi activitate fizică (30 de minute zilnic).

întreabă medicul dacă trebuie să începi o dietă săracă în grăsimi şi un program mai intens de exerciţii fizice. un nutriţionist te poate ajuta să înveţi mai multe despre alimentaţia sănătoasă.

Zahărul determină apariţia diabetului?

deşi diabetul a fost numit multă vreme „diabet zaharat”, zahărul nu determină apariţia diabetului.

diabetul de tipul 1 apare atunci când sistemul imunitar începe să distrugă celulele beta pancreatice care secretă insulina. factorii care determină dezvoltarea diabetului de

tipul 1 sunt anticorpii anti-celule beta, laptele de vacă, genele şi radicalii liberi. apariţia diabetului de tipul 1 la persoanele predispuse genetic este determinată de unul dintre aceşti factori.

la majoritatea persoanelor care suferă de diabet de tipul 2, corpul produce insulină, dar modul în care utilizează insulina este deficitar. Moştenirea genetică are un rol important în apariţia diabetului de tipul 2, precum şi vârsta, obezitatea şi stilul de viaţă. persoanele obeze a căror dietă este bogată în calorii şi care nu desfăşoară activităţi fizice sunt mai predispuse la diabetul de tipul 2. în acest caz, prea mult zahăr poate duce la surplus de calorii - la fel, grăsimile consumate în exces.

rezultatul: creşterea în greutate şi obezitatea, care interferează cu acţiunea insulinei, poate determina apariţia diabetului de tipul 2.

Ce trebuie urmarit pentru men ţi-nerea în limite normale a valorilor glicemiei?

acest lucru diferă în funcţie de tipul de diabet, de tratamentul medicamentos, de activitatea fizică, precum şi de valorile glicemiei. un medic nutriţionist îţi poate oferi cele mai bune sfaturi în acest caz.

persoanele cu diabet de tipul 1 sau cele cu diabet de tipul 2 care

folosesc insulină: în general, trebuie să mănânce trei mese pe zi şi o gustare seara. dacă iei două injecţii cu insulină, cu acţiune rapidă şi intermediară, s-ar putea să ai nevoie de trei mese principale şi trei gustări. dacă foloseşti insulină cu acţiune rapidă, mănâncă într-un interval de 15 minute după administrarea insulinei. dacă faci şi exerciţii fizice, s-ar putea să ai nevoie şi de o gustare suplimentară. o greşeală des întâlnită este nerespectarea indicaţiei de a

Diabetul de tipul 2 este probabil determinat de o deficienţă ereditară, care face ca organismul să fie rezistent la insulină. nu poţi schimba acest lucru, dar poţi să-ţi schimbi stilul de viaţă. o dietă bogată în calorii şi o viaţă sedentară pot conduce la obezitate, care favorizează apariţia diabetului de tipul 2. De aceea, pentru a preveni apariţia diabetului, este foarte important să mănânci sănătos şi să faci exerciţii fizice.


mânca după o jumătate de oră de la administrarea insulinei obişnuite. dacă începi să mânânci înainte ca insulina să acţioneze, s-ar putea să crească valorile glicemiei după masă.

persoanele cu diabet de tipul 2: trebuie să mănânce porţii mici, de-a lungul zilei, la intervale de 2-3 ore. când mănânci porţii mici, nivelul glucozei din sânge este mai scăzut după masă. Micile gustări de-a lungul zilei te ajută să-ţi controlezi foamea şi cantitatea de calorii ingerate, conducând la un nivel aproape normal al glucozei din sânge şi la scăderea în greutate. de asemenea, va scădea nivelul colesterolului din sânge.

ceea ce mănânci influenţează creşterea nivelului glucozei din sânge. până când nu vei ţine o evidenţă pe hârtie, probabil nu îţi vei da seama cât de mult mănânci sau ce mănânci. un astfel de jurnal te ajută să iei decizii importante în privinţa medicaţiei, a dietei şi a planului de exerciţii fizice.

notează informaţiile de care ai nevoie. dacă vrei să slăbeşti, foloseşte cântarul digital şi măsoară porţiile şi valorile nutritionale ale alimentelor folosite. notează câte calorii sau grame de grăsimi ai consumat, de-a lungul câtorva zile. urmărind valorile nutriţionale ale alimentelor, vei învăţa ce substanţe nutritive conţine fiecare aliment în parte. foloseşte un caiet de notiţe,

un calendar sau un formular redactat pe calculator, în care să completezi indicaţiile. nu amâna, notează imediat după ce ai mâncat.

arată notiţele medicului nu-triţionist la următoarea consultaţie. urmăreşte variaţiile nivelului glucozei, în funcţie de alimentele pe care le consumi. notiţele tale pot arata, de exemplu, că gustările bogate în grăsimi, consumate după-amiaza târziu, determină o creştere a nivelului glucozei din sânge la cină. sau ai putea să observi că, atunci când mănânci mai puţin la prânz, eşti extrem de flămând înainte de cină. ai putea astfel să-ţi redimensionezi porţiile şi să reduci cantitatea de mâncare pe care o consumi seara.

statisticile arată că persoanele care redactează un astfel de jurnal, cu informaţii privind alimentaţia şi activitatea fizică, reuşesc mai bine decât celelalte să-şi respecte dieta.

Ce influenteaza cresterea nivelului glucozei din sange?

Zaharurile şi amidonurile sunt carbohidraţi - substanţele nutritive care au cel mai mare efect asupra nivelului glucozei din sânge. Multă vreme, s-a crezut că organismul absoarbe zahărul mai repede decât amidonul, iar medicii recomandau evitarea dulciurilor. studii recente arată însă că o prăjitură (care conţine 15 g carbohidraţi) determină creşterea nivelului glucozei în aceeaşi măsură ca o felie de pâine (care conţine de asemenea 15 g carbohidraţi). s-a demonstrat că zaharul poate fi consumat de persoanele cu diabet dacă este inclus în planul dietei. în acest fel, înlocuieşte alte alimente care conţin carbohidraţi, şi nu îi adaugă.

anumiţi factori afectează răspunsul glucozei la zaharuri şi amidonuri. atât cantitatea, cât şi felul carbohidraţilor influenţează răspunsul glucozei din sânge. când consumi dulciuri, fii atent la modul în care au fost preparate, de asemenea la cantitatea de proteine şi grăsimi. Măsoară nivelul glucozei din sânge la un interval de 1-2 ore după ce le-ai consumat şi observă efectul zahărului asupra acestuia. foloseşte aceste observaţii înainte de a hotărî să incluzi zaharurile în alimentaţia ta. carbohidraţii din zahăr pot avea acelaşi

efect asupra glucozei din sânge ca orice alţi carbohidraţi, spre exemplu carbohidraţii din pâine, din cartofi sau din fructe. dar există mai multe tipuri de carbohidraţi care afectează nivelul glucozei din sânge în mod diferit. totuşi, în controlul nivelului glucozei din sânge, este mai important să te concentrezi asupra cantităţii totale de carbohidraţi pe care îi consumi şi mai puţin asupra provenienţei lor. poţi înlocui carbohidraţii din dieta ta cu carbohidraţii din dulciuri - dar nu îi adăuga şi pe aceştia la cei deja existenţi.

nu consuma dulciuri la fiecare masă. alimentele bogate în zahăr nu au substanţele nutritive, vitaminele şi mineralele de care are nevoie corpul tău pentru a fi sănătos. de aceea numim aceste calorii „goale”. dacă incluzi dulciurile la masă, mânâncă o porţie mică şi verifică nivelul glucozei din sânge înainte şi la 1-2 ore după ce le-ai mâncat, pentru a vedea efectul pe care îl au. fii atent la greutatea ta şi la nivelul glucozei. dacă observi o tendinţă de creştere, încearcă să reduci din cantitatea de dulciuri.

diabeticii ar trebui să fie atenţi atât la indicaţiile privind cantitatea de carbohidraţi, cât şi la cele privind cantitatea de grăsimi din tabelul cu valori nutriţionale de pe ambalajul alimentelor. carbohidraţii influenţează cel mai mult creşterea nivelului glucozei din sânge, iar grăsimile conţin cele mai multe calorii per gram şi îţi afectează greutatea. de asemenea, diabetul măreşte riscul apariţiei afecţiunilor cardiace. consumul de alimente cu un conţinut scăzut de grăsimi te poate ajuta să slăbeşti şi previne apariţia bolilor de inimă. cantitatea şi tipul de carbohidraţi pot afecta nivelul glucozei din sânge. carbohidraţii, din tabelul cu valori nutriţionale de pe ambalaj, pot proveni din legume, paste, cereale sau zaharuri (adăugate sau prezente în mod natural în alimente, precum cele din lapte sau din fructe. indicaţiile de pe ambalaj îţi vor spune exact câte grame de carbohidraţi şi de grăsimi conţine o porţie.

HealtyLine România tel.: 021.434.34.00/ fax:

021.434.34.92www.healthyline.ro


unităŢi meDiCale

ALBA

MEDISOL SRLstr ariesul, nr 66, bl 256, ap 3, alba iuliatel/fax 0358104546, [email protected]; www.medisol.roconducere: podar gheorghe, inginercardiologie

ARAD

CENTRUL MEDICAL LASER SYSTEMstr. andrei saguna, nr.14, aradtel: 0257 213 211; 0257 230 882 ; 0374 047 283; fax: 0257 213 [email protected]: dr.sherzad asad-fatah, m. pr., specialtatea dermato-venerologiecardiologie

POLICLINICA ASsediu arad, str. fat frumos fn , sediu arad, str. episcopiei nr 7, aradtel: 0257212142 ; 0771667577, 0257255171 ; 0721235689conducere: dr. albota catalincardiologie

SPITALUL CLINIC GENESYSstr. dr. cornel radu, nr. 3, aradtel. 0257/219700; 0257/219800; 0257/279800; fax: [email protected], www.clinica-genesys.rodiabet

ARGES

CENTRUL MEDICAL ELIM SRLaleea spitalului, nr.16, pitestitel. 0248253500cardiologie

PNEUMOLOGIA SRL str. aleea spitalului nr. 28a, pitestitel. 0745757003pneumologie

S.C GRAL MEDICAL SRLstr.victoriei, nr.17, pitestitel.0311000199oncologie medicala

BACAU

CENTRUL DE INVESTIGAŢII MEDICALE str. calea romanului, nr. 39 bacau,bacautel. 0234-555 125; 0234-555 126; 0234-510 490; 0374-025 125 [email protected]; www.cimbacau.ro

conducere: dr. bujenita viorel, mediccardiologie

CLINICA REGINA MARIAcalea romanului, nr 39, bacautel. 0234 510 490; 0234 555 125/126; 0752 500 300; 0758 772 521; ambulanță: 0374 025 [email protected]: dr. viorel bujenita, M. sp. Medicină internă – director generalcardiologie

DIABET MED SRLstr ana ipatescu 7-b 2, bacautel. 0234543670conducere: dr.ghenes t.diabet zaharat, nutritie si boli metabolice

NUTRITION&DIABETSstr. Milcov 132/ sc. b/ 2, bacautel. 0743130730diabet zaharat, nutritie si boli metabolice

SPITALUL PRIVAT POLIMEDstr.tudor vladimirescu nr. 94, podu turculuitel./fax:0234289704/0234289637cardiologie

BIHOR

CENTRUL MEDICAL BIOINVESTstr. episcop roman ciorogariu nr.62, oradea, Jud. bihor, oradeatel. 0259 412295; fax. 0259 [email protected], www.bioinvestmedicalcenter.rocardiologie

SPITALUL CLINIC PELICANstr. corneliu coposu nr. 2, oradeainformatii si programari: 0259 – 444. 444www.spitalulpelican.rocardiologie; diabet zaharat

BRASOV

BIOS CLINICAL CENTER(S.C. VITALMED CENTER S.R.L.)str. lungã nr.18-20, brasovtelefon-fax: 0268 406 350e-mail: [email protected], web: www.biosclinic.netcardiologie

CLINICILE ICCOstr. scolii nr. 8, c.p. 500059, brasovtel. 0268-401200, 0268 – 401200conducere: ec. adrian teciu – director executivcardiologie


unităŢi meDiCale

HIPERDIA SApoarta şchei 31, 500020., brasovtel/fax: 0268.473.608, 0268.405.300, fax: 0268.471.901www.hiperdia.ro, e-mail: [email protected], [email protected], pneumologie

MEDO - SISTEM DE SERVICII MEDICALE AMBULATORIIstr.cicoarei 8a, brasovtel: 0268 474237; fax: 0268 [email protected], www.medo.roconducere: dr. radu Mitrea, medic primar Mf, Mba, director generalcardiologie

POLICLINICA DE DIAGNOSTIC RAPID SRL str. livada vulturului nr 10 ap 8, brasovtel. 0268-315115diabet zaharat, nutritie si boli metaboliceoncologie medicala

BUCURESTI

CENTRUL DE EXCELENTA IN TRATAREA CANCERULUI DIN ROMANIA-ONCOFORTadresa: str. traian popovici (fosta unitatii), nr. 79-91, sector 3, bucurestitelefon: 021/323.00.00 (02) fax: 021/323.00.00 (02) Judet: bucurestioncologie medicala

CENTRUL MEDICAL ACADEMICA AVIATORILORbd. aviatorilor nr. 67, sect. 1 - românia, bucurestitelefon: (+4)021/222.17.84, serviciu clienti: [email protected]

CENTRUL MEDICAL ACADEMICA AVIATORILORbd. aviatorilor nr. 67, sect. 1, bucurestitelefon: (+4)021/222.17.84, serviciu clienti: [email protected] zaharat, nutritie si boli metabolice, oncologie, pneumologie

CENTRUL MEDICAL ACADEMICA PITAR MOSstr. pitar Mos nr. 20, sect. 1 - românia, bucurestitelefon: (+4)021/[email protected], diabet zaharat, nutritie si boli metabolice, oncologie medicala, pneumologie

CENTRUL MEDICAL BIO TERRA MEDsector 1, calea grivitei, nr. 3, bucurestiMobil: 0724.262.110; 0723.341.001, telefon/fax:021.319.65.78;021.319.85.75,

021.315.15.93/96http://www.bioterramed.ro [email protected]

CENTRUL MEDICAL MATEI BASARABstr. Matei basarab, nr. 45, sector 3, bucurestitel. 021 3029434http://www.cmmb.ro/w.cmmb.rocardiologie, pneumologie

CENTRUL MEDICAL MEDAS PROFESSIONALbd. regina elisabeta nr. 57 sect. 5, bucurestitel: 021.313.09.21/23, fax: 021.314.40.00, Mobil: 0728.304.847/0372.748.022cardiologie, diabet zaharat, nutritie si boli metabolice, pneumologie

CENTRUL MEDICAL MEDAS TITANbd. nicolae grigorescu nr. 41 bucuresti (la etajul 5 al policlinicii titan) , bucurestitel: 021.340.40.66, fax: 021.340.32.50, Mobil: 0723.615.871; tel: 021.340.11.85, Mobil: 0720.770.738cardiologie, diabet zaharat, nutritie si boli metabolice, pneumologie

CENTRUL MEDICAL REGINA MARIA AVIATIEI (FLOREASCA)regina Maria - calea floreasca, nr. 169 a, corp b, clãdirea oracle, sector 1, bucurestitel. +4 021 9268; [email protected], oncologie medicala, diabet zaharat, nutritie si boli metabolice, pneumologie

CLINICA ANGIOMEDstr. grigore Manolescu 22-24, sector 1, (in cadrul institutului de diabet, nutritie si boli ale Metabolismului prof. dr. n. paulescu, etaj 1), bucurestitelefon: 021 223 64 22, telefon mobil: 0724 00 88 [email protected] http://www.clinica-angiomed.ro/w.clinica-angiomed.rocardiologie

CENTRUL MEDICAL MEDSANA Medsana cotroceni: str. nanu Muscel nr. 12, sector 5 - Medsana primaverii: bd. primaverii nr. 9, sector 1 - bucuresti, bucuresticall center: (021) 9607, tel: (021) 408 78 00, fax: (021) 402 80 [email protected], (www.medsana.ro)cardiologie, diabet zaharat

HIPERDIA BUCURESTI - HIPERDIA & PRO LIFE RITMULUIstr. ritmului 24, sector 2, bucurestitel/fax: 021.250.67.85, [email protected], oncologie

februarie 2012 / supliment medical market 1 · pdf filedatele legate de depistarea, tratarea...

Documents