fehlerkultur schlüter meusch
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Aus Fehlern lernen - Chancen für die PraxisFehlerpropädeutik, Fehlerkompetenz, Fehlerkultur in der PflegeTRANSCRIPT
Prof. Dr. Wilfried Schlüter Andreas Meusch
Aus Fehlern lernen – Chancen für die Praxis
Prof. Dr. Wilfried SchlüterAndreas Meusch
10. Scheffelberg- Podium
Prof. Dr. Wilfried Schlüter Andreas Meusch
10. Scheffelberg- Podium
„Ich versuche, den Menschen das Gefühl zu geben, dass es in Ordnung ist, Fehler zu machen, dass es sogar wichtig ist, Fehler zu
machen.“
(James Burke, amerikanischer Topmanager, Präsident Johnson & Johnson)
Prof. Dr. Wilfried Schlüter Andreas Meusch
10. Scheffelberg- Podium
Themenaufriss
100.000 Behandlungsfehler
menschliches Leid und betriebswirtschaftliche Folgen
zivil- und strafrechtliche Folgen
Verlust von Kundenzufriedenheit und des „guten Rufs“
Prof. Dr. Wilfried Schlüter Andreas Meusch
Welche Fehler treten bei Ihnen in der Einrichtung auf?
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10. Scheffelberg- Podium
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Wo sehen Sie die Ursachen vonFehlern in Ihrer Einrichtung?
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-10. Scheffelberg- Podium
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10. Scheffelberg- Podium
Ursachen der Entstehung von Fehlern
Fehler in der Kommunikation
mangelhafte Führungsstruktur
interpersonelle Konflikte
nicht aufgaben- und kompetenzgerechte Arbeitsabläufe
Prof. Dr. Wilfried Schlüter Andreas Meusch
Wie gehen Sie mit Fehlern um?
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-10. Scheffelberg- Podium
Prof. Dr. Wilfried Schlüter Andreas Meusch
10. Scheffelberg- Podium
Notwendige Schritte
Initiierung eines Kulturwandels im Umgang mit Fehlern
systematische Aufarbeitung der Ursachen von Fehlern
Entwicklung eines umfassenden Fehlermanage-ments
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10. Scheffelberg- Podium
Schritte zur Fehlerkultur in derPflege - 1 -
BewusstseinsänderungFehler sind menschlich, möglich und lehrreich!
Systemischer AnsatzFehlerevaluation statt Suche nach dem
Schuldigen!
Interdisziplinärer AnsatzBerücksichtigung der Erkenntnisse aus Luftfahrt, Arbeitspsychologie und Verhaltenswissenschaften
FehlermanagementImplementierung strategischer Maßnahmen zur
Fehlerprävention
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10. Scheffelberg- Podium
Schritte zur Fehlerkultur in der Langzeitpflege - 2 -
FehlerpropädeutikErlernen von Techniken zur Fehlervermeidung
FehlerkompetenzFähigkeit zu fehlervermeidendem Handeln und zur
Ausbildung eines fehlerarmen Arbeitsumfeldes
Fehlerkultur in der Pflege
Elimination einer „Kultur der Fehler“
(Quelle: Glazinski, R; Widensohler, R: Patientensicherheit und Fehlerkultur im Gesundheitswesen, Eschborn 2004, S. 24, leicht modifiziert)
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10. Scheffelberg- Podium
Aus kritischen Ereignissen lernen (AKEL) - Ein Online-Berichts- und Lernsystem
Alle Personen, die kritische Ereignisse in der Altenpflege erlebt haben, können unter www.kritische-ereignisse.de darüber berichten. Die Berichte werden nach Bearbeitung und Anonymisierung durch das Projektteam öffentlich zugänglich gemacht.
Das KDA trägt mit dem Berichts- und Lernsystem dazu bei, dass Pflegende und Organisationen von den Erfahrungen anderer lernen können.
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Maßnahmen zur Fehlervermeidung
Qualifizierung
Minimierung der Beanspruchung von Mitarbeitern
prozessorientierte Strukturierung von Unternehmen
Besprechungs- und Kommunikationskultur
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10. Scheffelberg- Podium
Fehlerbewältigung
die Anforderungen der DIN EN ISO für den Umgang mit aufgetretenen Fehlern
Sicherheitsbarrieren
Fehlersimulationstraining
Null-Fehler-Ansatz des TQM
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Qualitätswerkzeuge für Fehlermanagement
Fehlersammelliste
Pareto-Diagramm
Ursache-Wirkungs-Diagramm
PDCA-I-Zyklus des Fehlermanagements
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10. Scheffelberg- Podium
Pareto-Diagramm
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Problem oder Fehler
Aus
wirk
ung
in %
Summenkurve
Pareto-Diagramm mit Summenkurve
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Ursache-Wirkungs-Diagramm
Kaltes Essen
Struktur
Zu weiter Weg
Küche in anderem GebäudeNur ein Lift
Prozess
Arbeitszeit der Küche
Essenszeiten
Personen
Ursache Wirkung
Beispiel eines Ursache-Wirkungs-Diagramms
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PDCA-I-Zyklus des Fehlermanagements
PLAN: kontinuierliche Fehlerverringerung durch Fehlermanagement
DO: Fehleridentifikation & Fehlermeldung
CHECK: Fehlerevaluation durch Fehlerdiskreption, Fehleranalyse, Fehlertypisierung
ACT: Fehlerreduktion durch Fehlerpropädeutik, Verhaltens-training, Verbesserung der Organisationsstrukturen
(Quelle: eigene Darstellung in Anlehnung an:Glazinski, R; Widensohler, R:Patientensicherheit und Fehlerkultur im Gesundheitswesen, Eschborn 2004, S. 140)
Dr. Katharina OleksiwGesundheitsnetz Zwickau
18. März 2009
PLAN
ACT DO
CHECK
…
Prof. Dr. Wilfried Schlüter Andreas Meusch
10. Scheffelberg- Podium
8 Resümee
„Ich finde es bedenklich, wenn einer keine
Fehler macht. Das weist auf zu großes Sicherheitsdenken.“
(Hermann Wagner, DEC-Manager)