FEOCROMOCITOMA

VINCENZO SCALZO 103796

CONCEPTO:

El feocromocitoma es un tumor que, de forma habitual asienta en:

- la médula suprarrenal (80-85% de los casos) - fuera de ella (15-20%) feocromocitoma

extra-suprarrenal o paraganglioma

El 90% de estos tumores se presentan de forma esporádica, pero también pueden hacerlo de forma familiar, frecuentemente asociados a los diagnósticos de:

- neoplasia endocrina múltiple (MEN) tipos 2A y 2B- enfermedad de von Hippel Lindau (vHL)- neurofibromatosis de von Recklinhausen tipo 1 (NF1)- en el contexto de un síndrome de paragangliomas

hereditarios (PGH)

Funcionalmente se caracterizan por producir y secretarcatecolaminas (adrenalina y noradrenalina) en cantidades muy superiores a la producción de la médula suprarrenal normal.

Las catecolaminas: Son sustancias que funcionalmente tienen un

comportamiento tanto de neurotransmisor como hormonal

En el SNC la adrenalina tendrá un efecto de neurotransmisor, al igual que la noradrenalina.

En los tejidos periféricos la adrenalina, que se produce mayoritariamente en la médula adrenal, tiene un comportamiento de hormona, mientras que la noradrenalina fuera del SNC se comporta fundamentalmente como neurotransmisora y escasamente como hormona.

ETIOLOGIA: Feocromocitoma familiar - MEN tipo 2A y B el problema se origina en mutaciones del

protooncogén RET del cromosoma 10. Son los más frecuentes.

° MEN 2A : la mutación afecta los exones 10 y 11 ( más raramente)

° MEN 2B : la mutación afecta los exones 16 y 15 ( más raramente)

- vHL la alteración se centra en una mutación de un gen supresor localizado en el cromosoma 3p25-26

- NF1 la mutación genética se sitúa en el cromosoma 17q11.2

- PGH se produce por mutación del gen de la succinato-dehidrogenasa (SDH), que se localiza en la rama corta del cromosoma 11

Feocromocitoma esporádico La etiología del feocromocitoma esporádico

es mal conocida. Datos recientes tras estudios genéticos indican que algunos feocromocitomas clínicamente esporádicos presentan alteraciones genéticas.

FISIOPATOLOGIA:

El eje sobre el que gira la fisiopatología del feocromocitoma es la hiperproducción de catecolaminas, en especial adrenalina y noradrenalina. Su producción no es exclusiva de la médula adrenal, pues también se encuentran estas sustancias en el SNC, nervios simpáticos y células cromafines.

Las catecolaminas se sintetizan en el citoplasma celular apartir del aminoácido L-tirosina, que procede de los alimentosy de su síntesis en el hígado. La síntesis de adrenalina está precedida por la formación de una cascada de precursores regulados en su progresión por enzimas específicas.

Durante este procedimiento, parte de las catecolaminas son recaptadas por las neuronas, pero el catabolismo hormonal conduce a la formación de ácido vanilmandélico por la acción de diferentes enzimas.

NORADRENALINA incrementa las resistencias vasculares periféricas aumentando la presión arterial, tanto sistólica como diastólica, pero no modifica el flujo cardíaco

ADRENALINA aumenta el flujo cardíaco y la tensión sistólica, pero no la diastólica, que incluso puede disminuir.

CLINICA: Las manifestaciones clínicas del

feocromocitoma estarán en función de: sus condiciones asociadas edad benignidad o malignidad tiempo de evolución esporádico o familiar tipo predominante de catecolamina secretada secreción asociada de otras hormonas

• Hipertensión arterial: es el dato clínico más sugestivo de feocromocitoma. Si se acompaña de cefalea, hiperhidrosis y palpitaciones la especificidad para feocromocitoma es de un 94% y la sensibilidad de un 91%.

• Crisis catecolamínica: también conocido como paroxismo severo, se debe a una liberación masiva de catecolaminas y, a veces, de otras sustancias por el tumor. Su magnitud y duración son variables, pero, en general, la crisis dura entre 15 a 30 interminables minutos, asociada sobre todo a cefalea y sensación de gravedad reconocida por el propio paciente. Con frecuencia el cuadro se complica con angina de pecho o infarto de miocardio (IAM), que se acompaña a veces de: - bradicardia si la secreción dominante es de noradrenalina - taquicardia si la secreción dominante es de adrenalina

El fenómeno de Raynaud, y a veces gangrena isquémica de extremidades, pueden ocurrir durante una crisis.

• Cardiopatía: El corazón del paciente con feocromocitoma también se ve afectado por otras patologías como la miocardiopatía dilatada, el edema agudo de pulmón, la miocarditis o diferentes tipos de arritmias. En pacientes con secreción pura de adrenalina puede aparecer un cuadro de hipotensión e incluso de shock que a veces alterna con las crisis hipertensivas.

• Manifestaciones abdominales: son frecuentes necrosis hemorrágica en mayor o menor grado. En casos importantes puede cursar con clínica de abdomen agudo.

• Manifestaciones metabólicas: - lactato acidosis láctica - hiperglucemia diabetes mellitus - actividad metabolica intolerancia al calor y fiebre - hipercalcemia (infrec.)

• Alteraciones hematológicas: hematocrito

El modo de presentación es diferente según se trate de feocromocitoma familiar o esporádico:

FORMAS ESPECIALES DE FEOCROMOCITOMA:

Síndromes familiares: El feocromocitoma es uno de los tumores neuroendocrinos que más debemos contemplar en el entorno de presentación familiar. MEN 2 A y 2 B, vHL, NF1 o PGH han de tenerse en cuenta en la valoración clínica de cualquiera de estos procesos o en cualquier feocromocitoma recíprocamente.

- MEN2: 40-50% de los casos

- vLH: 14% de los casos ( nunca en el vLH tipo 1)

- NF1: 1% de los casos ( muy raro)

- PGH: la mutación del gen de la SDH da lugar a 4 subtipos PGH: 1,2, 3 y 4. El interés de conocer la mutación viene dado por el diferente pronóstico, ya que la mutación SDHB que se corresponde con el tipo 4 alcanza casi un 50% de malignidad.

En el embarazo: La aparición de HTA en el embarazo siempre es un riesgo para la madre y para el feto. Suele aparecer después de la vigésima semana y con frecuencia desaparece a las 4-8 semanas postparto. Se debe siempre descartar la existencia de feocromocitoma, en especial por su gravedad durante el tercer trimestre. No obstante, es raro con una prevalencia de 1 por cada 50.000 embarazos.

La falta de diagnóstico puede llevar a la paciente a una cardiomiopatía y al riesgo de arritmias o, mucho peor, a la muerte súbita.

En el niño: El feocromocitoma tan sólo es la causa de un 1% de la HTA.

Feocromocitoma maligno: ~10% de los feocromocitomas. La única prueba evidente de malignidad es la existencia de metástasis a distancia. La MIBG es la mejor opción para localizar las metástasis tumorales.

DIAGNOSTICO: Pruebas de laboratorio:

- Metanefrinas el método de elección para confirmar o excluir la presencia de un feocromocitoma es la determinación plasmática o en orina de 24 horas de metanefrinas, bien totales o, si se puede, fraccionadas (metanefrinas y normetanefrinas)

- Catecolaminas

También existen falsos positivos en las pruebas bioquímicas. Esto ocurre sobre todo en tres grupos de personas:

a) muy estresadas

b) consumidoras de cafeína

c) que ingieren determinados fármacos y/o alimentos

deben evitarse los que contengancacao, vainilla o las frutas tropicales, como el plátano

Pruebas de imagen:

- TAC sensibilidad de un 90-95% para la localización del tumor. Feocromocitomas adrenales de 1 cm o metástasis de 1 a 2 cm son fácilmente detectados.

- RMN igualmente útil para el estudio de imagen del feocromocitoma, presentando similar sensibilidad que la TAC. De elección cuando se sospecha que el feocromocitoma puede localizarse en cavidades del corazón o junto al corazón o a vasos principales. También será de elección en niños, embarazadas o personas alérgicas al contraste.

- Gammagrafía con MIBG nos permite la exploración funcional y localización del tumor y, sobre todo, la localización de metástasis cuando el feocromocitoma es maligno. De elección cuando existe un diagnóstico clínico-bioquímico muy importante y la TAC/RM son negativas.

- Tomografía por emisión de positrones la más frecuentemente utilizada para detectar el feocromocitoma es la [18F]-fluordeoxiglucosa.

- Octreoscan útil para la localización de feocromocitomas malignos y, sobre todo, de sus metástasis.

° Técnica de primera línea: TAC +/- MIBG

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ENTRE FEOCROMOCITOMA Y PARAGANGLIOMA:

Feocromocitoma y Paraganglioma simpático = manifestaciones clínicas con frecuencia son muy parecidas.

Paraganglioma parasimpático = raramente es secretor de catecolaminas ( clínica diferente)

- Efecto Masa : Paraganglioma simpático 45% de los casos

Paraganglioma parasimpático 100% de los casos

El diagnóstico de paragangliomas se realiza con

frecuencia postcirugía alta frecuencia de malignidad

TRATAMIENTO: Es quirúrgico, pero ante el riesgo de liberación masiva de

catecolaminas durante el acto quirúrgico el paciente debe ser preparado para la cirugía:

bloqueo alfa-adrenérgico restablece el volumen circulante y evita los picos hipertensivos.

fenoxibenzamina 10-15 días antes de la cirugía a dosis de 10-20 mg (3 veces día) hasta que se controle la tensión arterial.

La liberación de catecolaminas se realiza más frecuentemente durante la manipulación del tumor antes de ligar la vena suprarrenal.

Si aparecen taquicardias o arritmias bloqueadores beta

Manejo intraoperatorio:

Completa monitorización del paciente:

- vía venosa central y periférica

- catéter arterial con monitorización de tensión

- ECG

- sonda vesical

En caso de necesidad de relajantes musculares Vecuronio

(otros relajantes pueden condicionar hipertensión) En caso de arritmias lidocaína o bloqueadores

beta

Manejo quirúrgico:

La resección quirúrgica del feocromocitoma debe ser completa, evitando la ruptura capsular y la diseminación celular local. La manipulación tumoral debe ser mínima, con cierre precoz de la vena suprarrenal para minimizar las crisis hipertensivas.

La vía de abordaje de elección, como en toda patología suprarrenal, es laparoscópica (cirugía cerrada)

La cirugía abierta, cuando se realiza, suele ser por laparotomía media o por incisión subcostal bilateral. Se indica si:

• el cirujano tiene poca experiencia en laparoscopia,• en pacientes con adherencias por cirugía abdominal previa• en casos con sospecha de feocromocitoma maligno • en tumores de gran tamaño (> 8-10 cm)

Postoperatorio inmediato: Los problemas son fundamentalmente dos:

Hipotensión por hipovolemia reposición hídrica. Es importante evitar la hemorragia postoperatoria, dada la gran vascularización del feocromocitoma.

Hipoglucemias graves por el hiperinsulinismo de rebote al cesar el efecto inhibitorio de las catecolaminas sobre la insulina vigilar la acidosis metabólica

Tratamiento posquirúrgico:

adrenalina y noradrenalina Hipotensión arterial por algunos días.

Si persiste HTA puede ser porque queda “feocromocitoma funcionante” o porque presenta asociadamente HTA vascular o de otro tipo.

GRACIAS POR

VUESTRA ATENCIÓN