fere
DESCRIPTION
rvbyTRANSCRIPT
Apa hubungan jenis kelamin dan usia pada kasus?
Pasien berjenis kelamin wanita dan berusia 72 tahun maka dapat disimpulkan pasien sudah
masuk periode menopause. Pada masa menopause wanita akan mengalami defisiensi
estrogen. Defisiensi estrogen akan menyebabkan: penurunan aktivitas osteoblast dalam
proses remodelling; peningkatan osteoclastogenesis; dan terbentuknya lacuna howship akibat
aktivitas osteoclast. Ketiga hal tersebut menyebababkan kekuatan tulang menurun dan mudah
terjadi fraktur tulang.
Pada pasien berusia lanjut proses remodeling akan semakin meningkat sehingga kehilangan
tulang terutama terjadi pada tulang kortikal dan meningkatkan risiko fraktur tulang. Faktor-
faktor yang mempengaruhi peningkatan kehilangan massa tulang pada usia lanjut antara lain:
faktor nutrisi (defisiensi kalsium dan vitamin D), faktor hormonal (defisiensi estrogen, IGF-1,
DHEA, DHEA-S dan hiperparatiroidisme sekunder) dan faktor keturunan dan lingkungan
(merokok, alkohol, konsumsi glukokortikoid dan anti-konvulsan).
Mengapa nyeri selalu meningkat selama 2 bulan terakhir?
Peningkatan nyeri dapat disebabkan oleh dua hal: stimulus mekanis akibat fraktur kompresi
yang terus meningkat dan stimulus biokimiawi akibat produksi sitokin inflamasi yang
berakumulasi. Fraktur kompresi yang terjadi pada vertebra L3 pasien dapat merangsang
ujung-ujung saraf nosiseptif di sekitar vertebra dan dapat juga menekan radix spinalis yang
melewati vertebra L3. Abnormalitas perjalanan impuls ini akan diinterpretasikan oleh sistem
saraf pusat sebagai rasa nyeri, sama seperti ketika saraf perifer terkompresi dan menyebabkan
kesemutan, maka akan ada terasa nyeri juga.
Secara biokimiawi, fraktur kompresi akan menghasilkan sitokin-sitokin inflamasi akibat
destruksi jaringan trabekular tulang dan kerusakan osteosit serta osteoblas. Sitokin inflamasi
yang dihasilkan seperti IL-1, TNF-alfa, IL-6, dan M-CSF akan menyebabkan terjadinya
edema lokal yang menekan ujung-ujung saraf nosiseptif.
Jika kedua stimulus tersebut segera dihilangkan, maka rasa nyeri juga akan segera hilang.
Namun seperti halnya kesemutan, semakin lama nervus tertekan maka intensitas rasa sakit
yang diinterpretasikan oleh otak juga semakin kuat. Begitu pula secara biokimiawi, sitokin-
sitokin inflamasi akan terus berakumulasi dan meningkatkan stimulasi ujung-ujung saraf
nosiseptif.
Bagaimana cara penegakan diagnosis pada kasus?
Pendekatan diagnosis
Waspada terhadap kemungkinan osteoporosis bila didapatkan :
- Patah tulang tulang akibat trauma yang ringan
- Tubuh makin pendek, kifosis dorsal bertambah, nyeri tulang
- Secara kebutulan ditemukan gambaran radiologik yang khas
Evaluasi lengkap untuk menegakkan diagnosis
1. Anamnesis
Keluhan utama yang langsung mengarah kepada osteoporosis :
- Fraktur kolum femoris pada osteoporosis
- Bowing leg pada riket
- Kesemutan dan rasa pegal di sekitar mulut dan ujung jari pada hipokalsemia
- Adanya fraktur dengan trauma ringan
- Penurunan tinggi badan pada orang tua
- Kurangnya terpapar sinar matahari
- Asupan kalsium, fosfor dan vitamin D
- Konsumsi obat yang perlu diperhatikan seperti kortikosterois, hormon tiroid, anti
konvulsan, heparin, antasid yang mengandung aluminium, sodium-florida dan
bifosfonat etidronat.
- Riwayat merokok dan alkohol
- Riwayat penyakit terdahulu seperti penyakit ginjal, saluran cerna, hati, endokrin dan
insufisiens
- Riwayat haid, umur menarke dan menopause’serta penggunaan obat-obat kontrasepsi.
2. Pemeriksaan Fisik
- Data tinggi badan dan berat badan
- Gaya berjalan penderita, deformitas tulang, ketidaksetaraan panjang tungkai, nyeri
spinal, dan jaringan parut pada leher (untuk mempertimbangkan kemungkinan bekas
operasi kelenjar tiroid)
- Kifosis dorsal atau gibbus (Dowager’s hump)
- Penurunan tinggi badan (bisa akibat adanya kifosis)
- Tanda McConkey (kulit yang tipis di sekitar vertebra)
3. Pemeriksaan Biokimia Tulang
- Kalsium total serum
- Ion kalsium serum
- Kadar fosfor serum
- Kalsium urin
- Fosfat urin
- Osteokalsin serum
- Piridinolin urin
- Hormon paratiroid
- Vitamin D
Untuk memeriksa bone turnover rate (laju penggantian jaringan tulang)
- Bone alkaline phosphatase (BSAP)
- Osteokalsin (OC)
- Procollagen type I C-propeptide (PICP)
- Procollagen type I N-propeptide (PINP)
4. Pemeriksaan Radiologik
Gambaran radiologis yang khas pada osteoporosis adalah penipisan korteks dan
daerah trabekular yang lebih lusen. Hal ini akan tampak pada tulang-tulang vertebra yang
memberikan gambaran picture-frame vertebra.
5. Pemeriksaan Densitas Massa Tulang
Densitas massa tulang berhubungan dengan kekuaan tulang dan resiko fraktur.
Berbagai penelitian menunjukkan peningkatan resiko fraktur pada densitas massa tulang
yang menurun secara progresif dan terus menerus.
Densitometri tulang merupakan pemeriksaan yang akurat dan tepat untuk menilai
densitas massa tulang, sehingga dapat digunakan untuk menilai faktor prognosis, prediksi
fraktur, dan bahkan diagnosis osteoporosis.
Berbagai metode yang dapat digunakan untuk menilai densitas massa tulang adalah
single-photon absorptiometry dan single-energy X-ray absorptiometry lengan bawah dan
tumit; dual-photon absorptiometry, dan dual-energy X-ray absorptiometry lumbal dan
proksimal femur; dan quantitative computed tomography.
Apa diagnosis kerja pada kasus? Mild Kyphosis et Compression Fracture e.c.
Osteoporosis I
Bagaimana patofisiologi osteoporosis pada kasus?
Proses resorpsi tulang setelah menopause akan meningkat sehingga insidensi fraktur,
terutama fraktur vertebra dan radius distal meningkat. Penurunan densitas tulang terutama
pada jaringan tulang trabekular, karena jaringan trabekular memiliki permukaan yang luas.
Petanda resorpsi tulang dan formasi tulang yang meningkat menunjukkan adanya
peningkatan bone turnover rate. Penurunan kadar estrogen akibat menopause akan
meningkatkan produksi berbagai sitokin seperti IL-1, IL-6 dan TNF-alfa sehingga aktivitas
osteoklas meningkat. Selain peningkatan aktivitas osteoklas, menopause juga menurunkan
absorpsi kalsium di usus, meningkatkan ekskresi kalsium di ginjal, dan menurunkan sintesis
berbagai protein pembawa vitamin D.
Pada kasus osteoporosis, mekanisme yang kemungkinan paling berpengaruh adalah
berkurangnya estrogen paska menopause. Kadar estrogen rendah selama bertahun-tahun
menyebabkan peningkatan resorpsi jaringan tulang sehingga kepadatan tulang terus-menerus
menurun. Penurunan kepadatan tulang tersebut akan menyebabkan tulang semakin lemah
sampai pada suatu titik ketika tulang tidak mampu menahan berat (baik berat badan yang
meningkat atau ada faktor pencetus trauma) sehingga terjadi fraktur kompresi vertebra, yaitu
tulang seakan remuk dan kehilangan sebagian strukturnya. Bentuk fraktur kompresi pada
vertebra bervariasi dan mengakibatkan perubahan morfologis yang berbeda pula.
Gambar: variasi fraktur kompresi
Seperti terlihat pada gambar, fraktur kompresi dapat bervariasi. Fraktur yang terjadi di bagian
ujung depan dapat menyebabkan bentuk vertebra menjadi wedge. Dengan struktur yang
demikian, ujung depan vertebra di atasnya juga akan sedikit turun sehingga susunan tulang
belakang secara umum juga akan melengkung ke depan. Semakin parah fraktur kompresi
yang terjadi, semakin berat pula derajat dismorfisme yang tampak.
Gambar: perbandingan antara tulang belakan yang normal dan kifosis akibat fraktur kompresi
Patogenesis osteoporosis tipe I
Patogenesis Osteoporosis tipe II
Gambar proses remodeling
Bagaimana prognosis pada kasus?
Quo ad vitam : Bonam
Quo ad fungtionam : Dubia ad malam
Quo ad sanational : Bonam
Apa SKDI pada kasus? 3A