ー仮面高血圧（masked hypertension）症例 に対す...
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家庭血圧に基づいた高血圧治療
ー仮面高血圧（Masked Hypertension）症例に対するオルメサルタンの効果ー
竹内内科・循環器科
竹内 素志
2ARBARBを用いた大規模臨床試験（心血管系疾患に対する抑制効果）を用いた大規模臨床試験（心血管系疾患に対する抑制効果）
高血圧
糖尿病／腎臓
冠動脈疾患／心筋梗塞
うっ血性心不全
LIFESCOPEVALUEONTARGET RENAAL
IDNTIRMA ⅡMARVALABCD-2VNAVIGATORONTARGET DIRECTROADMAP
OPTIMAALVal-PRESTVALIANTONTARGET ELITE Ⅰ&Ⅱ
Val-HeFTCHARM
JNC JNC ７７表 6. 降圧薬の積極的適応と根拠となる臨床試験/ガイドライン
推奨される降圧薬強制的適応のハイリスク患者＊
利尿薬
β遮断薬
ACE阻害薬
ARB
Ca拮抗薬
アルドステロン拮抗薬
根拠となる臨床試験†
心不全 ● ● ● ● ● ACC/AHA 心不全ガイドライン, MERIT-HF, COPERNICUS, CIBIS,SOLVD, AIRE, TRACE, Val-HeFT, CHARM,RALES
心筋梗塞後 ● ● ● ACC/AHA 心筋梗塞後ガイドライン, BHAT, SAVE, Capricorn, EPHESUS
冠動脈疾患ハイリスク
● ● ● ● ALLHAT, HOPE, ANBP2, LIFE, CONVINCE
糖尿病 ● ● ● ● ● NKF-ADA ガイドライン, UKPDS,ALLHAT
慢性腎不全 ● ● NFKガイドライン, Captopril Trial,RENAAL, IDNT, REIN, AASK
脳卒中の再発 ● ● PROGRESS
＊ 降圧薬の積極的適応はこれまでに発表された臨床試験と臨床ガイドラインの成績に基づく。また、これらの患者では血圧値と合併症をともにコントロールする。
† 特定の降圧薬のクラスについて有益性を証明した臨床試験を示す。JAMA May 21,2003--219(19),2560
JNC JNC ７７降圧薬の積極的適応と根拠となる臨床試験/ガイドライン
推奨される降圧薬強制的適応のハイリスク患者＊
利尿薬
β遮断薬
ACE阻害薬
ARB
Ca拮抗薬
アルドステロン拮抗薬
根拠となる臨床試験†
心不全 ● ● ● ● ● ACC/AHA 心不全ガイドライン, MERIT-HF, COPERNICUS, CIBIS,SOLVD, AIRE, TRACE, Val-HeFT, RALES,CHARM
心筋梗塞後 ● ● ● ACC/AHA 心筋梗塞後ガイドライン, BHAT, SAVE, Capricorn, EPHESUS
冠動脈疾患ハイリスク
● ● ● ● ALLHAT, HOPE, ANBP2, LIFE, CONVINCE
糖尿病 ● ● ● ● ● NKF-ADA ガイドライン, UKPDS,ALLHAT
慢性腎疾患 ● ● NFKガイドライン, Captopril Trial,RENAAL, IDNT, REIN, AASK
脳卒中の再発 ● ● PROGRESS
VALIANTONTARGETVALUE
VALUEONTARGET
＊ 降圧薬の積極的適応はこれまでに発表された臨床試験と臨床ガイドラインの成績に基づく。また、これらの患者では血圧値と合併症をともにコントロールする。
† 特定の降圧薬のクラスについて有益性を証明した臨床試験を示す。 JAMA May 21,2003--219(19),2560
大規模介入試験における降圧薬治療の有効性
心血管事故
［Staessen JA, et al：Lancet 358, 1305-1315(2001) ］
SHEP
PART2/SCAT
ATMH
CAPPP
STOP2/CCBs
STONE
HOPESyst-China
STOP1
HEPSyst-EurRCT70-80
EWPHEMRC2
MRC1
HOT M vs H
HOT L vs H
INSIGHT
NORDIL
STOP2/ACEIs
UKPDS C vs A
MIDAS/NICS/VHAS
p＜0.0001
UKPDS L vs H
ALLHAT
-5 0 5 10 15 20 25
⊿収縮期血圧（mmHg）（対照群－試験薬群）
0.50
0.75
1.00
1.25
1.50
0.25
オッズ比（試験薬群／対照群）
血圧日内変動パターンの異常
白衣高血圧(white coat hypertension)
夜間血圧異常
(extreme-dipper, non-dipper, riser)
早朝高血圧（morning surge)
仮面高血圧（masked hypertension）
Syst-Eur試験における外来血圧，24時間血圧と脳心血管イベント発症率（プラセボ群，２年間）
脳心血管イベント発症に対する各収縮期血圧値のリスク
0.20
0.16
0.12
0.08
0.04
0.00
4
3
2
1
0
4
3
2
1
0
２年間の脳心血管イベント発症率
昼間血圧外来随時血圧
90 110 130 150 170 190 210 230
収縮期血圧（mmHg）
＊脳心血管イベント発症率は性，年齢，合併病歴，喫煙，西欧住民で標準化
（Staessen JA, et al: JAMA 282: 539, 1999. より引用）
夜間血圧24時間血圧昼間血圧外来血圧
4
3
2
1
0
4
3
2
1
0
ハザードリスク
～139
139～155
155～170
170～
～131
139～140
140～151
151～
～129
129～141
141～153
153～
～118
118～133
133～150
150～
24時間血圧 夜間血圧
mmHg
mmHg mmHg
(n=134)
mmHg
（Suzuki Y, et al: Hypertens Res 23: 323, 2000. より引用）
早朝高血圧は脳心血管疾患のリスクである
外来血圧と家庭血圧（J-MORE研究）
外来血圧
コントロール不良（140/90
mmHg以上）
コントロール
良好(140/90mmHg未満）
42%58%
家庭血圧コントロール良好（135/85mmHg未満）
コントロール不良（135/85mmHg以上）仮面高血圧
（ｍａｓｋｅｄ ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ）
61%
39%
Kario K, et al, Circulation, 2000;108:72e.
SHEAF Study(Self-Measurement of Blood Pressure at Home in the Elderly:
Assessment and Follow-up)Incidence of Cardiovascular Events
30
20
10
0Controlled
hypertensionElevated BPin the office
but not at home
Elevated BPat home
but not in the office
Uncontrolledhypertension
Inci
denc
e ra
te p
er 1
000
patie
nt-y
ears
(Bobrie G et al JAMA 2004, 291, 1342-9)
降圧剤服用中の仮面高血圧の一例（57歳、男性）24-hour ambulatory BP monitoring (ABPM)による血圧測定
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24Clock Hours
Blo
od P
ress
ure
(mm
Hg)
外来血圧122/74mmHg降圧薬
服用
外来血圧だけではなく、家庭血圧を指標とした高血圧治療が重要
Case 1. S.S. 65y.o. female
amlodipine 5mgvalsartan
80mgcandesartan
8mgolmesartan
20mglosartan50mg
210
190
170
150
130
110
90
70
50
mmHg
外来血圧202
182 182
132
144
134 128
138
132 132 126 132
136 138 136 136 136
110100 100
82 84 7278 78 78 788080
70 70 70 70 70
4wk 8wk 12wk 16wk 20wk 24wk 28wk 32wk初診時
Case 1. S.S. 65y.o. female
amlodipine 5mgvalsartan
80mgcandesartan
8mgolmesartan
20mglosartan50mg
210
190
170
150
130
110
90
70
50
mmHg
外来血圧
起床後家庭平均血圧
就寝前家庭平均血圧
4wk 8wk 12wk 16wk 20wk 24wk 28wk 32wk初診時
Case 2. S.M. 56y.o. male
amlodipine 5mgcandesartan
8mgolmesartan
20mgvalsartan
80mg
200
180
160
140
120
100
80
60
mmHg
外来血圧
174
154
138 152
120128 128 128132 132
108
84 7874
756878 78
72 72
2wk 4wk 6wk 8wk 10wk 12wk 14wk 16wk 18wk初診時
Case 2. S.M. 56y.o. male
amlodipine 5mgcandesartan
8mgolmesartan
20mgvalsartan
80mg
200
180
160
140
120
100
80
60
mmHg
外来血圧
起床後家庭平均血圧
就寝前家庭平均血圧
2wk 4wk 6wk 8wk 10wk 12wk 14wk 16wk 18wk初診時
Case 3. N.O. 58y.o. male
初診時
180
160
140
120
100
80
602wk 4wk
mmHg
amlodipine 5mgcandesartan
8mgolmesartan
20mg
外来血圧
156 152 152146 146 144
138
104
90 90 88
82 82 78
6wk 8wk 10wk 12wk
Case 3. N.O. 58y.o. male
初診時
180
160
140
120
100
80
602wk 4wk
mmHg
外来血圧
起床後家庭平均血圧
amlodipine 5mgcandesartan
8mgolmesartanolmesartan
20mg20mg
6wk 8wk 10wk 12wk
-0.4
L = 68.1E = 68.5
荒川： 2001
15
－5
カンデサルタンバルサルタン
テルミサルタン
0
5
ロサルタン
10
6.8オルメテック
9.28.5
12.1
Per Protocol Set Analysis
各社ＡＲＢ二重盲検比較試験の比較
Δ％ ：降圧率差 (ΔBP≧20/10mmHg)Δ%
E=レニベース(対照薬）
C=73.2E=66.4
V=73.0E=63.8
C=75.5E=67.0
C=75.5E=63.4
P=0.029
アムロジピンと比較したABPMによる血圧変化（8週時）
24時間SBP24時間DBP
[Chrysant SG et al. J Hum Hypertens 2003; 17: 425-432]
0
‐2
‐4
‐6
‐8
‐10
‐12
‐14－12.2＊
－12.3＊
－2.3
血圧平均変化
（mmHg）
血圧平均変化
（mmHg）
＊p ＜ 0.001 （vs プラセボ群）
アムロジピン5mg1日1回投与群（n=172）
プラセボ群（n=54）
オルメサルタン20mg1日1回投与群（n=171）
アムロジピン5mg1日1回投与群（n=172）
＊p ＜ 0.001 （vs プラセボ群）
0
‐2
‐4
‐6
‐8
‐10
‐12
‐14
－7.7＊
－7.0＊
－1.4
プラセボ群（n=54）
オルメサルタン20mg1日1回投与群（n=171）
[概 要] 軽症～中等症の高血圧患者におけるオルメサルタンの有効性および安全性について、ABPMを用いて、Ca拮抗薬アムロジピンを対照とした無作為二重盲検比較試験を8週間にわたって行った。
[対 象] 4週間のプラセボ投与による観察期間において、3週および4週時の通常血圧計による座位DBPが平均100～115mmHg （2度の測定値の差が10mmHg以内）、ABPMによる昼間DBPが平均90～119mmHgの高血圧患者440例。
• スライド予備
家庭血圧測定のガイドライン：日本高血圧学会－家庭血圧測定条件設定の指針－
条件：家庭血圧は以下の条件で測定されることが望ましい
朝：起床1時間以内排尿後座位（1-2分安静後）－日常の座位朝食前、服薬前
晩：就床前座位（1-2分安静後）
その他必要に応じて職場、夕食前（晩の服薬前）、深夜等
今井 潤：第26回日本高血圧学会総会（2003.10.30. 宮崎）
家庭血圧測定のガイドライン：日本高血圧学会－家庭血圧測定条件設定の指針－
評価：
家庭血圧は135/80mmHg以上をもって高血圧と診断し、135/85mmHg以上ならば確実な高血圧として降圧治療の対象とする。
一方、125/80mmHg未満を家庭血圧の正常とし、125/75mmHg未満を確実な正常血圧と判断する。
今井 潤：第26回日本高血圧学会総会（2003.10.30. 宮崎）
家庭血圧による高血圧基準値
• 日本高血圧学会ガイドライン：135/80mmHg
• 米国合同専門委員会第７次報告（JNC7）:135/85mmHg
• ヨーロッパ高血圧学会・心臓病学会（ESH/ESC）:135/85mmHg