fejezetek az agy vérellátásának szabályozásából 7
TRANSCRIPT
Agyi érkatasztrófák-stroke. október 17.
Fejezetek az agy vérellátásának szabályozásából 7.
Agyi érkatasztrófák-stroke
Bari Ferenc
egyetemi tanár
Agyi érkatasztrófák-stroke. október 17.
Mi a stroke?
• Gutaütés, szélütés, lebénulás, agyérgörcs, agyvérzés, agyi érkatasztrófa
• „fokális vagy globális neurológiai deficittel járó állapot, amely 24 óránál tovább áll fenn vagy halált okoz, és amelynek hátterében egyéb ok, mint az agyi érrendszerben kialakult elváltozás, nem bizonyítható”
2
Agyi érkatasztrófák-stroke. október 17.
A stroke-ról
• A harmadik leggyakoribb halálok
• A rokkantság legfontosabb oka
• Stroke után a betegek 53%-a nem tud segítség nélkül élni
• 12%-ban intézeti elhelyzés kellene 1 év után is
• (Anglia: a biztosítók által finanszírozott ágyak 12%-án stroke-os beteg fekszik
• (az idősek otthonainak lakói 25%-ban stroke betegek)
3
Agyi érkatasztrófák-stroke. október 17.
Riasztó adatok:
az 50-es, 60-as években a hazai stroke-halálozás megegyezett az európai átlaggal, addig ma Magyarország az áldozatok számát tekintve az élen áll. Ráadásul ezek az áldozatok átlag 10 évvel fiatalabbak, mint nyugat-európai sorstársaik;
• Az adatok szerint a betegek mindössze 37 százaléka kerül 6 órán belül, és 32 százalékuk 24 órán belül a stroke-betegek ellátására specializálódott osztályokra. Az ideális pedig legfeljebb három óra lenne.
4
Agyi érkatasztrófák-stroke. október 17.
• Az 1950-es években a hazai stroke halálozás 140/100.000 lakos körüli értékkel az európai átlaghoz tartozott.
• a 80-as évek második feléig, nemzetközi viszonylatban is kiugró mértékű romlás következett be. Az ekkora elért 240/100.000 lakos értékkel Magyarország Európában a legutolsó helyre került,
• Jelenleg a halálozások aránya 180/100 000 fő, ami még mindig az európai országokban mért agyi éreredetű halálozás kétszerese.
• A nemek közötti megoszlás: a nők esetében a halálozási mutatók lényegesen kedvezőbbek, 120/100.000 fő,
• a 25-54 éves férfi korcsoportokban ez a mutató elfogadhatatlanul magas. Szélütés szempontjából az aktív kereső korú férfi lakosság ma Magyarországon rendelkezik a legrosszabb életkilátásokkal Európában.
• A roncsoló agyvérzés vagy az agytrombózis okozta agykárosodás 30 napon belül mintegy 12-20%-ban, egy éven belül pedig 25-30%-ban vezet halálhoz. A szélütés bekövetkeztétől számított várható élettartam valamennyi szélütéses beteget figyelembe véve 2-3 év. A stroke esetek mintegy 60-70%-a nem a megfelelő profilú osztályra kerül. Itt az akut halálozás mintegy 4%-kal magasabb, ami évi 1000-1500 elkerülhető halálozást jelent.
• Az agyi érbetegségek további következménye az összes eset mintegy 60%-ban megjelenő maradandó egészségkárosodás, ami nemcsak testi tünetekben (pl. mozgáskorlátozottság, beszédképtelenség, nyelésképtelenség) jelentkezik, de az esetek mintegy 20%-ában elbutulás és 40%-ban depresszió is kialakul. Ez az életminőség súlyos romlását idézi elő. Az időskori életminőség romlás legfontosabb tényezője az agyi érbetegségek okozta károsodás.
5
Agyi érkatasztrófák-stroke. október 17.
6
Agyi érkatasztrófák-stroke. október 17.
7
Agyi érkatasztrófák-stroke. október 17.
BNO az egészségügyben használt, a betegségek nemzetközi osztályozására
szolgáló kódrendszer rövidítése.
A nemzetközi szakirodalom a kódrendszert ICD-nek rövidíti
8
Agyi érkatasztrófák-stroke. október 17.
A stroke előfordulása Magyarországon• a stroke prevalenciája meredeken emelkedik az életkorral,
• a 45–54 éves férfiak 0,5–2%-a, illetve a nők 0,5–1,5%-a elszenvedett már életében stroke-ot.
• Az arányok a 65–74 éves korra elérik a 2,5–9, illetve a 1,5–5%-ot.
9
Az USA-ban évente 700 000 friss stroke esetet regisztrálnakÉvente ~150 000 ember hal meg stroke következtében A stroke-on átesett betegek száma összesen: kb. 5 400 000
Nagyon jelentős a halálozás veszélye
Agyi érkatasztrófák-stroke. október 17.
10
Agyi érkatasztrófák-stroke. október 17.
11
• Magyarországon népbetegség
• Évente kb. 50.000 kórházi felvételre kerül sor stroke miatt
• Az éves halálozás 16 000-18 000 fő hazánkban
• A rokkantság vezető oka és hatalmas a rehabilitációs igény
• Nagy teher az egyénre, családra és a társadalomra egyaránt
Stroke epidemiológia
A stroke miatti halálozási arány változása az elmúlt négy évtizedben osztrák, cseh,
szlovák, magyar és svájci adatok szerint. Százezer lakosra vonatkozó standardizált
értékek.
Agyi érkatasztrófák-stroke. október 17.
12
Agyi érkatasztrófák-stroke. október 17.
13
Agyi érkatasztrófák-stroke. október 17.
Nem befolyásolható kockázati tényezők
Életkor és nem: Minél idősebb valaki, annál magasabb az agyi érkatasztrófa bekövetkeztének valószínűsége. Nők esetében kisebb ennek a lehetősége férfiakhoz képest (ezt a női nemi hormon - ösztrogén - védő hatásának tulajdonítják leginkább), de klimax után ez a különbség már nem olyan kifejezett.
Alacsony születési súly: Nagy vizsgálatok igazolták, hogy a kis súllyal (< 2500 g) született emberek hajlamosabbak a későbbiekben stroke-ra. Ez azonban feltehetőleg nem a születési súly, hanem a rosszabb szociális körülmények következménye.
Genetikai faktorok: Sokakban felmerül az, hogy a családban korábban meglévő érbetegség, agyérbetegség örökletes, hajlamosítja a leszármazottakat a későbbi érkatasztrófára. Azonban ilyen egyértelmű összefüggés nem figyelhető meg, noha a családi halmozódás kockázati tényezőként szóba jöhet (A stroke előfordulási valószínűsége nagyobb, ha szülei, testvérei már kaptak stroke-ot, illetve volt TIA-juk.), de sokkal fontosabb az életmódbeli tényezők szerepe (dohányzás, elhízás, nem megfelelően beállított vérnyomás).
Rassz: Fehér bőrtípus esetén alacsonyabb a stroke-rizikó, mint pl. afro-amerikai vagy latin származás esetében.
Agyi érkatasztrófák-stroke. október 17.
Befolyásolható tényezők Mozgás: Heti 3-4 alkalommal kivitelezett 30-40 percen át tartó legalább közepesen megterhelő mozgás (pl. intenzívebb séta, kocogás, kerékpározás) védő szerepe egyértelműen bizonyított. Túlsúly és elhízás: 25 és 29 közötti (túlsúlyos) és 30 feletti (kövér) BMI értékeknél mihamarabbi életmódváltás és testsúlycsökkentés ajánlott. Táplálkozás: A sóbevitel csökkentésének egyértelműen kedvező hatása van, különösen, ha még magasvérnyomás-betegség is fennáll. A zöldségekben/gyümölcsökben gazdag, telített zsírsavakat is tartalmazó, alacsony kalóriaértékű étkezésnek stroke-megelőző hatása van. Amediterrán diéta (csirke- és halételek, olajos magvak, sok zöldség, gyümölcs, fekete csokoládé stb.) is kedvező lehet. Noha sokféle úgynevezett antioxidáns vegyületet vizsgáltak és a laboratóriumi eredmények bizonyos esetekben biztatóak, nem áll rendelkezésre klinikai vizsgálat ezek hatékonyságáról. Alkoholfogyasztás: noha kis mennyiségű alkoholbevitel védő hatású lehet, a rendszeres alkoholfogyasztás megnöveliaz agyvérzés lehetőségét. Napi 1-2 dl vörösbor, illetve 1 pohár sör megengedhető, az ennél nagyobb mennyiségek egyértelműen károsak. Drogfogyasztás: A drogfogyasztás (különösen a kokain, illetve amfetamin) megnöveli a stroke rizikóját. Fontos kiemelni, hogy az úgynevezett biodrogok, biofüveksem ártalmatlanok, szervezetünkre kedvezőtlen hatással bírnak. Magas vérzsírszint: A magas koleszterinszint és a szívinfarktus közötti szoros összefüggés régóta ismert, az utóbbi évek kutatásai ezt stroke esetében is megerősítették. Kezelésként statinok is szóba jönnek Magasvérnyomás-betegség: A vérnyomásbetegség az agyi keringészavarok legfontosabb oka, az esetek mintegy 70%-ában kimutatható. Cukorbetegség: esetén nemcsak a stroke, hanem mindenféle érkatasztrófa esélye is magasabb, célszerű ilyenkor a vércukor mellett a vérzsírok és a vérnyomás szoros ellenőrzése, normál értéken tartása. Dohányzás: a dohányzás mindenféle érbetegség létrejöttében szerepet játszik, A dohányzás abbahagyása után mintegy 5 év elteltével az érbetegség rizikója csökken, a kedvezőtlen hatások visszafordíthatóak. Kardiovaszkuláris betegség: Számos szív- és érbetegség fokozza a stroke kockázatát, például a szívelégtelenség, a korábbi szívinfarktus, endokarditisz, (pitvarfibrilláció, a víciumok (szívbillentyű-betegségek) és a szív véráramlási zavart okozó fejlődési rendellenességei. A stroke kialakulásának legfontosabb rizikófaktora a fentiek közül a pitvarfibrilláció, mivel a pitvarban kialakuló trombusokból kis vérrögök szakadhatnak le. A szívbeli erek érelmeszesedése ugyanakkor azt jelzi, hogy a szervezet többi erében is fennáll a folyamat, ide értve az agyi ereket is. A pitvarfibrilláció egyértelműen megnöveli az érelzáródásos stroke) rizikóját, mintegy 9-10-szeresére, és különösen az idősek (>70 év) körében a stroke legfontosabb kiváltó oka. Akár a tartós, akár az átmeneti (paroxysmalis) formája áll fenn, a stroke-rizikó egyformán magas. Célszerű ilyenkor anticoaguláns kezelés beállítása. Emelkedett homociszteinszint növeli az érelmeszesedés kockázatát. Korábbi stroke vagy TIA esetén egy következő stroke kialakulásának fokozott a kockázata. Akinek volt már TIA-ja, sokkal nagyobb valószínűséggel fog stroke-ot kapni, mint az, akinek nem volt.
Agyi érkatasztrófák-stroke. október 17.
Nagy populáció, gondos statisztikai elemzés:ismert, befolyásolható rizikófaktorok
• hipertenzió (6x kockázat), antihipertenzív terápia 40% kal ↓
• dohányzás (2x) egy éven belül 40%, 5 év után normális
• diabetesz független kockázati tényező (2-6X), hipertenzió és glükóz szint-mikrovaszkuláriselváltozások (inzulin tolerancia)
• Aszimptotikus karotisz szűkület (férfi 10%, nő 7%)
• Pitvar fibrilláció (Warfarin 68% ↓, aszpirin 23%)
• elhízás
• Hiperlipidémia (2-3x), statinok 20-30% ↓
• Életkor
• Nem (ffi: 93 vs nő 79/100 000)
• Genetikai prediszpozíció + szinergista hatások
fejezetek 2
Agyi érkatasztrófák-stroke. október 17.
Az agyi érkatasztrófák kórok szerinti osztályozása
A stroke lehet vérzéses
• Állományvérzéses kb. 10%
• Subarachnoidalis vérzéses kb.5%
(Ez az ún. pókhálóhártya alatti vérzést jelenti.)
Lehet azonban érelzáródásos stroke is
• Ischaemiás stroke kb. 85%
Az orvosi beavatkozás lehetőségei az érelzáródásos stroke esetén a kedvezőbbek.
17
A stroke típusai a koponya számítógépes rétegvizsgálatával (CT) A:
agyinfarktus; B: agyállomány vérzés; C: pókhálóhártya alatti vérzés. A kóros elváltozást nyilak jelzik.
Agyi érkatasztrófák-stroke. október 17.
18
A szívinfarktustól eltérően, a stroke nem jár fájdalommal,
de a kialakulásának szemmel látható jelei vannak:
•az arc, a kar vagy a láb – általában egy oldalon hirtelen
fellépő – zsibbadása, gyengesége, érzéketlensége vagy
bénulása;
•a száj hirtelen félrehúzódása, lecsüggedése;
•hirtelen kialakuló beszédértési nehézség, érthetetlenné
váló beszéd, hangképzési zavar;
•hirtelen kialakuló, egy vagy kétoldali látászavar, féloldali
vakság;
•hirtelen fellépő szédülés, egyensúlyzavar,
járásbizonytalanság, eszméletvesztés;
•minden előzmény nélkül jelentkező erős fejfájás;
•zavartság, memóriazavar, az érzékelés, illetve a térbeli
tájékozódás zavara.
A stroke tünetei
Agyi érkatasztrófák-stroke. október 17.
• Az esetek 32,5 %-ban stroke kapcsán derült fény a PF-ra
• Az ischeamiás stroke-on átesett betegek 37,6 %-a nem kapott
antikoaguláns kezelést ismert PF ellenére
• Az ischeamiás stroke-on átesett, PF-ban szenvedő páciensek közül, akik
antikoaguláns kezelést kaptak
• 60, 4%-a ineffektív kezelést kapott
Pitvarfibrilláció
Agyi érkatasztrófák-stroke. október 17.
Cincinnati Prehospital Stroke Scale
Faciális aszimmetria
Felső végtag gyengeség / bénulás vizsgálata
Beszéd vizsgálata
Ha fentiek közül egy tünet pozitív, a stroke valószín ősége 72%!
Terápia a helyszínen Ha kell egyáltalán…
Szabad légutak biztosítása
Neutrális fejhelyzet biztosítása
Vénabiztosítás, fiziológiás só infúzió
VÉRCUKOR meghatározása (ha van stix…)
Vérnyomás csökkentés – óvatosan!
Csak akkor, ha RR > 220 / 130 Hgmm (THLYSIS 180/100)
Ha aorta disszekció klinikailag megalapozott gyanúja
Ha roncsoló állomány- és vagy üregi vérzés klinikailag
megalapozott gyanúja
Agyi érkatasztrófák-stroke. október 17.
Intravénás thrombolysis előtt végzendő anamnézisfelvétel
A prehospitális ellátásban a diagnosztika célja annak eldöntése, hogy 1) a beteg tüneteit feltehetőleg stroke okozza-e? 2) a betegnél feltehetőleg elvégezhető-e az iv. thrombolysis? 3) a tüneteket követő három órán belül iv. thrombolysist is végző stroke-központba szállítható-e a beteg?
Agyi érkatasztrófák-stroke. október 17.
NIH score scale
Agyi érkatasztrófák-stroke. október 17.
Érelzáródásos stroke felvétele
23
Állományvérzéses stroke felvétele
Agyi érkatasztrófák-stroke. október 17.
Mi az érelzáródás?
Az érelzáródás
megakadályozza,
hogy a vér az agy-
ba áramoljék.
24
A lerakodások elszakadhatnak a helyükről, eljuthatnak az agyállományba,és megakadályozhatjáka véráramnak az agyba jutását.
Agyi érkatasztrófák-stroke. október 17.
Különböző típusú eltávolított véralvadékok, amelyek változatos thrombectomiás technikákat igényelnek
Matthew R B Evans et al. Pract Neurol 2017;17:252-265©2017 by BMJ Publishing Group Ltd
Agyi érkatasztrófák-stroke. október 17.
Plain CT scan of head (a) and prethrombectomy (b) and post-thrombectomy (c) digital subtraction
angiograms in a 49-year-old woman with sudden onset left hemiparesis and confusion.
Matthew R B Evans et al. Pract Neurol 2017;17:252-265
©2017 by BMJ Publishing Group Ltd
Plain CT scan of head (a) and prethrombectomy (b) and post-thrombectomy (c) digital subtraction angiograms in a 49-year-
old woman with sudden onset left hemiparesis and confusion. Plain CT scan of head shows hyperdense clot in the right
middle cerebral artery (red arrow) and early perisylvian loss of grey–white matter differentiation. Prethrombectomy digital
subtraction angiogram shows occluded right proximal middle cerebral artery (blue arrow). The catheter is visible passing
through the occlusion. Post-procedure imaging shows good filling of all middle cerebral artery branches (yellow arrow).
There was complete resolution of neurological signs and symptoms following aspiration thrombectomy.
Agyi érkatasztrófák-stroke. október 17.
Thrombolysis – kanadai prospektív vizsgálat 2.5 éven keresztül gyűjtötték a 3 órán belül i.v. rtPA-val lysaltstroke betegek adatait a lysis után további 90 napig követték figyelemmel a betegeket Kanadában valamennyi nagyobb kórházban, összesen 60 központban 1135 beteget követtek(1135 beteg, 90 napos követés) Jelentős javulást a betegek 37 %-a esetében detektáltak Tüneteket okozó intracranialis vérzés a betegek 4.6 %-ábanalakult ki, ezen betegek 75 %-a a kórházban elhalálozott. A betegek további 1.3 %-ában hemiorolingualisangiooedema alakult ki.
Agyi érkatasztrófák-stroke. október 17.
Agyi érkatasztrófák-stroke. október 17.
Agyi érkatasztrófák-stroke. október 17.
A stroke gyógyítása ma• A legnagyobb szerepe megelőzésnek van.
• A másodlagos prevenció is nagyon fontos: szükséges az életmódváltás, a rizikófaktorok egyéni és orvosi kezelése, gyógyszeres terápiával és ha szükséges, sebészeti beavatkozással is. (Pl. preventív érműtét)
• Nagy előrelépést jelent, hogy az akut stroke ellátásban ma már a sürgősségi szemlélet érvényesül.
30
Optimális betegutak stroke esetén
Agyi érkatasztrófák-stroke. október 17.
Agyi érkatasztrófák-stroke. október 17.
Alapkövetelmények
Primer prevenció
krónikus betegségek fő rizikófaktorait és meghatározó tüneteit.
Stroke esetében a legfontosabb
a hypertensio
, a dohányzás,
a fizikai aktivitás hiánya,
a pitvarfibrilláció
és a diabetes.
Szekunder prevenció
Minden olyan egészségügyi intézménynek, amely stroke betegek akut fázisban történő ellátásával
foglalkozik, szervezett programmal kell rendelkeznie a szekunder prevenciós eljárások megkezdésére.
Azon egészségügyi szolgáltatóknak, amelyek a stroke betegek hosszú távú követéséért felelősek
(általában háziorvosok), azoknak szervezett prevenciós programmal kell rendelkezniük az újabb
cardiovascularis események megelőzésére. Azon betegeknél, akik újabb stroke-ot szenvednek, ismét
át kell vizsgálni a háttérben levő okokat, ez a másodlagos prevenció stratégiáját megváltoztathatja.
32
Agyi érkatasztrófák-stroke. október 17.
Életmód változtatások
Társadalmi programokat kell indítani az egészséges életmódra való
ösztönzés céljából, különösen
a dohányzás abbahagyása,
az egészséges étkezés,
a túlsúlyosság és elhízás és az ezt kísérő magas vérnyomás,
magas koleszterinszint és csökkent glükóztolerancia megelőzése és a
rendszeres fizikai aktivitás érdekében.
Ennek megfelelő rendelkezéseket kell hozni minden országban. Ajánlott,
hogy az egészségügyi szolgáltatók személyzete evidenciákon alapuló
módszereket alkalmazzon az egészséges életmódnak a jelenleginél sokkal
nagyobb mértékű elterjesztésére.
Ez magában foglalja a rövid, strukturált tanácsadást és dohányosok
esetén a nikotinhelyettesítő terápiákat. Ezeket a módszereket a primer és
szekunder prevencióban is alkalmazni kell.
33
Agyi érkatasztrófák-stroke. október 17.
A megelőzés lehetőségei
• A magas vérnyomás kezelése
• Véralvadásgátlók szedése
• Magas koleszterintszint gyógyszeres csökkentése
• Preventív érműtétek (Általában 70%-nál nagyobb mértékű szűkületnél kerül szóba.)
34
Agyi érkatasztrófák-stroke. október 17.
A magas vérnyomás a legnagyobb rizikó !!
35
Agyi érkatasztrófák-stroke. október 17.
A magas vérnyomás kezeléseHazánk a világ élvonalában van a megfelelően beállított betegek arányát tekintve
36
Agyi érkatasztrófák-stroke. október 17.