市大センター病院における外来化学療法レジメン

～消化器がん～

2018/7/23

杉山 菜穂

本日の内容

1.投与開始基準

2.大腸mFOLFOX6療法FOLFIRI療法XELOX療法BevacizumabPanitumumab

本日の内容

3.胃XELOX療法SOX療法RAM+PTX療法Nivolumab療法

4.膵臓GEM+nabPTX療法mFOLFIRINOX療法

5.参考資料

6.さいごに

投与開始基準

好中球 血小板

投与予定日の臨床検査値(10^3/μL) 1.5 75

腎機能低下時には以下の基準で減量を提案しています。ゼローダ：CCr 50エスワン：CCr 60*CCr 30以下では原則投与禁忌

保険調剤薬局への連絡事項

下記項目は、処方鑑査、服薬指導の際、ご活用ください。服薬指導終了時に、切り離し、お渡しいただいて構いません。

検査値（直近3ヵ月の検査から）

身体情報身長 170.0 cm（2015/04/01）体表面積 1.69 ㎡体重 60.0 kg （2015/04/01）

当院採用薬やがん化学療法に関する情報は、当院薬剤部HPをご参照ください。

→ http://www-user.yokohama-cu.ac.jp/~urayaku/index.html

項目 結果 検査日 項目 結果 検査日

WBC L 1200 /μL 4/1 T-Bil 0.5 mg/dL 4/1

Neu 74 % 4/1 Alb L 3.2 g/dL 4/1

Hb 13.1 g/dL 4/1 Cr 0.55 mg/dL 4/1

Plt 35 10^4/μL 4/1 K 4.0 mEq/L 4/1

CK 50 U/L 4/1 CRP 0.25 mg/dL 4/1

AST 15 U/L 4/1 HbA1c 5.4%(NGSP) 4/1

ALT 10 U/L 4/1 PT(INR) 0.90 INR 3/23

大腸

TAS-102

or

Regorafenib

切除不能進行再発大腸がんに対する治療指針

FOLFIRI / IRIS / IRI+Bmab

or

FOLFIRI+Rmab

FOLFIRI / IRI

+Cmab / Pmab

FOLFIRI

+Bmab

FOLFOX / CapeOX / SOX

+Bmab

FOLFOX

+Cmab / Pmab

FOLFOX

+Cmab / Pmab

FOLFIRI

+Cmab / Pmab

FOLFOX / CapeOX / SOX

+Bmab

FOLFIRI / IRIS / IRI+Bmab

or

FOLFIRI+Rmab

FOLFOX / CapeOX / SOX

+Bmab

FOLFOXIRI±BmabIRI+Cmab / Pmab

or

Cmab / Pmab

FL / Cape / UFT+LV / S-1+Bmab

or

Cmab / Pmab

IRI+Cmab / Pmab

or

Cmab / Pmab

IRI+Cmab / Pmab

or

Cmab / Pmab

c.f. 大腸癌治療ガイドライン2016(一部改変)

<1st line> <2nd line> <3rd line>

<4th line～>

mFOLFOX6療法

セット処方・イメンド day1～3・デカドロン(4mg) day2,3

《適応》進行再発結腸・直腸がん、術後補助化学療法

• グラニセトロン+デキサート(9.9mg)

• レボホリナート

• オキサリプラチン

• フルオロウラシル（急速・持続）

→day1(～2)投与 1クール14日間

制吐剤 オキサリプラチン

85mg/m²

レボホリナート

200mg/m²フルオロウラシル2400mg/m²

120分 46時間15分

5-FU

【副作用】

骨髄抑制悪心・嘔吐口内炎末梢神経障害

処方例アズノールうがい液１日３回 含嗽

機序

急性 寒冷刺激によるもの

慢性 投与量蓄積によるもの

点滴して1週間程度は冷たいものを飲んだり、触れたりを避けてください。

FOLFIRI療法

セット処方・イメンド day1～3・デカドロン(4mg) day2,3

《適応》進行再発結腸・直腸がん

• グラニセトロン+デキサート(9.9mg)+アトロピン(0.5mg)

• レボホリナート

• イリノテカン

• フルオロウラシル（急速・持続）

→day1(～2)投与 1クール14日間

制吐剤

レボホリナート

200mg/m²フルオロウラシル2400mg/m²

120分 46時間15分

イリノテカン180mg/m²

5-FU

【副作用】

骨髄抑制悪心・嘔吐下痢口内炎脱毛間質性肺炎

機序

早発性 コリン作動性…アトロピン

遅発性 SN-38による消化管粘膜への直接的障害…ロペラミド+整腸剤

コリン様症状・口渇・下痢・発汗

前立腺肥大、緑内障、麻痺性イレウスと言われたことはありませんか？

XELOX療法

セット処方・イメンド day1～3・デカドロン(4mg) day2,3・ヘパリン類似物質クリーム

《適応》進行再発結腸・直腸がん、術後補助化学療法

• グラニセトロン+デキサート(9.9mg)

• オキサリプラチン(130mg/㎡)

• ゼローダ(2000mg/㎡/日)（14日間）

→1クール21日間

【副作用】

骨髄抑制悪心・嘔吐末梢神経障害口内炎手足症候群

手や足に痛みのあるときはゼローダを飲まないでください。

処方例マイザー軟膏

Bevacizumab血管新生阻害薬

殺細胞性薬と組み合わせて使う

• 7.5mg/kg 1クール21日間

• 5mg/kg 1クール14日間

ラムシルマブアフリベルセプト

【副作用】

蛋白尿高血圧出血血栓症創傷治癒遅延消化管穿孔

ご自宅に血圧計はありますか？

Panitumumab抗EGFR阻害薬

単剤or殺細胞性薬と組み合わせて使う（内服抗がん剤とは併用しない）

• 6mg/kg 1クール14日間

セツキシマブ

セット処方・ミノサイクリン・ヘパリン類似物質クリーム・ロコイドクリーム・マイザー軟膏

【副作用】

ざ瘡様皮疹皮膚乾燥爪囲炎低Mg血症

ミノサイクリン・ヘパリン類似物質クリームは症状が出る前から、ステロイドは症状が出てから使ってください。

c.f. ベクティビックス適正使用ガイド

胃

切除不能進行再発胃がんに対する治療指針

wPTX+Rmab

S-1+CDDP+Tmab

Cape+CDDP+Tmab

S-1+CDDP

Cape+CDDP

S-1+L-OHP

Cape+L-OHP

FOLFOXNivolumab

CPT-11

c.f. 胃癌治療ガイドライン2018(一部改変)

<1st line> <2nd line> <3rd line>

・HER2(-)

・HER2(+)

XELOX療法

セット処方・イメンド day1～3・デカドロン(4mg) day2,3・ヘパリン類似物質クリーム

《適応》進行再発胃がん、術後補助化学療法

• グラニセトロン+デキサート(9.9mg)

• オキサリプラチン(130mg/㎡)

• ゼローダ(2000mg/㎡/日)（14日間）

→1クール21日間

SOX療法

《適応》進行再発胃がん(一次治療)、術後補助化学療法

• グラニセトロン+デキサート(9.9mg)

• オキサリプラチン(100mg/㎡)

• エスワン（14日間）

→1クール21日間セット処方・イメンド day1～3・デカドロン(4mg) day2,3

【副作用】

骨髄抑制悪心・嘔吐末梢神経障害口内炎血管痛

処方例Rp.1 グラニセトロン

デキサート 6.6mgRp.2 オキサリプラチン

デキサート 3.3mg5%ブドウ糖液 500mL

RAM+PTX療法

《適応》進行再発胃がん(二次治療)

• ポララミン(5mg)+ガスター(20mg)+デキサート(6.6mg)

• ラムシルマブ(8mg/kg)（day1,15のみ）

• パクリタキセル(80mg/㎡)

→1クール28日間

【副作用】

骨髄抑制末梢神経障害脱毛高血圧蛋白尿

しびれて転びそうになったりしますか？

Nivolumab療法

《適応》進行再発胃がん（三次治療以降）

• 3mg/kg

→1クール14日間

《適応》非小細胞肺がん腎細胞がん頭頸部がん

【副作用】検査値 初期症状

間質性肺炎 KL-6、SP-D 空咳、息切れ、呼吸困難

肝機能障害 AST、ALT、T-Bill等 だるさ、吐き気、黄疸

大腸炎 （消化管内視鏡） 下痢、腹痛、排便回数増加、粘液便、血便

Ⅰ型糖尿病 血糖、HbA1c 口渇、多尿、脱水

甲状腺機能障害 TSH、FT3、FT4、ACTH、コルチゾール

だるさ（↓）、むくみ（↓）、汗をかきやすい（↑）、眼球突出（↑）

下垂体炎 ACTH、TSH 倦怠感、脱力、食欲不振

重症筋無力症、心筋炎 CK-MB 瞼が上がらない、飲み込みずらい、胸痛

気になる症状があれば教えてください。

膵臓

GEM+nabPTX療法

《適応》治癒切除不能膵癌の一次治療

• アロキシ+デキサート(6.6mg)

• nabパクリタキセル(125mg/㎡)

• ゲムシタビン(1000mg/㎡)

→day1,8,15 投与 1クール28日

【副作用】

骨髄抑制末梢神経障害脱毛間質性肺炎血管痛黄斑浮腫

処方例Rp.1 アロキシ

デキサート 6.6mg…

Rp.4 ゲムシタビン5%ブドウ糖液 100mL

c.f. アブラキサン患者向けパンフレット

mFOLFIRINOX療法

《適応》治癒切除不能膵癌の一次治療

• アロキシ+デキサート(9.9mg)

• オキサリプラチン

• レボホリナート

• アトロピン(0.5mg)

• イリノテカン

• フルオロウラシル

→day1(～2)投与 1クール14日間

制吐剤

オキサリプラチン

85mg/m²

レボホリナート

200mg/m²

イリノテカン150mg/m²

アトロピン

フルオロウラシル2400mg/m²

120分 120分 46時間15分

セット処方・イメンド day1～3・デカドロン(4mg) day2～4

【副作用】

骨髄抑制発熱性好中球減少症末梢神経障害下痢悪心・嘔吐脱毛

便秘薬はどう使ってますか？

参考資料がん化学療法レジメンハンドブック

がん診療レジデントマニュアル

経口抗がん薬ハンドブック

がん薬物療法の支持薬マニュアル

末梢神経障害メネジメントの手引き

抗悪性腫瘍薬コンサルトブック

適正使用ガイド

さいごに

当院でのがん化学療法への取り組みを共有することで、

副作用の早期発見につながれば

患者さんが安全かつ有効に治療を受けられるように

トレーシングレポートをご活用ください